CAVIDAD PERITONEAL Y ESTOMAGO

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depresor lingual o un hisopo. Esta área está inervada por el nervio ilioinguinal.
FIGURA 5-13. Sección transversal del abdomen a nivel de la bolsa omental. La
ilustración orientativa (recuadro) muestra el nivel de corte en la superficie. La flecha
pasa desde el saco mayor de la cavidad peritoneal (CP) a través del foramen omental
(epiploico) y recorre toda la bolsa omental (transcavidad de los epiplones).
PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL
El peritoneo es una membrana serosa, transparente y brillante, que está formada por
dos capas continuas (fig. 5-13):
El peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared
abdominopélvica.
El peritoneo visceral, que reviste las vísceras (órganos), como el bazo y el
estómago.
El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La
relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente:
Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por
peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago); los órganos
intraperitoneales conceptualmente, si no literalmente, se invaginan en un
saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño.
Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales
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están fuera de la cavidad peritoneal, externos o posteriores respecto al
peritoneo parietal, y solo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en
general, en una de sus caras). Algunos órganos, como los riñones, se
encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y
tienen peritoneo parietal solo en su cara anterior, a menudo con una
considerable cantidad de tejido graso interpuesto (fig. 5-13).
La cavidad peritoneal se encuentra dentro de la cavidad abdominal y se
continúa en el interior de la cavidad pélvica. Es un espacio potencial de
grosor capilar entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. La cavidad
peritoneal contiene una fina capa de líquido peritoneal, que mantiene
húmedas las superficies peritoneales. En la cavidad peritoneal no hay
órganos. El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita
así que las vísceras se desplacen sin fricciones, lo cual permite los
movimientos de la digestión. Por otra parte, el líquido contiene leucocitos y
anticuerpos, que combaten las infecciones. La cavidad peritoneal está
completamente cerrada en el hombre; sin embargo, en la mujer hay una vía
de comunicación con el exterior a través de las tubas uterinas, la cavidad
uterina y la vagina (v. cap. 6). Esta comunicación constituye una posible vía
de infección desde el exterior.
Vasos y nervios peritoneales
El peritoneo parietal:
Tiene la misma vascularización, sanguínea y linfática, y la misma
inervación somática que la región de la pared abdominopélvica a la que
tapiza.
Es sensible a la presión, al dolor, al calor y al frío; el dolor del peritoneo
parietal generalmente está bien localizado.
El peritoneo visceral:
Cuenta con la misma vascularización, sanguínea y linfática, y la misma
inervación visceral, que los órganos a los que recubre.
Es insensible al tacto, al calor, al frío y a la laceración, y es estimulado
principalmente por estiramiento e irritación química.
El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los
dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan
las fibras sensitivas. El dolor de las estructuras derivadas del intestino
anterior (p. ej., faringe, esófago y estómago) suele notarse en la región
epigástrica; el de las procedentes del intestino medio (p. ej., intestino
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delgado, ciego, apéndice y colon ascendente), en la región umbilical, y el de
las derivadas del intestino posterior (p. ej., colon descendente y sigmoide),
en la región púbica (v. cuadro clínico p. 322).
Estructuras peritoneales
Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con
la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se
utilizan diversos términos (fig. 5-14). La disposición del peritoneo en el adulto es más
fácil de entender cuando se visualizan la cavidad peritoneal y las vísceras (Moore et
al., 2016).
Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una
invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una
continuidad del peritoneo visceral y parietal (p. ej., el mesenterio del
intestino delgado y el mesocolon transverso; figs. 5-15 y 5-16). Los
mesenterios proporcionan un medio de comunicación vasculonerviosa entre
el órgano y la pared corporal, y por tanto tienen una parte central de tejido
conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y
nódulos linfáticos. Las vísceras que tienen un mesenterio son móviles; el
grado de movilidad depende de la longitud del mesenterio.
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FIGURA 5-14. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula
biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del omento
mayor para mostrar su relación con el colon transverso y el mesocolon. Flecha,
localización del foramen omental.
