ANESTECIA Y CIRUGIA NO CARDIACA

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102 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
VALORACIÓN DEL RIESGO, 102
Cardiopatía isquémica, 102
Hipertensión, 103
Insuficiencia cardíaca, 103
ENFERMEDAD VALVULAR 
CARDÍACA, 103
ENFERMEDAD CARDÍACA 
CONGÉNITA EN EL ADULTO, 104
ARRITMIAS, 104
DECISIÓN DE REALIZACIÓN DE PRUEBAS 
DIAGNÓSTICAS, 105
Calculadoras del riesgo, 108
Aproximación a las directrices, 108
PRUEBAS PARA MEJORAR 
LA IDENTIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE LA 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 108
PERSPECTIVA GENERAL DE LA 
ANESTESIA PARA PACIENTES 
CARDÍACOS SOMETIDOS A CIRUGÍA 
NO CARDÍACA, 109
Anestesia regional, 110
Vigilancia anestésica monitorizada, 110
Hemodinámica intraoperatoria e isquemia 
miocárdica, 110
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO, 110
Respuesta postoperatoria a la cirugía, 110
Cuidados intensivos postoperatorios, 111
Tratamiento del dolor postoperatorio, 111
VIGILANCIA Y CONSECUENCIAS 
DE LAS COMPLICACIONES 
CARDÍACAS PERIOPERATORIAS, 111
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN 
DEL RIESGO CARDÍACO RELACIONADO 
CON LA CIRUGÍA NO CARDÍACA, 112
Revascularización coronaria, 112
Intervenciones farmacológicas, 113
Intervenciones no farmacológicas, 115
CONCLUSIÓN, 116
BIBLIOGRAFÍA, 116
Anestesia y cirugía no cardíaca 
en pacientes con enfermedades cardíacas
LEE A. FLEISHER Y JOSHUA A. BECKMAN
11
La morbilidad y la mortalidad cardiovasculares constituyen un problema 
especial en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (o con fac-
tores de riesgo) que se someten a intervenciones quirúrgicas no cardíacas. 
El coste de la lesión miocárdica perioperatoria se suma considerablemente 
al gasto total de la atención sanitaria, con un promedio de mayor duración 
de la estancia hospitalaria de 6,8 días en los pacientes con lesión isquémica 
miocárdica perioperatoria. Las complicaciones cardiovasculares periopera-
torias no solamente afectan al período inmediato, sino que también pueden 
influir en el desenlace durante los años posteriores. La base de pruebas 
sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular, 
en el contexto de intervenciones quirúrgicas no cardíacas, ha crecido 
en las últimas décadas, comenzando con la identificación de aquellos 
con mayor riesgo y progresando hasta ensayos clínicos con asignación al 
azar sobre la identificación de estrategias para reducir las complicaciones 
cardiovasculares perioperatorias. Las directrices proporcionan información 
para el tratamiento de pacientes de alto riesgo y difunden las mejores 
prácticas. De hecho, en la última década, las tasas de mortalidad en 
todas las intervenciones quirúrgicas mayores han disminuido en paralelo 
con la implementación de estas prácticas. Este capítulo simplifica esta 
información mediante la incorporación de las directrices disponibles 
del American College of Cardiology y de la American Heart Association 
(ACC/AHA) y de la European Society of Cardiology (ESC).1,2 La directriz 
de la ACCF/AHA se puso al día en 2014, con una actualización enfocada 
en el tratamiento antiplaquetario doble en 2016. (Una actualización de esta 
directriz está disponible en línea en ExpertConsult.)
Además, la controversia rodea a la investigación realizada en la 
Erasmus University por Don Poldermans, los estudios Dutch Echocardio-
graphic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography 
(DECREASE), en los que un comité de investigación encontró deficiencias 
graves en el procedimiento utilizado para el registro del consentimiento 
del paciente, en la presentación de publicaciones basadas en datos, y 
en la recogida de datos científicamente inexacta. Como ninguno de sus 
documentos perioperatorios fue retirado, el comité decidió incluir los 
artículos publicados en el estudio, pero los estudios de Poldermans no 
se utilizaron para la realización de recomendaciones formales.
VALORACIÓN DEL RIESGO
Numerosos puntos de entrada conducen a la evaluación de los pacientes antes 
de ser sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardíacas. Los médicos de 
familia o los cardiólogos pueden explorar a estos pacientes. Los antecedentes 
y la exploración física representan la piedra angular de la valoración del 
riesgo quirúrgico, pero rara vez se realizan pruebas de valoración del riesgo a 
menos que cambie el tratamiento. Muchos pacientes se someten a valoración 
solo de forma inmediatamente anterior a la intervención quirúrgica por 
parte del cirujano o del anestesiólogo. Es importante destacar que varias 
enfermedades cardiovasculares necesitan una valoración independiente 
del período de tiempo previo a la intervención quirúrgica.
Cardiopatía isquémica
El estrés relacionado con la cirugía no cardíaca aumenta las necesidades 
metabólicas y activa el sistema nervioso simpático y puede elevar la 
frecuencia cardíaca (FC) en el preoperatorio, lo que se asocia con una 
elevada incidencia de isquemia miocárdica sintomática y asintomática. 
La valoración clínica preoperatoria de los pacientes puede, por tanto, 
identificar la enfermedad arterial coronaria (EAC) estable o inestable. 
Los pacientes con manifestaciones agudas de EAC, como angina ines-
table o insuficiencia cardíaca descompensada, corren un elevado riesgo 
de desarrollo de descompensación adicional o infarto de miocardio (IM) 
y fallecimiento durante el período perioperatorio. En estos pacientes 
están justificadas, claramente, unas mayores valoración y estabilización 
médica. Si la intervención quirúrgica no cardíaca es realmente urgente, 
varias series de casos antiguas han demostrado que la colocación de un 
balón de contrapulsación intraaórtico puede proporcionar protección 
miocárdica a corto plazo más allá de la que brinda el tratamiento médico 
máximo, aunque esta medida rara vez se utiliza en la actualidad.
Si el paciente no se encuentra clínicamente inestable, la identificación 
de EAC o de factores de riesgo de EAC estable conocida o sintomática 
puede fomentar la implementación de tratamientos de reducción de 
riesgos basados en directrices. En la determinación del alcance de la 
valoración preoperatoria, es importante no realizar pruebas a menos que 
los resultados afecten al tratamiento perioperatorio. Además, el uso de 
fármacos o intervenciones debe reproducir aquellos que se implementa-
rían en ausencia de intervención quirúrgica. Con escasa frecuencia, estos 
cambios en el tratamiento pueden incluir la suspensión de la intervención 
quirúrgica (si la relación riesgo-beneficio es exorbitante) y en la consi-
deración de tratamiento paliativo, demora de la intervención quirúrgica 
para un tratamiento médico adicional, intervenciones coronarias previas 
a la intervención quirúrgica, uso de una unidad de cuidados intensivos 
(UCI) y cambios en la vigilancia. Como se estudiará más adelante, están 
disponibles pocos tratamientos basados en pruebas independientemente 
del tratamiento del riesgo ateroesclerótico subyacente y, excepto en el 
caso de estenosis del tronco coronario izquierdo, los datos actuales 
cuestionan el beneficio de la revascularización coronaria preoperatoria. 
Por tanto, la razón principal para realizar la valoración de los riesgos es 
la determinación de la inestabilidad cardiovascular sintomática.
En las últimas dos décadas, ha habido una disminución en 
las tasas de mortalidad y de IM de tipo 1 perioperatorio. Finks et al.3 
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informaron de una disminución del 36% en la mortalidad después de 
la cirugía abierta de aneurisma de aorta abdominal, desde el año 2000 
hasta el año 2008, hasta una mortalidad ajustada al riesgodel 2,8%. Los datos 
más recientes corroboran una frecuencia decreciente de IM de tipo 1 
y una tasa creciente de IM de tipo 2, lo que indica un predominio de 
episodios isquémicos subendocárdicos como resultado de problemas 
hemodinámicos.4 Aunque estos episodios, caracterizados por aumentos de 
la troponina, están fuertemente asociados con el fallecimiento, el intervalo 
entre la elevación de la troponina y los episodios adversos y la mayor tasa 
de mortalidad no cardiovascular que la cardiovascular indican que este 
es un marcador de enfermedad más que un mecanismo de mortalidad.
Tradicionalmente, la valoración del riesgo coronario asociado con 
intervenciones quirúrgicas no cardíacas en pacientes con IM previo estaba 
basada en el período de tiempo entre el IM y la intervención quirúrgica. 
Múltiples estudios han demostrado una mayor incidencia de reinfarto 
después de cirugía no cardíaca si el IM previo había ocurrido dentro de 
los 6 meses anteriores a la intervención quirúrgica. Las mejoras en el 
tratamiento del IM y la atención perioperatoria han acortado este intervalo. 
