ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

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cruza oblicuamente, proximal a la 1.a articulación metacarpofalángica.
El pliegue digital medio se sitúa sobre la articulación interfalángica
proximal, y el pliegue digital distal se sitúa proximal a la articulación
interfalángica distal. El pulgar, con dos falanges, solo tiene dos pliegues
de flexión.
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
El movimiento de la cintura escapular (cintura pectoral) implica a las articulaciones
esternoclavicular, acromioclavicular y del hombro (glenohumeral) que suelen actuar
simultáneamente (fig. 3-55). Las anomalías funcionales en cualquiera de estas
articulaciones empeoran los movimientos de la cintura escapular. La movilidad de la
escápula es esencial para la libertad de movimientos del miembro superior. Cuando
se valora el grado de movimiento de la cintura escapular, deben considerarse tanto
los movimientos escapulotorácicos (movimiento de la escápula sobre la pared
torácica) como los glenohumerales (hombro). Aunque los 30° iniciales pueden
realizarse sin movimiento de la escápula, en el movimiento conjunto de elevación
completa del brazo, este se produce en una proporción de 2:1. De cada 3° de
elevación, aproximadamente 2° se producen en la articulación del hombro y 1° en la
articulación escapulotorácica (fig. 3-56 C). Esta proporción se conoce como ritmo
escapulohumeral. Los movimientos importantes de la cintura escapular son
movimientos escapulares: elevación y descenso, protracción (movimiento lateral o
hacia delante de la escápula), y retracción (movimiento medial o hacia atrás de la
escápula) y rotación de la escápula.
Articulación esternoclavicular
La articulación esternoclavicular (EC) es una articulación sinovial entre la
extremidad esternal de la clavícula y el manubrio del esternón y el 1.er cartílago
costal. La articulación EC es una articulación del tipo silla de montar, aunque
funciona como una articulación esferoidea (fig. 3-55). La articulación EC está
dividida en dos compartimentos por un disco articular. El disco articular está unido
firmemente a los ligamentos EC anterior y posterior, unos engrosamientos de la
membrana fibrosa de la cápsula articular, así como al ligamento interclavicular. La
gran solidez de la articulación EC es una consecuencia de estas uniones. De este
modo, aunque el disco articular sirva como un amortiguador de choques o fuerzas
transmitidas a lo largo de la clavícula desde el miembro superior, la luxación de la
clavícula es rara mientras que la fractura de la clavícula es frecuente. La articulación
EC, la única articulación entre el miembro superior y el esqueleto axial, puede
palparse fácilmente porque la extremidad esternal de la clavícula se sitúa superior al
manubrio del esternón.
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La cápsula articular rodea la articulación EC, incluida la epífisis de la
extremidad esternal de la clavícula. La membrana fibrosa de la cápsula
articular se une a los bordes de las superficies articulares, que incluyen la
periferia del disco articular. Una membrana sinovial tapiza las superficies
internas de la membrana fibrosa de la cápsula articular. Los ligamentos EC
anterior y posterior refuerzan la cápsula articular anterior y posteriormente.
El ligamento interclavicular refuerza la cápsula articular superiormente
(fig. 3-55). Se extiende desde la extremidad esternal de una clavícula a la de
la otra; también se une al borde superior del manubrio del esternón. El
ligamento costoclavicular fija la cara inferior de la extremidad esternal de
la clavícula a la 1.a costilla y su cartílago costal, lo que limita la elevación de
la cintura escapular.
Aunque la articulación EC es extremadamente fuerte, tiene una gran
movilidad para permitir los movimientos de la cintura escapular y el
miembro superior. Durante la elevación completa del miembro, la clavícula
se eleva hasta un ángulo de aproximadamente 60°. La articulación EC
también puede moverse anterior o posteriormente entre 25-30°.
FIGURA 3-55. Articulaciones de la cintura escapular y tendones y ligamentos
relacionados.
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FIGURA 3-56. Articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. A) Cápsula
articular y disco articular parcial. B) Ligamento coracoclavicular y facetas articulares.
C) Rotación de la escápula en la articulación escapulotorácica.
La articulación EC está irrigada por las arterias torácica interna y
supraescapular (tabla 3-4). Ramos del nervio supraclavicular medial y el
nervio subclavio inervan la articulación EC.
Articulación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular (AC) es una articulación sinovial plana (figs. 3-
55 y 3-56 A y B). Se localiza a 23 cm de la «punta» del hombro formada por la parte
lateral del acromion de la escápula. La extremidad acromial de la clavícula se articula
con el acromion. Las caras articulares, cubiertas de fibrocartílago, están separadas por
un disco articular incompleto, en forma de cuña.
La membrana fibrosa de la cápsula articular, relativamente laxa,
semejante a un manguito, se une a los bordes de las superficies articulares.
Una membrana sinovial tapiza la superficie interna de la membrana fibrosa
de la cápsula articular. Aunque relativamente débil, esta cápsula está
reforzada superiormente por fibras del trapecio.
