UDI2020 - gimena perino(1)

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Docente: Noelia Triverio AÑO 2020
UDI: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
Escuela Superior de Enfermería Rafaela 1º Año Tecnicatura en Enfermería 
TABLA DE CONTENIDO 
INTRODUCCION ............................................................................................................................................. 9 El proceso enfermero .................................................................................................................................. 10 Fases del proceso enfermero: ....................................................................................................................... 0 Aplicación del proceso enfermero ................................................................................................................ 1 
VALORACION ..................................................................................................................................................... 3 Recogida de datos ......................................................................................................................................... 4 Tipos de datos ............................................................................................................................................... 6 Fuentes de datos........................................................................................................................................... 6 Métodos de recogida de datos...................................................................................................................... 7 Examen físico................................................................................................................................................. 8 
Material y equipo para el examen físico ................................................................................................. 10 Precauciones............................................................................................................................................ 11 Recordar .................................................................................................................................................. 12 
Partes del examen físico.............................................................................................................................. 12 Examen general ........................................................................................................................................... 13 Piel: .......................................................................................................................................................... 13 Cabeza ..................................................................................................................................................... 14 Cuero cabelludo....................................................................................................................................... 14 cabello ..................................................................................................................................................... 14 cara .......................................................................................................................................................... 14 ojos.......................................................................................................................................................... 14 Oídos........................................................................................................................................................ 14 Nariz y senos paranasales........................................................................................................................ 14 boca ......................................................................................................................................................... 14 Garganta .................................................................................................................................................. 14 cuello ....................................................................................................................................................... 15 Ganglios linfáticos.................................................................................................................................... 15 Torax........................................................................................................................................................ 15 Tronco...................................................................................................................................................... 15 Corazón.................................................................................................................................................... 15 Pulmones................................................................................................................................................. 15 Abdomen ................................................................................................................................................. 16 Valoración del sistema renal ................................................................................................................... 16 Examen de la espalda .............................................................................................................................. 17
Inspección y evaluación a nivel genital ................................................................................................... 17 Recto........................................................................................................................................................ 17 Extremidades superiores......................................................................................................................... 17 Extremidades inferiores .......................................................................................................................... 18 
Examen físico por sistemas y aparatos........................................................................................................ 18 Sistema respiratorio ................................................................................................................................ 18 Sistema cardiovascular............................................................................................................................ 20 Sistema digestivo..................................................................................................................................... 20 Sistema genitourinario ............................................................................................................................ 20 Sistema hemolinfopoyetico..................................................................................................................... 21 Sistema osteomioarticular....................................................................................................................... 21 Sistema nervioso ..................................................................................................................................... 21 
Examen físico del adulto.................................................................................................................................. 22 Normas generales.................................................................................................................................... 22 Inspección general................................................................................................................................... 23 Signos vitales ........................................................................................................................................... 23 Medidas antropométricas.......................................................................................................................23 Piel y mucosas ......................................................................................................................................... 23 Adenopatias............................................................................................................................................. 23 Cabeza y Cuello........................................................................................................................................ 23 Tórax........................................................................................................................................................ 23 Abdomen ................................................................................................................................................. 24 Genitales Externos................................................................................................................................... 24 Ano y Recto.............................................................................................................................................. 25 aparato Locomotor.................................................................................................................................. 25 Sistema nervioso ..................................................................................................................................... 25 Examen Sensorial..................................................................................................................................... 26 Examen OR .............................................................................................................................................. 26 Examen bucodental................................................................................................................................. 26 
CAMBIOS ASOCİADOS AL ENVEJECIMIENTO EN EL MODO FISIOLOGICO ....................................................... 26 Función Neurológica................................................................................................................................ 27 FUNCIÓN ÓRGANOS DE LOS Sentidos:.................................................................................................... 27 FUNCIÓN DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACION.......................................................................................... 28 FUNCIÓN DE PROTECCIÓN ...................................................................................................................... 29 FUNCIÓN DE LÍQUIDOS. ELECTROLITOS Y ELIMINACIÓN ........................................................................ 29 FUNCIÓN DE NUTRICIÓN......................................................................................................................... 30
FUNCIÓN DE ACTIVIDAD Y DESCANSO .................................................................................................... 31 FUNCION ENDOCRİNAY REPRODUCTORA............................................................................................... 32 Guía para el examen físico funcional............................................................................................................... 32 APARIENCIA GENERAL ............................................................................................................................. 32 PIEL Y MUCOSAS...................................................................................................................................... 33 CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO................................................................................................. 33 OJOS......................................................................................................................................................... 33 NARIZ: ...................................................................................................................................................... 33 BOCA Y GARGANTA: ................................................................................................................................ 33 CUELLO .................................................................................................................................................... 33 TORAX...................................................................................................................................................... 33 Abdomen ................................................................................................................................................. 33 GENITALES ............................................................................................................................................... 34 Extremidades........................................................................................................................................... 34 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES .......................................................................... 35 PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD..................................................................................... 35 PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO................................................................................................. 36 PATRÓN 3: ELIMINACIÓN ......................................................................................................................... 37 PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO........................................................................................................... 38 PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO................................................................................................................ 39 PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL...................................................................................................... 40 PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO.................................................................................... 41 PATRÓN 8: ROL - RELACIONES .................................................................................................................. 42 PATRÓN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN ............................................................................................... 43 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS ................................................................................ 44 PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS .......................................................................................................... 45 Diagnóstico de enfermería .............................................................................................................................. 46 NANDA-I....................................................................................................................................................... 48 NANDA INTERNATIONAL, INC (Antes llamada North American Nursing Diagnosis Association) ................ 48 ¿Qué es la clasificación NANDA-I?................................................................................................... 49 Clínicamente validada y probada (basada en evidencias) ......................................................................... 49 NANDA-I está relacionada con el PAE (Proceso de Atención de Enfermería) ............................................ 50 NANDA-I en la práctica clínica diaria......................................................................................................... 51 ¿Por qué es importante que desarrollemos NANDA-I? ............................................................................. 51 Definiciones.............................................................................................................................................. 51 Introducción de " Poblaciones en riesgo" y "Condiciones Asociadas" ....................................................... 52
