Clase 5 Enfermedades Valvulares

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ENFERMEDADES VALVULARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTENOSIS VALVULAR MITRAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se refieren a las modificaciones estructurales que presentan las válvulas cardíacas, produzcan o no síntomas clínicos 
- Pueden o no haber síntomas clínicos= relevante= muchas veces el paciente tiene una condición valvular sin tener síntomas y al 
evaluarlo se diagnostican estas entidades y el paciente no lo sabía 
- Válvulas del plano auriculoventricular= mitral y tricúspide 
- Válvulas sigmoideas= aorta y pulmonar 
ALTERACIONES DE LAS VALVULAS 
- Estenosis: trastorno que dificulta la 
apertura de las valvas 
- Insuficiencia: trastorno que 
dificulta la coaptación de las valvas 
Coaptación incluye estrechez de las valvas, 
Coartación incluye estrechez de las arterias 
GENERALIDADES 
Causas más frecuentes en la mayoría de los países= fiebre reumática 
Mayor parte de las valvulopatías en países desarrollados= degeneración valvular 
A nivel mundial= punto de vista epidemiológico y etiológico= fiebre reumática, sin embargo, 
con transcurso del tiempo, en países modernos/avanzados= fiebre reumática ya no constituye 
la primera causa= simplemente a la degeneración valvular muchas veces propia de la edad 
Latinoamérica, y Venezuela= causa de enfermedad valvular sigue siendo la fiebre reumática 
Situación clínica caracterizada por estrechamiento del anillo mitral= obstaculiza el paso de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo 
izquierdo= paso de sangre desde la AI al VI= mucho grado de dificultad por falta de apertura de las válvulas en anillo mitral 
- Lesiones que se producen: Comisural – Cuspídea – Cordal y Combinada. 
CARACTERÍSTICAS VÁLVULA MITRAL 
- Se implanta en un anillo (abajo a la 
izquierda) 
- Tiene 2 valvas 
- Porción ancha= valva anterior 
- Porcion delgada= valva posterior 
(parece una sonrisa/labio) 
- Cada valva= 3 segmento 
- Poseen una comisura anterior (CA) 
y una comisura posterior (CP) 
- Cuando se abre la valva, el área 
normal oscila entre 4-6 cm2 
NOTA 
- Recordar que, por el orificio 
estrecho de la válvula, la aurícula 
tiene que hacer lo posible para 
movilizar la sangre a través del 
mismo 
- Orificio estrecho genera un 
gradiente transvalvular de 
presión= AI debe vencerlo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Estenosis mitral= obstrucción del flujo hacia VI= trastornos de 
vaciamiento auricular= 2/3 de vaciado diastólico/ pasivo no se van 
a producir= dependiendo del grado de estrechez mitral= aurícula 
se va vaciar por contracción activa 
AI= tiene que aumentar su presión= aumenta de trabajo= 
sobrecarga sistólica auricular, paredes de aurícula pueden medir 
2mm de grosor= no tienen mecanismo de hipertrofia como los 
ventrículos= se dilatan rápido. 
