UP3 NUTRICION 2020

Medicina

•

SIN SIGLA

agustinamartin13

16/8/2023

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Nutrición 2015

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UNIDAD PROBLEMA Nº 3
LACTANCIA

Situación problemática:

« Nahuel nació con 3 kg. Andrea, su mamá, quiere darle biberón
porque las vecinas dicen que su leche es muy clara y no lo alimenta.
Su hermanita Betiana de 2 años prefiere tomar en mamadera »

En esta UABP analizaremos:

- La estructura morfológica de la glándula mamaria.
- El desarrollo embriológico de glándula mamaria.
- La fisiología de la secreción láctea.
- Las ventajas y desventajas del amamantamiento.
- La nutrición del niño sano.
- Aspectos psico-sociales relacionados.

ÍNDICE:
1. Histología de la glándula mamaria------------------------------------------------------------página 4
2. Regulación hormonal del desarrollo mamario---------------------------------------------página 6
3. Embriología de la glándula mamaria---------------------------------------------------------página 7
4. Anatomía de la glándula mamaria------------------------------------------------------------página 8
5. La lactancia materna-----------------------------------------------------------------------------página 14
6. Composición de la leche materna------------------------------------------------------------página 15
7. Técnicas de amamantamiento----------------------------------------------------------------página 16
8. Propuesta Normativa Perinatal---------------------------------------------------------------página 19
9. La alimentación del niño sano-----------------------------------------------------------------página 29
10. Fisiología de la deglución-----------------------------------------------------------------------página 30
11. Fisiología de la digestión-absorción----------------------------------------------------------página 31
12. Crecimiento y desarrollo del niño------------------------------------------------------------página 32
13. Estructura y función de la glándula mamaria----------------------------------------------página 33
14. Área social------------------------------------------------------------------------------------------página 38
15. Área ética-------------------------------------------------------------------------------------------página 39
16. Área legal-------------------------------------------------------------------------------------------página 40
17. Área psicológica-----------------------------------------------------------------------------------página 41
18. Autoevaluación y ejercitación-----------------------------------------------------------------página 44

BIBLIOGRAFÍA POR ÁREA:

A. HISTOLOGÍA:
-GENESER, F: Histología. Ed. Médica Panamericana, 3° Edición.
-ROSS /PAWLINA: Histología. Ed. Médica Panamericana, 5° Edición.

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B. EMBRIOLOGÍA:
-LANGMAN: Embriología Médica. Ed Lippincott, Williams & Wilkins, 12° Edición.
-HIB: Embriología Médica. Ed. Interamericana, McGraw-Hill, 6° Edición.

C. ANATOMÍA:
-ROUVIERE/DELMAS: Anatomía Humana. Ed. Masson, 10° Edición.
-LATARJET/RUIZ LIARD: Anatomía Humana. Ed. Médica Panamericana, 3° Edición.

D. FISIOLOGÍA:
-GANONG W: Fisiología Médica. Ed. McGraw-Hill, 23° Edición.
-BEST & TAYLOR: Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Ed. Méd. Panamericana, 14° Edición.

E. PEDIATRÍA:
-PRIMERA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA: Pediatría 2000 Tomo I: pág.159-224 Tomo II: pág.111-124
-SEGUNDA CÄTEDRA DE PEDIATRÏA: El niño sano y su contexto. Cap.7 pág.171-200, Cap.10 pág.233-
235
-MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL DE LA NACIÓN: Propuesta normativa perinatal, Tomo II,
pág.9-49
-SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA: Comité de Nutrición: Guía de Alimentación para niños sanos
de 0 a 2 años, página 61. Ediciones SAP, 2001
-OPS: Manual de crecimiento y desarrollo del niño, 2° Edición: páginas 115-126. Serie Paltex, 1993

F. ÁREA PSICOSOCIAL:
-RUIZ ROJAS, A. Necesidad y calidad de vida, en Salud Comunitaria y Promoción del Desarrollo.
-STAFOLANI C. Demandas, Necesidades y Satisfactores.
-FRAIX T. Valoración ética de la lactancia. Legislación laboral de las administraciones nacionales,
provinciales y municipales.
-LARTIGUE T./VIVES J. : El concepto del Apego en el desarrollo infantil temprano.
-LARTIGUE T./CÓRDOVA A.: Modalidades de Maternaje, trastornos del Apego y sus manifestaciones
clínicas.

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GLÁNDULA MAMARIA
HISTOLOGÍA MAMARIA
EMBRIOLOGÍA MAMARIA
ANATOMÍA MAMARIA
FISIOLOGÍA MAMARIA

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HISTOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

Es una glándula túbulo-alveolar, que modifica su estructura de acuerdo a su estado funcional: en
lactancia o en reposo.

1- MAMA EN REPOSO: en ella predomina el estroma sobre el parénquima. Está constituida por lobulillos
y tejido interlobulillar.

a- Lobulillos: están formados por conductos y por tejido conectivo intralobulillar de tipo laxo. Este
tejido se corresponde con la dermis papilar.

b- Tejido interlobulillar o intersticial: presenta conductos de mayor tamaño (galactóforos) y tejido
conectivo interlobulillar denso (equivalente a la dermis reticular) y adiposo.

2- MAMA EN LACTANCIA: en ella predomina el parénquima sobre el estroma, y puede presentar desarrollo
de alvéolos.

a- Alvéolos: están revestidos por un epitelio simple cilíndrico, cuyas células muestran gotas de
lípidos apicales, lo que le da un aspecto de «borde en sacabocados» (o en muescas). Esto se debe a la
secreción apócrina para los lípidos, (pierden su borde apical). La secreción almacenada en el interior del
alvéolo es acidófila.

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b- Sistemas de conductos: están revestidos por un epitelio que irá aumentando a medida que los
conductos se acerquen al pezón. Así, los pequeños conductos intralobulillares están revestidos por un
epitelio simple cúbico, y los galactóforos lo están por un epitelio biseriado (biestratificado) y finalmente los
senos lactíferos (cercanos al pezón) están revestidos por un epitelio estratificado plano.

SECRECION MAMARIA: la leche está constituida por variadas sustancias, como proteínas, lípidos e hidratos
de carbono (lactosa), segregados por la célula alveolar, anticuerpos (inmunoglobulinas), segregadas por los
plasmocitos del tejido conectivo y múltiples sustancias como H2O, iones, etc., filtradas desde la sangre. El
mecanismo secretor de la célula alveolar puede caracterizarse como merócrino (para glúcidos y proteínas)
y apócrino (para las grasas).

REGULACION MAMARIA: la mama está regulada tanto en su crecimiento como en su función por
importantes hormonas.

- Estrógenos: estimulan el desarrollo de conductos mamarios durante la pubertad y el primer
trimestre del embarazo.
- Progesterona: estimula el desarrollo de alvéolos mamarios durante el 2º trimestre del
embarazo.
- Prolactina: estimula la secreción de la leche durante el tercer trimestre del embarazo.
- Occitocina: estimula la eyección de la leche durante la lactancia, al estimular la contracción de
la célula mioepitelial, que es una célula contráctil que rodea tanto a los alvéolos como a los
conductos y que se ubica entre el adenómero (alvéolo) y la membrana basal.