Consideraciones internacionales..............................................................................................................52 Aspectos teóricos de diagnósticos de enfermería de la NANDA I.............................................. 53 Fundamentos del diagnóstico de enfermería................................................................................ 53 ¿Cómo diagnostican las enfermeras (o estudiante de enfermería)? ......................................................... 54 Evaluación del paciente............................................................................................................................ 56 Dominio 1 Promoción de la salud.............................................................................................................. 153 Dominio 2 Nutrición .................................................................................................................................. 153 Clase 4 metabolismo............................................................................................................................. 154 Clase 5 hidratación................................................................................................................................ 154 Dominio 3 Eliminación............................................................................................................................... 154 Clase 1 función urinaria ........................................................................................................................ 154 Clase 2 función gastrointestinal ........................................................................................................... 154 Clase 3 función tegumentaria............................................................................................................... 155 Clase 4 función respiratoria.................................................................................................................. 155 Dominio 4 Actividad / reposo.................................................................................................................... 155 Clase 1 reposo / sueño.......................................................................................................................... 155 Clase 2 actividad / ejercicio.................................................................................................................. 155 Clase 3 equilibrio de la energía ............................................................................................................ 155 Clase 4 respuestas cardiovascular / pulmonar .................................................................................... 156 Clase 5 autocuidado.............................................................................................................................. 156 Dominio 5 Percepción / cognición............................................................................................................. 156 Clase 1 atención .................................................................................................................................... 156 Clase 2 orientación................................................................................................................................ 156 Clase 3 sensación – percepción ............................................................................................................ 157 Clase 4 cognición................................................................................................................................... 157 Clase 5 comunicación............................................................................................................................ 157 Dominio 6 Autopercepción........................................................................................................................ 157 Dominio 7 Rol / relaciones ........................................................................................................................ 158 Clase 2 relaciones familiares ................................................................................................................ 158 Clase 3 desempeño del rol.................................................................................................................... 159 Dominio 8 Sexualidad................................................................................................................................ 159 Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés....................................................................................... 159 Clase 1 respuesta postraumática ......................................................................................................... 159 Clase 3 estrés neurocompartimental ................................................................................................... 160 DIAGNÓSTICOS APROBADOS:................................................................................................................ 160 Dominio 10 Principios vitales .................................................................................................................... 161
Clase 1 valores....................................................................................................................................... 161 Clase 2 creencias................................................................................................................................... 161 Clase 3 congruencia de las acciones con los valores / creencias......................................................... 161 
Dominio 11 Seguridad / protección .......................................................................................................... 161 Clase 1 infección.................................................................................................................................... 161 Clase 2 lesión física ............................................................................................................................... 162 Clase 3 violencia.................................................................................................................................... 162 Clase 4 peligros ambientales................................................................................................................ 162 Clase 5 procesos defensivos................................................................................................................. 163 Clase 6 termorregulación...................................................................................................................... 163 
Dominio 12 Confort................................................................................................................................... 163 Clase 1 confort físico............................................................................................................................. 163 Clase 2 confort ambiental..................................................................................................................... 163 Clase 3 confort social ............................................................................................................................ 164 
Dominio 13 Crecimiento / desarrollo........................................................................................................ 164 Clase 1 crecimiento............................................................................................................................... 164 Clase 2 desarrollo.................................................................................................................................. 164 
DATOS GENERALES ........................................................................................................................................ 165 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS.................................................................................. 165 VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS................................................................................................................... 165DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD ....................................................................................................... 165 Estilo de vida – hábitos.......................................................................................................................... 165 Hábitos de higiene................................................................................................................................. 166 DOMINIO 2: ALIMENTACIÓN......................................................................................................................... 166 Alimentación del niño............................................................................................................................ 166 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN............................................................................................................................ 166 Hábitos intestinales............................................................................................................................... 166 Hábitos vesicales ................................................................................................................................... 166 Respiración ............................................................................................................................................ 166 DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO................................................................................................................ 167 Sueño / descanso................................................................................................................................... 167 Capacidad de autocuidado .................................................................................................................... 167 ACTIVIDAD CIRCULATORIA .................................................................................................................... 167 Actividad respiratoria ............................................................................................................................ 167 Dominio 5: percepción / cognicion ............................................................................................................... 168 Nivel de conciencia –Escala de glasgow ................................................................................................ 168
COMUNICACIÓN.................................................................................................................................... 168 Dominio 6: autopercepción........................................................................................................................... 168 Cuidado de su persona .......................................................................................................................... 168 Dominio 7: rol de relaciones.......................................................................................................................... 168 Dominio 8: sexualidad ................................................................................................................................... 169 Dominio 9: afrontamiento y tolerancia al estrés .......................................................................................... 169 Dominio 10: principios vitales....................................................................................................................... 169 Dominio 11: seguridad /protección............................................................................................................... 170 DOMINIO 12: CONFORT ................................................................................................................................ 170 Dominio 13: crecimiento y desarrollo ........................................................................................................... 170 notas.............................................................................................................................................................. 171 pautas para la evaluación de la apariencia fisica en adulto masculino..................................................... 173 pautas para la evaluación de la apariencia fisica en adulto femenino...................................................... 174 Planificación / intervención........................................................................................................................... 175 Reevaluación continua .................................................................................................................................. 176 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................ 177
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA VALORACIÓN 
EVALUACIÓN 
DIAGNÓSTICO 
EJECUCIÓN PLANIFICACIÓN 
Se utiliza para reconocer el estado de salud del paciente, garantizar la satisfacción de necesidades, planear y realizar las intervenciones de enfermería 
Es un método sistematizado de brindar cuidados de enfermería al individuo, familia y comunidad centrado en el logro de resultados esperados de forma eficiente 
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 
Valoración 
Recolección de información 
sobre el estado de salud del 
paciente 
- Observación -Entrevista 
-Exploración 
física 
Diagnóstico de enfermería 
Juicio clínico 
sobre las 
respuestas del 
paciente a 
procesos vitales, problemas de 
salud reales y 
potenciales 
- Diagnóstico 
real 
- Diagnóstico de riesgo 
- Diagnóstico de salud 
- Diagnóstico de bienestar 
Planificación 
Establecer 
resultados, dar prioridades, 
seleccionar las intervenciones y prescripciones 
de enfermería. 
Conocimientos científicos, 
técnicos, 
habilidades, 
destrezas, 
aptitudes, 
actitudes y 
valores. 
