PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

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lesionarse en el curso de intervenciones quirúrgicas sobre el hiato esofágico (p.
ej., reparación de una hernia de hiato).
Hernia diafragmática congénita
En la hernia diafragmática congénita, parte del estómago y el intestino
se hernian a través de un amplio defecto posterolateral (foramen de
Bochdalek) en la región del triángulo lumbocostal del diafragma. La
herniación se produce casi siempre en la izquierda debido a la presencia del
hígado en el lado derecho. Este tipo de hernia se debe al complejo desarrollo del
diafragma.
El defecto posterolateral del diafragma es la única anomalía congénita del
diafragma relativamente común, que aparece en aproximadamente 1 de cada 2
200 recién nacidos (Moore et al., 2016). Con vísceras abdominales en el espacio
limitado de la cavidad torácica prenatal, un pulmón (en general el izquierdo) no
tiene espacio para desarrollarse normalmente o para inflarse tras el nacimiento.
Debido a la hipoplasia pulmonar resultante, la tasa de mortalidad en estos
lactantes es elevada (un 76 %).
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
La pared posterior del abdomen está compuesta principalmente, de profundidad
(posterior) a superficie (anterior), por:
Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos IV asociados.
Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado
lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos interno y externo del abdomen).
El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios
espinales lumbares.
La fascia, incluida la fascia toracolumbar.
El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared
posterior.
Grasa, nervios, vasos y nódulos linfáticos.
Fascia de la pared posterior del abdomen
La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia
endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos. La fascia que
tapiza la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal, que
recubre el músculo transverso del abdomen (fig. 5-62). La denominación de la fascia
se ajusta a la estructura que cubre. La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas
mayor (vaina del psoas), se fija medialmente a las vértebras lumbares y a la línea
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terminal. La fascia del psoas se engruesa superiormente, forma el ligamento arqueado
medial y se fusiona lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la fascia
toracolumbar (fig. 5-62 B). Inferior a la cresta ilíaca, la fascia del psoas se continúa
con la porción de la fascia ilíaca que cubre al músculo ilíaco.
La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial que consta de una
lámina anterior, otra media y otra posterior, que envuelven a los músculos
que se encuentran entre ellas. Es delgada y transparente en las zonas donde
cubre las porciones torácicas de los músculos profundos, pero gruesa y fuerte
en la región lumbar. Las láminas posterior y media de la fascia
toracolumbar envuelven a los músculos profundos verticales del dorso
(erector de la columna). La porción lumbar de esta lámina posterior, que se
extiende entre la 12.a costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente a los
músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La lámina anterior de
la fascia toracolumbar (fascia del cuadrado lumbar), que cubre al músculo
cuadrado lumbar, se une a las caras anteriores de los procesos transversos de
las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12.a costilla y se continúa
lateralmente con el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen.
La lámina anterior de la fascia toracolumbar se engruesa superiormente,
formando los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferiormente a los
ligamentos iliolumbares (figs. 5-60 y 5-62).
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FIGURA 5-62. Fascias de la pared posterior del abdomen. A) Relaciones entre
los músculos y las fascias. B) Capas de la fascia toracolumbar.
FIGURA 5-63. Músculos de la pared posterior del abdomen. A) Iliopsoas. B)
Cuadrado lumbar.
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Músculos de la pared posterior del abdomen
Los principales músculos, pares, que constituyen la pared posterior del abdomen (fig.
5-63) son:
El psoas mayor, que discurre inferolateralmente.
El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior
del psoas mayor; junto con el psoas forma el iliopsoas.
El cuadrado lumbar, se sitúa adyacente a los procesos transversos de las
vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor.
En la tabla 5-9 se describen las inserciones, inervación y principales
acciones de estos músculos.
Nervios de la pared posterior del abdomen
En la pared posterior del abdomen hay nervios somáticos y autónomos. Los nervios
somáticos se describen a continuación.
Los nervios subcostales, los ramos anteriores de T12, se originan en el
tórax, pasan posteriores a los ligamentos arqueados laterales hacia el interior
del abdomen, y discurren inferolateralmente sobre la cara anterior del
músculo cuadrado lumbar (fig. 5-64) y posteriores a los riñones. Pasan a
través de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen para inervar
el músculo oblicuo externo y la piel de la pared anterolateral del abdomen.