El ligamento AC, una banda fibrosa que se extiende desde el acromion a
la clavícula, refuerza la articulación AC superiormente (fig. 3-55). La mayor
parte de este refuerzo proviene del ligamento coracoclavicular. Este
mantiene su integridad y evita que el acromion sea impulsado por debajo de
la clavícula incluso cuando la articulación AC está separada. El fuerte
ligamento coracoclavicular, extrínseco, subdividido en ligamentos
conoideo y trapezoideo, se localiza a varios centímetros de la articulación
AC, que fija la clavícula al proceso coracoides de la escápula (figs. 3-55 y 3-
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56 B). El vértice del ligamento conoideo vertical se une a la raíz del proceso
coracoides. Su amplia unión (base) se sitúa en el tubérculo conoideo, en la
cara inferior de la clavícula (v. fig. 3-3 A y B). El ligamento trapezoideo,
casi horizontal, se une a la cara superior del proceso coracoides y se extiende
lateral y posteriormente hacia la línea trapezoidea, en la cara inferior de la
clavícula. Además de ampliar la articulación AC, el ligamento
coracoclavicular permite que la escápula y la parte libre del miembro estén
suspendidos (pasivamente) de la clavícula.
El acromion de la escápula rota sobre la extremidad acromial de la
clavícula. Estos movimientos están relacionados con el movimiento en la
articulación escapulotorácica fisiológica. Los músculos axioapendiculares
que se insertan en la escápula y la mueven provocan que el acromion se
desplace sobre la clavícula (fig. 3-57). Los factores que limitan los
movimientos de la escápula se enumeran en la tabla 3-13. La articulación AC
está irrigada por las arterias supraescapular y toracoacromial. Los nervios
supraclavicular, pectoral lateral y axilar inervan la articulación.
Articulación del hombro
La articulación del hombro (glenohumeral) es una articulación sinovial esferoidea
que permite un amplia diversidad de movimientos; sin embargo, su movilidad hace
que la articulación sea relativamente inestable.
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Los músculos que mueven la articulación son los músculos
axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente sobre la articulación
(es decir, actúan sobre la cintura escapular) y los músculos
escapulohumerales, que actúan directamente sobre la articulación (v. tablas
3-2 a 3-4). Otros músculos actúan sobre la articulación del hombro como
músculos estabilizadores, ya sea para resistir la luxación sin producir
movimiento en la articulación, o manteniendo la cabeza del húmero en la
cavidad glenoidea. Por ejemplo, cuando los brazos están a los lados, el
deltoides funciona como un mús culo antagonista.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DELHOMBRO
La articulación del hombro está irrigada por las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior y ramas de la arteria supraescapular (v. tabla 3-5). Los nervios
supraescapular, axilar y pectoral lateral inervan esta articulación (v. tabla 3-6).
BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Varias bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial están localizadas
cerca de la articulación, donde los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros
tendones y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Algunas bolsas comunican
con la cavidad articular; por tanto, la apertura de una bolsa puede significar la entrada
en la cavidad de la articulación.
La bolsa subacromial, a veces descrita como bolsa subdeltoidea (fig. 3-
58 B y C), está localizada entre el acromion, el ligamento coracoacromial y
el deltoides, superiormente, y el tendón del supraespinoso y la cápsula
articular de la articulación del hombro, inferiormente. De este modo, facilita
el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo del arco
coracoacromial y del deltoides sobre la cápsula articular y el tubérculo
mayor del húmero.
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Lesiones del manguito de los rotadores
El manguito de los rotadores musculotendinosos se lesiona por lo
general durante el uso repetido del miembro superior por encima de la
horizontal (p. ej., durante los deportes de lanzamiento y de raqueta,
natación y levantamiento de peso). La inflamación recurrente del manguito de los
rotadores, sobre todo del área relativamente avascular del tendón del
supraespinoso, es una causa común de dolor del hombro y provoca desgarros del
manguito de los rotadores (fig. C3-18). El uso reiterado de los músculos del
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FIGURA 3-57. Movimientos de la escápula. La escápula se mueve sobre la pared
torácica en la teórica «articulación escapulotorácica». Líneas discontinuas, posición
de partida de cada movimiento.
TABLA 3-13. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LA CINTURA ESCAPULAR
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Movimiento Articulación Estructuras limitantes (tensión)
Flexión (0-180°) Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenohumeral
Escapulotorácica
Ligamentos: parte posterior del coracohumeral,
trapezoideo y parte posterior de la cápsula
articular de la articulación del hombro
Músculos: romboides, elevador de la escápula,
músculos extensores y rotadores externos,
músculos rotadores de la articulación del
hombro
Abducción (0-180°) Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenohumeral
Escapulotorácica
Ligamentos: glenohumerales medio e inferior,
trapezoideo y parte inferior de la cápsula
articular de la articulación del hombro
Músculos: romboides, elevador de la escápula,
músculos aductores de la articulación del
hombro Aposición: entre el tubérculo mayor
del húmero y la parte superior de la
cavidad/rodete glenoideo o cara lateral del
acromion
Extensión
Glenohumeral
Ligamentos: parte anterior del coracohumeral y
parte anterior de la cápsula articular de la
articulación del hombro
Músculos: porción clavicular del pectoral
mayor
Rotación interna
(medial)
Ligamentos: parte posterior de la cápsula de la
articulación del hombro
Músculos: infraespinoso y redondo menor
Rotación externa
(lateral)
Ligamentos: glenohumerales, coracohumeral,
parte anterior de la cápsula de la articulación
del hombro
Músculos: dorsal ancho, redondo mayor,
pectoral mayor, subescapular
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
La amplia cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula,
relativamente poco profunda y que se ahonda ligeramente en el rodete glenoideo
fibrocartilaginoso, semejante a un anillo. Ambas superficies articulares están
cubiertas por cartílago hialino (fig. 3-58 A a C). La cavidad glenoidea acepta poco
más de un tercio de la cabeza del húmero, que se mantiene en la cavidad gracias al
tono del manguito de los rotadores musculotendinoso (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular).