Ejecución 
Realizar las 
intervenciones para prevenir, resolver y 
controlar los problemas 
Preaparación, intervención y documentación 
Evaluación 
Es la 
determinación 
sistemática de las intervenciones 
que permiten 
corroborar los 
resultados 
planeados a través de la solución del paciente 
Determinar la 
eficacia, hacer las modificaciones de las 4 etapas para solucionar los 
problemas de 
salud, y evaluar el resultado, proceso y estructura
INTRODUCCION 
Esta unidad tiene por objetivo desarrollar aspectos del "Proceso Enfermero" (PE) para que el estudiante tenga las herramientas necesarias que le permitan emitir juicios críticos sobre situaciones/problemas de salud y/o de procesos vitales, además de plantear resultados, proyectar intervenciones y evaluar. También, es nuestra intención fortalecer el uso del lenguaje técnico unificado, para que la práctica se resuelva con el profesionalismo necesario, y asegure la calidad del "cuidado enfermero". 
Si bien, existe desde la década de los '80, una clasificación de "diagnósticos enfermeros" consensuada internacionalmente, en el año 2000 la North American Nursing Diagnosis Association (de aquí en adelante NANDA I) aprobó la "Taxonomía diagnóstica II", Ya en 1990, grupos de expertos preocupados por el tema habían creado la "clasificación de los resultados" (Nursing Outcomes Classification-en adelante NOC-) y la de las "intervenciones de enfermería" (Nursing Intervention Classification-en adelante NIC-) 
A pesar de ser los diagnósticos, los resultados y las intervenciones, instrumentos metodológicos del proceso de enfermería todavía existen dificultades para articular cada parte con el todo. Creemos que esto ocurre porque, cada instrumento fue construido epistemológicamente de modo independiente por distintos grupos de expertos y alejados de la práctica del cuidado. Pero, el hecho de que cada fase tiene un lenguaje propio genera problema de compatibilidad entre las partes del proceso enfermero. Esto es una realidad que se están posicionando y decantando en los diferentes contextos a través de su aplicación en los ámbitos de la práctica enfermera. 
Se consideraque el proceso de cuidar, incluye diferentes dimensiones, por lo cual necesita una metodología compleja. La complejidad del proceso exige una mirada integradora, holística de los sujetos de cuidados, es decir la persona, la familia y la comunidad. 
En esta mirada metodológica diversa, el Proceso Enfermero (PE), se presenta como un método de intervención apropiado para la práctica y el cuidado humano. Es un modelo de ejercicio profesional autónomo, que proporciona la oportunidad de vislumbrar el aporte específico de la enfermería en el acto de cuidar. 
Otra mirada de la Enfermería 
Es necesario revisar algunos conceptos antes de introducirnos en el tema. Por ejemplo, el concepto de Enfermería. 
Creemos apropiado comenzar a reflexionar sobre este tema desde dos aspectos que involucran al proceso del cuidar. Es importante observar el objeto de estudio de la enfermería tanto como a los sujetos de cuidados. La persona, la familia y la comunidad. 
En primer lugar, utilizaremos la definición de la American Nurses Association (ANA), que dice:
"La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud potenciales o reales" (CARPENITO 2000:4). 
De acuerdo a este enunciado, la especificidad del enfoque enfermero se centra en la respuesta de la persona, familia o comunidad ante una situación de salud o a un proceso vital; no, en el proceso patológico. También, desde la perspectiva ética consideramos a la enfermería: "como una profesión comprometida en la defensa del Derecho Humano y Social a la Salud y la Vida de las personas, familias y comunidades… (Colegio de Profesionales de Enfermería de la Provincia de Misiones COLPEM-; 2006: 41) 
A partir de ésta visión de la Enfermería, el PE, constituye una herramienta que favorece a la identificación de respuestas humanas en las familias o comunidades ante situaciones de salud o procesos vitales que revelen vulnerabilidad (Diagnósticos de Riesgo) o describan una respuesta actual (Diagnóstico real). Un tipo de respuesta es la predisposición de las personas, familias o comunidades con un cierto nivel de salud aceptable, que quieren y pueden alcanzar uno mayor. En estos casos, identificamos un Diagnóstico de promoción de la salud. Esto es, para Enfermería, un verdadero desafío que la optimiza y potencia, y que, además, aporta a la promoción del ejercicio del derecho a la salud, así como a la calidad de vida del sujeto de cuidado. 
EL PROCESO ENFERMERO 
En 1950 Lydia Hall, en una conferencia, en Nueva Yersey, utilizó por primera vez la expresión "la asistencia sanitaria es un proceso" (Hernández Conesa; 2002:152). Desde ese momento, se instala en el discurso de la disciplina la noción de "proceso" referida al Proceso Enfermero (PE). 
Recién a partir de la década de los 60', autores como Ernestine Wiedenbach, Ida Yean Orlando y Dorothy Yohnson, comienzan a desarrollar modelos acerca de este Proceso Enfermero. Fue significativo el aporte de Louis Knowles quien diseñó la metodología de cinco fases, que actualmente conocemos y empleamos en el ejercicio profesional. 
En 1980 se documentó un mayor compromiso de la ANA con este modelo de cinco pasos. En ese momento se lo instituyó "como patrón para la práctica de la enfermería profesional" (Potter y Perry; 2000:123). 
De acuerdo a Alfaro, "el proceso enfermero es un método sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente" (Alfaro Lefevre, 2002:4). 
Es esquemático porque consta de 5 fases que ejecutan acciones deliberadas para lograr la máxima eficiencia en el Cuidado. Y es humanista porque toma en cuenta todas las dimensiones de las respuestas humanas: biofísica, psicológica, sociocultural, espiritual y ambiental. Los ideales y deseos únicos del sujeto de cuidado.
¿Cuáles serían sus beneficios más importantes? 
− Facilita el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas ante situaciones de salud, procesos vitales o problemas de salud reales y potenciales. 
− Orienta en la identificación de las prioridades sanitarias del sujeto de cuidado. 
− Promueve la interacción, pues "cuidar implica la relación entre el cuidador y la persona cuidada" (Grupo Cuidado; 2005:225) 
− Organiza el registro de base de datos del cuidado para la evaluación de los resultados de las intervenciones dispensadas y la investigación en Enfermería 
− Potencia la significación del ser enfermero y aumenta la satisfacción personal (Potter y Perry; 2000:122) 
− Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente. 
− Focaliza las intervenciones enfermeras del cuidado humano sin centrarse en los procesos patológicos. 
− Incorpora al sujeto de cuidado en el proceso desde el momento de la valoración y favorece la adhesión al autocuidado. 
− Perfecciona la calidad de los cuidados y fortalece la autonomía profesional. 
En síntesis, el PE es la herramienta -básica y fundamental para asegurar la calidad del cuidado- , que se basa en la aplicación del método científico o de resolución de problemas en la praxis de enfermería. 
El PE es un proceso de pensamiento crítico que las enfermeras profesionales utilizan para aplicar la mejor evidencia disponible para proporcionar cuidados y promover las funciones y respuestas humanas a la salud y a la enfermedad (American Nurses Association, 2010). Es el modelo fundamental para cuidar a los pacientes. El proceso enfermero es también un estándar de práctica, que, cuando se sigue correctamente, protege a las enfermeras frente a problemas legales relacionados con la atención (Austin, 2008). Como estudiante de enfermería se aprenden las cinco fases del proceso enfermro (valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación) como si fuesen u n proceso lineal. Sin embargo, en realidad el proceso enfermero es dinámico y continuo; y, después de adquirir más experiencia en la práctica, se aprende a moverse de una a otra aleatoriamente entre las diferentes fases (Potte r y cois., 2005).
Destacamos la importancia de estos conceptos en el siguiente gráfico: A- El PE desplegado por la enfermera 
Permite centrarse en las respuestas humanas de los sujetos de cuidados, ante los problemas de salud potenciales y reales o ante situaciones de salud y procesos vitales. 
B- El PE requiere de la enfermera: 
DESTREZAS Y HABILIDADES: 
1- COGNITIVAS (conocer, PENSAR, RAZONAR, cuestionar). Cerebro 
2 - PSICOMOTORAS (hacer, ejecutar, realizar, practicar) Manos 
3- Y AFECTIVAS (sentir, conmover, apreciar, valorar). Corazón 
FASES DEL PROCESO ENFERMERO: 
El PE consta de cinco fases: 
Valoración 
Evaluación
Ejecución 
Diagnóstico 
enfermero 
Planificación 
-Resultados 
esperados 
-Intervenciones 
enfermeras 
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ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA RAFAELA 
APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO 
La aplicación del método científico, conocido como el Proceso De Atención De Enfermería, permite a los enfermeros a prestar los cuidados en forma racional, lógica y sistemática. El PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Ellos son: 
- Valoración: primera fase y consiste en la recogida y organización de datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. 
- Diagnóstico: es la conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. 
- Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la salud. 
- Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. - Evaluación: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos. 
Para estas actividades se necesita una interacción entre el personal de enfermería y el paciente. Además de tener una serie de capacidades: 
- Capacidad técnica: manejo del instrumental. 
- Capacidad intelectual: emitir planes de cuidados eficaces, y con fundamento científico. 
- Capacidad de relación: saber mirar, tener empatía y obtener el mayornúmero de datos para valorar. 
Es un proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes. Estas incluyen: 
- Fuente primaria: paciente, historia clínica o expediente clínico, familia o las personas que dan atención al paciente. 
- Fuente secundaria: revistas profesionales, textos de referencia. 
Los enfermeros profesionales deben poseer requisitos previos para realizar una adecuada valoración: 
- Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones. 
- Los conocimientos profesionales: debe tener una base de conocimientos sólidos, que permita una valoración del estado de salud integral del individuo, familia y comunidad. 
- Habilidades: utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. - Comunicarse de forma eficaz: implica conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje. - Observación sistemática: implica la utilización de formularios o guías que identifiquen los tipos específicos de datos. 
- Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones: un signo es un hecho que uno percibe a través del uso de los sentidos, y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. 
Simplificando… en la recogida de datos necesitamos:
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- Conocimientos científicos (anatomía y fisiología, etc.) 
- Habilidades técnicas e interprofesionales 
- Convicciones 
- Capacidad creadora 
- Sentido común 
- Flexibilidad 
ENTONCES, ¿QUÉ ES UN DATO? 
Es una información concreta que se obtiene del paciente referido a su estado de salud, o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. 
TIPOS DE DATOS: 
- Datos subjetivos: no se pueden medir y son propios del paciente. Lo que la persona dice, siente o percibe. (sentimientos) 
- Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumentos (presión arterial). - Datos históricos o antecedentes: aquellos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento. - Datos actuales: datos sobre el problema de salud actual. 
Métodos para obtener datos 
1- Entrevista clínica: 
Técnica indispensable en la valoración, ya que por ella obtenemos en mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista: 
- Entrevista formal: consiste en una comunicación con un propósito específico, en el cual la enfermera realiza la historia del paciente. 
- Entrevista informal: es la conversación entre la enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. 
La entrevista es un proceso que tiene 4 finalidades: 
- Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico y planificación de los cuidados. - Facilitar la relación enfermera-paciente. 
- Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y el planteamiento de sus objetivos. 
- Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. 
3 partes de la entrevista: 
1- Iniciación: es la fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. 
2- Cuerpo: se centra en la obtención de información. 
3- Cierre: fase final, constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.
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Cualidades que debe tener un entrevistador: 
- Empatía: capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor. 
- Calidez: es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. 
- Respeto: es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe y que se preocupa por él, preservando su forma de pensar, sus valores éticos e ideológicos. - Concreción: capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos en la entrevista. 
2- Observación: 
La enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación. Es el segundo método que implica la utilización de los sentidos para la obtención de la información. Es una habilidad que implica práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. 
3- Exploración física: 
Es la actividad final de la recolección de datos. Se centra en determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. 
VALORACION 
La valoración es la recogida intencionada y sistemática de información sobre un paciente para determinar su estado de salud y funcional actual y pasado y sus patrones de afrontamiento actuales y pasados (Carpenito- Moyet, 2009). La valoración de enfermería incluye dos etapas: 
1. Recogida de información de una fuente primaria (el paciente) y de las fuentes secundarias (p. ej., miembros de la familia, profesionales sanitarios e historia clínica). 
2. La interpretación y validación de los datos para garantizar una completa base de datos. 
El propósito de la valoración es establecer una base de datos sobre las necesidades, los problemas de salud, y las respuestas a estos problemas, percibidos p o r los pacientes. Además, los datos revelan experiencias, prácticas sanitarias, objetivos, valores y expectativas sobre el sistema sanitario. 
Cuando un fontanero viene a tu casa a arreglar un problema que describes como un «grifo que gotea», examina el grifo, sus accesorios en la línea de agua y la presión de agua del sistema para determinar el problema real. Cuando un paciente presenta un problema de salud inicial, por ejemplo, el Sr. Jacobs presenta signos de dolor después de la cirugía, se procede a observar sus conductas, a hacer preguntas sobre la naturaleza del problema, a escuchar las señales que proporciona y a realizar una exploración física (v. cap. 30). Generalmente también se entrevista a miembros de la familia que conocen los problemas de salud del paciente y cualquier dato existente de la historia clínica. 
