historia clinica psicologica

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Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Fecha: ___________ 
DATOS GENERALES 
Nombres y Apellidos: 
Edad: Profesión: Ocupación: 
Domicilio: Teléfonos: 
Eps: Celular: 
Religión: E-mail: 
Sexo: Masc. Fem. Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo 
Referido por: 
Acompañante: Parentesco: Edad: 
 
MOTIVO DE CONSULTA 
a) descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente) 
 
 
 
b) descripción del motivo de consulta por el acompañante 
 
 
 
c) descripción del motivo de consulta 
 
 
 
 
DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL 
a) cuando comenzó este problema (si es posible citar fecha) 
 
 
b) ¿a qué atribuye este problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo? 
 
 
 
c) tache el número que mejor describa la severidad del problema: 
1. levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo 
4. extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante 
d) ¿ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Si descríbalo 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cupajita Herrera 
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psicológica Multimodal 
CODIGO: 
 
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FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
e) describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas 
 
 
 
f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué hace y que situaciones evita al respecto? ¿Cuáles han sido 
los resultados? 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES PERSONALES 
a) ¿tiene hermanos? No Si Cuantos hermanos Cuantas hermanas 
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre los hermanos? 
c) ¿viven sus padres? Si ¿cuál es su edad? Madre________ Padre: __________ 
 No (Padre/ Madre) ______ ¿a qué edad falleció?______________________ 
Cual fue la causa de la muerte: 
 
d) ¿con quién vive usted? Especifique sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión: 
 
 
 
ESTADO SOMATICO 
a) dígame cuál de estas enfermedades han estado presentes en su familia (padres especialmente) 
 
 Diabetes Huntington Alzheimer 
 Sordera Obesidad Esquizofrenia 
 Ansiedad Consumo de SPA Fobias 
 Lupus Alcoholismo Epilepsia 
 Déficit cognitivo Depresión Otros (especifique): 
 
 
b) ¿dígame cuál de estas enfermedades usted ha padecido? 
 Diabetes Huntington Alzheimer 
 Sordera Obesidad Esquizofrenia 
 Ansiedad Consumo de SPA Fobias 
 Lupus Alcoholismo Epilepsia 
 Déficit cognitivo Depresión Otros (especifique): 
 
 
 
 
 
 
 
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VERSIÓN: 
 
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c) marque las situaciones o eventos que se apliquen a circunstancias vividas o experimentadas en 
su niñez: 
 Mojar la cama Problemas médicos Temores nocturnos 
 Infancia infeliz Depresión Comerse las uñas 
 Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Retraído 
 Problemas escolares Tartamudez Aislado 
 Miedo a animales o lugares Sonambulismo Pesadillas 
 Chuparse el dedo Problemas legales Otros: 
 Abuso de alcohol Consumo de SPA 
 
d) ¿ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con anterioridad? No Si Cuales: 
 
 
 
e) ¿afecta su estado del ánimo? No Si ¿en qué forma? 
 
 
 
f) hace cuanto recibe tratamiento psiquiátrico o psicológico: 
 
 
 
VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR 
a) ¿Cómo reacciona su familia a sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? 
 
 
b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? 
 
 
 
C) como describe su relación con: 
 
o Padre ______________________________________________________________ 
o Madre ______________________________________________________________ 
o Hermano ______________________________________________________________ 
o Hermana ______________________________________________________________ 
o Hijos ______________________________________________________________ 
o Nietos ______________________________________________________________ 
o Abuelos ______________________________________________________________ 
o Compañeros de trabajo ______________________________________________________ 
o Otros familiares _____________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
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d) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? 
 
 
e) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? 
 
 
 
f) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento? 
 
 
g) ¿hace amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué? ____________________________________ 
 ¿Conserva la amistad? Sí No ¿Por qué? ____________________________________ 
 
h) marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales: 
 Muy relajado(a) Relativamente incomodo(a) 
 Relativamente cómodo(a) Muy ansioso(a) 
i) ¿Cómo expresa sus sentimientos, deseos y opiniones a otras personas? 
 Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien 
 Indirectamente No lo digo 
 Otras (especifique): 
 
j) ¿tiene uno o más amigo(a) s con los que se sienta cómodo(a) compartiendo sus pensamientos y 
sentimientos más íntimos? 
 Sí No ¿por qué?________________________________________________ 
 
k) complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente: 
 
Una de las formas en que la gente me lastima es: _________________________________________ 
Puedo fastidiar a alguien a través de: __________________________________________________ 
Una madre debería: ________________________________________________________________ 
Un padre debería: _________________________________________________________________ 
Un verdadero amigo debería: ________________________________________________________ 
 
l) ¿está satisfecho con la relación conyugal (pareja)? Sí No ¿por qué? 
 
 
 
m) ¿tiene problemas conyugales o de pareja? Sí No ¿Cuáles? 
 
 
 
n) ¿Cuántas horas al día trabaja? __________ ¿le satisface su trabajoactual? Sí No ¿Por qué? 
 
 
 
 
 
 
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ñ) ¿tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? Sí No ¿Cuáles? ¿Cómo los supero? 
 