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La laxa membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación
del hombro y se une medialmente en el borde de la cavidad glenoidea y
lateralmente en el cuello anatómico del húmero. Superiormente, la
membrana fibrosa rodea la inserción proximal de la cabeza larga del bíceps
braquial en el tubérculo supraglenoideo de la escápula, dentro de la
articulación. La parte inferior de la cápsula articular, la única parte no
reforzada por los músculos del manguito de los rotadores, es el área más
débil. Ahí la cápsula es particularmente laxa y presenta pliegues cuando el
brazo está aducido; no obstante, se tensa cuando el brazo es abducido (fig. 3-
58 B y D).
La membrana sinovial tapiza la superficie interna de la cápsula articular
y se extiende desde el borde del rodete articular hasta el borde articular de la
cabeza del húmero (v. fig. 3-54 B). La membrana sinovial forma también
una vaina tubular para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial.
Anteriormente, hay una comunicación entre la bolsa subtendinosa del
músculo subescapular y la cavidad sinovial de la articulación (v. fig. 3-54
C).
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Los ligamentos glenohumerales, solo evidentes en la cara interna de la cápsula
articular, refuerzan la cara anterior de la cápsula (fig. 3-58 C y D). El ligamento
coracohumeral, un fuerte ligamento que discurre desde la base del proceso
coracoides a la cara anterior del tubérculo mayor, refuerza la cápsula superiormente
(fig. 3-58 D). Los ligamentos glenohumerales son ligamentos intrínsecos que forman
parte de la membrana fibrosa de la cápsula articular. El ligamento transverso del
húmero es una ancha banda fibrosa que discurre desde el tubérculo mayor al
tubérculo menor, pasando por encima del surco intertubercular y convirtiendo el
surco en un conducto para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial y su vaina
sinovial.
El arco coracoacromial es una estructura protectora, extrínseca,
formada por la cara inferior lisa del acromion y el proceso coracoides de la
escápula, entre los que se extiende el ligamento coracoacromial (figs. 3-55
y 3-58 D). El arco coracoacromial se encuentra sobre la cabeza del húmero y
evita su desplazamiento superior en la cavidad glenoidea. El arco es tan
fuerte que resistirá un violento empuje superior del húmero, que, en cambio,
fracturará el cuerpo del húmero o la clavícula.
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
La articulación del hombro tiene más libertad de movimiento que cualquier otra del
cuerpo. Esta libertad es el resultado de la laxitud de su cápsula articular y del gran
tamaño de la cabeza del húmero en comparación con el pequeño tamaño de la
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cavidad glenoidea. La articulación del hombro permite movimientos alrededor de los
tres ejes y permite flexiónextensión, abducción-aducción, rotación (externa e interna)
del húmero y circunducción. La tabla 3-13 enumera las estructuras que limitan los
movimientos de la articulación del hombro. La rotación externa del húmero aumenta
el grado de abducción. Cuando se abduce el brazo sin rotación, el tubérculo mayor
contacta con el arco coracoacromial, lo que previene una abducción más amplia. Si
luego se rota el brazo externamente 180°, los tubérculos rotan de forma posterior y se
dispone de más superficie articular para continuar la elevación. La rigidez o fijación
de las articulaciones de la cintura escapular (anquilosis) provoca un grado de
movimiento más restringido, incluso si la articulación del hombro está sana.
FIGURA 3-58. Articulaciones del hombro (glenohumeral) y acromioclavicular.
A) Radiografía. B) Sección coronal de la articulación del hombro. C) Vista lateral de
la cavidad glenoidea y estructuras relacionadassiguiendo la desarticulación del
húmero. D) Ligamentos.
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Los músculos que mueven la articulación son los músculos
axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente sobre la articulación
(es decir, actúan sobre la cintura escapular) y los músculos
escapulohumerales, que actúan directamente sobre la articulación (v. tablas
3-2 a 3-4). Otros músculos actúan sobre la articulación del hombro como
músculos estabilizadores, ya sea para resistir la luxación sin producir
movimiento en la articulación, o manteniendo la cabeza del húmero en la
cavidad glenoidea. Por ejemplo, cuando los brazos están a los lados, el
deltoides funciona como un mús culo antagonista.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DEL HOMBRO
La articulación del hombro está irrigada por las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior y ramas de la arteria supraescapular (v. tabla 3-5). Los nervios
supraescapular, axilar y pectoral lateral inervan esta articulación (v. tabla 3-6).
BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Varias bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial están localizadas
cerca de la articulación, donde los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros
tendones y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Algunas bolsas comunican
con la cavidad articular; por tanto, la apertura de una bolsa puede significar la entrada
en la cavidad de la articulación.
La bolsa subacromial, a veces descrita como bolsa subdeltoidea (fig. 3-
58 B y C), está localizada entre el acromion, el ligamento coracoacromial y
el deltoides, superiormente, y el tendón del supraespinoso y la cápsula
articular de la articulación del hombro, inferiormente. De este modo, facilita
el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo del arco
coracoacromial y del deltoides sobre la cápsula articular y el tubérculo
mayor del húmero.
