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SERIE LEUCOCITARIA Atlas en hematología MINI ATLAS SEGUNDA EDICIÓN L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 HOLA Este mini atlas es un documento imprescindible que debes tener en tu mesa de trabajo del laboratorio. Aquí encontrarás, además de varias imágenes, la descripción de las células precursoras y maduras de la serie leucocitaria y, además, la descripción de linfocitos anómalos y diferentes tipos de blastos. Además, también encontrarás consejos sobre alteraciones que pueden ser artefactuales y orientación para identificar las células que más dudas generan. atlas en hematología L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 La cuantificación y evaluación de las células sanguíneas brinda una serie de información al médico que ayuda no solo en el diagnóstico o seguimiento de enfermedades, sino también en la evaluación del estado fisiológico del paciente, a través de exámenes de rutina. En el sector de la hematología, en un laboratorio de análisis clínicos, la evaluación morfológica se basa en microscopía de distensión sanguínea de sangre periférica. Sin embargo, para esta evaluación es necesario que el analista tenga conocimientos, desde las técnicas más básicas, como la forma correcta de preparar una distensión sanguínea, métodos de tinción apropiados para observar los elementos celulares, conocimiento de las características morfológicas de las células y la fisiopatología de diferentes enfermedades que pueden producir alteraciones en las células sanguíneas, ya sean cuantitativas o cualitativas. Todo este conocimiento es crucial para la identificación asertiva de células, reconocimiento de las alteraciones que puedan estar presentes para la correcta emisión del informe, después de todo: quien no sabe lo que busca, no se da cuenta cuando lo encuentra. Esperamos que aprendas y disfrutes el contenido de este Mini Atlas, que fue pensado para ser no solo un material de referencia, sino un apoyo para el profesional de hematología, para que puedas adquirir más confianza con la evaluación y liberación de la serie leucocitaria. MINI ATLAS atlas en hematología L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 THIAGO Y LARISSA atlas en hematología LARISSA SANTANA Biomédica, Especialista en Hematología por la Academia de Ciencia y Tecnología; Especialista en Análisis Clínico por la Facultad de Medicina y Salud Pública de Bahía. Su experiencia incluye: Hospital Portugués, Hospital Agenor Paiva, Fundación Bahiana de Cardiología y Laboratorio de Investigación Patológica; Curso de extensión en Citología Hematológica; Auditor Interno de Calidad - Norma PALC 2016. THIAGO ALCÂNTARA Biomédico, especialista en Hematología por la Academia de Ciencias y Tecnología. Su experiencia incluye: Laboratoio (Labchecap) Hospital de Bahía, Hospital de la Ciudad, Hospital Agenor Paiva; Curso de extensión en Citología Hematológica; auditor interno de calidad- Norma PALC 2016, ABNT NBR ISO 9001:2015 y ABNT NBR ISO 19011:2012. (2017) Fundadores de la página @atlasemhematologia y del Time Atlas L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CONTENIDO CAPÍTULO 1 - Células precursoras del linaje granulocítico 07 atlas en hematología CAPÍTULO 1.1 - Granulocitos maduros 19 CAPÍTULO 1.2 - Alteraciones morfológicas de los neutrófilos 34 CAPÍTULO 2 - Células precursoras del linaje monocítico 53 CAPÍTULO 2.1 - Alteraciones morfológicas de los monocitos 61 L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CONTENIDO atlas en hematología CAPÍTULO 3 - Células precursoras del linaje linfocítico 64 CAPÍTULO 3.1- Alteraciones morfológicos de los linfocitos 78 CAPÍTULO 4 - Linfocitos anómalos/neoplásicos 88 CAPÍTULO 5 - Blastos en leucemias agudas y promielocitos anómalos 101 CAPÍTULO 6 - Imágenes de distensión sanguínea de pacientes con diferentes condiciones clínicas 115 L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 1 Células precursoras del linaje granulocítico Granulocitos maduros Alteraciones morfológicas L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 1 CÉLULAS PRECURSORAS DEL LINAJE GRANULOCÍTICO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Célula grande (15-20 μm). Suele tener un contorno redondeado. Alta relación núcleo:citoplasma (el núcleo ocupa la mayor parte de la célula). Posee cromatina laxa y homogénea. Nucléolos evidentes. En promedio, de 1 a 3. Citoplasma basófilo (azul), que puede o no contener gránulos. En el último caso, las células son indistinguibles de las células blásticas de otro linaje. La primera célula en la secuencia de maduración de los granulocitos es el mieloblasto, que dará lugar secuencialmente a los promielocitos, mielocitos, metamielocitos, bastones(cayado) y, finalmente, al neutrófilo segmentado, eosinófilo o basófilo. CARACTERÍSTICAS: MIELOBLASTO 09 atlas en hematología _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ NOTA: Las granulaciones citoplasmáticas, cuando están presentes, pueden ser raras o incluso abundantes. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 10 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ MIELOBLASTO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Célula grande (14-24 μm), ligeramente más grande que el mieloblasto. Relación núcleo:citoplasma menor que la célula predecesora. Núcleo que varía de redondo u ovalado, con cromatina más gruesa que la del mieloblasto. Los nucleolos suelen ser evidentes. En promedio, de 1 a 3. Citoplasma basófilo, con presencia de gran cantidad de granulaciones gruesas (o primarias). La coloración varía de rojo a azul violeta. Un área clara/pálida cerca del núcleo corresponde a la zona de Golgi. El mieloblasto se desenvuelve, dando origen al promielocito. CARACTERÍSTICAS: PROMIELOCITO 11 atlas en hematología _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ NOTA: Cómo diferenciar mieloblastos con citoplasma granular de promielocitos. En el mieloblasto, las granulaciones, cuando están presentes, se encuentran dentro del citoplasma basófilo, en el que aún no se ha desarrollado el área perinuclear clara/pálida correspondiente al aparato de Golgi. Ya en la etapa de promielocitos, esta área clarase desarrolla y es observable. Este criterio a veces puede ser el único punto que diferencia la célula blástica de los promielocitos. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 12 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ PROMIELOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Célula de tamaño mediano (12-18 μm), más pequeña que los promielocitos. Relación núcleo:citoplasma que varía de moderada a baja (debido a la disminución del núcleo y al citoplasma más abundante). El núcleo es más pequeño, comúnmente excéntrico, redondo u ovalado y puede tener un lado aplanado. Cromatina más grosera y más condensada que la de la célula anterior. Los nucleolos ya no suelen ser visibles. El citoplasma es más claro, de color rosado (acidófilos), con una zona de Golgi pequeña o invisible. A veces persiste la coloración basófila en algunas zonas. Las granulaciones primarias varían de escasas a inexistentes, mientras que las granulaciones secundarias (o específicas) son abundantes y se vuelven predominantes a medida que la célula madura. Las granulaciones secundarias neutrofílicas varían en color de lila a rosa. La siguiente célula en la secuencia de maduración, es el mielocito neutrófilo. CARACTERÍSTICAS: MIELOCITO 13 atlas en hematología NOTA: La composición de las granulaciones secundarias (específicas) determinará si el mielocito se transformará en neutrófilo, eosinófilo o basófilo. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 14 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ MIELOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Célula de tamaño medio (10-15 μm). Relación núcleo:citoplasma baja. El núcleo tiene una hendidura, dándole una forma de riñón o frijol. Sin embargo, la hendidura es inferior al 50% del largor de un núcleo redondo ficticio. La cromatina es condensada y gruesa, pero aún no tiene la homogeneidad de la cromatina de los neutrófilos maduros. El citoplasma es acidófilo (rosa pálido) con numerosas granulaciones típicas de los neutrófilos maduros. La siguiente etapa de maduración es el metamielocito neutrófilo. CARACTERÍSTICAS: 15 atlas en hematología METAMIELOCITO _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 16 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ METAMIELOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 17 atlas en hematología Célula con baja relación núcleo:citoplasma (predomina el citoplasma). Citoplasma de color rosado y homogéneo debido a la presencia de numerosas granulaciones secundarias específicas. Núcleo con cromatina condensada y en forma de S, C o U. La hendidura observada en el núcleo de esta célula tiene más de la mitad del diámetro de un núcleo redondo ficticio. Siguiendo la secuencia de maduración, la célula posterior al metamielocito neutrófilo es el neutrófilo en cayado, también llamado bastón. CARACTERÍSTICAS: NEUTRÓFILO EN BANDA (EN CAYADO) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 18 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ NEUTRÓFILO EN BANDA (EN CAYADO) L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 1.1 GRANULOCITOS MADUROS L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Los neutrófilos son las células más maduras de la serie mieloide (junto con los eosinófilos y los basófilos). En adultos sanos, los neutrófilos representan más de la mitad de los leucocitos circulantes y son las principales células de defensa del organismo contra las infecciones bacterianas. Los neutrófilos normales son de tamaño uniforme, con un diámetro de alrededor de 10-15 μm en distensión de sangre periférica. Tienen un núcleo segmentado y, cuando se tiñen, su citoplasma es rosado debido a la presencia de granulaciones finas. La mayoría de los neutrófilos tienen de tres a cuatro segmentos nucleares (lóbulos) conectados por filamentos de cromatina. La cromatina es condensada. Ocasionalmente, se pueden ver cinco lóbulos. En las mujeres, se puede observar en pequeñas cantidades de neutrófilos, un segmento nuclear terminal, en forma de gota, llamado de drumstick. Este apéndice está unido al núcleo y representa al cromosoma X inactivo. 20 atlas en hematología NEUTRÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i- o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Ocasionalmente, los neutrófilos y/o monocitos pueden fagocitar eritrocitos, proceso conocido como eritrofagocitosis. Esto es particularmente común en la hemoglobinuria paroxística por frío, pero también se puede observar en las anemias hemolíticas autoinmunes, en las exacerbaciones de la enfermedad por crioaglutinina y en otras condiciones. La eritrofagocitosis también se observa en pacientes con eritrocitos anormales, como en la anemia falciforme y en la hemoglobinopatía S/C, así como en cualquier anemia hemolítica grave dependiente de alteraciones intrínsecas de los eritrocitos. Además, se ha descrito en pacientes con leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), en los que los neutrófilos anormales presentaban eritrofagocitosis. 21 atlas en hematología NEUTRÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 El aumento de números en el recuento de neutrófilos por encima de los valores de referencia para la edad y origen étnico (neutrofilia) puede estar relacionado con varios factores, entre ellos: infecciones bacterianas, algunas infecciones virales (varicela, herpes simple, rabia, poliomielitis) y hongos; inflamaciones agudas y crónicas (ej.: artritis reumatoide, fiebre reumática), daño tesidual (como traumatismo, cirugía), uso de corticoides, tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocíticas (G-CSF) y enfermedades mieloproliferativas. También hay estados no relacionados con enfermedades que pueden causar neutrofilia; son las llamadas neutrofilias fisiológicas. En estos casos no hay aumento medular en la producción de neutrófilos ni daño tisular, ya que su mecanismo está asociado principalmente a la desmarginalización de los neutrófilos del endotelio vascular. Las mujeres embarazadas y los recién nacidos son las excepciones. En tales casos, hay un aumento fisiológico en la producción medular de neutrófilos. Las principales causas de la reducción en el recuento absoluto de neutrófilos son: virosis, efectos secundarios de la quimioterapia, bloqueo madurativo de la médula ósea (debido a una neoplasia hematológica aguda, por ejemplo) y neutropenia autoinmune (asociada con una supervivencia intravascular acortada). En casos de infecciones bacterianas graves, puede representar un caso de agotamiento de la médula ósea (un mal pronóstico). 