CONCLUSIÓN: sobrecarga sistólica auricular= dilatación 
AI= conectada directamente a las venas pulmonares y éstas con 
los lechos veno-capilares pulmonares= flujo que viene de 
pulmones para drenar en AI con presión aumentada= 
venocapilares pulmonares tienen que aumentar presión para 
vaciarse= hipertensión arterial pulmonar 
Capilares en su interior= endotelio y membrana basal, no hay 
músculo para contraerse, y las presiones dependen de la presión 
hidrostática y coloidosmótica= aumento de la presión en venas 
pulmonares y sistema venocapilar pulmonar= presión hidrostática 
alveolocapilar aumenta= presión coloidosmótica disminuye= 
edema intersticial y alveolar 
Lechos venocapilares= conectados al ventrículo derecho= VD para 
vaciarse hacia arteria pulmonar= aumenta presión (sobrecarga 
sistólica)= hipertrofia luego se dilata 
VD= aumenta sus presiones= AD tiene que aumentar su presión 
para vaciarse en VD= se dilata= AD está conectada al sistema de la 
vena cava superior e inferior= sistema venoso debe aumentar 
presión para vaciarse en la AD= aumento de la presión 
hidrostática venosa (sistémico)= edema sistémico 
FOTO 
Aurícula con válvulas estrechas (abajo a la derecha)= si hay un 
aumento de presión intrauricular (para vencer el gradiente presión 
transvalvular causado por estenosis mitral)= capilares tienen que 
aumentar su presión para vaciarse en la AI= se incrementa presión 
hidrostática capilar venciendo a la presión coloidosmótica= sale 
líquido al intersticio y luego al alvéolo= edema intersticial alveolar= 
signos y síntomas (Disnea y crepitantes= agua en alvéolos) 
Sistema venocapilar no está aislado= VD tiene que contraerse con más 
fuerza= pulmonar aumenta presiones para llevar sangre hacia 
pulmones= Hipertensión Arterial Pulmonar 
Aumento de presiones= VD tiene que contraerse con un gradiente 
aumentado de presión (aumenta la fuerza de contracción por 
presión)= aumento de grosor= Hipertrofia ventricular derecha 
Hipertrofia= Tiempo sistólico del VD sea mayor que el Tiempo 
diastólico= aumento de presión del VD al final de diástole (PDFVD)= 
trastornos para el vaciado de la aurícula derecha= AD aumenta 
presiones para vaciarse en VD 
AD= recibe sangre del sistema venoso sistémico, este tiene que 
aumentar sus presiones= distención yugular; aumento de las presiones 
a nivel abdominal= ascitis, hepatomegalia congestiva; anasarca, 
edema testicular y edema de MI 
Patología que inicia en lado izquierdo y termina afectando a las 
cavidades derechas y cuerpo en general (sistémica). 
ÚNICA CÁMARA NO AFECTADA= ventrículo izquierdo 
Cuando en la práctica clínica llega un paciente por estenosis valvular 
mitral y ya tiene signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha= 
ha pasado mucho tiempo, porque en base a lo anteriormente 
explicado ocurren varios eventos que van desarrollándose de 
izquierda a derecha 
SEMIOLOGÍA- AUSCULTACION EN AREA MITRAL 
- Engrosamiento y estrechez de válvula= puerta con bisagra oxidadas= cuando se abren y cierran hacen fuerza= 
- Válvula cuesta para abrir= para tratar de abrirse hacen ruido= CHASQUIDO DE APERTURA 
- Sangre tiene que pasar por orificio estrecho, venciendo gradiente transvalvular= SOPLO PROTO/MESO DIASTÓLICO= a medida que 
estenosis se vuelve más severa= queda soplo mesodiastólico 
- Al final del soplo= contracción auricular importante y cierre importante de válvulas= REFORZAMIENTO PRESISTÓLICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SEMIOLOGÍA- RADIOLOGÍA 
Evaluar cardiomegalia= se mide el diámetro transversal de base a base pulmonar, se traza una 
línea vertical y se toma en cuenta el mayor diámetro perpendicular de la misma (área más 
ancha del corazón) 
División del área ancha del corazón entre el área ancha de todo el tórax (bases pulmonares)= 
menos de 0,5 (normal) corazón de tamaño límite (0,5) cardiomegalia (mayor a 0,5) 
Radiología= crece la aurícula izquierda, habrá hipertensión venocapilar pulmonar y por último 
crecimiento de las cavidades derechas 