FIGURA 5-15. Omento mayor y mesenterio del intestino delgado. A) La porción
gastrocólica del omento mayor se ha doblado hacia arriba para mostrar el intestino
delgado y el colon ascendente y transverso. B) El intestino delgado se ha replegado
hacia arriba para mostrar el mesenterio, la flexura duodenoyeyunal, el colon y el
mesocolon sigmoideos.
Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de
peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal. Por
ejemplo, el hígado está conectado con la pared anterior del abdomen
mediante el ligamento falciforme (fig. 5-14).
Un omento (epiplón) es una prolongación bilaminar del peritoneo que se
extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno a los órganos
adyacentes. El omento mayor se extiende superiormente, lateralmente hacia
la izquierda e inferiormente desde la curvatura mayor del estómago y la
porción proximal del duodeno (fig. 5-14). El omento mayor tiene tres
porciones:
1. El ligamento gastrofrénico, entre la curvatura mayor del estómago y el
diafragma.
2. El ligamento gastroesplénico, entre la curvatura mayor del estómago y el
bazo.
3. El ligamento gastrocólico, desde la porción inferior de la curvatura mayor
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del estómago. El ligamento gastrocólico es la porción más grande;
desciende anterior e inferiormente más allá del colon transverso y luego
asciende de nuevo posteriormente, para fusionarse con el peritoneo visceral
del colon transverso y la hoja superior de su mesenterio. Las porciones
descendente y ascendente de la porción gastrocólica del omento mayor
suelen fusionarse y formar una estructura tetralaminar grasa, el «delantal de
los epiplones».
El omento menor (ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal) conecta
la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el
hígado (fig. 5-14). Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son
prolongaciones del omento menor y se separan solo a efectos descriptivos. El
estómago está conectado con el hígado por el ligamento hepatogástrico, la
porción membranosa del omento menor. El ligamento hepatoduodenal, el
borde libre engrosado del omento menor, encauza la tríada portal, formada
por la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto biliar.
Cada órgano debe tener un área que no esté cubierta por el peritoneo
visceral para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas.
Estas se denominan áreas desnudas, y se forman en relación con las
inserciones de los mesenterios, omentos y ligamentos.
Un pliegue peritoneal (p. ej., los pliegues umbilicales mediales y
laterales) es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal
por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales
obliterados subyacentes (v. fig. 5-6).
Un receso peritoneal, o fosaperitoneal, es un fondo de saco o
concavidad formada por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso inferior de la
bolsa omental entre las capas del omento mayor [fig. 5-14] y las fosas
supravesicales e inguinales entre los pliegues umbilicales [v. fig. 5-6]).
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FIGURA 5-16. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad
peritoneal abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon transverso y
del intestino delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las
capas de las estructuras mesentéricas. B) Sección sagital media de la cavidad
abdominopélvica que muestra las relaciones de las inserciones peritoneales. C y D)
Secciones sagitales a través del receso inferior de la bolsa omental que muestran la
formación del mesocolon transverso y la fusión de las hojas del omento mayor en un
lactante (C) y en un adulto (D). La flecha roja atraviesa el foramen omental
(epiploico) que conecta la transcavidad de los epiplones y la cavidad peritoneal
mayor.
Subdivisiones de la cavidad peritoneal
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La cavidad peritoneal se divide en el saco mayor y la bolsa omental (figs. 5-16 y 5-
17).
El saco mayor es la porción principal y más grande de la cavidad
peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del
abdomen penetra en el saco mayor. El mesocolon transverso (mesenterio
del colon transverso) y el ligamento gastrocólico del omento mayor dividen
el saco mayor en (figs. 5-16 a 5-18):
Un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el
bazo.
Un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el
colon ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa
posterior al omento mayor y está dividido en espacios infracólicos derecho
e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado.
Existe una comunicación libre entre los compartimentos supracólico e
infracólico a través de los surcos paracólicos, los surcos entre la cara lateral
del colon ascendente o descendente y la pared posterolateral del abdomen,
flujo menos obstruido a la derecha.