Los datos recogidos se clasifican en diferentes grupos o patrones de información que apuntan a una conclusión diagnóstica. Una vez que un fontanero sabe el origen del goteo del grifo, puede repararlo. Una vez que se conoce la naturaleza y el origen de los 
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problemas de salud específicos de un paciente (como el dolor en la incisión del Sr. Jacobs), somos capaces de proporcionar las intervenciones que restaurarán, mantendrán o mejorarán la salud del paciente. 
El pensamiento crítico es una parte vital de la valoración, permite ver el panorama general cuando se formulan conclusiones o se toman decisiones sobre el estado de salud de un paciente. Mientras se recogen datos sobre u n paciente, se sintetiza el conocimiento pertinente, se recuerdan experiencias clínicas anteriores, se aplican estándares y actitudes de pensamiento crítico, y se utilizan estándares de práctica para dirigir nuestra valoración de una manera significativa e intencionada. 
El conocimiento de las ciencias físicas, biológicas y sociales permite realizar preguntas pertinentes y recoger los antecedentes y los datos de la valoración física oportunas relacionados con las necesidades de cuidados actuales del paciente. Por ejemplo, Tonya sabe que al Sr. Jacobs le han extirpado la próstata. Ella repasó su libro de texto de médico-quirúrgica y aprendió que una prostatectomía radical implica la eliminación de mucho tejido, incluida la glándula prostática, las vesículas seminales, parte del cuello de la vejiga y los ganglios linfáticos. Este conocimiento le ayuda a reconocer que una inflamación considerable puede crear potencialmente dolor agudo; así que decide examinar y palpar alrededor del área de la incisión del Sr. Jacobs. También pregunta al Sr. Jacobs sobre cómo afecta el malestar a su capacidad para darsela vuelta o de moverse en la cama. 
Utilizar buenas habilidades de comunicación mediante la entrevista y la aplicación de estándares intelectuales de pensamiento crítico (como ser concreto y preciso al utilizar una escala de dolor) permite a Tonya recoger datos completos, precisos y pertinentes. 
La experiencia clínica previa contribuye a las habilidades de valoración. Por ejemplo, Tonya cuidó de un paciente con dolor en la incisión quirúrgica en el pasado y sabe que el dolor a menudo está incapacitando y limita el movimiento normal de un paciente. Esta experiencia permite a Tonya valorar a fondo el grado en el que el dolor afecta a la capacidad del paciente de moverse y de salir de cama, un paso importante en la recuperación del Sr. Jacobs. La validación de cualquier hallazgo anormal en la valoración y la observación personal de valoraciones realizadas por profesionales expertos, ayudan a ser competente en la valoración. También se aprende a aplicar estándares de práctica y estándares aceptados como «normales» para los datos de la valoración física cuando se valora a pacientes. La utilización de actitudes de pensamiento crítico, como la curiosidad, la perseverancia y la confianza, asegura que se complete una exhaustiva base de datos. 
RECOGIDA DE DATOS 
Se realiza la valoración p ara recopilar la información necesaria para hacer u n juicio preciso sobre el estado actual de un paciente (M agnan y Maklebust, 2009). La información procede de: 
− El paciente, a través de la entrevista, las observaciones y la exploración física. 
− Los informes de los miembros de la familia y allegados y las respuestas a las entrevistas. 
− Otros miembros del equipo de asistencia sanitaria. Información de la historia clínica (p. ej., antecedentes del paciente, pruebas de laboratorio, resultados de radiografías, consultas multidisciplinares). 
− Literatura científica (evidencia sobre técnicas y estándares de valoración). 
Cuando se comienza la valoración de un paciente, se piensa críticamente qué valorar en ese paciente concreto. Se determina qué preguntas o medidas son apropiadas basadas en el propio conocimiento y experiencia clínicos, y en la historia y las respuestas sanitarias del paciente. Cuando nos encontramos por primera vez con un paciente, realizamos una valoración rápida. Generalmente la valoración se basa en una situación de tratamiento. Por ejemplo, una enfermera comunitaria valora el vecindario y la comunidad del paciente; una enfermera del servicio de urgencias utiliza el enfoque del ABC (vía aérea-respiración-circulación); y una enfermera de cirugía se centra en los síntomas del paciente después de la cirugía, de la respuesta de curación esperada y de las complicaciones potenciales. 
Para el Sr. Jacobs, Tonya primero se centra en la naturaleza y la gravedad de su dolor, en el riesgo de la movilidad postoperatoria limitada y en la posibilidad de que la herida esté infectada. Más adelante amplía su valoración para determinar cómo el Sr. Jacobs se está ajustando emocionalmente a la cirugía. Se aprende a distinguir los datos importantes de los datos totales recogidos. Una señal es la información que se obtiene a través de los sentidos. Una inferencia es el juicio o la interpretación de estas señales. Por ejemplo, un paciente llorando es una señal que implica posiblemente miedo o tristeza. Se debe preguntar al paciente acerca de 
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cualquier preocupación y darle a conocer que se percibe cualquier expresión no verbal, en u n intento de dirigir al paciente a compartir sus sentimientos. Es posible pasar por alto señales importantes cuando se realiza una visión general inicial. 
Sin embargo, se intenta siempre interpretar las señales del paciente para saber con qué profundidad se debe hacer la valoración. Hay que recordar que el pensamiento es humano e imperfecto. Se ad quieren procesos de pensamiento apropiados cuando se realizan valoraciones, pero es esperable cometer errores perdiendo señales importantes (Lunney, 2006). La valoración es dinámica y permite explorar libremente los problemas relevantes del paciente a medida que se descubren. 
Después de la valoración observacional, hay que centrarse en las señales valoradas y en los patrones de información que sugieren áreas problemáticas. Hay dos métodos para realizar una valoración integral. Uno implica el uso de un formato estructurado de base de datos, basado en u n m arco teórico o estándar de práctica aceptado. 
El modelo de Gordon de patrones funcionales de salud (1994) es un ejemplo. La teoría o estándar de práctica proporcionan categorías de información para valorar. El modelo de patrones funcionales de salud de Gordon ofrece un marco holístico para la valoración de cualquier problema de salud. Tonya planea dirigir su valoración del Sr. Jacobs al patrón cognitivo-perceptivo para enterarse mejor de lo que sabe el paciente acerca de la cirugía y su pronóstico y cómo prefiere aprender y tomar decisiones sobre su cuidado. Tonya está anticipando su necesidad de educación sobre la recuperación postquirúrgica. También planea valorar su patrón de sexualidad-reproducción para determinar cómo acepta el cambio potencial en la función sexual como consecuencia de la cirugía. 