22 atlas en hematología NEUTRÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 23 atlas en hematologia Relación núcleo:citoplasma baja. Citoplasma claro, rosado y homogéneo debido a la presencia de granulaciones secundarias específicas. Segmentación generalmente con 3 a 4 lóbulos, con cromatina condensada. RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS: NEUTRÓFILO _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 24 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ NEUTRÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 El eosinófilo se desenvuelve a través de las mismas etapas que el neutrófilo, siendo en la etapa de mielocito cuando se notan las granulaciones específicas que definen a la célula como un eosinófilo. A pesar de la diferencia en los gránulos, el mielocito eosinófilo, metamielocito, y el baston eosinófilo, tienen las mismas características estructurales (nucleares) que sus homólogos neutrófilos. 25 atlas en hematología EOSINÓFILO Célula de tamaño mediano (12 a 18 μm). Núcleo que varía de redondo a ovalado, con un lado aplanado. Cromatina gruesa y más condensada que la de los promielocitos. No se observan nucleolos. Las granulaciones primarias varían de escasas a ausentes, y las granulaciones secundarias (eosinofílicas) son numerosas, gruesas y de color naranja pálido a naranja oscuro. CARACTERÍSTICAS DEL MIELOCITO EOSINÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 26 atlas en hematología EOSINÓFILO Relación núcleo:citoplasma baja. Núcleo con cromatina más condensada que la del mielocito, en forma de riñón o frijol. El citoplasma tiene numerosas granulaciones gruesas de color naranja. CARACTERÍSTICAS DEL METAMIELOCITO EOSINÓFILO: Célula de tamaño medio (10-15 μm). Relación núcleo:citoplasma baja (predomina el citoplasma). Núcleo con cromatina condensada y forma de U, C o S. Citoplasma con numerosos gránulos anaranjados. CARACTERÍSTICAS DEL BASTÓN MIELOCITO: Célula de tamaño mediano (10 a 15 μm). L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Los eosinófilos son un poco más grandes que los neutrófilos, de 12 a 17 μm de diámetro. El núcleo es lobulado y puede tener de dos a tres lóbulos o segmentos nucleares. Sin embargo, la mayoría de las células maduras tienen solo dos lóbulos. El citoplasma está lleno de gránulos esféricos y anaranjados. El citoplasma es de color azul pálido, sin embargo, generalmente está oscurecido por los gránulos. 27 atlas en hematología EOSINÓFILO __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 El uso prolongado de esteroides puede causar eosinopenia. Además, es común observar una reducción de eosinófilos en procesos infecciosos agudos con marcada neutrofilia. La eosinofilia moderada ocurre en condiciones alérgicas; La eosinofilia más severa se puede ver en infecciones parasitarias, y un número aún mayor se puede ver en procesos de reacción, leucemia eosinofílica y síndrome hipereosinofílico idiopático. Los eosinófilos suelen aparecer aumentados en la leucemia mieloide crónica y pueden mostrar una marcada desviación a la izquierda hacia formas más inmaduras, como los mielocitos. Algunas causas raras y menos usuales de eosinofilia incluyen: linfoma de células T, linfoma de célulasB, linfoma de Hodgkin, leucemia linfoblástica aguda y síndrome de Sézary. 28 atlas en hematología EOSINÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 29 atlas en hematología Relación núcleo:citoplasma baja. Citoplasma con gránulos esféricos y anaranjados (más grandes que los de los neutrófilos). Generalmente, el núcleo es bilobulado y excéntrico. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: EOSINÓFILO _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 30 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ EOSINÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 El basófilo se desarrolla a través de las mismas etapas que el neutrófilo y el eosinófilo. Asimismo, aparecen gránulos específicos en la etapa de mielocitos. El basófilo es una célula redonda de aproximadamente 10-14 μm de diámetro y su núcleo es lobulado. Los segmentos nucleares tienden a plegarse unos sobre otros, dando como resultado un núcleo irregular de aspecto extraño. Los gránulos citoplasmáticos se tiñen de púrpura, son grandes, varían en tamaño y, a menudo, oscurecen el núcleo. Los basófilos son los leucocitos circulantes más raros de observar, estando presentes en mayor número en las neoplasias mieloproliferativas (como la leucemia mieloide crónica), el aumento de basófilos en estos casos suele ser indicativo de una fase acelerada o crisis blástica inminente. 31 atlas en hematología BASÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 32 atlas en hematología Citoplasma con presencia de numerosos gránulos gruesos de color púrpura oscuro. Núcleo con cromatina condensada, lobulado, de aspecto bizarro y difícil de visualizar por la presencia de gránulos. RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS: Relación núcleo:citoplasma baja. BASÓFILO _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 33 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ NOTA: Los gránulos de basófilos son solubles en agua y pueden disolverse al teñirse dejando áreas claras en el citoplasma. Por lo tanto, presta atención a la evaluación. BASÓFILO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 1.2 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE NEUTRÓFILOS L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 35 atlas en hematología HIPERGRANULACIÓN La hipergranulación, o granulación tóxica, son términos usados para caracterizar una exageración en la granulación citoplasmática de los neutrófilos, con gránulos que parecen ser más grandes y más basófilicos de lo normal. A veces se observa hipergranulación en bastones (en cayado) y metamielocitos. Estas granulaciones gruesas no son más que los gránulos primarios de promielocitos, que permanecen en el neutrófilo debido a un proceso de maduración acelerado. Cuando la granulopoyesis es constantemente estimulada/requerida, generalmente por la extensión y duración de un proceso inflamatorio, se acorta la etapa intermitótica y el tiempo de maduración de las células precursoras, lo que en consecuencia acaba provocando el paso de los neutrófilos a sangre periférica con persistencia de la granulación primaria. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 36 atlas en hematología Ocurre con frecuencia en infecciones bacterianas y en otras causas de inflamación. También puede ser una característica de la administración del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), reacciones leucemoides neutrofílicas, embarazo, quemaduras y otras afecciones. HIPERGRANULACIÓN L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: En ocasiones, dependiendo del colorante utilizado, las células no conservan sus características, dando la falsa impresión de hipogranulación. En caso de tener duda, vuelve a hacer la lámina con un nuevo colorante. 37 atlas en hematología Los neutrófilos hipogranulares son células que tienen granulaciones reducidas o ausentes. Este cambio provoca una tinción azul clara o gris en el citoplasma, a diferencia de las células que tienen su contenido de granulación normal. La hipogranulación es más frecuente en el síndrome mielodisplásico, pudiendo observarse también en la leucemia mieloide aguda, deficiencia congénita de gránulos específicos, entre otros. HIPOGRANULACIÓN L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 38 atlas en hematología En los neutrófilos, la vacuolización citoplasmática se produce por la fusión de gránulos con vacuolas fagocíticas, con pérdida del contenido lisosomal secundario. Las vacuolas pueden tener diferentes tamaños y aparecer como áreas circulares blancas en el citoplasma de la célula. En frotis de sangre preparados sin retraso, la presencia de vacuolas en los neutrófilos suele ser indicativa de sepsis grave, y también suelen estar presentes granulaciones tóxicas. Las vacuolizaciones también pueden resultar del efecto tóxico por la ingesta de alcohol. VACUOLIZACIÓN L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 6311 66 74 93 71 62 NOTA: En la mayoría de las veces, se trata de un único corpúsculo y representa la licuefacción del retículo endoplasmatico de neutrófilos. La granulación tóxica y la vacuolización citoplasmática a menudo ocurren en la misma célula. 39 atlas en hematología Los cuerpos de Döhle son estructuras pequeñas, redondas u ovaladas, de color gris azulado pálido, que generalmente se ubican en la periferia del neutrófilo. Pueden observarse en infecciones bacterianas, después de lesiones tisulares, incluidas quemaduras, inflamación, después de la administración de G-CSF, en reacciones leucemoides neutrofílicas y durante el embarazo. CUERPOS DE DÖHLE ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 40 atlas en hematología MAY-HEGGLIN May-Hegglin es una afección genética hereditaria caracterizada por trombocitopenia, plaquetas gigantes e inclusiones azul grisáceas en todos los tipos de leucocitos, excepto en los linfocitos. En los neutrófilos, estas inclusiones tienen una estructura morfológica similar a los cuerpos de Döhle, pero no son idénticas. En esta condición, las inclusiones tienden a ser más grandes y generalmente se distribuyen al azar en la célula y no en la periferia. Además, tiñen más intensamente que los cuerpos de Döhle. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 41 atlas en hematología HOWELL-JOLLY LIKE En raras ocasiones, se pueden observar en los neutrófilos inclusiones esféricas y basófilas de un fragmento nuclear, similares a los cuerpos de Howell-Jolly de los glóbulos rojos. En estos casos, estas inclusiones se denominan Howell-Jolly Like. Aunque están más presentes en los neutrófilos, ocasionalmente pueden verse en otros leucocitos. Estas inclusiones aparecen en los granulocitos debido a una granulopoyesis displásica o estresada, inducida por fármacos inmunosupresores, infección viral o quimioterapia. Los corpúsculos de Howell-Jolly Like deben distinguirse de los cuerpos de Barr (cromatina sexual) y otras inclusiones que se pueden observar en los neutrófilos, como los microorganismos intracelulares, los cuerpos de Döhle o las inclusiones del síndrome de Chediak-Higashi. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 42 atlas em hematologia CUERPO DE HOWELL-JOLLY ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 43 atlas en hematología Son inclusiones de color azul verdoso, que se pueden ver en el citoplasma de los neutrófilos o monocitos. Estas inclusiones se consideran de mal pronóstico y muerte al poco tiempo de su identificación, por lo que se denominaron “cristales verdes de la muerte” o “inclusiones verdes críticas”. Estos cristales representan un hallazgo clínico poco frecuente y se han observado en sangre periférica de pacientes críticos con enfermedad hepática, acidosis láctica con falla múltiple de órganos y shock séptico. La patogenia de los cristales de muerte aún no se conoce bien. Sin embargo, los estudios sugieren que la presencia de estas inclusiones, en el interior de la célula, puede derivar de la lipofuscina, un tipo de pigmento de desgaste celular, liberado por las células del parénquima hepático, necrótico y captada por fagocitosis. Recientemente, se han informado en pacientes críticos con COVID- 19. CRISTALES DE LA MUERTE NOTA: Los cristales de la muerte, cuando están presentes en sangre periférica, se deben considerar un hallazgo crítico y se debe notificar al médico lo antes posible. Además, estas inclusiones también deben ser reportadas en el informe del hemograma con la observación correspondiente. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 44 atlas en hematología CRISTALES DE LA MUERTE L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 45 atlas en hematología En la mayoría de las infecciones, incluida la septicemia, los agentes causales generalmente no se notan en sangre periférica. Sin embargo, bajo algunas condiciones específicas, el microorganismo puede observarse dentro de las células. Este hallazgo es significativo y se debe notificar al médico. Histoplasma spp., por ejemplo, es un hongo que se puede ver en la distensión de sangre periférica, especialmente en pacientes neutropénicos o inmunocomprometidos con catéteres venosos implantados. Se pueden observar libres o en el interior de neutrófilos o monocitos. HONGO HISTOPLASMA NOTA: Es de fundamental importancia que los microorganismos libres en la distensión sanguínea sean cuidadosamente evaluados, ya que debemos distinguir si los microorganismos están realmente presentes en la muestra del paciente, o si provienen de equipos, láminas o colorantes contaminados. Las bacterias y levaduras con la tinción de Wright tienen un tono basófilo. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 46 atlas en hematología HONGO HISTOPLASMA _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 47 atlas en hematología HIPERSEGMENTACIÓN Normalmente, los neutrófilos normales tienen de 3 a 4 lóbulos (raramente 2 o 5 lóbulos). Los neutrófilos hipersegmentados tienen un mayor número de lóbulos. La hipersegmentación de neutrófilos se define cuando cualquier neutrófilo exhibe 6 o más lóbulos o cuando más del 3% de los neutrófilos tienen 5 lóbulos en 100 neutrófilos. Pueden verse en anemia megaloblástica, después de tratamiento citotóxico, ocasionalmente en pacientes con infección, uremia, síndromes mielodisplásicos y deficiencia de hierro. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m- H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: Los neutrófilos hipersegmentados tienen una mayor cantidad de lóbulos, que están conectados por un filamento de cromatina. La célula en apoptosis tiene un núcleo fragmentado, que generalmente forma masas esféricas, aisladas y compactas. 48 atlas en hematología ¡No confundas apoptosis con hipersegmentación! Apoptosis: Neutrófilos hipersegmentados: L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 49 atlas en hematología Los neutrófilos hiposegmentados se caracterizan por una falla en el desarrollo normal de la lobulación nuclear, es decir, la segmentación nuclear no se produce como debería. El núcleo puede ser bilobulado, en forma de bastón, redondeado u ovalado. Estas células no deben confundirse con células jóvenes como mielocitos, metamielocitos o bastones (en cayado). Son neutrófilos maduros, que simplemente no segmentaron correctamente el núcleo y se pueden diferenciar de células más inmaduras por el núcleo pequeño, con menor relación núcleo- citoplasma y cromatina más condensada. Se recomienda que los neutrófilos hiposegmentados se cuenten como neutrófilos segmentados maduros y se notifiquen con las observaciones correspondientes. HIPOSEGMENTACIÓN L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 50 atlas en hematología HIPOSEGMENTACIÓN La segmentación nuclear reducida es característica de la anomalía de Pelger-Huët, una condición hereditaria autosómica dominante que es benigna en los heterocigotos. Los homocigotos pueden tener retraso en el desarrollo, epilepsia y anomalías esqueléticas, pero la mayoría no. Las personas con la anomalía también muestran una lobulación reducida de eosinófilos y basófilos. También se pueden observar cambios morfológicos similares en otras afecciones, como el síndrome mielodisplásico, la leucemia mieloide aguda y, en ocasiones, la leucemia mieloide crónica (durante el curso). Estas condiciones se denominan condiciones pseudo-Pelger. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 51 atlas en hematología NEUTRÓFILO CON NÚCLEO EN ANILLO Son neutrófilos que tienen su núcleo en forma de anillo o de rosquillas. Ocasionalmente, pueden notarse en extensiones sanguíneas de pacientes normales. Son más frecuentes en pacientes con leucemia mieloide crónica, leucemia neutrofílica crónica y también pueden verse en síndromes mielodisplásicos y en leucemia mieloide aguda. _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 52 atlas en hematología Es un raro trastorno autosómico recesivo en el que observamos la presencia de gránulos gigantes en el citoplasma de granulocitos, monocitos y linfocitos. Estos gránulos tienen características de tonos variables (que van del gris al rojo). Los portadores presentan hipopigmentación cutánea y ocular, cabello plateado y fotofobia. La neutropenia y la trombocitopenia son complicaciones frecuentes a medida que avanza la enfermedad. CHÉDIAK-HIGASHI L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 2 Células precursoras del linaje monocítico Monocitos maduros y sus características L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 54 atlas en hematología Célula grande (12-18 μm). Con relación núcleo:citoplasma de moderada a baja. El núcleo suele ser redondo u ovalado, pero puede tener una forma irregular. Cromatina delicada y nucleolos evidentes. En promedio, de 1 a 3. El citoplasma varía en color de gris claro a azul intenso. Las granulaciones finas son escasas o están ausentes. La maduración de los monocitos se divide en tres etapas: monoblastos, promonocitos y monocitos maduros. CARACTERÍSTICAS: MONOBLASTO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 55 atlas en hematología Célula grande (12-20 μm). Tiene una relación núcleo:citoplasma de moderada a baja. Núcleo contorneado, asumiendo una forma de alto relieve, con bordes irregulares. Cromatina relativamente delicada, sin embargo, más gruesa que la del mieloblasto. Los nucleolos pueden o no ser visibles. El citoplasma es más abundante, con un color que varía de ligeramente basófilo a gris azulado opaco. Suelen estar presentes finos gránulos azurófilos. El promonocito es la célula intermedia entre el mieloblasto y el monocito. CARACTERÍSTICAS: PROMONOCITO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: Los promonocitos se consideran células equivalentes a blastos, por lo tanto, cuando se observan en la distensión sanguínea, se incluyen en el recuento de blastos y se informan con una observación adecuada. Por ejemplo: Presencia de x% de promonocitos incluidos en el recuento de blastos. Se encontró el X% de los promonocitos incluidos anteriormente en el recuento de blastos. 56 atlas en hematología PROMONOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 57 atlas en hematología Los monocitos son los leucocitos circulantes más grandes, aproximadamente de 12 a 20 μm de diámetro. El citoplasma es de color gris azulado con numerosos gránulos azurófilos finos similares al polvo. La vacuolización es una característica del monocito maduro, pero puede no estar presente. El núcleo es grande e irregular; a menudo en forma de riñón, pero se puede doblar o enrollar sin segmentación. La cromatina es más fina y se distribuye más uniformemente que la de los neutrófilos. El aumento en el número de monocitos ocurre en algunas condiciones, tales como: infecciones crónicas y condiciones inflamatorias como la tuberculosis y la enfermedad de Crohn, en leucemias mieloides crónicas (principalmente leucemia mieloide crónica atípica y leucemia mielomonocítica crónica) y en leucemias agudas con un componente monocítico. En la leucemia mielomonocítica crónica, el recuentode monocitos maduros en sangre periférica es superior a 1.000 células/mm³. La