Los nervios espinales lumbares pasan desde la médula espinal a través
de los forámenes (agujeros) IV situados inferiormente a las vértebras
correspondientes, donde se dividen en ramos posterior y anterior. Cada ramo
contiene fibras sensitivas y motoras. Los ramos posteriores discurren
posteriormente para inervar los músculos profundos del dorso y la piel del
dorso, mientras que los ramos anteriores discurren inferolateralmente a
través del psoas mayor para inervar la piel y los músculos de la porción
inferior del tronco y el miembro inferior. Las porciones proximales de los
ramos anteriores de L1-L2 o L3 dan origen a ramos comunicantes blancos,
que transportan fibras simpáticas presinápticas hacia los troncos simpáticos
lumbares. Los troncos simpáticos lumbares descienden sobre las caras
anterolaterales de los cuerpos de las vértebras lumbares en un surco formado
por el psoas mayor (fig. 5-64).
TABLA 5-9. PRINCIPALES MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL
ABDOMEN
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FIGURA 5-64. Músculos y nervios de la pared posterior del abdomen, plexo
lumbosacro.
Para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, se establecen
sinapsis en los ganglios simpáticos de los troncos simpáticos. Las fibras
simpáticas postsinápticas se dirigen, a través de los ramos comunicantes
grises, hacia los ramos anteriores. Estos se convierten en los nervios
toracoabdominales y subcostales, y el plexo lumbar (nervios somáticos) y las
fibras simpáticas postsinápticas acompañantes estimulan las acciones
vasomotora, sudomotora y pilomotora en la distribución de estos nervios.
Los nervios esplácnicos lumbares que inervan las vísceras pélvicas se
describen en el capítulo 6.
El plexo nervioso lumbar se encuentra en la porción posterior del psoas
mayor, anterior a los procesos transversos de las vértebras lumbares (fig. 5-
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64). Esta red nerviosa está constituida por los ramos anteriores de los nervios
L1-L4. Todos los ramos reciben ramos comunicantes grises de los troncos
simpáticos. Los siguientes nervios son ramos del plexo lumbar; los tres
mayores se enumeran en primer lugar:
El nervio obturador (L2-L4) emerge del borde medial del psoas mayor y
pasa a través de la pelvis hacia la cara medial del muslo, inervando los
músculos aductores.
El nervio femoral (L2-L4) emerge del borde lateral del psoas mayor,
inerva el ilíaco y pasa profundo al ligamento inguinal, hacia la parte
anterior del muslo, para inervar los músculos flexores de la cadera y los
extensores de la rodilla.
El tronco lumbosacro (L4, L5) pasa sobre el ala del sacro y desciende
hacia la pelvis para participar en la formación del plexo sacro junto con los
ramos anteriores de los nervios S1-S4.
Los nerviosilioinguinal e iliohipogástrico (L1) se originan del ramo
anterior de L1 y entran en el abdomen posteriores al ligamento arqueado
medial y pasan inferolateralmente, anteriores al cuadrado lumbar. Perforan
el músculo transverso del abdomen cerca de la espina ilíaca anterior
superior y pasan a través de los músculos oblicuos interno y externo del
abdomen, para inervar los músculos abdominales y la piel de las regiones
púbica e inguinal.
El nervio genitofemoral (L1, L2) atraviesa la cara anterior del psoas mayor
y discurre inferiormente sobre él profundo a la fascia del psoas (fig. 5-64);
se divide lateralmente hacia las arterias ilíacas común y externa en los
ramos femoral y genital.
El nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurre inferolateralmente
sobre el músculo ilíaco y entra en el muslo posterior al ligamento inguinal,
justo medial a la espina ilíaca anterior superior; inerva la piel de la cara
anterolateral del muslo.
Vasos de la pared posterior del abdomen
La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen se origina en la
aorta abdominal (fig. 5-65); sin embargo, las arterias subcostales proceden de la
aorta torácica y se distribuyen inferiores a la 12.a costilla. La aorta abdominal, de
unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aórtico del diafragma, al nivel de la vértebra
T12, y termina al nivel de la vértebra L4, donde se divide en dos arterias ilíacas
comunes. El nivel de la bifurcación aórtica está 2-3 cm inferior y a la izquierda del
ombligo, al nivel de las crestas ilíacas. Cuatro o cinco pares de arterias lumbares se
originan de la aorta abdominal e irrigan las vértebras lumbares, los músculos del
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dorso y la pared posterior del abdomen.