Aunque en algunos pacientes después de un IM reciente el miocardio aún 
puede estar en riesgo de isquemia e infarto posteriores, en la mayoría 
de los pacientes en EE. UU. se habrán identificado y revascularizado las 
estenosis coronarias críticas en el momento adecuado y deberían recibir 
el tratamiento médico máximo. La AHA/ACC Task Force on Perioperative 
Evaluation of the Cardiac Patient Undergoing Noncardiac Surgery ha 
indicado que los pacientes con mayor riesgo son aquellos dentro de los 
30 días del IM, tiempo durante el cual se produce y la cicatrización de 
la placa y del miocardio. Después de este período, la estratificación del 
riesgo se basa en las características de la enfermedad (es decir, aquellos 
con isquemia activa tienen el mayor riesgo). Sin embargo, un estudio 
que utilizó datos administrativos de California demostró que las tasas 
de morbilidad y mortalidad cardíacas perioperatorias permanecieron 
elevadas durante al menos 60 días después de un IM, y la reiteración 
actual de las directrices apoya dicho período de tiempo.5
Hipertensión
En los años setenta, una serie de estudios de casos aislados cambió 
la idea predominante de que el uso de fármacos antihipertensivos 
debería suspenderse antes de la intervención quirúrgica. Los informes 
indicaron que la hipertensión mal controlada se asociaba con respuestas 
hemodinámicas adversas y que los antihipertensivos deben continuarse 
durante el período perioperatorio. Sin embargo, varios estudios pros-
pectivos extensos no pudieron establecer que la hipertensión leve a 
moderada fuese un factor predictivo independiente de complicaciones 
cardíacas postoperatorias, como fallecimiento por causa cardíaca, 
IM postoperatorio, insuficiencia cardíaca o arritmias. El abordaje de 
los pacientes con hipertensión, por tanto, se basa principalmente en 
estrategias de tratamiento de la bibliografía médica no quirúrgica.
Las variaciones de la presión arterial (PA) en el período intraoperatorio 
y postoperatorio predicen un empeoramiento del desenlace. Una crisis 
hipertensiva durante el período postoperatorio –definida como una PA 
diastólica superior a 120 mmHg y pruebas clínicas de daño inminente o real 
de los órganos terminales– presenta un riesgo definido de IM y accidente 
cerebrovascular (ACV, ictus). Entre los factores precipitantes yatrógenos 
de las crisis hipertensivas están la retirada brusca del tratamiento con 
clonidina o β-bloqueantes antes de la intervención quirúrgica, el uso 
crónico de inhibidores de la monoaminooxidasa con o sin fármacos 
simpaticomiméticos y la interrupción inadvertida del tratamiento antihi-
pertensivo. De manera similar, la hipotensión intraoperatoria se asocia 
tanto con IM de tipo 2 como con aumento de la mortalidad postoperatoria.6
Aunque se supuso que predecía un aumento de la tasa de isquemia 
miocárdica, ninguno de los ensayos clínicos recientes extensos ha demos-
trado que la hipertensión crónica predisponga a los pacientes a episodios 
cardiovasculares perioperatorios.4 Este hallazgo probablemente refleja el 
excelente tratamiento perioperatorio de la hipertensión en la era actual. 
El tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión debe 
continuarse durante el período perioperatorio, y la PA debe mantenerse 
cerca de los valores preoperatorios para reducir el riesgo de isquemia 
miocárdica. En pacientes con hipertensión más grave, como una PA dias-
tólica superior a 110 mmHg, existen pocos datos que indiquen un beneficio 
de la demora de la intervención quirúrgica para optimizar la medicación 
antihipertensiva en ausencia de urgencia o emergencia hipertensiva. Actual-
mente, el debate rodea la decisión óptima de suspender los inhibidores de 
la enzima conversora de la angiotensina (ECA) y los antagonistas del 
receptor de angiotensina (ARA) el día de la intervención quirúrgica. Los 
estudios apoyan tanto la continuación como la suspensión, aunque la 
continuación puede necesitar tratamiento con vasopresina por hipotensión 
no tratable. Es importante reiniciar estos fármacos tan pronto como sea 
posible después de la intervención quirúrgica.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) se asocia con morbilidad cardíaca 
perioperatoria después de intervenciones quirúrgicas no cardíacas en 
prácticamente todos los estudios. Desde el trabajo inicial de Goldman et al., 
que identificaron los signos de IC como un riesgo importante de episodios 
adversos en el perioperatorio, la IC se ha convertido en un problema más 
frecuente con formas de presentación más variadas, como la presencia 
o ausencia de isquemia y de reducción de la fracción de eyección del 
ventrículo izquierdo. Es necesaria la tipificación de las causas subyacentes 
en pacientes con signos o síntomas de IC programados para intervenciones 
quirúrgicas no cardíacas. La IC puede ocultar la EAC como causa de 
episodios adversos postoperatorios. La tasa de mortalidad postoperatoria 
a los 30 días fue notablemente mayor en pacientes con IC no isquémica 
(9,3%) e isquémica (9,2%) comparados con aquellos con EAC (2,9%) en un 
análisis de datos poblacionales de 38.047 pacientes sucesivos.7
La valoración preoperatoria debe tener como objetivo la identificación de 
la enfermedad coronaria, miocárdica y valvular subyacente y la valoración 
de la gravedad de la disfunción sistólica y diastólica. Hammill et al. utilizaron 
los datos de reclamaciones de Medicare para evaluar los resultados a corto 
plazo en pacientes con IC, EAC o ninguna de ellas que se sometieron a 
intervenciones quirúrgicas mayores no cardíacas. Los pacientes de edad 
avanzada con IC sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores tenían un 
riesgo notablemente mayor de mortalidad operatoria y de reingreso en el hos-
pital que otros pacientes, como aquellos con EAC ingresados para las mismas 
intervenciones. En ausencia de una urgencia quirúrgica, los pacientes con IC 
descompensada deben recibir tratamiento para lograr un estado euvolémico 
estable antes de la intervención. La miocardiopatía isquémica es uno de los 
principales problemas porque el paciente corre un riesgo considerable de 
desarrollo de isquemia adicional, lo que puede conducir a una necrosis del 
miocardio y, posiblemente, a una espiral descendente.
El tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica descompensada se 
diferencia del de la miocardiopatía dilatada, por lo que la valoración 
preoperatoria puede influir en el tratamiento perioperatorio. En con-
creto, esta valoración puede influir en el tratamiento perioperatorio con 
líquidos y vasopresores. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva se 
consideraba previamente como una enfermedad de alto riesgo asociada 
con una alta morbilidad perioperatoria. Sin embargo, una revisión retros-
pectiva sobre la atención perioperatoria en 35 pacientes indicó un bajo 
riesgo relacionado con la anestesia general e intervenciones quirúrgicas 
mayores no cardíacasen estos pacientes. Este estudio también indicó 
que la anestesia espinal estaba contraindicada de forma relativa a la vista 
de la sensibilidad del gasto cardíaco a la precarga en esta enfermedad. 
Haering et al. estudiaron a 77 pacientes con hipertrofia septal asimé-
trica identificados de forma retrospectiva a partir de una extensa base 
de datos; el 40% tuvo uno o más episodios adversos cardíacos en 
el perioperatorio, entre los que se encontraba un paciente con IM y 
taquicardia ventricular que necesitó cardioversión urgente. La mayoría 
de los episodios consistieron en IC congestiva perioperatoria y no se 
produjeron fallecimientos perioperatorios. A diferencia del hallazgo en 
la cohorte original de pacientes, el tipo de anestesia no fue un factor de 
riesgo independiente. Los factores de riesgo independientes importantes 
para un desenlace adverso (como se observa generalmente) fueron la 
cirugía mayor y el aumento de la duración de la intervención quirúrgica.
ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA 
(v. también parte VIII)
La estenosis aórtica constituye un mayor riesgo para los pacientes. La 
estenosis crítica se asocia con el mayor riesgo de descompensación car-
díaca en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardíacas 
programadas. Por tanto, la presencia de cualquiera de la tríada clásica 
de angina, síncope e IC en un paciente con estenosis aórtica debería 
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dar lugar a una mayor valoración y posible intervención (generalmente, 
reemplazo valvular). En los pacientes con soplos sistólicos aórticos en 
el preoperatorio están justificadas la anamnesis y exploración física 
detalladas –y, a menudo, una valoración posterior–. Varias series de 
casos aislados recientes de pacientes con estenosis aórtica crítica han 
demostrado que, cuando es necesario, la intervención quirúrgica no 
cardíaca se puede realizar con un riesgo aceptable. En un estudio de 
muestra combinada que utilizó el Danish Health Care System, Andersson 
et al. demostraron que los pacientes con estenosis aórtica asintomática 
no experimentaban una mayor tasa de episodios cardiovasculares 
adversos mayores (ECAM) o de mortalidad en intervenciones quirúrgicas 
programadas. La intervención quirúrgica de tipo urgente y la estenosis 
aórtica sintomática aumentaron tanto los ECAM como la mortalidad. La 
valvuloplastia aórtica es una opción puente para algunos pacientes que 
no pueden someterse al reemplazo valvular o a intervención percutánea a 
corto plazo. El riesgo importante de morbilidad y mortalidad relacionadas 
con la intervención y la escasez de pruebas que demuestren una reducción 
del riesgo perioperatorio hacen necesaria una consideración cuidadosa 
antes de recomendar esta estrategia.