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REGULACION HORMONAL EN EL DESARROLLO MAMARIO

Para canalizar el estudio de este órgano, será indispensable diferenciar la mama inactiva de la activa
del embarazo y la lactancia. Por mama inactiva, interpretamos la glándula desde el nacimiento, pasando
por la fase infantil y la pubertad, hasta su estado adulto pero sin embarazo o sea la mama de una nulípara.
El epitelio glandular se estructura dentro de un conectivo que la divide en 15 a 24 lobulillos, cada uno de
los cuales, tiene su propio conducto excretor, que eventualmente, puede funcionar como una glándula en
miniatura. Dentro del lobulillo el tejido conectivo intralobulillar que separa cada conducto excretor es laxo,
mientras que el conectivo interlobulillar es denso.
Durante el período que dura la infancia, la mama se mantiene en un estado totalmente
rudimentario hasta que, con el inicio de la pubertad, comienza un crecimiento paulatino acompañando los
otros cambios morfológicos que experimenta el cuerpo femenino, como la aparición del vello axilar y
pubiano, la distribución diferencial de las grasas subcutáneas que moldean el cuerpo y en las mamas en sí,
el crecimiento se caracteriza por «el desarrollo de los conductos excretores» dependiendo de los
estrógenos ováricos y de otras hormonas como la somatotrofina, la tiroxina y la insulina.
Después de estos cambios iniciales, con cada nuevo ciclo sexual se producen ligeros cambios en su
morfología, dependiendo de la hormona que rige las distintas fases del mismo.
En un corte histológico de la mama de una nulípara, podremos observar: tejido interlobulillar denso
con abundancia de colágeno y fibras elásticas, que aumentan con la edad y abundancia de tejido adiposo y
túbulos intra y extralobulillares.
Con el embarazo y durante el período que dure la gestación, la mama sufre notables cambios debido
a la acción ejercida por otras hormonas que actúan sobre ella como: la progesterona, los estrógenos del
cuerpo amarillo y de la placenta; el lactógeno placentario humano u hormona mamogénica; la prolactina y
los corticoides suprarrenales. Todas estas hormonas inducen a la proliferación de los adenómeros
alveolares para que comience la elaboración de leche. Este crecimiento alveolar se realiza a expensas de
los demás tejidos estromales presentes. Debido a ello, en un corte de mama en lactancia, podremos
apreciar casi exclusivamente formaciones alveolares con coloide en su interior y algunos que otros
conductos, disminuyendo notablemente los demás elementos del estroma como el tejido conectivo o el
adiposo. Hacia la culminación del embarazo, se produce una brusca disminución de la progesterona que se
había mantenido alta durante casi todo el mismo, desencadenando un importante aumento en la
concentración plasmática de prolactina, ya que la concentración alta de aquella, ejerce un control
inhibitorio sobre la misma y al disminuir su concentración estimula su producción. Para que se produzca
leche, además de la prolactina, es necesaria también la acción de ciertos corticoesteroides suprarrenales,
no así de esteroides ováricos, cuya presencia incluso podría resultar inhibitoria. La eyección de la leche,
requiere la colaboración de la hormona occitocina que a manera de respuesta al estímulo sensorial de la
succión del pezón, estimula a las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios para que con su
contracción faciliten la expulsión de la secreción de leche.
Durante los primeros días, posteriores al parto, la secreción mamaria no constituye una verdadera
leche, sino una sustancia acuosa que tiene un contenido excepcionalmente rico en inmunoglobulinas (IgA):
el calostro que por su aspecto y composición química, se parece al plasma.
Luego de dos o tres días, se produce la verdadera leche, manteniéndose su producción mientras se
realice una correcta estimulación de la glándula, mediante la succión del pezón. Si la estimulación se
interrumpe o si se realiza de manera incorrecta, comienza a mermar la función glandular hasta detenerse
por completo. En condiciones naturales, a medida que el infante recurre a otro tipo de alimentación, la
regresión es paulatina, pero cuando el cese de la estimulación es brusco, la glándula continúa unos pocos
días más la secreción de leche, sufriendo distensión de sus adenómeros y conductos para luego detenerse
por la destrucción que experimentan sus distintos epitelios y la posterior autofagia. Al llegar la menopausia
la mama sufre evolución senil, con la regresión gradual del tejido lobulillar. Con el tiempo desaparecen
todos los conductos y alvéolos y en su lugar aparecen tejido conectivo espeso que puede tornarse hialino
y tejido adiposo.
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EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La primera manifestación ocurre durante la quinta semana y consiste en un engrosamiento
epidérmico en forma de banda o reborde mamario, llamada línea mamaria. Esta banda se extiende desde
la axila hasta las futuras regiones inguinales. En la región pectoral, a ambos lados, se producen
proliferaciones macizas desde la banda epidérmica, denominadas yemas primarias. La yema origina varias
ramificaciones que se canalizan en el mesodermo subyacente. Cada cordón ramificado constituye el esbozo
de un conducto galactóforo, y por extensión el de un lóbulo mamario. El mesodermo que queda entre los
cordones genera el tejido conectivo y, posteriormente, la grasa de la glándula.
A nivel del primitivo engrosamiento ectodérmico se forma una fosita en la que desembocan,
independientemente unos de los otros, los conductos galactóforos. En la época del nacimiento el
mesodermo subyacente a esta fosita prolifera hasta generar un abultamiento - el pezón -, y en torno a éste
una zona circular más baja, denominada aréola. A nivel del pezón y de la aréola la piel experimenta una
intensa pigmentación.

El desarrollo de la glándula mamaria guarda relación con el origen embriológico de la piel. Asi:
- El epitelio mamario deriva del ectodermo superficial, siendo homólogo del desarrollo de la
epidermis, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.
- El tejido conectivo laxo intralobulillar de las mamas deriva del mesodermo y es homólogo al
desarrollo de la dermis papilar.
- El tejido conectivo denso inter o extralobulillar de las mamas deriva del mesodermo y es
homólogo al desarrollo de la dermis reticular.

Debe señalarse que durante los primeros días inmediatos posteriores al nacimiento - en uno y otro
sexo -, a veces las mamas aparecen hipertróficas y eliminan una secreción lechosa denominada « leche de
bruja ». Esta actividad es causada por algunas hormonas maternas que pasan a la circulación fetal a través
de la placenta.

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ANATOMIA DE LA MAMA

Definición: las mamas son dos órganos glandulares destinados a secretar leche. En el hombre tienen estado
rudimentario y en la mujer adquieren interés fisiológico y patológico.

Ubicación: se encuentran situadas en la región mamaria y cada una de ellas se extiende:

* arriba: 2ª costilla
* abajo: 7ª costilla
* adentro: línea paraesternal
* afuera: línea axilar anterior

La región mamaria se encuentra en la parte anterior del tórax y se extiende desde la clavícula (arriba)
al borde inferior del tórax (abajo) y desde la línea mediosesternal (adentro) al borde anterior del musculo
dorsal ancho o a la línea axilar posterior (afuera).

Características:
- Tienen forma de semiesfera (aunque su forma es variable) presentando una cara plana (descansa
sobre el tórax) y una cara convexa que presenta una eminencia denominada pezónque esta rodeado por
la aréola.
- En la pubertad experimentan un súbito crecimiento hormono-dependiente. Durante el embarazo
aumenta notablemente hasta el 4º o 5º mes de gestación y luego en el final de la misma. Esto se debe al
acumulo de leche en los alvéolos. Puede pesar hasta 900 grs. en el embarazo. Después de la menopausia
su volumen decrece gradualmente.
- Su consistencia es duroelástica en las jóvenes nulíparas. Pierden su textura con los embarazos
repetidos.

Constitución: las mamas están constituidas por tres capas superpuestas. Estas son: 1) la piel, 2) la capa
celulo-adiposa y 3) la glándula mamaria.

1- Piel: se la divide en piel periférica, de la aréola y del pezón:

a- Piel periférica: es continuación de las regiones vecinas. Tiene glándulas suroríparas, sebáceas y
folículos pilosos.

b- Piel de la aréola: es más pigmentada que la piel periférica y su pigmentación aumenta en el
embarazo. Tiene glándulas sudoríparas y sebáceas. Estas últimas forman abultamientos llamados
“tubérculos de Morgagni” (de 12 a 20) que durante el embarazo aumentan de tamaño y se conocen
entonces como “tubérculos de Montgomery”, que ya no desaparecen nunca más.

c- Piel del pezón o papila mamaria: es pigmentada como la aréola (o menos que esta). Tam-bién
tiene (pero en menor cantidad) glándulas sebáceas y sudoríparas. Se observa (con una lupa) que está
acribillada por 12 - 20 agujeros que constituyen la “criba del pezón”. En estos desembocan los conductos
galactóforos de la glándula.
La piel de la aréola y el pezón presenta fibras musculares lisas anexas que constituyen el músculo
areolar. Está formado por fibras radiadas (nacen en la dermis areolar y terminan en la piel del pezón) y por
fibras circulares (van desde la areola a la base del pezón). Las fibras radiadas son las responsables de la
erección del pezón (telotismo).

2- Capa célulo-adiposa: es una capa que rodea a la glándula mamaria y se divide en dos hojas: anterior (o
capa premamaria) y posterior (o capa retromamaria):
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a- Capa celuloadiposa premamaria: es gruesa en la periferia y no existe a nivel de la aréola. Esta
capa está tabicada por los “ligamentos de Cooper” que se extienden desde la cara anterior de la glándula a
la cara profunda de la piel. Por esta capa caminan las ramificaciones vasculonerviosas de la glandula.

b- Capa celuloadiposa retromamaria: se continua en la parte superior con la «fascia super-ficialis»
que está unida con la aponeurosis del musculo pectoral mayor formando el «ligamento suspensorio de la
mama» que se inserta en el borde anterior de la clavicula. La capa retromamaria facilita el deslizamiento
de la mama sobre el pectoral mayor.

3- Glándula mamaria

- Configuracion externa: es una masa blanco-azulada aplanada de adelante a atras que posee dos caras
(anterior y posterior) y una circunferencia. La cara posterior se relaciona con la capa celuloadiposa
retromamaria, la cara anterior presenta unas eminencias denominadas «crestas fibroglandulares de Duret»
(en ellas se insertan los ligamentos de Cooper). La circunferencia presenta una series de prolongaciones:
clavicular (superior), axilar (externa), epigastrica (inferointerna), hipocondriaca (inferoexterna) y esternal
(interna).

- Configuracion interna: es una glandula tubulo-acinosa compuesta de 12 a 20 lobulos. Cada lobulo
presenta un conducto galactoforo que se abre en un orificio de la criba del pezon.

Vasos y nervios:

* Arterias:
- Arteria mamaria interna o torácica interna (colateral de la arteria subclavia).
- Arteria mamaria externa o torácica lateral, acromiotorácica, escapular inferior y torácica
superior (ramas colaterales de la arteria axilar).
- Arterias intercostales (colaterales de la aorta torácica descendente).
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* Venas: son satelites arteriales. Existen dos redes:
- Superficial o circulo periareolar de Haller: se observa sobre todo en el embarazo. Esta red
se vierte en las venas superficiales de las regiones vecinas.
- Profunda: drena en las vena torácica lateral (mamaria externa), en la vena torácica medial
(mamaria interna) y en las venas intercostales.

* Nervios:
- Nervios intercostales (del 2º al 6º).
- Rama supraclavicular del plexo cervical.

LINFATICOS DE MAMA

Redes colectoras: la linfa de la glandula mamaria se vierte en capilares linfaticos que forman las siguientes
redes:
- Cutánea: se origina en la piel vecina a la areola.
- Subareolar: ubicada bajo la piel de la areola, alrededor de la reunion de los conductos
galactoforos. Desde alli los vasos linfaticos penetran en la glandula mamaria y se vierten en la red
interlobulillar o glandular.
- Interlobulillar o glandular: ubicada en el tejido conjuntivo que rodea los lobulillos
mamarios. Los vasos de esta red vuelcan la linfa en la red colectora perimamaria. De alli saldran las vias de
drenaje para derivar la linfa al confluente yugulosubclavio.

Vías de drenaje: se dividen en principales (drenan el 90 % de la linfa de cada mama) y accesorias (drenan
el 10 % restante).

- Vía principal

a- Cadena mamaria externa o de la axila homolateral: drena el 90 % de la linfa de cada mama. Los
vasos se dirigen hacia arriba y afuera hasta el borde inferior del pectoral mayor. Aqui se reunen y
acompañan a los vasos mamarios externos hasta la axila. Drenan en los ganglios subclaviculares (ubicados
sobre la vena axilar, por debajo de la clavicula). De alli parte un tronco denominado «subclavio» que
penetra en el torax y desemboca en el confluente yugulosubclavio (o en la gran vena linfatica -a la derecha-
o en el conducto toracico -a la izquierda-).

La cadena recibe, ademas, dos subvias afluentes:
- Subvia transpectoral: se origina en la parte posterior de la mama y atraviesan los pectorales
mayor y menor para drenar en la cadena mamaria externa.
- Subvia interpectoral de Grossman: nace de la parte posterosuperior de la mama. Atraviesa
el pectoral mayor, donde se encuentra con un ganglio situado en el espesor del musculo conocido como
ganglio de Rotter.

- Vías accesorias

a- Cadena mamaria interna: drena el 5 % de la linfa de cada mama. Son 2 o 3 vasos que nacen del
1/3 interno de la glandula. Atraviesan el pectoral mayor y los espacios intercostales 4º y 5º para llegar a los
ganglios mamarios internos, ubicados sobre los vasos homonimos, por detrás del plastrón esternocostal.
Esta cadena drena en el confluente yugulosubclavio (directa o indirectamente).

Por debajo de la extremidad interna de la clavicula existe un ganglio denominado «centinela de
Hallsted» que recibe aferencia de las dos cadenas mamarias (interna y externa) y es conciderado el «punto
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final» de ambas vias. Presenta conexiones con los ganglios linfaticos supraclaviculares y con los ganglios del
torax.

b- Transdiafragmatica o paramamaria de Gerota: son vasos que ascienden desde el higado por la
hendidura de Larrey y drenan en los ganglios mamarios internos. La difusion retrograda puede producir
diseminacion hepatica del cancer de mama.

c- Intermamaria o de la axila contralateral: lleva la linfa de la porcion interna de la mama y drena
en la via mamaria externa pasando por delante del esternon.

d- Intercostal posterior.

e- Supraclavicular de Monard.

Cambios en la glándula mamaria

Los cambios del tipo de ramificación de los conductos galactóforos sucenden en el tejidomamario
durante los ciclos menstruales y el embarazo. Las glándulas mamarias se preparan para la secreción en la
mitad del embarazo, pero no producen leche hasta poco antes de que nazca el bebé. El calostro, líquido
cremoso blanco o amarillento, que precede a la leche, puede secretarse por los pezones en el último
trimestre del embarazo y al principio de la lactancia. Se considera que el calostro contiene muchas
proteinas, sustancias inmunitarias y un factor de crecimiento que influye en el intestino del pequeño.
Las glándulas mamarias suelen aumentar de tamaño y colgar de las mujeres multíparas. Las
glándulas de las mujeres mayores son pequeñas y rugosas por la disminución del tejido adiposo y la atrofia
del tejido glandular.

Cuadrantes mamarios

Para la localización anatómica y la descripción de los tumores se divide la superficie de la glándula
en cuatro cuadrantes. Por ejemplo, las anotaciones del médico pueden indicar: « se palpa una masa dura e
irregular en el cuadrante superointerno de la mama, en hora 2, aproximadamente a 2,5 cm del borde
areolar »

Carcinoma de mama

Para predecir las metástasis del carcinoma de mama (cáncer de mama) es necesario comprender el
drenaje linfático de esta glándula. Los carcinomas de la mama son casi siempre adenocarcinomas derivados
del epitelio glandular de los conductos terminales de los lobulillos de las glándulas mamarias. Las células
cancerosas que penetran dentro del vaso linfático pasan por dos o tres grupos de ganglios antes de llegar
a la circulación venosa.
La interferencia con el drenaje linfático de la mama por parte del cáncer puede desviar el pezón y
dar un aspecto coriáceo (parecido al cuero) engrosado de la piel. La piel gruesa, con poros llamativos, que
toma el aspecto de una piel de naranja (signo de la piel de naranja), obedece al edema por taponamiento
del drenaje linfático. Las depresiones mayores de la piel, causadas por la invasión cancerosa del tejido
glandular y la fibrosis, explica el acortamiento de los ligamentos de Cooper. El cáncer subareolar de mama
invierte el pezón por este mismo mecanismo.
Las venas intercostales drenan en el sistema acigos situado a lo largo de los cuerpos vertebrales (la
vena acigos mayor desemboca en la VCS). A través de esta vía, las células cancerosas se extienden desde la
mama hasta las vértebras, y desde aquí hasta el cráneo y el encéfalo. Cuando las células del cáncer de
mama invaden el espacio retromamario, se unen o invaden la fascia del pectoral mayor, o metastatizan a
los ganglios interpectorales, la glándula se eleva por la elevación del músculo. Este movimiento constituye
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un signo clínico de cáncer de mama avanzado. Para observar el movimiento ascendente, el médico debe
indicar a la paciente que apoye las manos en las caderas y haga fuerza para tensar los músculos pectorales.
Los vasos linfáticos transportan células cancerosas de la mama a los ganglios linfáticos, sobre todo
de la axila. Estas células se alojan en los ganglios y crean nidos de células tumorales (metástasis). Las
comunicaciones abundantes entre las vías linfáticas y entre los ganglios axilares, supraclaviculares y
paraesternales (mamarios internos) explican la aparición de metástasis del cáncer de mama en estos
ganglios, en la axila contralateral y también en el abdomen (metástasis hepática). Como los ganglios
linfáticos axilares constituyen el asiento más común del cáncer de mama, el incremento de tamaño de estos
ganglios, palpables, en la mujer sugiere un posible cáncer de mama y puede suponer la clave para la
detección precoz. Sin embargo, la ausencia de adenopatías axilares no garantiza que no hayan ocurrido
metástasis del cáncer de mama, puesto que las células malignas pueden pasar a otros ganglios linfáticos.
La mastectomía (extirpación de la mama) no se practica con la misma frecuencia que en otras
épocas para tratar el cáncer de mama. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la glándula
mamaria hasta el espacio retromamario. La mastectomía radical es un procedimiento quirúrgico más
extenso, que se basa en extirpar la glándula mamaria, los músculos pectorales, el tejido adiposo y todos los
ganglios linfáticos de la axila y de la región pectoral. En la práctica clínica, muchas veces sólo se extirpa el
tumor y el tejido que lo rodea; esta intervención se denomina bultectomía.
La mamografía representa una de las técnicas que se utilizan para detectar las masas mamarias. El
carcinoma aparece como una gran densidad irregular. Este estudio también lo solicita el cirujano, como
orientación para la extirpación de los tumores, quistes y abscesos mamarios.

Polimastia, politelia y amastia

La mama supernumeraria – polimastia – o el aumento del número de pezones –politelia – se
observan por encima o por debajo de la glándula normal, y a veces, en la axila o en la pared anterior del
abdomen. De ordinario, la glándula supernumeraria consta sólo de un pezón y areola rudimentarios, que
se pueden confundir con un lunar hasta que cambia de pigmentación durante el embarazo, a la par de los
pezones normales. Sin embargo, también puede contener tejido glandular y crecer en la lactancia. Las
glándulas accesorias se pueden encontrar en cualquier punto de la línea que se extiende desde la axila
hasta la ingle, que es la posición de la cresta mamaria embriológica de la que se desarrollan las mamas y
donde crecen las glándulas mamarias de los animales que tienen más de dos. Se conocen también casos de
ausencia de desarrollo de la mama – amastia – en cualquiera de los dos sexos, o de la presencia de pezón
pero sin tejido glandular.

Cáncer de mama masculina

Alrededor del 1,5 % de los cánceres de mama afectan a los varones. Como en la mujer, el cáncer de
mama del varón suele metastatizar a los ganglios linfáticos, huesos, pleura, pulmones, hígado y piel. La
aparición de una masa subareolar visible o palpable o la secreción por el pezón pueden indicar un tumor
maligno. El cáncer de la mama masculina tiende a infiltrar la fascia del pectoral mayor, el músculo pectoral
mayor y los ganglios axilares subclaviculares. Pese a que el cáncer de mama es raro en los varones, sus
secuelas son graves, porque no suele detectarse hasta que han ocurrido metástasis diseminadas, por
ejemplo en los huesos.