La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o saco menor) es la
porción más pequeña de la cavidad peritoneal y se sitúa posterior al
estómago, el omento menor y las estructuras adyacentes. La bolsa omental
permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras adyacentes,
dado que las paredes anterior y posterior de la bolsa omental sedeslizan con
suavidad una sobre otra. La bolsa omental (fig. 5-16) tiene dos recesos:
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FIGURA 5-17. Pared posterior de la cavidad peritoneal y raíces de las
reflexiones peritoneales. Se han movilizado y extraído el hígado y el colon
ascendente y descendente, y se han seccionado, a nivel de sus raíces, el mesocolon
transverso y el mesocolon sigmoideo, así como el mesenterio del intestino delgado.
FIGURA 5-18. Compartimentos supracólico e infracólico del saco mayor. El
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omento mayor se ha eliminado. Los espacios infracólicos y los surcos paracólicos
determinan el flujo del líquido ascítico (flechas) en posición inclinada o erecta.
Un receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las
hojas posteriores del ligamento coronario del hígado.
Un receso inferior, entre la porción superior de las hojas del omento
mayor.
La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio
potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa omental posterior
al estómago, después de la adhesión de las hojas anterior y posterior del
omento mayor (fig. 5-16). La bolsa omental comunica con el saco mayor a
través del foramen omental (epiploico), una abertura situada posteriormente
al borde libre del omento menor que forma el ligamento hepatoduodenal (v.
figs. 5-4 y 5-14). Los límites del foramen omental son:
Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento
menor), que contiene la vena porta hepática (a menudo llamada vena porta),
la arteria hepática y el conducto biliar.
Posteriormente, la VCI y el pilar derecho del diafragma, cubiertos por
peritoneo parietal (son retroperitoneales).
Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral.
Inferiormente, la porción superior o bien la primera del duodeno.
C U A D R O C L Í N I C O
Peritoneo y procedimientos quirúrgicos
Debido a que el peritoneo está muy inervado, los pacientes sometidos a
cirugía abdominal sufren más dolor tras las incisiones grandes,
invasivas y abiertas del peritoneo (laparotomía), que con pequeñas
incisiones laparoscópicas o intervenciones vaginales. Debido a la elevada
incidencia de complicaciones como peritonitis y adherencias después de
operaciones en las cuales se ha abierto la cavidad peritoneal, se intenta
permanecer fuera de la cavidad peritoneal siempre que sea posible (p. ej.,
abordajetranslumbar o extraperitoneal anterior para los riñones). Cuando es
necesario abrir la cavidad peritoneal, se extreman los cuidados para evitar su
contaminación.
Peritonitis y ascitis
En caso de contaminación bacteriana durante una laparotomía o cuando se
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produce una penetración o una rotura traumática del intestino como
consecuencia de una infección o una inflamación (p. ej., apendicitis), en
la cavidad abdominal entran gas, materia fecal y bacterias. El resultado
es una infección e inflamación del peritoneo denominada peritonitis. Se produce
la exudación de suero, fibrina, células y pus dentro de la cavidad peritoneal, que
se acompaña de dolor en la piel suprayacente y de un aumento del tono de los
músculos de la pared anterolateral del abdomen. Debido a la gran extensión de
las superficies peritoneales y a la rápida absorción de sustancias, como toxinas
bacterianas, desde la cavidad peritoneal, cuando la peritonitis se vuelve
generalizada (dispersa por la cavidad peritoneal) el cuadro es peligroso y puede
ser mortal. Además del intenso dolor abdominal, se acompaña de dolor a la
palpación; náusea, vómito, o ambos; fiebre y estreñimiento.
El líquido excesivo en la cavidad peritoneal se denomina líquido ascítico. El
cuadro clínico en que el sujeto presenta líquido ascítico se conoce como ascitis.
La ascitis también puede aparecer a consecuencia de agresiones mecánicas (que
también pueden provocar hemorragias internas) o junto a otros procesos
patológicos, como la hipertensión portal (congestión venosa) y la diseminación
metastásica de células cancerosas en las vísceras abdominales. En todas estas
situaciones, la cavidad peritoneal puede distenderse con varios litros de líquido
de carácter patológico, que interfieren con los movimientos de las vísceras.
Los movimientos respiratorios suelen acompañarse de movimientos rítmicos
de la pared anterolateral del abdomen. Cuando el abdomen se retrae durante la
expansión del tórax (ritmo abdominotorácico paradójico) y existe rigidez
muscular, puede haber peritonitis o neumonitis (inflamación de los pulmones).
Como el intenso dolor de la peritonitis empeora con el movimiento, las personas
que la sufren suelen tumbarse con las rodillas flexionadas, para relajar los
músculos abdominales anterolaterales. También respiran superficialmente (y por
tanto más rápido), disminuyendo así la presión intraabdominal y el dolor.
Adherencias peritoneales y adhesiotomía
Si se daña el peritoneo —debido, por ejemplo, a una herida punzante—
o se infecta, las superficies peritoneales se inflaman y se vuelven
pegajosas por la fibrina. Cuando tiene lugar la cicatrización, la fibrina
puede ser reemplazada por tejido fibroso, formando inserciones anómalas entre el
peritoneo visceral de vísceras adyacentes, o entre el peritoneo visceral de un
órgano y el peritoneo parietal de la pared abdominal adyacente. También pueden
formarse adherencias (tejido cicatricial) después de una intervención quirúrgica
abdominal (p. ej., debido a la rotura delapéndice), que interfieren con el
movimiento normal de las vísceras. Estas bridas pueden provocar dolor crónico o
complicaciones graves, como una obstrucción intestinal cuando el intestino se
enrosca alrededor de una adherencia (vólvulo).
Se denomina adhesiotomía a la separación quirúrgica de las adherencias. Es
frecuente encontrar adherencias durante la disección de cadáveres (p. ej., la
adherencia entre el bazo y el diafragma).
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Paracentesis abdominal
El tratamiento de la peritonitis generalizada incluye la extracción del
líquido ascítico y, en caso de infección, la administración de
antibióticos en dosis elevadas. Se denomina paracentesis a la punción
quirúrgica de la cavidad peritoneal para aspirar o drenar este líquido. Tras
inyectar un anestésico local, se inserta una aguja o un trocar y una cánula en esta
cavidad a través de la pared anterolateral del abdomen, atravesando la línea alba,
por ejemplo. La aguja se inserta superior a la vejiga urinaria vacía y en una
situación que evite la arteria epigástrica inferior.
Funciones del omento mayor
El omento mayor, una gran estructura adiposa, impide que el peritoneo
visceral se adhiera al peritoneo parietal. Tiene una movilidad
considerable y se desplaza alrededor de la cavidad peritoneal con los
movimientos peristálticos de las vísceras. A menudo forma adherencias junto a
un órgano inflamado (p. ej., el apéndice vermiforme), al que en ocasiones
envuelve para proteger así a otras vísceras del órgano infectado.
Diseminación de líquidos patológicos
Los recesos peritoneales tienen importancia clínica debido a la
diseminación de líquidos patológicos, como el pus, un producto de la
inflamación. Los recesos determinan la extensión y la dirección de la
diseminación de los líquidos, que pueden entrar en la cavidad peritoneal cuando
un órgano sufre una afección o lesión.
VÍSCERAS ABDOMINALES
Las principales vísceras del abdomen son el esófago (porción terminal), el estómago,
el intestino, el bazo, el páncreas, el hígado, la vesícula biliar, los riñones y las
glándulas suprarrenales. El esófago, el estómago y el intestino forman el tubo
digestivo. Los alimentos pasan desde la boca y la faringe a través del esófago hacia
el estómago. La digestión tiene lugar principalmente en el estómago y el duodeno. La
peristalsis, una serie de ondas de contracción anulares que se inician alrededor de la
porción media del estómago y avanzan lentamente hacia el píloro, se encarga de
mezclar los alimentos masticados con los jugos gástricos y de vaciar el contenido del
estómago en el duodeno.
La absorción de compuestos químicos se produce sobre todo en el
intestino delgado, formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon (fig. 5-19 A).
El estómago se continúa con el duodeno, que acoge las desembocaduras de
los conductos del páncreas y el hígado (principales glándulas del tubo
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digestivo). La peristalsis también tiene lugar en el yeyuno y el íleon, aunque
no es fuerte a no ser que haya una obstrucción. El intestino grueso está
formado por el ciego, que recibe a la porción terminal del íleon, el apéndice,
el colon (ascendente, transverso y descendente), el recto y el conducto anal
(que termina en el ano). La reabsorción de agua tiene lugar, en su mayor
parte, en el colon ascendente. Las heces se forman en el colon descendente y
sigmoide, y se acumulan en el recto antes de la defecación.
FIGURA 5-19. Vista de conjunto e irrigación arterial y drenaje venoso del
sistema digestivo. A) Vista general del sistema digestivo. B) Vista general de la
irrigación arterial. C) Vista general del drenaje venoso portal.
La irrigación arterial de la parte abdominal del tubo digestivo, bazo,
páncreas, vesícula biliar e hígado procede de la aorta abdominal (fig. 5-19
B). Las tres ramas principales de la aorta abdominal son el tronco celíaco y
las arterias mesentéricas superior e inferior.
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La vena porta hepática, formada por la unión de las venas mesentérica
superior y esplénica (lienal) (fig. 5-19 C), es el vaso principal del sistema
venoso porta, que recoge la sangre de la parte abdominal del tubo digestivo,
el páncreas, el bazo y la mayor parte de la vesícula biliar, y la transporta
hacia el hígado.
Esófago
El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por
término medio, que se extiende desde la faringe hasta el estómago (figs. 5-19 A y 5-
20). El esófago:
Sigue la concavidad de la columna vertebral (cifosis torácica).
Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma,
justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10 (fig. 5-
20).
Termina en la unión esofagogástrica, donde las sustancias ingeridas entran
por el orificio del cardias del estómago (fig. 5-21 B). Está localizada a la
izquierda de la línea media, al nivel del 7.o cartílago costal izquierdo y de la
vértebra T11. El esófago es retroperitoneal durante este breve trayecto
abdominal.
Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. En su
tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado
voluntario, el tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio
medio por ambos tipos de músculo.
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FIGURA 5-20. Esófago. A) Drenaje linfático. B) Irrigación arterial.
La unión esofagogástrica está marcada internamente por la transición
abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica, en la clínicamente denominada
línea Z (fig. 5-21 D). Justo superior a esta unión, la musculatura
diafragmática que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter
esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja. Los estudios
radiográficos muestran que los alimentos sólidos o líquidos pueden detenerse
aquí de manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir
eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago.
La porción abdominal del esófago cuenta con:
Irrigación arterial de las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda
(fig. 5-20 B), una rama del tronco celíaco, y la arteria frénica inferior
izquierda.
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Drenaje venoso, principalmente en el sistema venoso porta, a través de la
vena gástrica izquierda (fig. 5-22 B), mientras que la porción torácica
proximal del esófago drena principalmente en el sistema venoso sistémico a
través de las venas esofágicas que desembocan en la vena ácigos (v. cap.
4). No obstante, las venas de las dos porciones del esófago se comunican y
proporcionan una anastomosis portosistémica clínicamente importante.
Drenaje linfático en los nódulos linfáticos gástricos izquierdos, que a su
vez drenan principalmente en los nódulos linfáticos celíacos (fig. 5-20 A).
Inervación de los troncos vagales (que se convierten en los nervios
gástricos anterior y posterior), los troncos simpáticos torácicos a través de
los nervios esplácnicos mayores (abdominopélvicos) y el plexo periarterial
que rodea la arteria gástrica izquierda y la arteria frénica inferior izquierda
(fig. 5-23 B).
Estómago
El estómago mezcla los alimentos y sirve de depósito; su función principal es la
digestión enzimática. El jugo gástrico convierte gradualmente los alimentos en una
mezcla semilíquida, el quimo, que pasa hacia el duodeno.
PORCIONES Y CURVATURAS DEL ESTÓMAGO
La forma del estómago es dinámica (cambia según su función) y varía mucho de una
persona a otra (v. fig. A5-2 B). El estómago tiene cuatro porciones y dos curvaturas
(fig. 5-21):
El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias, la
desembocadura, en forma de trompeta, del esófago en el estómago.
El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se
relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada
inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. La parte
superior del fundus suele llegar al nivel del 5.o espaciointercostal
izquierdo. La incisura del cardias se encuentra situada entre el esófago y el
fundus. El fundus puede estar dilatado por la presencia de gas (sobre todo
en posición erguida), líquido, alimentos o una combinación de todos ellos.
El cuerpo del estómago, la porción principal del estómago, se encuentra
entre el fundus y el antro pilórico. Los histólogos y los patólogos a menudo
consideran el fundus y el cuerpo como sinónimos; por consiguiente, la
mucosa del fundus y del cuerpo está compuesta por «glándulas fúndicas».
La porción pilórica del estómago es una región en forma de embudo; su
parte ancha, el antro pilórico, termina en el canal (conducto) pilórico, su
parte estrecha. El píloro, la región esfinteriana distal, es un engrosamiento
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de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación del
contenido gástrico a través del orificio pilórico en el duodeno.
La curvatura menor forma el borde cóncavo, más corto, del estómago; la
incisura (escotadura) angular es la marcada indentación que se encuentra
aproximadamente a dos tercios de distancia a lo largo de la curvatura menor
y señala la unión del cuerpo y la porción pilórica del estómago.
La curvatura mayor forma el borde convexo, más largo, del estómago.
FIGURA 5-21. Esófago (porción terminal), estómago y porción proximal del
duodeno. A) Partes del estómago. B) Superficie interna del estómago. C) Radiografía
de estómago y duodeno después de la administración de papilla baritada. Flechas,
onda peristáltica. D) Ilustración y fotografía de la sección coronal de la región de la
unión esofagogástrica. D, diafragma; E, esófago; ES, estómago; Z, unión
esofagogástrica (línea Z).
INTERIOR DEL ESTÓMAGO
Cuando la mucosa gástrica se contrae, aparecen pliegues gástricos longitudinales
(fig. 5-21 B y C). Estos pliegues están más marcados hacia la porción pilórica y a lo
largo de la curvatura mayor. Durante la deglución y transitoriamente, se forma un
canal gástrico entre los pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura
menor. Cuando la mayor parte del estómago está vacía, la saliva y pequeñas
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cantidades de alimentos masticados y otros líquidos pasan a través del canal gástrico
hacia el canal pilórico.
FIGURA 5-22. Vasos sanguíneos del estómago y el duodeno. A) Irrigación
arterial. B) Drenaje venoso porta hepático.
VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO
El estómago posee:
Una abundante vascularización arterial, que se origina en el tronco celíaco
y sus ramas (fig. 5-22 A; tabla 5-5). La mayor parte de la irrigación procede
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de anastomosis formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias
gástricas derecha e izquierda y, a lo largo de la curvatura mayor, por las
arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda. El
fundus y la porción superior del cuerpo del estómago reciben sangre de las
arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior, ramas de la arteria
esplénica (lienal).
Las venas gástricas derecha e izquierda, con una posición y un trayecto
paralelos a los de las arterias, drenan directa o indirectamente en el sistema
venoso porta hepático (fig. 5-22 B).
Los vasos linfáticos gástricos, que drenan la linfa de las caras anterior y
posterior del estómago hacia los nódulos linfáticos gástricos y
gastroomentales, se localizan a lo largo de las curvaturas mayor y menor
(fig. 5-23 A). Los vasos eferentes de estos nódulos, a través de los nódulos
linfáticos pancreatoesplénicos, pilóricos y pancreatoduodenales,
acompañan a las grandes arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos.
