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MEDICINA LEGAL 
diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o inexistencia 
presente o pasada de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resulte perjui-
cio. La pena será de uno a cuatro años si el falso certificado debiere tener por 
consecuencia a que una persona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto 
u otro hospital". 
Es un delito doloso que tiene como características esenciales el que su autor 
es un médico que extiende un certificado, donde asevera una falsedad y de 
cuyo uso surge un perjuicio para terceros. Es agravante de este delito, el que 
una persona sana resulte privada de su libertad al ser internada como conse-
cuencia del certificado médico. 
El Art . 2 9 6 consigna que "el que hiciere uso de un documento o certificado 
falso o adulterado, será reprimido como si fuera autor de la falsedad". 
El Código Penal fe aplica la misma pena que al autor de la falsedad a aquel 
que hiciera uso de un documento o certificado falso o adulterado. En este caso 
se agrega como delito el hecho de la adulteración del documento. 
Por último el Ar t . 2 9 8 contempla una pena accesoria de inhabilitación por 
el doble del tiempo de la condena si quien comete el delito es un funcionario 
público con abuso de sus funciones. 
Capítulo 2 — HISTORIA CLÍNICA 
A) Concepto 
La historia clínica es la prueba escrita de la actividad módica desarrollada en 
el paciente para procurar la recuperación de la salud. Contiene toda la informa-
ción sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas 
por lo que las anotaciones que los médicos hacen en la historia no son tareas 
administrativas sino por lo contrario, son tareas de índole profesional que deben. 
ser efectuadas con rigor, precisión y minucia porque de ello depende el correcto 
seguimiento de la evolución del paciente y es la prueba de la atención prestada 
en ese caso. 
Puede definirse a la historia clínica como el documento o instrumento escrito 
en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de 
todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el 
equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento pú-
blico o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por 
muerte. 
Constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determi-
nar responsabilidades civiles, penales o administrativas por lo que constituye en 
el único elemento con fuerza probatoria demostrativo del quehacer profesional. 
Una historia clínica imperfecta por su redacción, omisiones, poco legible o in-
completa puede dificultar notoriamente cuando se trata de delimitar responsabi-
lidades. 
Además la historia clínica, en otro aspecto, es un elemento de colaboración, 
D O C U M E N T A C I Ó N MICD1CA 
orientación y comunicación entre otros profesionales que pueden participar si-
multáneamente o suceder en la atención del enfermo. 
B) Contenido de la historia clínica 
Debe contener la información secuenciál del acontecer en el enfermo debien-
do contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguien-
tes ítems: 
— Datos filiáronos del paciente 
— Fechas de ingreso y egreso 
— Estado en que el paciente ingresa 
— Antecedentes hereditarios 
— Antecedentes personales 
— Estado actual 
— Exámenes complementarios 
— Diagnósticos presuntivos y diferenciales 
— Tratamiento y evolución diaria 
— Epicrisis 
C) Confección y redacción 
Debe ser hecha por el propio médico con letra legible en forma prolija, sin 
abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras y si las hay, salvadas conveniente-
mente. Todo ello por la trascendencia jurídica como elemento de defensa en un 
juicio de responsabilidad y recordando que el secuestro es una de las primeras 
medidas que dispone el juez ante una denuncia de esa naturaleza. 
Cada intervención médica debe ser firmada, sellada y fechada. Es también 
aconsejable la foliación o sea la numeración correlativa de todas las hojas con 
el nombre del paciente y el número de la historia clínica en cada hoja con el fin 
de evitar sustracciones o intercalaciones. 
D) Obl igator iedad de la confección, conservación y archivo 
La obligatoriedad de la confección y conservación de la historia clínica en 
establecimientos asistenciales públicos o privados surge de lo dispuesto en el 
artículo 40 de la ley del ejercicio de la medicina (17.132). 
En efecto en el artículo 40 de la ley se dispone que "Los establecimientos 
asistenciales deberán tener a su frente a un director médico u odontólogo según 
sea el caso, el que será responsable ante las autoridades del cumplimiento de 
las leyes, disposiciones y reglamentaciones vigentes en el ámbito de actuación 
del establecimiento bajo su dirección...". La reglamentación de este articulo fija 
los deberes de los Directores de los establecimientos asistenciales figurando 
entre las mismas la obligatoriedad de la confección y conservación de las histo-
rias clínicas en los incisos I) y m): "Inciso I) Adoptar los recaudos necesarios 
para que se confeccionan historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en 
MHIJICINAUf iC iAL, 
las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las 
autoridades sanitarias". "Inciso m) Adoptar las medidas necesarias para una 
adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulne-
re el secreto profesional". 
No existe un modelo de historia clínica aprobado por el Ministerio de Salud 
ni tampoco existe en la ley 17.132 disposición en cuanto al tiempo que deben 
conservarse. Las disposiciones generales a tener en cuenta sobre el particular 
son las siguientes. 
a) Resolución N 9 648 del 11 -9-86, de la ex-Secretaría de Salud del M.S.A.S. 
según la cual en el orden nacional se dispone que las historias clínicas deben 
conservarse por el término de 15 años; 
b) Decreto N e 4.182 de la ex-Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires 
del año 1985 que establece el mismo plazo de conservación de las historias 
clínicas en sus establecimientos asistenciales. 
c) Dada la falta de legislación actualizada que establezca con precisión el 
tiempo de conservación de las historias clínicas y las posibil idades del 
entablamiento de acciones legales especialmente juicios de responsabilidad 
profesional, es aconsejable que las historias sean archivadas y conservadas 
convenientemente por un tiempo que no podrá ser inferior al de la prescripción 
legal de los posibles derechos invocados o ejercidos en cada caso, por lo que 
deberían conservarse por lo menos, por 10 años ya que ese es el plazo de 
prescripción para las acciones por responsabilidad contractual. 
d) Por Resolución N s 149 /90 el Ministerio de Salud y Acción Social autoriza 
a los establecimientos asistenciales la utilización de un sistema de microfilmación 
e impresión que garantice la inalterable reproducción del contenido de las His-
torias Clínicas mientras que la Resolución N s 6 7 0 / 9 3 estableció que la 
microfilmación de las historias tiene valor jurídico cuando incluye el foliado 
de cada documento y una síntesis final certificada por el Director del estableci-
miento; 
e) La historia clínica computarizada: No existe impedimento legal para rea-
lizar una historia clínica utilizando la informática. Tampoco hay en el momento 
actual disposiciones que regulen este tipo de método ni jurisprudencia sobre el 
particular. 
f) Exhibición obligatoria: Mediante ordenanza N 9 51.459, el ex-Concejo 
Deliberante de la Ciudad de Buenos Aires estableció que los pacientes tienen 
derecho al acceso a su historia clínica disponiendo que "las historias clínicas 
pertenecientes a los pacientes de los establecimientos asistenciales dependien-
tes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, serán de exhibición obligatoria 
frente a expresa y acreditada petición del interesado, su representante legal y / 
o apoderado o sus herederos, en caso de fallecimiento del mismo 'pudiendo las 
personas interesadas' extraer fotocopiasa su costo, de las referidas historias 
clínicas quedando expresamente prohibido su otorgamiento en préstamo a los 
interesados para tales efectos".