Ginecomastia

El aumento del tamaño de la mama masculina – ginecomastia – se observa por lo común en la
pubertad, pero puede también ocurrir con el envejecimiento o tras la toma de medicamentos (por ej. en el
tratamiento del cáncer de próstata). La ginecomastia también obedece a cambios en el metabolismo
hepático de las hormonas sexuales.
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ÁREA DE PEDIATRÍA
LACTANCIA MATERNA

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LA LACTANCIA MATERNA

La lactancia es la alimentación natural de todos los mamíferos, entre ellos el humano. La leche
materna se acerca a la nutrición ideal, aporta una mezcla adecuada de lípidos, hidratos de carbono,
proteínas, vitaminas, minerales, células, inmunoglobulinas, factores de crecimiento, enzimas, activadores
y moduladores enzimáticos, hormonas, en una composición y equilibrio adecuados para su crecimiento y
desarrollo. También provee nutrientes esenciales para el desarrollo del sistema nervioso central lo que
favorece el desarrollo psicomotor y la inteligencia.
El amamantar favorece el vínculo entre la madre y el niño, la absorción de nutrientes y retrasa el
retorno a la fertilidad.La Organización Mundial de la Salud y UNICEF promueven desde 1994 que el amamantamiento
exclusivo se mantenga hasta el sexto mes y que se mantenga la lactancia materna todo el tiempo posible
durante el segundo año, con la incorporación de alimentos sólidos, desde el sexto mes.

Ventajas del amamantamiento:

- Para la madre:

- Facilita la formación de un vínculo sólido entre la madre y el niño.
- Disminuye el sangrado post-parto y la hemorragia puerperal.
- Permite adelgazar entre 3 y 5kg. acumulados entre el 6º y 9º mes de embarazo.
- Conserva mejor la forma de los pechos.
- Contribuye al espaciamiento de los hijos.
- Disminuye la incidencia de cáncer de mama y ovario.

- Para el bebé:

- La leche materna contiene la composición y el equilibrio adecuado a los requerimientos proteico
– calórico.
- Brinda nutrientes esenciales para el desarrollo acelerado durante los dos primeros años.
- El niño amamantado hasta el sexto mes logra un crecimiento adecuado.
- Desarrolla su patrón de saciedad.
- El desarrollo es más precoz y su desarrollo emocional y sensorial más armónico.
- Tiene mejor respuesta inmunológica frente a las vacunas.
- Brinda protección a variadas patologías: infecciones (sepsis, neonatal, diarrea, infección urinaria,
parasitosis, meningitis, otitis media aguda, infecciones respiratorias agudas); metabólicas y carenciales
(hipocalcemia del recién nacido, desnutrición, anemias, deshidratación hiperproteica, diabetes infanto
juvenil); gastrointestinales (enfermedad celíaca, estenosis hipertrófica del píloro, enterocolitis
necrotizante); dermatológicas (atopía, eccema infantil, dermatitis amoniacal, acrodermatitis enteropática);
odontológicas (caries, mala oclusión dental, paladar ojival) y otras (alergia, asma, abandono, maltrato,
muerte súbita, alteraciones de la postura corporal).
El tiempo de evacuación gástrica de la leche materna es de una hora y media aproximadamente. El
niño suele estar listo para la mamada a dos horas de la anterior.

Si el proceso de lactancia es efectivo será por:

- Un progreso ponderal constante.
- Un patrón alimentario diario de por lo menos seis mamadas.
- Una duración suficiente para asegurar la segunda leche.
- Seis pañales húmedos por día.
- Deposiciones pastosas amarillo oro.
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COMPOSICION DE LA LECHE MATERNA

La glándula mamaria produce diferentes tipos de leche: calostro, leche de transición y leche madura.

a. Calostro: se produce inmediatamente después del parto y los 3 o 4 primeros días. Su valor
energético es de 67Kcal / 100ml, el color es amarillo oro por el contenido de betacarotenos, con
mayor contenido de proteínas (inmunoglobulinas, especialmente IgA) y menor contenido de
lípidos (1,3gr%). Se producen entre 2 y 20 ml, suficiente si recibe entre 8 y 12 mamadas por día.

b. Leche de transición: se produce entre el 4º y 12º día, aumenta el volumen de lípidos, vitaminas
hidrosolubles y calorías y descienden las inmunoglobulinas.

c. Leche madura: luego de la segunda semana, con un volumen promedio de 600 a 900ml/día.

Los componentes de la leche son:

1. Proteínas: las proteínas de la leche materna se distribuyen: 40% caseína y 60% proteínas del
suero. Los fragmentos de caseína producidos por la digestión enzimática actuarían estimulando
el sistema inmune del neonato. El 75% del nitrógeno se encuentra como proteína, el 25%
restante como nitrógeno no proteico (urea, creatinina, creatina, glucosamina, aminoácidos
libres, ácido úrico, amoníaco). De los aminoácidos libres el más importante es la taurina ya que
actuaría como modulador del crecimiento, siendo la leche materna su única fuente. Están
presentes aminoácidos esenciales: valina, leucina, isoleucina, lisina, triptofano, tironina,
fenilalanina, metionina e histidina; y un aminoácido semiesencial: la cistina. La alfa-
lactoalbúmina es una de las proteínas mayoritarias del suero lácteo, de alto valor nutritivo e
interviene en la síntesis de la lactosa, ya que forma parte de la lactosintetasa. La lactoferrina
está en forma no saturada, lo que explica su acción bacteriostática. El hierro es poco abundante
en el tracto gastrointestinal y la lactoferrina compite con él con las bacterias que lo necesitan,
inhibiendo el crecimiento microbiano. La leche materna contiene anticuerpos contra antígenos
del medio ambiente, lo que da una protección al niño. La albumina sérica aporta aminoácidos.
La lisozima es la enzima más abundante de la leche humana, cataliza la ruptura de las uniones
en la pared celular de bacterias gram positivas y en la membrana externa de las gram negativas,
lo que explica el efecto bactericida a nivel del tracto intestinal del lactante. La leche humana
contiene una lipasa estimulada por las sales biliares, que tienen un valor significativo en la
absorción de las grasas.

2. Hidratos de carbono: la lactosa es el carbohidrato predominante en la leche materna. Es un
disacárido sintetizado por la glándula mamaria, aporta energía junto con los lípidos y regula el
volumen de leche producido. Está compuesto de glucosa y galactosa, la galactosa es esencial
para la formación de galactolípidos, fundamentales para el desarrollo del SNC. Existen además
los oligosacáridos, que estimulan el crecimiento del lactobacilo bífido, inhiben la adhesión de
las bacterias a las células epiteliales y promueven la absorción del Ca y el Mg.

3. Lípidos: constituyen casi el 50% de las calorías de la madre, es un nutriente esencial para la
mielinización y desarrollo del SNC. Son bien absorbidos, por lo tanto la pérdida de Ca y vitaminas
liposolubles es escasa. Es el componente más variable de la leche materna, modificándose la
concentración de grasa durante el día, valores bajos al inicio y elevados al final. Pueden además
modificarse con la dieta. Predominan los triglicéridos, (98%) siendo el ácido oleico y el ácido
palmítico los más abundantes. Los ácidos grasos de cadena mediana constituyen el 15% del total
de los lípidos. Los ácidos grasos liberados se transportan al hígado vía vena porta.

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4. Minerales: la cantidad total de minerales es menor en la leche de madre que en la de la vaca.
La relación calcio/fósforo es de 2,4 en la leche humana. Dentro de los oligoelementos, el hierro
se encuentra en una cantidad baja: de 0,5-1 mg/litro. Esta baja saturación contribuye al poder
bacteriostático de la leche, los depósitos comienzan a declinar a partir del cuarto mes por lo que
se incorpora el hierro medicamentoso. La concentración de zinc es adecuada y su contenido es
mayor en la madre de mayor edad, en las multíparas y en las que tuvieron lactancias exitosas.
El cobre tiene variaciones entre las distintas madres, al igual que el zinc. El cromo es inferior a
lo recomendado por lo que el recién nacido dependerá de sus depósitos, la concentración de
flúor también es baja.

5. Vitaminas: los neonatos de madres adecuadamente alimentadas tienen las reservas de
vitaminas adecuadas al nacer con excepción de la vitamina K. Una vez desarrollada la flora
intestinal dicho riesgo desaparece.

6. Factores antiinfecciosos: la leche materna contiene de 2000 a 4000 elementos celulares vivos
por mm3 siendo el 80 al 90% macrófagos y 10 a 20% de linfocitos. No son destruidos por el tracto
intestinal del lactante donde cumplen las funciones propias de cada uno de ellas como: sintetizar
C3 y C4, fagocitosis, destrucción de bacterias y secreción de anticuerpos IgM. Los linfocitos T y
B están en una relación 80% y 20%. La leche materna contiene anticuerpos contra antígenos del
medio ambiente.