reducción en el recuento de monocitos se observa considerablemente en la leucemia de células pilosas. El número de monocitos también puede disminuir en leucemia aplásica, leucemia linfocítica crónica, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, infección por VIH y otros. MONOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 58 atlas en hematología Célula grande con gran variedad morfológica. Relación núcleo:citoplasma baja. Citoplasma con coloración que varía del azul claro al gris y con gránulos azurófilos muy finos, con aspecto de vidrio esmerilado o arena fina. A menudo se ven vacuolas. El núcleo puede presentar las formas más variadas, pero, clásicamente, es reniforme. Cromatina más condensada que sus precursores, pero todavía delicada en comparación con otros leucocitos maduros. RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: MONOCITO ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 59 atlas en hematología NOTA: La migración de monocitos a los tejidos conduce a su transformación en macrófagos, que son células deciduales y representan la última etapa de maduración del linaje monocítico. MONOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 60 atlas en hematología MONOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 2.1 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS MONOCITOS L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______ 62 atlas en hematología MONOCITO ANORMAL Generalmente, tiene cromatina más condensada que la de los promonocitos, núcleos plegados con cortes variados y puede tener una apariencia extraña. El citoplasma es gris con gránulos de color lila más abundantes y en ocasiones puede ser agranular. Los nucléolos suelen estar ausentes o indistintos. Los monocitos anormales o displásicos son células que se desvían de su característica normal. CARACTERÍSTICAS: L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: Los monocitos anormales no tienen un valor equivalente a los blastos, por lo que es muy importante que estas células no se incluyan en el recuento de blastos. Estos monocitos anormales se observan en mayor número, por ejemplo, en la leucemia mielomonocítica crónica. Las principales características en las que se basa la diferenciación de los monocitos anormales son: mayor condensación de cromatina, contorno nuclear más irregular y citoplasma gris turbio. 63 atlas en hematología MONOCITO ANORMAL L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 3 Células precursoras del linaje linfocítico Los linfocitos maduros y sus características Linfocitos reactivos Plasmocitos Célula Mott L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 65 atlas en hematología Célula de tamaño variable (10-20 μm). Relación núcleo:citoplasma, alta a moderada. El núcleo suele ser redondeado y central. Cromatina delicada y homogénea, que puede presentar nucléolos (de 0 a 2). Citoplasma escaso y de color leve a moderadamente basófilo. La secuencia de maduración de los linfocitos se divide en tres fases morfológicas: linfoblastos, prolinfocitos y linfocitos (pequeños y grandes). CARACTERÍSTICAS: LINFOBLASTO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 66 atlas en hematología LINFOBLASTO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ NOTA: Cuando están presentes en sangre periférica, generalmente se asocian con trastornos linfoproliferativos crónicos como la LLC típica, la LLC mixta o la leucemia prolinfocítica. Conocer las condiciones en las que aparecen estas células es sumamente importante, ya que nos ayuda en la evaluación e identificación asertiva de la célula. 67 atlas en hematología Mediano a grande. La relación núcleo:citoplasma es generalmente menor en relación con los linfoblastos. Núcleo redondo y central, a veces desplazado. Cromatina más gruesa que la del linfoblasto. Nucléolo presente, característicamente único y prominente. Citoplasma azul claro y sin granulación. El prolinfocito es la célula intermedia entre el linfoblasto y el linfocito. CARACTERÍSTICAS: PROLINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 68 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ PROLINFOCITOL ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________ 69 atlas en hematología Los linfocitos pequeños tienen un tamaño de entre 7 y 10 μm. Núcleo redondo u ovalado. El núcleo tiene cromatina condensada y tiene aproximadamente el tamaño de un eritrocito normal, ocupando alrededor del 90% del área celular. Los nucleolos, aunque presentes en la célula, rara vez son visibles bajo el microscopio óptico, debido a la condensación de la cromatina. Si se ven, aparecen como pequeñas áreas claras dentro del núcleo. Citoplasma escaso y ligeramente basófilo. El linfocito maduro tiene una amplia variabilidad de tamaño (7-18 μm) cuando se aplana sobre lámina de vidrio. El tamaño depende principalmente de la cantidad de citoplasma presente en la célula. CARACTERÍSTICAS (LINFOCITOS PEQUEÑOS): LINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 70 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ LINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________ NOTA: Los linfocitos de los niños son característicamente más grandes y más pleomórficos que los de los adultos. 71 atlas en hematología Los linfocitos grandes tienen una morfología heterogénea y el tamaño varía entre 11-16 μm. Tiene una cromatina menos densa que los linfocitos pequeños y un citoplasma más abundante. El núcleo puede ser un poco más grande que el del linfocito pequeño, pero la diferencia en el tamaño de las células se atribuye principalmente a una mayor cantidad de citoplasma. Tienen un contorno más irregular, a diferencia de los linfocitos pequeños, que tienen un contorno circular. Citoplasma ligeramente basófilo; coloreado de azul claro. CARACTERÍSTICAS (LINFOCITOS GRANDES): LINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 72 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ LINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________ 73 atlas en hematología Los grandes linfocitos granulares tienen características morfológicas similares a los linfocitos grandes. La diferencia consiste en la presencia de gránulos citoplasmáticos gruesos y claramente visibles que se tiñen de rojo púrpura o azurófilo. CARACTERÍSTICAS: GRANDE LINFOCITO GRANULAR NOTA: Estas células consisten en una población mixta de células Natural Killer y algunas células T citotóxicas. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 74 atlas en hematología Estas células pueden representar del 10 al 20% de los linfocitos en el frotis de sangre periférica en individuos normales. Los GLG rutinariamente, no son contados como una población separada de linfocitos. Se recomienda que los GLG se cuenten como linfocitos, pero se debe comentar si hay una mayor cantidad, ya que esto puede llevar al médico a realizar más investigaciones, como la citometría de flujo. GRANDE LINFOCITO GRANULAR L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 75 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ GRANDE LINFOCITO GRANULAR L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 76 atlas en hematología En adultos, los linfocitos son el segundo tipo más frecuente de leucocitos en sangre periférica. En niños y mujeres lactantes, el número de estas células es considerablemente mayor y se mantiene así hasta aproximadamente los 6 años de edad. De los 7 a los 13 años, los linfocitos van tendiendo a valores de fase adulta y, por lo tanto, es de vital importancia utilizar valores de referencia específicos de la edad. Cuando se observe linfocitosis, es decir, un aumento del número absoluto de linfocitos por encima del esperado para la edad, debe evaluarse teniendo en cuenta no solo el recuento, sino también las características morfológicas de estas células y los aspectos clínicos del paciente. Los niños, en comparación con los adultos, son más propensos a presentar linfocitosis y también cambios reaccionales, pudiendo aparecer linfocitos reactivos incluso en niños aparentemente sanos. Las principales causas de la linfocitosis son: infecciones virales (incluyendo sarampión, rubéola, paperas, influenza, hepatitis A, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, dengue, infección por VIH, ciertas infecciones bacterianas (p. ej., tos ferina, tuberculosis, sífilis), postesplenectomía, linfoproliferativas (como la leucemia linfocítica crónica). LINFOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 77 atlas en hematología La linfocitosis transitoria también se puede notar, y suele estar relacionada con estrés, infartoagudo de miocardio, paro cardíaco, trauma, entre otras condiciones. La linfopenia es una disminución en el número absoluto de linfocitos por debajo del valor de referencia esperado para la edad, es común como parte de la respuesta aguda al estrés, aunque comúnmente se ven opacados por los cambios neutrofílicos coexistentes. También puede presentarse en un gran número de condiciones, tales como: insuficiencia renal aguda y crónica (incluidos los pacientes en diálisis), en terapias con fármacos citotóxicos e inmunosupresores, infección aguda por VIH, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, entre otras. LINFOCITO __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 3.1 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LINFOCITOS L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 79 atlas en hematología Aumento del tamaño celular a 16-30 μm, con disminución de la relación núcleo:citoplasma. Núcleo redondeado, alargado o irregular. La cromatina es más dispersa y más clara que la cromatina de un linfocito en reposo y se pueden notar los nucléolos. El citoplasma muestra una variación de color de azul pálido a azul intenso. A menudo hay un aumento de la basofilia, que puede ser difusa (por todo el citoplasma) o localizada en el citoplasma (principalmente en los puntos de contacto con las células adyacentes). Las vacuolas pueden estar presentes. Cuando los linfocitos reaccionan a estímulos inmunológicos, como los que se dan en casos de procesos inflamatorios o infecciosos (principalmente virales), pueden presentar diversos cambios morfológicos y también aumentar en cantidad. CARACTERÍSTICAS: LINFOCITO REACTIVO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 80 atlas en hematología NOTA: Se han utilizado diversas terminologías para referirse a los linfocitos reactivos, tales como linfocitos atípicos, variantes, estimulados, activados, virocitos, entre otros. Sin embargo, algunos hematólogos prefieren no emplear el término atípico para describir los linfocitos normales (benignos) que reaccionan a un estímulo antigénico porque la palabra atípico tiene la connotación de anormal. El ICSH* recomienda que se utilice el término linfocito reactivo para describir los linfocitos con una etiología benigna, y el término linfocito anormal para describir los linfocitos con sospecha de etiología maligna o clonal, junto con una descripción de la célula. LINFÓCITO REATIVOLINFOCITO REACTIVO *ICSH (International Council for Standardization in Hematology). L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 81 atlas en hematología LINFOCITO REACTIVO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 82 atlas en hematología LINFOCITO REACTIVO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________ NOTA: Ocasionalmente, esta célula se ve en sangre periférica de pacientes con infecciones virales. 83 atlas en hematología Célula de tamaño variable. El núcleo es central o ligeramente lateralizado (excéntrico). La cromatina está menos aglomerada (más inmadura) que la del plasmocito. Se puede observar un único nucléolo. El citoplasma es intensamente basófilo. El linfocito plasmocitario, o plasmocitoide, es una célula intermedia entre el linfocito B y el plasmocito. La célula recibe su nombre por su similitud morfológica con el linfocito y por la intensa basofilia citoplasmática similar al del plasmocito. CARACTERÍSTICAS: LINFOCITO PLASMOCITARIO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: Los linfocitos reactivos generalmente tienen citoplasma limpio, mientras que los monocitos tienen citoplasma "sucio", con apariencia de vidrio esmerilado. 