La valvulopatía mitral se relaciona con un menor riesgo de com-
plicaciones perioperatorias que la estenosis aórtica, aunque la estenosis 
mitral reumática desapercibida a veces puede provocar IC izquierda 
grave en pacientes con taquicardia (p. ej., fibrilación auricular no con-
trolada) y sobrecarga de volumen. A diferencia de la valvuloplastia 
aórtica, la valvuloplastia con balón de la válvula mitral a menudo 
produce beneficios tanto a corto como a largo plazo, especialmente 
en los pacientes más jóvenes con estenosis predominantemente mitral, 
pero sin engrosamiento grave de las valvas mitrales ni con fibrosis o 
calcificación subvalvulares importantes.
En el perioperatorio de pacientes con válvula cardíaca protésica 
funcional, la profilaxis con antibióticos y la anticoagulación son los 
principales objetivos. Todos los pacientes con válvulas protésicas que 
se someten a intervenciones que pueden causar bacteriemia transitoria 
deben recibir profilaxis. En pacientes con válvulas protésicas, el riesgo de 
un aumento de la hemorragia durante una intervención mientras reciben 
tratamiento antitrombótico debe sopesarse frente al mayor riesgo de 
tromboembolia causado por la suspensión del tratamiento. La práctica 
común en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardíacas 
con una válvula protésica mecánica es la suspensión de la warfarina los 
3 días previos a la intervención quirúrgica. Esto permite que el cociente 
normalizado internacional (INR) caiga hasta menos de 1,5 veces de 
la normal; los anticoagulantes orales pueden reanudarse en el primer 
día de postoperatorio. Un enfoque alternativo en pacientes con elevado 
riesgo de tromboembolia es el paso a heparina durante el período periope-
ratorio, que luego puede suspenderse 4 a 6 h antes de la intervención quirúr-
gica y reanudarse poco después. Un estudio de cohortes multicéntrico y de 
brazo único de 224 pacientes de alto riesgo (válvulas protésicas, fibrilación 
auricular y un factor de riesgo mayor) investigó el uso de heparina de bajo 
peso molecular (HBPM) como puente preoperatorio de la anticoagulación 
con warfarina en el que esta se suspendió durante 5 días y se administró 
HBPM 3 días antes de la intervención quirúrgica y al menos 4 días después 
de ella. La tasa global de tromboembolias fue del 3,6% y la de embolia 
cardíaca del 0,9%. Se observó hemorragia grave en el 6,7% de los pacientes, 
aunque solo 8 de 15 episodios ocurrieron durante la administración de 
HBPM. La HBPM es coste-efectiva porque ayuda a reducir la duración 
de la estancia hospitalaria, pero dos estudios han demostrado un efecto de 
anticoagulación residual en hasta dos tercios de los pacientes.
Muchas válvulas protésicas actuales presentan menor riesgo de 
trombosis valvular que las diseñadas anteriormente, por lo que el 
riesgo asociado con la heparina puede superar su beneficio en el 
contexto perioperatorio. De acuerdo con las directrices de la AHA/ACC, 
la heparina, generalmente, se puede reservar para pacientes de riesgo 
elevado. El riesgo elevado se define por la presencia de una válvula mitral 
o tricúspide mecánica o una válvula aórtica mecánica y de determinados 
factores de riesgo, como fibrilación auricular, tromboembolia previa, 
estados de hipercoagulabilidad, válvulas mecánicas de generaciones 
antiguas, fracción de eyección inferior al 30% o más de una válvula 
mecánica. La HBPM subcutánea o la heparina no fraccionada ofrecen 
un abordaje ambulatorio alternativo pero solo han recibido una recomen-
dación provisional. Los comentarios entre el cirujano y el cardiólogo con 
respecto al tratamiento perioperatorio óptimo son cruciales. Se están 
revisando las directrices del ACC/AHA sobre la enfermedad cardíaca 
valvular y se están incorporando datos más recientes que cuestionan el 
valor del tratamiento puente en el contexto de la fibrilación auricular.8
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA 
EN EL ADULTO (v. también capítulo 75)
Las enfermedades cardíacas congénitas afectan a entre 500.000 y 1 millón de 
adultos en EE. UU. La naturaleza de la anatomía subyacente y de cualquier 
corrección anatómica afecta al plan perioperatorio y a la incidencia de 
complicaciones, como infección, hemorragia, hipoxemia, hipotensión y 
embolia paradójica. En un estudio que utilizó la base de datos del National 
Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), la intervención quirúrgica 
cardíaca previa en una población de 19 a 39 años de edad aumentó nota-
blemente el riesgo de fallecimiento, IM, ACV, reintervención y duración del 
ingreso hospitalario.9 La hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger 
constituyen un gran problema en pacientes con cardiopatía congénita. La 
anestesia regional se ha evitado tradicionalmente en estos pacientes debido 
a la posibilidad de bloqueo simpático y de empeoramiento del cortocircuito 
de derecha a izquierda. Sin embargo, una revisión de 103 casos descubrió 
que la mortalidadperioperatoria global fue del 14%; los pacientes que 
recibieron anestesia regional tuvieron una mortalidad del 5%, mientras 
que los que recibieron anestesia general presentaron una mortalidad 
del 18%. Los autores concluyeron que la mayoría de los fallecimientos 
probablemente se debieran a la intervención quirúrgica y a la enfermedad 
más que a la anestesia. Aunque la mortalidad perioperatoria y periparto fue 
elevada, se han utilizado con éxito muchos fármacos y técnicas anestésicas. 
Los pacientes con cardiopatía congénita presentan riesgo de endocarditis 
infecciosa y deben recibir profilaxis antibiótica.
ARRITMIAS (v. parte V)
Las arritmias cardíacas ocurren con frecuencia en el período perio-
peratorio, especialmente en adultos de edad avanzada y en pacientes 
sometidos a cirugía torácica. Entre los factores predisponentes se encuen-
tran arritmias previas, enfermedad cardíaca subyacente, hipertensión, 
dolor perioperatorio (p. ej., fracturas de cadera), ansiedad grave y otras 
situaciones que aumentan el tono adrenérgico. En un estudio prospectivo 
de 4.181 pacientes de 50 años o mayores, se produjo arritmia supraven-
tricular en el 2% durante la intervención quirúrgica y en el 6,1% después 
de la intervención. La fibrilación auricular (FA) perioperatoria plantea 
varios problemas, como la incidencia de ACV (v. capítulos 38 y 65). 
Winkel et al. evaluaron a 317 pacientes sin FA sometidos a una intervención 
quirúrgica vascular mayor para determinar la incidencia de FA de nueva 
aparición y su asociación con desenlaces cardiovasculares adversos. 
Informaron de una incidencia del 4,7% y de un aumento de más de seis 
veces de los fallecimientos de causa cardiovascular, IM, angina inestable 
y ACV en los primeros 30 días, y un aumento de cuatro veces durante los 
siguientes 12 meses. Por tanto, se recomienda un tratamiento precoz para 
restaurar el ritmo sinusal o para el control de la respuesta ventricular e 
inicio de anticoagulación. El uso profiláctico de diltiacem intravenoso 
(i.v.) en ensayos aleatorizados, controlados con placebo, en pacientes 
sometidos a cirugía torácica de alto riesgo redujo la incidencia de arritmias 
auriculares clínicamente relevantes. Balser et al. estudiaron 64 casos 
de taquicardia supraventricular postoperatoria. Después de la adminis-
tración de adenosina, los pacientes que permanecieron en taquicardia 
supraventricular fueron asignados al azar para recibir diltiacem i.v. o 
esmolol i.v. para el control de la frecuencia ventricular; esmolol produjo 
una conversión más rápida (2 h) a ritmo sinusal que diltiacem.
Aunque los estudios más antiguos identificaron las arritmias ventriculares 
como un factor de riesgo de morbilidad perioperatoria, estudios recientes 
no han confirmado este hallazgo. O’Kelly, como se cita en las directrices, 
estudió una muestra consecutiva de 230 pacientes de sexo masculino con 
EAC conocida o con elevado riesgo de EAC que fueron sometidos a inter-
venciones quirúrgicas mayores no cardíacas. Las arritmias preoperatorias 
se asociaron con arritmias intraoperatorias y postoperatorias, pero el IM 
no mortal y el fallecimiento por causa cardíaca no fueron sustancialmente 
más frecuentes en los pacientes con arritmias perioperatorias previas. 
Datos recientes indican lo contrario. En un estudio poblacional en Alberta, 
Canadá, el riesgo de fallecimiento a los 30 días fue del 6,4% en pacientes 
con FA preoperatoria en comparación con el 2,9% en pacientes con EAC.7 
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A pesar de este hallazgo, una arritmia preoperatoria debería dar lugar a la 
búsqueda de enfermedad cardiopulmonar subyacente, isquemia o IM en 
curso, toxicidad farmacológica o alteraciones electrolíticas o metabólicas.
Las anomalías de la conducción pueden aumentar el riesgo periope-
ratorio y pueden necesitar la colocación de un marcapasos temporal o 
permanente. Por otro lado, los pacientes con retraso de la conducción 
intraventricular, incluso en presencia de bloqueo de rama izquierda 
o derecha, pero sin antecedentes de bloqueo cardíaco o de síntomas 
avanzados, rara vez progresan a bloqueo cardíaco completo en el perio-
peratorio. La disponibilidad de unidades de marcapasos transtorácico 
ha disminuido la necesidad de marcapasos transvenosos temporales.
