Músculos Escapulohumerales

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ESCAPULOHUMERALES
Los músculos axioapendiculares (músculos extrínsecos del hombro) unen el
esqueleto apendicular superior del miembro superior al esqueleto axial (columna
vertebral); la mayoría actúan en la articulación escapulotorácica fisiológica,
moviendo la escápula en la pared torácica. Los músculos escapulohumerales
(músculos intrínsecos del hombro) unen la escápula al húmero y actúan en la
articulación glenohumeral (del hombro).
Músculos axioapendiculares anteriores
Cuatro músculos axioapendiculares anteriores (toracoapendiculares o pectorales)
mueven la cintura escapular: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato
anterior (fig. 3-18). Las inserciones, la inervación y las principales acciones de estos
músculos se resumen en la figura 3-19 y la tabla 3-2.
El pectoral mayor, en forma de abanico, cubre la parte superior del
tórax. Posee las cabezas clavicular y esternocostal (fig. 3-18 B). Esta
última es mucho más grande y su borde lateral es responsable de la masa
muscular que forma la mayor parte de la pared anterior de la axila, y su
borde inferior origina el pliegue anterior de la axila (v. «Axila», más
adelante). El pectoral mayor y el deltoides adyacente forman el estrecho
surco deltopectoral, en el que discurre la vena cefálica. No obstante, los
músculos divergen ligeramente uno de otro superiormente y forman el
triángulo clavipectoral (deltopectoral) junto con la clavícula (fig. 3-18 A).
El pectoral menor, triangular, se sitúa en la pared anterior de la axila
(fig. 3-18 E), donde se halla casi completamente cubierto por el pectoral
mayor. El pectoral menor estabiliza la escápula y actúa cuando se estira el
miembro hacia delante para tocar un objeto fuera del alcance de la mano.
Con el proceso coracoides, el pectoral menor forma un «puente» bajo el que
pasan diversos vasos y nervios hacia el brazo. De este modo, el pectoral
menor es un punto de referencia anatómico y quirúrgico de las estructuras de
la axila.
El subclavio se sitúa casi horizontal cuando el brazo está en posición
anatómica (fig. 3-18 D). Este músculo pequeño y redondeado se localiza
inferior a la clavícula, y proporciona cierta protección a los vasos subclavios
y al tronco superior del plexo braquial si se fractura la clavícula.
El serrato anterior cubre la parte lateral del tórax y forma la pared
medial de la axila (fig. 3-18 C). Esta extensa y gruesa lámina muscular
recibe su nombre a la apariencia serrada de sus digitaciones carnosas. Al
mantener la escápula en estrecho contacto con la pared torácica, el serrato
anterior ancla este hueso y permite que otros músculos lo utilicen como un
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hueso fijo para los movimientos del húmero.
FIGURA 3-18. Músculos axioapendiculares anteriores. A) Disección superficial
de la región pectoral. B) Pectoral mayor. C) Serrato anterior. Imagen destacada,
inserción escapular del serrato anterior (azul). D) Subclavio. E) Pectoral menor.
FIGURA 3-19. Inserciones de los músculos axioapendiculares anteriores. ECM,
esternocleidomastoideo.
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Músculos axioapendiculares posteriores
Los músculos axioapendiculares posteriores (también descritos como músculos
extrínsecos superficiales del dorso en el cap. 2) y sus inserciones se ilustran en la
figura 3-20; las inserciones, inervación y acciones principales de estos músculos se
resumen en la tabla 3-3. Estos músculos se dividen en dos grupos:
Músculos axioapendiculares posteriores superficiales: trapecio y dorsal
ancho.
Músculos axioapendiculares posteriores profundos: elevador de la escápula
y romboides.
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES
SUPERFICIALES
El trapecio proporciona una unión directa de la cintura escapular con el tronco. Este
extenso músculo triangular cubre la cara posterior del cuello y la mitad superior del
tronco. El trapecio une la cintura escapular al cráneo y a la columna vertebral, y
participa en la suspensión del miembro superior. Las fibras del trapecio se dividen en
tres porciones que ejercen acciones diferentes en la unión fisiológica escapulotorácica
(entre la escápula y la pared torácica):
Las fibras descendentes (superiores) elevan la escápula (p. ej., cuando se
enderezan los hombros).
Las fibras medias retraen la escápula (es decir, la traccionan
posteriormente).
Las fibras ascendentes (inferiores) descienden la escápula y el hombro.
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Parálisis del serrato anterior
Cuando se paraliza el serrato anterior a causa de la lesión del nervio
torácico largo, el borde medial de la escápula se desplaza lateral y
posteriormente respecto de la pared torácica. Esto da a la escápula la
apariencia de un ala. Cuando se levanta el brazo, el borde medial y el ángulo
inferior de la escápula se separan marcadamente de la pared torácica posterior,
una deformación conocida como escápula alada (fig. C3-5). Además, puede que
el brazo no pueda abducirse más allá de la posición horizontal, ya que el serrato
anterior es incapaz de rotar superiormente la cavidad glenoidea para permitir
completar la abducción del miembro.
Punciones venosas
Dado el relieve y la accesibilidad de las venas superficiales, se usan en
general para punciones venosas o venopunciones (punción de una vena
para extraer sangre o inyectar una solución). Mediante un torniquete en
el brazo, se ocluye el retorno venoso y las venas se distienden y, normalmente, se
hacen visibles y/o palpables. Una vez que se ha puncionado una vena, se retira el
torniquete con el fin de que, al retirar la aguja de ella, no sangre excesivamente.
Para la punción venosa se elige por lo general, la vena mediana del codo. Por lo
general, las venas que forman la red venosa dorsal de la mano y las venas
cefálica y basílica que se originan de esta se utilizan para la introducción de
líquidos en períodos prolongados (alimentación intravenosa). Las venas de la
fosa del codo también se utilizan como lugar de introducción de catéteres
cardíacos.
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FIGURA C3-5. Escápula alada.
Las porciones descendente (superior) y ascendente (inferior) del trapecio
actúan juntas y rotan la escápula sobre la pared torácica. El trapecio también
traba el hombro traccionando de la escápula posterior y superiormente, y la
fija en posición con una contracción tónica; por consiguiente, la debilidad de
este músculo causa la caída del hombro.
El dorsal ancho es un músculo amplio y en forma de abanico que cubre
una extensa área del dorso (fig. 3-20 A y C). Se extiende desde el tronco
hasta el húmero y actúa sobre la articulación del hombro e indirectamente
sobre la cintura escapular (unión escapulotorácica). Junto con el pectoral
mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia el brazo, lo que ocurre cuando el
miembro está fijado y el cuerpo se mueve, como cuando se ejecutan
flexiones de los brazos (al elevarse hasta que el mentón toca una barra
situada por encima de la cabeza) o se trepa un árbol. Estos movimientos
también se producen cuando el tronco está fijo y los miembros se mueven,
como cuando se corta madera con un hacha, se rema en una piragua o se
nada.
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES PROFUNDOS
El tercio superior del elevador de la escápula se sitúa profundo al ECM; el tercio
inferior es profundo al trapecio. Fiel a su nombre, el elevador de la escápula actúa
con la porción descendente (superior) del trapecio para elevar la escápula. Con los
romboides y el pectoral menor, rota la escápula y hace descender la cavidad
glenoidea. Si actúan bilateralmente, los elevadores extienden el cuello;
unilateralmente, el músculo puede contribuir a la flexión lateral del cuello.
Los dos romboides (mayor y menor) se sitúan profundos al trapecio y
forman bandas paralelas que discurren inferolateralmente desde las vértebras
hasta el borde medial de la escápula (fig. 3-20 A y B; tabla 3-3). Los
romboides retraen y rotan la escápula, con lo que desciende la cavidadglenoidea. También ayudan al serrato anterior a mantener la escápula contra
la pared torácica y a fijarla durante los movimientos del miembro superior.
Músculos escapulohumerales
Los seis músculos escapulohumerales (deltoides, redondo mayor, supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor) y sus inserciones se ilustran en la
figura 3-21; las inserciones, la inervación y las acciones principales de estos
músculos se resumen en la tabla 3-4.
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El deltoides es un potente y grueso músculo que forma el contorno
redondeado del hombro. El músculo se divide en tres porciones, clavicular
(anterior), acromial (media) y espinal (posterior), que pueden actuar por
separado o en conjunto. Cuando las tres porciones se contraen
simultáneamente, el hombro es abducido. Las porciones clavicular y espinal
actúan como tensores para sostener el brazo cuando está abducida. Cuando la
articulación del hombro está totalmente aducida, la línea de tracción del
deltoides coincide con el eje del húmero; de este modo, tira directamente del
hueso hacia arriba y no puede iniciar o producir abducción. No obstante, el
deltoides es capaz de actuar como un músculo estabilizador resistiendo el
desplazamiento inferior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
Desde la posición totalmente aducida, la abducción debe ser iniciada por el
supraespinoso o por la inclinación hacia un lado, de manera que el
movimiento se inicie debido a la gravedad. El deltoides se hace totalmente
efectivo como abductor después de los 15° de abducción iniciales.
FIGURA 3-20. Músculos axioapendiculares posteriores. A) Vista general. B y C)
Inserciones óseas.
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FIGURA 3-21. Músculos escapulohumerales. A y C) Inserciones óseas. B)
Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. D) Músculo deltoides. A, porción
acromial; C, porción clavicular; S, porción espinal. E) Subescapular.
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El redondo mayor es un grueso músculo redondeado que se sitúa sobre
el tercio inferolateral de la escápula. Aduce y rota internamente el brazo,
pero junto con el deltoides y los músculos del manguito de los rotadores es
un importante estabilizador de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea
durante el movimiento.
Cuatro de los músculos escapulohumerales (músculos intrínsecos del
hombro), supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, son
denominados músculos del manguito de los rotadores, porque forman un
manguito de los rotadores musculotendinoso alrededor de la articulación
del hombro. Todos ellos, excepto el supraespinoso, son rotadores del
húmero. El supraespinoso, además de formar parte del manguito de los
rotadores, inicia y asiste al deltoides en los primeros 15° de abducción del
brazo. Los tendones de los músculos del manguito de los rotadores se
mezclan con la cápsula articular de la articulación del hombro, reforzándola
como manguito de los rotadores musculotendinoso, que protege la
articulación y le da estabilidad. La contracción tónica de estos músculos
sujeta firmemente la cabeza del húmero, relativamente grande, en la pequeña
y poco profunda cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo. Las
bolsas situadas alrededor de la articulación del hombro, entre los tendones de
los músculos del manguito de los rotadores y la membrana fibrosa de la
cápsula articular, reducen la fricción en los tendones que pasan sobre los
huesos u otras áreas de resistencia.
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Lesión del nervio axilar
La atrofia del deltoides se produce cuando el nervio axilar (C5 y C6)
está gravemente dañado (p. ej., como puede ocurrir cuando se fractura
el cuello quirúrgico del húmero). A medida que el deltoides se atrofia,
el contorno redondeado del hombro desaparece. Esto da al hombro una apariencia
aplanada y produce una ligera depresión inferior al acromion. Puede producirse
una pérdida de sensibilidad sobre el lado lateral de la parte proximal del brazo, el
área inervada por el nervio cutáneo lateral del brazo. Para explorar el deltoides (o
la función del nervio axilar), se abduce el brazo contra resistencia, empezando
desde unos 15°.
Lesiones del manguito de los rotadores y del
supraespinoso
El manguito de los rotadores puede dañarse debido a lesiones o
procesos patológicos, con lo que se produce inestabilidad de la
articulación del hombro. La rotura o desgarro del tendón del
supraespinoso es la lesión más frecuente del manguito de los rotadores. La
tendinosis del manguito de los rotadores es frecuente, especialmente en adultos
mayores. Estos síndromes se estudian en detalle más adelante en este capítulo, en
el cuadro clínico de la página 167.
AXILA
La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del hombro y superior a la
piel y la fascia axilar en la unión del brazo y el tórax (fig. 3-22).
La forma y tamaño de la axila varían según la posición del brazo; de
hecho, casi desaparece cuando el brazo está totalmente abducido. La axila
proporciona una vía de paso para los vasos y nervios que discurren hacia el
miembro superior y retornan de él. La axila tiene un vértice, una base y
cuatro paredes, de las cuales tres son musculares:
El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el
cuello y la axila. Está limitado por la 1.a costilla, la clavícula y el borde
superior de la escápula. Las arterias, venas, vasos linfáticos y nervios
atraviesan esta abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar de
él.
La base de la axila está formada por la piel cóncava, el tejido subcutáneo y
la fascia (profunda) axilar, que se extienden desde el brazo hacia la pared
torácica y forman la fosa axilar (hueco de la axila).
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