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1 Guía para la Intervención Telepsicológica AUTORAS Marta de la Torre Martí Rebeca Pardo Cebrián Guía para la Intervención Telepsicológica 2 3 Guía para la Intervención Telepsicológica AUTORAS Marta de la Torre Martí Rebeca Pardo Cebrián Guía para la Intervención Telepsicológica 4 Esta Guía presenta un conjunto de indicaciones para ayudar a la toma de decisiones del psicólogo en su práctica clínica. La Guía ha sido desarrollada por el Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid en colaboración con el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. El Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid está comprometido con el uso de un lenguaje igualitario y no sexista. No obstante, en aras de la brevedad del texto y la facilidad de lectura, en el resto de esta Guía se entenderá que «psicólogos» hace referencia a psicólogos y psicólogas. Edita Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISBN: 978-84-87556-86-9 Depósito Legal: M-39431-2018 Diseño y maquetación Gráficas Nitral www.nitral.es 5 Coordinación y autoría Marta de la Torre Martí Rebeca Pardo Cebrián Equipo de Revisores Equipo de psicólogos del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid Marta Ortega Otero Manuel García Tabuyo Carla Morales Pillado Ana Calero Elvira Raquel Rodríguez-Carvajal Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid Vicente Prieto Cabras Raquel Tomé López Diana Sánchez Sánchez Samuel Fernández-Salinero San Martín Revisores de otras instituciones Felipe Soto Pérez. Fundación INTRAS Paloma González Peña. inPsique Cristina Botella Arbona. Universitat Jaume I y LABPSITEC Juan Ramos Cejudo. Universidad Complutense de Madrid y MindGroup Agradecimientos A los profesores José Santacreu y Mª Oliva Márquez, que como responsables del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid nos apoyaron en todo lo necesario para llevar a cabo nuestro proyecto. A Fernando Chacón, Decano del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid por su importante colaboración en el desarrollo de esta Guía. Guía para la Intervención Telepsicológica 6 índice Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Sobre la Guía para la Intervención Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Justificación del título . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ¿Qué se incluye en esta Guía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1. Introducción a la intervención Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1 .1 . Origen, evolución y actualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1 .2 . Conceptualización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1 .2 .1 . Distinciones terminológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1 .2 .2 . Variables que intervienen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1 .3 . Usos y aplicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1 .4 . Potencialidades y limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1 .5 . Clasificación de las intervenciones online . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1 .6 . Psicotecnologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1 .7 . Apoyo empírico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1 .8 . Guías de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2. La práctica de la intervención Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2 .1 . Requisitos y actuaciones del psicólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2 .1 .1 . Formación y adquisición de competencias específicas . . . . . . . . . . . . . . 34 2 .1 .2 . Cumplimiento de normas legales, aspectos éticos y deontológicos por parte del psicólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2 .1 .3 . Adaptación de instrumentos, procedimientos y técnicas psicológicas . . 43 2 .1 .4 . Afrontamiento de situaciones de crisis y emergencias . . . . . . . . . . . . . . . 51 2 .1 .5 . Comunicación, habilidades y alianza terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2 .2 . Requisitos del cliente: ¿Cuándo hacer intervención Telepsicológica y cuándo no? 59 2 .3 . Requisitos del espacio y de las condiciones tecnológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2 .4 . Requisitos de la plataforma actuaciones del administrador . . . . . . . . . . . . . . . 67 3. Conclusiones y retos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5. Apéndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Apéndice A: Listado y enlaces a guías nacionales e internacionales relevantes so- bre intervenciones Telepsicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Apéndice B: Ejemplo de consentimiento informado para clientes en intervención Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Apéndice C: Ejemplo de normas de funcionamiento de un centro en relación a los servicios de asistencia Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Apéndice D: Ejemplo de autorización y cláusula informativa para colaboradores en la intervención Telepsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Apéndice E: Información básica para comenzar una intervención telepsicológica: listado de verificación para el cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Apéndice F: Requisitos exigibles para las plataformas de intervención telepsicoló- gica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7 Tablas 1 . Usos de la intervención Telepsicológica . 2 . Ventajas y limitaciones del uso de las tecnologías para la prestación de servi- cios de psicología . 3 . Clasificaciónresumida de las intervenciones Telepsicológicas . 4 . Potencialidades y limitaciones para las intervenciones Telepsicológicas según el tipo de tecnología . 5 . Requerimientos para el ejercicio de psicólogo sanitario o clínico . 6 . Actuaciones negligentes en atención Telepsicológica . 7 . Comunicación de la competencia necesaria para el ejercicio del psicólogo online . 8 . Cumplimiento normativa legal sobre el ejercicio sanitario o clínico . 9 . Principios éticos y legales sobre la TelePsicología . 10 . Confidencialidad y protección de datos con las actuaciones del psicólogo . 11 . Privacidad con las actuaciones del psicólogo . 12 . Transparencia con las actuaciones del psicólogo . 13 . Honorarios y facturación con las actuaciones del psicólogo . 14 . Promoción con las actuaciones del psicólogo . 15 . Jurisdicción internacional con las actuaciones del psicólogo . 16 . Herramientas que complementan la evaluación Telepsicológica . 17 . Actuaciones de los psicólogos en la evaluación Telepsicológica . 18 . Recomendaciones generales para la intervención Telepsicológica . 19 . Adaptaciones de las principales técnicas psicológicas en intervención Telepsi- cológica . 20 . Casos en los que la TelePsicología es desaconsejable . 21 . Medidas de protección en la intervención Telepsicológica . 22 . Medios de comunicación online y tipo de información intercambiada . 23 . Características del espacio terapéutico de la teleterapia . 24 . Recomendaciones tecnológicas para videoconferencia . 25 . Condiciones tecnológicas . 26 . Actuaciones para la resolución de fallos técnicos . 27 . Principios sobre seguridad y problemas que pueden surgir con actuaciones del administrador y psicólogo . Figuras 1 . Hitos más destacados en el origen y desarrollo del uso de las TIC en psicología clínica, representados en una línea temporal . 2 . Variables que intervienen en las intervenciones Telepsicológicas . Diagrama ba- sado en el modelo de Ritterband et .al (2009) . 3 . Modelo de Intervención en TelePsicología . 4 . Actividades de competencia para el psicólogo online . 5 . Vías de acceso a formación sobre TelePsicología . 6 . Consideraciones éticas y legales del psicólogo online . 7 . Claves de la intervención clínica a lo largo del proceso terapéutico 8 . Adaptaciones según poblaciones en intervenciones Telepsicológicas . 9 . Pasos a seguir en situación de crisis durante la intervención Telepsicológica . 10 . Estrategias de comunicación en terapia Telepsicológica . 11 . Árbol de decisiones y criterios de inclusión para la intervención Telepsicológica . Guía para la Intervención Telepsicológica 8 9 Prólogo 9 Guía para la Intervención Telepsicológica 10 La terapia psicológica, sea presencial o a distancia a través de las tecnolo- gías de la información y comunicación (TIC), se basa fundamentalmente en la comunicación eficaz entre personas. En el proceso terapéutico, el cliente describe su problema, sus motivaciones, sus objetivos y el psicólogo, por su parte y a través de la comunicación más habitual, vis a vis, analiza la deman- da y propone soluciones al cliente. Dicha comunicación es fundamentalmen- te verbal pero, sin duda, está apoyada por el lenguaje no verbal de ambos interlocutores. La coherencia de los mensajes verbales y no verbales de las personas contribuye a la comprensión del mensaje ajustando el significado y minimizando posibles malinterpretaciones, lo que es crucial en el tratamiento psicológico. Las condiciones de todo tipo (lugar en el que se establece la comunicación, presencia de terceras personas, grado de intimidad, seguridad de la informa- ción, confianza en el interlocutor) que contribuyen a la comprensión precisa del mensaje, son imprescindibles para llevar a cabo el tratamiento psicológico. Los manuales de intervención psicológica establecen los procedimientos para faci- litar la comunicación entre cliente y psicólogo bajo el supuesto de una relación presencial cara a cara pero, en los procesos psicológicos a distancia, entran en juego nuevas variables, procedimientos y condiciones en la interacción que afectan a la comunicación. Las TIC, en el momento presente, han logrado un grado de desarrollo tal que posibilitan una comunicación eficaz y permiten llevar a cabo un tratamiento psicológico efectivo pero, para ello, se deben contemplar las diferencias entre ambas situaciones y las ventajas e inconvenientes que supone cada uno de los dos procedimientos. La Guía de actuación que se presenta tiene un doble objetivo. Por un lado, describir el panorama de las intervenciones psicológicas a distancia mediadas por las tecnologías Por otro, ofrecer un protocolo para llevar a cabo el trata- miento psicológico, estando cliente y psicólogo en lugares diferentes. Se hace necesario tener en cuenta las consideraciones fundamentales relativas a la legislación vigente y al Código Deontológico de los Psicólogos, los cuales son muy exigentes con el cumplimiento de la protección de los datos personales de los usuarios, la preservación de la confidencialidad de la información en el contexto sanitario y la eficacia de los tratamientos psicológicos, marco precep- tivo de las exigencias de la praxis profesional. 11 Prólogo Posiblemente, podremos llevar a cabo un tratamiento clínico con el mismo éxi- to que en las terapias que se haya tenido un contacto presencial con el cliente. No obstante, las características de los usuarios y los problemas planteados influirán en las posibles ventajas y desventajas que presentan los medios de telecomunicación. Sin duda, el dominio del psicólogo en el uso de estas tec- nologías contribuirá a reducir la ineficiencia que actualmente exige que dos personas se encuentren en un mismo lugar, para poder llevar a cabo un trata- miento psicológico. La comunicación offline de uso generalizado (mensajería, transvase de ficheros de datos de todo tipo, información mediante plataforma web, etc.), podría ser integrada en el conjunto de técnicas que facilitan el de- sarrollo del tratamiento psicológico, supliendo así las limitaciones iniciales de la comunicación no presencial. En nuestro país existe una amplia oferta comercial de tratamientos psicológi- cos mediante TIC y procedimientos terapéuticos que se ofrecen en diversas condiciones técnicas y éticas. Los psicólogos sanitarios usan y proveen servi- cios de toda índole cada vez con mayor frecuencia y creemos imprescindible revisar las condiciones en las que estos procedimientos resultan máximamente eficaces. La mejora de las TIC, los cambios vertiginosos en las herramientas de comuni- cación y las posibilidades de almacenamiento de los registros de datos harían deseable que esta Guía sea revisada y reelaborada frecuentemente, incorpo- rando nuevas tecnologías, al igual que hacen otras instituciones que, como el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, procuran el mejor desempeño de sus asociados. Este documento ha sido elaborado por un grupo amplio de psicólogos y cola- boradores de expertos de diferentes instituciones y asociaciones, especializa- dos en tratamientos psicológicos e intervenciones mediadas por tecnologías (videoconferencia, email, programas estructurados en web, realidad virtual…), permitiendo generar una primera aproximación de la práctica clínica para la intervención en Telepsicológica en nuestro país. Dr. José Santacreu Mas Director de la Clínica Universitaria Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid Guía para la Intervención Telepsicológica 12 13 Sobre la Guía para la Intervención Telepsicológica 13 Guía para la Intervención Telepsicológica 14 El término “Guía para la intervención Telepsicológica” hace referencia, en este protocolo, a la prescripción de servicios de evaluación y tratamiento psicológico en contextos clínicos a distan- cia y, por tanto, mediados a través de las TIC. En una intervención Telepsicológica, el nivel de apoyo y el grado de interacción del psicólogopuede ser muy variado: desde una menor interacción (por ejemplo, en programas basados en web autoguiados) a una mayor interacción durante todo el proceso terapéutico. Desde este tra- bajo, se tendrá en cuenta, principalmente, el contexto psicoterapéutico de la videoconferencia por varios motivos: • Permite analizar una intervención psicológica totalmente apoyada y dirigida por un psicólogo, en la que la interacción terapeuta-cliente es similar a la interacción que tiene lugar cara a cara. • Parece ser uno de los medios más utilizados por los psicólogos que realizan intervenciones Telepsicológicas en nuestro país (González-Peña, Torres, Barrio, y Olmedo, 2017). La razón por la que especificar indicaciones en este contexto de comunicación, tiene relación con la distancia existente entre el campo de investigación y la práctica clínica; puesto que de lo que se sabe que funciona, a lo que se pone en práctica y el psicólogo integra en sus habilida- des y competencias, hay una distancia importante a la que atender. Es importante entender que los psicólogos sanitarios que proveen sus servicios psicológicos requieren adaptarse de forma adecuada a los avances tecnológicos y de investigación, por ello, consideramos que el primer paso en esta adaptación ha de ser hacia el siguiente contexto de comunicación que más carac- terísticas comparte con el contexto cara a cara. Además, tal y como se podrá leer en el primer apartado, son los propios psicólogos, y no tanto los clientes, quienes desconfían de que se pueda lograr una adecuada alianza mediante intervención Telepsicológica (Cook & Doyle, 2002; González-Peña et al., 2017), en contra también de la evidencia científica (Knaevelsrud & Maekc- ker, 2007; Reynols, Stiles, & Grohol, 2006); con lo cual se puede hipotetizar que es posible que el psicólogo quizá no haya adaptado aún sus habilidades terapéuticas al ritmo que evolucionan las tecnologías e investigación en este campo, y puede ser más facilitador disponer de proce- dimientos de actuación que permitan una adaptación progresiva a estas nuevas intervenciones Telepsicológicas. La explicación del uso de la videoconferencia no está basada en la existencia de una mayor evi- dencia científica sobre la eficacia de la videoconferencia y en ningún caso sugiere la supremacía de unas psicotecnologías frente a otras. Teniendo en cuenta esta tendencia en la guía hacia la videoconferencia, es relevante precisar que muchas de las pautas prescritas pueden aplicarse, de forma genérica, a la intervención psicológi- ca mediante diferentes tecnologías de la comunicación en lo que respecta a principios generales y también respecto a habilidades de comunicación y alianza terapéutica, protección de datos y seguridad. 15 Sobre la Guía para la Intervención Telepsicológica Qué se incluye en esta Guía? La Guía de Intervención Telepsicológica muestra los elementos necesarios para el ajuste y rein- geniería del proceso terapéutico a la práctica psicológica en el contexto online. A partir de las sugerencias y recomendaciones generales realizadas por instituciones y organismos nacionales e internacionales, la presente guía propone un modelo de trabajo, con un enfoque práctico y pro- tocolizado que permita al psicólogo abordar adecuadamente las intervenciones Telepsicológicas desde el inicio hasta su terminación. La presente guía pretende contribuir a mejorar la atención psicológica proporcionada actual- mente, unificar criterios de trabajo clínico y promover la eficacia de las intervenciones psicoló- gicas online. El propósito es, por tanto, acotar la variabilidad de las prácticas actuales entre los profesionales que ejercen la psicoterapia online para minimizar las vulnerabilidades, evitando los efectos no deseados de la atención psicológica en el contexto online. También esta guía preten- de estimular el intercambio profesional, la reflexión y discusión para que se conozca mejor esta disciplina, se enriquezcan las propuestas y los planteamientos prácticos en un área en constante desarrollo. Se dirige a los psicólogos que trabajan en el ámbito sanitario o clínico1 que pretenden llevar a cabo intervenciones psicológicas a través de internet, con población adulta, en un formato prin- cipalmente individual y en un contexto de consultoría general tanto en el ámbito público como privado. De forma amplia, trata de establecer pautas de actuación y recomendaciones específi- cas basadas en la evidencia científica, desde un enfoque cognitivo-conductual y centrándose en los aspectos psicoterapéuticos. Para facilitar la estructura y organización, los contenidos de este protocolo están compuestos en cuatro apartados: • Primer apartado: se introducen las intervenciones Telepsicológicas, haciendo referencia a todas las tecnologías o contextos de comunicación e intervención existentes, detallando las características, aspectos conceptuales y empíricos, usos y panorama actual, así como una reflexión sobre sus potencialidades. • Segundo apartado: se presenta un procedimiento con recomendaciones específicas, que permite optimizar la comunicación mediante las TIC en situación clínica, asegurando la efecti- vidad, la confidencialidad y la seguridad de los datos, • Tercer apartado: se presentan las conclusiones generales y los retos futuros. • Cuarto apartado: con el compromiso en la elaboración de esta guía por mostrar orientacio- nes específicas y prácticas útiles que asistan a los psicólogos sanitarios paso a paso, al final de la misma se han incluido anexos con recursos y materiales que podrían resultar útiles para el trabajo del profesional. Es previsible que, fruto del desarrollo de las tecnologías y la investigación en este campo, sea conveniente actualizar las recomendaciones recogidas en los anteriores apartados. 