Una valoración teórica o basada en un estándar prevé una revisión completa de los problemas de salud de u n paciente. 
Una valoración va de lo general a lo específico. Por ejemplo, se valoran los 11 patrones funcionales de salud de Gordon y después se determina si los patrones o los problemas aparecen en los datos. 
Entonces se realizan preguntas más focalizadas sobre los patrones de salud que sugieren que existe un problema. Se organizan los patrones de conducta y las respuestas fisiológicas que se relacionan con una categoría funcional de la salud. La valoración completa de los 11 patrones funcionales de salud representa la interacción del paciente y del entorno, que Gordon llama integración biopsicosocial. 
Según Gordon (1994), no se puede entender un patrón de salud sin el conocimiento de los otros patrones. Su valoración identifica en última instancia los patrones funcionales (fortalezas del paciente) y los patrones disfuncionales (diagnósticos de enfermería) que ayudan a desarrollar el plan de cuidados. 
El segundo modelo para realizar una valoración integral es el modelo orientado al problema. Se centra en la situación actual del paciente y comienza con áreas problemáticas como el dolor en la zona de incisión o el conocimiento limitado de la recuperación 
posquirúrgica. Se hacen preguntas de seguimiento al paciente para aclarar y ampliar la valoración y así se puede entender la naturaleza completa del problema. Más tarde, la exploración física apoyará las observaciones. La valoración de Tonya del Sr. Jacobs garantiza que conoce el tipo de dolor que está teniendo y el grado en que limita sus actividades. Una vez que se completa la valoración, se analiza a fondo la extensión y la naturaleza del problema del paciente de manera que se pueda desarrollar un plan de cuidados más adelante. 
Independientemente de la técnica utilizada para recoger datos, se comienza a agrupar señales, hacer inferencias e identificar patrones emergentes y áreas potencialmente problemáticas. Para hacer esto bien, hay que anticiparse críticamente, lo que significa tratar de ir un paso por delante de la valoración. Pensar lo que dicen los datos. Recordar siempre disponer de señales que apoyen antes de hacer una inferencia. Las inferencias dirigen a otras preguntas. Una vez que se hace una pregunta o una observación a un paciente, se forman los patrones, y la información se bifurca dando lugar a una serie adicional de preguntas o de observaciones. Saber cómo hacer preguntas exploratorias y formular las preguntas es una habilidad que aumenta con la experiencia. Se aprende a decidir qué preguntas son pertinentes para cada situación y a prestar atención a las interpretaciones precisas de los datos.
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TIPOS DE DATOS 
Hay dos fuentes primarias de datos: subjetivos y objetivos. Los datos subjetivos son las descripciones verbales de los pacientes sobre sus problemas de salud. Solamente los pacientes proporcionan datos subjetivos. Por ejemplo, la queja del Sr. Jacobs de dolor en la zona de la incisión y su expresión de preocupación por si el dolor significa que no podrá ir a casa tan pronto como esperaba son hallazgos subjetivos. Los datos subjetivos incluyen generalmente sentimientos, percepciones, y la información que da el paciente de sus síntomas. Solamente los pacientes proporcionan datos subjetivos pertinentes a su estado de salud. A veces los datos reflejan cambios fisiológicos, que se deben explorar más a fondo mediante la recogida de datos objetivos. 
Los datos objetivos son observaciones o m ediciones del estado de salud de un paciente. Inspeccionar el estado de una incisión o herida quirúrgica, describir un comportamiento observado y medir la presión arterial son ejemplos de datos objetivos. La medición de datos objetivos se basa en u n estándar aceptado, como la medida de grados Fahrenheit o Celsius en u n termómetro, las pulgadas o los centímetros en una cinta métrica o las características de conducta conocidas (p. ej., ansiedad o miedo). Cuando se recogen datos objetivos, se aplican los estándares intelectuales de pensamiento crítico (p. ej., claro, concreto y coherente) para poder interpretar correctamente los hallazgos. 
FUENTES DE DATOS 
Las enfermeras obtienen datos de una variedad de fuentes que proporcionan información sobre el nivel de bienestar actual y el estado funcional, el pronóstico anticipado, los factores de riesgo, las prácticas de salud y los objetivos, las respuestas a tratamientos previos y los patrones de salud y de enfermedad del paciente. 
El paciente. Un paciente es generalmente la mejor fuente de in formación. Los pacientes que están conscientes, alerta y son capaces de contestar a preguntas correctamente proporcionan la información más precisa sobre sus necesidades de cuidados sanitarios, estilos de vida, enfermedades presentes y pasadas, percepción de síntomas, respuestas al tratamiento y cambios en las actividades de la vida diaria. Consideraremos siempre el m arco de la valoración y la situación del paciente. Un paciente que presenta síntomas agudos en una unidad de urgencias no ofrecerá tanta información como el que va a una consulta externa para hacerse una revisión rutinaria. Un anciano requiere más tiempo que alguien más joven, y con frecuencia se necesitan varias visitas para recoger una base de datos completa (Seidel y cois., 2011). Siempre es aconsejable ser atentos y asistir al paciente. Hay que lograr que el paciente sepa que estamos interesados en lo que tiene que decir. Hay menos probabilidad de que los pacientes revelen la naturaleza de sus problemas de salud cuando las enfermeras muestran poco interés o se distraen fácilmente con las actividades a su alrededor. 
La familia y allegados. Los miembros de la familia y los allegados son fuentes de información primarias para los bebés o los niños; los adultos en estado crítico, y los pacientes con discapacidad psíquica, desorientados o inconscientes. En los casos de enfermedad grave o de situaciones de emergencia, las familias son a menudo las únicas fuentes de información para las enfermeras y otros profesionales sanitarios. La familia y los allegados son también fuentes de información secundarias importantes. Confirman los hallazgos que un paciente proporciona (p. ej., si toma las medicinas regularmente en casa o si duerme o come bien). Se debe incluir a la familia cuando sea apropiado. Se debe recordar que un paciente no siempre quiere que se pregunte o se implique a la familia. Se debe obtener el consentimiento del paciente para incluir a los miembros de la familia o a los amigos. A menudo los cónyuges o los amigos cercanos están presentes durante una valoración y proporcionan su punto de vista sobre los problemas o las necesidades de salud del paciente. No sólo proporcionan información sobre el estado de salud actual del paciente, sino que también pueden decir cuándo se produjeron los cambios en el estado del paciente. Los miembros de la familia están a menudo m uy bien informados debido a sus experiencias viviendo con el paciente y observando cómo afectan los problemas de salud a las actividades de la vida diaria. La familia y los amigos hacen observaciones importantes sobre las necesidades del paciente que pueden afectar al modo en que se proporciona n los cuidados (p. ej., cómo un paciente come una comida o cómo toma decisiones). 
