EMBARAZO MULTIPLE

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Embarazo múltiple: corresponde al desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos.
Para iniciar con el tema es necesario que conozcamos unas definiciones que son básicas para poder comprender mejor el seminario
EPIDEMIOLOGIA: Factores de Riesgo: Raza negra, Edad materna avanzada, Obesidad, Multiparidad, Antecedente familiar de emb gemelar, talla y peso alto, Técnicas de reproducción asistida. 
 La incidencia de los embarazos gemelares y múltiples ha mantenido un aumento sostenido en los últimos 30 años, siendo el principal factor responsable la fertilización asistida. 
La mayoría de las gestaciones múltiples en tratamientos de fertilización asistida son de tipo bicigótico, en efecto, se ha reportado que la inducción de la ovulación aumenta la posibilidad de gestación doble entre un 7% y 50% dependiendo del tratamiento utilizado. 
Sin embargo, los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo aún desconocido, también han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontánea.
El parto gemelar tiene frecuencia de 1/80 nacidos vivos (casi 1%)
El embarazo triple espontáneo es de 1/7.000-8.000
Los embarazos cuádruples aproximadamente 1/600.000
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la observada en embarazos únicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para los bicoriales. Así, la gestación gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Desde un punto de vista biológico es posible clasificar a los embarazos múltiples de acuerdo con su cigosidad y según su corionicidad, siendo esta última clasificación la de mayor importancia clínica.
Cigosidad
• Dicigóticos (bicigóticos): se originan por una ovulación doble. Popularmente se les llama mellizos.Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales-biamnióticos.
• Monocigóticos: se originan por la división de un huevo fecundado. Según el momento de la división, originarán embarazos mono o bicoriales, y mono o biamnióticos
Bicorial, biamnioticos: amnios y corion independientes (Dos placentas y dos sacos amnióticos)
Monocorial, Biamniotico: Córion único y amnios independiente (Una placenta y Dos sacos amnióticos)
Monocorial, Monoamniotico: Amnios y corion compartidos 
Corionicidad
• Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien separadas o juntas simulando una sola masa placentaria, pero funcionalmente independientes. Todos los dicigotos son bicoriales, algunos monocigotos pueden ser bicoriales (división temprana).
• Monocoriales: tienen 1 placenta anatómica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100% de los casos comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Pueden ser biamnióticos o monoamnióticos, dependiendo del momento de la división. Algunos monocigotos pueden ser monoamnióticos
La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico y el manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografía del primer trimestre (11-14 semanas). En los bicoriales los vasos sanguíneos de cada feto no están unidos entre sí, ya que las placentas están completamente separadas. Esto determina que el pronóstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, están conectados, y pese a que la mayor parte de las veces se logra un equilibrio, y así un embarazo libre de complicaciones, en un grupo significativo.
DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD
El l diagnóstico de amnionicidad, es decir si los fetos comparten la misma cavidad amniótica (monoamniótico) o están separados por una membrana (biamnióticos) se efectúa mediante la ecografía, siendo este diagnóstico más fácil en la ecografía precoz (7-12 semanas) o en la eco 11-14 semanas. 
Los embarazos monoamnióticos son los de mayor riesgo fetal, y su pronóstico es muy malo en términos de sobrevida perinatal. .
Si el embarazo gemelar es biamniótico, es muy importante determinar la corionicidad. Para ello, se debe observar la presencia de los signos de T o Lambda, en la llegada de la membrana divisoria a la masa placentaria. El mejor momento para observar estos signos es en la ecografía 11-14 semana.
GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES
Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del duodécimo día posfecundación, y ocurre de manera incompleta, de modo que los dos fetos permanecen unidos en algún segmento corporal. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos.
Dx: el diagnóstico se hace mediante la ecografía, se sospecha en la primera ecografía y se confirma en la ecografía 11-14 semanas 
• Visión de gemelos que no se separan.
• Gemelos que en exámenes seriados no cambian de posición uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensión.
• En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con más de 3 vasos.
Clasificación
Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio dónde se unen:
• Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared abdominal superior, suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronóstico postnatal es malo y están fuera del alcance quirúrgico.
o Onfalópagos: se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy infrecuentes, pero de buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se puede resolver quirúrgicamente.
• Pigópagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También pueden acceder a solución quirúrgica.
• Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo de los últimos segmentos de la columna vertebral.
• Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su pronóstico depende del grado de fusión y de la vasculatura involucrada.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE: Como se mencionó antes, el embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que son múltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre como para los fetos. La morbimortalidad en el embarazo gemelar y múltiple está aumentada, hecho independiente de la corionicidad, pero dependiente del número de fetos y en especial de la aparición del síndrome hipertensivo del embarazo. A continuación, describimos las principales complicaciones maternas del embarazo múltiple.
	Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE):
	La incidencia de preclampsia es significativamente mayor en el embarazo múltiple que en la gestación única. En los gemelares el SHE se presenta más precozmente y es de mayor severidad
	Edema agudo de pulmón 
	el mayor riesgo de edema pulmonar se debe a que los cambios fisiológicos propios del embarazo son más marcados que en una gestación única, destacando la mayor expansión de volumen plasmático y vasodilatación
	Anemia
	En gemelares existe una mayor expansión de volumen plasmático y así hemodilución, comparado con un embarazo único. Así, la prevalencia de anemia es el doble que en embarazo único.
	Diabetes Mellitus Gestacional
	Su incidencia es mayor que aquella de las gestaciones únicas.