Las arterias ilíacas comunes, ramas terminales de la aorta abdominal,
divergen y corren inferolateralmente, siguiendo el borde medial de los
músculos psoas hacia la línea terminal. En esta, cada arteria ilíaca común se
divide en las arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna
entra en la pelvis; en el capítulo 6 se describen detalladamente su recorrido y
sus ramas. La arteria ilíaca externa sigue el músculo iliopsoas. Justo antes de
abandonar el abdomen para convertirse en la arteria femoral en el ligamento
inguinal, la arteria ilíaca externa da origen a las arterias epigástrica inferior
y circunfleja ilíaca profunda, que irrigan la pared anterolateral del
abdomen (v. fig. 5-7).
Por tanto, las ramas de la aorta abdominal pueden describirse como
viscerales o parietales, pares o impares (figuras 5-65 y 5-66 A).
Las ramas viscerales pares laterales (nivel de origen vertebral) son las
siguientes:
Arterias suprarrenales (L1).
Arterias renales (L1).
Arterias gonadales, arterias ováricas o testiculares (L2).
Las ramas viscerales impares anteriores (nivel de origen vertebral) son
las siguientes:
El tronco celíaco (T12).
La arteria mesentérica superior (L1).
La arteria mesentérica inferior (L3).
Las ramas parietales pares posterolaterales (nivel de origen vertebral)
son las siguientes:
Arterias frénicas inferiores, que se originan justo inferiores al hiato aórtico
e irrigan la cara inferior del diafragma y las glándulas suprarrenales.
Arterias lumbares, que pasan alrededor de las caras laterales de las cuatro
vértebras lumbares superiores para irrigar la pared posterior del abdomen.
La rama parietal impar (nivel de origen vertebral) es la arteria sacra
media, que se origina en la bifurcación de la aorta y desciende hacia la
pelvis menor.
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FIGURA 5-65. Ramas de la aorta abdominal. A) Visión general. B) Anatomía de
superficie.
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FIGURA 5-66. Vena cava inferior y tributarias.
Las venas de la pared posterior del abdomen son tributarias de la VCI,
excepto la vena testicular u ovárica izquierda, que desembocan en la vena
renal izquierda en lugar de hacerlo en la VCI (fig. 5-66 B). La VCI, la vena
más grande del cuerpo, carece de válvulas, excepto una variable y no
funcional que se encuentra en su orificio de entrada en el atrio (aurícula)
derecho del corazón. La VCI retorna sangre poco oxigenada desde los
miembros inferiores, la mayor parte del dorso, las paredes abdominales y las
vísceras abdominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del
sistema venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI a través de las
venas hepáticas. La VCI se forma anterior a la vértebra L5 por la unión de
las venas ilíacas comunes. Esta unión tiene lugar, aproximadamente, 2,5 cm
a la derecha del plano medio, inferior a la bifurcación de la aorta y posterior
a la porción proximal de la arteria ilíaca común derecha. La VCI asciende
por el lado derecho de los cuerpos de las vértebras L3-L5 y sobre el músculo
psoas mayor a la derecha de la aorta. La VCI abandona el abdomen y pasa a
través del foramen de la vena cava en el diafragma para entrar en el tórax.
Las venas tributarias de la VCI se corresponden con las ramas de la aorta:
Venas ilíacas comunes, formadas por la unión de las venas ilíacas externas
e internas.
Venas lumbares 3.a (L3) y 4.a (L4).
Venas testicular u ovárica derecha (las venas testicular u ovárica izquierda
drenan generalmente en la vena renal izquierda).
Venas renales derecha e izquierda.
Venas lumbares ascendentes (las venas ácigos y hemiácigos se originan, en
parte, de las venas lumbares ascendentes [v. cap. 2]); las venas lumbares
ascendentes y la vena ácigos conectan las venas cava inferior y cava
superior, ya sea directa o indirectamente.
Vena suprarrenal derecha (la vena suprarrenal izquierda drena generalmente
en la vena renal izquierda).