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Lesiones del manguito de los rotadores
El manguito de los rotadores musculotendinosos se lesiona por lo
general durante el uso repetido del miembro superior por encima de la
horizontal (p. ej., durante los deportes de lanzamiento y de raqueta,
natación y levantamiento de peso). La inflamación recurrente del manguito de los
rotadores, sobre todo del área relativamente avascular del tendón del
supraespinoso, es una causa común de dolor del hombro y provoca desgarros del
manguito de los rotadores (fig. C3-18). El uso reiterado de los músculos del
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manguito de los rotadores (p. ej., en los lanzadores de béisbol) puede hacer que la
cabeza del húmero y el manguito de los rotadores impacten sobre el arco
coracoacromial, produciendo irritación del arco e inflamación del manguito de
los rotadores. Como resultado, se desarrolla una tendinosis del manguito de los
rotadores. También se produce desgaste del tendón del supraespinoso. Debido a
que el músculo supraespinoso ya no es funcional tras un desgarro completo del
manguito de los rotadores, el paciente no puede iniciar la abducción del miembro
superior. Si el brazo es abducido 15° o más pasivamente, a menudo el paciente
puede mantener o continuar la abducción mediante el deltoides.
FIGURA C3-18. Lesión del manguito de los rotadores.
Luxación de la articulación acromioclavicular (AC)
Aunque su ligamento extrínseco (coracoclavicular) es fuerte, la
articulación AC propiamente dicha es débil y se lesiona con facilidad si
sufre un golpe directo. En los deportes de contacto como rugby, fútbol y
hockey, es frecuente la luxación de la articulación AC como resultado de una
caída fuerte sobre el hombro o sobre el miembro superior extendido (fig. C3-19).
La luxación de la articulación AC también puede producirse cuando un jugador
de hockey es, por ejemplo, empujado violentamente contra las vallas. Una
luxación AC, a menudo denominada «separación del hombro», es grave cuando
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ambos ligamentos, AC y coracoclavicular, se desgarran. Cuando el ligamento
coracoclavicular se desgarra, el hombro se separa de la clavícula y cae debido al
peso del miembro superior. La luxación de la articulación AC hace más
prominente el acromion, y la clavícula puede moverse por encima de este relieve
óseo.
FIGURA C3-19. Luxación de la articulación acromioclavicular. A,
acromion; Cr, proceso coracoides; Cl, clavícula.
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FIGURA C3-20. Luxación de la articulación del hombro.
Luxación de la articulación del hombro
Debido a su libertad de movimientos y su inestabilidad, la articulación
del hombro se luxa con frecuencia a causa de una lesión directa o
indirecta. Muchas luxaciones de la cabeza del húmero se producen en
dirección inferior, aunque se describen clínicamente como luxaciones anteriores
o posteriores (más raras), que indican si la cabeza del húmero ha descendido
anterior o posterior al tubérculo infraglenoideo y a la cabeza larga del tríceps
braquial. La luxación anterior de la articulación del hombro ocurre más a
menudo en adultos jóvenes (fig. C3-20 A), especialmente en los atletas. Suele
deberse por lo general a la extensión y rotación externa excesivas del húmero. La
cabeza del húmero es impulsada inferoanteriormente y la membrana fibrosa de la
cápsula articular y el rodete glenoideo son arrancados de la cara anterior de la
cavidad glenoidea. Cuando la articulación del hombro se halla totalmente
abducida, un golpe fuerte en el húmero bascula la cabeza del húmero
inferiormente hacia la porción inferior débil de la cápsula articular. Esto puede
desgarrar la cápsula y luxar la articulación, de manera que la cabeza del húmero
se sitúa inferior a la cavidad glenoidea y anterior al tubérculo infraglenoideo. A
continuación los fuertes músculos flexores y abductores de la articulación del
hombro desplazan la cabeza del húmero anterosuperiormente hacia una posición
subcoracoidea. Incapaz de utilizar el brazo, el paciente lo aguanta con la otra
mano. El nervio axilar puede lesionarse cuando se luxa la articulación del
hombro, debido a su íntima relación con la parte inferior de la cápsula de esta
articulación (fig. C3-20 B).
Tendinitis cálcica del supraespinoso
La inflamación y la calcificación de la bolsa subacromial provocan
dolor, hipersensibilidad y limitación del movimiento de la articulación
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del hombro. Este proceso se conoce también como bursitis cálcica
escapulohumeral. El depósito de calcio en el tendón del supraespinoso puede
irritar la bolsa subacromial subyacente y producir una reacción inflamatoria
(bursitis subacromial). Generalmente, mientras se aduce la articulación del
hombro, no se produce dolor debido a que en esta posición la lesión dolorosa está
lejos de la cara inferior del acromion. En muchas personas, el dolor se produce
durante los 50-130° de abducción (síndrome del arco doloroso) porque, a lo largo
de este arco, el tendón del supraespinoso está en íntimo contacto con la cara
inferior del acromion. El dolor se desarrolla por lo general en hombres de 50 años
de edad o más tras el uso inusitado o excesivo de la articulación del hombro.
Capsulitis retráctil de la articulación del hombro
La fibrosis adhesiva y la cicatrización entre la cápsula articular
inflamada, el manguito de los rotadores, la bolsa subacromial y el
deltoides con frecuencia causa capsulitis retráctil («hombro
bloqueado»). Un paciente con este trastorno tiene dificultad para abducir el
brazo, pero puede conseguir una abducción aparente de hasta 45° si se eleva y
rota la escápula. Las lesiones que este proceso puede desencadenar incluyen las
luxaciones del hombro, la tendinitis cálcica del supraespinoso, un desgarro
parcial del manguito de los rotadores y la tendinitis del bíceps braquial.
