ABORDAJES INTEGRADORES DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON CARDIOPATIA

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1052 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
CARDIOLOGÍA INTEGRADORA, 1052
Modalidades de tratamiento asociadas, 
1052
Necesidad de colaboración interprofesional, 
1052
ESTRATEGIAS INTEGRADORAS 
PARA CONDICIONES CARDÍACAS 
ESPECÍFICAS, 1052
Cardiopatía isquémica, 1052
Hipertensión, 1054
Dislipidemia, 1055
Insuficiencia cardíaca congestiva, 1056
Arritmias, 1057
CONCLUSIÓN, 1057
BIBLIOGRAFÍA, 1057
55 Abordajes integradores del tratamiento 
de pacientes con cardiopatía
STEPHEN DEVRIES
CARDIOLOGÍA INTEGRADORA
La cardiología integradora es más una filosofía de atención que una 
descripción de un conjunto particular de prácticas. La cardiología 
integradora se centra en la prevención de la enfermedad, con énfasis en 
la maximización de los beneficios de la nutrición y de las intervenciones 
sobre hábitos de vida. Completamente incluyente del tratamiento 
médico basado en las directrices, la cardiología integradora busca dar 
poder a los pacientes hasta el mayor grado posible con objetivos de 
salud y planes terapéuticos desarrollados en colaboración (fig. 55-1).
La cardiología integradora es importante, porque cubre necesidades 
no atendidas por los tratamientos convencionales. A pesar de los 
avances tecnológicos, un informe de los Centers for Disease Control 
and Prevention (CDC) estadounidenses describe una meseta reciente 
en el declinar de la enfermedad cardiovascular (ECV), en gran medida 
una manifestación de los problemas relacionados con los hábitos de 
vida de la obesidad y la diabetes.1
Típicamente no se hace énfasis en la nutrición y en los hábitos de 
vida durante la formación o la práctica de la cardiología. Por ejemplo, 
en el actual documento de 38 páginas del Accreditation Council for 
Graduate Medical Education que detalla los requisitos específicos 
para la formación posgrado en ECV, no se hace mención a requisitos para 
incluir la nutrición en el currículum.2 El abordaje integrador busca 
cubrir esta deficiencia resaltando la nutrición y los hábitos de vida como 
componentes integrales del plan terapéutico.
Uno de los principios de la cardiología integradora es el énfasis 
en la capacitación de los pacientes. La necesidad de prestar mayor 
atención a la toma compartida de decisiones viene ejemplificada por 
un reciente análisis de las conversaciones entre cardiólogos y pacientes 
respecto a la intervención coronaria percutánea (ICP). En este estudio, 
los cardiólogos solo preguntaron sobre las preferencias de los pacientes 
en cuanto a tratamiento en el 54% de las entrevistas y mencionaron 
alternativas para la ICP únicamente en el 25%.3
Lo que es más importante, la adopción de un abordaje integrador 
en cardiología puede conducir a mejores resultados. Un ejemplo 
excelente, como se expone más adelante, son los mejores resultados 
con las modificaciones de los hábitos de vida que se implementan tras 
un procedimiento ablativo por fibrilación auricular.
Modalidades de tratamiento asociadas
Nutrición
Aunque se puede argüir que la nutrición es (o debería ser) una parte 
del total de la atención médica, las consideraciones dietéticas cobran 
un papel especialmente prominente en un modelo integrador. Las 
intervenciones nutricionales son la base de la atención cardíaca tanto 
para la prevención como para el tratamiento de la ECV.
Tratamiento de mente/cuerpo
Como reconocimiento de la fuerte influencia de los pensamientos y 
el estado emocional sobre la salud cardiovascular (CV), un abordaje 
integrador resalta la conexión entre mente y cuerpo. Además de los 
abordajes más tradicionales con tratamiento cognitivo conductual y 
medicación, entre las modalidades que se podrían recomendar en un 
modelo integrador se incluyen la meditación, los ejercicios respiratorios, 
el yoga, la biorretroalimentación, el tacto curativo y el reiki.
Acupuntura
Aunque se asocia más frecuentemente a la acupuntura con el tratamiento 
del dolor musculoesquelético, datos emergentes resultan prometedores 
sobre su uso como tratamiento adyuvante para un rango de condiciones 
CV, incluida la hipertensión.
Suplementos y productos botánicos
Es obligación del cardiólogo al menos cierto conocimiento sobre los 
suplementos que utilizan con mayor frecuencia los pacientes cardíacos. 
Además, a algunos clínicos la revisión de la evidencia les puede llevar 
a considerar el uso selectivo de algunos productos sin receta médica 
(p. ej., pacientes intolerantes a la prescripción de estatinas). Aunque 
se considera buena práctica médica documentar todos los productos 
sin receta tomados por los pacientes, esta información tiene un valor 
limitado si el clínico desconoce el producto y no sabe cómo obtener 
información científica fiable sobre el mismo. Afortunadamente hay dis-
ponibles varias fuentes excelentes que ayudan a los clínicos a conocer 
la base científica de los suplementos (tabla 55-1).
Necesidad de colaboración interprofesional
La necesidad de una estrecha colaboración entre todos los miembros del 
equipo CV resulta evidente, pero la comunicación entre los cardiólogos 
y el resto de profesionales sanitarios implicados en el tratamiento 
integrador ha resultado históricamente un reto. Independientemente 
de las diferencias en léxico y perspectivas, es esencial el respeto mutuo 
y una comunicación abierta entre todos los profesionales sanitarios, 
convencionales y alternativos, para un óptimo tratamiento de los 
pacientes.
ESTRATEGIAS INTEGRADORAS PARA 
CONDICIONES CARDÍACAS ESPECÍFICAS
La base de la cardiología integradora comienza con un tratamiento 
basado en las directrices. En estas secciones se describe un grupo 
seleccionado de abordajes basados en la evidencia que no se utilizan a 
menudo en un tratamiento convencional. Estas herramientas, añadidas 
al tratamiento basado en las directrices, pueden ampliar los beneficios 
y proporcionar oportunidades adicionales para implicar y capacitar 
más a los pacientes.
Cardiopatía isquémica
Véase también el capítulo 58.
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Nutrición
Quizá ningún tratamiento de la medicina clínica tiene tanto impacto 
como las intervenciones nutricionales para la prevención y el tratamiento 
de la cardiopatía isquémica. El informe final del Lyon Diet Heart Study, 
un estudio sobre la dieta de tipo mediterráneo en pacientes con un 
infarto de miocardio (IM) previo, demostró una reducción del 72% 
en las muertes cardíacas y la recurrencia de infartos.4 La dieta de tipo 
mediterráneo promueve la ingesta de verduras y frutas, granos integrales 
en lugar de granos refinados, frutos secos, pescado en lugar de carnes 
rojas y aceite de oliva como aceite de cocina predominante.
Un estudio más reciente sobre la dieta de tipo mediterráneo en un 
grupo de prevención primaria de alto riesgo, PREDIMED, se interrumpió 
prematuramente por resultados positivos precoces: una reducción del 30% 
del riesgo de eventos CV mayores.5 De forma interesante, el componente 
primario que diferenció los grupos de intervención y dietético de control 
fue la fuente de grasas en la dieta. Ambas ramas de la intervención de 
tipo mediterráneo, alto consumo bien de aceite de oliva virgen extra o de 
frutos secos, mostraron beneficios en comparación con la dieta control.
Entre los componentes de una dieta cardioprotectora, las verduras 
de hoja verde, incluidas las espinacas y el kale, parecen especialmente 
beneficiosas. Datos combinados del Nurses’ Health Study y del Health 
Professionals Follow-Up Study demostraron que cada ración diaria de 
verduras de hoja verde(0,5 tazas cocinadas) redujo el riesgo ajustado 
de enfermedad coronaria en el 23% en las mujeres (P = 0,0004) y en el 
11% en los hombres (P = 0,02).6
Las antocianinas son flavonoides de la dieta que potencian la función 
endotelial y tienen propiedades antioxidantes y antihipertensivas. Los 
alimentos ricos en antocianinas, especialmente los arándanos y las 
fresas, están fuertemente asociados a salud cardíaca. Durante un 
seguimiento de 18 años del Nurses’ Health Study, que incluyó a 93.600 
mujeres, la ingesta de cuatro o más raciones de arándanos y fresas se 
asoció a una reducción del riesgo de IM del 34%.7
El consumo de nueces también está fuertemente asociado a 
reducción del riesgo de cardiopatía y a mayor longevidad. Las 
propiedades promotoras de la salud de las nueces están probablemente 
relacionadas con su rico contenido en magnesio, esteroles, vitamina E, 
ácido α-linoleico y grasas monoinsaturadas. En un metaanálisis de 
18 estudios prospectivos, el riesgo relativo de cardiopatía isquémica 
se redujo un 28% con cada ración diaria de nueces.8 En otro estudio, 
la ingesta de nueces se asoció a una reducción del 21% del riesgo de 
fallecimiento durante un período de 5 años en quienes presentaban un 
consumo más alto de nueces frente al más bajo (P < 0,05).9
Conexión mente/corazón
No existe mejor ejemplo de la conexión entre la mente y el corazón que 
el síndrome de takotsubo, una enfermedad con fallo agudo y grave del 
ventrículo izquierdo precipitado por el estrés psicológico.10 El síndrome 
de takotsubo, de presentación bastante espectacular, solo es una de las 
muchas manifestaciones del estrés y del estado emocional sobre la salud 
cardíaca.
Meditación
La asociación entre mente y corazón puede ser aprovechada para la 
prevención de la cardiopatía isquémica. En un estudio aleatorizado con-
trolado sobre la meditación añadida al tratamiento cardíaco convencional 
en 201 individuos con patología coronaria, el grupo con meditación 
experimentó una reducción del 48% del riesgo de un punto de análisis 
compuesto que incluía mortalidad por todas las causas, IM y accidente 
cerebrovascular (P = 0,025).11 El mecanismo subyacente al beneficio 
resulta incierto, pero probablemente incluye un efecto favorable sobre 
la presión arterial (PA). La reducción del estrés basada en plenitud de 
conciencia también ha sido asociada a una atenuación de la respuesta 
inflamatoria, otro mecanismo potencialmente cardioprotector.12
Taichí
Se puede describir el taichí como una «meditación en movimiento», y en 
él se practican una serie de movimientos ejecutados de manera fluida 
y suave. Una práctica regular del taichí puede alterar favorablemente 
los factores de riesgo asociados a la ateroesclerosis. Un estudio sobre 
mujeres con múltiples factores de riesgo coronario encontró que un 
programa de 8 semanas de taichí se asoció a una marcada disminución 
de las citocinas proinflamatorias asociadas a la ECV.13
Tacto curativo
Aunque desconocido para muchos profesionales sanitarios, el tacto 
curativo y el reiki son modalidades de popularidad creciente utilizadas 
para el manejo del estrés y la reducción del dolor. En ambos, el 
practicante utiliza el tacto suave y los movimientos de la mano sobre el 
cuerpo para redirigir la «energía». Independientemente del mecanismo, 
muchos pacientes refieren un alivio significativo. En un estudio de 237 
pacientes ingresados para recuperación de una cirugía de derivación 
coronaria, los asignados aleatoriamente para recibir tacto curativo 
tuvieron menores puntuaciones de ansiedad, así como una duración 
del ingreso más corta (6,9 frente a 7,2 días; P = 0,04).14
Medioambiente
El entorno físico puede influir en los factores de riesgo que contribuyen a 
la ECV. Se monitorizó ambulatoriamente la frecuencia cardíaca (FC) en 
entornos urbanos con y sin vegetación. Los que paseaban en espacios 
urbanos verdes presentaron una FC significativamente menor que los 
FIGURA 55-1 Elementos clave de un abordaje integrador en cardiología.
TABLA 55-1 Fuentes para la evaluación 
basada en la evidencia de los suplementos
RECURSO DESCRIPCIÓN
National Library of Medicine, 
de MedlinePlus de EE. UU.
https://medlineplus.gov/druginfo/
herb_All.html
Resumen clínico de los suplementos 
con referencias esenciales 
(gratuito)
Natural Medicines Database
http://www.naturaldatabase.com
Extensas revisiones sobre 
suplementos con enlaces hacia 
la información original; incluye 
folletos para los pacientes (de pago)
ConsumerLabs.com
http://www.ConsumerLabs.com
Análisis de laboratorio independiente 
de los productos de venta sin receta 
sobre sus dosis y su pureza (de 
pago)
Office of Dietary Supplements 
de los National Institutes of Health 
estadounidenses 
http://ods.od.nih.gov
Fichas informativas sobre 
suplementos; disponible en versión 
española (gratuitas)
CredibleMeds
https://www.crediblemeds.org
Información de medicamentos 
de venta con y sin receta que 
pueden prolongar el intervalo QT 
y provocar arritmias (gratuita)
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que se movían en espacios urbanos sin zonas verdes.15 La tendencia a 
una menor FC cuando se visitan parques y espacios verdes puede ser un 
reflejo de la «biofilia», la afinidad innata que la mayoría de las personas 
experimentan en contacto con la naturaleza.
Suplementos
Ácidos grasos w-3
Los primeros estudios sugirieron un beneficio cardíaco con los ácidos 
grasos w -3, pero publicaciones más recientes no han confirmado consis-
tentemente estos hallazgos preliminares. No obstante, las preguntas que 
se mantienen respecto a la dosis óptima de ácidos w -3, así como sobre 
selección de los pacientes, hacen que el papel final de los suplementos 
de w -3 sea incierto. Subrayando la posibilidad de que se precisen dosis 
elevadas, un estudio reciente sobre pacientes tras un IM demostró 
un efecto favorable sobre la remodelación del VI con 3,4 g de ácido 
docosahexaenoico (ADH) y ácido eicosapentanoico (AEP) combinados, 
una dosis mucho mayor que la utilizada en muchos estudios previos.16
Actualmente, una recomendación ampliamente apoyada es la 
obtención de ácidos grasos w -3 del pescado, con al menos dos raciones 
de pescado rico en w-3 por semana. No obstante, para los que no pueden 
o no quieren comer pescado, los suplementos de w -3 pueden resultar 
particularmente beneficiosos. Hay disponibles comercialmente varias 
marcas de ácidos grasos w -3 para tal prescripción.
También hay que considerar los suplementos de aceite de pescado 
sin receta, pero su dosificación requiere una atención especial. Muchos 
suplementos sin receta de w -3 tienen una etiqueta frontal en la que se 
indica el contenido total de w-3. Sin embargo, esta cantidad puede inducir 
a error, porque la dosis exacta depende del contenido de ADH y AEP, que 
pueden ser únicamente una fracción de la cantidad total de w-3 indicada. 
Si se prescriben, por ejemplo, 1.000 mg de ADH y AEP combinados, hay 
que avisar a los pacientes de que revisen la etiqueta posterior de los 
productos con w-3 sin receta y tomen tantas pastillas como sea necesario 
para alcanzar los 1.000 mg totales combinados de ADH y AEP. A pesar de 
que la etiqueta frontal indique 1.000 mg de aceite de pescado por píldora, 
con algunos preparados de w -3 son necesarias 2-3 píldoras al día para 
alcanzar los 1.000 mg combinados totales de ADH y AEP.
Los veganos también pueden aumentar su ingesta de ácidos grasos 
w -3 con suplementos de aceites de algas que contienen tanto ADH como 
AEP. Los estudios demuestran una significativa elevación de los niveles 
plasmáticos y eritrocíticos de ADH con el consumo de suplementos de 
ADH derivados de algas.17
MultivitaminasLos ensayos clínicos más extensos sobre el uso de complejos multivita-
mínicos para la prevención de la cardiopatía no han demostrado efectos 
beneficiosos, incluidos un estudio limitado a hombres (Physicians’ 
Health Study II)18 y un extenso ensayo clínico en mujeres (Women’s Health 
Initiative).19 Sin embargo, un análisis más reciente de los datos del 
Physicians’ Health Study I, que incluyó a 18.530 hombres, encontró que 
una duración del uso de multivitaminas de 20 o más años se asociaba 
con un 44% menos de riesgo de un evento CV mayor (P = 0,05).20
Antioxidantes
Los ensayos clínicos iniciales y menos extensos sobre antioxidantes 
presentaban resultados prometedores para la prevención de la enfer-
medad isquémica. No obstante, estudios más recientes y extensos sobre 
vitaminas E y C no han logrado demostrar beneficios.21,22 Sin embargo, 
la mayoría de los estudios sobre la vitamina E solo evaluaron una única 
isoforma de la vitamina E (principalmente α-tocoferol) del total de 
ocho isoformas de vitamina E (cuatro tocoferoles, cuatro tocotrienoles) 
del complemento completo, algunas de las cuales tienen efectos opues-
tos. Se requieren estudios adicionales que incluyan formulaciones varia-
bles de vitamina E. Mientras tanto, se sabe de forma definitiva que las 
fuentes de alimentos completos ricos en antioxidantes, especialmente 
verduras y frutas, son fuertemente cardioprotectoras.23
Hipertensión (v. capítulo 47)
Nutrición
Dieta DASH y potasio
Los abordajes dietéticos son intervenciones extremadamente potentes 
para el tratamiento de la hipertensión. La dieta mejor estudiada 
para la hipertensión es la basada en los Dietary Approaches to Stop 
Hypertension (DASH). La dieta DASH, de forma similar a la dieta 
mediterránea, incluye de 8 a 10 raciones combinadas de verduras y 
frutas, además de productos lácteos desnatados. Entre los pacientes 
con hipertensión de base, las PA sistólica y diastólica se redujeron en 
11,4 y 5,5 mmHg, respectivamente (P < 0,001).24 Hay una impresión 
errónea habitual de que los cambios dietéticos requieren un período 
largo para conseguir beneficios. Por el contrario, el efecto máximo 
de reducción de la PA con la dieta DASH se hizo evidente durante las 
primeras 2 semanas del estudio y se mantuvo a lo largo de todo el 
período de evaluación.
La dieta DASH fue diseñada para potenciar la ingesta de potasio 
hasta aproximadamente el percentil 75 del consumo en EE. UU. Está 
bien establecida una relación inversa entre el potasio y la reducción 
de la PA.25 La ingesta elevada de potasio de la dieta DASH, a partir de 
un aumento del consumo de frutas y verduras ricas en potasio, fue 
probablemente la responsable de una parte significativa del efecto 
reductor de la PA.
El contenido en sodio tanto en la rama de intervención como en la 
de control en la dieta DASH original era similar, aproximadamente de 
3 g/día. En un estudio de seguimiento de la dieta DASH, una reducción 
paulatina del consumo de sodio se superpuso a la dieta original. Este 
subgrupo de participantes en dieta DASH que consumieron las menores 
cantidades de sodio frente a los que consumieron las más elevadas 
tuvo una reducción adicional de la PA de 3 mmHg en la sistólica y de 
1,6 mmHg en la diastólica.26
Nitratos de la dieta
Los nitratos de la dieta desempeñan un papel clave en la reducción 
de la PA a través de la producción de óxido nítrico vasodilatador. 
El mecanismo por el cual se produce este hecho es novedoso. Los 
nitratos de la dieta se absorben rápidamente a la circulación, donde 
una cantidad significativa es captada activamente y concentrada por 
las glándulas salivales, lo que da lugar a una concentración salivar de 
nitratos aproximadamente 10 veces superior a la plasmática. Los nitratos 
concentrados en la saliva interactúan con bacterias facultativas de la 
boca que los reducen a nitritos, el sustrato para la producción de óxido 
nítrico.
Las bebidas hechas a partir de preparados concentrados de alimentos 
ricos en nitratos dietéticos, como la rúcula, las espinacas y la remola-
cha, se asociaron a reducción de la PA de 5 a 7 mmHg en las primeras 
2,5 h desde su consumo.27 En otro estudio, el zumo de remolacha, 
consumido diariamente durante 4 semanas, llevó a una reducción 
de la PA ambulatoria de 7,7 mmHg en la sistólica y de 5,2 mmHg en la 
diastólica (P < 0,001 para ambas).28
Hay que señalar que el uso de enjuagues antisépticos puede inte-
rrumpir la reducción apoyada en las bacterias de nitratos a nitritos en 
la boca. El uso de un enjuague antiséptico durante 1 semana redujo la 
producción oral de nitritos un 90%, lo que se asoció a un aumento de la 
PA tanto sistólica como diastólica de 2-3 mmHg (P < 0,001).29
Actividad física
El ejercicio aeróbico, que incluye la alta repetición de movimientos 
de grandes grupos musculares, es la forma de actividad física mejor 
estudiada para la reducción de la PA, con datos suficientes para 
considerar una valoración de clase I, nivel de evidencia (NDE) A, en el 
informe científico de la American Heart Association (AHA).30
Peor considerados están el potencial de la resistencia dinámica (clase IIa, 
NDE B) y los ejercicios isométricos con empuñaduras (clase IIa, NDE C) 
para ayudar a la reducción de la PA.30 El sexo parece ser un factor en 
la respuesta al ejercicio, y las mujeres muestran una mayor reducción 
de la PA tras ejercicios de resistencia en comparación con el ejercicio 
aeróbico. Los hombres presentan efectos reductores de la PA similares 
con ambas formas de ejercicio.
De especial interés son los estudios sobre ejercicios isométricos 
con empuñaduras. Aunque los datos son limitados, los estudios dis-
ponibles demuestran un efecto reductor de la PA particularmente 
intenso con estos ejercicios. Los hallazgos incluyen la observación de 
que los ejercicios con empuñaduras parecen requerir una duración 
relativamente corta para la reducción de la PA, un promedio de 33 min 
por semana.30
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Conexión mente/corazón
Ejercicios respiratorios
Los ejercicios respiratorios que incluyen períodos de inspiraciones 
lentas y profundas son parte integral de la meditación y el yoga, y ayudan 
a facilitar el reflejo y la relajación. Más recientemente, se ha demostrado 
también que protocolos de respiraciones lentas controladas mediante 
dispositivos tienen efectos reductores de la PA (clase IIa, NDE B). Un 
ejercicio diario controlado mediante dispositivos de 7 min de respiración 
lenta a lo largo de 15 min ha demostrado reducir la PA un promedio 
de 4 mmHg en la sistólica y de 3 mmHg en la diastólica pasadas 1-2 
semanas.30 Aunque no está tan bien estudiado, hay disponible un amplio 
rango de instrucciones para la realización de ejercicios respiratorios 
autocontrolados, con las ventajas de promover la capacidad del paciente 
y de ser gratuitas y accesibles para todos los pacientes.
Biorretroalimentación
La biorretroalimentación (clase IIb, NDE B), una tecnología que 
permite a los individuos visualizar sus respuestas fisiológicas a los 
ejercicios de respiración y relajación, también ha demostrado eficacia 
en el control de la PA.30 La biorretroalimentación puede resultar una 
modalidad especialmente atractiva para las personas a las que les gusta 
la automonitorización cuantitativa.
Meditación
La meditación trascendental (clase IIb, NDE B) ha sido particularmente 
bien estudiada para el tratamiento de los pacientes con hipertensión 
establecida, con una reducción de la PA de hasta 15 mmHg en la sis-
tólica.30 Losmecanismos no están bien definidos, pero probablemente 
incluyen un impacto favorable sobre el sistema nervioso autónomo, del 
cual resulta una reducción de la FC y del tono vascular. Los individuos 
que se sienten atraídos por la autorreflexión pueden estar particular-
mente interesados en considerar la meditación como una herramienta 
adyuvante para el control de la PA.
Acupuntura
Un ensayo aleatorizado controlado evaluó recientemente la acupuntura 
practicada dos veces a la semana durante 8 semanas, con un seguimiento 
adicional de 4 semanas. Al final del seguimiento, la PA sistólica había 
disminuido 9 mmHg, y la diastólica, 8 mmHg.31 Se apreciaron diferencias 
significativas en las mediciones de variabilidad de la FC entre los grupos 
de acupuntura y control, congruentes con una influencia favorable sobre 
la función autónoma.
Suplementos
Magnesio
Varios estudios han demostrado una relación inversa entre el magnesio 
sérico y la PA. En un ensayo clínico, pacientes hipertensos tratados con 
pidolato de magnesio, 600 mg/día durante 12 semanas, presentaron 
una reducción de la PA de 4,3 mmHg en la sistólica y de 1,8 mmHg en 
la diastólica (P = 0,002 para ambas).32 Los suplementos de magnesio 
pueden producir diarrea y deben evitarse en pacientes con insuficiencia 
renal significativa.
Probióticos
Los probióticos son suplementos que contienen microorganismos 
vivos de los que se pretende que aporten beneficios para la salud. 
Un metaanálisis de nueve ensayos clínicos sobre probióticos, con un 
total de 543 participantes, demostró una reducción media en la PA de 
3,6 mmHg en la sistólica y de 2,4 mmHg en la diastólica.33 Un análisis 
de subgrupos observó mayor beneficio cuando la dosis de probióticos 
incluía múltiples especies con un consumo diario de 1011 o más colonias 
durante 8 semanas o más.
Medioambiente
Contacto con la naturaleza
El entorno físico parece desempeñar un papel en la regulación de la 
PA. En un experimento con voluntarios sanos a los que se medía la PA 
durante caminatas en bosques y áreas urbanas, los paseos por el bosque 
se asociaron a unas PA sistólica y diastólica menores, así como a índices 
de variabilidad de la FC que reflejaban un menor tono simpático y un 
aumento del tono parasimpático.34
Tóxicos medioambientales
El bisfenol A (BPA) es un agente químico utilizado para recubrir el 
revestimiento interno de muchos productos enlatados y plásticos, pero 
no de cristal. Un estudio reciente identificó un aumento superior al 
1.600% en el BPA urinario tras el consumo de dos latas de refrescos, con 
una elevación de la PA 5 mmHg más que tras beber el mismo refresco 
envasado en vidrio (P < 0,02).35
Dislipidemia (v. capítulo 48)
Nutrición
Los abordajes dietéticos son la base del tratamiento de la dislipidemia. 
Siguiendo la reciente Guideline on Lifestyle Management to Reduce 
Cardiovascular Risk de la AHA/American College of Cardiology (ACC), 
la dieta recomendada hace énfasis en verduras, frutas, frutos secos, 
granos integrales y pescado, y en minimizar o evitar la ingesta de 
bebidas azucaradas y de carnes rojas.36 La evitación de las grasas trans 
que se encuentran en algunos alimentos fritos y en los productos de 
repostería, y la sustitución de las grasas saturadas por grasas poli- y 
monoinsaturadas también son componentes clave de una dieta para la 
reducción del colesterol.
Actividad física
Aproximadamente el 20% de la reducción de la ECV por el ejercicio 
se puede atribuir a su efecto beneficioso sobre los lípidos. En adultos, 
se ha demostrado que el ejercicio aeróbico reduce el colesterol unido 
a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) de 3-6 mg/dl. El ejercicio de 
resistencia tiene un efecto similar, con una reducción promedio del 
C-LDL de 6-9 mg/dl cuando se lleva a cabo 3 días o más a la semana 
con tres grupos de nuevos ejercicios.36
Intolerancia a las estatinas
Para quienes necesitan una reducción del colesterol más allá de lo 
conseguible exclusivamente con medidas sobre hábitos de vida se 
prescriben típicamente estatinas. Aunque la mayoría de los usuarios de 
estatinas no sufren efectos secundarios significativos, un número signifi-
cativo de personas sí padece, al menos, reacciones adversas leves, más 
frecuentemente mialgias. En un estudio sobre 10.138 usuarios actuales o 
antiguos de estatinas, el 17% señalaron haber sufrido efectos secundarios 
musculares cuando las tomaban. Entre los que interrumpieron su uso, 
el 60% indicaron que habían sufrido efectos secundarios musculares.37
Existen muchas estrategias para abordar la intolerancia a las 
estatinas, entre las que se incluyen una reducción de la dosis diaria, el 
aumento del intervalo entre las dosis y el cambio del tipo de estatinas. 
Para los pacientes en los que estas estrategias no funcionan y en los que 
se oponen filosóficamente a la prescripción de la toma de estatinas, se 
pueden considerar los suplementos sin receta médica.
Suplementos
Fibra dietética
Se ha reconocido desde hace tiempo que la fibra dietética hidrosoluble 
resulta de ayuda para la reducción de los niveles plasmáticos de colesterol. 
Aunque los mecanismos no están bien definidos, la fibra soluble proba-
blemente actúa como secuestradora de ácidos biliares, además de regular 
al alza los receptores hepáticos de LDL. La fuente ideal de fibra soluble en la 
dieta son los alimentos completos, y la fibra de fuentes de granos integrales 
es la más estrechamente asociada a la reducción del riesgo de ECV.38
El psilio es el suplemento de fibra mejor estudiado. En un metaanálisis 
de ocho ensayos clínicos, el consumo de 10 g de psilio (2 cucharaditas) al 
día, conjuntamente con una dieta baja en grasas, redujo el C-LDL un 
7% (P < 0,0001).39
Estanoles y esteroles
Los estanoles y los esteroles son compuestos presentes naturalmente en 
todos los alimentos derivados de plantas y se concentran especialmente 
en semillas, frutos secos y productos de grano. Estos compuestos redu-
cen el colesterol sérico al competir con la absorción del colesterol en el 
aparato digestivo. La ingesta diaria promedio a partir de los alimentos 
es de 200-400 mg/día. Un metaanálisis de ocho estudios demostró que 
dosis diarias de estanoles y esteroles de hasta 3 g reducían el C-LDL un 
12%.40 Estanoles/esteroles pueden utilizarse como monoterapia para el 
tratamiento de la hipercolesterolemia o conjuntamente con estatinas.
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Arroz de levadura roja
El arroz de levadura roja es un derivado de la fermentación del arroz 
con la levadura Monascus purpureus, con la que se consiguen una 
serie de monacolinas que reducen el colesterol. La monacolina en 
mayor concentración en el arroz de levadura roja es la monacolina K, 
también conocida como lovastatina, el primer inhibidor de la HMG-
CoA reductasa aprobado por la FDA. Las dosis típicas del arroz de 
levadura roja (1.200-2.400 mg/día) logran una reducción promedio del 
C-LDL del 27%.41 Este grado de reducción de las LDL es superior a lo 
esperado sobre la base de la concentración exclusiva de monacolina 
K, probablemente debido al contenido de múltiples constituyentes 
reductores del colesterol en el arroz de levadura roja.
Se ha estudiado el arroz de levadura roja como alternativa para los 
pacientes intolerantes a la prescripción de estatinas. En un estudio 
aleatorizado sobre 62 pacientes previamente intolerantes a las estatinas, 
el 87% fueron capaces de tomar arroz de levadura roja sin reacciones 
adversas. El arroz de levadura roja redujo el C-LDL un 26%.42 En un 
estudio a 5 años sobre 4.870 pacientes con IM previo, el arroz de levadura 
roja (en comparación con placebo) dio lugar a una reducción del riesgo 
absoluto del 4,7%y del relativo del 45% respecto al punto de análisis 
primario de IM no mortal y muerte cardíaca, así como a una reducción 
del 33% en la mortalidad total.43
Los productos de arroz de levadura roja difieren tanto en potencia 
como en pureza. La concentración de monacolinas totales y de 
monacolina K puede variar marcadamente entre los fabricantes. Se ha 
encontrado que unos pocos productos contienen pequeñas cantidades 
de citrinina, una nefrotoxina. Hay disponibilidad del análisis químico 
de varias fórmulas de arroz de levadura roja, incluido el análisis sobre 
concentraciones de monacolinas y citrinina, a través del grupo inde-
pendiente ConsumerLabs.com (v. tabla 55-1). Se podría considerar al 
arroz de levadura roja como una opción terapéutica para los individuos 
con dislipidemia que rechazan o son intolerantes a la prescripción de 
estatinas. Como el arroz de levadura roja es una forma de estatina, hay 
que recomendar a los pacientes las precauciones habituales para todas 
las estatinas, y deben ser controlados por un profesional sanitario.
Coenzima Q10
La coenzima Q10 (CoQ10, ubiquinona) es un compuesto liposoluble 
necesario para la producción celular de trifosfato de adenosina (ATP). El 
tratamiento con estatinas ha demostrado reducir los niveles circulantes 
de CoQ10, un hallazgo que se ha hipotetizado como posible factor en 
las reacciones adversas relacionadas con las estatinas, incluyendo las 
mialgias. En 120 pacientes con síntomas previos de intolerancia a esta-
tinas estudiados en un ensayo clínico cruzado doble ciego aleatorizado 
de 8 semanas,44 los que recibieron 600 mg/día de CoQ10 (ubiquinol) 
no mostraron mejoría en cuanto al dolor muscular. Un metaanálisis 
de seis estudios sobre CoQ10 en 302 pacientes que estaban recibiendo 
tratamiento con estatinas demostró una tendencia no significativa hacia 
una disminución de los dolores musculares.45
A pesar de la lógica implícita en la CoQ10 como tratamiento de las 
reacciones adversas relacionadas con estatinas, los datos que apoyan este 
uso no son potentes. Sin embargo, debido a que el perfil de seguridad de la 
CoQ10 es excelente y que en casos anecdóticos se han descrito beneficios, 
la CoQ10 se mantiene como una opción terapéutica que hay que considerar 
para pacientes con mialgias leves relacionadas con las estatinas.
Probióticos
El efecto de los probióticos sobre el colesterol sérico fue evaluado 
en un metaanálisis de 11 estudios que incluyeron productos de leche 
fermentada y suplementos probióticos.46 En promedio, la reducción del 
C-LDL sérico asociada al uso de probióticos fue de 8 mg/dl. La cepa 
de Lactobacillus acidophilus resultó especialmente efectiva para la 
reducción del C-LDL. No se apreció impacto significativo sobre el coles-
terol unido a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) o los triglicéridos.
Insuficiencia cardíaca congestiva 
(v. capítulo 23)
Nutrición y hábitos de vida
La nutrición y los hábitos de vida son factores claves en el desarrollo 
de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En un estudio sobre 
84.537 mujeres del Women’s Health Initiative (WHI), se desarrolló una 
escala sobre los hábitos de vida que incluía índices de salud alimentaria, 
actividad física, índice de masa corporal y situación de tabaquismo.47 El 
riesgo multivariable ajustado para el desarrollo de ICC a lo largo de 11 
años tuvo una relación gradual con la puntuación sobre medidas de los 
hábitos de vida. Las medidas de quienes tienen los hábitos de vida más 
favorables frente a las de los que tienen los menos favorables en las cuatro 
categorías, lo que se apreció en el 8% del total de pacientes estudiados, 
demostraron una reducción del 77% del riesgo de desarrollar ICC.
Una vez se desarrolla la ICC, las intervenciones dietéticas saluda-
bles se asocian a una supervivencia prolongada. En un análisis de 
pacientes con ICC del estudio WHI, la supervivencia ajustada a múltiples 
variables mejoró de una manera gradual con el nivel de adhesión a la 
dieta DASH.48 Quienes cumplían más estrictamente la dieta DASH, en 
comparación con el grupo de referencia, presentaron una mejoría del 
16% en la supervivencia a lo largo de un período de seguimiento de 4,6 
años. Los grupos de alimentos más estrechamente asociados a mejoría 
de la supervivencia incluían verduras, granos integrales y frutos secos.
Conexión mente/corazón
Optimismo
El grado de optimismo que muestran los pacientes se ha asociado al desa-
rrollo de la insuficiencia cardíaca (IC). En un estudio de 6.808 personas 
mayores, ajustado para un amplio rango de variables conductuales, 
biológicas y psicológicas, cada aumento de la desviación estándar en 
una medida del optimismo se asoció a una reducción del 26% del riesgo 
de desarrollar IC.49 La asociación entre optimismo e IC puede animar los 
intentos de ayudar a los pacientes a cultivar una perspectiva positiva. 
Se estima que solo el 25% del optimismo es hereditario, y el resto es 
modelado por una combinación de factores sociales y comportamiento 
aprendido. Incluso una intervención breve de imaginería dirigida, en 
la que los pacientes imaginan «su mejor personalidad posible» durante 
5 min al día, consiguió aumentar el optimismo.50
Taichí
En un estudio de los pacientes con IC y fracción de eyección (FE) con-
servada, 16 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a un programa 
de 12 semanas de taichí o a ejercicio aeróbico, ambos llevados a cabo en 
grupo durante 1 h dos veces a la semana. Al finalizar el estudio, el pico 
de captación de oxígeno resultó similar, pero la distancia en la prueba de 
la marcha de 6 min aumentó más con el taichí, al igual que lo hizo una 
medida sobre depresión.51 Un estudio similar sobre el taichí en pacientes 
con IC y FE del 40% o menor también demostró que no había mejoría en 
los índices de ejercicio, pero confirmó una mejoría significativa en las 
puntuaciones sobre calidad de vida y estado de ánimo.52
Acupuntura
La desregulación del sistema nervioso autónomo es una caracterís-
tica de la ICC y un potencial objetivo de la acupuntura terapéutica. 
Diecisiete pacientes estables con síntomas de clase II o III de la New York 
Heart Association (NYHA) y una FE inferior al 40% fueron distribuidos 
aleatoriamente para recibir acupuntura verdadera o acupuntura de con-
trol (agujas romas, telescópicas) en dos sesiones a la semana durante 
10 semanas. No se apreció mejoría en el pico de captación de oxígeno, 
pero quienes recibieron acupuntura verdadera aumentaron su distancia 
en la marcha de 6 min en 32 m (P = 0,002).53
Suplementos
Coenzima Q10
En pacientes con ICC, los niveles reducidos de Q10 en el miocardio se han 
asociado de una manera graduada tanto a síntomas de IC como al grado de 
disfunción sistólica. De acuerdo con ello, se ha analizado la suplementación 
con CoQ10 como adyuvante al tratamiento de los pacientes con IC sistólica. 
Un metaanálisis sobre la suplementación de CoQ10 en 13 estudios sobre un 
total de 395 pacientes encontró un cambio medio neto en la FE del 3,7% y 
una disminución de clase de la NYHA del 0,3.54
Más recientemente, 420 pacientes con IC de moderada a grave 
que estaban recibiendo tratamiento médico convencional fueron dis-
tribuidos aleatoriamente para recibir CoQ10 (300 mg/día) o placebo.55 
No se apreciaron beneficios a corto plazo (16 semanas), pero pasados 2 
años se apreció una mejoría significativa en el grupo que recibió CoQ10. 
La clase funcional de la NYHA aumentó al menos en 1 grado en el 58% 
de quienes recibieron CoQ10, en comparación con el 45% en el grupo 
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del placebo (P = 0,028). La mortalidad CV también fue menor en el grupo 
de la CoQ10 que en el grupo del placebo (9 frente al 16%; P = 0,039).
Aunque se requiere más investigación, estos hallazgos preliminares 
son prometedores sobre el uso de la CoQ10 como tratamiento adyuvante 
para mejorar tanto los síntomas como los pronósticos de los pacientes 
con ICC producida por disfunción sistólica. Se han utilizado más a 
menudo dosis de CoQ10 de aproximadamente 300 mg con este propósito.
Arritmias (v. capítulo 35)
Abordaje exhaustivo de los hábitos de vida
No hay mejor ejemplo sobre los beneficios de un abordaje integrador 
en cardiología que los datos sobre pacientes tras una ablación por 
fibrilación auricular (FA). La ablación a través de un catéter por una 
FA es una modalidad altamente efectiva, pero no son infrecuentes las 
recidivas. Como muchos de los factores de riesgo para FA, incluidos 
hipertensión, obesidad y diabetes, son altamente modificables a través 
de los hábitos de vida, se ha especulado que un programa agresivo de 
modificación de los factores de riesgo tras una ablación podría resultar 
de ayuda para reducir las recidivas de la FA. Se asignó a un total de 281 
pacientes consecutivos que habían sido sometidos a una ablación por 
FA con un índice de masa corporal de 27 kg/m2 o superior y al menos 
un factor de riesgo cardíaco a un grupo de tratamiento de los factores de 
riesgo o a un grupo de control.56 El grupo con tratamiento de los factores 
de riesgo recibió asesoramiento para pérdida de peso y restricción de la 
sal en la dieta, comenzó un programa de ejercicio y se le aconsejó que 
realizara en casa mediciones de la PA. Los fumadores recibieron apoyo 
conductual con la intención de cesar en el hábito. En el seguimiento a los 
42 meses, la supervivencia libre de arritmias fue 4,8 veces más probable 
(P < 0,001) en el grupo de tratamiento de los factores de riesgo que en el 
grupo de control. Este hallazgo ejemplifica los beneficios de un abordaje 
verdaderamente integrador: la combinación de estrategias de alta y baja 
tecnología para conseguir unos resultados óptimos.
Yoga
El yoga combina aspectos de la actividad física y de la meditación, lo que 
lo convierte en un prometedor candidato para la reducción de la carga 
de FA. Un grupo de 52 pacientes con FA paroxística se incorporó al Yoga 
My Heart Study.57 Se observó a los participantes durante 3 meses, a lo 
que siguieron 3 meses de una intervención que consistió en sesiones 
de yoga dos veces a la semana. Tras 3 meses de yoga, los episodios 
sintomáticos de FA se redujeron un 45%, y los episodios asintomáticos, 
un 67% (P < 0,001 para ambos).
CONCLUSIÓN
Un abordaje integrador a la salud cardíaca busca ampliar tanto la pers-
pectiva de los tratamientos disponibles como el nivel de implicación 
de los pacientes. Un abordaje integrador abre la puerta a muchas 
intervenciones de bajo riesgo y alto impacto que, cuando se asocian al 
tratamiento basado en las directrices, pueden constituir una diferencia 
importante para mejorar la satisfacción de pacientes y médicos, y 
también los resultados.
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