7. Hormonas: la leche materna presenta más de20 hormonas activas con diferentes funciones. Las
prostaglandinas F2a E2 actuarían sobre la motilidad del estómago e intestino. Otros factores
que participan en el equilibrio endócrino del lactante y que se encuentran en la leche materna
son:
- El factor de crecimiento epidérmico que estimula el crecimiento y maduración de los tejidos.
- El factor de crecimiento de los nervios que intervendría sobre las neuronas simpáticas
intestinales y la maduración de neuronas sensoriales.
- T3 y T4 para preservar el daño neurológico en el hipotiroidismo congénito.
- Factor de crecimiento simil insulina (IGF-1).
- Un delta péptido inductor del sueño.
- Leptina: factor antiobesidad

TECNICAS DEL AMAMANTAMIENTO

El niño toma el pecho desde la areola, que las encías se coloquen en el surco cóncavo que debe
existir entre el pezón y la areola. La madre se debe colocar en una posición cómoda y que quede abdomen
con abdomen.
El acto de mamar es una combinación de succión y compresión, la succión mantiene el pezón fijo
sobre el paladar y la compresión la ejercen las mandíbulas sobre los colectores.

Posiciones para amamantar:

- Con la madre sentada.
- De sandía o inversa, el cuerpo del niño pasa bajo la axila.
- De caballito, el niño en posición vertical enfrenta a la madre, a horcajadas sobre el muslo de la
madre, es útil en niños con labio leporino, con reflujo o madres con un reflejo de eyección
excesivo.
- Acostada, en decúbito lateral: se enfrentan en forma paralela, se utiliza en el puerperio
inmediato.
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- Acostada, en decubito dorsal: se coloca al bebé sobre el pecho.

Dificultades en el amamantamiento

- Problemas físicos maternos: pezones planos o umbilicados, no tratados previamente, durante
el embarazo hay que hacerlos protráctiles mediante ejercicios:

1- Ejercicios de Hoffman: un dedo a cada lado del pezón sobre la piel de la areola y se presiona hacia
atrás, afuera, horizontal y verticalmente, así se estiran las fibras que están debajo de la piel de la areola,
que hace que el pezón sea retráctil, se hace a partir del sexto mes.

2- Ejercicio de estiramiento del pezón: traccionan hacia fuera los pezones, con dos dedos, no más
de un minuto.

3- Colocar debajo del corpiño desde el tercer mes, los escudos mamarios, así se permite la salida del
pezón por compresión permanente sobre la areola.

- Problemas psicosociales: falta o inadecuada preparación de la madre. Ansiedad, hijo no
deseado, madre adolescente, etc.

- Congestión mamaria: por mala técnica, por el vaciamiento insuficiente o infrecuente de la
glándula, esto producirá edema, enrojecimiento, para evitarlo se debe suministrar analgésico,
calor local, vaciamiento frecuente y luego frío local.

- Taponamiento de conducto: es en una zona delimitada y es por el incompleto vaciamiento, son
importantes los cambios de posición y las mamadas frecuentes.

- Grietas del pezón: generalmente son causa de una mala técnica, se soluciona corrigiéndolas,
suele ser motivo de abandono de lactancia porque son muy dolorosas.

- Fisura del pezón: si no mejoran con los cambios de posición se sugiere suspender el amaman-
tamiento y extraer la leche manualmente por dos o tres días, esta leche se debe administrar por
cucharita.

- Mastitis: generalmente se da en el primer trimestre como un proceso infeccioso del intersticio
de un lóbulo mamario y como complicación infecciosa de las grietas y fisuras. Produce dolor,
malestar general, fiebre. Se administran analgésicos y antibióticos, no está contraindicado
amamantar al niño.

- Absceso mamario: consecuencia de una mastitis tratada inadecuada o tardíamente, se efectúa
un drenaje quirúrgico, antibióticos y antiflamatorios no esteroides.

- Moniliasis: la areola y el pezón están de color rosado, presentan dolor y ardor y se acompaña
de moniliasis en la cavidad bucal del lactante. La moniliasis es una micosis (hongos) causada por
la candida o monilia albicans.

- Cirugía de mama: los implantes no dañan el tejido mamario porque su colocación es
retromamaria. En la cirugía reductora puede haber lesión del tejido mamario, se recomienda
amamantar frecuentemente.

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- Problemas del niño: el recién nacido puede tener una succión débil por las drogas suministradas
a la madre durante el parto, también puede rechazarlo por dolor: fractura de clavícula, tortícolis
congénita, dolor facial por el uso del fórceps; lo que se recomienda es la extracción manual para
facilitar la bajada de leche.

Situaciones especiales

- Parto múltiple: el amamantamiento de mellizos puede hacerse en forma normal.
- Fisura labiopalatina: con la colocación precoz de la prótesis puede efectuarse el amaman-
tamiento.
- Prematurez: la administración de leche materna por sonda o el estímulo de la succión no
nutritiva (pecho vacío o dedo índice) favorece el alta con leche materna exclusiva o parcial.
- SIDA: se aconseja la suspensión de la lactancia ante la posibilidad de infectarse.
- Madre embarazada: no hay contraindicaciones para la lactancia.
- Madre que trabaja: enseñarle la extracción manual y conservarla, dura 6 horas a temperatura
ambiente, 5 días en la heladera y 3 meses en el freezer.
- Reinducción de la lactancia: en niños separados de sus madres y a través de la técnica con
relator.

Contraindicaciones de la lactancia materna

1. Dependientes de la madre:

a. Administración de drogas:
- Las contraindicadas son: bromocriptina, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicin, ergotamina,
lithium, methotrexato, pencyclidine, phenindione.
- Drogas de abuso: anfetaminas, cocaína, nicotina.
- Que requieren suspensión temporaria de la lactancia: drogas radiactivas: gallium 67, indio III,
yodo 125, yodo 131, sodio radioactivo, tecnesio 99.
- Drogas de efecto desconocido: clorpromazina, cloranfenicol, metronidazol, tinidazole.
- Drogas que deberían darse con precaución a la madre: aspirina, clemastine, fenobarbital,
primidone, sultyridyne.

b. Enfermedades:
- SIDA y HIV(+), cáncer, leucemia, psicosis, herpes de mama. TBC abierta de la madre.
- Complicaciones del parto: sepsis, hemorragias, daño cerebral.

2. Dependientes del niño:
- Herpes oral, fenilcetonuria, galactosemia, sepsis, daño cerebral.

Hospital amigo de la madre y del niño

El rol protagónico es de las instituciones de maternidad para conseguir que el amamantamiento se
prepare, se comience y se continúe en las mejores condiciones.
Para poder ser declarado amigo, el hospital o la maternidad deben poner en práctica diez pasos
elaborados por la OMS/UNICEF:
1- Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural.
2- Capacitar a todo el personal de salud para que pueda poner en práctica esa política.
3- Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural.
4- Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora después del parto.
5- Enseñar a las madres como amamantar y mantener la lactancia aún si se separan de sus bebés.
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6- No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna.
7- Facilitar e alojamiento conjunto de las madres y los niños durante las 24 horas del día.
8- Fomentar la lactancia natural cada vez que el niño la pida.
9- No dar a los niños alimentados de pecho tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para
succión.
10- Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural.PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL

Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna

La alimentación natural de la especie, la que permitió a la raza humana sobrevivir y evolucionar
durante milenios, es la lactancia materna.
Es la mejor manera de restablecer, en el mundo externo, el vínculo que el parto interrumpe brus-
camente. A través del amamantamiento madre e hijo van estableciendo un modo de relación que es único
y particular para cada binomio.
Son innumerables los estudios que demuestran que el mejor alimento que puede percibir un bebé
es la leche de su propia madre. Esta es un «tejido vivo» que se adapta a las necesidades del hijo y tiene
variaciones que son funcionales, lo que permite decir con certeza que «cada madre produce la leche que
su hijo necesita».
A pesar que los profesionales de la salud están convencidos de que la lactancia materna es lo más
adecuado para el crecimiento y desarrollo biopsicoafectivo del bebé y proporciona innumerables beneficios
a la madre, este convencimiento no siempre se ve reflejado en las acciones cotidianas.
El objetivo de esta propuesta normativa es que cada vez más madres y niños puedan disfrutar de
los beneficios de este derecho natural. Es el equipo de salud, a quien le cabe la responsabilidad
impostergable, que puede compartir pero no delegar, de favorecer y estimular la lactancia materna para
recuperar la «cultura del amamantamiento».

Generalidades:
Los beneficios de la lactancia materna, que todos los integrantes del equipo de salud deberíamos
conocer, son tantos y tan significativos que nos permite visualizarla como protector de salud biopsicosocial
del niño, la madre y la familia.
Sin embargo, estudios puntuales nos muestran que la extensión de la práctica de la lactancia
materna en nuestro país no alcanza niveles satisfactorios. Hoy sabemos que es una habilidad que debe ser
facilitada con diversas acciones. Esto último es uno de los fundamentos de esta propuesta normativa para
los distintos niveles de atención donde se asisten embarazadas y madres.
Teniendo en cuenta que es durante el embarazo cuando la madre se halla concretamente frente a
la decisión de amamantar, es que la presente propuesta normativa abarca este período.