La bolsa subescapular se localiza entre el tendón del subescapular y el
cuello de la escápula. Esta bolsa protege el tendón cuando pasa inferior a la
raíz del proceso coracoidesy sobre el cuello de la escápula. Normalmente,
comunica con la cavidad de la articulación del hombro a través de una
abertura en la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 3-58 C).
Articulación del codo
La articulación del codo, una articulación sinovial de tipo gínglimo, se localiza 2-3
cm inferior a los epicóndilos del húmero.
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA
ARTICULACIÓN DEL CODO
La tróclea, en forma de polea, y el capítulo (cóndilo) del húmero, esferoidal, se
articulan con la incisura troclear de la ulna y la cara superior ligeramente cóncava de
la cabeza del radio, respectivamente; de este modo se forman las articulaciones
humeroulnar y humerorradial (fig. 3-59 A y B).
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FIGURA 3-59. Articulaciones del codo y radioulnar proximal. A) Radiografía
anteroposterior. B) Radiografía lateral. C) Superficies articulares. La delgada cara
anterior de la cápsula articular ha sido extirpada. D) Ligamentos laterales. E)
Ligamentos mediales.
La membrana fibrosa de la cápsula articular que rodea la articulación se
une al húmero en los bordes de los extremos lateral y medial de las
superficies articulares del capítulo y la tróclea. Anterior y posteriormente se
dirige en sentido ascendente, proximal a las fosas coronoidea y olecraniana
(fig. 3-59 A). La membrana sinovial tapiza la superficie interna de la
membrana fibrosa de la cápsula articular y las partes no articulares
intracapsulares del húmero. Inferiormente, se continúa con la membrana
sinovial de la articulación radioulnar proximal. La cápsula articular es débil
anterior y posteriormente, por lo que está reforzada, a cada lado, por
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ligamentos.
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
Los ligamentos colaterales de la articulación del codo son fuertes bandas
triangulares formadas por los engrosamientos medial y lateral de la cápsula articular.
El ligamento colateral radial, lateral y en forma de abanico, se extiende desde el
epicóndilo lateral del húmero y se fusiona con el ligamento anular del radio (fig. 3-
59 D). Este ligamento rodea y sujeta la cabeza del radio en la incisura radial de la
ulna, formando la articulación radioulnar proximal y permitiendo la pronación y la
supinación del antebrazo. El ligamento colateral ulnar, medial y triangular, se
extiende desde el epicóndilo medial del húmero hacia el proceso coronoides y
olécranon de la ulna. Consta de tres bandas: 1) la banda anterior semejante a un
cordón es la más fuerte, 2) la banda posterior semejante a un abanico es la más débil
y 3) la delgada banda oblicua ahonda la cavidad para la tróclea del húmero (fig. 3-59
E).
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FIGURA 3-60. Ángulo de transporte (de porte) de la articulación del codo.
Nótese que este ángulo es mayor en la mujer.
TABLA 3-14. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LAS ARTICULACIONES DEL CODO Y RADIOULNARES
Articulación Movimiento Estructuras limitantes (tensión)
Humeroulnar
Humerorradial
Extensión Músculos: músculos flexores del codo
Cápsula articular: anteriormente
Aposición ósea entre el olécranon de la ulna y la
fosa del olécranon del húmero
Humeroulnar
Humerorradial
Flexión Músculo: tríceps braquial
Cápsula articular: posteriormente
Aposición de tejidos blandos entre la parte anterior
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del antebrazo y el brazo
Aposición ósea entre la cabeza del radio y la fosa
radial del húmero
Humerorradial
Radioulnar proximal
Radioulnar distal
Pronación Músculos: supinador, bíceps braquial
Ligamentos: radioulnar distal inferior, membrana
interósea
Aposición ósea del radio sobre la ulna
Humerorradial
Radioulnar proximal
Radioulnar distal
Supinación Músculos: pronador redondo, pronador cuadrado
Ligamentos: cuadrado, radioulnar distal anterior,
membrana interósea
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
La articulación del codo permite la flexión y la extensión. El eje longitudinal de la
ulna totalmente extendido forma un ángulo de aproximadamente 170° con el eje
longitudinal del húmero. Este ángulo se denomina ángulo de transporte por la
manera en que el ángulo aleja el antebrazo del cuerpo cuando se transporta algo,
como un cubo lleno de agua (fig. 3-60). La oblicuidad del ángulo es más pronunciada
en la mujer que en el hombre. La tabla 3-14 enumera las estructuras que limitan los
movimientos de la articulación del codo.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DEL CODO
Las arterias que irrigan el codo derivan de las anastomosis de las arterias situadas
alrededor de la articulación del codo (v. fig. 3-43 A). La articulación del codo está
inervada por los nervios musculocutáneo, radial y ulnar.
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FIGURA 3-61. Sección coronal a través de la articulación humeroulnar del
codo que muestra las relaciones de las bolsas.
BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL CODO
Las tres bolsas del olécranon son (figs. 3-61 y 3-62 B):
La bolsa intratendinosa del olécranon, que algunas veces se encuentra en
el tendón del tríceps braquial.
La bolsa subtendinosa del olécranon, que se localiza entre el olécranon y
el tendón del tríceps braquial, justo proximal a su inserción en el olécranon.
La bolsa subcutánea del olécranon, que se localiza en el tejido conectivo
subcutáneo sobre el olécranon.
La bolsa bicipitorradial (bolsa del bíceps braquial) separa el tendón del
bíceps braquial de la parte anterior de la tuberosidad del radio.
Articulación radioulnar proximal
La articulación radioulnar proximal (superior) es una articulación sinovial de tipo
trocoide que permite el movimiento de la cabeza del radio sobre la ulna (figs. 3-59 A
a C y 3-62).
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA
ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL
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La cabeza del radio se articula con la incisura radial de la ulna y se mantiene en
posición mediante el ligamento anular del radio. La membrana fibrosa de la cápsula
articular envuelve la articulación y se continúa con la de la articulación del codo. La
membrana sinovial tapiza la superficie interna de la membrana fibrosa y las partes no
articulares de los huesos. Es una prolongación inferior de la membrana sinovial de la
articulación del codo (fig. 3-59 C).
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR
PROXIMAL
El ligamento anular se une a la ulna, anterior y posterior a la incisura radial, y forma
un semicírculo que, con la incisura radial, constituye un anillo que rodea
completamente la cabeza del radio (fig. 3-62 A). La cara profunda del ligamento
anular está tapizada por la membrana sinovial, que se continúa distalmente como
receso sacciforme de la articulación radioulnar proximal, sobre el cuello del
radio. Esta disposición permite que el radio rote dentro del ligamento anular sin
trabar, estirar o desgarrar la membrana sinovial.
Articulación radioulnar distal
La articulación radioulnar distal (inferior) es una articulación sinovial de tipo
trocoide. El radio se mueve alrededor del extremo distal de la ulna, relativamente fijo
(fig. 3-62).
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA
ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL
La redondeada cabeza de la ulna se articula con la incisura ulnar, en el lado medial
del extremo distal del radio. Un disco articular fibrocartilaginoso de la articulación
radioulnar une el extremo de la ulna con el del radio y es la principal estructura de
unión de la articulación (v. fig. 3-63). La base del disco se une al borde medial de la
incisura ulnar del radio y su vértice se une al lado lateral de la base del proceso
estiloides de la ulna. La superficie proximal de este disco triangular se articula con la
cara distal de la cabeza de la ulna. De ahí que, en una sección coronal, la cavidad
articular tenga forma de L, con labarra vertical entre el radio y la ulna y la horizontal
entre la ulna y el disco articular. El disco articular separa la cavidad de la articulación
radioulnar distal de la cavidad de la articulación radiocarpiana.
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación, pero
es deficiente superiormente. La membrana sinovial se extiende
superiormente entre el radio y la ulna para formar el receso sacciforme de la
articulación radioulnar distal (v. fig. 3-63 C). Esta redundancia de la
membrana sinovial acomoda los enrollamientos de la cápsula articular que se
producen cuando el extremo distal del radio se desplaza alrededor del
extremo distal de la ulna, relativamente fijo, durante la pronación y
supinación del antebrazo.
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LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL
Los ligamentos radioulnares dorsal y distal anterior refuerzan la membrana fibrosa de
la cápsula articular. Estas bandas transversas, relativamente débiles, se extienden
desde el radio hacia la ulna a través de las superficies anterior y posterior de la
articulación.
MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES RADIOULNARES
DISTAL Y PROXIMAL
Durante la supinación y la pronación del antebrazo, la cabeza del radio rota dentro del
ligamento anular con forma de taza, y el extremo distal del radio rota alrededor de la
cabeza de la ulna (fig. 3-62 C y D). La supinación gira la palma de forma anterior o
superior cuando el antebrazo está flexionado. La pronación gira la palma posterior o
inferiormente cuando el antebrazo está flexionado. Durante la supinación o la
pronación es el radio el que rota. La tabla 3-14 enumera las estructuras que limitan
los movimientos de la articulación radioulnar distal y proximal.
La supinación está producida por el supinador (cuando no existe
resistencia) y por el bíceps braquial (cuando existe resistencia), con ayuda
del ELP y el extensor radial largo del carpo (ERLC). La pronación está
producida por el pronador cuadrado (en primer lugar) y el pronador redondo
(secundariamente), con ayuda del FRC, el palmar largo y el braquiorradial
(cuando el antebrazo se encuentra en posición semipronada).
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
RADIOULNAR DISTAL Y PROXIMAL
La articulación radioulnar proximal está irrigada por la porción radial de la
anastomosis arterial periarticular de la articulación del codo (v. fig. 3-43). Está
inervada por los nervios musculocutáneo, mediano y radial. La pronación es
esencialmente una función del nervio mediano, mientras que la supinación es una
función de los nervios musculocutáneo y radial. Las arterias interóseas anterior y
posterior y los nervios irrigan la articulación radioulnar distal.
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FIGURA 3-62. Articulaciones radioulnares proximal y distal. A) Sección
transversal de la articulación radioulnar proximal. La cabeza del radio rota en la
«bolsa» formada por el ligamento anular. B) Las acciones del bíceps braquial y el
supinador producen supinación. C) Radiografía. D) Posición del radio y la ulna en
supinación y pronación.
C U A D R O C L Í N I C O
Bursitis del codo
La bolsa subcutánea del olécranon está expuesta a lesiones durante las
caídas sobre el codo y a la infección por abrasiones de la piel que cubre
el olécranon. La presión excesiva y la fricción repetidas producen una
bursitis subcutánea olecraneana por fricción, como la denominada «codo de
estudiante» (fig. C3-21). La bursitis olecraneana subtendinosa es consecuencia
de la fricción excesiva entre el tendón del tríceps braquial y el olécranon,
provocada, por ejemplo, por flexiones-extensiones repetidas del antebrazo, como
las realizadas durante algunos trabajos en líneas de ensamblaje. El dolor es
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intenso durante la flexión del antebrazo debido a la presión ejercida sobre la
bolsa subtendinosa del tríceps braquial por este músculo.
Avulsión del epicóndilo medial
La avulsión del epicóndilo medial en los niños puede producirse por
una caída que cause abducción intensa del codo extendido. La tracción
resultante sobre el ligamento colateral ulnar tira del epicóndilo medial
distalmente. La base anatómica de la avulsión del epicóndilo medial es que la
epífisis del epicóndilo medial no se fusiona con el extremo distal del húmero
hasta los 20 años de edad. La lesión del nervio ulnar por tracción es una
complicación de la avulsión del epicóndilo medial por abducción.
Reconstrucción del ligamento colateral ulnar
La rotura, el desgarro o la distensión del ligamento colateral ulnar son
lesiones cada vez más frecuentes, relacionadas con lanzamientos
deportivos, principalmente en lanzadores de béisbol, pero también en
pasadores de rugby, lanzadores de jabalina y jugadores de waterpolo. La
reconstrucción de este ligamento, conocida con frecuencia por los anglosajones
como la «intervención de Tommy John» (por el primer lanzador de béisbol que
se sometió a esta operación), implica el trasplante autólogo de un tendón largo
del antebrazo contralateral o de la pierna (p. ej., el tendón del palmar largo o
plantar). Se hacen pasar entre 10 cm y 15 cm de tendón a través de forámenes
perforados en el epicóndilo medial del húmero y la cara lateral del proceso
coronoides de la ulna (fig. C3-22).
Luxación de la articulación del codo
Puede producirse una luxación posterior de la articulación del codo
cuando un niño cae sobre las manos con los codos flexionados. Las
luxaciones del codo pueden producirse por hiperextensión o por un
golpe que empuje la ulna posterior o posterolateralmente. Cuando el radio y la
ulna se luxan posteriormente, el extremo distal del húmero es impulsado a través
de la débil porción anterior de la membrana fibrosa de la cápsula articular. Puede
producirse la lesión del nervio ulnar.
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FIGURA C3-21. Bursitis olecraneana subcutánea.
FIGURA C3-22. Reconstrucción del ligamento colateral ulnar.
Subluxación y luxación de la cabeza del radio
Los niños en edad preescolar, en especial las niñas, son vulnerables a la
subluxación transitoria (luxación incompleta temporal) de la cabeza del
radio («pronación dolorosa»). La historia de estos casos es típica. El
niño es levantado súbitamente por el miembro superior cuando el antebrazo está
pronado (fig. C3-23). El niño puede gritar y rechazar el uso del miembro, que
protege sujetándolo con el codo flexionado y el antebrazo pronado. La tracción
súbita del miembro superior desgarra la inserción distal del ligamento anular,
donde este se inserta laxamente en el cuello del radio. La cabeza del radio se
mueve entonces distalmente y una parte de ella se sale del ligamento anular. La
porción proximal del ligamento desgarrado puede quedar atrapada entre la cabeza
del radio y el capítulo (cóndilo) del húmero. La fuente del dolor es el ligamento
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anular pellizcado.
El tratamiento de la subluxación consiste en supinar el antebrazo del niño
mientras el codo está flexionado. El desgarro del ligamento anular cicatriza
pronto cuando se lleva el miembro en cabestrillo durante unas 2 semanas.
FIGURA C3-23. Subluxación y dislocación de la cabeza del radio.
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Articulaciones de la mano
Los movimientos que tienen lugar en las articulaciones carpianas y de los dedos, así
como las estructuras que limitan estos movimientos se resumen en las tablas 3-15 a 3-
18.
El carpo, el segmento proximal de la mano, es un complejo de ocho
huesos carpianos. Se articula proximalmente con el antebrazo al nivel de la
articulación radiocarpiana y distalmente con los cinco huesos metacarpianos
(fig. 3-63). Las articulaciones formadas por el carpo incluyen las
articulaciones radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e
intermetacarpianas. Cuando aumenta el movimiento en la articulación
radiocarpiana, las dos filas de huesos del carpo se deslizan una sobreotra;
además, cada hueso se desliza sobre los huesos adyacentes a él.
Cada dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, que posee dos. Las
falanges proximales se articulan con los huesos metacarpianos al nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas. La articulación entre las falanges
proximal y media es la interfalángica proximal, y la existente entre las
falanges media y distal es la articulación interfalángica distal (figs. 3-63 y 3-
64). El pulgar tiene una articulación interfalángica.
TABLA 3-16. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LAS ARTICULACIONES RADIOCARPIANA Y DEL CARPO
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Movimiento Estructuras limitantes (tensión)
Flexión Ligamentos: radiocarpiano dorsal y parte posterior de la cápsula articular
Extensión Ligamentos: radiocarpiano palmar y parte anterior de la cápsula articular
Aposición ósea entre radio y huesos del carpo
Abducción Ligamentos: colateral ulnar y parte medial de la cápsula articular
Aposición ósea entre el proceso estiloides del radio y el escafoides
Aducción Ligamentos: colateral radial y parte lateral de la cápsula articular
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
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FIGURA 3-63. Articulaciones del carpo y de la mano. A) Radiografía. B) RM
coronal del carpo. C) Sección coronal de las articulaciones radioulnar distal,
carpianas y radiocarpiana. D) Disección. La articulación del carpo está abierta
anteriormente, con los ligamentos radiocarpianos dorsales a modo de bisagra.