DECISIÓN DE REALIZACIÓN DE PRUEBAS 
DIAGNÓSTICAS
El ACC/AHA y la ESC propusieron algoritmos para la evaluación de 
la EAC basados en las pruebas disponibles e incorporaron la clase 
de recomendaciones y el nivel de evidencia en cada paso (figs. 11-1 
y 11-2). Los algoritmos actuales utilizan una estrategia bayesiana 
paso a paso que depende de la valoración de marcadores clínicos, 
evaluación y tratamiento coronario previo, capacidad funcional y riesgo 
quirúrgico específico. El uso con éxito del algoritmo del ACC/AHA 
requiere una apreciación de los diferentes grados de riesgo atribuibles 
FIGURA 11-1 Algoritmo de las directrices del ACC/AHA de 2014 que representa el abordaje por pasos para la evaluación cardíaca perioperatoria en la EAC. ECAM, episodio 
cardíaco adverso mayor; EAC, enfermedad arterial coronaria; GPC, guía de práctica clínica; ICP, intervención coronaria percutánea; MET, equivalente metabólico; NB, ningún beneficio; 
SCA, síndrome coronario agudo; TMOD, tratamiento médico orientado por directrices. (Tomado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on 
perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association 
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64:e77-137.)
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FIGURA 11-2 Resumen de la evaluación del riesgo cardíaco y del tratamiento perioperatorio. AAS, ácido acetilsalicílico; IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; 
IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; EPLF, endoprótesis liberadora de fármacos; CI, cardiopatía isquémica; VI, ventrículo izquierdo; MET, equivalentes metabólicos. (Tomado 
de Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on Non-Cardiac 
Surgery: Cardiovascular Assessment and Management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383-431.)
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a la combinación de circunstancias clínicas y tipo de intervención 
quirúrgica, de los grados de capacidad funcional y del modo en que 
la información de cualquier prueba de diagnóstico influirá sobre el 
tratamiento perioperatorio.
Múltiples estudios han intentado identificarmarcadores de riesgo 
clínico de morbilidad y mortalidad cardiovascular perioperatoria. Como 
se describió anteriormente, los pacientes con síndromes coronarios 
inestables y enfermedad valvular grave tienen enfermedades cardíacas 
activas. El riesgo se puede dividir en riesgo clínico bajo (< 1%) y 
elevado. Las directrices del ACC/AHA de 2014 recomiendan utilizar 
un índice de riesgo. Este incluye la calculadora de riesgos NSQIP del 
American College of Surgeons (ACS) o la calculadora de riesgo de IM y 
parada cardíaca (IMPC), que incluye tanto el riesgo quirúrgico como el 
clínico. Alternativamente, el facultativo puede utilizar el índice de riesgo 
cardíaco revisado con el riesgo quirúrgico calculado para diferenciar 
el riesgo bajo del elevado (tabla 11-1). Las enfermedades cardiovas-
culares también tienen marcadores de riesgo clínico clasificados 
como «factores de bajo riesgo», cada uno de los cuales se asocia con 
grados variables de riesgo perioperatorio. La clasificación previa de 
marcadores perioperatorios de riesgo clínico activos para la valoración 
de la necesidad de más pruebas incluye situaciones que van más allá de 
la cardiopatía isquémica (tabla 11-2).
Como se describió para el patrón de la angina, la tolerancia al 
ejercicio es uno de los principales factores determinantes del riesgo 
perioperatorio y la necesidad de monitorización invasiva. En un 
estudio de pacientes ambulatorios remitidos para evaluación antes 
de intervenciones quirúrgicas mayores no cardíacas, se les pidió a los 
pacientes que calcularan el número de manzanas que podían caminar 
y los tramos de escaleras que podían subir sin experimentar síntomas 
cardíacos. Se consideró que los pacientes que no podían caminar 
cuatro manzanas y no podían subir dos tramos de escaleras tenían 
poca tolerancia al ejercicio y tuvieron el doble de complicaciones 
cardiovasculares perioperatorias que aquellos con un mejor estado 
funcional. La probabilidad de una complicación grave está inversamente 
relacionada con la cantidad de manzanas que podían caminar o subir 
por tramos de escaleras. Se han propuesto varias escalas basadas en 
las actividades de la vida diaria para valorar la tolerancia al ejercicio; las 
directrices actuales defienden el Duke Activity Scale Index (tabla 11-3).
El tipo de intervención quirúrgica afecta de forma relevante al riesgo 
perioperatorio y al grado de preparación necesario para realizar la 
anestesia de forma segura. Para intervenciones quirúrgicas que no se 
asocian con un estrés importante ni con una alta incidencia de isquemia o 
morbilidad miocárdica perioperatoria, el coste de la valoración a menudo 
excede cualquier beneficio de la información obtenida por la evaluación 
preoperatoria. Las intervenciones ambulatorias, por ejemplo, causan 
una morbilidad y mortalidad mínimas; en estos pacientes, el estado 
cardiovascular rara vez cambia el tratamiento perioperatorio a menos 
TABLA 11-1 Estratificación del riesgo cardíaco* 
en intervenciones de cirugía no cardíaca
EStRatiFicación dEl RiESGO EJEMplOS dE intERvEnciOnES
Elevado (riesgo cardíaco publicado 
a menudo > 5%)
Intervenciones de cirugía aórtica 
y otras de cirugía vascular mayor
Cirugía vascular periférica
Intermedio (riesgo cardíaco 
publicado generalmente del 1-5%)
Cirugía intraperitoneal e intratorácica
Endoarterectomía carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía ortopédica
Cirugía de próstata
Bajo† (riesgo cardíaco publicado 
generalmente < 1%)
Procedimientos endoscópicos
Procedimientos superficiales
Cirugía de cataratas
Cirugía de mama
Cirugía ambulatoria
*Incidencia combinada de muerte por causa cardíaca e infarto de miocardio no fatal.
†Estas intervenciones no necesitan habitualmente más pruebas cardíacas preope-
ratorias.
Tomado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update 
on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on 
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the 
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54(22):e13.
TABLA 11-2 Enfermedades cardíacas activas para las cuales 
los pacientes deben someterse a valoración y tratamiento 
antes de la intervención quirúrgica no cardíaca (clase I; nivel 
de evidencia B)
EnFERMEdad EJEMplOS
Síndromes coronarios inestables Angina grave o inestable* 
(clase III o IV de la CCS)†
Infarto de miocardio reciente (IM)‡
IC descompensada (clase 
funcional IV de la NYHA; 
empeoramiento o IC 
de reciente aparición)
Arritmias importantes Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Bloqueo auriculoventricular de Mobitz 
de tipo II
Bloqueo auriculoventricular de tercer 
grado
Arritmias ventriculares sintomáticas
Arritmias supraventriculares (incluida 
la fibrilación auricular) con una 
frecuencia ventricular incontrolada 
(frecuencia cardíaca > 100 latidos/min 
en reposo)
Bradicardia sintomática
Taquicardia ventricular conocida 
recientemente
Enfermedad valvular grave Estenosis aórtica severa (gradiente 
de presión medio > 40 mmHg, área 
valvular aórtica < 1 cm2, o síntomas 
presentes)
Estenosis mitral sintomática (disnea 
progresiva con el ejercicio, presíncope 
con el ejercicio, o IC)
CCS, Canadian Cardiovascular Society; IC, insuficiencia cardíaca; NYHA, New York 
Heart Association.
*Según Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, et al. Atherosclerosis and late closure 
of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiographic studies at 2 weeks, 
1 year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation 1983; 68(Suppl II):1.
†Puede incluir angina «estable» en pacientes extraordinariamente sedentarios.
‡La National Database Library del American College of Cardiology define IM «reciente» 
como el de más de 7 días pero igual o menor a 1 mes (dentro de los 30 días) aunque 
las directrices de 2014 indican 60 días.
Tomado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update 
on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on 
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the 
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54(22):e13.
TABLA 11-3 Necesidades energéticas calculadas 
para varias actividades
¿puEdE uStEd…
1 MET … cuidar de sí mismo?
… comer, vestirse o utilizar el baño?
… caminar dentro de su casa?
… caminar una o dos manzanas en terreno llano 
a 3,2-4,8 km/h?
4 MET … realizar trabajos ligeros en casa como quitar el polvo o lavar 
los platos?
… subir un tramo de escaleras o subir a una colina?
… caminar en terreno llano a 6,4 km/h?
… correr una distancia corta?
… realizar trabajos pesados en la casa como limpiar el suelo 
o levantar o mover muebles pesados?
… participar en actividades recreativas moderadas como golf, 
bolos, baile, dobles de tenis?
> 10 MET … participar en deportes extenuantes como natación, tenis 
entre dos jugadores, fútbol, baloncesto o esquí?
km/h, kilómetros por hora; MET, equivalente metabólico.
Modificado de Hlatky MA, Boineau RE, Higgenbotham MB, et al. A brief selfadminis-
tered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). 
Am J Cardiol 1989;64:65; y Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/
AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 
2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac 
surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54(22):e13.
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que el paciente tenga angina inestable o IC congestiva manifiesta. De 
hecho, la mortalidad a los 30 días después de una intervención quirúrgica 
ambulatoria puede ser menor que la esperada si el paciente no se hubiese 
sometido a la intervención. Por el contrario, la cirugía abierta por enferme-
dades vasculares conlleva un alto riesgo de morbilidad y la posibilidad de 
isquemia. Las intervenciones intraabdominales, torácicas y ortopédicas 
están asociadas con un riesgo elevado, que luego puede combinarse 
con factores de riesgo clínicos para determinar el riesgo perioperatorio 
global. Las intervenciones endovasculares se incluyen en esta categoría de 
riesgo intermedio debido a su asociación con la morbilidad y mortalidad 
perioperatorias, aunque la supervivencia a largo plazo parece ser similar 
a la de los pacientes sometidos a intervenciones abiertas.
Además del riesgo relacionado con el procedimiento quirúrgico en 
sí, el riesgo también se correlaciona con el volumen quirúrgico 
en un centro determinado. Varios estudios han demostrado tasas de 
mortalidad diferencial en intervenciones de tumores y cirugía vas-
cular, con una mayor mortalidad en centros con bajo volumen, aunque 
estudios recientes han demostrado que los centros con bajo volumen 
también pueden tener bajas tasas de mortalidad si los sistemas de asis-
tencia adecuados están funcionales. Las tasas de mortalidad quirúrgica 
pueden, por tanto, ser específicas del centro, lo que puede influir en la 
decisión de realizar más valoraciones e intervenciones perioperatorias.
Calculadoras del riesgo
Gran parte del estudio contemporáneo del riesgo cardíaco perioperato-
rio se ha centrado en el desarrollo de índices de riesgo clínico. El índice 
más utilizado se desarrolló en un estudio de 4.315 pacientes de 50 años 
o mayores sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardíacas mayores 
programadas en un hospital docente de atención terciaria. El índice 
incluye seis factores predictivos independientes de complicaciones 
en un índice de riesgo cardíaco revisado (IRCR): cirugía de alto 
riesgo, antecedentes de cardiopatía isquémica, antecedentes de IC con-
gestiva, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, tratamiento preo-
peratorio con insulina y concentración preoperatoria de creatinina sérica 
mayor de 2 mg/dl. Las tasas de complicaciones cardíacas aumentan 
con el número creciente de estos factores de riesgo. Los pacientes 
se estratifican en riesgo cardiovascular bajo, intermedio o alto en 
función de si tienen 0, 1 o 2, o 3 o más factores incluidos en el IRCR, 
respectivamente. El IRCR se ha convertido en la herramienta estándar 
para la valoración de la probabilidad de riesgo cardíaco perioperatorio 
en un individuo determinado y sirve para orientar la decisión de la 
realización de pruebas cardiovasculares y para la implementación de 
protocolos de tratamiento perioperatorio. El IRCR ha sido validado en 
poblaciones de cirugía vascular y sirve para predecir el resultado a largo 
plazo y la calidad de vida, aunque un grupo ha defendido la inclusión 
de la edad como factor de riesgo.
Se desarrollaron índices de riesgo adicionales a partir de la base 
de datos SCA-NSQIP. Gupta et al.10 desarrollaron una calculadora de 
riesgo para predecir IM perioperatorio y parada cardíaca (IMPC). En un 
estudio de 211.410 pacientes, el IM perioperatorio o la parada cardíaca 
se desarrollaron en 1.371 (0,65%). El análisis de regresión logística mul-
tivariante identificó cinco factores predictivos de IM o parada cardíaca 
en el perioperatorio: tipo de cirugía, estado funcional dependiente, 
concentración anómala de creatinina, clase de la American Society of 
Anesthesiologists y edad avanzada.
Una calculadora de riesgo universal desarrollada recientemente para 
predecir resultados múltiples se basó en 1.414.006 pacientes que incluye-
ron 1.557 códigos de intervenciones quirúrgicas aisladas, que tuvieron 
una excelente representación de la mortalidad (estadístico C = 0,944) 
y la morbilidad (estadístico C = 0,816) (cualquiera de los siguientes 
episodios intra- o postoperatorios: infección del sitio quirúrgico [ISQ], 
dehiscencia de la herida, neumonía, intubación no prevista, embolia 
pulmonar, ventilación mecánica > 48 h, insuficiencia renal progresiva, 
insuficiencia renal aguda, infección del tracto urinario [ITU], ictus/
ACV, parada cardíaca, IM, trombosis venosa profunda [tromboembolia 
venosa, TEV], sepsis sistémica), neumonía, episodio cardíaco (parada 
cardíaca o IM), ISQ, ITU, TEV e insuficiencia renal (insuficiencia renal 
progresiva o insuficiencia renal aguda) (http://riskcalculator.facs.org). 
La calculadora de riesgos incluye 21 factores de riesgo preoperatorios 
y, por tanto, tiene una capacidad más discriminativa que la calculadora 
de riesgos específica de IMPC.
Aproximación a las directrices
El grupo de trabajo del ACC/AHA para las directrices de evaluación 
y tratamiento cardiovascular en el perioperatorio de cirugía no 
cardíaca presentó sus recomendaciones en forma algorítmica como 
un marco para determinar los pacientes candidatos a pruebas cardíacas 
(v. fig. 11-1). Dada la disponibilidad de las pruebas, el comité de redacción 
incluyó el nivel de recomendaciones y la fuerza de la evidencia para 
cada una de las vías. El algoritmo actual se centra exclusivamente en 
la evaluación de la EAC. La enfermedad valvular u otras formas de 
enfermedad cardíaca no están incluidas en el algoritmo actual.
Paso 1: el consultor debe determinar la urgencia de la realización de 
la intervención quirúrgica no cardíaca. En muchos casos, factores 
específicos del paciente o de la intervención quirúrgica dictan una 
estrategia obvia (p. ej., intervención quirúrgica urgente) que puede 
que no permita una valoración o tratamiento cardíaco adicional.
Paso 2: ¿tiene el paciente un síndrome coronario agudo? Los síndromes 
coronarios agudos incluyen el IM previo con pruebas de riesgo 
isquémico relevante determinado por síntomas clínicos o estudios 
no invasivos, la angina inestable o grave y la IC debida a isquemia 
nueva o mal controlada. En función de los resultados de las pruebas o 
intervenciones y del riesgo inherente del retraso de la cirugía, puede 
ser adecuado proceder a la intervención quirúrgica programada con 
el tratamiento médico máximo.
Paso 3: ¿cuál es el riesgo perioperatorio calculado de un episodio 
cardíaco adverso mayor (ECAM) en función del riesgo clínico y 
quirúrgico combinado? Se recomienda el uso de un índice de 
riesgo validado, ya sea uno de los índices de riesgo SCA-NSQIP o la 
combinación del IRCR con el riesgo quirúrgico calculado.
Paso 4: ¿el paciente tiene un riesgo perioperatorio bajo (< 1%)? En estos 
casos, no se necesitan más pruebas.
Paso 5: ¿el paciente tiene un riesgo elevado? Estas circunstancias jus-
tifican la valoración de la capacidad funcional. Si el paciente tiene 
al menos una capacidad de ejercicio moderada (≥ 4 equivalentes 
metabólicos [MET]), el tratamiento rara vez cambia en función de 
los resultados de cualquier otra prueba cardiovascular, por lo que 
es adecuado proceder con la intervención quirúrgica programada. 
La fuerza de las pruebas y la recomendación dependen del grado de 
capacidad de ejercicio, y una capacidad excelente conlleva un nivel 
de evidencia y recomendación más sólido.
Paso 6: en pacientes con capacidad funcional mala (< 4 MET) o 
desconocida, los facultativos y el paciente deben determinar 
conjuntamente si las pruebas adicionales afectarán a la toma de 
decisiones o a la atención perioperatoria. De lo contrario, proceder 
con la intervención quirúrgica junto con tratamiento dirigido por 
objetivos es lo adecuado. En las directrices actuales, la identificación 
de un riesgo elevado con capacidad funcional deficiente también 
puede llevar a la decisión de proceder con estrategias alternativas, 
como tratamiento no invasivo o paliativo.
PRUEBAS PARA MEJORAR 
LA IDENTIFICACIÓNY DEFINICIÓN 
DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Varios métodos de diagnóstico no invasivos pueden valorar el grado de 
EAC antes de la intervención quirúrgica no cardíaca. Tradicionalmente, 
el electrocardiograma (ECG) de esfuerzo ha servido para valorar la 
presencia de EAC en las personas, pero, como se describió anterior-
mente, los pacientes con una excelente tolerancia al ejercicio en la 
vida diaria rara vez se beneficiarán de más pruebas. Los pacientes con 
poca capacidad de ejercicio, por el contrario, pueden no alcanzar una 
FC y una PA adecuadas para los fines de diagnóstico en las pruebas 
electrocardiográficas de estrés. Estos pacientes a menudo necesitan 
técnicas de imagen concomitantes.
Muchos pacientes de alto riesgo puede que no hagan ejercicio o 
tengan limitaciones para hacerlo (p. ej., pacientes con claudicación 
o con un aneurisma aórtico abdominal sometidos a cirugía vascular, 
ambos con una tasa alta de morbilidad cardíaca perioperatoria). Por 
tanto, las pruebas farmacológicas de estrés se han vuelto generalizadas, 
especialmente como prueba preoperatoria en pacientes sometidos a 
cirugía vascular. Varios estudios han demostrado que la presencia de 
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un defecto de redistribución en técnicas de imagen de dipiridamol 
o adenosina con talio o sestamibi en pacientes sometidos a cirugía 
vascular periférica predice episodios cardíacos postoperatorios. La 
técnica de imagen de estrés farmacológico se utiliza mejor en pacientes 
con riesgo clínico moderado. Varias estrategias pueden aumentar el 
valor predictivo de estas pruebas. El defecto de redistribución se puede 
cuantificar, y áreas de defecto mayores se asocian con un mayor riesgo. 
Además, el aumento de la captación pulmonar o la dilatación de la 
cavidad ventricular izquierda indican una disfunción ventricular con 
isquemia. Varios grupos de investigación han demostrado que la clara 
diferenciación de las exploraciones de perfusión miocárdica de bajo 
riesgo y alto riesgo (mayor área de defecto, aumento de la captación 
pulmonar y dilatación de la cavidad ventricular izquierda) mejora 
en gran medida el valor predictivo de la prueba. Los pacientes con 
gammagrafías de alto riesgo tienen un riesgo especialmente mayor de 
morbilidad perioperatoria y mortalidad a largo plazo.
La ecocardiografía de estrés también se ha utilizado ampliamente 
como prueba preoperatoria. Una ventaja de esta prueba es que evalúa de 
forma dinámica la isquemia miocárdica en respuesta a un aumento del 
inotropismo y de la FC, estímulos relevantes para el período perioperatorio. 
La presencia de nuevas anomalías del movimiento de la pared que ocurren 
con una FC baja es el mejor factor predictivo del aumento del riesgo 
perioperatorio, y las grandes áreas de disfunción contráctil tienen una 
importancia secundaria. Como parte de los estudios DECREASE, Boersma 
et al. (como está indicado en las directrices) evaluaron el valor de la 
ecocardiografía de estrés con dobutamina con respecto a la extensión de 
las anomalías del movimiento de la pared y la capacidad del tratamiento 
preoperatorio con β -bloqueantes para atenuar el riesgo en pacientes 
sometidos a cirugía mayor de la aorta. Asignaron 1 punto a cada una de 
las siguientes características: edad mayor de 70 años, angina actual, IM, 
IC congestiva, enfermedad cerebrovascular previa, diabetes mellitus e 
insuficiencia renal. A medida que aumenta el número total de factores 
clínicos de riesgo, las tasas de episodios cardíacos perioperatorios también 
aumentan. Además, con una puntuación de alto riesgo, los hallazgos 
anómalos del ecocardiograma predicen un mayor riesgo.
Varios grupos han publicado metaanálisis que estudian varias 
pruebas preoperatorias de diagnóstico. Dichos estudios informan de 
buenos valores predictivos para la monitorización electrocardiográfica 
ambulatoria, la angiografía con radioisótopos, la técnica de imagen de 
dipiridamol-talio y la ecocardiografía de estrés con dobutamina. Shaw 
et al. también demostraron excelentes valores predictivos de las técnicas 
de imagen de dipiridamol con talio y de la ecocardiografía de estrés con 
dobutamina.2 Beattie et al. realizaron un metaanálisis de 25 estudios de 
ecocardiografía de estrés y 50 estudios de técnicas de imagen con talio.2 La 
razón de verosimilitud para la ecocardiografía de estrés fue más indicativa 
de un episodio cardíaco postoperatorio que las técnicas de imagen con 
talio (cociente de probabilidades [LR, likelihood ratio], 4,09; intervalo 
de confianza [IC] al 95%, 3,21-6,56; frente a LR, 1,83; IC al 95%, 1,59-2,1; 
P < 0,001). La diferencia fue atribuible a un menor número de ecocardio-
gramas de estrés que fueron falsos negativos. Una anomalía de moderada 
a grande que encontrada en cualquier prueba predijo IM y fallecimiento.
La experiencia de cada centro debe guiar la elección de las pruebas 
preoperatorias. Las preguntas clínicas relevantes también influyen en la 
elección de la prueba. Por ejemplo, si tienen interés la función valvular 
o el grosor del miocardio, la ecocardiografía tiene ventajas sobre las 
técnicas de imagen de perfusión. Las gammagrafías de estrés pueden 
tener una sensibilidad ligeramente mayor, pero la ecocardiografía de 
estrés puede tener menos resultados falsos positivos. La función de las 
modalidades de imagen más recientes como la resonancia magnética, 
la tomografía computarizada multicorte, las puntuaciones de calcio 
coronario y la tomografía por emisión de positrones en la evaluación 
del riesgo preoperatorio está evolucionando rápidamente.
Durante la última década, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar 
(PECP) se ha utilizado como prueba preoperatoria, especialmente en 
Gran Bretaña. Un hallazgo constante en los estudios fue que un umbral 
anaeróbico bajo era un factor predictivo de complicaciones cardiovas-
culares perioperatorias, fallecimiento postoperatorio o fallecimiento a 
medio plazo y tardío después de la intervención quirúrgica. Se propuso un 
umbral anaeróbico de aproximadamente 10 ml de O2/kg/min como el punto 
de discriminación óptimo, con un rango en estos estudios de 9,9 a 11 ml de 
O2/kg/min. La PECP se está evaluando como medio para la determinación 
de la necesidad de «prehabilitación», en la que se recomienda una estrategia 
de ejercicio para aumentar la capacidad aeróbica antes de la intervención 
quirúrgica.12 La investigación actual determina si estas estrategias mejoran 
el resultado. Además, varios grupos están estudiando el valor de la PECP 
para la determinación de la idoneidad de la intervención quirúrgica dado 
el resultado a medio y largo plazo en pacientes de alto riesgo y como ayuda 
para la información de la toma de decisiones compartida.
PERSPECTIVA GENERAL DE LA ANESTESIA 
PARA PACIENTES CARDÍACOS SOMETIDOS 
A CIRUGÍA NO CARDÍACA
Existen tres clases de anestesia: general, regional y local/sedación 
o vigilancia anestésica monitorizada (VAM). La anestesia general se 
puede definir mejor como un estado que incluye inconsciencia, amne-
sia, analgesia, inmovilidad y atenuación de respuestas autonómicas 
a los estímulos nocivos, y puede lograrse con fármacos inhalatorios, 
intravenosos o una combinación de estos (a menudo llamada «técnica 
balanceada»). La anestesia general actual no siempre necesita un 
tubo endotraqueal. La laringoscopia y la intubación se consideraban 
tradicionalmente el momento de mayor estrés y riesgo de isquemia 
miocárdica, pero la extubación en realidad puede conllevar mayor ries-
go. Los métodosalternativos de administración de la anestesia general 
utilizan una mascarilla o una mascarilla laríngea –un dispositivo que se 
ajusta sobre la epiglotis sin necesidad de laringoscopia o intubación–.
Cinco anestésicos inhalatorios (además del óxido nitroso) están 
actualmente aprobados en EE. UU., aunque el enflurano y el halotano 
se utilizan de forma infrecuente en la actualidad. Todos los anestésicos 
inhalatorios tienen efectos depresores miocárdicos reversibles y dan 
lugar a disminuciones de la demanda miocárdica de oxígeno. El grado 
de depresión del gasto cardíaco depende de su concentración, de sus 
efectos sobre la resistencia vascular sistémica y de sus efectos sobre la 
capacidad de respuesta de los barorreceptores; por tanto, los fármacos 
difieren en sus efectos específicos sobre la FC y la PA. El isoflurano causa 
efectos inotrópicos negativos y una potente relajación del músculo liso 
vascular y tiene efectos mínimos sobre la función del barorreceptor. El 
desflurano tiene el inicio más rápido y se usa comúnmente en el entorno 
ambulatorio. El inicio y la compensación de la acción del sevoflurano son 
intermedios entre los del isoflurano y los del desflurano; la principal ventaja 
del sevoflurano es un olor extremadamente agradable, que lo convierte 
en el fármaco de elección en niños.
Han surgido problemas con respecto a la seguridad de los anestésicos 
inhalatorios en pacientes con EAC. Varios estudios extensos con y sin 
asignación al azar de los pacientes sometidos a injerto de derivación arterial 
coronaria (IDAC); sin embargo, no demostraron una mayor incidencia de 
isquemia o infarto en pacientes que recibieron anestésicos inhalatorios 
frente a técnicas basadas en opiáceos. El uso de anestésicos inhalatorios en 
pacientes con EAC también tiene ventajas teóricas. Varios grupos de inves-
tigación demostraron in vitro y en animales que los anestésicos inhalatorios 
tienen efectos protectores sobre el miocardio similares a la prehabilitación 
isquémica, aunque la relevancia clínica de esto se desconoce.13
Las técnicas de altas dosis de opiáceos ofrecen ventajas en la estabilidad 
hemodinámica y la ausencia de depresión miocárdica. Las anestesias 
basadas en opiáceos se consideraban con frecuencia como la «anestesia 
cardíaca» y se recomendaba su uso para todos los pacientes de alto riesgo, 
incluso los sometidos a cirugía no cardíaca. La desventaja de estas técnicas 
tradicionales de altas dosis de opiáceos es la necesidad de ventilación 
mecánica postoperatoria. El opiáceo de acción ultracorta remifentanilo 
evita la necesidad de una ventilación mecánica prolongada y proporciona 
estabilidad hemodinámica. Este fármaco puede ayudar en la extubación 
precoz de pacientes sometidos a cirugía cardíaca y al tratamiento de 
períodos cortos de estrés intraoperatorio intenso en pacientes de alto riesgo.
A pesar de las ventajas teóricas de una técnica con opiáceos en dosis altas, 
los ensayos clínicos extensos en pacientes sometidos a IDAC no mostraron 
diferencias en la supervivencia o en mayor morbilidad en comparación con la 
técnica basada en anestésicos inhalatorios. Esta observación ha contribuido 
al abandono de las dosis altas de opiáceos en gran parte de la cirugía 
cardíaca y al énfasis en la extubación temprana. La mayoría de los anes-
tesiólogos utilizan una técnica balanceada que conlleva la administración 
de dosis más bajas de opiáceos con un fármaco inhalatorio. Este abordaje 
permite que el anestesiólogo obtenga los beneficios de cada uno de estos 
fármacos a la vez que minimiza los efectos secundarios.
El fármaco i.v. propofol es un modo alternativo de administración de la 
anestesia general. El propofol, un alquilfenol que puede usarse tanto para 
la inducción como para el mantenimiento de la anestesia general, puede 
causar hipotensión profunda debido a la disminución del tono arterial sin 
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cambios de la FC. Su mayor ventaja es su rápida eliminación con pocos 
efectos residuales sobre el despertar, pero, debido a que es caro, su uso 
actual tiende a limitarse a intervenciones de corta duración. A pesar de 
sus efectos hemodinámicos, el propofol se ha utilizado ampliamente para 
ayudar en la extubación precoz después del IDAC.
Las pruebas actuales indican que no existe la «mejor» técnica de anes-
tesia general para pacientes con EAC sometidos a cirugía no cardíaca, 
lo que ha llevado al abandono del concepto de una anestesia cardíaca.
Anestesia regional
La anestesia regional abarca los bloqueos nerviosos intradural, epidu-
ral y periférico, y cada técnica tiene ventajas y riesgos. Las técnicas 
periféricas, como el bloqueo del plexo braquial o el de Bier, ofrecen 
la ventaja de causar efectos hemodinámicos mínimos o ausentes. Por 
el contrario, las técnicas intradurales o epidurales pueden producir 
bloqueo simpático, que puede reducir la PA y disminuir la FC. La anes-
tesia intradural y la anestesia epidural torácica baja o lumbar también 
pueden provocar activación simpática refleja mediada por encima de 
la altura del bloqueo, lo que puede conducir a isquemia miocárdica.
La principal diferencia clínica entre la anestesia epidural y la intradural 
es la capacidad de proporcionar anestesia o analgesia continua con la 
colocación de un catéter epidural, en oposición a una dosis única en 
la anestesia intradural, aunque algunos facultativos colocan un catéter en 
el espacio intratecal. Aunque la velocidad de inicio depende del fármaco 
anestésico local utilizado, la anestesia intradural y sus efectos autonómicos 
asociados ocurren antes que cuando el mismo fármaco se administra por 
vía epidural. Un catéter, generalmente colocado para la anestesia epidural, 
permite la valoración de la dosis del fármaco. Los catéteres epidurales 
también se pueden usar para proporcionar analgesia en el postoperatorio.
Una amplia investigación ha comparado la anestesia regional con la 
anestesia general para pacientes con EAC, especialmente en aquellos 
sometidos a cirugía de revascularización infrainguinal. En un metaa-
nálisis, la mortalidad global se redujo en aproximadamente un tercio 
en los pacientes asignados al bloqueo neuroaxial, aunque los hallazgos 
fueron controvertidos porque la mayoría del beneficio se observó en 
estudios más antiguos. También se produjeron reducciones de IM e 
insuficiencia renal. Un estudio extenso sobre anestesia regional frente 
a anestesia general en pacientes de cirugía no cardíaca no demostró 
diferencias en los resultados.
La anestesia regional se ha vuelto muy frecuente con los avances 
recientes en la administración guiada por ecografía y el desarrollo de 
protocolos de recuperación intensificada después de la cirugía (RIDC). La 
anestesia regional ofrece la oportunidad de proporcionar un excelente 
alivio del dolor después de la intervención quirúrgica, lo que ha demos-
trado tener beneficios y reduce el estrés cardíaco perioperatorio.14
Vigilancia anestésica monitorizada
La VAM abarca la anestesia local administrada por el cirujano, con o sin 
sedación. En un estudio extenso de cohortes, la VAM se asoció con un 
aumento de la mortalidad a los 30 días en comparación con la anestesia 
general en un análisis de una sola variable, aunque no tuvo significado 
estadístico en el análisis multivariante una vez que se tuvo en cuenta la 
comorbilidad de los pacientes. El principal problema de la VAM es la 
capacidad de bloqueo de la respuesta al estrés de manera adecuada, 
ya que la taquicardia asociada con una analgesia inadecuada puede ser 
peor que los posibles efectos hemodinámicos de la anestesia general o 
regional. Desde la introducción de los fármacos i.v.nuevos y de acción 
más corta, la anestesia general ahora puede administrarse prácticamente 
sin un tubo endotraqueal. Este abordaje permite al anestesiólogo pro-
porcionar una anestesia intensa para intervenciones cortas o periféricas 
sin los posibles efectos de la intubación y la extubación endotraqueales 
y, por tanto, desdibuja la diferencia entre anestesia general y VAM. Un 
análisis de las reclamaciones cerradas de aseguradoras demostró una 
alta incidencia de complicaciones respiratorias con la VAM.
Hemodinámica intraoperatoria 
e isquemia miocárdica
En las últimas dos décadas, numerosos estudios han explorado la 
relación entre la hemodinámica y la isquemia perioperatorias y el 
IM. La taquicardia es el factor de pronóstico más fuerte de isquemia 
perioperatoria. Aunque, tradicionalmente, una FC mayor de 100 latidos/
min define la taquicardia, una FC más lenta puede provocar isquemia 
miocárdica. Como se describe más adelante, el control de la FC con 
β -bloqueantes disminuye la incidencia de isquemia e infarto. En los 
estudios DECREASE, el control de la FC redujo la incidencia de IM 
perioperatorio, con el mayor beneficio logrado si la FC se mantenía 
por debajo de 70 latidos/min. Aunque surge la inquietud de que los 
β -bloqueantes causan hipotensión intraoperatoria en pacientes con 
EAC, ninguna prueba respalda esta afirmación. Sin embargo, el ensayo 
clínico Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) demostró que un 
protocolo de β -bloqueantes agudo se asociaba con hipotensión y 
una mayor tasa de ictus en el brazo de metoprolol. Durante el IDAC, la 
gran mayoría de los episodios de isquemia intraoperatoria no se corre-
lacionan con cambios hemodinámicos. En ausencia de taquicardia, la 
hipotensión no se asocia con isquemia miocárdica.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Respuesta postoperatoria a la cirugía
El conocimiento de la fisiopatología de los episodios cardíacos periope-
ratorios ayuda en la determinación del mejor abordaje para las pruebas 
preoperatorias. Se ha publicado un estudio completo sobre la fisiopatolo-
gía del IM perioperatorio.15 Todas las intervenciones quirúrgicas provocan 
una respuesta al estrés, aunque la amplitud de la respuesta depende 
de la extensión de la intervención quirúrgica y del uso de anestésicos 
y analgésicos para reducir la respuesta. La respuesta al estrés puede 
aumentar la FC y la PA, lo que puede precipitar episodios de isquemia 
miocárdica en áreas distales a las estenosis de la arteria coronaria. La 
isquemia miocárdica prolongada (episodios aislados prolongados o una 
duración acumulada prolongada de episodios más breves) puede causar 
necrosis miocárdica e IM perioperatorio y la muerte. La identificación 
de los pacientes con alto riesgo de estenosis coronaria, ya sea a través de 
los antecedentes o de pruebas cardiovasculares, puede conducir a la 
implementación de estrategias para reducir la morbilidad como resultado 
de los desajustes entre la oferta y la demanda. El trabajo reciente con 
marcadores muy sensibles de daño miocárdico ha demostrado una alta 
incidencia de lesión cardíaca incluso en ausencia de un infarto franco. En 
el ensayo clínico POISE, el 8,3% de los pacientes tenían un biomarcador 
cardíaco elevado sin otras pruebas de infarto, mientras que el 5% también 
tenían un segundo marcador de confirmación de IM.
Un mecanismo importante de IM en el ámbito no quirúrgico es la 
rotura de la placa con trombosis coronaria posterior (v. capítulos 44 
y 58). Dado que el período perioperatorio se caracteriza por taquicardia 
y estado de hipercoagulabilidad, la alteración de la placa y la trombosis 
pueden ocurrir con bastante frecuencia. Debido a que la estenosis no 
crítica puede proporcionar un nido de trombosis de la arteria coronaria, 
la evaluación cardíaca preoperatoria puede que no identifique a los 
pacientes con riesgo antes de la intervención quirúrgica. Es posible 
que las áreas distales a la estenosis no crítica hayan desarrollado un 
flujo coronario colateral y, por tanto, cualquier trombosis aguda puede 
tener un efecto perjudicial mayor que el que tendría sobre un vaso 
previamente estenosado. Si un aumento prolongado de la demanda 
miocárdica de oxígeno en un paciente con una o más estenosis fijas 
críticas provocase un IM postoperatorio, las pruebas preoperatorias 
probablemente identificarían a dicho paciente.