Acciones:
Las acciones indicadas a continuación pueden ser realizadas por cualquier integrante del equipo de
salud capacitado y entrenado debidamente en promoción y apoyo de la lactancia materna, incluyendo
dentro del mismo a miembros de grupos de ayuda, si los hubiera.

Preparación para la lactancia durante el control prenatal

Primer control del embarazo:
- Completar el cuestionario de lactancia.
- Revisación de mamas (a realizar por médico u obstetra).
- Indicar cuidado e higiene de mamas y pezones.
- Informar sobre importancia de la alimentación de la gestante (educación alimentaria).
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- Informar beneficios de la lactancia materna.
- Informar sobre desventajas del uso de biberón y chupete.

Segundo control del embarazo:
- Indicar y enseñar ejercicios para corrección de problemas del pezón (si los hubiere).
- Intercambio de información sobre beneficios de la lactancia materna con embarazada y
acompañante (verificar la comprensión de la información recibida).
- Intercambio de información con embarazada y acompañante sobre desventajas del uso del
biberón y chupete.
- Explicar en forma simple la fisiología de la lactancia.
- Informar sobre la importancia de la adecuada alimentación de la gestante (educación
alimentaria).
- En las madres que deben retornar a su trabajo fuera del hogar mientras estén amamantando,
interesarse sobre si tienen pensado cómo afrontar esta situación y brindar la información
correspondiente (madres que trabajan fuera del hogar).

Tercer control del embarazo:
- Verificar cuidado de mamas y pezones.
- Si se han indicado ejercicios de corrección, verificar comprensión y efectivdad de los mismos.
- Enseñar maniobras de extracción de leche y sus beneficios.
- Recordar beneficios de la lactancia materna.
- Recordar estructura de la mama y fisiología de la lactancia.
- Volver a abordar el tema del retorno al trabajo.
- Resaltar la importancia de la correcta posición del bebé para amamantar (relación postural
madre/hijo durante el amamantamiento).
- Mostrar posiciones para amamantar.
- Recordar la importancia de la adecuada alimentación de la gestante.

Cuarto control del embarazo:
- Recordar y verificar maniobras de extracción manual de leche y sus beneficios.
- Intercambio de información sobre beneficios de la lactancia materna con embarazada y
acompañante (verificar comprensión de la información suministrada en las anteriores
consultas).
- Intercambio de información con embarazada y acompañante sobre desventajas del uso de
biberón y chupete (verificar comprensión de la información suministrada en las anteriores
consultas).
- Recordar fisiología de la lactancia.
- Comprobar lo comprendido por la embarazada y su acompañante sobre las posiciones para
amamantar y relación postural madre/hijo durante el amamantamiento.
- Reiterar la importancia de la adecuada alimentación de la gestante.
- Crear un espacio adecuado para que los futuros padres pregunten sobre dudas e inquietudes
respecto de la lactancia.

Quinto control del embarazo:
- Efectuar una síntesis general de lo visto en los controles anteriores.
- Informar sobre la conveniencia de colocar el bebé al pecho dentro de la 1ª hora después de
nacido y el derecho de la madre a solicitarlo.
- Informar sobre el reflejo de búsqueda del bebé y el reflejo de erección del pezón.
- Informar sobre el concepto y beneficios de libre demanda.
- Recordar la importancia de la alimentación y control de salud de la madre.

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Fomento e inicio de la lactancia durante la atención del parto y puerperio inmediato

Sala de partos:
- Estimular y favorecer la presencia en sala de partos de una persona de confianza de la
parturienta que le brinde apoyo.
- Evitar el uso de analgésicos y/o anestésicos en la madre, así como maniobras innecesarias que
obstaculicen el vínculo temprano.
- Favorecer el contacto precoz madre/hijo en forma inmediata, después del parto.
- Colocar el RN al pecho dentro de la 1ª hora del nacimiento.
- Estimular el contacto madre/hijo desde la sala de partos hasta la internación conjunta.

Partos por cesárea:
- En caso de utilizar anestesia peridural no diferir conductas de parto normal, ayudando a adoptar
las posiciones para amamantar que favorezcan a la madre con operación cesárea.
- Colocar el/los catéteres intravenosos en lugares que permitan posteriormente la puesta al
pecho con la mayor libertad posible para la madre.
- Asegurar tubuladuras de suero para poder colocar el bebé al pecho sin dificultad.
- Anestesia general: reservar exclusivamente a casos puntuales.

Internación:
- Practicar internación conjunta las 24 horas el día.
- Explicar, mostrar y observar en la madre las distintas posiciones para amamantar, dentro de las
1ª 6 horas posteriores al parto.
- Explicar a la madre, mostrar y observar las técnicas para extracción manual de leche.
- Reforzar información sobre beneficios del amamantamiento.
- Reforzar importancia de la adecuada alimentación d la puérpera.
- Administrar a todo RN sano pecho exclusivo como única alimentación, a libre demanda,
teniendo en cuenta las razones médicas aceptables para suplementación.
- Informar sobre los problemas frecuentes de la lactancia materna y atenderlos oportunamente.
- Otorgar el alta de lactancia, como requisito conjunto con el alta materna y neonatal.

Mantenimiento y apoyo de la lactanciaposterior al alta

Primer control puerperal:
- Observar técnica de lactancia: alineación, boca, compresión areolar, deglución.
- Revisar mamas, para detectar precozmente complicaciones derivadas de la lactancia (problemas
frecuentes de la lactancia materna).
- Recordar la importancia de la alimentación de la madre.

Primer control neonatal (7 a 10 días de vida):
- Observar técnica de lactancia: alineación, boca, compresión areolar, deglución.
- Revisar mamas para detectar precozmente complicaciones derivadas de la lactancia.
- Preguntar a la madre sobre trabajo fuera del hogar, tiempo diario, momento en que deberá
retornar a él, etc.
- Al pesar al bebé no dejar de tener en cuenta que el peso de nacimiento puede ser alcanzado a
veces luego de 10 días de vida. Evitar crear ansiedad en los padres ante tal circunstancias.
- Verificar posibilidad de contacto con grupo de apoyo comunitario (si lo hubiere).
- Referir a la madre y la familia a estos grupos y/o sistemas de apoyo.
- Estimular la posibilidad de consulta inmediata ante cualquier eventualidad.
- Resaltar la importancia de la adecuada alimentación de la madre.
- Indicar pecho exclusivo a libre demanda.
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- Citar al mes de vida si no existen factores de riesgo: al niño a control de crecimiento y a la madre
a control de puerperio.
- Citar antes de ese tiempo, si existen factores de riesgo, según criterio médico.

Controles mensuales del bebé hasta el 5º mes de vida:
- Preguntar sobre problemas frecuentes de la lactancia materna y actuar en consecuencia.
- Comprobar buena evolución del crecimiento físico del bebé (señales de alimentación suficiente).
- Apoyo y estímulo a la madre y la familia por los logros de su hijo.
- Preguntar a la madre sobre trabajo fuera del hogar, tiempo diario, momento en que deberá
retornar a él, etc.
- Citar a control entre 8 y 10 días antes del reinicio del trabajo materno fuera del hogar.
- Indicar pecho exclusivo a libre demanda.

Controles de salud del bebé desde el 6º mes de vida
- Explicar el significado del destete como un proceso, y sus implicancias para el niño y la madre.
- Estimular la continuación de la lactancia materna en el 2º año de vida, complementando la dieta
del niño con la introducción de otros alimentos de alta densidad energética y adecuado valor
nutricional.
- Resaltar la importancia de la adecuada alimentación de la madre.

Descripción de las acciones y los instrumentos a utilizar

Cuestionario de lactancia: debe contener un mínimo de preguntas que orienten al equipo de salud sobre
historia familiar y personal de lactancia, problemas con hijos anteriores, expectativas de la madre y pareja
con respecto a la lactancia materna, trabajo de la madre fuera del hogar. Mitos y creencias. Es importante
que se confecciones contemplando las características socioculturales de la comunidad donde se va a
utilizar.

Ejemplos de preguntas mínimas:

- ¿Qué piensa y qué sabe sobre la lactancia materna?.
- ¿Sabe si Ud. fue amamantada?.
- ¿Amamantó a hijos anteriores? ¿A cuántos? ¿Cuánto tiempo amamantó a su último hijo?.
- ,¿Qué ventajas o inconvenientes tuvo con respecto al amamantamiento de sus hijos anteriores?.
- ¿Piensa amamantar a su futuro hijo? ¿Por cuánto tiempo?.
- ¿Trabaja fuera del hogar? Si la respuesta es sí, ¿Qué beneficios o facilidades le darían en su
trabajo para amamantar?.

Examen de mamas

Se debe efectuar a efectos de comprobar si hay alguna dificultad en las mismas para la lactancia,
por ejemplo pezones pequeños, planos o umbilicados, así como otras patologías: tumorales, grandes
asimetrías, durezas, hundimientos, cirugías previas, retracciones y surcos en la piel.
Es importante realizar esta revisación no sólo en las nulíparas sino también en las multíparas, ya que
está comprobado que son más las mujeres que «piensan» que tienen problemas que las que en realidad
tienen (esto puede haber llevado a la madre a no amamantar a hijos anteriores).

Cuidado e higiene de mamas y pezones

Las mamas y los pezones no necesitan más que agua, aire y sol para su cuidado. No es necesario (y
es contraproducente) el uso de jabones o mezclas de alcohol y glicerina, así como el cepillado del pezón,
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que sólo logran quitar la cubierta de grasa protectora que naturalmente secretan las glándulas de
Montgomery. Recomendar a las madres que laven sus manos con agua y jabón antes de tocar sus mamas.

Beneficios de la lactancia materna

a. Para la madre:

- Favorece el restablecimiento del vínculo madre/hijo.
- Refuerzo de la autoestima.
- Menor sangrado posparto.
- Menor riesgo subsiguiente de padecer anemias.
- Mayor espaciamiento entre embarazos.
- Menor riesgo de padecer cáncer ginecológico.
- Menor depresión posparto.
- Más rápida recuperación física.
- Mayor practicidad para la alimentación nocturna, en viajes, etc.
- Ayuda a estilizar su silueta (utilizando la grasa de reserva posparto para producir leche).

b. Para el niño:

- Mejor desarrollo psicomotor, emocional y social.
- Desarrollo de una personalidad más segura e independiente.
- Nutrición óptima, especialmente del sistema nervioso central.
- Menor incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizantes del recién nacido.
- Menor incidencia de desnutrición infantil.
- Menor incidencia de muerte súbita del lactante.
- Menor incidencia de alergias respiratorias y digestivas.
- Menor incidencia de infecciones respiratorias y digestivas.
- Menor incidencia de enfermedad celíaca.
- Menor incidencia de infecciones urinarias.
- Protección contra diabetes mellitus.
- Protección contra obesidad e hipercolesterolemia.
- Protección contra algunas formas de cáncer.
- Protección contra infecciones el oído medio en la 1ª infancia.
- Menor incidencia de problemas dentales y maloclusión.
- Asociación con inteligencia superior.
- Mejor reacción a las vacunas y mayor capacidad para defenderse más rápidamente de las
enfermedades.
- Menor incidencia de maltrato infantil y abandono, por los lazos afectivos que se crean.
- No requiere suplemento vitamínico y mineral, ni agua u otros líquidos mientras tome pecho
exclusivamente.
- Menor incidencia de eczemas y otras afecciones de la piel.
- Menor incidencia de enfermedades intestinales del adulto: colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn.

c. Para la familia:

- Mejor desarrollo de la familia como célula social.
- Menor gasto en medicamentos, alimentos sustitutos, etc.
- Menor ausentismo laboral por enfermedades de los hijos.
- Mejor atención de los niños pequeños por mayor espaciamiento entre embarazos.
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- Economía basada en que el costo de alimentar a una madre que amamanta es sensiblemente
inferior al de alimentar a un niño con fórmula infantil.
- Posibilidad de utilizarlo como método anticonceptivo.

d. Para la sociedad:

- Perspectivas de una sociedad más sana en el futuro.
- Ahorro de tiempo y combustible.
- Mayor bienestar por sentimientos de competencia familiar para la crianza de los hijos.
- Menor gasto en atención de patologías y posibilidad de reorientar fondos de salud pública hacia
la prevención.
- Mayor productividad al disminuir el ausentismo laboral de los padres.
- Contribución al equilibrio ecológico.
- Disminución de la morbi-mortalidad infantil.
- Menor gasto por la adquisición de leches artificiales, tetinas y biberones.

Desventajas del uso de biberón y chupete

- Perturbación del desarrollo del macizo facial y perjuiciode la postura corporal.
- Mayor frecuencia de diarreas, deshidratación, desnutrición y muerte.
- Mayor posibilidad de contraer infecciones y que éstas sean más graves.
- Menor posibilidad de contacto piel a piel.
- Confusión de pezón, por lo cual rechaza el niño el pecho.
- Mayor posibilidad de contaminación.
- Respuesta inadecuada (chupete) a la necesidad de contacto piel a piel con su madre.
- Costo de compra.

Ejercicios para corrección de problemas del pezón

- Maniobra de Hoffman: poner un dedo a cada lado del pezón y estirar la aréola hacia fuera,
rotando en sucesivos movimientos a fin de cubrir los 360º.
- Lubricar índice y pulgar con una gota de calostro, aceite común o lanolina hidratada (éstos, si
aún no hay calostro) y sujetando la base del pezón rotal los dedos como dando cuerda a un reloj.
El masaje se completa estirando el pezón y traccionando hacia fuera. Estas maniobras refuerzan
la corrección espontánea del pezón que se produce en los últimos meses del embarazo. Se debe
aclarar que si el ejercicio produce contracciones uterinas, se debe suspender. En las mujeres con
antecedentes de riesgo para parto pretérmino, no indicarlos.

Madres que trabajan fuera del hogar

El trabajo fuera del hogar constituye una circunstancia frecuente que l equipo de salud debe
enfrentar, en el caso de la promoción de la lactancia materna, desde el inicio del embarazo. A través del
diálogo anticipatorio se podrá apoyar eficazmente a la madre y a su familia para que puedan resolver de la
mejor manera posible tal situación. En algunos casos la madre trabajará en relación de dependencia y
tendrá por ley 45, 60 o 90 días de licencia posparto, a lo que se le sumará la reducción horaria por lactancia.
En tales circunstancias, ciertas madres optarán por aprovechar la interrupción para amamantar a su hijo;
otras preferirán retirarse del empleo unas horas antes, para estar más temprano en casa (deberá tener en
cuenta que son realmente pocas las empresas que cuentan con jardines maternales para el personal).
Una gran cantidad de madres pertenece a la categoría de trabajadoras informales, sin contrato de
trabajo ni leyes que las amparen ni (muchas veces) empleadores que las comprendan y apoyen en la crianza
de su hijo. En tales casos el apoyo que el equipo de salud puede brindar tal vez sea el único que estas
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madres reciben. Cualquiera sea la circunstancia de cada madre, todas experimentan en algún grado una
sensación de abandono hacia su hijo, lo que trae aparejado sentimientos de «culpa» que habrá que ayudar
a verbalizar y disminuir.
Basados en la premisa de informar adecuadamente y apoyar a la madre (principal figura) y a la
familia a tomar la decisión que les resulte más apropiada, el equipo de salud puede intervenir con
información e indicaciones claras:

- Amamantar en forma exclusiva todo el tiempo que pueda. Los 2 primeros meses son los más
importantes. No piense «debo volver al trabajo en 8 semanas, entonces empiezo directamente
con mamadera».
- Se puede realizar extracción de leche durante el tiempo que está en la casa para que luego le
sea dada al bebé. La leche puede ser conservada hasta 12 horas fuera de la heladera a menos
de 26 ºC d temperatura ambiente, 72 horas en el refrigerador y hasta 12 meses en un freezer.
- Antes de volver a trabajar ocupe el tiempo necesario para enseñarle a la persona que se hará
cargo del bebé como administrarle su leche.
- Enseñe a quien cuida al bebé de manera apropiada. Puede ser alimentado con taza y cucharita
y no precisa mamadera. Las tazas y cucharas son más fáciles de limpiar y no satisfacen la
necesidad de succión del bebé.
- Mientras está en el trabajo puede extraer leche a intervalos regulares (capa 3 horas
aproximadamente). Podrá mantener de esta manera la producción normal de leche, y evitará
congestiones mamarias, taponamiento de conductos y mastitis. La misma puede ser guardada
en un recipiente plástico limpio y con tapa, y almacenada en la heladera o a temperatura
ambiente, para que la reciba el bebé cuando la mamá no está.
- Mientras esté en la casa, amamante todo lo que pueda al bebé. Aproveche la noche y el fin de
semana. Trabajar no debe significar suspender el pecho. Puede prolongar la lactancia cuanto lo
desee.

Extracción manual de leche

- Esta técnica es fundamental para el mantenimiento de la lactancia si la madre y bebé debieran
separarse por cualquier motivo.
- También favorecerá a la madre que deba retornar a su trabajo fuera del horario y en general
ayudará a descongestionar los pechos cuando la producción de leche supere a la demanda del
niño.

a. Preparación:
- Lavar las manos con agua y jabón.
- Masajear suavemente el pecho desde la base hacia el pezón, lo que puede seguir haciéndose
durante la extracción para favorecer la expulsión de la leche. Colocar paños tibios y húmedos
durante algunos minutos.

b. Técnica:
- Madre inclinada hacia adelante, sosteniendo el pecho con una mano (la opuesta al pecho que
toma).
- Colocar el dedo pulgar en el borde de la aréola por sobre el pezón y el índice en el borde areolar
por debajo del pezón.
- Presionar suavemente con el pulgar e índice hacia atrás (hacia la pared torácica) y
simultáneamente realizar movimiento de pinza a fin de comprimir los senos lactíferos que
transcurren por debajo de dicha zona.
- Efectuar el movimiento descripto en forma repetida hasta que la leche comience a gotear 1º y
luego a salir con mayor caudal.
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- Realizar rotaciones de los dedos alrededor de la aréola para vaciar las distintas zonas de cada
pecho.
- Observar que la posición y movimientos sean correctos. La compresión del pezón, en lugar de la
aréola, es ineficaz, dolorosa y ayuda a lastimarlo.
- Si la madre ya está extrayendo leche, observe y respete su técnica si es eficaz y no perjudicial,
aunque se aparte de la aquí descripta.
- La leche extraída debe ser almacenada en un recipiente de plástico, limpio, preferiblemente de
boca ancha para su más fácil llenado.
- Esta leche puede almacenarse a temperatura ambiente durante 12 horas si la misma no
sobrepasa los 26 ºC, en el gabinete de una heladera durante 72 horas, en un congelador común
durante 3 meses y en un freezer a menos de 20 ºC por un año. No debe utilizarse el método de
microondas para su descongelamiento, sino que se dejarla a temperatura ambiente. No debe
hervirse.

c. Prematuros: en el caso de niños prematuros se deberán tomar medidas espciales.