 
 
o) ¿Cómo podría describir su personalidad? 
 
 
 
 
 
ÁREA COGNITIVA 
a) dígame cada una de las palabras que utilice para describirse: 
 
o Ambicioso 
o Ingenuo 
o Sin valor 
o Valioso 
o Perseverante 
o Celoso 
o Atractivo 
o Idea suicida 
o Feo 
o Indeseable 
o Poco atractivo 
o Lleno de penas 
o Incapaz 
o Malo 
o Leal 
o Seguro 
o Conflictivo 
o Olvidadizo 
o Inteligente 
o Con 
pensamientos 
horribles 
o Desesperanzado 
o Culpable 
o Confuso 
o Optimista 
o Considerado 
o Competente 
o Confiable 
o Envidioso 
o Loco 
o Cometo muchos 
errores 
o Indeciso 
o Inútil 
o Simpático 
o Sin amor 
o Honesto 
o Degenerado 
o Sensible 
o Estúpido 
o Frio 
o Incompetente 
o Inadecuado 
 
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz, reloj y carro" ¿Puede 
repetirlas? Bien. Quiero que recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me 
las repita dentro de pocos minutos. 
 
c) voy a decirle unas frases, cuando termine quiero que me la diga exactamente como la he dicho, 
¿listo?, escuche: 
“la próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil rojo” 
“mañana voy a comprar azúcar y harina en el supermercado” 
 
d) por favor copie estas figuras (mostrar un triángulo y dos pentágonos entrelazados) 
 
e) ¿en qué año estamos?, ¿me puede decir su fecha de nacimiento?, ¿me puede decir en qué ciudad 
estamos? 
 
 
f) ¿se le olvida frecuentemente los nombres de las personas o las cosas? Sí No 
 
 
 
 
 
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g) cual o cuales de estos pensamiento son recurrentes en su mente: 
 
o Soy un don nadie 
o La vida es vacía 
o No valgo nada, no me siento útil 
o No hay nada que valga la pena 
o La vida es un desperdicio 
o Me da lo mismo estar vivo que muerto 
o Evitaría tomar las medidas necesarias para salvar mi propia vida 
o No tengo razones para vivir 
o Cualquier razón para morir es valida 
o Soy un estorbo 
o Las razones para vivir o morir me son indiferentes 
 
h) que situaciones de estas se acomodan más a usted 
 
o Incapacidad para 
concentrarse 
o Preocupación por el tiempo 
de comida, dieta 
o Palpitaciones, pulso rápido 
 
o Irritabilidad 
o Uso de laxantes 
o Tensión muscular 
o Distraído 
o Píldoras de dieta 
o Sudoración excesiva 
i) dígame las situaciones que se apliquen a usted 
 
o Incapaz de relajarse 
o Sentimientos de culpa 
o Preocupación y aprensión 
o No disfruta de las cosas 
o Sueño sin descanso 
o Insomnio 
o Estado de ánimo activo, 
con energía 
o Pesadillas 
o Entusiasmo 
o Melancolía 
o Dolor de cabeza 
o Aislamiento 
o Hiperactividad 
o Beber en exceso 
o Fumar 
o Comer en exceso 
o Ojos llorosos 
o Escuchar voces 
o Pérdida de control 
o Nerviosismo, agitación 
o Miedo a enloquecer y 
morir 
o Temor descontrolado 
o Explosiones 
temperamentales 
 
j) dígame las tres palabras que le dije que recordara 
 
o No las recordó o Dijo dos o Dijo una o Las dijo 
correctamente 
o 
k) dígame la imagen que se aplica a usted: 
 
o Infancia feliz 
o Seducción 
o Que va cayendo 
o Sexuales placenteras 
o Sexuales 
displacenteras 
o Agresivas 
o Ser perseguido 
o Hacer daño a los demás 
o Desesperanza 
o No enfrentando 
problemas 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
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o Que hablan de usted 
o exitoso 
o Ser amado 
o Se burlan de usted 
o Pérdida de control 
o Es atrapado 
o Siendo lastimado por 
otros 
o Relaciones sexuales con 
varias personas 
 
l) responda si ha tenido alguna de estas situaciones 
 
o ¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su 
voluntad? 
o ¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos 
especiales? 
o Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares 
o Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oír 
o Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal 
o Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna 
razón 
o Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial 
o Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa 
o Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud 
o Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas 
o Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado 
o Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted 
o Los demás piensan que tiene ideas extrañas 
o Le incomoda ser observado por un grupo de personas 
o Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere 
 
m) ¿cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos? 
 
 
 
n) ¿está satisfecho con su cuerpo, con su apariencia? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que 
más le disgusta? 
 
 
 
ñ) ¿Qué cualidades lo definen mejor? 
 
o Fuerte 
o Admirable 
o El alma de la fiesta 
o Descontento 
o Justo, recto 
o Distante 
o Desamparado 
o Inseguro 
o Satisfago mis 
necesidades 
o Extraordinario 
o Inepto 
o Maltratado 
o Nervioso 
o Introvertido 
o Vacío 
o Necesito apoyo de los 
demás 
o Sociable 
o Inadecuado 
o Escrupuloso 
o Rechazado por otros 
o Complaciente 
o Sin sentido en mi vida 
 
 
 
 
 
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o Envidiado por otros 
o Dominante 
o Encantador 
o No sabe quién es 
o Perjudicado por las 
intenciones de los otros 
o Maravilloso 
o retraído 
o No tiene metas, 
proyecto de vida 
o Seductor 
o No me importa los 
sentimientos de los 
demás 
 
 
ÁREA AFECTIVA 
a) cuál es su estado de ánimo más frecuente: 
 
o Enojado 
o Feliz 
o Excitado 
o Normal 
o Fastidiado 
o Temeroso 
o Infeliz 
o Fluctuante 
o Ansioso 
o Contento 
o Aterrorizado 
o Desanimado 
o Deprimido 
o Aburrido 
o Indiferente 
o Tranquilo 
 
b) dígame cuál de estos sentimientos afectivos predominan en usted 
 
o Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de 
ternura 
o Dramático, llamativo, cambiante 
o Irritación fácil, impaciencia, ansiedad 
o Angustia, irritación, temor a las relaciones 
o Apático, insensible, apagado 
o Enfadado, desconfianza hacia los demás 
 
o Indiferente, optimista, exhuberante 
o Pacifico, tímido 
o Solemne, serio, triste 
o Indiferencia a las situaciones 
o Desde la normalidad a la ira intensa, luego 
euforia (voluble de un extremo a otro) 
c) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos, 
que lo hagan sentir ira? 
 
 
 
d) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan 
sentir enojado? 
 
 
 
e) ¿Con cuales personas se siente calmado, relajado? 
 
 
 
f) por favor complete las siguientes frases: 
 
Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que _________________________________________________ 
Una de las cosas por las que me siento orgullosa (o) ______________________________________________ 
 
 
 
 
 
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Una de las cosas por las que me siento culpable es ________________________________________________Me siento de lo más feliz cuando ______________________________________________________________ 
Una de las cosas que más triste me pone es _____________________________________________________ 
Me enojo muchísimo cuando ___________________________________________________________ 
 
g) describa como expresa sus emociones más intensas y a quien 
 
 Conductual Corporal A quien 
o Enojo 
o Ansiedad 
o Tristeza 
o Alegría 
o Amor 
o Temor 
o Odio 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
____________________ 
 
AREA SOMATICA 
a) ¿tiene preocupación por su salud? No Si Descríbala 
 
 
 
b) ¿ha tomado medicamentos, prescritos o no prescritos por algún médico, en los últimos seis 
meses? No Si ¿cuáles? 
 
 
 
 
c) ¿Cómo es su alimentación, lleva alguna dieta? 
 
 
 
d) ¿practica algún ejercicio físico? 
 
o No ¿Por qué? ______________________________________________________________ 
o Si ¿Cuál? ¿con que frecuencia? _______________________________________________ 
 
e) ¿practica alguna actividad relajante? 
 
o No ¿Por qué? ______________________________________________________________ 
o Si ¿Cuál? ¿con que frecuencia? _______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
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f) ¿practica algún pasatiempo o actividad recreativa? 
 
o No ¿Por qué? ______________________________________________________________ 
o Si ¿Cuál? ¿con que frecuencia? _______________________________________________ 
 
g) ¿tiene dificultades para disfrutar el fin de semana? No Si Descríbalo 
 
 
h) ¿utiliza parte de su tiempo para usted mismo(a)? 
 
o No ¿Por qué? ______________________________________________________________ 
o Si ¿Cuál? ¿con que frecuencia? _______________________________________________ 
 
i) ¿padece actualmente alguna enfermedad? No Si ¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva? 
 
 
 
 
 
j) ¿se halaba sobre sexo en su hogar (educación sexual)? 
 
o No ¿Por qué? ______________________________________________________________ 
o Si ¿Qué información le dieron? _______________________________________________ 
 
k) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre el sexo? 
 
 
 
l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación 
o las relaciones sexuales? 
 
 
 
m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias 
sexuales? 
 
 
 
n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL 
a) Datos relativos a la pareja / cónyuge 
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos? 
¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja? 
 
Edad ____________________ Profesión ________________ Ocupación ____________________ 
Describa la personalidad de su pareja _________________________________________________ 
 
 
 
b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta 
escala 
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible 
 
o Responsabilidades hogareñas 
o Crianza de los niños 
o Actividades sociales 
o Dinero 
o Comunicación 
o Sexo 
o Progreso académico 
o Independencia personal 
o Independencia de la pareja 
o Felicidad general 
o Detalles, cariño y compromiso 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
2 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
3 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
4 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
5 
c) diga una descripción de usted, según un: 
o Amigo:_________________________________________________________________________ 
o Pareja: _________________________________________________________________________ 
o Alguien que no lo quiera:__________________________________________________________ 
 
 
d) ¿le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Si Descríbalo 
 
 
 
 
e) ¿Qué hábitos desearía? 
o Aumentar ______________________________________________________________________ 
o Disminuir _______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________ 
Firma del Profesional 
C.C 
T.P: