LA AXILA

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Lesión del nervio axilar
La atrofia del deltoides se produce cuando el nervio axilar (C5 y C6)
está gravemente dañado (p. ej., como puede ocurrir cuando se fractura
el cuello quirúrgico del húmero). A medida que el deltoides se atrofia,
el contorno redondeado del hombro desaparece. Esto da al hombro una apariencia
aplanada y produce una ligera depresión inferior al acromion. Puede producirse
una pérdida de sensibilidad sobre el lado lateral de la parte proximal del brazo, el
área inervada por el nervio cutáneo lateral del brazo. Para explorar el deltoides (o
la función del nervio axilar), se abduce el brazo contra resistencia, empezando
desde unos 15°.
Lesiones del manguito de los rotadores y del
supraespinoso
El manguito de los rotadores puede dañarse debido a lesiones o
procesos patológicos, con lo que se produce inestabilidad de la
articulación del hombro. La rotura o desgarro del tendón del
supraespinoso es la lesión más frecuente del manguito de los rotadores. La
tendinosis del manguito de los rotadores es frecuente, especialmente en adultos
mayores. Estos síndromes se estudian en detalle más adelante en este capítulo, en
el cuadro clínico de la página 167.
AXILA
La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del hombro y superior a la
piel y la fascia axilar en la unión del brazo y el tórax (fig. 3-22).
La forma y tamaño de la axila varían según la posición del brazo; de
hecho, casi desaparece cuando el brazo está totalmente abducido. La axila
proporciona una vía de paso para los vasos y nervios que discurren hacia el
miembro superior y retornan de él. La axila tiene un vértice, una base y
cuatro paredes, de las cuales tres son musculares:
El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el
cuello y la axila. Está limitado por la 1.a costilla, la clavícula y el borde
superior de la escápula. Las arterias, venas, vasos linfáticos y nervios
atraviesan esta abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar de
él.
La base de la axila está formada por la piel cóncava, el tejido subcutáneo y
la fascia (profunda) axilar, que se extienden desde el brazo hacia la pared
torácica y forman la fosa axilar (hueco de la axila).
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La pared anterior de la axila está formada por el subclavio, los pectorales
mayor y menor y las fascias pectoral y clavipectoral asociadas a estos. El
pliegue anterior de la axila es la parte más inferior de la pared anterior.
La pared posterior de la axila está formada por la cara anterior de la
escápula y el músculo subescapular e inferiormente por el redondo mayor y
el dorsal ancho. El pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de
la pared posterior que puede palparse.
La pared medial de la axila está formada por la pared torácica y el serrato
anterior que la recubre.
La pared lateral de la axila es la estrecha pared ósea formada por el surco
intertubercular del húmero.
La axila contiene la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar y sus
tributarias, nervios de los fascículos y ramos del plexo braquial, vasos
linfáticos y varios grupos de nódulos linfáticos axilares, todos ellos incluidos
en la grasa axilar. Proximalmente, las estructuras vasculonerviosas están
envueltas en una extensión de la fascia cervical, la vaina axilar (v. fig. 3-28
B).
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Regiones pectoral y escapular (músculos
axioapendiculares anteriores y posteriores, y
escapulohumerales)
Los grandes vasos y nervios del miembro superior pasan posteriormente a la
convexidad de la clavícula. El triángulo clavipectoral (deltopectoral) es el área
ligeramente deprimida justo inferior a la parte lateral de la clavícula (fig. A3-2
A). El triángulo clavipectoral está limitado superiormente por la clavícula,
lateralmente por el deltoides y medialmente por la porción clavicular del pectoral
mayor. Cuando el brazo es abducido y luego aducido contra resistencia, las dos
cabezas del pectoral mayor son visibles y palpables. Este músculo se extiende
desde la pared torácica hacia el brazo, y forma así el pliegue anterior de la
axila. Las digitaciones del serrato anterior aparecen inferolaterales al pectoral
mayor. El proceso coracoides de la escápula está cubierto por la parte anterior
del deltoides; sin embargo, el vértice de este puede notarse mediante palpación
profunda en el triángulo clavipectoral.
El deltoides forma el contorno del hombro (fig. A3-2 B); como su nombre
indica, se asemeja a la letra griega delta invertida.
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FIGURA A3-2. Superficie anatómica de las regiones pectoral y escapular.
El borde superior del dorsal ancho y una parte del romboides mayor se
encuentran cubiertos por el trapecio (fig. A3-2 C). El área formada por el borde
superior del dorsal ancho, el borde medial de la escápula y el borde inferolateral
del trapecio se denomina triángulo de auscultación. Este espacio entre la
musculatura gruesa del dorso es una buena localización para explorar los
segmentos posteriores de los pulmones con un fonendoscopio. Cuando las
escápulas son traccionadas anteriormente, entrelazando los brazos alrededor del
tórax y flexionando el tronco, los triángulos de auscultación se amplían. El
redondo mayor forma un área oval elevada en el tercio inferolateral de la cara
posterior de la escápula cuando se abduce el brazo contra resistencia. El pliegue
posterior de la axila está formado por el redondo mayor y el tendón del dorsal
ancho. Entre los pliegues anterior y posterior de la axila se encuentra la fosa
axilar (fig. A3-2 A).
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Arteria y vena axilares
La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1.a costilla como continuación de
la arteria subclavia y termina en el borde inferior del redondo mayor (fig. 3-23; tabla
3-5). Pasa posterior al pectoral menor en dirección al brazo y se convierte en la arteria
braquial cuando pasa distal al borde inferior del redondo mayor. Con propósitos
descriptivos, la arteria axilar se divide en tres porciones en relación con el pectoral
menor (el número de la porción también indica el número de ramas):
La primera porción de la arteria axilar se localiza entre el borde lateral
de la 1.a costilla y el borde medial del pectoral menor; está encerrada en la
vaina axilar y tiene una rama, la arteria torácica superior.
La segunda porción de la arteria axilar se sitúa posterior al pectoral
menor y tiene dos ramas, las arterias toracoacromial y torácica lateral, que
pasan medial y lateralmente al músculo, respectivamente.
La tercera porción de la arteria axilar se extiende desde el borde lateral
del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor y presenta tres
ramas. La arteria subescapular es la rama más voluminosa de la arteria
axilar. Opuestas al origen de esta arteria se originan las arterias circunfleja
humeral anterior y circunfleja humeral posterior.
La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) sobre el lado
anteromedial de la arteria axilar, con su parte terminal anteroinferior a la
arteria (fig. 3-24; v. también fig. 3-28 A). Esta gran vena está formada por la
unión de las venas braquiales (satélites de la arteria braquial) y la vena
basílica en el borde inferior del redondo mayor (v. fig. 3-11 A). La vena
axilar termina en el borde lateral de la 1.a costilla, donde se transforma en la
vena subclavia (fig. 3-24). Las venas de la axila son más abundantes que las
arterias, son muy variables y presentan frecuentes anastomosis.
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FIGURA 3-22. Localización y límites de la axila.
Nódulos linfáticos axilares
Entre la grasa axilar hay muchos nódulos linfáticos. Hay cinco grupos principales de
nódulos linfáticos axilares: pectorales, subescapulares, humerales, centrales y
apicales (figs. 3-24 y 3-25).
Los nódulos linfáticos pectorales (anteriores) constan de entre tres y
cinco nódulos que se sitúan a lo largo de la pared medial de la axila,alrededor de la vena torácica lateral y el borde inferior del pectoral menor.
Los nódulos pectorales reciben linfa principalmente de la pared torácica
anterior, incluida la mayor parte de la mama (v. cap. 4).
Los nódulos linfáticos subescapulares (posteriores) constan de seis o
siete nódulos, que se sitúan a lo largo del pliegue posterior de la axila y de
los vasos sanguíneos subescapulares. Estos nódulos reciben linfa de la cara
posterior de la pared torácica y la región escapular.
Los nódulos linfáticos humerales (laterales) constan de entre cuatro y
seis nódulos que se sitúan a lo largo de la pared lateral de la axila, medial y
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posteriormente a la vena axilar. Estos nódulos humerales reciben casi toda la
linfa del miembro superior, excepto la que es transportada por los vasos
linfáticos que acompañan a la vena cefálica, que drenan principalmente en
los nódulos axilares apicales e infraclaviculares (figs. 3-24 y 3-25).
Los vasos linfáticos eferentes procedentes de los nódulos pectorales,
subescapulares y humerales discurren hacia los nódulos centrales. Estos
nódulos constan de tres o cuatro nódulos situados profundamente al pectoral
menor cerca de la base de la axila, en relación con la segunda porción de la
arteria axilar. Los vasos eferentes de los nódulos centrales se dirigen hacia
los nódulos apicales.
Los nódulos apicales se localizan en el vértice de la axila a lo largo del
lado medial de la vena axilar y la primera porción de la arteria axilar. Estos
nódulos reciben linfa desde todos los otros grupos de nódulos axilares, así
como también de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica
proximalmente. Los vasos eferentes de los nódulos apicales atraviesan el
conducto cervicoaxilar y se unen para formar el tronco linfático subclavio,
aunque algunos vasos pueden drenar en su trayecto por medio de nódulos
claviculares (infraclaviculares y supraclaviculares). El tronco linfático
subclavio puede unirse con los troncos yugular y broncomediastínico, en el
lado derecho, para formar el conducto linfático derecho, o puede
desembocar independientemente en el ángulo venoso derecho (fig. 3-24).
En el lado izquierdo, el tronco subclavio se suele unir con mayor frecuencia
al conducto torácico.
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FIGURA 3-23. Arterias de la región del hombro y del miembro superior. A)
Vista general. B) Anastomosis escapular.
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C U A D R O C L Í N I C O
Compresión de la arteria axilar
Cuando se produce una hemorragia abundante puede ser necesaria la
compresión de la tercera porción de la arteria axilar contra el húmero. Si
se requiere compresión en una localización más proximal, puede
comprimirse la arteria axilar en su origen, en el borde lateral de la 1.a costilla,
ejerciendo presión hacia abajo en el ángulo entre la clavícula y la inserción del
ECM (v. cuadro clínico de la pág. 191).
Anastomosis arteriales alrededor de la escápula
En torno a la escápula se producen muchas anastomosis arteriales, es
decir, comunicaciones entre arterias (fig. 3-23). Varias arterias se unen
para formar redes sobre las caras anterior y posterior de la escápula:
dorsal de la escápula, supraescapular y subescapular (a través de la rama
circunfleja de la escápula). La importancia de la circulación colateral originada
mediante estas anastomosis se pone de manifiesto cuando se debe practicar la
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ligadura de una arteria subclavia o axilar dañada. Por ejemplo, la arteria axilar
puede ligarse entre la 1.a costilla y la arteria subescapular; en otros casos, la
estenosis (estrechamiento) vascular de la arteria axilar puede estar provocada por
una lesión ateroesclerótica que causa disminución del flujo sanguíneo. En uno u
otro caso, la dirección del flujo sanguíneo en la arteria subescapular se invierte,
permitiendo a la sangre alcanzar la tercera porción de la arteria axilar. Obsérvese
que la arteria subescapular recibe sangre a través de diversas anastomosis con las
arterias supraescapular, cervical transversa e intercostales. A menudo, la oclusión
paulatina de una arteria (p. ej., como resultado de un proceso patológico)
permite desarrollar una circulación colateral suficiente y previene la isquemia
(falta de sangre). La oclusión súbita no suele dar el tiempo suficiente para
desarrollar una adecuada circulación colateral; como resultado, se produce la
isquemia del miembro superior. La ligadura quirúrgica de la arteria axilar entre
los orígenes de la arteria subescapular y la arteria braquial profunda impedirá la
irrigación del brazo porque la circulación colateral es inadecuada.
FIGURA 3-24. Venas proximales de la extremidad superior, nódulos linfáticos
axilares y drenaje linfático del miembro superior y de la mama.
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C U A D R O C L Í N I C O
Lesiones de la vena axilar
Las heridas en la axila afectan a menudo a la vena axilar debido a su
gran tamaño y su posición expuesta. Cuando el brazo está abducido por
completo, la vena axilar se solapa sobre la arteria axilar anteriormente.
Una herida en la porción proximal de la vena es especialmente peligrosa, no solo
por la profusa hemorragia, sino también por el riesgo de entrada de aire en la
vena y la producción de émbolos gaseosos (burbujas de aire) en la sangre.
FIGURA 3-25. Nódulos linfáticos axilares y drenaje linfático del miembro
superior y de la mama.
C U A D R O C L Í N I C O
Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares
Una infección en el miembro superior puede causar el aumento de
tamaño de los nódulos axilares y hacer que estén sensibles e inflamados,
un proceso denominado linfangitis (inflamación de vasos linfáticos). El
grupo de nódulos humerales es, normalmente, uno de los primeros afectados. La
linfangitis se caracteriza por estrías rojizas, calientes, en la piel del miembro. Las
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infecciones en la región pectoral y la mama, incluida la parte superior del
abdomen, también pueden producir hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares.
Estos nódulos son también la localización más común de metástasis (difusión) de
las neoplasias malignas de la mama.
Plexo braquial
El plexo braquial es una gran red de nervios que inerva el miembro superior. Empieza
en la región cervical lateral (triángulo cervical posterior) y se extiende hacia el
interior de la axila. El plexo braquial se forma por la unión de los ramos anteriores de
los nervios C5-T1, que constituyen las raíces del plexo braquial (fig. 3-26; tabla 3-
6). Las raíces pasan normalmente a través de la hendidura entre los músculos
escalenos anterior y medio junto con la arteria subclavia. Cuando las raíces pasan
entre los músculos escalenos, las fibras simpáticas transportadas por cada raíz del
plexo son recibidas desde los ramos comunicantes grises de los ganglios cervicales
medio e inferior (v. cap. 9).
En la parte inferior del cuello, las raíces del plexo braquial se unen para
formar tres troncos (fig. 3-27 y 3-28):
Un tronco superior, constituido por la unión de las raíces de C5 y C6.
Un tronco medio, que es una continuación de la raíz de C7.
Un tronco inferior, formado por la unión de las raíces de C8 y T1.
Cada tronco del plexo braquial se divide en divisiones anterior y
posterior, a medida que el plexo pasa a través del conducto cervicoaxilar,
posterior a la clavícula. Las divisiones anteriores de los troncos inervan los
compartimentos anteriores (flexores) del miembro superior y las divisiones
posteriores de los troncos inervan los compartimentos posteriores
(extensores) del miembro superior.
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