Inervación parasimpática y simpática. La inervación parasimpática
procede del tronco vagal anterior (principalmente del nervio vago
izquierdo) y del tronco vagal posterior (principalmente del nervio vago
derecho) y de sus ramos, que entran en el abdomen a través del hiato
esofágico (fig. 5-23 B). La inervación simpática proviene de los segmentos
T6-T9 de la médula espinal, que pasa por el plexo celíaco a través de los
nervios esplácnicos mayores y se distribuye formando plexos alrededor de
las arterias gástricas y gastroomentales (v. tabla 1-4, que hace referencia a
los efectos del sistema nervioso autónomo en el tracto gastrointestinal).
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FIGURA 5-23. Drenaje linfático (A) e inervación (B) del estómago y el
duodeno.
TABLA 5-5. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO,
DUODENO, HÍGADO, VESÍCULA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO
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RELACIONES DEL ESTÓMAGO
El estómago está cubierto por el peritoneo, excepto donde los vasos sanguíneos
discurren a lo largo de sus curvaturas y en una pequeña área posterior al orificio del
cardias. Las dos hojas del omento menor se separan para extenderse alrededor del
estómago y confluir de nuevo, de manera que su curvatura mayor forma el omento
mayor.
Anteriormente, el estómago se relaciona con el diafragma, el lóbulo
izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen (fig. A5-2 A).
Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa omental y el
páncreas; la cara posterior del estómago constituye la mayor parte de la
pared anterior de la bolsa omental (figs. 5-24 y 5-25).
El lecho gástrico, en el que descansa el estómago cuando una persona se
encuentra en decúbito supino, está formado por las estructuras que
constituyen la pared posterior de la bolsa omental. De superior a inferior, el
lecho gástrico está formado por la cúpula izquierda del diafragma, el bazo, el
riñón izquierdo y la glándula suprarrenal, la arteria esplénica (lienal), el
páncreas, el mesocolon transverso y el colon (fig. 5-24).
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Intestino delgado
El intestino delgado, constituido por el duodeno, el yeyuno y el íleon, se extiende
desde el píloro hasta la unión ileocecal, donde el íleon se une al ciego, la primera
porción del intestino grueso.
DUODENO
El duodeno, la porción inicial y más corta (25 cm) del intestino delgado, es también
la más ancha y fija. El duodeno se inicia en el píloro y termina en la flexura (unión)
duodenoyeyunal. Mientras que el duodeno se extiende a la derecha y luego a la
izquierda, el píloro y las uniones duodenoyeyunales están bastante cerca de la línea
media. Se describen cuatro porciones del duodeno (fig. 5-24 A):
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Estómago
Las referencias anatómicas de superficie del estómago varían debido a que su
tamaño y posición cambian en circunstancias diversas. Estas son las referencias
anatómicas en decúbito supino (fig. A5-2 A):
Orificio del cardias, se sitúa generalmente posterior al 6.o cartílago costal
izquierdo, a 2-4 cm del plano medio a nivel de la vértebra T10 o T11.
Fundus, se sitúa generalmente posterior a la 5.o costilla izquierda, en el plano
medioclavicular.
Curvatura mayor, pasa inferiormente hacia la izquierda hasta el 10.o cartílago
costal izquierdo antes de girar medialmente para alcanzar el antro pilórico.
Curvatura menor, pasa desde el lado derecho del cardias hacia el antro
pilórico; la parte más inferior de la curvatura está marcada por la incisura
angular (fig. 5-21 A), que se sitúa justo a la izquierda de la línea media.
Porción pilórica del estómago, se sitúa generalmente al nivel del 9.o cartílago
costal y de la vértebra L1; el orificio pilórico está aproximadamente a 1,25 cm a
la izquierda de la línea media.
Píloro, se sitúa generalmente en el lado derecho; su localización oscila entre las
vértebras L2 y L4.
Un individuo corpulento hiperesténico con un tórax corto y un
abdomen grande es probable que tenga el estómago más alto y más
transversal. En las personas con un físico delgado y asténico, el estómago
está bajo y vertical (fig. A5-2 B).
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