84 atlas en hematología No confundir: Linfocitos Reactivos y Monocitos Linfocitos Reactivos Monocitos L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 85 atlas en hematología Célula generalmente ovalada, con baja relación núcleo:citoplasma. Núcleo redondeado y excéntrico. Nucléolos no están presentes. Cromatina densa. Citoplasma intensamente basófilo, con un área perinuclear clara y evidente, que corresponde al complejo de Golgi. Las vacuolas varían de ausentes a numerosas. Cuando son numerosas, el plasmocito se denomina célula de Mott. CARACTERÍSTICAS: PLASMOCITO NOTA: En general, los plasmocitos son células del tejido, sin embargo, pueden aparecer en la sangre periférica como un aspecto del mieloma múltiple o como un fenómeno reaccional. En casos de reacción, los plasmocitos surgen, por ejemplo, en respuesta a una mayor secreción de interleucina 6 en una infección, inflamación o después de una vacunación. L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 86 atlas en hematología __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ PLASMOCITO L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Como se mencionó anteriormente, la célula de Mott no es más que un plasmocito con varias vacuolas ricas en inmunoglobulinas tipo M (IgM). Las vacuolas varían en tamaño y cantidad, y esta célula también se denomina, célula de uva o célula de mora. La célula de Mott puede tener vacuolas de tamaño y cantidad variable. _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______________________________________________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ NOTA: Puede aparecer en sangre periférica en condiciones reactivas y también en enfermedades de células plasmáticas. _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 87 atlas en hematología CÉLULA DE MOTT L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 CAPÍTULO 4 Linfocitos anómalos/neoplásicos en algunas enfermedades linfoproliferativas crónicas L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 89 atlas en hematología LINFOMA FOLICULAR El linfoma folicular es una enfermedad linfoproliferativa crónica de linaje B que se origina en el centro germinal. Es una enfermedad característica de adultos y tiene predominio femenino. En el momento del diagnóstico, el paciente promedio tiene más de 60 años. Alrededor del 35% de los casos infiltran la médula ósea y el 15% infiltran sangre periférica. Ocasionalmente, la afección se diagnostica después de un frotis de sangre casual cuando no hay anomalías en el examen físico. La cantidad de células de linfoma circulantes puede ser escasa o numerosa. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 Las células del linfoma generalmente aparecen como células linfoides pequeñas (a veces más pequeñas que las células de la LLC), con un núcleo pequeño, cromatina uniformemente condensada y citoplasma escaso. Un número variable de células tiene un núcleo con hendiduras o fisuras estrechas y profundas (núcleos clivados). En algunos casos, las células pueden ser más pleomórficas, algunas más grandes, con menos condensación de cromatina, núcleo clivado y citoplasma más abundante. En estos casos, se pueden observar nucléolos pequeños pero distintos. En raras ocasiones, las células de linfoma contienen inclusiones cristalinas. CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS: NOTA: Las células del linfoma folicular son más resistentes al daño mecánico que los linfocitos de la leucemia linfocítica crónica (LLC) y, por lo tanto, en la distensión sanguínea no suele observarse restos celulares, como en los casos de la LLC, condición en la que la fragilidad celular de los linfocitos es mayor y se rompe al momento de hacer el frotis de sangre. 90 atlas en hematología LINFOMA FOLICULAR L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 91 atlas en hematología LINFOMA DEL MANTO Las células son pleomórficas, de pequeñas a grandes y con un núcleo irregular. Cromatina moderadamente densa (pero menos condensada que la de un linfocito pequeño). En las células pequeñas, el nucléolo es indistinto y el citoplasma es escaso. Las células de tamaño mediano, a su vez, tienen un nucléolo pequeño pero diferenciado, y ocasionalmente en la periferia (lateralizadas). Algunas células pueden tener un núcleo y cromatina similar al de los blastos. El linfoma de células del manto es un trastorno linfoproliferativo crónico de linaje B con citología variable, tiene una mayor incidencia a los 60 años y predomina en el sexo masculino. La incidencia en sangre periférica ocurre en aproximadamente 2/3 de los pacientes, y esto se ha considerado indicativo de un peor pronóstico. CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS: L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 92 atlas en hematología LINFOMA DEL MANTO __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 93 atlas en hematología LINFOMA DE BURKITT __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ El linfoma de Burkitt es una neoplasia caracterizada por la proliferación de células B inmunológicamente maduras. Es un linfoma muy agresivo, pero muchas veces curable con esquemas de tratamiento específicas, por lo que su rápido reconocimiento es de suma importancia. Muchos casos en adultos ocurren en individuos inmunocomprometidos, como los infectados con el virus del VIH. Célula mediana a grande. Relación núcleo:citoplasma variable. Núcleo generalmente redondo, con cromatina finamente aglomerada y nucléolos visibles. El citoplasma es intensamente basófilo y moderadamente vacuolizado. Las vacuolas también se pueden ver en el núcleo. CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS: L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 NOTA: La variante leucémica del linfoma de Burkitt se ha clasificado durante mucho tiempo como LLA-L3, en la clasificación FAB. Pero ya no se clasifica de esa manera, porque las células leucémicas son células B inmunológicamente maduras y, por lo tanto, no son células precursoras. 94 atlas en hematología CÉLULA DE BURKITT L ic en se d t o J o an J o rd i - o lo rt eg u i2 00 3@ g m ai l.c o m - H P 63 11 66 74 93 71 62 95 atlas en hematología Son más grandes que los linfocitos pequeños típicos. El núcleo es central o ligeramente excéntrico, pero por lo general no entra en contacto con la membrana citoplasmática. La forma del núcleo suele ser de redonda u ovalada, pero puede haber cierta heterogeneidad. La cromatina está parcialmente condensada y los nucléolos no suelen ser visibles. En algunas células particularmente dispersas, se puede observar un nucléolo pequeño e indistinto con un contorno borroso. Citoplasma basófilo moderadamente abundante, con finas proyecciones, comúnmente numeroso y ocupando toda la circunferencia de la célula. La leucemia de células pilosas es una neoplasia linfoproliferativa crónica que resulta de la proliferación clonal de células B. Ocurre durante la edad adulta y es cuatro veces más común en hombres
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