El equipo de atención sanitaria. Con frecuencia nos comunicamos con otros miembros del equipo de atención sanitaria en la recogida de información sobre los pacientes. En las unidades de asistencia de agudos, en el informe del cambio de turno es cuando las enfermeras de un turno comunican la información a las enfermeras del turno siguiente. Durante este informe se tiene la ocasión de recoger la primera información sobre los pacientes asignados. Los investigadores encontraron que los pases de visita a pie de cama, también llamado relevo a pie de cama, promueven el cuidado centrado en el paciente (Chaboyer, M cM urray y Wallis, 2010). Durante el pase de visita, la enfermera que está terminando un turno, el paciente y la enfermera que va a asumir el 
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turno siguiente comparten la información sobre la situación del paciente, el estado de los problemas y el plan del tratamiento para el turno siguiente. En algunos entornos, asistenciales otros miembros del equipo de atención sanitaria participan en los pases de visita. Cuando las enfermeras, los médicos, los fisioterapeutas, los trabajadores sociales u otro personal consultan sobre el estado de un paciente, comparten la información sobre cómo está interactuando el paciente dentro del entorno de asistencia sanitaria, las reacciones del paciente al tratamiento y el resultado de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Cada miembro del equipo es una fuente de información para identificar y verificar la información sobre el paciente. 
Los registros clínicos. El registro clínico es la fuente para la historia clínica del paciente, los resultados de laboratorio y de pruebas diagnósticas, los hallazgos físicos actuales y el plan del tratamiento del profesional sanitario de atención primaria. El registro es una herramienta valiosa para comprobar la consistencia y las semejanzas de las observaciones personales. Los datos en los registros ofrecen un punto de partida y una información continuada sobre la respuesta del paciente a la enfermedad y el progreso hasta la fecha. La información en el registro de un paciente es confidencial. Cada agencia de asistencia sanitaria tiene políticas que rigen cómo se puede compartir la información del paciente entre los proveedores de asistencia sanitaria. Es importante conocer las políticas de la organización para revisar el registro clínico de un paciente con el propósito de la valoración. 
MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS 
Las enfermeras utilizan entrevistas centradas en el paciente, la historia clínica de enfermería, la exploración física y los resultados de laboratorio y de pruebas diagnósticas para recoger los datos para la base de datos de la valoración de un paciente. 
Entrevista centrada en el paciente. Es un método para obtener de los pacientes los datos que son necesarios para fomentar una relación enfermera-paciente afectiva, la adherencia a las intervenciones y la efectividad del tratamiento (Smith y cois., 2006). La técnica de entrevista es la base de un modelo conceptual utilizado por los profesionales de enfermería para establecer relaciones terapéuticas a largo plazo con los pacientes (Lein y Wills, 2007). Sin embargo, el modelo tiene aspectos que son útiles para todas las enfermeras cuando realizan una entrevista para la valoración del paciente. La relación que se establece enuna entrevista centrada en el paciente empodera al paciente, promueve la toma de decisiones conjuntas con la enfermera y asegura la continuidad del cuidado (D ontje y cois., 2004). 
La expectativa en una ajetreada un id a d de cuidados agudos, como una unidad de enfermería hospitalaria o una consulta, es que las enfermeras terminen en u n tiempo limitado la historia de un paciente y la valoración de enfermería. En la unidad de atención domiciliaria hay generalmente más tiempo y menos distracciones; esto permite a la enfermera realizar una entrevista en profundidad. 
Las instituciones establecen los estándares del tipo de información que debe ser recogida en las historias sanitarias. Sin embargo, hay un riesgo de que las valoraciones estándar no capten la historia completa del paciente. En una entrevista centrada en el paciente, una conversación organizada permite a éste establecer el objetivo inicial e iniciar la discusión sobre sus principales problemas o razones para solicitar atención sanitaria (Lein y Wills, 2007). 
Una entrevista acertada requiere preparación. Se recoge la información disponible sobre el paciente antes de comenzar la entrevista. Por ejemplo, se repasa la información recibida durante el cambio de turno, y después se planifica la entrevista con el paciente hospitalizado mientras se hace el pase de visita a los pacientes y antes de empezar a realizar las intervenciones prescritas. H a de crearse un ambiente favorable para la entrevista. Un buen ambiente para la entrevista está libre de distracciones, de ruido innecesario y de interrupciones. Es más probable que el paciente sea abierto y sincero si la entrevista es privada (es decir, fuera del alcance del oído de los otros pacientes, visitantes o personal). La elección del momento es importante para evitar interrupciones. Si es posible, se reserva un período de 10 a 15 minutos en que no estén planificadas otras actividades. Más tiempo es incluso mejor, pero es difícil de planificar cuando se tienen muchos pacientes. Durante la entrevista se observa siempre al paciente en busca de signos de malestar o de fatiga y se planifica siempre en consecuencia. H ay que recordar dejar al paciente decidir si se debe implicar a la familia en la entrevista. 
Después de una entrevista inicial, las conversaciones posteriores permiten descubrir más sobre la situación del paciente y centrarse en las áreas problemáticas específicas. U na entrevista inicial centrada en el paciente implica: preparar el escenario, recopilar la información sobre las principales preocupaciones o problemas del paciente y establecer un programa, recoger la valoración o una historia clínica de enfermería y finalizar la entrevista.
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EXAMEN FÍSICO 
El examen físico, tiene como principal fin el reunir datos inherentes a la salud del paciente, mediante técnicas específicas que permiten esa recolección de datos. Puede ser general o segmentario. El general, se utiliza para recoger datos en forma aleatoria; el segmentado, permite examinar parte por parte las zonas. 
Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico 
1- Inspección: 
Proceso de observación: detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos. Se deben considerar factores como edad y sexo. Y tener en cuenta los siguientes principios: 
- Zona bien expuesta 
- Comparar zonas 
- Tiempo 
Es la apreciación del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación. Ej. Boca y fauces. 
2- Palpación: 
Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel: 
- Tamaño 
- Forma 
- Textura 
- Temperatura 
- Humedad 
- Pulsos 
- Vibraciones 
- Consistencia 
- Movilidad
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El dorso de la mano es útil para estimar la temperatura corporal, ya que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas. 
