55597837-CAP-33-Terapia-de-Grupo

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C a p í t u l o
3 3
Terapia de gru p o
Sophia Vi n o g r a d o v, M . D .
I rvin D. Yalom, M . D .
LA S R E L A C I O N E S I N T E R P E R S O N A L E S son de una im-
portancia crucial para el desarrollo psicológico hu-
mano. A partir de esta simple premisa, se des-
prenden muchas implicaciones psiquiátricas y
terapéuticas. La personalidad y los patrones de con-
ducta pueden considerarse como resultado de las
primeras interacciones con otros seres humanos
significativos. Las modernas escuelas de psicote-
rapia dinámica, subrayan la relación entre la psi-
copatología y la alteración de las relaciones inter-
personales, y proponen que el tratamiento
psiquiátrico debe, por lo tanto, dirigirse hacia la
comprensión y corrección de dichas alteraciones.
Aunque ésto puede tener lugar, por supuesto, en el
contexto de la díada terapeuta-paciente, resulta
evidente que un grupo de personas puede servir
como una herramienta terapéutica inmensamente
específica. En ese ámbito de grupo, a los pacientes
se les ofrece de manera singular un variado con-
junto de relaciones interpersonales que, con la guía
apropiada, les permitirán identificar, explorar y
cambiar la conducta interpersonal desadaptativa. 
Es más, el marco del grupo es, a la vez, un fe-
nómeno omnipresente y difícil de encontrar en
nuestra sociedad. Al fin y al cabo, se encuentran
grupos por todas partes a nuestro alrededor, desde
nuestra unidad familiar hasta los compañeros de
clase, la gente con quienes nos rodeamos en el tra
bajo, en el juego y en casa. Al mismo tiempo,
oímos quejas acerca de la creciente alienación in-
terpersonal de la vida moderna, la sensación de ais-
lamiento, el anonimato e incluso la fragmentación
social. Quizás por eso, y porque puede ofrecer una
experiencia terapéutica tan poderosa y singular, el
marco grupal se usa cada vez más, no sólo por parte
de los profesionales de la salud mental sino tam-
bién por parte de los profanos. Alcohólicos Anóni-
mos, Padres Separados, Recovery, Inc., Comedores
Compulsivos Anónimos, Mended Hearts y C o m -
passionate Friends son solamente unos pocos de
los grupos especializados y de autoayuda disponi-
bles en el ámbito no profesional. 
También se han desarrollado varios grupos es-
pecializados para funcionar como soporte y, oca-
sionalmente, de un modo muy terapéutico en ám-
bitos no psiquiátricos. El trabajo pionero de Spiegel
et al. (1989) demostró un incremento de 2 a 1 en la
proporción de supervivencia en pacientes con me-
tástasis de cáncer de pecho que participaron en un
grupo de apoyo de orientación psicodinámica a
largo plazo. 
Fawzy y sus colaboradores (1990) hallaron una
mejoría tanto en el uso de estrategias de afronta-
miento como en las funciones inmunes en pa-
cientes con melanoma maligno que participaron
en un grupo de intervención a corto plazo. 
1 1 9 7
1 1 9 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
R E L E VA NCIA CLÍNICA DE LA TERAPIA
DE GRUPO 
Aunque los principios generales de la terapia de
grupo se emplean cada vez más en el movimiento
de los grupos de autoayuda y en otras profesiones de
la salud mental, la educación psiquiátrica mayori-
taria ha subvalorado innumerables veces su ense-
ñanza y su práctica. Quizás la remedicalización de
la psiquiatría, con su énfasis en los tratamientos bio-
lógicos de la enfermedad mental, explique esta ten-
dencia. Es posible que algunos psiquiatras se sien-
tan molestos por el hecho de que la modalidad de
terapia de grupo sea usada tan a menudo por perso-
nas profanas en ámbitos que son, estrictamente ha-
blando, «no psiquiátricos». El alejamiento de los psi-
quiatras del trabajo de grupo es algo preocupante
—después de todo, la terapia de grupo es un tipo de
psicoterapia ampliamente practicado, empleado en
un vasto número de instituciones clínicas con un
probado grado de eficacia clínica.
E ficacia 
En primer lugar y más importante, la terapia de grupo
constituye un tratamiento eficaz. Desde principios
de los años sesenta se han llevado a cabo múltiples
estudios de variada complejidad y diseño metodoló-
gico acerca de los resultados de esta terapia. Hay un
gran consenso clínico y claras evidencias de que las
diversas formas de terapia de grupo resultan gene-
ralmente beneficiosas para sus participantes (Dies,
1979, 1993; Kaul y Bednar, 1986; Orlinsky y Howard,
1986; Smith et al., 1980; Yalom, 1983,1985). A lo
largo de los años, muchos investigadores han llega-
do a la conclusión de que la terapia de grupo resulta
tan efectiva como la individual en el tratamiento de
los trastornos psicológicos (Shapiro DA y Shapiro D,
1982; Smith et al., 1980). Más recientemente se ana-
lizaron 32 estudios que contrastaban directamente
tratamientos individuales y de grupo (Toselan y Si-
porin, 1986; Tillitski, 1990); en 24 de ellos, no había
diferencias significativas entre las dos modalidades;
en los ocho restantes se vió que la terapia de grupo
era más eficaz que la terapia individual. 
Número de pacientes de la te rapia de grupo 
Un gran número de pacientes psiquiátricos reciben
su único o principal tratamiento en grupo. Esto su-
cede sobre todo en los ámbitos institucionales y
con los enfermos mentales crónicos. Al menos la
mitad de todos los hospitales psiquiátricos y una
cuarta parte de todas las instituciones correccio-
nales, sin mencionar la amplia mayoría de centros
de salud mental públicos, utilizan tratamientos de
grupo (Shapiro JL, 1978). Asimismo, muchas orga-
nizaciones para el mantenimiento de la salud
hacen un uso sustancial de este tipo de terapia
(Cheifetz y Salloway, 1984). En conjunto, todo esto
representa una población de cientos de miles de pa-
cientes potenciales. Recuérdese también la opinión
de que los pacientes que son más visitados en ám-
bitos institucionales —los enfermos crónicos— re-
presentan uno de los desafíos actuales mayores de
la profesión psiquiátrica y de la política social re-
ferente a los enfermos mentales. Cuando se com-
paran con estas poblaciones, los pacientes que re-
ciben una terapia individual de rutina constituyen
un subconjunto relativamente insignificante, tanto
en términos de la política de salud mental a gran
escala como en términos meramente numéricos. 
G rupos no psiqu i á t ricos 
Aparecen nuevos órdenes de magnitud cuando to-
mamos en consideración, además, el asombroso
número de clientes «no psiquiátricos» que reciben
tratamiento en grupos de terapia especializados o
en uno de los numerosos grupos de autoayuda. Por
ejemplo, los grupos para pacientes con condicio-
nes médicas particulares —como los grupos de
apoyo a cancerosos, los grupos de personas que han
sufrido infarto de miocardio y los grupos de edu-
cación de diabéticos— están floreciendo en el
marco de la atención sanitaria (Stern, 1993). Qui-
zás entre 12 y 14 millones de individuos partici-
paron en algún tipo de grupo de autoayuda en, 1983
(Por ejemplo: Alcohólicos Anónimos, C o m p a s s i o -
nate Friends y Recovery, Inc.)(Lieberman, 1986).
Y cientos de miles de americanos siguen buscan-
do la participación en amplios grupos de entrena-
miento en concienciación, tales como L i f e s p r i n g.
Casi inevitablemente, cualquier terapeuta, sea cual
sea la tendencia que practique, encuentra clientes
que han tenido contacto con alguna forma de ex-
periencia de grupo. 
A S P E C TOS PRÁCTICOS DE LA TERAPIA
DE GRUPO: RELACIÓN 
C O STE-BENEFICIO Y EFICACIA 
Desde el principio, la terapia de grupo se basó en
fundamentos prácticos. Para facilitar el trata-
miento de un gran número de pacientes tubercu-
losos durante el cambio de siglo, un interno bos-
toniano llamado Joseph Pratt desarrolló una forma
factible y eficiente de tratamiento: las reuniones
en grupo. Muchos de sus pacientes eran indigen-
tes y no podían permitirse atenciones privadas;
muchos estaban debilitados y abatidos y sufrían el
TERAPIA DE GRUPO 1 1 9 9
ostracismo por parte de la comunidad de indivi-
duos sanos. Al necesitar trabajar con muchos in-
dividuos diferentesde un modo muy eficaz, Pratt
empezó a organizar grupos de 20 o 30 pacientes y
a ofrecerles charlas una o dos veces por semana
(Pratt, 1922). Incluso hoy, desde luego, la terapia
de grupo mantiene su ventajosa característica de
conveniencia. Puede tratarse a elevados números
de pacientes con un uso eficiente del tiempo y de
otros recursos. 
La relación coste-beneficio tenía un papel im-
portante en el desarrollo temprano de la terapia de
grupo. El propio Pratt trabajó con pacientes indi-
gentes; otros pioneros del enfoque trataban a indi-
viduos psicóticos que sólo podrían permitirse cui-
dados institucionales. Alfred Adler, un psiquiatra
austríaco interesado en las teorías de la conducta
de grupo y del «interés social» también defendió
el «llevar la psicología a la gente» (Ansbacher,
1980, p. 733). 
En Inglaterra, durante y después de la segun-
da guerra mundial, el aplastante número de ur-
gencias psiquiátricas y el limitado número de per-
sonal hospitalario disponible convirtió el
tratamiento en grupo en la modalidad más prác-
tica, y ello provocó una explosión en la práctica
e investigación de la terapia de grupo, incluyen-
do el trabajo de Wilfred Bion, el modelo de Ta-
vistock de la conducta grupal, el trabajo de S.H.
Foulkes y el análisis de grupo (Pines y Hutchin-
son, 1993). La misma situación se da actualmen-
te en muchas entidades o instituciones públicas
que disponen de poco personal: los grupos de tra-
tamiento permiten un uso más eficaz de un per-
sonal limitado. 
Un reciente análisis examinó nueve estudios
que comparaban los distintos niveles de eficacia
de las terapias individuales y de grupo y conclu-
yó que el tratamiento de grupo resulta mucho
más eficaz y/o con mejor relación coste/benefi-
cios (Toseland y Siporin, 1986). En un futuro
donde el pago por parte de terceras personas ocu-
pará un lugar importante, estas consideraciones
prácticas de conveniencia y eficacia de costes y
personal podrán tener más peso. De hecho, más
de un presciente terapeuta de grupo ha sugerido
que los clínicos pueden necesitar pronto justifi-
car la terapia individual y defender su decisión
de no usar la terapia de grupo cuando ésta pre-
senta una mejor relación coste-beneficio (Dies,
1986). Es preciso señalar, sin embargo, que aun-
que la terapia de grupo resulta más eficaz en
cuanto a costes, sus ventajas trascienden a las
simples consideraciones económicas: es una
forma de tratamiento que hace uso de propieda-
des terapéuticas singulares no compartidas por
otras psicoterapias. 
A LCA NCE DE LA PRÁC T I CA AC T UA L
DE LA TERAPIA DE GRUPO 
La práctica actual de la terapia de grupo abarca un
amplio espectro que va desde el grupo interaccio-
nal a largo plazo de pacientes externos al grupo de
paso para el tratamiento de crisis agudas (Vinogra-
dov y Yalom, 1989). Para ser claros, los grupos de
terapia pueden clasificarse (Tabla 33-1) usando cua-
tro características interrelacionadas: el ámbito del
grupo, su duración, sus objetivos y sus técnicas. 
Á m b i to 
Una línea obvia para clasificar a los diferentes tipos
de grupos es su ámbito clínico. Puede hacerse una
distinción particularmente clara entre los grupos
de pacientes psiquiátricos internos y los grupos de
pacientes externos. Los grupos de pacientes inter-
nos de una unidad psiquiátrica tienden a reunirse
cada día, suelen componerse de individuos con pro-
blemas psiquiátricos agudos y a menudo la terapia
les ha sido prescrita; el cambio de miembros es
grande y la composición de los mismos fluctúa am-
pliamente a causa de la corta duración de la hos-
pitalización. Los grupos de pacientes psiquiátricos
externos en cambio, se reúnen generalmente una
vez por semana, los forman individuos que mues-
tran niveles más parecidos y más estables de fun-
cionamiento y son voluntarios por naturaleza; la
composición de estos grupos tiende a ser algo más
estable. Puede haber excepciones a este cuadro, por
supuesto. Algunas unidades de internos intentan
formar grupos más homogéneos basados en el nivel
de funcionamiento, aunque la composición de los
mismos sigue variando mucho; y los grupos de pa-
cientes psiquiátricos externos pueden comportar
muchas variaciones (que oscilan desde el grupo
mensual de paso formado por pacientes crónicos
de una clínica con medicación al grupo interac-
cional que se reúne dos veces por semana en la con-
sulta de un psiquiatra privado). 
La distinción entre pacientes internos versus pa-
cientes externos es sólo una de las posibles. La te-
rapia de grupo también se practica en otros muchos
ámbitos clínicos. Estos comprenden: los pequeños
grupos que se reúnen diariamente en un hospital
de día, los grupos semanales de personas en liber-
tad condicional y los grupos de jubilados o los gru-
pos de apoyo. Los grupos especializados en síndro-
mes médicos, tales como los que ofrecen educación
sobre la diabetes o los grupos de apoyo a pacientes
con lupus, suelen establecerse en un ámbito hos-
pitalario o clínico, mientras que otros tipos de gru-
pos especializados (por ejemplo: grupos con crisis
provocadas por violación, grupos de veteranos del
Vietnam) pueden asociarse con un centro que ofrez-
1 2 0 0 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO
Tipo de grupo Vida de grupo A s i s t e n c i a
Estancia media
del paciente O b j e t i v o s
P r i n c i p a l e s
f a c t o r e s
t e r a p é u t i c o s /
t é c n i c a s
Criterios de
i n c l u s i ó n
G r u p o s Indefinida; la que voluntaria, pero es 1-2 años Cambiar el A p r e n d i z a j e Pacientes de alto nivel
p r o t o t í p i c o s permitan los esencial que la c a r á c t e r ; i n t e r p e r s o n a l ; de funcionamiento;
orientados a la h o r a r i o s asistencia sea regular aliviar los r e c a p i t u l a c i ó n p a t o l o g í a
i n t e r a c c i ó n profesionales de s í n t o m a s correctora del grupo interpersonal, deseo
los líderes del familiar primario de cambio; capaz de
g r u p o tolerar un enfoque
i n t e r p e r s o n a l ;
disponibilidad para
asistir a todas las
s e s i o n e s
Grupos de Indefinida; suele G e n e r a l m e n t e entre 1-2 días y R e s t a u r a c i ó n Infundir esperanzas; Los pacientes pueden
p a c i e n t e s formar parte obligatoria durante la varias semanas, de la técnicas de situarse en diferentes
internos agudos integral del h o s p i t a l i z a c i ó n ; dependiendo de f u n c i ó n s o c i a l i z a c i ó n ; grupos según su nivel
programa de la muestra mucha la duración de la altruismo; factores de funcionamiento; la
u n i d a d r o t a c i ó n h o s p i t a l i z a c i ó n e x i s t e n c i a l e s pertenencia al grupo
fluctúa mucho
Grupos de Indefinida; suele A menudo obligatoria Generalmente un D e s i n s t i t u c i - Infundir esperanzas; Los pacientes
seguimiento o de formar parte número fijo de o n a l i z a c i ó n d i f u n d i r requieren un
atención post- integral del s e s i o n e s i n f o r m a c i ó n ; seguimiento o
h o s p i t a l a r i a ; programa de la conducta imitativa; atención post-
grupos para la u n i d a d técnicas de hospitalaria; son
planificación de s o c i a l i z a c i ó n capaces de tolerar el
la alta marco grupal y asistir
h o s p i t a l a r i a ; a las sesiones
grupos de r e q u e r i d a s
hospital de día;
grupos de
personas bajo
l i b e r t a d
c o n d i c i o n a l
Grupos clínicos Indefinida; suele Voluntaria, amenudo I n d e f i n i d a ; A p o y o ; D i f u n d i r Pacientes bajo
de control de la formar parte del con pacientes que depende de lo e d u c a c i ó n ; información; técnica t r a t a m i e n t o
m e d i c a c i ó n programa de la están de paso implicado que m a n t e n i - de socialización Psiquiátrico a largo
c l í n i c a esté el paciente miento de las plazo; capaces de
con la clínica f u n c i o n e s tolerar el marco grupal
Grupos de Tiempo limitado; Voluntaria, pero la La vida del grupo C a m b i o Técnicas de Pacientes con
o r i e n t a c i ó n a menudoentre 6 asistencia reegular es c o n d u c t u a l modificación de problemas médicos 
conductual (por y 12 sesiones; generalmente un d i s c r e t o c o n d u c t a ; especificos, deseos de
ejemplo, grupos algunos grupos se prerrequisito para la u n i v e r s a l i d a d ; c a m b i o
para los prolongan durante participación en el conducta imitativa
trastornos de la más tiempo g r u p o
c o n d u c t a
a l i m e n t a r i a )
G r u p o s Tiempo limitado; Voluntaria, a menudo La vida del grupo E d u c a c i ó n ; U n i v e r s a l i d a d ; Pacientes con
especialidados en a menudo entre 6 con pacientes que o un número fijo a p o y o ; c o h e s i v i d a d ; problemas médicos
t r a s t o r n o s y 12 sesiones; están de paso de sesiones e s p e c i a l i - d i f u n d i r específicos; deseo de
m é d i c o s Algunos grupos se z a c i ó n i n f o r m a c i ó n ; mayor educación,
( d i a b e t e s , prolongan durante conducta imitativa; a p o y o
p a t o l o g í a más tiempo altruismo; factores
c a r d í a c a ) e x i s t e n c i a l e s
G r u p o s Tienden a un Voluntaria; a menudo La vida del grupo A p o y o ; C o h e s i v i d a d ; Pacientes o clientes
especializados en tiempo limitado, f l e x i b l e c a t a r s i s ; altruismo; factores que han sufrido un
a c o n t e c i m i e n t o s entre 8 y 12 s o c i a l i z a c i ó n e x i s t e n c i a l e s a c o n t e c i m i e n t o
vitales, grupos de s e s i o n e s importante en su vida,
personas afligidas deseo de experiencia
por la muerte de de grupo
un ser querido,
grupos de
d i v o r c i a d o s
TERAPIA DE GRUPO 1 2 0 1
Tipo de grupo Vida de grupo A s i s t e n c i a
Estancia 
media del
p a c i e n t e O b j e t i v o s
P r i n c i p a l e s
f a c t o r e s
t e r a p é u t i c o s /
t é c n i c a s
Criterios 
de inclusión
TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO (continuación)
Grupos de apoyo I n d e f i n i d a ; Suele hacerse en base V a r i a b l e A p o y o C o h e s i v i d a d ; Pacientes o clientes
e s p e c i a l i z a d o s : permanente para a la llegada de los c a t a r s i s a l t r u i s m o ; pertenecientes a una
grupos de los grupos de pacientes, a los a p r e n d i z a j e situación específica,
veteranos del jubilados, cuyas grupos de personal de i n t e r p e r s o n a l deseo de apoyo
Vietnam, grupos reuniones selen apoyo, especialmente o c a s i o n a l
de crisis durar entre 1 y 3 durante las
producidas por d í a s jubilaciones; deberían
violación, centros asistir todos los
de estudantes m i e m b r o s
recién llegados,
grupos de apoyo
profesional y de
j u b i l a d o s
ca servicios de orientación (por ejemplo: centro de
atención a mujeres violadas, centro para veteranos). 
D u ración 
Una segunda consideración para cualquier grupo
de terapia es su duración. La mayoría de los grupos
de pacientes internos constituyen una parte inhe-
rente al programa de tratamiento y, por tanto, se
mantienen indefinidamente; el censo de la unidad
hospitalaria puede cambiar, puede haber o no di-
ferentes tipos de pacientes hospitalizados, pero la
reunión se mantiene cada día. Los grupos de pa-
cientes externos tienen mucha más variedad en su
duración. Pueden existir sólo durante una sesión,
por ejemplo un grupo de paso para situaciones de
crisis que se reúna cuando sea necesario en un cen-
tro de salud para estudiantes, o pueden ser abier-
tos y a largo plazo por naturaleza renovándose pe-
riódicamente sus miembros a lo largo de los años.
En un grupo de pacientes externos orientado a la
interacción, los miembros permanecen general-
mente en la terapia entre uno y tres años, y los
miembros que se «gradúan» van siendo sustitui-
dos a medida que se marchan con el fin de mante-
ner el tamaño del grupo aproximadamente cons-
tante. Un considerable número de grupos de
pacientes externos, sin embargo, eligen un forma-
to de limitación temporal, especialmente si se cen-
tran en un problema específico. Por ejemplo, puede
diseñarse un grupo de educación y conducta para
pacientes con trastornos de la conducta alimenta-
ria que se reúna durante 12 sesiones. 
O b j et i vos 
Un tercer parámetro que puede usarse para carac-
terizar los diferentes tipos de terapia de grupo es
la de los objetivos del mismo, objetivos que pue-
den conceptualizarse como existentes a lo largo de
un espectro. En un extremo de este espectro están
los ambiciosos objetivos de los grupos interaccio-
nales a largo plazo: alivio de síntomas y cambio de
carácter. En el otro extremo, el objetivo más limi-
tado, pero crucial, de la restauración de la función:
el papel de la desinstitucionalización de los grupos
de terapia. Entre estos dos extremos están los ob-
jetivos de la gran mayoría de grupos de terapia.
Para alguno, tales como los grupos clínicos de me-
dicación o los grupos de pacientes internos o ex-
ternos crónicos, el objetivo más importante es sim-
plemente el mantenimiento del apropiado
funcionamiento psicosocial. Muchos otros, in-
cluidos los grupos de entrenamiento en habilida-
des sociales, los grupos especializados y de autoa-
yuda, intentan ofrecer educación, socialización y
apoyo. Muchos grupos a corto plazo orientados a
los síntomas (por ejemplo, los dirigidos a frenar la
bulimia, la agorafobia o el hábito de fumar), que se
centran en la conducta, centran sus objetivos en el
cambio conductual discreto. 
O ri e n tación te ó rica y técnicas 
Un cuarto aspecto de toda terapia de grupo es su
orientación teórica y las técnicas empleadas por el
terapeuta. Este aspecto está muy relacionado con
los objetivos del grupo. Un grupo de trastornos ali-
mentarios con el objetivo de un cambio conduc-
tual discreto, por ejemplo, puede tener una orien-
tación congnitivo-conductual y puede centrarse en
identificar las distorsiones cognitivas y los desen-
cadenantes de las respuestas conductuales. Por otro
lado, un grupo de terapia analítica que tenga el ob-
jetivo de mejorar el funcionamiento del Ego del pa-
ciente, puede centrarse en el análisis de la trans-
ferencia y la resistencia. 
Un amplio repertorio de teorías y técnicas con-
figuran la práctica actual de la terapia de grupo
(Alonso y Swiller, 1993). En este capítulo vamos a
1 2 0 2 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
describir mayoritariamente una concepción y apli-
cación de la terapia de grupo que se basa en un mo-
delo interpersonal del funcionamiento psicológi-
co. Esta orientación interpersonal tiene unos
fundamentos clínicos y empíricos validos, y se tra-
duce en un conjunto de tareas y técnicas claras y
coherentes para el terapeuta del grupo. 
C ri te rios de asignación a un grupo 
Como puede verse en la Tabla 33-1, los criterios
de inclusión específicos para un grupo de terapia
dado pueden variar ampliamente entre los distin-
tos tipos de grupos y están íntimamente relacio-
nados con sus objetivos. En un grupo de orienta-
ción conductual para pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo, por ejemplo, los criterios de
inclusión para un miembro potencial son: 1) sin-
tomatología obsesivo-compulsiva y 2) deseo de
cambio. Los criterios de exclusión serían, simple-
mente, la incapacidad para tomar parte en una ex-
periencia de grupo (por ejemplo, un individuo ex-
tremadamente paranoico y obsesivo). En contraste,
un grupo de orientación interaccional prototípico
tiene unos criterios de inclusión mucho más rigu-
rosos: un miembro debe admitir que padece algu-
na patología interpersonal, debe tener una firme
personalidad y la capacidad de funcionamiento ne-
cesaria para tolerar un enfoque interpersonal y
debe cumplir, además, con una asistencia regular. 
A partir de estos ejemplos queda claro cuál es el
principio subyacente de pertenencia a un grupo: Sea
cual sea la específica naturaleza grupal, un miem-
bro debe ser capaz de realizar la tarea del grupo cuan-
do éste trabaja hacia sus objetivos. Un miembro, por
tanto, debe tener áreas de problemas compatibles
con los objetivos del grupo y cierta motivación para
el cambio.Los criterios de exclusión de los miem-
bros potenciales incluyen cualquier factor que pueda
interferir en la tarea del grupo: marcada incompati-
bilidad con sus normas, o con uno o más de sus
miembros, incapacidad para tolerar el ámbito gru-
pal, tendencia a asumir un papel desviado en el
grupo. Estos criterios generales se enumeran en la
Tabla 33-2 y se comentan más extensamente en la
sección que trata de la selección de pacientes y de
la composición de un grupo de terapia. 
En suma, el alcance de la práctica actual de la
terapia de grupo es, evidentemente, amplio, osci-
lando entre el tratamiento a enfermos psiquiátri-
cos graves hospitalizados, a pacientes externos con
un buen nivel de funcionamiento, y a personas con
problemas no psiquiátricos específicos. La terapia
de grupo es una modalidad psicoterapéutica muy
flexible, que puede adaptarse a una gran diversidad
de ámbitos, restricciones temporales, objetivos y
técnicas. 
TABLA 33-2. CRITERIOS GENERALES PARA LA
PARTICIPACIÓN EN UNA TERAPIA 
DE GRUPO
Criterios de inclusión 
Capacidad para realizar las tareas del grupo 
Áreas problemáticas compatibles con los objetivos del
grupo. 
Motivación para el cambio. 
Criterios de exclusión 
Incompatibilidad acusada con las normas del grupo
respecto a la conducta aceptable. 
Incapacidad para tolerar el marco grupal. 
Incompatibilidad grave con uno o más de los miembros
restan. 
Tendencia a asumir un rol desviado.
FAC TORES TERAPÉUTICOS DE LA
TERAPIA DE GRUPO: 
EL ENFOQUE INTERPERSONAL 
Considérese, por un momento, un grupo de terapia
hipotético (por ejemplo, un grupo formado por ocho
pacientes externos). La psicoterapia con un pacien-
te individual es una empresa suficientemente com-
pleja, pero un grupo de pacientes es una Torre de
Babel en potencia. Ocho individuos interaccionan
intensamente entre ellos, cada uno con un proble-
ma diferente, con sus diversas necesidades psicoló-
gicas, con problemas singulares en su vida y, por su-
puesto, con una estructura de carácter diferente.
Algunos teóricos incluso argumentarían que se ha
formado una nueva entidad con su propia persona-
lidad y características: el grupo en sí mismo. 
La complejidad de entender y clarificar esta em-
presa parece a menudo abrumadora para el terapeu-
ta neófito. Lo que se necesita es algún principio sim-
plificador, alguna manera de distinguir entre los
elementos verdaderamente esenciales y electivos de
la experiencia del grupo de terapia y aquellos ele-
mentos que representan las características acceso-
rias de la interacción social consciente e incons-
ciente en el seno del grupo. Necesitamos hacernos
esta pregunta: de todos los acontecimientos sor-
prendentes y complejos de las transacciones del
grupo, ¿cuáles ayudan verdaderamente al paciente?
Debemos identificar los mecanismos reales de cam-
bio en la terapia de grupo. 
I d e n t i ficación de los fa c to res te rapéuticos en la
te rapia de grupo 
La terapia de grupo se practicó durante casi medio
siglo antes de que los investigadores intentaran res-
TERAPIA DE GRUPO 1 2 0 3
ponder a la pregunta de qué factores promueven de
hecho el cambio. Desde los años cincuenta se han
utilizado diversos enfoques de investigación, in-
cluyendo entrevistas y tests a pacientes de terapias
de grupo que hayan tenido una evolución positiva,
así como cuestionarios dirigidos a terapeutas de
grupo experimentados y a observadores entrena-
dos. A partir de estos métodos, los investigadores
han identificado numerosos mecanismos de cam-
bio en la terapia de grupo, esto es, sus factores cu-
rativos o terapéuticos. 
Suele haber mucho solapamiento entre los di-
versos sistemas de clasificación propuestos por di-
ferentes investigadores (Bloch, 1986; Bloch y
Crouch, 1985; Butler y Fuhriman, 1983; Corsini y
Rosenberg, 1955; Dies, 1993; Fuhriman y Burlin-
game, 1955; Yalom, 1970). Yalom ha creado un in-
ventario ateórico de 11 factores que se refiere a los
mecanismos terapéuticos que operan en la terapia
de grupo (Tabla 33-3): 1) infundir esperanza, 2) uni-
versalidad, 3) impartición de información, 4) al-
truismo, 5) desarrollo de técnicas de socialización,
6) conducta imitativa, 7) catarsis, 8) recapitulación
correctiva del grupo familiar primario, 9) factores
existenciales, 10) cohesión del grupo y 11) apren-
dizaje interpersonal. Yalom sugiere que estos fac-
tores primarios, derivados de extensas evidencias
procedentes de la clínica y de la investigación, pue-
den servir como guías provisionales para respon-
der a la cuestión ¿cómo ayuda la terapia de grupo
a los pacientes? Es más, pueden constituir la base
para un enfoque eficaz de la terapia. En su com-
pleto texto sobre terapia de grupo, The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, Yalom (1985)
utiliza los factores terapéuticos como principio or-
ganizador central. 
Volvamos a la definición y a un breve comen-
tario acerca de cada uno de estos factores, reser-
vando una sección independiente para el último de
ellos: el poderoso, pero a menudo malentendido,
mecanismo del aprendizaje interpersonal. 
TABLA 33-3. INVENTARIO DE YALOM DE LOS FACTORES
TERAPÉUTICOS EN TERAPIA DE GRUPO
Inculcar esperanza 
Universalidad 
Difundir información 
Altruismo 
Desarrollo de técnicas de socialización 
Conducta imitativa 
Catarsis 
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario 
Factores existenciales 
Cohesión del grupo 
Aprendizaje interpersonal
Infundir esperanza 
Infundir y mantener la esperanza resulta crucial en
todas las psicoterapias y puede desempeñar un
papel singular en la terapia de grupo. El senti-
miento clínico y las evidencias procedentes de la
investigación indican por igual que la fe en la mo-
dalidad de tratamiento puede ser terapéuticamen-
te eficaz por sí misma, tanto si el paciente tiene
altas expectativas de recibir ayuda como cuando el
terapeuta cree en la eficacia del tratamiento (Bloch
y Crouch, 1985). 
En todo tipo de grupos de terapia habrá pacien-
t e s que habrán mejorado y otros que estarán en
baja forma; los pacientes a menudo señalan al
final de la terapia lo importante que ha sido para
ellos haber observado la mejoría de los demás y
esperan, así, su propia mejoría. Muchos de los gru-
pos de autoayuda que han surgido en las últimas
décadas, tales como Compassionate Friends, para
padres afligidos por la muerte de un hijo suyo, o
Mended Hearts, para pacientes que han sido so-
metidos a alguna intervención quirúrgica cardía-
ca, también ponen mucho énfasis en inculcar es-
peranza. Del mismo modo, los grupos como
Alcohólicos Anónimos que se dirigen a las per-
sonas con un trastorno por abuso de sustancias
psicoactivas, utilizan los testimonios de ex-alco-
hólicos o de adictos recuperados para inculcar es-
peranza en los nuevos miembros.
Universalidad 
Muchos pacientes pasan por la vida con un sen-
timiento de soledad. Secretamente convencidos
de que son únicos en su soledad o en su miseria,
de que sólo ellos tienen ciertos problemas o im-
pulsos inaceptables, a menudo se aislan social-
mente y tienen pocas oportunidades de valida-
ción consensual franca. En el grupo de terapia,
especialmente durante las primeras etapas, el
hecho de no ver confirmado el sentido de unici-
dad del paciente aparece como un poderoso sen-
timiento de alivio. Algunos grupos especializa-
dos se centran, de hecho, en ayudar a los
individuos para quienes el secreto ha formado
una parte especialmente importante y aislante de
su vida. Por ejemplo, los grupos estructurados de
poca duración formados por pacientes bulímicos
requieren una apertura de las actitudes respecto
a la imagen corporal y explicaciones detalladas
de la conducta de ingesta compulsiva y de las
purgas. Por regla general, los pacientes experi-
mentan una gran sensación de alivio cuando des-
cubren que no son únicos, que algunos de sus
problemas son «universales» y que otros miem-
bros del grupo comparten los mismos dilemas. 
1 2 0 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Difundir informaciónLa difusión de información se da en un grupo siem-
pre que el terapeuta da instrucciones didácticas a los
pacientes acerca del funcionamiento mental, o siem-
pre que el líder u otro miembro del grupo ofrecen
consejo o guías directas acerca de problemas vitales.
Aunque los grupos interactivos a largo plazo gene-
ralmente no valoran el uso de la educación o el con-
sejo didáctico, otros tipos de grupos se basan con más
o menos fuerza en estas dos maneras de impartir in-
formación. Examinemos cada de ellas por separado. 
Muchos grupos de autoayuda tales como R e c o -
very, Inc. (para problemas psicológicos), M a k e
Today Count (para pacientes con cáncer), Jugadores
Anónimos y otros grupos parecidos hacen hincapié
en la instrucción didáctica. A menudo invitan a ex-
pertos para que se dirijan al grupo y se anima mucho
a los miembros para que intercambien información.
La mayoría, de los grupos especializados dirigidos
por profesionales, si no todos, se basan también en
este procedimiento; los grupos dirigidos a pacientes
con trastornos específicos o que se enfrentan a cri-
sis vitales específicas (por ejemplo, obesidad, viola-
ción, epilepsia, dolor crónico) tienen un componente
didáctico intrínseco y ofrecen instrucción explícita
acerca de la naturaleza de la enfermedad de los pa-
cientes o de su situación vital. Varios grupos de tra-
tamiento de día o grupos de entrenamiento en ha-
bilidades sociales dirigidos a personas con trastornos
mentales crónicos también utilizan la enseñanza y
la instrucción. 
A diferencia de la instrucción didáctica especí-
fica por parte del terapeuta, el consejo directo por
parte de los miembros se da, sin excepción, en todo
t ipo de grupo de terapia. En grupos de terapia inte-
raccional dinámica, forma una parte invariable de
la vida inicial del grupo, pero generalmente es de
valor limitado para los miembros. Más tarde, cuan-
do el grupo en conjunto ha sobrepasado la etapa de
«resolución de problemas» y ha empezado a dedi-
carse al trabajo interactivo, la reaparición del que
busca consejo o del que lo ofrece con respecto a una
cuestión dada puede ser un indicio importante de
resistencia en el grupo. En contraste, los grupos no
interaccionales explicitan a menudo y hacen un uso
eficaz de las sugerencias y guías directas. Por ejem-
plo, los grupos de moldeamiento conductual, los
grupos de alta hospitalaria (que preparan a los pa-
cientes para salir del hospital), Recovery, Inc. y Al-
cóholicos Anónimos ofrecen una considerable can-
tidad de consejo directo. Los grupos de preparación
para el alta hospitalaria pueden discutir los acon-
tecimientos de una visita de prueba a casa y ofre-
cen sugerencias de conducta alternativa, mientras
que Alcohólicos Anónimos y Recovery, Inc. u t i l i-
zan una guía y eslóganes directivos. Una investi-
gación sobre grupos de moldeamiento conductual
para delincuentes sexuales masculinos indicó que
las formas de guía más eficaz eran las instruccio-
nes sistemáticamente operativizadas o las suge-
rencias alternativas por parte de los compañeros
de cómo conseguir un objetivo deseado (Flowers,
1979). 
Altruismo 
En un grupo de terapia, los pacientes llegan a ser
recíprocamente muy útiles: comparten problemas
similares y se ofrecen mutuamente apoyo, reafir-
mación, sugerencias y conocimientos de sí mis-
mos. Al paciente que empieza con la terapia, que
se siente desmoralizado y piensa que no posee nada
de valor para ofrecer a nadie, la experiencia de ser
útil a otros miembros del grupo puede resultarle
sorprendentemente recompensante. El acto al-
truista no sólo da un impulso a la autoestima; tam-
bién distrae a los pacientes que gastan mucha ener-
gía psíquica inmersos en mórbida autoabsorción.
Por su misma estructura, la terapia de grupo pro-
mueve el acto de ser útil a los demás y contrarres-
ta la preocupación excesivamente solipsista. 
Desarrollo de técnicas de socialización 
El aprendizaje social —el desarrollo de habilidades
sociales básicas— es un factor terapéutico que opera
en todos los grupos de terapia, aunque la naturale-
za de las habilidades enseñadas y lo explícito que
sea el proceso varían mucho según el tipo de tera-
pia de grupo. En algunos grupos, tales como los que
preparan a los pacientes de larga hospitalización
para salir del hospital o los de adolescentes con pro-
blemas de conducta, puede darse un énfasis explí-
cito en el desarrollo de habilidades sociales. A me-
nudo se utiliza la interpretación de papeles y a
través de ellos los pacientes aprenden a aproximar-
se a posibles jefes en el trabajo o los muchachos ado-
lescentes aprenden a invitar a una chica al baile. En
grupos más orientados a la interacción, los pacien-
tes aprenden a menudo de la conducta social desa-
daptativa a partir del feedback que se ofrecen unos
a otros. Un paciente puede, por ejemplo, darse cuen-
ta de que tiene una desconcertante tendencia a evi-
tar el contacto ocular durante la conversación o del
efecto que tiene en otros su voz susurrante y los bra-
zos siempre doblados, o de toda una multitud de há-
bitos sociales que, sin que el paciente lo percibiera,
han ido minando sus relaciones sociales. 
Conducta imitativa 
Es difícil juzgar la importancia de la conducta imi-
tativa como factor terapéutico, pero existen indicios
TERAPIA DE GRUPO 1 2 0 5
procedentes de la investigación psicológica social
según los cuales puede que los terapeutas subesti-
men su importancia. Alfred Bandura, por ejemplo
demostró experimentalmente, hace más de 20 años,
que la imitación de una conducta sana es una fuer-
za terapéutica eficaz en el tratamiento de ciertas fo-
bias (Bandura, 1969). En la terapia de grupo a me-
nudo observamos a pacientes que se benefician de
la observación de la terapia de otro paciente con una
constelación similar de problemas, un fenómeno lla-
mado generalmente «aprendizaje vicariante». Un
miembro femenino tímido y algo reprimido podría
observar como otra mujer del grupo empieza a me-
jorar a medida que experimenta con conductas más
extrovertidas y quizás con una apariencia más atrac-
tiva; la paciente tímida puede luego experimentar
con nuevos modos de presentarse también a ella
misma. 
Catarsis 
La catarsis, o liberación de las emociones, es un
complejo factor terapéutico relacionado con otros
procesos del grupo, particularmente con la univer-
salidad y la cohesión. El mero acto de la liberación,
por sí misma, aunque a menudo acompañado por un
sentimiento de activación emocional y de alivio,
pocas veces promueve un cambio duradero en un
paciente. Es el compartir de modo eficaz el mundo
interior y después ser aceptado por otros lo que pa-
rece ser de primordial importancia. Ser capaz de ex-
presar emociones fuertes, y aún así ser aceptado por
otros, hace que uno se cuestione la creencia de que
es básicamente repugnante, inaceptable o no mere-
cedor de amor. La terapia es, por lo tanto, una ex-
periencia tan emocional como correctiva; para que
se produzca el cambio, un paciente debe experi-
mentar algo de modo muy intenso en el marco del
grupo y después entender las implicaciones de esa
experiencia emocional. Volveremos más tarde a esta
premisa fundamental cuando discutamos el enfo-
que del aquí y ahora de la terapia de grupo. 
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario 
Los pacientes a menudo inician una terapia de
grupo con un historial de experiencias muy insa-
tisfactorias en su primer y más importante grupo:
la familia primaria. Como la terapia de grupo ofre-
ce un abanico tan amplio de posibilidades de reca-
pitulación, los pacientes pueden empezar a inte-
raccionar con los líderes, o con otros miembros,
del mismo modo en que interaccionaban con los
padres y hermanos (Baker y Baker, 1993). Un pa-
ciente dependiente e indefenso puede imbuir al
líder de un conocimiento y un poder inusitados.
Un individuo rebelde y desafiante puede siempre
ver al terapeuta como alguien que bloquea la au-
tonomía del grupo o que despojaa los miembros
de su individualidad. El paciente «primitivo» o ca-
ótico podría intentar dividir a los co-terapeutas o
incluso al grupo entero, y a menudo puede encen-
der el fuego de un encarnizado desacuerdo y de ri-
validad del grupo. El paciente competitivo lucha-
rá con otros miembros para conseguir la atención
del terapeuta o quizás buscará aliados en un es-
fuerzo por derrocarlo. Un individuo con personali-
dad autodestructiva o con pobre autoestima puede
descuidar sus propios intereses, en un esfuerzo apa-
rentemente desinteresado, por aplacar o servir a
otros miembros. Todas estas pautas de conducta
pueden representar la recapitulación de experien-
cias familiares tempranas. 
Lo que es de capital importancia en la terapia
de grupo interaccional (y, en menor grado, en otros
ámbitos de grupo que hacen uso de la introspec-
ción psicológica) es no sólo que estos tipos de con-
flictos familiares tempranos vuelvan a escenifi-
carse, sino que se recapitulen correctamente. El
líder del grupo no debe permitir que estas relacio-
nes que menoscaban el crecimiento se congelen en
el sistema rígido e impenetrable que caracteriza a
muchas estructuras familiares. En cambio, el líder
debe explorar y retar constantemente los papeles
fijos del grupo y animar constantemente a los
miembros a probar nuevas conductas. Explorando
y alterando las pautas de conducta profundamen-
te arraigadas con los líderes y otros miembros del
grupo, el paciente se ve liberado del yugo de pro-
blemas del pasado no resueltos. 
Factores existenciales 
Un enfoque existencial de la comprensión de las
preocupaciones de los pacientes declara que la su-
prema lucha del ser humano se entabla con lo que
nos viene dado de nuestra existencia: la muerte, la
soledad, la libertad y el significado de las cosas
(Yalom, 1980). En ciertos tipos de grupos de tera-
pia, particularmente en los centrados en pacientes
con cáncer, o con enfermedades crónicas, que
ponen en peligro la vida, o los integrados por per-
sonas afligidas por la muerte de alguien, los miem-
bros comienzan a menudo confrontando algunas
de estas cuestiones «existenciales». Se darán cuen-
ta de que existe un límite a la guía y apoyo que
pueden recibir de los otros. Pueden darse cuenta
de que la responsabilidad sobre su conducta en la
vida, en último término, la tienen ellos mismos.
A menudo aprenderán que, aunque uno puede
tener intimidad con otros, hay sin embargo una so-
ledad existencial básica que no puede evitarse. A
medida que aceptan algunas de estas cuestiones,
muchos pacientes que deben enfrentarse a la muer-
1 2 0 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
te aprenden a hacer frente a sus limitaciones y a su
mortalidad con más franqueza y coraje. En la tera-
pia de grupo, la relación sana y confiada entre los
miembros —el encuentro básico, íntimo— tiene un
valor intrínseco al ofrecer la presencia y el «estar
con» frente a las duras realidades de la vida (Benioff
y Vinogradov, 1993; Yalom y Vinogradov, 1988). 
Cohesión del grupo 
Aunque en esta breve descripción de los factores
terapéuticos se trata en último lugar, la cohesión
del grupo es una de las características más com-
plejas y absolutamente integrales de una terapia de
grupo bien lograda (Dies, 1993). La cohesión de un
grupo se refiere a la atracción que sienten los
miembros hacia el grupo y hacia los otros miem-
bros del mismo. Los miembros de un grupo cohe-
sivo se aceptan unos a otros, se apoyan y están in-
clinados a formar relaciones significativas en el
grupo, están preparados para realizar las tareas del
grupo. Como tal, la cohesión puede conceptuali-
zarse como una condición previa necesaria pare el
cambio, más que como un verdadero mecanismo
de cambio. Y sin embargo, muchos de los pacien-
tes psiquiátricos, si no todos, han tenido una his-
toria empobrecida de «pertinencia»; nunca antes
habían sido miembros valiosos, integrales, parti-
cipativos de ningún tipo de grupo, y la mera nego-
ciación con éxito de una experiencia de terapia de
grupo puede ser curativa por sí misma. Para estos
pacientes, la cohesión del grupo parece ser un fac-
tor verdaderamente terapéutico. Es más, la con-
ducta social requerida para que los miembros sean
estimados por un grupo cohesivo tiende también a
ser adaptativa para el individuo en su vida social
fuera del grupo. 
¿De qué otras maneras establece la cohesión del
grupo el escenario para el cambio? Simplemente,
ofreciendo condiciones de aceptación y compren-
sión. Los pacientes, bajo condiciones cohesivas,
están más inclinados a expresarse y explorarse ellos
mismos, y a darse cuenta e integrar aspectos, hasta
ese momento inaceptables, de ellos mismos, y a re-
lacionarse más profundamente con los demás. La
cohesión de un grupo favorece, por lo tanto, la aper-
tura de uno mismo, el asumir riesgos y la expresión
constructiva de confrontación y conflicto (fenóme-
nos todos ellos que facilitan una terapia con éxito). 
Los grupos muy cohesivos generalmente son
más estables, la asistencia es mayor, los pacientes
tienen una responsabilidad y participación más ac-
tiva y presentan menos variación de los miembros
que los grupos no cohesivos. Algunos tipos de gru-
pos, tales como los que se especializan en proble-
mas o trastornos particulares (un grupo de pacien-
tes de cáncer; un grupo de mujeres estudiantes de
derecho, organizado por un centro universitario de
salud) desarrollarán por su propia naturaleza una
gran cohesión. En otros tipos de grupo, especial-
mente aquellos donde los miembros van cambian-
do frecuentemente, el líder puede necesitar favo-
recer activamente el desarrollo de este importante
factor terapéutico general. Los medios para fo-
mentar la cohesivadad se comentarán en las sec-
ciones que exploran el cometido y las técnicas del
terapeuta de grupo. 
A p re n d i z aje inte rp e rsonal 
La terapia de grupo puede emplear cualquiera de
los factores terapéuticos descritos anteriormente,
pero su característica cardinal es que reúne a un
número de individuos diferentes que quieren cam-
biar algo de sí mismos o de su situación. Esto pro-
vee a cada miembro del grupo de un conjunto sin-
gular de interacciones interpersonales a explorar,
o, como sugirió R.D. Laing (1967) «Mi experiencia
y mi acción ocurren en un campo social de in-
fluencia e interacciones recíprocas. Yo me experi-
mento a mí mismo del mismo modo en que me
mexperimentan y me afectan los otros...» (p. 9).
Sorprendentemente, este potente mecanismo de
cambio en la terapia de grupo —el aprendizaje in-
terpersonal— a menudo se pasa por alto, se aplica
mal o se comprende mal por los líderes, quizás por-
que fomentar la exploración interpersonal requie-
re una considerable habilidad y experiencia por
parte del terapeuta. Con el fin de situar el uso del
aprendizaje interpersonal en su pleno contexto,
examinaremos aquí tres conceptos subyacentes: la
importancia de las relaciones interpersonales, el
grupo como microcosmos social y el aprendizaje a
partir de las pautas conductuales en el microcos-
mos social. 
Importancia de las relaciones interpersonales 
Los humanos son criaturas gregarias sometidas, de
por vida, a una existencia social basada en la co-
municación interpersonal mediante el lenguaje.
Harry Stack Sullivan sostenía que la necesidad de
aceptación interpersonal y de seguridad es básica
y, dado el prolongado período de indefensión du-
rante la infancia, puede ser tan crucial para la su-
pervivencia como cualquier necesidad biológica
(Sullivan, 1953). Para asegurar y promover esta
aceptación interpersonal, un niño en desarrollo
acentúa aquellos aspectos de la conducta que me-
recen aprobación o que satisfacen fines deseados,
y suprime los aspectos que engendran castigo o de-
saprobación. La personalidad humana puede, por
tanto, considerarse casi enteramente moldeada por
la interacción con otros seres significativos. Como
TERAPIA DE GRUPO 1 2 0 7
Goffman (1961) señaló «Parece no haber un agen-
te más eficazque otra persona para dar vida al
mundo de uno o, mediante una mirada, un gesto o
un comentario, marchitar la realidad en que uno
se aloja» (p. 41). La psicopatología surge cuando
estas interacciones dan por resultado distorsiones
en la manera de percibir a los otros y en la mane-
ra de reaccionar ante ellos. 
Los psicoterapeutas que utilizan un marco de re-
ferencia interpersonal —¿y qué psicoterapeuta no lo
hace en algún momento?— se concentran en la pa-
tología interpersonal que subyace o que surge de un
complejo concreto de síntomas. El terapeuta tradu-
ce los síntomas a un lenguaje interpersonal. Por
ejemplo, pocas veces el psicoterapeuta trata la «de-
presión» «per se». El típico conjunto de síntomas de
estado de ánimo disfórico y de signos neurovegeta-
tivos no ofrece en sí ni por sí mismo una base para
el inicio del proceso de cambio psicoterapéutico. En
cambio, es necesario referirse a la persona deprimi-
da y dilucidar los problemas interpersonales subya-
centes que surgen de la depresión, y que casi con
toda certeza también la exacerban (problemas como
la dependencia, el servilismo, la incapacidad para
manifestar rabia, la hipersensibilidad al rechazo y
otros parecidos). Una vez se han identificado estos
temas interpersonales desadaptativos, el terapeuta
y el paciente pueden llevar a cabo la labor de com-
prenderlos y alterarlos.
El grupo como microcosmos social 
Más tarde o más temprano, dados un tiempo y una
libertad suficientes, cada persona del grupo empe-
zará a interaccionar con otros miembros del mismo
modo en que interactúa con la gente fuera de él.
En otras palabras, en el grupo creamos el mismo
tipo de mundo interpersonal que habitamos en el
exterior. El grupo se convierte en un experimento
de laboratorio en el que se despliegan «en minia-
tura» las fuerzas y debilidades interpersonales.
Lenta, pero previsiblemente, toda la patología in-
terpersonal de un individuo llega a desplegarse en
el grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narci-
cismo, la grandeza, la sexualización, todos los ras-
gos de este tipo salen al final a la superficie. No
hay apenas ninguna necesidad de que los miem-
bros describan su pasado o que indiquen dificulta-
des presentes con las relaciones en la vida fuera del
grupo. La conducta del grupo ofrece datos muchí-
simo más precisos e inmediatos. Los miembros ex-
teriorizan sus problemas interpersonales ante los
ojos de cualquier miembro del grupo, y un grupo
con interacción libre se convertirá, con el tiempo,
en un microcosmos social para cada uno de sus in-
tegrantes. Los siguientes relatos ilustran este prin-
cipio: 
John, un dentista con éxito y muy ocupado, tenía
graves problemas de pareja, y tanto su esposa como
el consejero matrimonial le «coaccionaron» para
que se sometiera a terapia de grupo. Su mujer se
quejaba de que iba a la suya y se implicaba poco
en las cosas, y que ella tenía que tener «rabietas»
para hacer que reaccionara. John sentía que su es-
posa siempre estaba enfadada y crítica con él sin
ninguna razón. Aunque era educado y amigable, la
participación de John en el grupo se mantenía en
un nivel superficial incluso después de varios
meses. Él se sentía distante y un poco desdeñoso
del grupo en el que se le había «forzado» a parti-
cipar. Pronto las mujeres del grupo empezaron a
pincharle, quejándose de que no participaba en la
labor del grupo, y preguntando «¿Qué está tra-
mando John realmente?» Se enfadaron y empeza-
ron a chillar durante sus interacciones con John
(igual que su mujer) a fin de provocar en él una re-
acción cualquiera, un reflejo en miniatura de los
problemas de su matrimonio). 
Elizabeth era una mujer muy atractiva que, después
de una promoción laboral y el consiguiente trasla-
do de su marido, había dejado una carrera impor-
tante y tenido un niño; pronto cayó en una depre-
sión grave y se sintió sobrepuesta por un dolor que
no podía expresar. Consideraba que faltaba intimi-
dad en su vida, y que sus relaciones externas, al
igual que su matrimonio, eran superficiales y faltas
de autenticidad para ella. En el grupo, Elizabeth era
muy popular. Era encantadora, sensible y preocu-
pada por todos. Sin embargo, pocas veces dejaba que
el grupo vislumbrara en las profundidades de su
dolor y desesperación, ocultas tras una apariencia
sosegada. La verguenza que sentía por su depresión
(después de todo, «a ella todo le iba bien») e inclu-
so la verguenza todavía mayor por una niñez de po-
breza y abusos de la que había salido, daban como
resultado que recreara en el grupo el mismo tipo de
relaciones cordiales, pero distantes y de poco valor,
que había establecido en su vida social y en su ma-
trimonio. 
Mark se unió al grupo después de su divorcio y de
una cadena de encuentros románticos fracasados.
No tenía amigos íntimos, ni hombres, ni mujeres.
Sexualmente, era compulsivo y competitivo, y aun-
que tenía citas con frecuencia, la emoción de la con-
quista sexual inicial pronto desaparecía, dejándole
un sentimiento de vacío. Pronto recreó esta con-
ducta en el grupo de terapia. Aunque era un miem-
bro activo y participativo, se dedicaba casi exclusi-
vamente a cortejar a las mujeres atractivas del
grupo, incluida la co-terapeuta. Los miembros fe-
meninos empezaron a sentirse sexualizados y se
apartaron de él. Dado que él también había adopta-
do una postura excesivamente competitiva con los
hombres del grupo (especialmente con los hombres
poderosos, como el co-terapeuta), Mark pronto con-
siguió aislarse de toda relación satisfactoria del mi-
crocosmos social del grupo. 
1 2 0 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Aprendizaje de las pautas conductuales en el mi -
crocosmos social 
Estos conceptos precedentes se relacionan entre sí
en el proceso de la terapia de grupo para ofrecer al
terapeuta una arma poderosa para el cambio: la del
aprendizaje interpersonal. Este proceso, en el que
la psicopatología emerge e incorpora las interac-
ciones interpersonales distorsionadas, en el que el
grupo se convierte en un microcosmos social a me-
dida que los miembros van manifestando su pato-
logía interpersonal, y en el que el feedback permi-
te que los miembros identifiquen y cambien su
conducta interpersonal, se esboza en la figura 33-
1 (Yalom, 1985, 1986). 
1 . Manifestación de la patología interpersonal: los
miembros manifiestan su característica con-
ducta interpersonal distorsionada.
2 . Feedback y autobservación: los miembros com-
parten las observaciones entre ellos y descubren
algunos de sus propios puntos ciegos.
3 . Compartir las reacciones: los miembros se se-
ñalan mutuamente los puntos ciegos e indican
cómo les hace sentirse la conducta de cada uno
de los demás.
4 . Examen del resultado de compartir las reaccio-
nes: cada uno de los miembros empieza a tener
un cuadro más objetivo de su propia conducta y
del impacto que tiene en los demás.
5 . Comprensión de la opinión que uno tiene de sí
mismo: cada uno de los miembros se da cuenta
de cómo su conducta influye en las opiniones
de los demás y, con ello, en la opinión que tiene
él de sí mismo.
6 . Desarrollo del sentido de responsabilidad: como
resultado de la comprensión de cómo la propia
conducta influye en el propio sentimiento de va-
loración, uno se hace plenamente consciente de
la responsabilidad hacia su vida interpersonal.
7 . Toma de conciencia del poder personal para el
cambio: con la aceptación de la responsabilidad
ante los dilemas interpersonales de la vida, cada
uno de los miembros empieza a darse cuenta de
que puede cambiar lo que ha creado.
8 . Potenciar el cambio mediante el afecto elevado:
cuanto más emocionalmente se lleven los acon-
tecimientos de esta secuencia, mayor es el po-
tencial de cambio. 
El aprendizaje interpersonal es el mecanismo
cardinal para el cambio en grupos de interacción
menos estructurados, a largo plazo y de alto fun-
cionamiento; en estos ámbitos, de hecho, los
miembros generalmente valoran los elementos de
aprendizaje interpersonal como el aspecto más útil
de la experienciade terapia de grupo (Yalom, 1985;
Lieberman, 1973 et al.; Freedman y Hurley, 1980; 
Figura 33-1. Aprendizaje a partir de los patrones con-
ductuales en el microcosmos social del grupo terapéutico. 
Butler y Fuhriman, 1980). No todo los grupos de
terapia se concentran de modo explícito en el
aprendizaje interpersonal; sin embargo, debemos
tener en cuenta que la interacción interpersonal,
con su rico potencial de aprendizaje y cambio, se
dará cada vez que el grupo se reúna. 
Fu e rzas que modifican los fa c to res te ra p é u t i c o s
de la te rapia de grupo 
Hemos aplicado un principio simplificador al pro-
ceso terapéutico de grupo y hemos identificado un
conjunto completo de posibles mecanismos de
cambio que operan en la terapia de grupo. Sin em-
bargo, la terapia de grupo constituye obviamente
un foro para el cambio cuya forma, contenido y
proceso pueden variar considerablemente en un
momento dado, tanto entre diferentes grupos como
en el grupo mismo. En otras palabras, los diferen-
tes tipos de grupos harán uso de diferentes agru-
paciones de factores terapéuticos (véase la Tabla
33-1), y además, a medida que el grupo evolucio-
na, entrarán en juego diferentes conjuntos de fac-
tores (Dies, 1993). Como terapeutas, necesitamos,
por tanto, ser conscientes de que existen tres fuer-
zas modificables que pueden influir sobre los me-
canismos terapéuticos en marcha en cualquier
grupo dado: el tipo de grupo, la fase de la terapia y
las diferencias individuales entre los pacientes. 
TERAPIA DE GRUPO 1 2 0 9
Tipo de grupo 
Las investigaciones realizadas sobre los miembros
de grupos de interacción a largo plazo, formados
por pacientes externos indican que selecciona un
conjunto de tres factores —aprendizaje interper-
sonal, catarsis y comprensión de uno mismo—
como los elementos de la terapia de grupo más úti-
les para ellos (Yalom, 1985). Los pacientes inter-
nados, en cambio, tienden a identificar otros me-
canismos: la inculcación de esperanza, por
ejemplo, y el factor existencial de asunción de res-
ponsabilidad (Yalom, 1983; Leszcz et al., 1985). La
diferencia en el énfasis se debe al hecho de que los
grupos de internos generalmente presentan más va-
riación de miembros y pueden ser muy heterogé-
neos en composición clínica (por ejemplo, pacien-
tes con firmeza de carácter, motivación, objetivos
y psicopatología muy diferentes se reúnen en el
mismo grupo durante períodos variados de tiem-
po). Es más, los pacientes psiquiátricos general-
mente llegan al hospital en un estado de desespe-
ración después de haber agotado otros recursos
disponibles. Los grupos centrados en conceptos de
autoayuda, tales como Alcohólicos Anónimos, R e -
covery, Inc. o grupos de apoyo de padres afligidos
por la muerte de su hijo, tenderán a basarse más en
los mecanismos de universalidad, guía, altruismo
y cohesión (Lieberman y Borman, 1979). 
Fase de la terapia 
Las necesidades y objetivos de los pacientes cam-
bian durante el curso de la terapia, y lo mismo ocu-
rre con los factores terapéuticos más útiles para
ellos. En sus primeras etapas, un grupo de pacien-
tes se interesa más por establecer límites y man-
tener la pertenencia, y factores como infundir es-
peranza, la guía y la universalidad aparecen como
los más importantes. Otros factores, como el al-
truismo y la cohesividad del grupo, generalmente,
operan a lo largo de la terapia, pero su naturaleza
cambia según la etapa del grupo. En el caso del al-
truismo, por ejemplo, los pacientes se ofrecen
pronto sugerencias mutuamente, hacen preguntas
apropiadas y muestran preocupación y atención.
Más tarde, pueden ser capaces de expresar un in-
terés más profundo y un «estar con» entre ellos o
un compartir sincero de emociones. 
Inicialmente, la condición de cohesión del
grupo opera mediante el apoyo y la aceptación del
mismo, mientras que más tarde facilita la apertu-
ra. Finalmente, la cohesión del grupo hace posible
que sus miembros exploren cuestiones de con-
frontación y conflicto, esenciales para el aprendi-
zaje interpersonal. Cuanto mayor es la participa-
ción de los pacientes en un grupo, más valoran los
factores terapéuticos de cohesión, comprensión de
uno mismo e interacción interpersonal (Butler y
Fuhriman, 1983). 
Diferencias entre pacientes 
Como se mencionó al inicio de esta sección, cada
uno de los pacientes de una terapia de grupo es dis-
tinto a los demás, y por tener niveles diferentes de
funcionamiento encuentra beneficiosos distintos
factores terapéuticos. Los pacientes de alto nivel
de funcionamiento tienden a valorar el aprendiza-
je interpersonal más que los de bajo funciona-
miento del mismo grupo. En un estudio de grupos
de pacientes internos, los dos tipos de pacientes
eligieron la concienciación de responsabilidad y la
catarsis como elementos útiles de la terapia de
grupo; sin embargo, los pacientes de menor fun-
cionamiento también valoraron la inculcación de
esperanza y los de mayor funcionamiento selec-
cionaron la universalidad, el aprendizaje vicarian-
te y el aprendizaje interpersonal como experien-
cias útiles adicionales (Lezscz 1985). 
Una experiencia de grupo es parecida a un au-
toservicio terapéutico; se dispone de muchos me-
canismos distintos, pero cada paciente individual
utilizará en mayor grado aquellos factores concre-
tos que se adapten mejor a sus necesidades y pro-
blemas. El individuo pasivo y reprimido puede be-
neficiarse de la experiencia y expresión de un fuerte
afecto, mediante la catarsis, por ejemplo, mientras
que alguien con descontrol de los impulsos puede
sacar provecho de la restricción autoimpuesta y de
una estructuración intelectual de la experiencia
afectiva mediante conducta imitativa. Algunos pa-
cientes necesitan desarrollar habilidades sociales
muy básicas, mediante el desarrollo de técnicas de
socialización, mientras que otros se benefician de
la identificación y exploración de cuestiones inter-
personales más sutiles —por ejemplo, el paciente
que exagera la indefensión y la irracionalidad como
medio de controlar a los demás. 
En suma, la utilidad y potencia comparativas
de estos factores terapéuticos simplificados son
complejas y cambian según el grupo, los miembros
que lo integran y el paso del tiempo. Una eviden-
cia convincente que procede de la investigación in-
dica que los diferentes tipos de grupos hacen uso
de diferentes factores terapéuticos, y que los tera-
peutas que dirigen a los grupos deben captar bien
aquellos factores más compatibles con las necesi-
dades y capacidades de los miembros de su grupo.
Para un grupo de orientación conductual de bulí-
micos no resulta apropiado el énfasis en el apren-
dizaje interpersonal, del mismo modo que el tiem-
po tomado para la educación didáctica frustraría a
los miembros de un grupo de interacción intensi-
vo a largo plazo. El terapeuta, por tanto, tiene la
1 2 1 0 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
función básica, no sólo de entender los mecanis-
mos y objetivos apropiados para el cambio en cual-
quier grupo dado, sino también —como explorare-
mos en la siguiente sección— de establecer y
mantener al grupo dentro del marco de estos obje-
tivos. 
COMETIDO BÁSICO DEL TERAPEUTA
EN LA TERAPIA DE GRUPO 
Cuando un terapeuta inicia una psicoterapia indi-
vidual con un nuevo cliente, existe «ipso-facto»
una díada terapeuta-paciente y la labor inicial de
la terapia parte de este punto. Pero cuando el tera-
peuta empieza un grupo de terapia el proceso es to-
talmente diferente. Mucho antes del primer en-
cuentro el líder habrá trabajado duro, ya que la
labor inicial del terapeuta de grupo es crear una en-
tidad física allí donde no existía ninguna. El líder
reúne al grupo y ofrece su ayuda profesional, que
es la «raison d’etre» inicial del grupo. El líder se-
lecciona a los miembros del grupo y establece el
tiempo, lugar y tono de los encuentros. En suma,
el terapeuta tiene la función básica de establecer y
mantener al grupo y de resolver los problemas ca-racterísticos que se encuentren en su marco (véase
la Tabla 33-4). 
Exploremos algunos de estos principios gene-
r a les del formato, composición y mantenimiento del
grupo, teniendo presente que estas tareas básicas
pueden modificarse para ser adaptadas a las necesi-
dades de cada tipo particular de grupo de terapia. 
E sta b l e c i m i e n to de un grupo de te rapia 
Marco y tamaño 
Antes de que tenga lugar el primer encuentro del
grupo, el terapeuta habrá tomado ciertas decisiones
acerca de sus circunstancias. La más pragmática de
estas decisiones comporta elegir un lugar de reu-
nión apropiado. Un marco que ofrezca privacidad y
sin distracciones es esencial, por supuesto, pero
también debería disponerse sin problemas de una
habitación para las reuniones de grupo, con el ta-
maño adecuado y asientos confortables. Es necesa-
rio situar los asientos de modo circular, pues todos
los miembros han de poder verse entre sí. Algunas
unidades de internamiento con largos sofás a me-
nudo van en contra de una buena interacción. Si
tres o cuatro miembros se sientan en fila no pue-
den verse entre ellos y, en consecuencia, la mayor
parte de los comentarios de este grupo irán dirigi-
dos al terapeuta, ¡la persona visible para todos!
También debería recordarse que un mobiliario que
obstruya la vista en el centro de la habitación obs-
TABLA 33-4. FUNCIONES BÁSICAS DEL TERAPEUTA 
EN LA TERAPIA DE GRUPO
1 . La decisión de establecer un grupo de terapia: 
a . Determinar el ámbito y tamaño del grupo.
b . Decidir la frecuencia y duración de las sesiones
de grupo.
c . Decidirse entre grupos abiertos frente a grupos
c e r r a d o s .
d . Seleccionar un co-terapeuta para el grupo.
2 . El acto de crear un grupo de terapia: 
a . Formular objetivos apropiados.
b . Seleccionar pacientes que pueden realizar la
tarea del grupo.
c . Preparar a los pacientes para la terapia de grupo.
3 . La construcción y mantenimiento de un ámbito
terapéutico: 
a . Construir explícita e implícitamente la cultura
del grupo.
b . Identificar y resolver problemas comunes
(recambio de los miembros, subagrupaciones,
c o n f l i c t o s ) .
c . Usar las ayudas para el proceso apropiadamente.
curecerá los matices de la conducta corporal; una
mesa, por ejemplo, podría ocultar los puños cerra-
dos de un miembro que tiene una expresión facial
estoica. Algunos terapeutas ofrecen café y té en el
lugar de reunión; el efecto que tiene esto es el de
aumentar la «sociabilidad» del marco, al menos
antes de la sesión propiamente dicha. 
El tamaño óptimo de un grupo está en función
de sus objetivos terapéuticos. Las organizaciones
del tipo de Alcohólicos Anónimos y Recovery Inc.,
que a menudo operan en ámbitos de grupo de hasta
80 miembros, se basan a menudo en la inspiración,
la guía y la supresión para cambiar la conducta de
sus miembros. Pero los líderes que trabajan en una
comunidad terapéutica numerosa (por ejemplo, en
un residencia intermedia) pueden necesitar hacer
uso de otro conjunto de factores, como la presión
del grupo y la interdependencia, para fomentar el
examen de la realidad o para inculcar un senti-
miento de responsabilidad individual a la comu-
nidad social; en este marco, son más apropiados los
grupos de unos 15 miembros. 
El tamaño ideal de un grupo interaccional pro-
totípico es de unos 7 u 8 miembros, y ciertamen-
te de no más de 10. El que haya pocos miembros
no ofrecerá la masa crítica necesaria de interac-
ciones interpersonales. No posibilitará suficien-
tes oportunidades para una amplia validación con-
sensual de distintos puntos de vista, y los
pacientes tenderán a interaccionar de uno en uno
con el terapeuta y no entre ellos. Cualquiera que
haya intentado conducir un grupo con sólo dos o
tres pacientes conoce la frustración de una em-
presa de este tipo. En un grupo con más de 10
TERAPIA DE GRUPO 1 2 1 1
m i e m b r o s, sin embargo, puede darse una interac-
ción fructífera más amplia, pero algunos miembros
quedarán al margen. Simplemente, no se dispon-
drá de tiempo suficiente para examinar y com-
prender todas las interacciones. 
Cuando se trabaja con pacientes internos o se
dirigen grupos especializados de pacientes exter-
nos, el enfoque puede no estar orientado de una
manera tan explícitamente interpersonal como en
un grupo de interacción prototípico pero el tera-
peuta seguirá queriendo apuntar hacia un grupo
«vivo» y participativo, uno que fomente la parti-
cipación activa de tantos miembros como sea po-
sible. En nuestra experiencia clínica, el tamaño óp-
timo de un grupo, que permite que los miembros
compartan sus experiencias entre ellos, oscila entre
un mínimo de 4 o 5 y un máximo de 12 personas;
los grupos de 6 a 8 personas parecen ofrecer la
mayor oportunidad para el intercambio verbal
entre los pacientes. 
Restricciones de tiempo y utilidad de los
grupo abiertos frente a los cerrados 
Entre finales de los años sesenta y principios de los
setenta se realizaron una gran cantidad de investi-
gaciones sobre la variable tiempo en la terapia de
grupo. Los grupos de cuatro y ocho horas semana-
les no eran extraños, y las sesiones maratonianas
de fin de semana eran corrientes. La investigación
no ha podido demostrar ninguna superioridad de
los encuentros de larga duración, y actualmente el
consenso clínico está de acuerdo en que la dura-
ción óptima de una sesión de terapia de grupo os-
cila entre 60 y 120 minutos (Yalom, 1985). Gene-
ralmente, se necesitan unos 20 o 30 minutos para
el calentamiento, y como mínimo unos 60 minu-
tos para trabajar los temas principales de la sesión.
Se observa, sin embargo, un punto de disminución
del rendimiento: después de unas dos horas la ma-
yoría de los terapeutas notan que empiezan a can-
sarse y que el grupo se hace aburrido y repetitivo.
Los grupos que se reúnen con frecuencia, tales
como los grupos de pacientes internos con reunión
diaria o los que consisten en pacientes de bajo fun-
cionamiento que sólo pueden tolerar estímulos so-
ciales limitados, funcionan mejor con sesiones más
cortas. Los grupos que se reúnen menos a menudo
o que se centran en un trabajo interaccional de
mayor funcionamiento requieren, probablemente,
al menos 90 minutos por sesión para que ésta sea
fructífera. 
La frecuencia de los encuentros pueden variar
entre uno por día —habitualmente en centros de
internamiento, donde los grupos de terapia se reú-
nen entre tres y seis veces por semana— al grupo
de apoyo de medicación clínica mensual. Un pro-
grama de una reunión por semana es lo más co-
rriente en el trabajo con grupos de pacientes ex-
ternos y parece adaptarse bien a los grupos de
apoyo o especializados. Los grupos de interacción
a largo plazo también tienden a reunirse una vez
por semana, aunque la experiencia clínica sugiere
que dos sesiones a la semana, cuando son posibles,
incrementan la intensidad y productividad de este
tipo de grupo. 
La decisión de dirigir un grupo abierto o cerra-
do se relaciona con los objetivos del grupo y con
su ciclo vital. Un grupo cerrado se reúne durante
un número de sesiones predeterminado, empieza
con un número fijo de miembros y, a partir de la
primera sesión, cierra sus puertas y no acepta nue-
vos miembros. Por ejemplo, los terapeutas que tra-
bajan con un grupo especializado de personas que
acaban de enviudar o de pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria pueden contar con un
número fijo de pacientes durante un número de se-
siones preestablecido, generalmente entre 8 y 12
reuniones. En estos grupos de tiempo limitado,
cada sesión puede seguir un protocolo predetermi-
nado. Las restricciones de tiempo externas tam-
bién pueden influir en el formato de un grupo: por
ejemplo, en un centro de salud universitario, puede
establecerse un grupo de apoyo para estudiantes
graduados que tengan problemas con su tesis con
una duración igual a la del semestre académico. 
En contraste, los grupos abiertos son, o bien
más flexibles en tamaño —considérese elgrupo
continuado de pacientes internos de una unidad
psiquiátrica, que refleja el censo de esa sección—
o mantienen un tamaño constante reemplazando
a los miembros a medida que van dejando el grupo.
Los grupos abiertos suelen tener un conjunto más
amplio de objetivos terapéuticos, y generalmente
se reúnen durante un tiempo indefinido; aunque
los miembros vienen y van, el grupo tiene vida pro-
pia. ¡Se sabe que este tipo de grupos de pacientes
externos han continuado en los centros de forma-
ción en psiquiatría durante más de 20 años y han
sido el terreno de entrenamiento para generacio-
nes de residentes! 
El uso de un co-terapeuta 
Las mayoría de los terapeutas de grupo prefieren
trabajar con co-terapeuta. Los co-terapeutas se
complementan y se apoyan. Como comparten pun-
tos de vista y examinan juntos sus presentimien-
tos, el grado de observación de cada terapeuta se
amplia. Existe un gran acuerdo entre los clínicos
en que un equipo de co-terapeutas formado por un
varón y una mujer presenta ventajas únicas. Re-
crea la configuración parental de la familia prima-
ria, lo que incrementa la carga afectiva del grupo
1 2 1 2 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
para muchos miembros. Muchos pacientes pueden
beneficiarse de la observación de un hombre y una
mujer terapeutas que trabajan juntos con respeto
mutuo y sin la anulación, explotación o sexuali-
zación que a menudo dan por supuestas en las aso-
ciaciones entre hombres y mujeres. Es más, al
grupo se le ofrece un abanico más amplio de reac-
ciones de transferencia, porque los pacientes di-
fieren en su reacción hacia cada uno de los co-te-
rapeutas y hacia la relación entre ellos. Con un
equipo de hombre y mujer co-terapeutas, por ejem-
plo, un miembro femenino algo histriónico puede
desvivirse por complacer al líder varón e ignorar a
su oponente femenina, pauta que no emergerá tan
claramente en un grupo dirigido por un solo tera-
peuta. Otros miembros pueden tener fantasías
acerca de la relación entre los dos co-terapeutas. 
El formato de co-terapia parece particularmen-
te útil para los terapeutas que empiezan y para
aquellos con experiencia que trabajan con una po-
blación de pacientes especialmente difíciles. Ade-
más de clarificar las distorsiones de transferencia
de la mutua presentación ante el grupo, los co-te-
rapeutas pueden apoyarse el uno al otro para man-
tener la objetividad frente a la presión masiva del
grupo. Tuvimos ocasión de trabajar con un miem-
bro de un grupo de mujeres solas, una voluntaria
de hospital que tuvo relaciones amorosas con uno
de sus pacientes psiquiátricos y que después se re-
criminó a sí misma en el grupo a causa de ello. En
un esfuerzo por ofrecer apoyo, los otros miembros,
de modo unánime y vociferando, no recriminaran
su conducta e intentaron presionar a los líderes
para que también mantuvieran una postura no crí-
tica. Como co-terapeutas, fuimos más capaces de
resistir la poderosa presión del grupo y mantener
nuestra objetividad profesional. 
De modo similar, los co-terapeutas son impor-
tantísimos a la hora de ayudarse el uno al otro para
hacer frente, de un modo constructivo, a un ataque
de los miembros del grupo. Un terapeuta al que se
le esté apuntando con una pistola puede sentirse de-
masiado amenazado, tanto para clarificar el ataque,
como para fomentar más ataques sin parecer defen-
sivo o condescendiente. No hay nada más aplastante
que un líder al que se le va a disparar diga «Es real-
mente fabuloso que manifiestes tus sentimientos
reales y me ataques. Sigue así». Suele ser el co-te-
rapeuta quien puede ayudar mejor a los miembros
del grupo a canalizar y expresar su enfado de un
modo adecuado y, por lo tanto, hacer que examinen
el origen y el significado de esa reacción.
Se ha cuestionado si los co-terapeutas deberían
revelar abiertamente sus diferencias de opinión du-
rante una sesión de grupo. Dos factores que deben
considerarse son el nivel de funcionamiento del
grupo y su madurez. En general, no debería expo-
nerse a los pacientes de bajo funcionamiento, que
en conjunto son más frágiles o inestables, al con-
flicto entre los co-terapeutas sin importar cuan
suavemente se exprese. Asimismo, el desacuerdo
entre coterapeutas no resulta útil al inicio del tra-
tamiento, ni siquiera en pacientes de alto funcio-
namiento estable o cohesivo como para tolerar di-
visiones en el liderazgo. Más adelante, sin
embargo, la honestidad de los terapeutas sobre su
desacuerdo puede contribuir sustancialmente a la
potencia y honestidad del grupo. Los miembros ob-
servan como los líderes a quienes respetan están
en abierto desacuerdo y resuelven sus diferencias
con honestidad y tacto, y los considerarán por ese
motivo no como figuras de autoridad infalibles,
sino como humanos con imperfecciones, apren-
diendo también a apreciar a los demás por atribu-
tos individuales y no por papeles estereotipados. 
Las principales desventajas del formato de co-
terapia surgen de problemas en la relación entre
los co-terapeutas entre sí. Si los co-líderes no se
sienten cómodos entre ellos, o son cerrados y com-
petitivos, o están en amplio desacuerdo en cues-
tiones de estilo y estrategia, hay pocas probabili-
dades de que su grupo sea capaz de trabajar con
eficacia. Las investigaciones han demostrado que
la causa principal de fracaso ocurre cuando los co-
terapeutas se adhieren a posiciones ideológicas
muy diferentes (Paulson et al., 1976). Por consi-
guiente, al escoger un co-líder es importante se-
leccionar a alguien que sea lo bastante diferente en
estilo personal para que resulte complementario,
pero que sea similar en orientación teórica. 
Siempre que dos terapeutas con un nivel de ex-
periencia bastante distinta dirigen conjuntamente
un grupo, es importante que cada uno de ellos sea
de mentalidad abierta y maduro, que se sientan có-
modos entre ellos y en su papel de co-trabajadores,
o como maestros o aprendices. La disociación es
un fenómeno que se da a menudo en grupos diri-
gidos por co-terapeutas, y algunos pacientes se
muestran muy perceptivos ante las tensiones que
surgen en esa relación. Por ejemplo, si un terapeuta
neófito puede sentirse celoso de la experiencia clí-
nica y el saber de un terapeuta más experimenta-
do, un miembro del grupo puede maravillarse ante
todo lo que dice el terapeuta de más edad y deni-
grar las intervenciones del más joven. Ocasional-
mente, todo el grupo puede llegar a dividirse en dos
facciones, con un «equipo» de pacientes alineado
con cada uno de los co-terapeutas; esto puede ocu-
rrir porque los pacientes sientan que tienen una re-
lación especial con uno de los dos terapeutas o por-
que sienten que uno de ellos es más inteligente,
más experimentado, más atractivo o tiene un ori-
gen étnico similar. La división del grupo, al igual
que el problema de los subgrupos, que trataremos
TERAPIA DE GRUPO 1 2 1 3
más adelante, debería indicarse siempre e inter-
pretarse abiertamente en el grupo. 
Combinación de la terapia de grupo con otras
modalidades terapéuticas 
El formato estándar de terapia de grupo, en el que
un terapeuta se reúne con seis u ocho pacientes, se
combina a menudo con otras modalidades tera-
péuticas. Por ejemplo, algunos o todos los pacien-
tes de un grupo dado pueden también participar en
una psicoterapia individual concurrente, con otros
terapeutas: esto se describe a menudo como «tera-
pia conjunta» y constituye probablemente uno de
los medios preferibles para la combinación de psi-
coterapias. Ocasionalmente todos o algunos de los
miembros de un grupo hacen terapia individual
con el terapeuta del grupo en lo que se conoce
como «terapia combinada». Ésta surge general-
mente cuando un psicoterapeuta que ejerce priva-
damente forma un grupo con algunos de sus pa-
cientes individuales: en cambio, tanto la terapia
conjunta como la combinada se imparten con fre-
cuencia por terapeutas que dirigen grupos en clí-
nicas o en unidades de pacientes internos. 
¿Cuándo resulta