1 La presente Guía va dirigida a Psicólogos que trabajan en el contextos clínicos o sanitarios: tanto aquellos que poseen el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica como a aquellos Psicólogos Sanitarios que poseen la habilita- ción sanitaria para el ejercicio de la profesión o que poseen el Máster en Psicología General Sanitaria. Guía para la Intervención Telepsicológica 16 17 1. Introducción a la intervención Telepsicológica 17 Guía para la Intervención Telepsicológica 18 1.1. Origen, evolución y actualidad El impacto del uso de las TIC se ha ido haciendo cada vez más presente en nuestra vida diaria. Actualmente, el 64,3% de la población española de 16 a 74 años utiliza Internet a diario (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2015) lo que, indudablemente, ha cambiado nuestra forma de co- municarnos en sociedad y empieza a modificar las formas de investigación en salud y la provisión de los servicios sanitarios. Desde sus inicios en la década de los 60, las intervenciones Telepsicológicas han cambiado, evolucionado y se han expandido enormemente. La figura 1 resume los hitos que han mar- cado el inicio y desarrollo de las terapias psicológicas online de acuerdo con las revisiones de Soto-Pérez, Franco-Martín, Monardes, & Jiménez (2010); Soto-Pérez et al. (2013) y Soto-Pérez, Franco-Martín, & Monardes (2016). Entre los factores que facilitan la creciente expansión de las intervenciones por internet, destacan las siguientes: • Facilidad y rapidez para comunicarse. • Reducción de costes. • Aceptación de internet como herramienta de comunicación social. Figura 1. Hitos más destacados en el origen y desarrollo del uso de las TIC en la psicología clínica, representados en una línea temporal S.XIX Algunos autores señalan origen en el uso de correspon- dencia a finales de este siglo 1980 Aparición de la División de “Medios y Tecnología” de la APA 2006 Primeras investigaciones mediante meta-análisis 2001 Alrededor de esta fecha aparecen las primeras investigaciones sobre tratamientos psicológicos online 1960 Uso de la videoconferencia por Wittson, Affleck, y Johnson 1995 Primeros servicios deatención psicológica a distancia 1998 Aparición de las primeras Revista especializadas con impacto: “Cyberpsychology, “Behavior and Social Networking” 1966 Diseño del programa ELIZA y su aplicación DOCTOR que simulaba las respuestas de un terapeuta por Weizenbaum 1969 Informatización de las pruebas Wechsler 2006- actualidad Aumento y expansión de las posibilidades y desarrollo de las TIC aplicables en psicología clínica 19 Introducción a la intervención Telepsicológica • Demanda creciente por recibir asistencia psicológica a distancia. • La mejora en los sistemas informáticos y su seguridad. • Desarrollo de numerosas investigaciones y, en menor medida, guías de actuación de cómo proceder. Aunque la mayoría de intervenciones psicológicas se desarrollaron inicialmente por teléfono o por email (Kingsley & Henning, 2015; Rochlen, Zack, & Speyer, 2004), en los últimos años, un gran número de las intervenciones se realizan por otros medios, como es el caso de la videoconfe- rencia (González-Peña et al., 2017). En la actualidad, está teniendo lugar una gran proliferación de otros medios como los teléfonos inteligentes (Clough & Casey, 2015; Miller, 2012), la realidad virtual (Botella, Baños, R., García-Palacios, Quero, Guillén, & José-Marco; Freeman, et al., 2016) y los programas estructurados en web, que son protocolos manualizados y aplicados por el pro- pio paciente con más o menos apoyo por parte del terapeuta (Richards & Richardson, 2012). El desarrollo tecnológico y de internet evoluciona de tal forma que las posibilidades que permiten las tecnologías parecen casi ilimitadas y cada día, se amplían nuevas perspectivas. El crecimiento de las nuevas tecnologías alcanza casi todas las actividades en Psicología: información, psico- educación, evaluación, counseling y psicoterapia. Con poca investigación previa en nuestro país, destaca una reciente investigación, de González- Peña et al. (2017), que explora el uso de las TIC por parte de los psicólogos así como su actitud ante las mismas. Este estudio, en el que se analizan las respuestas a una encuesta de 486 psi- cólogos de la Comunidad de Madrid, revela los siguientes datos: • Los psicólogos de la muestra que realizan actualmente terapia por videoconferencia ascien- den al 26,66%, aunque un 60,49% estaban a favor de su uso futuro, siendo un 12,78% los que la descartaban. • El medio más utilizado por los psicólogos en la terapia a distancia es la videoconferencia mediante una aplicación específica, seguido de la comunicación telefónica y escrita (correo electrónico o similar). • El inicio de la terapia a distancia por parte de los psicólogos de la muestra ha venido motivado principalmente por la demanda de los pacientes y como complemento a la terapia presencial cuando estos viajaban o se trasladaban. • Las primeras preocupaciones de los psicólogos a la hora de realizar intervención Telepsi- cológica son la pérdida de información no verbal del cliente y la dificultad de establecer una adecuada alianza terapéutica, así como los riesgos en la confidencialidad. En lo que respecta al perfil de los usuarios que usan internet en nuestro país: • Los datos del informe anual del Observatorio Nacional de Telecomunicaciones de España en 2016 (Urueña et al., 2017), muestra que existe una relación inversa entre el porcentaje de internautas y la edad: a menor edad mayor porcentaje de internautas. En cuanto al uso de internet para temas relacionados con salud; el 75% de los ciudadanos entre 16 y 49 usan Internet para este fin y, en el caso de los mayores de 64 años, este valor es del el 18,1%. Por Guía para la Intervención Telepsicológica 20 otra parte, el 85,2% de los ciudadanos le dan mucha o bastante utilidad a los servicios que ofrece la teleasistencia sanitaria. En lo que respecta al perfil de los usuarios que buscan servicios de atención psicológica por internet en nuestro país: • Las mujeres acceden en mayor medida a estos servicios (63,7%) y el intervalo de edad de entre 24-35 años es el que hace un mayor uso de la búsqueda de atención psicológica online, lo que supone el 45,6% (González-Peña et al., 2017). • El 89,8% de los participantes que busca atención psicológica online usaba internet habitual- mente (Vallejo et al., 2008). Con todos estos avances, se van creando nuevas y revolucionarias concepciones y formas de te- rapia psicológica, siendo las mejoras del intercambio de información y comunicación su principal valor. No cabe duda que las nuevas TIC lograrán terapias eficaces que no requieran la presencia física del psicólogo y el cliente en la misma sala pero en las que, sin embargo, se mantendrá intacto el papel del psicólogo como figura esencial de guía, supervisión y dirección del proceso terapéutico. 1.2. Conceptualización 1.2.1. Distinciones terminológicas En la actualidad, existen múltiples términos para describir las intervenciones dirigidas a la salud física o psicológica a través de internet. Son habituales los términos e-terapia, ciberterapia, e- salud, terapia online, telesalud, TelePsicología, intervenciones psicológicas online (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009; Eysenbach, 2001). Pese a la heterogeneidad terminológica mencionada, es de destacar la definición de la American Psychological Association (APA), que propone el nombre intervenciones Telepsicológicas que de- fine como la provisión de servicios psicológicos mediante tecnologías que permiten la comunica- ción no presencial, entre las que se incluyen el teléfono, email, texto, videoconferencia, aplicacio- nes móviles y programas estructurados en una web (APA, 2013; Rees, & Haythornthwaite, 2004). En conjunto, se configura una nueva forma de entender la comunicación entre usuarios y pro- fesionales en salud que supone no solo un desarrollo tecnológico, sino una nueva manera de trabajar, sustentada en una actitud positiva hacia la tecnología, un compromiso para mejorar la salud desde una perspectiva global y conectada (Eysenbach, 2001). 