La cara palmar, es más sensible a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal. 
La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimiento de la región exploradora, valiéndose de la sensibilidad táctica, térmica y vibratoria. 
3- Percusión: 
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos, produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades. 
Las ondas sonoras se oyen como “tonos de percusión” (resonancia). La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. 
- Timpánico: intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago. 
- Resonante: intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano. 
- Mate: intensidad entre ligera y moderada, por ejemplo sobre el hígado. 
- Plano: intensidad ligera, por ejemplo sobre el músculo.
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La percusión consiste en la apreciación por el oído de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial. 
4- Auscultación: 
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Esta técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardíacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se necesita un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda. 
MATERIAL Y EQUIPO PARA EL EXAMEN FÍSICO 
Para realizar el examen físico es necesario el uso de algunos materiales y equipos: 
- Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del aparato respiratorio, como el cardiovascular, así como los ruidos hidroaéreos (R.H.A) en el abdomen. 
- Esfigmomanómetro: para la medición de la tensión (T.A). 
- Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal. 
- Depresor: para el examen de la cavidad bucal. 
- Torundas: para diferentes usos durante el examen, secar la región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura, etc. 
- Paraban o biombo: para cuidar la privacidad del paciente. 
- Sabana: para cuidar la privacidad del paciente.
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PRECAUCIONES 
1- Crear todas las condiciones previamente: antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado, el examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardíaca se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente. 
2- Tener en cuenta el estado del paciente: debemos tener en cuenta el estado del paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dice posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo. 
3- Garantizar la privacidad del paciente: cuando nos encontramosen una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación compartida con otros usuarios, debemos tener la precaución de evacuar la habitación cerrada a tosas aquellas personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, habiendo igualmente uso del paraban, de ser necesario. 
4- Respetar el pudor del paciente: muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sábana, para ir cubriendo con esta última, las partes que no se examinan en el momento. 
5- Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: el tener al, paciente lo menos arropado posible garantizará el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración. 
6- Garantizar la adecuada iluminación: debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que es e realiza el examen físico. Bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas. 
7- Evitar las corrientes de aire: se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realiza el examen físico, sobre todo cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador. 
8- Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: principalmente en niños pequeños y adultos mayores en los que la movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras pueden provocar regurgitación de alimentos e inclusive el vómito. 
9- Seguir el orden céfalo caudal: partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que lasinferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden. Si por alguna razón 
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debemos regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, de lo contrario, se estaría realizando una violación importante de principios. 
RECORDAR 
- Previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. 
- La superficie donde realice el examen debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos. 
- Si no se realiza una entrevista previa, el examen físico debe comenzar con la identificación de la persona. Pregunte nombre y apellido, y consúltele cómo quiere que lo llamen. 
- El examen físico comienza desde el momento en que se saluda a la persona, usando la técnica de la observación. 
PARTES DEL EXAMEN FÍSICO 
1- Examen físico general: 
- Constitución 
- Deambulación 
- Decúbito 
- Marcha 
- Peso y talla 
- Facie (apariencia del rostro) 
- Faneras (pelos y uñas) 
- Piel (coloración) 
- Circulación colateral 
- Tejido celular subcutáneo (T.C.S) 
- Temperatura 
2- Examen físico regional: 
- Cabeza 
- Cuello 
- Tórax 
- Abdomen 
- Columna vertebral 
- Extremidades 
3- Examen físico por sistemas y aparatos: 
Sistema respiratorio 
Sistema cardiovascular 
Sistema digestivo 
Sistema hemolinfopoyetico 
Sistema endocrino 
Sistema osteomioarticular 
Sistema genitourinario 
Sistema nervioso
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EXAMEN GENERAL 
- Posición: horizontal, fowler, decúbito 
- Postura: derecho, sentado, soporte 
- Actitud: abierta, rechazo, retraimiento 
- Facie: relajada, dolor, ansiedad 
- Conciencia: conciente, inconsciente, soporoso 
- Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados 
- Movimientos corporales: tic, temblor, inmóvil 
- Estatura: percentil 50 (la medida para la edad), fuera del percentil 50 
- Altura, peso y perímetros: IMC, estado nutricional, cambios de peso 
- Constitución: asténico, pícnico, atlético 
- Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas, ropa (considerar cultura, nivel socioeconómico) - Signos vitales: pulso, temperatura, P.A, respiración 
PIEL: 
Considerar luz, temperatura ambiental 
- Color: cianosis, palidez, vitíligo, ictericia 
- Hidratación: seca, hidratada, sudorosa 
- Temperatura: tibia, caliente, fría 
- Textura: suave, áspera, delgada, gruesa 
- Turgencia: elasticidad 
- Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas 
- Edema: causa 
- Lesiones: angiomas, lentigos, verrugas 
- Integridad: cicatrices 
El examen físico general siempre va precedido de un examen físico segmentario, el cual complementa el primero aportando datos adicionales al examen, pero no por eso menos importante. Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerde que está desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.
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CABEZA 
Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial. Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia de nódulos 
CUERO CABELLUDO 
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos. 
CABELLO 
Inspeccionar describiendo color, cantidad, textura y distribución. 
CARA 
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares, presencia de movimientos, “tics” y temblores. Palpar arterias temporales en busca de engrosamientos. 
OJOS 
Expresión, agudeza visual, uso de lentes, prótesis, reacción pupilar, diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, en los párpados observar color, pigmentación, vascularización. Inspeccionar pupilas observando tamaño, simetría y reflejo de luz. 
OÍDOS 
Para inspeccionar el oído se utiliza otoscopio: Se observa forma, integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor, uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos, presencia de vértigo. Mediante el otoscopio, se inspecciona el oído medio e interno observando color, inflamación, secreciones, presencia de tapón u objetos. 
NARIZ Y SENOS PARANASALES 
Se observa forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones. 
BOCA 
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar y morder. Observar labios, lengua (movimiento), mucosas y encías (retracción), observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones, y sangrado. Observar paladar (forma, prominencias). Dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor, frío, prótesis y dolor. 
GARGANTA
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Evaluar características de la voz, tono, renquera o pérdida de ésta. Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor. 
CUELLO 
Movilidad, dolor, nódulos, arteria carótida (pulsación), venas yugulares (dilatación, durezas), alineamiento de la tiroides y tráquea. Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño. 
GANGLIOS LINFÁTICOS 
Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa