PARED TORAXICA

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TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL TÓRAX
CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
 Variantes anatómicas
 Procedimientos diagnósticos
 Ciclo vital
 Procedimientos quirúrgicos
 Traumatismo
 Patología
El tórax es la porción superior del tronco entre el cuello y el abdomen. La cavidad
torácica, rodeada por la pared torácica, contiene el corazón, los pulmones, el timo, la
porción inferior de la tráquea y la mayor parte del esófago. Para realizar una
exploración física del tórax, se requiere un conocimiento eficaz de su estructura y
órganos vitales.
PARED TORÁCICA
La pared torácica está formada por piel, fascias, nervios, vasos, músculos, cartílagos
y huesos. Las funciones de la pared torácica incluyen la protección de los órganos
torácicos y abdominales internos; la resistencia a las presiones internas negativas
generadas por el retroceso elástico de los pulmones y los movimientos inspiratorios;
proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso; y
proporcionar inserción para muchos de los músculos de los miembros superiores,
cuello, abdomen y dorso, así como para los músculos de la respiración. Las glándulas
mamarias se sitúan en el tejido subcutáneo situado encima de los músculos pectorales
que cubren la porción anterolateral de la pared torácica.
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Esqueleto de la pared torácica
El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartilaginosa (fig. 4-1). Incluye
12 pares de costillas y cartílagos costales, 12 vértebras torácicas y discos
intervertebrales (IV), y el esternón. Los cartílagos costales forman la continuación
anterior de las costillas y proporcionan una unión flexible en su articulación con el
esternón (fig. 4-1 A). Las costillas y sus cartílagos están separados por los espacios
intercostales, que están ocupados por los músculos, vasos y nervios intercostales.
Aperturas torácicas
La cavidad torácica comunica con el cuello y el miembro superior a través de la
apertura torácica superior, la entrada torácica (fig. 4-1 A). Las estructuras que
entran y salen de la cavidad torácica a través de esta apertura incluyen la tráquea, el
esófago, los vasos y los nervios. En el adulto, la apertura torácica superior mide unos
6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Debido a la oblicuidad del
primer par de costillas, la apertura torácica superior se inclina anteroinferiormente.
Está limitada:
Posteriormente, por la vértebra T1.
Lateralmente, por el primer par de costillas y sus cartílagos costales.
Anteriormente, por el borde superior del manubrio.
La cavidad torácica se comunica con el abdomen a través de la apertura
(orificio) torácica inferior, la salida torácica (fig. 4-1 A). El diafragma
cierra esta apertura, de modo que separa las cavidades torácica y abdominal
casi por completo. La apertura torácica inferior es más amplia que la
superior. Las estructuras que descienden desde el tórax hacia el abdomen, o
que ascienden en sentido contrario, pasan a través de las aperturas del
diafragma (p. ej., la vena cava inferior y el esófago) o posteriores a él (p. ej.,
la aorta).
La apertura (orificio) torácica inferior está limitada:
Posteriormente, por la vértebra T12.
Posterolateralmente, por el 11.º y 12.º par de costillas.
Anterolateralmente, por los cartílagos costales fusionados de las costillas
7.a-10.a, que forman el arco costal.
Anteriormente, por la articulación xifoesternal.
COSTILLAS Y CARTÍLAGOS COSTALES
Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja
torácica (fig. 4-1). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas.
Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (fig. 4-2),
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productora de células sanguíneas (tejido hematopoyético). Hay tres tipos de costillas
según sus inserciones (fig. 4-1):
Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a costillas) se articulan
directamente al esternón a través de sus propios cartílagos costales.
Las costillas falsas (vertebrocondrales, 8.a-10.a costillas) tienen cartílagos
que se unen al de la costilla justo superior a ella; de este modo, su
articulación con el esternón es indirecta.
Las costillas flotantes (libres, 11.a-12.a costillas y a veces la 10.a) tienen
cartílagos rudimentarios en sus extremos anteriores que nunca articulan, ni
directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la
musculatura posterior del abdomen.
Las costillas típicas (3.a-9.a) tienen las siguientes partes:
Una cabeza con forma de cuña y dos carillas articulares separadas por la
cresta de la cabeza de la costilla (figura 4-2 A). Una carilla se articula con
su vértebra numéricamente correspondiente, y la otra lo hace con la
vértebra inmediatamente superior.
Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo.
Un tubérculo (un alargamiento en forma de nodo) en la unión del cuello y
el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación
con el proceso transverso de la vértebra correspondiente (mediante una
articulación sinovial), y una porción no articular rugosa para la inserción
del ligamento costotransverso.
Un cuerpo (hueco) delgado, plano y curvo en toda su longitud,
especialmente en el ángulo donde la costilla comienza a girar
anterolateralmente. En el borde inferior tiene una concavidad que corre a lo
largo de su superficie interna, el surco de la costilla, que protege el nervio
y los vasos intercostales (fig. 4-2).
Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del resto por
varias características (figs. 4-1 y 4-3):
La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es el más ancho y su
corte transversal es casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas
verdaderas. Contribuye más al «techo» que a la pared de la cavidad
torácica. Tiene dos surcos que cruzan su cara superior para los vasos
subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del
músculo escaleno. Se articula solo con la vértebra T1.
La 2.a costilla es más delgada y de forma más típica, excepto por las
formaciones que unen el serrato anterior y los músculos escalenos
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posteriores, siendo casi el doble de larga que la 1.a costilla.
Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen solo una cara
articular en sus cabezas.
Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos o tubérculos.
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FIGURA 4-1. Esqueleto del tórax. Las aperturas torácicas superior e inferior están
delimitadas en rosa. Las líneas discontinuas indican la posición del diafragma, que
separa las cavidades torácica y abdominal.
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FIGURA 4-2. Costillas típicas (lado derecho). A) Características. Las costillas 3.ª
a 9.ª tienen características comunes. B) Sección media del cuerpo de una costilla.
FIGURA 4-3. Costillas atípicas (lado derecho). A) 1.ª costilla. B) 12.ª costilla.
Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y
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contribuyen a la elasticidad de la pared torácica. Los espacios intercostales
separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí. Los espacios y sus
estructuras vasculonerviosas se denominan de acuerdo con la costilla que
forma el borde superior del espacio, es decir, hay 11 espacios intercostales y
11 nervios intercostales. El espacio subcostal se halla justo por debajo de la
12.a costilla, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen
cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares (v.
cap. 2). Los detalles característicos de las vértebras torácicas incluyen:
Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales, superior e inferior, en sus
cuerpos vertebrales para la articulacióncon las cabezas de las costillas (fig.
4-4); las vértebras torácicas atípicas tienen una única fosita costal (carilla)
bilateral en lugar de dos fositas.
Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los
tubérculos de las costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas
inferiores.
Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente que se superponen
al disco intervertebral y a la vértebra que está debajo.
ESTERNÓN
El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de
la porción anterior de la caja torácica. El esternón consta de tres porciones: manubrio,
cuerpo y proceso xifoides (figs. 4-1 A y 4-5).
El manubrio, la porción superior del esternón, es un hueso
aproximadamente trapezoidal que se sitúa al nivel de los cuerpos de las
vértebras T3 y T4. Su borde superior grueso está hendido por la incisura
yugular (incisura supraesternal). A cada lado de ella, una incisura
clavicular se articula con el extremo esternal (medial) de la clavícula. Justo
por debajo de esta incisura, el cartílago costal de la 1.a costilla se fusiona con
el borde lateral del manubrio. El manubrio y el cuerpo del esternón se sitúan
en planos ligeramente distintos y forman una proyección, el ángulo del
esternón (de Louis). Este punto de referencia clínica fácilmente palpable se
localiza frente al 2.o par de cartílagos costales al nivel del disco IV entre las
vértebras T4 y T5 (fig. 4-5 B).
El cuerpo del esternón (nivel vertebral T5-T9) es más largo, estrecho y
delgado que el manubrio. Su anchura varía debido a sus bordes laterales
festoneados por las incisuras costales correspondientes para su articulación
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con los cartílagos costales.
El proceso xifoides (nivel vertebral T10) es la porción más pequeña y
variable del esternón. Es relativamente delgado y alargado, aunque su forma
difiere de manera considerable. En las personas jóvenes es cartilaginoso,
pero en los adultos mayores de 40 años de edad está más o menos osificado.
En las personas ancianas, el proceso xifoides se puede fusionar con el cuerpo
del esternón. La articulación xifoesternal (al nivel de la vértebra T9) es un
marcador de la línea media para el nivel superior del hígado, el centro
tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón.
FIGURA 4-4. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las
articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la costilla,
en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco
intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotransversa, en la cual el
tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra.
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FIGURA 4-5. Esternón. A) Características. B) Relación del esternón con la
columna vertebral.
FIGURA 4-6. Articulaciones de la pared torácica.
TABLA 4-1. ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA
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Articulaciones de la pared torácica
Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared torácica son frecuentes, por
ejemplo, durante la respiración, el grado de movimiento de cada una de ellas es
escaso. Cualquier alteración que reduzca su movilidad interfiere en la respiración. Las
articulaciones de la pared torácica tienen lugar entre las siguientes estructuras (fig.
4-6; tabla 4-1):
Las vértebras (articulaciones intervertebrales).
Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: articulaciones de las
cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas).
Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocostales).
Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares).
Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocondrales).
Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).
Porciones del esternón (articulaciones manubrioesternal y xifoesternal) en
personas jóvenes; normalmente, la articulación manubrioesternal y, en
algunos casos, la xifoesternal se fusionan durante la vejez.
Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vértebras
adyacentes se unen mediante los ligamentos longitudinales y los discos
intervertebrales (v. cap. 2).
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Movimientos de la pared torácica
Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración
aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax. En consecuencia, los
cambios de presión provocan la inhalación de aire hacia el interior de los pulmones
(inspiración) a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea. Durante la espiración
pasiva, el diafragma y distintos músculos, entre ellos los intercostales, se relajan, con
lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica, de
manera que se exhala el aire de los pulmones (espiración) a través de los mismos
conductos. El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se retrae y se
expulsa la mayor parte del aire. Al mismo tiempo, la presión intraabdominal
disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen.
El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica
aumenta durante la inspiración a medida que el diafragma desciende,
comprimiendo las vísceras abdominales (fig. 4-7 A y B). Durante la
espiración (fig. 4-7 A y C), el diámetro vertical vuelve a su posición neutra a
medida que la retracción de los pulmones genera una presión subatmosférica
en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como
resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las vísceras
previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma ascienden y se reduce
el diámetro vertical. El diámetro anteroposterior (AP) del tórax aumenta
considerablemente cuando se contraen los músculos intercostales (fig. 4-7 D
y E). El movimiento de las costillas superiores al nivel de las articulaciones
costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las
costillas, hace que los extremos anteriores de las costillas y el esternón,
especialmente su extremo inferior, se muevan en sentido anterior y posterior
como un péndulo (fig. 4-7 E). Además, el diámetro transverso del tórax se
incrementa ligeramente cuando se contraen los músculos intercostales,
elevando las partes más laterales de las costillas, en especial las más
inferiores. Esta acción se denomina «movimiento de asa de cubo» (fig. 4-7 B
y D).
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FIGURA 4-7. Movimientos de la pared torácica durante la respiración. A) El
principal movimiento de la inspiración es la contracción del diafragma, la cual
aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). B) El tórax se ensancha
durante la inspiración forzada (flechas). C) El tórax se estrecha durante la espiración
forzada (flechas). D) La combinación de los movimientos de las costillas (flechas)
que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y
transversales. Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente
cuando estas están elevadas (movimiento de asa de cubo). E) Cuando las costillas
superiores se elevan, el diámetro anteroposterior del tórax aumenta (movimiento de
péndulo).
C U A D R O C L Í N I C O
Función de los cartílagos costales
Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y
contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, lo que impide muchas
fracturas por golpes en el esternón y/o las costillas. En personas
ancianas, los cartílagos costales se calcifican, lo cual hace que sean menos
elásticos y se tornen radiopacos.
Fracturas de las costillas
La porción más débil de una costilla es inmediatamente anterior a su ángulo. Las
fracturas de las costillas suelen estar provocadas por golpes directos o,
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indirectamente, por fracturas por aplastamiento. Las costillas medias
son las que se fracturan más a menudo. Un choqueviolento puede
fracturar una costilla por cualquier sitio y sus extremos rotos pueden
lesionar órganos internos, como un pulmón y/o el bazo.
Tórax batiente
Cuando un segmento considerable de la pared anterior y/o lateral del
tórax se mueve libremente debido a fracturas costales múltiples, se
produce un tórax batiente. Esta afección permite que un segmento
suelto de la pared se mueva paradójicamente (hacia dentro durante la inspiración
y hacia fuera durante la espiración). El tórax batiente es una lesión dolorosísima e
impide la ventilación, lo que afecta a la oxigenación de la sangre. Durante el
tratamiento normal, el segmento suelto puede fijarse internamente con ganchos o
alambres para inmovilizarlo.
Costillas supernumerarias
Las personas normalmente tienen 12 costillas en cada lado, aunque su
número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o
lumbares o disminuir por un fallo de formación del 12.o par. Las
costillas cervicales (presentes en hasta un 1 % de personas) se articulan con la
vértebra C7 y son clínicamente significativas, ya que pueden comprimir los
nervios espinales C8 y T1 o el tronco inferior del plexo braquial que inerva el
miembro superior. A lo largo del borde medial del antebrazo se puede producir
hormigueo y entumecimiento. También pueden comprimir la arteria subclavia, lo
que provoca dolor muscular isquémico (causado por una irrigación sanguínea
insuficiente) en el miembro superior. Es posible que se requiera una resección
para aliviar la presión sobre estas estructuras, que puede realizarse a través de un
abordaje transaxilar (incisión en la fosa axilar o la axila). Las costillas lumbares
son menos frecuentes que las costillas cervicales, pero tienen importancia clínica
ya que pueden confundir la identificación de los niveles vertebrales en el
diagnóstico por la imagen.
Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y
extirpación de una costilla
La toracotomía es la creación quirúrgica de una apertura en la pared
torácica para acceder a la cavidad pleural (fig. C4-1). Una toracotomía
anterior puede implicar la realización de un corte en forma de H a
través del pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los segmentos del
cartílago costal para acceder a la cavidad torácica. Las caras posterolaterales de
los espacios intercostales 5.o-7.o son localizaciones importantes para las
incisiones para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso lateral es
la más satisfactoria para penetrar en la cavidad torácica. Con el paciente tendido
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sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente,
colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posición eleva y
rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula, permitiendo el acceso hasta el
4.o espacio intercostal.
Con más frecuencia, la retracción costal permite que se realicen los
procedimientos a través de un solo espacio intercostal después de retraer las
costillas, con cuidado de evitar el paquete neurovascular superior. Si se requiere
mayor exposición, los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir la
cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el periostio de esta y
luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo así un mejor acceso,
que puede ser necesario para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón
(neumonectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse en la
cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina perióstica, respetando los
músculos intercostales adyacentes. Tras la operación, las porciones de costilla
perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta.
En muchos casos, la cirugía intratorácica se puede realizar utilizando un abordaje
endoscópico de mínima invasión.
Biopsias esternales
A menudo, en la biopsia por punción y aspiración de médula ósea se
utiliza el cuerpo del esternón, debido a su amplitud y localización
subcutánea. La aguja atraviesa el delgado hueso cortical y entra en el
hueso trabecular (esponjoso) vascular. La biopsia esternal suele utilizarse para
obtener muestras de médula ósea para trasplantes y para la detección de
metástasis cancerosas.
FIGURA C4-1. Toracotomía.
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Esternotomía media
Para tener acceso a la cavidad torácica en las intervenciones quirúrgicas
en el mediastino, por ejemplo en la derivación aortocoronaria, el
esternón se divide (se separa) por su plano medio (esternotomía media)
y se retrae (p. ej., en la cirugía de revascularización de la arteria coronaria).
Tras la intervención, las mitades del esternón suelen unirse con suturas de
alambre o clips. La toracotomía lateral a través de los espacios intercostales
proporciona un acceso amplio a las cavidades pulmonares. Sin embargo, la
cirugía torácica mínimamente invasiva (o asistida con vídeo) (toracoscopia)
permite acceder al tórax a través de incisiones intercostales pequeñas en muchos
procedimientos intratorácicos.
Síndrome de la salida del tórax
Cuando los clínicos se refieren a la apertura torácica superior como la
«salida» del tórax, hacen hincapié en la importancia de los nervios y
vasos que pasan a través de esta apertura hacia el interior de la parte
inferior del cuello y el miembro superior. Por esto, existen varios tipos de
síndromes de la salida torácica, como el síndrome costoclavicular, que se
manifiesta con palidez y frialdad de la piel del miembro superior y disminución
del pulso radial, como resultado de la compresión de la arteria subclavia entre la
clavícula y la 1.a costilla, en particular cuando aumenta el ángulo entre el cuello y
el hombro.
Luxación de la costilla
Una luxación costal (síndrome de luxación de la costilla) o luxación de
una articulación esternocostal es el desplazamiento de un cartílago
costal del esternón. Esto produce dolor intenso, en especial durante los
movimientos respiratorios profundos. La lesión produce una deformidad
semejante a un bulto en el lugar de la luxación. Las luxaciones de las costillas
son frecuentes en los deportes de contacto, y sus posibles complicaciones son la
compresión o la lesión de nervios, vasos y músculos cercanos.
Una separación de las costillas hace referencia a la luxación de una
articulación costocondral, entre la costilla y su cartílago costal. En las
separaciones de las 3.a-10.a costillas, normalmente se produce un desgarro del
pericondrio y el periostio. Como resultado, la costilla puede desplazarse
superiormente, cabalgando por encima de la costilla superior, y causar dolor.
Parálisis del diafragma
La parálisis del diafragma se puede diagnosticar mediante radioscopia
observando su movimiento paradójico. La parálisis de la mitad del
diafragma debida a la lesión de su inervación motora procedente del
nervio frénico no afecta a la otra mitad, debido a que cada cúpula tiene una
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inervación independiente. En vez de descender durante la inspiración, la cúpula
paralizada es empujada superiormente por las vísceras abdominales, que son
comprimidas por el lado activo. La cúpula paralizada desciende durante la
espiración y es empujada hacia abajo por la presión positiva de los pulmones (fig.
C4-2).
FIGURA C4-2. Movimientos normales y paradójicos del diafragma.
Fracturas del esternón
Las fracturas del esternón no son frecuentes, pero los traumatismos por
aplastamiento pueden producirse tras compresiones traumáticas de la
pared torácica (p. ej., en accidentes de automóvil cuando el tórax del
conductor choca contra la columna de dirección). La preocupación más
importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la
posibilidad de lesiones cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca,
taponamiento) o pulmonares.
Mamas
Todas las personas, con independencia del sexo, poseen mamas, aunque normalmente
estas glándulas solo son más voluminosas en la mujer. Las glándulas mamariasson
elementos accesorios de la reproducción; en los hombres son afuncionales y consisten
tan solo en unos pocos conductos o cordones. Las glándulas mamarias son glándulas
sudoríparas modificadas y, por tanto, no tienen una cápsula o envoltura especial. El
contorno y volumen de las mamas se debe a la grasa subcutánea, excepto durante el
embarazo, cuando las glándulas mamarias aumentan de tamaño y forman nuevo
tejido glandular. Durante la pubertad (8-15 años de edad), las mamas femeninas
crecen normalmente debido al desarrollo glandular y al aumento del depósito de
grasa. El tamaño y la forma de la mama se deben a factores genéticos y nutricionales.
La base más o menos circular de las mamas femeninas se extiende
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