1.2.2. Variables que intervienen En las intervenciones psicológicas online se plantea como modelo teórico básico que las ca- racterísticas propias de un programa o plataforma web afectan a los resultados terapéuticos (Ritterband, Thorndike, Cox, Kovatchev, & Gonder-Frederick., 2009). A partir de esta propuesta, es comúnmente aceptado que además de las características propias de la intervención psico- 21 lógica, en una intervención online, hay que tener en cuenta las características del programa o plataforma web como elemento que afecta a la eficacia terapéutica. En definitiva, los programas y plataformas web disponibles, además de ser las mediadoras de la comunicación usuario y psi- cólogo pueden contribuir positiva o negativamente al éxito terapéutico. Por tanto, al conjunto de los elementos que deben ser atendidos en cualquier circunstancia de la intervención psicológica (naturaleza del problema por el que se consulta, características de la persona que requiere aten- ción psicológica, competencia del psicólogo para abordar el problema por el que se consulta y habilidades específicas para el manejo de la relación terapéutica, etc.) tenemos que añadir los relativos a las características tecnológicas, ergonómicas y de usabilidad del software (programas, aplicaciones o plataformas web) relativas a la apariencia, las instrucciones, feedback de la inte- racción, el formato y el modo de participación de los interlocutores, entre otros. A continuación, en la Figura 2, se presenta un diagrama muy resumido de la propuesta original de Ritterband et al. (2009). Introducción a la intervención Telepsicológica Figura 2. Variables que afectan las intervenciones Telepsicológicas. Diagrama basado en el modelo de Ritterband et al. (2009) 1.3. Usos y aplicaciones Una de las características destacadas de la terapia psicológica online es su versatilidad para apli- carse y emplearse de diversas formas en el contexto clínico. Puede resultar de gran utilidadpara el desempeño profesional del clínico conocer sus posibles usos. En la tabla 1 aparecen algunos de los usos más comunes: CAMBIO TERAPÉUTICO LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA WEB Por ejemplo: apariencia (color, diseño, organización de los contenidos, fuente, tamaño de la pantalla), contenido, instrucciones proporcionadas, grado de participación del terapeuta, medio (vídeoconferencia, mensajes-texto, teléfono)... CLIENTE TERAPEUTAUSO DE LA PLATAFORMA/MEDIO WEB Guía para la Intervención Telepsicológica 22 Tabla 1. Usos de la intervención Telepsicológica Como terapia psicológica • Es el formato principal al que se hace referencia en la presente guía: el desarrollo de una intervención psicológica a distancia mediante videoconferencia y con apoyo de cualquier otro recurso tecnológico que facilite la comunica- ción e interacción psicólogo-cliente. • Este formato no excluye la combinación de sesiones presenciales cuando así se considere. Como complemento a un tratamiento psicológico presencial • En casos en los que sea relevante entrevistar o conocer a otro miembro del contexto del cliente y sea difícil con- cretar una cita presencial. • Por ejemplo, se puede concertar una cita online o telefónica y no perder así información valiosa; se pueden espe- cificar mejor pautas, tareas (envío de cuestionarios, recursos…) o recordatorios mediante el uso de mensajería o correo electrónico (por supuesto existen plataformas que integran diferentes gestiones útiles de la terapia); tam- bién se puede prestar un apoyo psicológico inmediato para situaciones específicas que lo requieran. • Pueden aumentarse la frecuencia de sesiones de terapia combinando sesiones de terapia a distancia. Como seguimiento de una terapia presencial: • Cuando el formato de la terapia psicológica sea presencial durante las fases de evaluación y tratamiento, en la fase de seguimiento puede ser conveniente realizarla de forma online. En ocasiones, en la clínica privada psicológica no siempre es sencillo desarrollar seguimientos largos tras la fase de intervención por diversas razones, sin embargo, es una fase esencial para que se mantengan los cambios. Así, un seguimiento online puede facilitar la adhesión del cliente en esta fase y puede facilitar hacer seguimientos más completos y prolongados en el tiempo. • También se ha encontrado que hacer este seguimiento o monitorización online de otro tipo de terapias puede ser beneficioso, como es el caso de la aplicación de seguimientos online en residencias y pisos tutelados de personas con enfermedades mentales graves, lo que facilita una atención y soporte mayores (Soto-Pérez et al. (2016). Como servicio de asesoría o counseling: • Existe la posibilidad de desarrollar intervenciones psicológicas breves para consultas o asesoramientos específi- cos, generalmente se realizan bien por video-conferencia o mediante el uso de chat o correo electrónico. • A diferencia de la terapia psicológica online, la asesoría o counseling suele emplearse cuando no existe un pro- blema psicológico como tal o una demanda de atención de esas características sino que se requiere información, orientación u entrenamiento en estrategias muy concretas. Como servicio de apoyo para personas con severas dificultades psicológicas • En la actualidad existen las denominadas “líneas rojas”, líneas telefónicas dirigidas a la atención de personas con ideación suicida u otros problemas, que suponen un apoyo u orientación a las personas en momentos de crisis, como es el ejemplo del Teléfono de la Esperanza en España. También existen diferentes programas online de evaluación para la detección y prevención del riesgo de suicidio y la prevención para personas con dicho riesgo. Como evaluación o screening • Además de los mencionados usos en el contexto terapéutico, los recursos online se extienden al ámbito de la investigación como herramientas online para la evaluación o screening masivos de problemas psicológicos y para seguimiento de los cambios tras las intervenciones. En los programas psicológicos online estandarizados se utilizan para registrar y analizar las respuestas de los clientes de forma automática e inmediata, se pueden enviar cuestionarios o realizar encuestas de forma rápida y analizar ágilmente los datos obtenidos. 1.4. Potencialidades y limitaciones En la actualidad, existe una mayoría de psicólogos españoles interesados en ofrecer servicios psicológicos online y un número importante ya las utiliza habitualmente (González-Peña, et al., 2017). No obstante, atendiendo a algunas intervenciones Telepsicológicas que se ofrecen en internet, se observa que no todas garantizan una asistencia psicológica segura y de calidad con garantías legales, deontológicas y metodológicas: por ejemplo, algunas no respetan la legislación de protección de datos, otras no ajustan el medio de comunicación (chat, videoconferencia…) a las necesidades clínicas de los clientes, entre otras cuestiones. Es evidente que las intervenciones Telepsicológicas presentan infinidad de potencialidades que las hacen muy usables y cómodas para los clientes y los psicólogos, como indican numerosas 23 investigaciones (Valero, 2003; Amichai-Hamburger, Klomek, Friedman, Zuckerman, & Shani- Sherman, 2014; Baker & Ray, 2011; Berle et al., 2014; Griffiths, Lindenmeyer, Powel, Lowe, & Thorogood, 2006; Perle, Langsam & Nierenberg, 2011; Soto-Pérez et al. 2010; Soto-Pérez, Franco-Martín, & Monardes, 2016); pero también presenta aspectos susceptibles de debate, dado los riesgos y dificultades que le acompañan y requieren ser atendidos (Berle et. al, 2014; Griffiths et al., 2006; Rochlen et. al., 2004; Soto-Pérez et al. 2010; Soto-Pérez, Franco-Martín, & Monardes, 2016). Es importante tener en cuenta que, debido a que las intervenciones online son un área en ple- no desarrollo y expansión, existen aspectos concretos para los que aún no se posee evidencia suficiente para valorarlos como una ventaja o como un inconveniente. Incluso aunque existen algunas intervenciones con evidencia suficiente, su aplicación puede requerir consideraciones para obtener las ventajas que se esperan. Por ejemplo, algunas investigaciones apoyan que los formatos de asistencia online podrían reducir el estigma (Amichai-Hamburger et al., 2014; Ami- chai-Hamburger & Hayat, 2013), suponer una mayor apertura (Suler, 2005) y satisfacción para el cliente (Backhaus et al., 2012), si bien, algunos estudios sugieren que aún muchas personas manifiestan desconfianza ante la hiperconexión y algunas tecnologías (Kantar TNS, 2018). Otro ejemplo tiene que ver con el desarrollo de una alianza terapéutica. En este caso, aunque existe evidencia suficiente que señala que es posible construir una alianza terapéutica fuerte e incluso similar a la terapia presencial a través de medios online (Cook & Doyle, 2002; Knaevelsrud & Maekcker, 2007; Reynols, Stiles, & Grohol, 2006), parece que el propio desarrollo de la alianza terapéutica sigue siendo un desafío para los psicólogos que desarrollan intervenciones psicológi- cas online en nuestro país (González-Peña et al., 2017). Por consiguiente, y aunque la evidencia pueda ser clara, resulta necesaria más información para el trabajo clínico en este nuevo medio (González-Peña, et al., 2017) con atención a aspectos aplicados para poder percibir ventajas o inconvenientes en el propio contexto aplicación. La tabla 2 resume las potencialidades y limitaciones comúnmente observadas en las prestacio- nes profesionales online. En los próximos años, fruto del avance de las nuevas tecnologías y de la acumulación de evidencia científica sobre terapia online, algunos de los aspectos indicados hoy, podrán ser situados más claramente como una ventaja o una desventaja. En el momento presente, en el que el desarrollo tecnológico de la comunicación online es con- tinuo, no es posible una intervención Telepsicológica libre de desventajas o vulnerabilidades. Sin embargo, las ventajas terapéuticasson tan importantes que no podemos descartar los trata- mientos a distancia. El reto actual es identificar las condiciones bajo las cuales se puede llevar a cabo una interven- ción Telepsicológica con la garantía de una praxis de calidad, regulada y ética. En este sentido, proponemos hacer especial hincapié en los siguientes puntos: • Asegurar la protección de los datos personales y de salud de los usuarios. • Difundir a psicólogos y potenciales usuarios las recomendaciones y buenas prácticas actuali- zadas para llevar a cabo la intervención online. • Determinar las competencias del psicólogo imprescindibles para la práctica, formación, y su- pervisión de la intervención online. Introducción a la intervención Telepsicológica Guía para la Intervención Telepsicológica 24 • Incorporar las futuras tecnologías que contribuyan a mejorar la comunicación y faciliten la alianza terapéutica. • Hacer uso de herramientas que permitan obtener información relevante de manera completa, inmediata y automática sobre el comportamiento de las personas: registros actividad, regis- tros fisiológicos, etc. • Contrastar