- Extremar la higiene de manos y utensilios.
- Es aconsejable la extracción inmediatamente antes de alimentar al bebé.
- Utilizar envases esterilizados, si se la debe guardar.
- Emplear envases distintos en cada recolección para disminuir el riesgo de contaminación por
manipulación.
- Puede ser almacenada 4 horas a temperatura ambiente y 24 horas en una heladera.

Lactario de leche humana

- Cuando el bebé no pueda tomar directamente del pecho deberá realizarse la extracción con un
ritmo de 6 a 7 veces por día y por un lapso de 15 minutos por vez.
- El establecimiento deberá contar con un recinto acondicionado para la extracción manual de
leche, con la necesaria privacidad, higiene y comodidad para las madres.
- Este lactario de leche humana funcionará las 24 horas del día.
- Habrá allí un refrigerador de uso exclusivo para almacenar la leche de las madres cuyos niños
estén internados en el servicio, en envases individuales identificados de manera que cada RN
reciba sólo la leche de su propia madre.
- En lugares donde haya bombas eléctricas de extracción de leche, cada madre dispondrá del
material necesariopara uso individual.

Relación postural madre/hijo durante el amamantamiento

- Cualquiera sea la posición adoptada, deberá controlare la correcta relación postural entre madre
e hijo: cuerpos enfrentados y cercanos, evitando la rotación y/o flexión/deflexión del cuello del
bebé.
- Cabeza del bebé alineada con el tronco.
- Madre cómoda y tranquila.
- No debe pinzar con sus dedos la zona del pecho cercana a la aréola. Puede sostener la mama
con 4 dedos.
- La boca debe tomar la mayor parte de la aréola. El labio inferior debe estar evertido. Escuchar u
observar deglutir coda 2 o 3 movimientos de succión (al comienzo de la mamada) y luego de la
bajada de leche más frecuentemente.
- Cuando la madre sea quien decida terminar la mamada, deberá liberar el pezón mediante la
colocación del dedo índice dentro de la boca del niño. La presión de la mama en la zona cercana
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a la aréola también es un método adecuado para el mismo fin. Estas maniobras evitan el vacío
que ayuda a lastimar y sensibilizar los pezones.

Posiciones

a. Para amamantar en parto normal:

- Es importante observar la forma en que la madre sostiene a su bebé, debiendo intervenir
solamente en caso necesario.
- El tiempo que el personal de maternidad dedique a las 1ª 6 horas posparto al inicio temprano
del amamantamiento, redundará en menor tiempo dedicado a corregir los problemas que
surgirían posteriormente de no mediar este apoyo.

Las posiciones son: - Sentada clásica.
- Sentada inversa.
- Acostada.

b. Posiciones para amamantar en caso de operación de cesárea

Ayudar a la madre a encontrar una posición cómoda para amamantar.

- Acostada de lado. De esta manera se ayuda a evitar dolores en las 1ª horas y permite la lactancia
aún si la madre debe permanecer con la cabeza baja por efectos de la anestesia raquídea.
- Sentada, con una almohada sobre la herida o sosteniendo al niño a lo largo de su cuerpo con el
brazo más cercano al pecho.
- Boca arriba con el bebé encima de la madre.
- Con un soporte (por ejemplo una almohada) bajo las rodillas cuando está sentada, o entre las
rodillas y contra la espalda cuando esté de lado.

Reflejo de búsqueda del bebé y reflejo de erección del pezón

- El reflejo de búsqueda se provoca tocando el mentón o el labio inferior al bebé con el dedo o el
pezón de la madre. El bebé responde abriendo la boca; en un primer momento en forma de «U»
(por lo que es prudente esperar unos segundos), y luego en forma más amplia, como al decir
«A», momento adecuado para que la madre lo acerque al pecho, enfrentado, para que se
prenda.
- El reflejo de erección del pezón se provoca masajeando con 2 dedos el pezón, con lo que éste se
hará más prominente y más fácil de tomar por el bebé.

Libre demanda

Se define como la posibilidad de atender inmediatamente los requerimientos de alimentación por
parte del bebé sin horarios preestablecidos, así como también la posibilidad para la madre de amamantar
a su hijo cuando sienta la necesidad de hacerlo, muchas veces a causa de tensión mamaria y/o pérdida de
leche. Tener en cuenta que normalmente un RN mama entre 8 y 12 veces por día, llegando a veces hasta
las 16 mamadas.

Internación conjunta

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- Se define como la permanencia ininterrumpida del bebé junto a su madre, las 24 horas del día,
hasta el momento del alta.
- Efectuar el examen neonatal rutinario, así como los procedimientos médicos necesarios (si los
hubiere), junto a la cama de la madre.
- Se justifica el traslado del RN para las realizaciones de radiografías y ecografías (si no existen en
el servicio equipo portátil), en cuyo caso se coordinará el turno para no exceder los 30 minutos
de separación madre-niño (si la madre no pudiera deambular).
- La operación cesárea no deberá dificultar la internación conjunta, la que se hará efectiva tan
pronto como la madre pueda atender al RN y/o contando con el necesario apoyo del personal o
un familiar.

Contacto precoz

- Dentro de la 1ª hora de vida tanto la madre como el niño están especialmente alertas y esto
facilita la interacción, además de estimular a la madre a producir más calostro rápidamente.
- Luego del pinzamiento y/o corte del cordón umbilical, proceder en todo RN vigoroso a su secado
y posterior colocación sobre el abdomen o el pecho de su madre, cubriéndolos con una
compresa.
- Ayudar a colocar el pecho ceca de la boca del RN, dándole la oportunidad de explorar, reconocer,
lamer y ejercitar los reflejos de búsqueda y hociqueo.
- Posponer por 10 a 15 minutos las maniobras de rutina.
- No demorar en las maniobras de rutina más de 15 minutos, e informar a la madre la normalidad
del examen.
- Volver a colocar al RN sobre su madre y mantenerlos juntos hasta su definitivo traslado a
internación conjunta.
- La piel y el intestino del bebé se colonizará inmediatamente con las bacterias de la madre que
lo protegerán de posibles infecciones.

Razones médicas aceptables para suplementación

La OMS ha establecido que menos de un 5 % de las madres podría tener dificultades reales para un
amamantamiento sin problemas. Por otro lado ha determinado el carácter de medicamento que poseen
las fórmulas infantiles, por lo que el empleo de éstas debe estar sustentado en razones con criterio
médicamente aceptable. Estas son:

- RN con menos de 1.500 gr. de peso y/o menos de 32 semanas de gestación (se decidirá indivi-
dualmente la complementación con minerales y/o fórmulas sin suspender la leche materna).
- Psicosis materna, eclampsia, estado de shock.
- Errores innatos del metabolismo tales como fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad de orina
«jarabe de arce».
- Pérdida aguda de agua que no se compensa con el aumento d la frecuencia de las mamadas (en
fototerapia se puede utilizar el método intermitente como alternativa para evitar pérdida
elevada de agua y no suplementar).
- Medicaciones contraindicadas que reciba la madre: ocitotóxicas, radiactivos, antitiroideos
(excepto propiltiouracilo).
- En el caso de madre portadora de HIV, padezca o no SIDA, se deberá contraindicar la lactancia
materna y garantizar la provisión de cantidad necesaria de fórmula infantil hasta el año de vida,
como para asegurar una nutrición adecuada.
- Herpes activo del pezón o de la piel del pecho. En este caso suspender transitoriamente la
lactancia del pecho afectado y extremar las medidas de higiene.
- Decisión materna de no amamantar.
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Cuando la contraindicación sea temporaria se debe practicar la extracción manual y sistemática de
leche a fin de mantener la producción, tranquilizando a la madre al informar el carácter transitorio de la
medida dispuesta y reafirmando la posibilidad posterior de amamantar.
Problemas frecuentes de la lactancia materna

La mayor parte de los problemas e lactancia se presentan durante los 1º 15 días luego del
nacimiento. De su rapidez y efectiva resolución la posibilidad de continuar amamantando sin dificultad por
el tiempo que la familia decida.

Pezones dolorosos

Hay que considerar los pezones dolorosos que duelen al comienzo de la mamada, y los que duelen
durante toda la mamada. Los primeros se porque el bebé mama cuando los conductillos están vacíos. Para
evitarlo hay que estimular a la madre a masajear la mama desde la base para que estos se llenen (o
extraerse un chorro de leche), antes de colocar el bebé al pecho. los segundos pueden ser prevenidos
poniendo al