Venas frénicas inferiores.
Venas hepáticas.
Linfáticos de la pared posterior del abdomen
Los vasos y nódulos linfáticos se distribuyen a lo largo de la aorta, la VCI y los vasos
ilíacos. Los nódulos linfáticos ilíacos comunes reciben linfa de los nódulos linfáticos
ilíacos externos e internos. La linfa de los nódulos linfáticos ilíacos comunes pasa
hacia los nódulos linfáticos lumbares (fig. 5-67). Estos nódulos reciben linfa
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directamente de la pared posterior del abdomen, los riñones, los uréteres, los
testículos o los ovarios, el útero y las tubas uterinas. También reciben linfa del colon
descendente, la pelvis y los miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos
mesentéricos inferiores e ilíacos comunes. Los vasos linfáticos eferentes de los
nódulos linfáticos forman los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo. Los
vasos linfáticos del intestino, el hígado, el bazo y el páncreas pasan a lo largo de las
arterias celíaca y mesentéricas superior e inferior hacia los nódulos linfáticos
preaórticos (nódulos celíacos y mesentéricos superiores e inferiores) dispersos
alrededor de los orígenes de estas arterias en la aorta. Los vasos eferentes de estos
nódulos forman los troncos linfáticos intestinales, que pueden ser únicos o múltiples
y participan en la confluencia de troncos linfáticos que da lugar al conducto torácico.
FIGURA 5-67. Drenaje linfático abdominal.
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FIGURA 5-68. Troncos linfáticos abdominales.
La cisterna del quilo es un saco de paredes delgadas que se encuentra en
el extremo inferior del conducto torácico; su tamaño y forma son variables
y se localiza anterior a los cuerpos de las vértebras L1 y L2, entre el pilar
derecho del diafragma y la aorta (fig. 5-68). Un par de troncos linfáticos
torácicos descendentes conduce linfa desde los seis espacios intercostales
inferiores de cada lado. Lo más frecuente es que solo sea una convergencia
simple o plexiforme de los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo,
el (los) tronco(s) linfático(s) intestinal(es) y un par de troncos linfáticos
torácicos descendentes.
En consecuencia, básicamente todo el drenaje linfático de la mitad
inferior del cuerpo (drenaje linfático profundo inferior al nivel del diafragmay todo el drenaje superficial inferior al nivel del ombligo) converge en el
abdomen para entrar en el principio del conducto torácico. El conducto
torácico asciende a través del hiato aórtico del diafragma para entrar en el
mediastino posterior, donde recibe más drenaje parietal y visceral, en
particular del cuadrante superior izquierdo del cuerpo, y por último entra en
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el sistema venoso al nivel de la unión de las venas subclavia y yugular
interna izquierdas (ángulo venoso izquierdo).
C U A D R O C L Í N I C O
Absceso del psoas
Un absceso debido a tuberculosis en la región lumbar tiende a
diseminarse desde las vértebras hacia el interior de la vaina del psoas,
donde produce un absceso del psoas. Como consecuencia, la fascia del
psoas presenta un engrosamiento y forma un tubo resistente, a modo de media. El
pus del absceso del psoas desciende, a lo largo del psoas, dentro de este tubo
fascial, sobre la línea terminal y profundo al ligamento inguinal. El pus
generalmente sale a la superficie en la parte superior del muslo. Cuando hay
afectación de las vértebras torácicas, el pus también puede llegar a la vaina del
psoas desde el mediastino posterior.
Dolor abdominal posterior
El iliopsoas tiene relaciones amplias y clínicamente importantes con los
riñones, los uréteres, el ciego, el apéndice vermiforme, el colon
sigmoideo, el páncreas, los nódulos linfáticos lumbares y los nervios de
la pared posterior del abdomen. Cuando cualquiera de estas estructuras se altera,
el movimiento del iliopsoas suele causar dolor. Cuando se sospecha una
inflamación intraabdominal, se realiza la prueba del iliopsoas. Se pide al paciente
que se recueste sobre el lado no afectado y que extienda el muslo del lado
afectado contra la resistencia de la mano del explorador. El dolor causado por
esta maniobra es un signo positivo de afectación del psoas. Por ejemplo, se
observará un signo positivo en caso de inflamación aguda del apéndice
vermiforme.
Vías colaterales de la sangre venosa
abdominopélvica
Cuando la VCI está obstruida o ha sido ligada, la sangre venosa puede
volver al corazón a través de tres vías colaterales, constituidas por venas
sin válvulas del tronco:
Las venas epigástricas inferiores, tributarias de las venas ilíacas
externas del sistema de la cava inferior, se anastomosan en la vaina del
músculo recto del abdomen con las venas epigástricas superiores, que
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drenan en secuencia a través de las venas torácicas internas del sistema
de la vena cava superior.
Las venas epigástrica superficial o circunfleja ilíaca superficial,
normalmente tributarias de la vena safena mayor del sistema de la VCI,
se anastomosan en los tejidos subcutáneos de la pared anterolateral del
tronco con una de las tributarias de la vena axilar, por lo general la vena
torácica lateral. Cuando la VCI está obstruida, esta vía colateral
subcutánea, denominada vena toracoepigástrica, adquiere particular
importancia.
El plexo venoso epidural, situado dentro de la columna vertebral (v.
cap. 2), se comunica con las venas lumbares del sistema de la VCI y las
tributarias del sistema venoso ácigos, que forma parte del sistema de la
vena cava superior.
Aneurisma de la aorta abdominal
La rotura de un aneurisma (dilatación localizada) de la aorta abdominal
causa un dolor intenso en el abdomen o el dorso (fig. C5-14). Si no se
diagnostica, la rotura de un aneurisma tiene una tasa de mortalidad
cercana al 90 %, debido a la gran pérdida de sangre que entraña. Los cirujanos
pueden reparar un aneurisma abriéndolo, insertando una prótesis (p. ej., de
Dacron) y cosiendo la pared de la aorta aneurismática sobre el injerto para
protegerla. Los aneurismas también pueden tratarse mediante procedimientos de
cateterismo endovascular.
FIGURA C5-14. Aneurisma aórtico abdominal.
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TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA
IMAGEN
Abdomen
A continuación se muestran algunos ejemplos de algunas técnicas de diagnóstico
por la imagen del abdomen. Las radiografías del abdomen muestran las
relaciones anatómicas normales y anormales, como las debidas a tumores. Para
examinar las vísceras abdominales también se utilizan la TC (fig. 5-69), la
ecografía (fig. 5-70) y la RM (fig. 5-71). La RM logra mejor diferenciación entre
los tejidos blandos que la TC.
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FIGURA 5-69. A a F) Imágenes de TC transversal (axial) del abdomen en
niveles progresivamente inferiores que muestran la pared abdominal, las
vísceras y los vasos sanguíneos.
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FIGURA 5-70. Ecografías abdominales. A) Sección transversal a nivel del
tronco celíaco. B) Sección transversal a nivel del páncreas. C) Sección
transversal a nivel de la aorta.
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FIGURA 5-71. RM abdominal. A) RM sagital a través de la aorta. B)
Ilustración esquemática de las relaciones de la arteria mesentérica superior RM
abdominal. C) RM coronal a través de la vena porta. D) RM coronal a través de
la vena cava inferior.
La arteriografía abdominal, una radiografía tras la inyección de
material radiopaco directamente en el torrente sanguíneo, detecta
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anomalías de las arterias abdominales (fig. 5-72 B). Los estudios
angiográficos también pueden realizarse mediante una RM (fig. 5-72 A).
Para examinar el colon, se administra un enema de bario tras limpiar el
intestino de materia fecal mediante un enema de limpieza (fig. 5-72 C y
D).
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FIGURA 5-72. Otras imágenes abdominales. A) Reconstrucción
tridimensional de la TC abdominal. CP, cabeza del páncreas; D, duodeno; E,
estómago; ID, intestino delgado; VE, vena esplénica (lienal); VMS, vena
mesentérica superior; VP, vena porta. B) Angiografía por resonancia magnética.
Ao, aorta; AE, arteria esplénica (lienal); AMS, arteria mesentérica superior;
ARD, arteria renal derecha; ARI, arteria renal izquierda; E, estómago; R, riñón;
TrC, tronco celíaco. C) Radiografía de contraste del colon tras enema opaco. D)
Visión general de las características del intestino grueso.
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