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FIGURA 3-64. Articulaciones de la mano. A) Ligamentos palmares. B)
Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los ligamentos (placas)
palmares son modificaciones de la cara anterior de las cápsulas articulares de las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. C) Articulaciones del dedo.
TABLA 3-18. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LAS ARTICULACIONES DE LA MANO
Movimiento Articulación Estructuras limitantes (tensión)
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Flexión CMC (pulgar) Ligamentos: parte posterior de la cápsula
articular
Músculos: extensor corto del pulgar y
abductor corto del pulgar
Aposición entre la eminencia tenar y la
palma
MCF (dedos 1.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la
cápsula articular
Aposición entre la falange proximal y el
metacarpiano
IFP (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la
cápsula articular
Aposición entre las falanges media y
proximal
IFD (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, retinacular oblicuo
y parte posterior de la cápsula articular
IF (pulgar) Ligamentos: colaterales y parte posterior de
la cápsula articular
Aposición entre las falanges distal y
proximal
Extensión CMC (pulgar) Ligamentos: parte anterior de la cápsula
articular
Músculos: 1.er interóseo dorsal, flexor corto
del pulgar
MCF (dedos 1.o-5.o)
Ligamentos: parte anterior de la cápsula
articular, ligamento palmar
IFP e IFD (dedos
2.o-5.o)
IF (pulgar)
Abducción CMC y MCF Músculos: 1.er interóseo dorsal, aductor del
pulgar
Fascia y piel del 1. er espacio interdigital
MCF (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales
Fascia y piel de los espacios interdigitales
Aducción CMC y MCF
(pulgar)
Aposición entre los dedos pulgar e índice
MCF (dedos 2.o-5.o) Aposición entre los dedos adyacentes
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CMC, articulación carpometacarpiana; IF, articulación interfalángica; IFD, articulación interfalángica distal;
IFP, articulación interfalángica proximal; MCF, articulación metacarpofalángica.
C U A D R O C L Í N I C O
Fracturas y luxaciones del carpo
La fractura del extremo distal del radio (fractura de Colles) es la más
frecuente en personas mayores de 50 años de edad; se comentó antes en
el cuadro clínico «Fracturas de la ulna y el radio». La fractura del
escafoides, relativamente frecuente en adultos jóvenes, se describió anteriormente
en el cuadro clínico de la página 100.
La luxación anterior del semilunar es una lesión poco frecuente, pero grave,
que suele producirse por una caída sobre el carpo en flexión dorsal. El semilunar
es empujado desde su sitio en el suelo del conducto (túnel) carpiano hacia la cara
palmar del carpo, y puede comprimir el nervio mediano e inducir el síndrome del
túnel carpiano, descrito anteriormente. Debido a su pobre irrigación, puede
producirse necrosis avascular del semilunar, y en algunos casos puede ser
necesario extirpar el semilunar. En la artropatía degenerativa del carpo puede
ser necesaria la fusión quirúrgica de los huesos del carpo (artrodesis) para aliviar
el intenso dolor.
La fractura-separación de la epífisis distal del radio es habitual en los niños
debido a las frecuentes caídas en que las fuerzas se transmiten desde la mano al
radio. En una radiografía lateral del carpo del niño es evidente el desplazamiento
dorsal de la epífisis distal del radio (fig. C3-24). Si se coloca la epífisis en su
posición normal durante la reducción de la fractura, el pronóstico de un
crecimiento óseo adecuado es bueno.
Sin el conocimiento del crecimiento de los huesos, y la aparición de los
huesos en las radiografías y otras imágenes diagnósticas en diferentes edades, una
superficie epifisaria desplazada se puede confundir erróneamente con una
fractura, y la separación de una epífisis se puede interpretar como un fragmento
desplazado de una fractura. Conocer la edad del paciente y la localización de las
epífisis puede evitar estos errores.
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FIGURA C3-24. Desplazamiento dorsal de la epífisis del radio.
Pulgar de esquiador
El pulgar de esquiador (históricamente pulgar del guardabosques) se
produce por la rotura o la laxitud crónica del ligamento colateral de la
1.a articulación metacarpofalángica (fig. C3-25). La lesión es
consecuencia de la hiperabducción de la articulación metacarpofalángica, que
ocurre cuando el pulgar es frenado por el palo de esquí mientras el resto de la
mano golpea el suelo o se hunde en la nieve. En los casos graves, la cabeza del
metacarpiano presenta una fractura con avulsión.
FIGURA C3-25. Pulgar de esquiador (flecha).
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA
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IMAGEN
Miembro superior
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FIGURA 3-65. Secciones transversales de especímenes con RM transversal
correlacionada o TC del miembro superior izquierdo. A) Brazo B) Antebrazo.
C) Conducto carpiano.
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FIGURA 3-66. Imagen de las articulaciones glenohumeral y
acromioclavicular. A) RM coronal. Las partes blancas (señal intensa) de los
huesos identificados corresponden a la médula ósea adiposa del hueso esponjoso;
los trazos negros delgados (ausencia de señal) de los huesos corresponden al
hueso compacto que forma su superficie externa. B) TC transversal de la
articulación acromioclavicular. C) TC transversal de la articulación
glenohumeral.
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