	Hemorragia post-parto
	La gestación múltiple ocasiona una sobredistensión uterina, lo que se asocia a una retracción uterina defectuosa en el posparto inmediato. Este fenómeno se denomina: inercia uterina
Complicaciones fetales: El embarazo gemelar y múltiple se asocia con un aumento de casi todas las complicaciones del embarazo, con la excepción del embarazo de postérmino y la macrosomía fetal (ver diapo)
Como se mencionó antes, el principal predictor de los riesgos asociados al embarazo múltiple es la corionicidad (Figura 3). Como se ve en la tabla siguiente, el riesgo de todas las complicaciones es mayor en los embarazos monocoriales comparado con los bicoriales
CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten con especialistas en medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para la resolución de patologías propias de la gemelaridad.
· Unavez establecida la presencia de más de un feto en la cavidad uterina, el control es similar al de una gestación única hasta las 22-24 semanas. En ese momento se debe hacer una ecografía transvaginal para medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto prematuro.
· Si bien, el reposo domiciliario no ha cambiado la evolución de los embarazos múltiples se recomienda hacerlo a contar de las 26-28 semanas.
· Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las 32-34 semanas, poniendo especial énfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno semanal. 
El parto prematuro: es el principal contribuyente a la mayor tasa de morbimortalidad que presentan los embarazos gemelares en comparación a los embarazos únicos. Disminuir la tasa de prematurez en embarazos gemelares es uno de los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se estima que un 50% de los gemelares nacerá antes de las 37 semanas, de modo espontáneo, o bajo indicación médica por algunas de las complicaciones del embarazo.
Predicción de riesgo
La detección de acortamiento cervical por medición ultrasonográfica es un buen predictor del riesgo de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del embarazo gemelar. Como indicamos antes, recomendamos efectuarla cada 3 semanas desde las 22-24 semanas y hasta las 32 semanas.
Prevención del parto prematuro y sus complicaciones
Educación a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de síntomas. 
• Reposo en cama: la mayoría de las pacientes presentará bastante malestar abdominal asociado al tamaño uterino, que harán necesaria la reducción de la actividad física desde las 26-28 semanas. • Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede aumentar el riesgo. 
• Tocolisis profiláctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto prematuro en embarazo gemelar. 
• Progesterona vaginal: la administración ya sea por vía intramuscular o vaginal no parece asociarse con una reducción en el riesgo de parto prematuro ni con mejores resultados neonatales. 
• Pesario vaginal: NO disminuye la incidencia de parto prematuro en embarazos gemelares en general. 
• Corticoides: Se recomienda que las pautas de administración de corticoides en gemelares sigan las mismas líneas que las de embarazos únicos.
Manejo del parto prematuro en embarazo múltiple
· Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con feto único, de modo que si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e inducción de maduración pulmonar con corticoides. 
· Se debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el que puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes.
· Dentro de las opciones terapéuticas, está la administración de
nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo único
PARTO EN GEMELOS 
Existen una seria de características peculiares en la gestación gemelar que nos obligan a cumplir una serie de principios generales para obtener mejores resultados perinatales:
• Debemos diagnosticar la estática de ambos fetos justo al comienzo del parto, pues esto condiciona la vía de finalización
• La inducción no está contraindicada aunque se aconseja que el primer feto se encuentre en presentación cefálica y que la puntuación del test de Bishop sea favorable. La utilidad de las prostaglandinas para la maduración cervical es actualmente motivo de controversia.
• Monitorización cardiotocográfica de ambos fetos pre e intraparto
• La analgesia de elección es la epidural para control del dolor y porque nos permite realizar maniobras tocúrgicas en caso necesario durante el expulsivo o alumbramiento
• El tiempo entre el primer y el segundo feto no debe ser excesivo (algunos autores lo cifran en 30 minutos) puesto que además de aumentar las complicaciones tales como el DPPNI o el prolapso de cordón, se produce una disminución progresiva de la cavidad uterina que dificulta posibles maniobras como versión y gran extracción
Cesárea: Placenta o tumor previo, Ant de cicatriz uterina, Pelvis insuficiente, Emb gemelar monoamniótico, Gemelos siameses.
Via de parto
Se realizará en función de las características obstétri-
cas de cada caso, teniendo presente:
• Número de fetos.
• Presentaciones fetales (factor fundamental).
• Edad gestacional.
• Peso estimado de cada feto.
• Patología materna y/o fetal.
• Capacitación y medios de cada centro hospitalario.
Dentro de las modalidades podemos agruparlas en tres modalidades básicas:
Asistencia al parto de gestaciones triples o de más fetos 
Estudios recientes afirman que en casos previamente seleccionados y bajo control estricto el parto vaginal es tan seguro, sino más, que la cesárea. 
Tienen establecido un protocolo, que ofrecen a aquellas gestantes con un embarazo que haya transcurrido sin complicaciones y cumplen los siguientes requisitos: 
a) Pelvis suficiente 
b) Posición longitudinal del primer feto 
c) Ausencia de cicatrices uterinas 
d) Comienzo espontaneo del parto después de la semana 32 En su experiencia estas circunstancias se dan en un 38% de las pacientes con embarazo múltiple
Conclusiones:
· El embarazo múltiple es la presencia de más de un feto en la cavidad uterina. La mayoría de las veces es bicigótico y con menor frecuencia monocigótico.
· El embarazo múltiple es un embarazo patológico, prácticamente todas las complicaciones del embarazo son más frecuentes en ellos.
· El diagnóstico debe sospecharse clínicamente cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada
· El diagnóstico de certeza del embarazo gemelar o múltiple sólo se puede realizar por ultrasonografía o al momento del parto
· El control materno es similar al de una gestación única hasta las 22-24 semanas. Ecografía transvaginal para medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto prematuro