con la necesaria frecuencia, la información obtenida en cualquiera de los procedi- mientos online mediante sesiones presenciales con el propio usuario y/o con sus familiares y allegados • Obtener la supervisión de otro psicólogo, especialmente, en la fase de evaluación inicial, para asegurar la veracidad y confianza en los datos obtenidos en el proceso de evaluación. • Incorporar e integrar en una única base de datos la información no personal e identificativa del cliente (registros automáticos de actividad, fisiológicos, historia biográfica, datos de entrevista, Tabla 2. Ventajas y limitaciones del uso de las tecnologías para la prestación de servicios de psicología VENTAJAS LIMITACIONES • Accesibilidad: facilita el acceso a colectivos que presentan dificultades para acudir a terapia presencial (jóvenes, con di- versidad funcional, movilidad reducida, con centros sanitarios saturados o lejanos, residen en áreas rurales o en el extranjero, viajan, etc). • Uso desigual: las tecnologías no son utilizadas por muchas personas, como por ejemplo, personas de edad avanzada. • Facilidad de inicio de terapia psicológica en algunos ca- sos: alternativa de acceso a una ayuda psicológica inicial para las personas que tengan dificultades para acceder a un servicio de ayuda psicológica presencial. Por ejemplo, en personas que sufren problemas psicológicos como problemas de ansiedad social, agorafobia, depresión o ideación suicida. • Riesgos clínicos: existen mayores dificulta- des o incapacidad para asistir a las personas que requieren atención en crisis, por lo que no es aconsejable. • Rentabilidad y eficiencia: reduce tiempo y gastos de despla- zamiento. • Inversión inicial: requiere un mayor gasto inicial disponer de toda la tecnología apropia- da. • Mantenimiento de la regularidad: posibilidad de mantener un contacto regular y continuado en aquellos casos en los que no se podría dar una continuidad de forma presencial. Por ejemplo, personas que viajan de forma frecuente. • Dificultades legales: existe desconocimien- to y ausencia de requisitos claros respecto a la normativa legal y recomendaciones éticas. • Disponibilidad de la información: la información del cliente (historia clínica, resultados de pruebas…) es fácilmente accesi- ble y rápida para profesionales y clientes. • Riesgos para la protección de la informa- ción: la información del cliente por diferentes medios aumentan los riesgos y necesidades de protección de la información del cliente. • Facilidades tecnológicas para profesionales: permite ma- yor intercambio de información entre profesionales y facilidades en registros y análisis de la información recabada. • Escasa formación del profesional para la adaptación del proceso terapéutico al en- torno online: apenas existe formación dispo- nible para los psicólogos que desean realizar intervenciones online. • Cada vez existe mayor apoyo empírico en las interven- ciones Telepsicológicas: creciente número de investigacio- nes que apoyan el uso de las tecnologías en las intervenciones psicológicas. • Necesidad de mayor investigación: se re- quiere mayor evidencia empírica, con criterios homogéneos y unificados sobre el tipo de in- tervenciones online y soportes, así como de los problemas psicológicos menos comunes y de los formatos tecnológicos más novedo- sos. 25 Introducción a la intervención Telepsicológica cuestionarios o pruebas o ensayos de técnicas psicológicas) para contrastar la veracidad y permitir la investigación pública de los casos. En definitiva, y aunque parece claro que la tecnología de la comunicación online ya forma parte de la atención psicológica en la actualidad, es necesario que los profesionales estén absoluta- mente implicados tomando un papel activo en la mejora continua de estas prácticas (Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002). 1.5. Clasificación de las intervenciones online Se han realizado varios intentos de clasificación de las intervenciones a través de internet (Soto- Pérez, Franco-Martín, y Monardes, 2016), siguiendo los siguientes criterios: • El marco temporal, en el que el intercambio de información es: - Sincrónica (en tiempo real, tales como el teléfono, audio, videoconferencia, mensajería ins- tantánea y chat) - Asincrónica (en diferido, como ocurre en el email, vídeos y audios grabados). • El grado de contacto con el terapeuta. • Las tecnologías empleadas. • El objetivo de la comunicación (p.e: seguimiento, autoayuda, prevención…). No obstante, una de las clasificaciones más destacadas es la propuesta por Barak et al. (2009). A continuación, se muestra una tabla resumen de su clasificación en la siguiente tabla: Tabla 3. Clasificación resumida de las intervenciones Telepsicológicas (adaptado del modelo de Barak, 2009) TIPO DE INTERVENCIÓN CARACTERÍSTICAS 1) Intervenciones estructuradas en web • Programas altamente estructurados que se desarrollan en una plataforma web con un objetivo de cambio terapéutico o educativo. 2) Asesoramiento e intervención Telepsicológica • Servicio de ayuda psicológica con un terapeuta y un cliente/s a distancia, a través de email, mensajería instantánea o chat y videoconferencia entre otros. 3) Software terapéutico • Intervenciones mediante tecnologías de inteligencia artificial (robots tera- péuticos, sistemas de diagnóstico, sistemas basados en juego, entornos virtuales…). 4) Otras actividades online • Blogs, canales de comunicación social, redes de apoyo a grupos, siste- mas de evaluaciones y páginas de información, podcast y herramientas similares. Atendiendo a esta clasificación, la presente guía se dirige, especialmente, a las intervenciones de asesoramiento y terapia online a través de internet, concretamente, en lo que se refiere al trata- miento psicológico individual mediante videoconferencia, por ser esta tecnología la que permite un mayor grado de contacto e interacción entre terapeuta y cliente. Guía para la Intervención Telepsicológica 26 1.6. Psicotecnologías Las tecnologías que se utilizan para las intervenciones psicológicas a distancia, también conoci- das como psicotecnologias (Maheu, 2003), resultan críticas para la actividad del psicólogo que trabaja en el ámbito sanitario. Se están desarrollando, a gran velocidad, multitud de dispositivos que abren nuevas vías para mejorar la salud de las personas y hacer posible la recepción de apoyos psicológicos. Si bien los desarrollos informáticos para la comunicación son sobradamente conocidos, el cono- cimiento de sus limitaciones y vulnerabilidades no está suficientemente extendido entre los pro- fesionales de la psicología. Actualmente, es necesario que estos cuenten con el apoyo necesario para valorar el uso de nuevas herramientas considerando el grado de eficacia y eficiencia que cada caso representa. Esto supone todo un reto, ya que continuamenteaparecen nuevos dispo- sitivos en el mercado que ofrecen grandes ventajas para la comunicación. En este momento, se circunscribe a la responsabilidad personal de los profesionales el esfuerzo de formación en este campo, así como la posibilidad de que impere una actitud crítica que salvaguarde las exigencias de una buena praxis. Las herramientas que se utilizan hoy en las intervenciones psicológicas online son sencillas, ac- cesibles y con un diseño gráfico que facilita la comprensión de la información. Cada vez surgen más herramientas específicas para cada tipo de problema y de tratamiento psicológico. En la actualidad, en la intervención online se utiliza fundamentalmente la videoconferencia, el correo electrónico y las plataformas web de intercambio de información. Se prevé que surjan un mayor Tabla 4. Potencialidades y limitaciones para las intervenciones Telepsicológicas según el tipo de tecnología POTENCIALIDADES LIMITACIONES Videoconferencia • Es la vía de comunicación más cercana a las interven- ciones cara a cara. • Permite distinguir aspectos de la comunicación no verbal (ver las expresiones faciales, la postura, etc.) e identificar el entorno en el que se encuentra el usuario. • Muy accesible, solo se necesita cámara, micrófono, conexión a internet y descargar un programa informá- tico de comunicación gratuito. • Permite grabar las sesiones para su análisis. • Acceso limitado a determinada información: el profe- sional solo ve lo que está en el campo de visión de la cámara, reducida información audio visual periférica. No permite detectar olores u otras señales potencial- mente relevantes. • Limitaciones técnicas que suponen interrupciones en la comunicación (imagen y sonido) y requieren lugares con buena cobertura e internet (al menos 1MB/ 300kb) que en algunas localidades no se alcanza. • Puede suponer brechas en la confidencialidad. • Requiere accesorios (webcam, micrófono, cascos). Correo electrónico • Rápido, accesible y se puede utilizar desde múltiples dispositivos. • Permite expresar de forma escrita algunos elementos clínicos relevantes (mayor detalle y precisión). • Permite adjuntar archivos (cuestionarios, material psi- coeducativo…). • Información semántica reducida a la expresión escrita. No permite contrarrestar la información con los ele- mentos no verbales de la voz y la expresión facial o postural de la comunicación. • No asegura la recepción inmediata del intercambio de mensajes. No es útil en casos de gravedad o crisis. • La comunicación esta mediada por la habilidad de los interlocutores en la expresión escrita y existe una gran variabilidad en la extensión y precisión del mensaje. • Problemas de confidencialidad (se pueden reenviar co- rreos, abrir desde diferentes dispositivos…). 27 Introducción a la intervención Telepsicológica número de aplicaciones tanto de registro automático del comportamiento como de aplicaciones terapéuticas con un diseño gráfico parecido al de los juegos de ordenador (Maheu, Pulier, Mc- Menamin & Posen, 2012). En la Tabla 4, se resumen las potencialidades y limitaciones en la intervención terapéutica para las tecnologías más usadas. POTENCIALIDADES LIMITACIONES Plataforma • Unifica los diversos modos de comunicación en una misma dirección WEB, con similares configuraciones tecnológicas. • Facilita modos de comunicación homogéneos, con normas de evaluación e intervención clínica similares para todos los casos. • El registro y custodia de los datos personales está re- gulado legalmente. • Incorpora funcionalidades de la gestión integral de la terapia por parte del profesional (gestión de historias clínicas, administración, agendas, citas,) y del cliente (pedir citas, recibir avisos, cambiar sus datos, etc). • Fácil accesibilidad con conexión a internet. • La protección de los datos personales y regulación de las políticas de cada servicio son fundamentales ya que se alojan grandes cantidades de información muy sensible. • Requiere formación del manejo de la plataforma por parte del psicólogo y el cliente. Aplicaciones • Fácilmente accesibles para personas de diferentes edades. • Se alojan en dispositivos móviles individuales (tablets, relojes, teléfonos…). • Permite registros automáticos diarios de actividad físi- ca o fisiológica (p.e.horas de sueño). • Inducen la autoobservación y el autocontrol de las conductas registradas. • Permite informar al terapeuta de los datos registrados mediante conexión a internet • No todas las aplicaciones accesibles en todos los sis- temas operativos. • Las instrucciones de las aplicaciones suelen ser muy generales o no se ajustan completamente a las necesi- dades del usuario. • Disponibilidad de gran cantidad de apps en el merca- do, muchas de ellas de dudosa validez científica que están accesibles para cualquier usuario. Realidad virtual • Utilizado para la exposición en casos de ansiedad; permite exponer al usuario a situaciones de difícil ac- ceso en el entorno clínico (volar, alturas, claustrofobia, aracnofobia…). • Permite registrar la actividad y las respuestas fisiológi- cas mientras se lleva a cabo la técnica terapéutica. • Reduce los costes de desplazamiento propios de la exposición en vivo. • Permite simular contextos absolutamente inaccesibles de otra forma, para su investigación y aplicación en contextos clínicos (como los estudios de Freeman pa- ranoia y psicosis: Freeman et al., 2014). • Protege la intimidad de los clientes al reducir las expo- siciones en público de sus problemas de ansiedad. • Los formatos de intervención que incluyen componen- tes lúdicos y/o virtuales y pueden aumentar la motiva- ción. • El realismo de los estímulos y situaciones que se pre- sentan facilita la generalización a otros estímulos. • Requiere inversión económica en los dispositivos. • Aplicable en la consulta del psicólogo en la que se en- cuentra el dispositivo y, mayor complejidad en su apli- cación a distancia. Requiere supervisión por parte del terapeuta. • Incremento del uso en la consulta psicológica, aunque aún se disponen de menos datos sobre los efectos de la exposición a estos escenarios en niños y adolescen- tes. Guía para la Intervención Telepsicológica 28 2 En este apartado se pretende mostrar, de forma sintetizada, la evidencia acumulada que apoya las intervenciones psicológicas a través de internet, haciendo referencia a todas las tecnologías que se han investigado y no sólo a las intervenciones online por videoconferencia (que es la principal psicotecnología recomendada en la presente guía); con el objetivo de mostrar el panorama general del apoyo empírico de la terapia online. Para obtener información específica sobre la eficacia de cada psicotecnología y/o cada programa de intervención se recomienda consultar cada una de las referencias citadas. 1.7. Apoyo empírico2 En la actualidad, las intervenciones Telepsicológicas se han establecido como una alternativa para la prevención y el tratamiento psicológico. Los ensayos controlados aleatorizados realiza- dos hasta el momento muestran que las intervenciones psicológicas online generan cambios en el comportamiento en comparación con los controles, demostrando la eficacia de la terapia psicológica a través de internet, principalmente desde un enfoque cognitivo conductual (Anders- son, Rozental, Rück, & Carlbring, 2015; Grist & Cavanagh, 2013; Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter, & McGheeet, 2004). A continuación, se destacan algunos de los problemas psicológicos más estudiados para los que se ha encontrado apoyo empírico de la terapia psicológica a través de internet: • Ansiedad (Bergstrom et al., 2005; Dear et al., 2015; Peñate & Fumero, 2016). • Depresión (Andersson & Cuijpers, 2009; Cuijpers, Kleiboer, Karyotaki, & Riper, 2017; Karyotaki et al., 2015; Montero-Marín et al., 2016; Richards & Richardson,2012). • Trastorno obsesivo compulsivo (Dèttore, Pozza, & Andersson, 2015) • Trastornos de estrés post-traumático (Kuester, Niemeyer, & Knaevelsrud, 2016). • Insomnio (Buysse, 2013; Ritterband et al., 2009). • Problemas de control de peso (Sepah, Jiang, & Peters, 2015; Weinstein, 2006). • Adicciones (Bewick et al., 2008; Bock, Graham, Whiteley, & Stoddard, 2008; Campbell et al., 2014). • Problemas en el área de la psicología de la salud: manejo del dolor, tinitus o enfermedades crónicas, entre otras (Abbott, Klein, Hamilton & Rosenthal, 2009; Beatty & Lambert, 2013; Chiauzzi et al., 2010; Garg, Garg, Turin, & Chowdhury, 2016; Hicks, von Baeyer & McGrath, 2006). Además de atender a los estudios de eficacia señalados, es importante destacar los estudios controlados aleatorizados sobre la eficacia de intervenciones desde una perspectiva transdiag- nóstica, que también comienzan a aportar datos favorables sobre la eficacia de este tipo de intervenciones (Titov et al., 2011; Păsărelu, Andersson, Nordgren, & Dobrean, 2017). El tratamiento online a través de diferentes modalidades y tecnologías, con diversos grados de sincronía ha mostrado su eficacia evidenciando claras mejorías clínicas y un aumento de la calidad de vida (Ritterband y Tate, 2009). Los meta-análisis de: Andersson, Cuijpers, Carlbring, 29 Introducción a la intervención Telepsicológica Riper, & Hedman, 2014; Andersson, Topooco, Havik, & Nordgreen, 2015; Barak, Hen, Boniel, & Shapira 2008; Cuijpers, Van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008; Hyler et al., 2005; Linn, Vervloet, van Dijk, Smit, & van Weert, 2011; señalan que la intervención Telepsicológica muestra una eficacia similar a la terapia presencial. En conjunto los resultados son alentadores, no obs- tante, es importante tener en cuenta que existe una gran variabilidad en los estudios que exa- minan la eficacia de las intervenciones a través de internet, en cuanto a los tipos de intervención terapéutica que comparan, las tecnologías estudiadas o el rol del terapeuta en cada caso; y que, además, es necesario seguir realizando ensayos controlados aleatorizados, hasta el momento no muy numerosos, para comprobar que se alcanzan tamaños del efecto adecuados. El análisis de los aspectos específicos sobre la eficacia de las intervenciones online y los meca- nismos de cambio que moderan los resultados, puede deberse según Murray (2012) a diver- sos factores: la población estudiada, los comportamientos objeto de modificación, el grado de implicación del terapeuta en el procedimiento, el contenido de las intervenciones o la motivación hacia el tratamiento por parte del usuario, pero aún no hay evidencia sólida que señale qué indi- cadores son más relevantes. Hasta el momento, el factor más relevante para la eficacia de la in- tervención es la supervisión del tratamiento por un psicólogo experto. La frecuencia de sesiones presenciales intercaladas mejora la motivación de los usuarios tanto si son sesiones individuales como grupales. En esta misma línea, un estudio sobre un programa intervención Telepsicológica en insomnio encontró que los programas autoguiados eran menos eficaces que los guiados por un terapeuta (Cuijpers et al., 2014). La edad de la población objeto de tratamiento online es otra variable a tener en cuenta. La mayor parte de investigaciones se han realizado con población adulta, encontrando resultados eficaces con personas de 18 a 50 años de edad (Mallen, Vogl, & Rochlen 2005). No obstante, en recientes revisiones sistemáticas sobre la adherencia al intervenciones Telepsicológicas no se encuentran diferencias significativas en función de la edad (Beatty & Binnion, 2016). Respecto a los niños y adolescentes, los estudios de meta-análisis también apuntan a la eficacia de las intervenciones psicológicas en esta población (Slone, Reese, & McClellan, 2012), y se sugiere que, de hecho, pueden beneficiarse especialmente de los tratamientos psicológicos online por el uso constante de internet para todo tipo de actividades, su experiencia con los videojuegos y la aceptación de la comunicación online (Khanna & Kendall, 2010). Con respecto a la eficacia y adecuación de las intervención online en situaciones de crisis, existe cierta controversia entre quienes postulan que no es recomendable hacer intervención online (Kingsley & Henning, 2015) y los que lo ven como una oportunidad para trabajar y orientar a esta población (Barak, 2007; Barak et al.,2008; King, et al., 2015). Sin embargo, más allá de la controversia y las críticas realizadas a la capacidad de las terapias online para regular situaciones de crisis, lo que se recomienda es que el terapeuta que ofrezca terapia psicológica online, antes de comenzar el proceso terapéutico, ya posea un plan de actuación que garantice la seguridad del cliente en caso de emergencia (APA, 2013). Es posible que la intervención Telepsicológica no sustituya la terapia presencial en todos los casos ya que no todas las consultas pueden ser abordadas a través de internet. Parece que la terapia psicológica a distancia no es apropiada para las personas que experimentan crisis Guía para la Intervención Telepsicológica 30 recurrentemente, sin embargo, se ha demostrado que puede prevenir decisiones precipitadas que contemplan la violencia o el suicidio (Barak & Gluck-Ofri, 2007; Mewton & Andrews, 2015; Robinson, et al., 2016). Probablemente uno de los aspectos más controvertidos al comparar la eficacia de la terapia online con la terapia presencial sea el de la alianza terapéutica. Es bien conocido que la alianza terapéutica, con independencia del enfoque terapéutico o del problema del cliente, guarda una estrecha relación con el resultado de la intervención psicológica al menos en un entorno pre- sencial, (Horvath, del Re, Flückinger, & Symonds, 2011; Martin, Garske, & Davis, 2000). En este sentido, algunos autores (Lester, 2006; Widdershoven, 2017), señalan que la distancia obvia del entorno online puede ser un elemento negativo para el desarrollo de la alianza terapéutica y la eficacia de la terapia. Sin embargo, también existen diversas investigaciones que indican que los procesos de terapia online son similares a la forma tradicional de la terapia, a pesar de que poseen algunas caracte- rísticas únicas (Barak, Hen, Boniel & Shapira 2008). Existen datos de investigaciones científicas que muestran que mediante la intervención online es posible desarrollar y mantener una alianza terapéutica adecuada (Clarke et al., 2016; Ferwerda et al., 2015; Hanley & Reynolds, 2009; Hol- mes & Foster, 2012; Kay-Lambkin, Baker, Lewin, & Carr, 2011). Otras investigaciones corroboran que la cercanía, la empatía y la calidez se pueden crear a través de diversos recursos tecnológi- cos (King, Bambling, & Thomas, 2006) y que incluso es posible crear una adecuada alianza con un agente de software automatizado (Bickmore, Gruber, & Picard, 2005). A pesar de que los datos disponibles en la actualidad parecen apoyar que puede desarrollarse una adecuada alianza terapéutica en intervenciones a través de internet, los procedimientos para crearla no son del todo conocidos. Sin duda, son fruto de la interacción de diversos factores: la motivación inicial del usuario, la confianza en el sistema virtual que regula su forma de afrontar la solución a sus problemas, las habilidades del terapeuta y la confianza que genera el psicólogo en la comunicación online entre ambos. Por ahora, mientras no contemos con otros procedimientos específicos que guíen y aseguren el establecimiento de una adecuada alianza debemos interca- lar, siempre que sea posible, sesiones de terapia psicológica presencial para potenciar una buena alianza terapéutica (Calero y Shi, 2016). Aún queda un largo camino por recorrer para clarificar multitud de aspectos sobre las interven- ciones psicológicas online, cuya investigación aportará mayor solidez a la asistencia psicológica. Consideramosque las futuras líneas de investigación sobre la intervención Telepsicológica han de dirigirse a: 1) Clarificar el grado y tipo de interacción terapeuta-cliente que se relaciona con mejores resulta- dos. 2) Evaluar la satisfacción con cada nueva herramienta tecnológica que se implementa. 3) Encontrar factores relacionados con la adhesión terapéutica. 4) Aportar información específica sobre la implementación de cada aplicación en el trabajo real en la terapia psicológica. 31 Introducción a la intervención Telepsicológica 1.8. Guías de referencia Hasta el momento existen algunas guías publicadas para las intervenciones psicológicas online, tanto por instituciones internacionales como nacionales. Internacionales Las guías más destacadas, a nivel mundial, corresponden a importantes instituciones y organi- zaciones profesionales como: • American Psychological Association (APA). • British Psychological Society (BPS). • National Institute of Mental Health (NIMH). • Australian Psychological Society (APS, 2012). • Canadian Psychological Association (CPA, 2000). • International Society for Mental Health Online (ISMHO, 2000). • American Telemedicine Association (2009 y 2013). • Health on the Net Foundation (1997). • American Accreditation HealthCare Commission (2001). • American Medical Association (2006). Todas ellas, de forma más o menos específica, tratan de establecer una serie de recomendacio- nes para profesionales que les ayuden a llevar a cabo su práctica, guiando la toma de decisio- nes sobre aspectos éticos y legales, principalmente. Algunas de estas guías también plantean requerimientos tecnológicos, competencias que han de tener psicólogos y clientes para llevar a cabo intervenciones online, aspectos relacionados con la seguridad y acceso a la información, indicaciones sobre las medidas adecuadas sobre uso del hardware y software para proteger la integridad y la privacidad de los datos, así como listados de recursos y plataformas online. En el Apéndice A se puede encontrar un listado y enlaces a guías internacionales relevantes sobre intervenciones psicológicas online. Nacionales A nivel nacional existen pocos protocolos de actuación para la intervención Telepsicológica que planteen directrices a los profesionales. Como referencia, existen las propuestas de las siguientes instituciones: • Recomendaciones y criterios deontológicos de la intervención psicológica a través de internet. Colegio Oficial de Psicología de Catalunya (2001). Guía para la Intervención Telepsicológica 32 • Guía para la práctica de TelePsicología. Consejo General de la Psicología de España (2017). • Competencias del Psicólogo para la prestación de servicios profesionales de TelePsicología. Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (2017). Además de las citadas, se consideran fundamentales las guías del Consejo General de la Psi- cología de España, en las que se ofrecen recomendaciones generales sobre la aplicación de las normas éticas y deontológicas a la terapia psicológica, no específicas de la terapia online (Cole- gio Oficial de Psicólogos, 2004). Destacan, por otra parte, algunas publicaciones científicas y documentos sobre terapia psico- lógica online con multitud de recomendaciones, como la de Soto-Pérez, Franco-Martín, y Mo- nardes (2016), donde se señalan aspectos relacionados con el entrenamiento de psicólogos para realizar intervención Telepsicológica y actuaciones concretas del psicólogo para superar las barreras y limitaciones del formato online, así como recomendaciones sobre aspectos éticos y legales. 33 2. La práctica de la intervención Telepsicológica 33 Guía para la Intervención Telepsicológica 34 El segundo apartado de esta guía se dirige a clarificar los principios básicos que rigen una in- tervención Telepsicológica de calidad. Para ello, se realizarán prescripciones específicas para adaptar la intervención psicológica a esta nueva modalidad, especificando las características de los agentes de la terapia, de su adecuación a los espacios y soportes tecnológicos necesarios para la intervención Telepsicológica. En la Figura 3, se muestra gráficamente la relación entre el psicólogo, la plataforma, el espacio terapéutico y el cliente en un modelo de intervención Telepsicológica. Figura 3. Modelo de Intervención Telepsicológica 2.1. Requisitos y actuaciones del psicólogo 2.1.1. Formación y adquisición de competencias específicas. Es importante que el psicólogo, que realice una actividad sanitaria online, cumpla las condiciones básicas requeridas para el ejercicio de la profesión en el ámbito sanitario: Cumplimiento de criterios de inclusión CLIENTE PSICÓLOGO PLATAFORMA ESPACIO TERAPÉUTICO Comunicación y alianza Adaptación de instrumentos y técnicas Estrategias para afrontamiento de situaciones de Formación y competencias Normas legales, éticas y deontológicas Normas legales Seguridad informática Condiciones tecnológicas Condiciones del entorno 35 La práctica de la intervención Telepsicológica Tabla 5. Requerimientos para el ejercicio de psicólogo sanitario o clínico REQUERIMIENTOS BÁSICOS PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN EN EL ÁMBITO SANITARIO • Disponer del título para el ejercicio de la profesión; Psicólogo Sanitario habilitado, Psicólogo General Sanitario o Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. • Estar colegiado y registrado como psicólogo ejerciente, en uno de los Colegios Oficiales de Psicólogos de España. • Cumplir con los requisitos fiscales correspondientes a su actividad. • Poseer un seguro de responsabilidad civil. • Que el centro o servicio en el que trabaje esté inscrito en el Registro General de Centros, Establecimientos y Ser- vicios Sanitarios (REGCESS). Además, es necesario que el psicólogo disponga de formación y experiencia específica en la opción de asistencia que desarrolle en la modalidad online. En nuestro país, existen algunas recientes formaciones sobre intervenciones psicológicas basadas en las nuevas tecnologías por parte de instituciones como el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (COPM), la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), el Centro de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid (CPA-UAM) o la Fundación Intras con el sistema Gradior y NeuronUP, sin embargo, aún se consideran escasas las formaciones disponibles para un psicólogo online. En otros países existen acreditaciones para los psicólogos que realicen intervenciones online. Las acreditaciones sirven para confirmar la identidad, conocimientos y experiencia de los profesionales, así como para prevenir las prácticas inadecuadas. Los conocimientos, entrenamiento y competencias adecuadas y necesarias para la provisión de este servicio psicológico online previene la ocurrencia de actuaciones negligentes como las siguientes: Sin una acreditación estipulada ni una formación oficial sobre intervenciones online en nuestro país, los psicólogos deberán hacer lo posible para adquirir dichas competencias y mostrar las acreditaciones de su competencia como psicólogo del ámbito clínico o sanitario online: Tabla 6. Actuaciones negligentes en atención Telepsicológica X La atención de forma online de problemáticas para las que esta modalidad terapéutica supone un riesgo o para las que no hay evidencia científica suficiente sobre su eficacia. X El empleo de recursos tecnológicos inadecuados que no protejan de forma suficiente la seguri- dad de la información y los datos personales de los clientes. X El desconocimiento de las posibles adaptaciones de la comunicación y de los procedimientos de la intervención terapéutica redundando en un descenso de la calidad y eficacia del tratamiento. El psicólogo ha de estar profesionalmente preparado y especializado en la utilización de métodos y pro- cedimientos profesionales que adopte en su práctica. Forma parte de su trabajo la búsqueda continuada de actualización y el reconocimiento de los límites de su competencia.Tabla 7. Comunicación de la competencia necesaria para el ejercicio del psicólogo online • Presentar las acreditaciones de formación y de experiencia profesional para el ejercicio de la terapia psicológica online, incluyendo: 1. Datos personales (nombre y apellidos) 2. Titulación universitaria y número de colegiación. 3. Formación específica y experiencia en centros psicológicos sanitarios, orientación terapéutica, pertenencia a asociaciones científicas y profesionales, etc. Guía para la Intervención Telepsicológica 36 El psicólogo que trabaja en el ámbito sanitario ha de formarse en el ámbito de la psicología online hasta lograr las competencias necesarias para que su intervención no pueda producir daño a los usuarios de su servicio ni exponerse a penalizaciones legales derivadas de su práctica. Estas precauciones son imprescindibles dado que las herramientas de comunicación disponi- bles cambian constantemente y no siempre cuentan con la certificación de calidad exigible en la protección de los datos y/o la inviolabilidad de la comunicación. El progreso y constante cambio en los dispositivos y aplicaciones TIC en ellos instaladas, impide la aplicación de la legislación vigente que, frecuentemente, no contempla los supuestos generados por las nuevas tecnologías. En la siguiente figura presentamos algunas de las competencias exigibles para llevar a cabo la intervención online: Figura 4. Actividades de competencia para el psicólogo online ¿EN QUÉ TEMAS DEBE SER COMPETENTE EL PSICÓLOGO ONLINE? Intervención psicológica online. El psicólogo online ha de tener am- plios conocimientos sobre intervención psicológica y tratamientos basa- dos en la evidencia, así como la aplicación y adaptación de los mismos a través de medios tecnológicos. Debe conocer las posibilidades terapéu- ticas del uso de las TIC y las precauciones o contraindicaciones de este tipo de terapias. Informática y nuevas tecnologías. El psicólogo ha de mane- jarse con facilidad con las tecnologías que utilice con fines tera- péuticos. También ha de conocer el impacto que este formato o tecnología puede causar en el cliente. Comunicación. El psicólogo online puede encontrarse con difi- cultades en la comunicación con el cliente, por lo que ha de tener conocimiento y saber implementar nuevas estrategias para ase- gurarse que la información es recibida y entendida correctamente. Normativa, ética y deontología. El psicólogo ha de estar informado y actualizado sobre las medidas necesarias para mantener la protección de los datos, privacidad, confidencialidad, seguridad de la información, gestionar las situaciones de riesgo o crisis, así como discriminar cuándo es recomendable y cuándo no ofrecer este servicio para garantizar una terapia adecuada. 37 La práctica de la intervención Telepsicológica Dado que no existe actualmente una acreditación oficial para la formación del psicólogo online, el psicólogo deberá adquirir los conocimientos y competencias necesarias a través de diversas opciones formativas (ver figura 5). Figura 5. Vías de acceso a formación sobre psicología online ¿CÓMO PUEDE ADQUIRIR EL PSICÓLOGO LAS COMPETENCIAS NECESARIAS? Testear y practicar con las tecnologías y herramientas que se vayan a utilizar ya que plataformas de gestión de la terapia o de dispositivos de realidad virtual pueden ser complejos para el psicólogo, por lo que un entre- namiento previo es necesario antes de utilizarlo con clientes. Participar en sesiones clínicas con compañeros psicólogos para com- partir experiencias de sesiones online, debatir, hacer role-playing, escuchar recomendaciones y consejos. Solicitar entrenamiento o supervisión de profesionales expertos en intervenciones psicológicas online para adaptar la evaluación, técnicas y procedimientos de intervención. La utilización de grabaciones de las sesiones, siempre con el consentimiento firmado por el cliente, puede ser una herramienta útil. Buscar asesoramiento relativo a otros aspectos relevantes para la terapia online (por ejemplo, contactando con expertos en aseso- ramiento legal, ético y deontológico, en protección de los datos, en sistemas informáticos o softwares, etc. Asistir a cursos, reuniones de grupo, talleres y workshops, organiza- dos por instituciones públicas y/o privadas, que aborden la práctica de la psicoterapia online. Revisar bibliografía sobre intervenciones psicológicas online (artículos científicos recientes y guías de instituciones mundiales), así como de proble- máticas psicológicas específicas que se prevean atender. El psicólogo ha de conocer si es recomendable una tecnología para un cliente, los resultados que se han evidenciado y asegurar que la práctica se realice de acuerdo a las reco- mendaciones y guías. Guía para la Intervención Telepsicológica 38 2.1.2. Cumplimiento de normas legales, aspectos éticos y deontológicos por parte del psicólogo. En general, en la intervención Telepsicológica, se aplicarán los mismos principios que en terapia presencial respecto a la normativa ética y deontología que garantiza una práctica psicológica adecuada. Además de la normativa relativa a la terapia online será de obligado cumplimiento la legislación que, en nuestro país, regula los servicios online, la protección de datos personales y las relativas a confidencialidad, privacidad y seguridad de las comunicaciones entre particulares (ver tabla 8). Tabla 8. Cumplimiento normativa legal sobre el ejercicio sanitario o clínico PLATAFORMA PSICÓLOGO ESPACIO TERAPÉUTICO Normas legales sobre seguridad informática: • Normas ISO 27001 Normas éticas: • Código deontológico, Consejo General de la Psicología de España. Condiciones del espacio terapéutico: • Autorización de centros, servicios y establecimien- tos sanitarios. Real De- creto 1277/2003. Orden SCO/1741/2006 Protección de datos, privacidad y confidencialidad: • Reglamento (UE) 2016/679 Reglamento General de Pro- tección de Datos (RGPD) • Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999. • Ley General de telecomunicaciones Competencias profesionales del psicólogo sanitario: • Ley General de Salud pública 33/2011 (Disposición adicio- nal séptima). El psicólogo, como ofertante del servicio, es el responsable de asegurar el cumplimiento de las exigencias que aluden a las condiciones del espacio terapéutico online, al soporte a través del cual se lleva a cabo la intervención, a los requisitos del cliente para poder beneficiarse de este tipo de intervención y a las exigencias necesarias para el éxito de la terapia. Teniendo en cuenta dicha responsabilidad, en el presente apartado se hará referencia a los aspectos normativos que atañen de forma directa al psicólogo que realiza intervención Telepsicológica referidos al cumplimiento de normas éticas y de protección de datos, privacidad y confidencialidad, con independencia de las responsabilidades atribuibles a la plataforma tecnológica de comunicación o al centro sanitario en el que se presten servicios terapéuticos. Tabla 9. Principios éticos y legales sobre la TelePsicología PRINCIPIOS ÉTICOS Y LEGALES BÁSICOS PARA LA INTERVENCIÓN Telepsicológica • Minimizar el riesgo buscando el máximo bienestar del cliente. El clínico ha de valorar si el cliente puede beneficiarse con una intervención online, si es imprescindible una atención presencial o si es preferible una inter- vención mixta. • Proporcionar intervenciones eficaces. Se revisará frecuentemente el respaldo empírico de la intervención Telepsicológica en función del tipo de intervención, el tipo de problema o el tipo de caso al que se va a aplicar. • Cumplir con la normativa ética y legal. Se exige ser riguroso en el cumplimiento de la normativa de protección de los datos personales, seguridad de la información y confidencialidad que en un medio online exige al cliente y psicólogo. Además, se deberán tomar precauciones adicionales al formato presencial, manteniéndose actualizado