De arriba abajo= arco aórtico pequeño (casi ni se ve)= gran insinuación= arco pulmonar 
(dilatación pulmonar por hipertensión), dilatación del ventrículo y aurícula derecha, y además 
signos de congestión pulmonar= se ve ramaje de sistema capilar pulmonar= hipertensión 
venocapilar pulmonar= se denomina radiológicamente redistribución de flujo y congestión del 
hilio 
Signos propios de hipertensión venocapilar pulmonar, normalmente se ve que el ramaje llega 
hacia la periferia del campo pulmonar correspondiente 
COMPLICACIONES 
- Arritmias (Fibrilación / Flutter atrial 
- Insuficiencia cardíaca aguda 
(edema pulmonar) 
Si se dilata AI= en orejuela= fenómenos de 
trombos por bajo flujo de sangre= émbolos 
potenciales al ventrículo y de allí a la 
economía sistémica= ictus o un embolismo 
sistémico 
Dilatación de AI= distorsión en la 
arquitectura de las fibras musculares de la 
aurícula= arritmias= Fibrilación o Flutter 
Hipertensiónvenocapilar pulmonar= edema 
pulmonar y puede hacer que el paciente 
vaya a la emergencia por signos de IC aguda 
y si no se trata rápidamente= muerte 
Situación clínica en la que se produce reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda= válvula abre bien pero no cierra 
de manera adecuada 
- Ecocardiograma= invertido para poder visualizarse como un corazón normal= se ve septum interventricular, interauricular, AD, AI, VD 
y la más pequeña VI 
- Cuando la válvula mitral cierra se aplica Doppler color= haz que se observa arriba (mosaico)= retorno= válvula no cierra y el ventrículo 
se está contrayendo= parte de esa sangre se está regresando a AI= insuficiencia o regurgitación valvular mitral 
FISIOPATOLOGÍA 
Válvulas= no tiene coaptación normal= sangre pasa a aorta y 
regresa a AI= regurgitación de sangre hacia la aurícula= recibe 
la sangre del retorno de los lechos venocapilares pulmonares 
por venas pulmonares más sangre que se regresa del 
ventrículo izquierdo= aumento de la presión por sobrecarga 
de volumen= sobrecarga de volumen pasará al VI= se dilata= 
no se disminuye fuerza de contracción en primera instancia 
por Ley de Frank Starling= mecanismo compensatorio= 
aumento de la presión en AI por sobrecarga de volumen 
Sobrecarga de volumen en AI= lechos venocapilares 
pulmonares aumentan presiones para vaciarse en la AI= no 
tienen mecanismo de defensa (músculo)= presión hidrostática 
aumenta por encima de la presión coloidosmótica= edema 
intersticial y edema alveolar 
Características son similares a estenosis mitral= problema 
primario= sobrecarga de volumen= genera edema intersticial 
y alveolar= al aumentar resistencias venocapilares 
pulmonares para llevar la sangre hasta la AI= hipertensión 
arterial pulmonar= VD tiene que aumentar fuerza de 
contracción para vaciarse en arteria= hipertrofia y dilatación 
(de VD) 
Aumento de presión en VD= aumento de la presión al final de 
la diástole (PDF mayor)= aurícula derecha tiene que aumentar 
su presión para vaciarse= dilatación= por esto retorno venoso 
se hace difícil= distención yugular, ascitis, edema en 
miembros inferiores, anasarca= clínica similar a la estenosis 
SEMIOLOGÍA- AUSCULTACIÓN DE ÁREA MITRAL 
Trastorno primario no es por la apertura de las válvulas (en diástole, como 
ocurre en la estenosis) si no por el cierre de ellas (en sístole) 
Sangre va a regresar (regurgitar) a través del orificio que dejan las dos 
válvulas (no coaptan)= sucede durante toda la sístole= soplo característico= 
soplo Holosistólico de Regurgitación= se ausculta muy bien en el área mitral 
y puede irradiarse hacia el área axilar 
 
 
 
 
 
 
 
PROLAPSO VALVULAR MITRAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTENOSIS VALVULAR TRICUSPÍDEA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SEMIOLOGÍA- RADIOLOGÍA 
En esta condición= se dilatan todas las 
cavidades pulmonares= corazón= globo= 
gran congestión venocapilar pulmonar, 
arco pulmonar está muy aumentado y el 
arco aórtico inexistente 
Hay congestión de bilateral los hilios de 
manera bilateral y cardiomegalia global= 
se afectan todas las cavidades. VI, AI, VD y 
AD 
COMPLICACIONES 
- Arritmias (Fibrilación / Flutter atrial) 
- Embolismo pulmonar 
- IC aguda (edema pulmonar) 
- Complicaciones son parecidas a las 
de la estenosis mitral, pero paciente 
genera síntomas mucho más 
rápidamente y los signos de IC son 
más severos y la mortalidad es 
mayor 
 
. Situación clínica en la que se produce prolapso de las valvas 
mitrales al cerrarse; puede o no haber insuficiencia valvular 
. Es una condición (porque no es una gran enfermedad) 
. Valvas tienen mayor cantidad de tejido elástico= cuando cierran= 
una o ambas valvas se estiren= insinuación hacia la aurícula 
izquierda= se mete/empuja la AI= aumente un poco la presión 
intrauricular no porque la aurícula lo haya hecho sino porque se le 
empuja desde el plano AV (a la válvula mitral)= AI puede hacerse 
más excitable= palpitaciones= causa más frecuente de consulta= FC 
aumentada 
Lo usual, es que el paciente con medicación reduzca los síntomas y 
vuelva a su vida normal 
 
A mayor edad, menor fibras elásticas se van teniendo en las valvas 
(que en un inicio eran grandes cantidades)= válvulas van a cerrar de 
forma normal porque ya envejecieron y son menos elásticas 
Px diagnosticado con prolapso y al pasar los años se hace un nuevo 
ecocardiograma y le dicen que ya no lo tiene= evolución propia / 
envejecimiento de la válvula. 
Más frecuente en las damas que en caballeros= condición menor 
Estar pendientes= si el prolapso tiene regurgitación para efectos de 
profilaxis de endocarditis bacteriana= en todas las condiciones 
valvulares siempre hay que tenerlas presente para cualquier 
procedimiento quirúrgico o donde se manipule y pueda haber 
sangrado= APLICA PARA TODAS LAS ENFERMEDADES VALVULARES 
Situación clínica en la que existe estrechamiento a nivel de la válvula tricúspide que obstaculiza el paso de sangre desde la aurícula derecha al 
ventrículo derecho= válvula no abre bien y hace que el gradiente transvalvular tricuspídeo se incremente= dificulta el paso de sangre desde la 
aurícula derecha al ventrículo derecho 
FISIOPATOLOGÍA 
Estenosis valvular tricuspídea= se incrementa el gradiente transvalvular 
tricuspídeo= AD tiene que aumentar la presión para vaciarse= se dilata= AD se dilata 
y aumenta la presión intrauricular= sangre sistémica tiene que aumentar sus 
presiones para poder drenar en la AD= aumento de la presión sistémica= aumenta 
la presión hidrostática por encima de la coloidosmótica= distención yugular, ascitis, 
anasarca, hepatomegalia congestiva y edema en MI= signos de IC derecha 
En este caso solamente se va a afectar como cavidad la aurícula derecha, ventrículo 
derecho no sufre y las cavidades izquierdas tampoco van a sufrir 
SEMIOLOGÍA 
Auscultación= dificultad para el paso de flujo= SOPLO MESODIASTÓLICO, y en 
algunos casos un REFORZAMIENTO PRESISTÓLICO 
No hay tantos fenómenos como en el lado izquierdo= lado derecho se manejan 
presiones muy bajas 
Radiología= Aumento de la silueta cardíaca por dilatación auricular derecha 
solamente 
No hay congestión de hilio, no hay arco pulmonar prominente, tampoco dilatación 
de bordes ni cavidades izquierdas, solamente la aurícula derecha 
INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPÍDEA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Situación clínica en la que, por alteración estructural o funcional de esta válvula, existe reflujo de sangre desde el ventrículo derecho a la 
aurícula derecha durante la sístole 
- También puede llamársele regurgitación tricuspídea= condición en la que las valvas no coaptan bien durante la sístole ventricular y por 
lo tanto se regresa sangre hacia la AD 
FISIOPATOLOGÍA 
Incorrecta coaptación de valvas= sangre regurgita de VD a AD= 
AD= sobrecarga de volumen (sangre de la economía sistémica 
(venas cava) + sangre regurgitada de VD)= sobrecarga de 
volumen= aumento de la presión= dilatación auricular 
Mayor volumen en AD= ofrecido al VD= VD se dilatar= de inicio 
se mantiene por el mecanismo de Frank Starling. 
Si aumenta la presión en la AD= dilatación de AD= retorno 
venoso sistémico comprometido= hay aumento en la presión 
de AD= distención yugular, ascitis, anasarca, hepatomegalia 
congestiva, edema de MI= signos de IC derecha 
En casi todas las condiciones que hemos visto, tanto mitral 
como tricúspide, muchas veces va a haber signos de IC 
derecha= en este NO hay auscultación de crepitantes porque 
sería IC izquierda 
SEMIOLOGÍA 
Auscultación= cierre (coaptación) de la válvula tricúspide= 
disminuido= sangre va a regurgitar hacia la AD= SOPLO 
HOLOSISTÓLICO de regurgitación= se ausculta en el área 
tricúspide, NO en el área mitral 
Radiología= Aumento de la silueta cardíaca por dilatación 
auricular y ventricular derecha(Ipsilateral)= SÓLO POR LAS 
CAVIDADES DERECHAS 
Situación clínica en la que existe disminución de la amplitud del tracto de salida del ventrículo izquierdo, capaz de obstaculizar, en mayor o 
menor grado, la salida de sangre desde dicho ventrículo a la arteria aorta 
- Plano AV= enfermedad valvular más frecuente= estenosis y a la insuficiencia valvular mitral (en ese orden), estenosis y la insuficiencia 
valvular aórtica, también en ese orden de importancia= condiciones valvulares del lado izquierdo más que las del lado derecho 
Estenosis valvular aórtica= valvas (una de estas 3 hojuelas)= no lo hacen un apertura 
completa (grande)= orificio que dejan es muy estrecho= apertura de esas valvas está 
comprometida, muchas veces porque las comisuras tienen gran fusión o calcificación 
por la edad= no abren de manera adecuada 
A veces= congénita= en vez de nacer con 3 valvas (3 hojuelas), se nace con 2 hojuelas 
(pareciera que el paciente tuviese una valva mitral en el área aórtica)= con el tiempo 
se daña ante la sobrecarga de presión que debe soportar esa válvula= genera una 
estenosis valvular aórtica= congénitamente se nació con una aorta bivalva (no trivalva) 
CLASIFICACIÓN 
Hay muchas escalas para clasificar la estenosis 
valvular aórtica= mayoría se basa en medidas 
ecocardiográficas= se usa parámetro de Área 
Valvular Aórtica (AVA) 
- Estenosis leve= 1,5cm de diámetro o más 
- Moderada= 1-1,5cm de diámetro 
- Severa= menos de 1cm de área 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Válvula tiene problemas para abrir (lado izq) 
Si hay estenosis valvular aórtica= incrementa postcarga porque 
gradiente transvalvular está incrementado= le cuesta más al 
ventrículo izquierdo poder pasar la sangre a la arteria aorta 
VI tiene que contraerse con más fuerza= hipertrofia ventricular 
izquierda= aumenta el grosor de la pared ventricular= disminuye 
volumen de cavidad (hipertrofia concéntrica)= VI no se dilate= crece 
hacia adentro 
-Aumentar fuerza de contracción= TS se incrementa por encima del 
TD= presión final de diástole= aumentada= AI tiene que aumentar 
presiones para vaciarse= se dilata= aurícula conectada al sistema 
venoso capilar pulmonar (y todo lo demás hacia atrás)= luego de 
mucho tiempo= causa los demás eventos fisiopatológicos= VI con 
todo su grosor va a tratar de soportar todo el proceso 
fisiopatológico 
SEMIOLOGÍA 
Auscultación= RECORDATORIO= sangre pasa a través de la válvula aórtica en 
sístole, y en inicio de la sístole se da con la contracción isovolumétrica que 
permitiría al alcanzar su 80mmHg de presión la apertura de la válvula= apertura 
defectuosa= sangre pasa con la contracción efectiva del ventrículo= en sístole= 
sangre pase hacia mediados de sístole= se genera primero un CLICK DE APERTURA 
- Dificultad para válvula se abra= chasquido de la apertura de la válvula 
mitral en su estenosis 
- Válvula AV= chasquido de apertura y en válvulas sigmoideas= click de 
apertura 
Sangre va a pasar en la mitad de la sístole= SOPLO MESOSISTÓLICO DE EYECCIÓN 
en el área aórtica y en la aórtica accesoria= px con estenosis valvular aórtica= 
auscultar las carótidas= soplo se irradia a porción arterial 
Radiología= inicio no se ve nada= por hipertrofia ventricular izquierda= 
engrosamiento y el crecimiento sea concéntrico (hacia adentro) y no se ve 
radiológicamente nada; y más allá en el tiempo= signos de dilatación auricular 
izquierda 
- Inicial= normal, tardío= dilatación auricular izquierda 
INSUFICIENCIA VALVULAR AÓRTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Situación en la que existe regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole 
- Una vez que se produce la sístole y el paso de sangre a la aorta= coaptación de las válvulas no se produce 
- Última porción de sangre que queda en la aorta= se regresa al ventrículo izquierdo= en ese momento presión intraventricular es muy 
baja y la presión en la aorta es más alta= condiciones fisiológicas= valvas coapten= si no sucede= sangre de la aorta termina 
devolviéndose al VI= regurgitación o insuficiencia valvular aórtica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSUFICIENCIA PULMONAR 
FISIOPATOLOGÍA 
Regresa la sangre a VI= se sobrecarga de volumen= hipertrofia y dilatación= 
al inicio dilatación es compensada por mecanismos de Frank Starling= a 
medida que se dilata más el ventrículo= fuerza de contracción se va 
disminuyendo= cae la fracción de eyección= px con signos de insuficiencia 
cardíaca 
Aumenta el volumen que va hacia VI= volumen de eyección sistólico 
aumenta= paso de sangre hacia las arterias aumente= hiperpulsatilidad 
arterial e incremento en la presión arterial sistólica= presión diferencial esté 
aumentada por vía del incremento de la presión arterial sistólica por el 
volumen latido eyectado 
Diástole se va a disminuir= no hay coaptación de válvula y la presión 
diastólica va a caer= PA diferencial va a aumentar 
Cuando se avanza en el tiempo= VI se hace insuficiente para pasar sangre= 
no puede siquiera eyectar de manera adecuada la sangre a la arteria, y 
puede haber inclusive Insuficiencia coronaria 
SEMIOLOGÍA 
Auscultación 
- Sangre va a regresar de la arteria aorta al VI= SOPLO 
DIASTÓLICO PRECOZ O PROTODIASTÓLICO= se 
ausculta en arteria aorta y aórtica accesoria 
(SIEMPRE ESTARÁ PRESENTE, ES TÍPICO) 
 
- Paciente va cronificando en esta condición valvular 
(VI se va dilatando cada vez más= recibe sangre de 
AI + sangre que regurgita desde aorta)= alto 
volumen de sangre + área de válvula pequeña= 
SOPLO MESOSISTÓLICO EYECTIVO (de manera 
funcional)= Como si fuera una estenosis valvular 
aórtica y no lo hay, simplemente que esa área 
quedó pequeña ante un gran volumen que debe 
salir “sería lo equivalente a un volumen normal con 
un área estrecha” 
Situación en la que, por incompetencias de las válvulas pulmonares, existe regurgitación de sangre desde la arteria pulmonar al ventrículo 
derecho durante la diástole 
- Por vía de las válvulas semilunares pulmonares, las válvulas no coaptan bien y la sangre va a regresar al VD. Por lo tanto, el VD va a 
tener una sobrecarga precoz de volumen, lo cual va a ser que aumente la presión intracavitaria y generará signos de IC derecha 
- El soplo es el mismo de la insuficiencia aórtica, es decir, un SOPLO PROTODIASTÓLICO, pero que se va a auscultar en el área pulmonar