Las pruebas de varios estudios de autopsia y de angiografía postinfar-
to después de intervenciones quirúrgicas apoyan ambos mecanismos. 
Ellis et al. demostraron que un tercio de todos los pacientes sufrieron 
episodios en áreas distales a estenosis no críticas. Dawood et al., citados 
en las directrices, demostraron que el IM perioperatorio fatal se produce 
predominantemente en pacientes con enfermedad coronaria multivaso, 
especialmente en la enfermedad del tronco común izquierdo y de tres 
vasos, pero la gravedad de la estenosis previa no predijo el territorio 
del infarto. Este análisis señaló que los episodios fatales ocurrieron 
principalmente en pacientes con estenosis fijas avanzadas, pero que el 
infarto puede ser el resultado de la rotura de la placa en un segmento con 
estenosis ligera o moderada del vaso enfermo. Duvall et al. revisaron las 
historias clínicas hospitalarias y las angiografías coronarias de pacientes 
sometidos a cirugía no cardíaca complicada IM perioperatorio entre los 
años 1998 y 2006. La distribución de IM por demanda, trombóticos y no 
obstructivos fue del 55, el 26 y el 19%, respectivamente. En contraste, 
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Gualandro et al. encontraron que casi el 50% de los pacientes con 
síndromes coronarios agudos en el perioperatorio presentan pruebas 
de rotura de la placa coronaria. Las pruebas demuestran que varios 
mecanismos pueden causar IM perioperatorio.
Cuidados intensivos postoperatorios
La prestación de cuidados intensivos por parte de los intensivistas se ha 
convertido en un objetivo de seguridad del paciente. Pronovost et al. 
realizaron una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre los 
patrones de dotación de personal facultativo y los resultados clínicos 
en pacientes críticamente enfermos. Agruparon el personal facultativo 
de la UCI en grupos de baja intensidad (sin consulta al intensivista o 
con consulta programada al intensivista) y de alta intensidad (consulta 
al intensivista obligatoria o UCI cerrada [todos los cuidados dirigidos 
por un intensivista]). El personal de alta intensidad se asoció con una 
menor mortalidad hospitalaria en 16 de los 17 estudios (94%) y con un 
cálculo agregado de riesgo relativo de mortalidad hospitalaria de 0,71 
(IC al 95%, 0,62-0,82). El personal de alta intensidad se asoció con una 
menor mortalidad en la UCI en 14 de 15 estudios (93%) y con un cálculo 
agregado del riesgo relativo de mortalidad en la UCI de 0,61 (IC al 95%, 
0,5-0,75). El personal de alta intensidad redujo la duración de la estancia 
hospitalaria (EH) en 10 de los 13 estudios y redujo la estancia en UCI 
en 14 de 18 estudios sin ajuste del índice de complejidad de casos. La 
dotación de personal de alta intensidad se asoció con la reducción de 
la EH en dos de cuatro estudios y se redujo la estancia en UCI en ambos 
estudios ajustados por índice de complejidad de los casos. Ningún estudio 
encontró un aumento de la EH con personal de alta intensidad después 
del ajuste por el índice de complejidad de los casos. El personal facultativo 
de alta intensidad frente al de baja intensidad de la UCI se asoció con 
una reducciónde la mortalidad y de la estancia en UCI y en el hospital.
Tratamiento del dolor postoperatorio
La analgesia postoperatoria puede reducir la morbilidad cardíaca 
perioperatoria. Debido a que la taquicardia postoperatoria y las oleadas 
de catecolaminas probablemente favorezcan la isquemia miocárdica y/o 
la rotura de la placa coronaria, y debido a que el dolor postoperatorio 
puede producir taquicardia y aumentar las catecolaminas, la analgesia 
postoperatoria eficaz puede que reduzca las complicaciones cardíacas. 
La analgesia postoperatoria también puede reducir el estado de 
hipercoagulabilidad. La anestesia epidural puede disminuir la agregación 
plaquetaria en comparación con la anestesia general. Se desconoce si 
esta disminución está relacionada con el tratamiento intraoperatorio o 
postoperatorio. En un análisis de datos de reclamaciones de Medicare, el 
uso de analgesia epidural (determinado por los códigos de facturación de 
la analgesia epidural en el tratamiento del dolor postoperatorio) se asoció 
con un menor riesgo de muerte a los 7 días. Como se indicó anteriormente, 
la anestesia regional puede ser beneficiosa para el alivio del dolor post-
operatorio. Las investigaciones futuras se centrarán en la mejor forma de 
administración de analgesia postoperatoria para la elevación al máximo 
de los posibles beneficios y la reducción de las complicaciones.14
VIGILANCIA Y CONSECUENCIAS 
DE LAS COMPLICACIONES CARDÍACAS 
PERIOPERATORIAS
Se desconoce la estrategia óptima y más rentable para la vigilancia 
de los pacientes de alto riesgo con respecto a la morbilidad mayor 
después de la cirugía no cardíaca. La isquemia y los infartos miocárdicos 
que ocurren después de intervenciones quirúrgicas generalmente son 
silentes, muy probablemente debido a los efectos de confusión de los 
analgésicos y el dolor quirúrgico postoperatorio. La hipoten sión intrao-
peratoria confiere un aumento cuádruple del riesgo de elevación de 
troponina.6 La mayoría de los IM perioperatorios no causan elevación 
del segmento ST, y los cambios menos específicos de la onda ST-T 
son frecuentes después de las intervenciones quirúrgicas con o sin 
IM. Por tanto, estas consideraciones hacen que el diagnóstico de IM 
perioperatorio sea especialmente difícil de realizar.
La marcada elevación de la mortalidad relacionada con IM post-
operatorio proporciona un impulso continuo para mejorar los métodos 
de detección. Los biomarcadores pueden ayudar a identificar la necrosis 
miocárdica. Lee et al. encontraron que la troponina T tenía una eficacia 
similar a la creatina cinasa (CK) MB para el diagnóstico de IM periopera-
torio, pero con una correlación notablemente mejor en complicaciones 
cardíacas mayores que se desarrollan después del IM agudo. Mohler et al. 
evaluaron la troponina I (cTnI) y la CK-MB en 784 pacientes con cirugía 
vascular de alto riesgo el día de la intervención y a las 24, 72 y 120 h des-
pués de la misma. Publicaron una sensibilidad del 51% y una especificidad 
del 91% de episodios cardiovasculares establecidos mediante el uso de 
un punto de corte de la curva característica operativa del receptor (ROC, 
receiver operating characteristic) para la CK-MB de 3,1 ng/ml.
En el estudio Vascular Events in Noncardiac Surgery Cohort Evaluation 
(VISION), se realizaron mediciones de troponina T entre 6 y 12 h des-
pués de la intervención y en los días 1, 2 y 3,4 de postoperatorio en 
15.133 participantes sometidos a cirugía no cardíaca. Los valores de 
troponina T por encima del nivel de base de 0,01 ng/ml o menores se 
relacionaron con mayores tasas de mortalidad a los 30 días. De hecho, 
una concentración de troponina T de 0,02 ng/ml se asoció con más del 
doble de riesgo de mortalidad. Con una concentración de troponina 
T de 0,3 ng/ml o superior, la razón de riesgo de mortalidad aumentó 
a más de 10 veces con relación a la de los pacientes sin elevación de 
la troponina. La mortalidad fue del 16,9% con una concentración 
de troponina T de 0,3 ng/ml o superior, frente al 1% en el grupo que no 
presentó elevación de la troponina. Aunque las concentraciones de 
troponina T estratificaron la tasa de mortalidad en un bajo espectro 
de concentraciones positivas, no pudieron predecir la causa de la muerte. 
Tanto la mortalidad vascular como la no vascular aumentaron de manera 
similar con el aumento de las concentraciones de troponina T, y más de la 
mitad de todos los fallecimientos se produjeron por causas no vasculares. 
Por tanto, una concentración elevada de troponina T proporciona un 
pronóstico adverso sin orientación sobre el tratamiento adecuado.
De estos datos se pueden extraer tres puntos importantes: primero, 
las causas no cardiovasculares de mortalidad superan a las causas 
cardiovasculares, lo que señala nuevas áreas importantes para la inves-
tigación. En segundo lugar, incluso si hay evidencia de elevación de la 
troponina, el fallecimiento está lejos del episodio, lo que indica que no 
es una causa inmediata sino un marcador de enfermedad. En tercer 
lugar, el IM verdadero de tipo 1 es infrecuente. En el ensayo POISE, 7.521 
participantes se sometieron al cribado hasta encontrar 697 (9,2%) con 
elevaciones de troponina, pero solo dos individuos de la cohorte total 
fueron remitidos para revascularización coronaria.16 En nuestra opinión, 
la medición de la troponina debe evitarse en los pacientes asintomáticos 
sin alteraciones hemodinámicas o cambios isquémicos en el ECG. 
Las elevaciones de la troponina en este contexto no proporcionan 
una orientación para el diagnóstico ni un tratamiento específico que 
implementar. Si los ensayos clínicos en el futuro identifican estrategias 
de tratamiento para las elevaciones de la troponina, reconsideraríamos 
la medición habitual de la troponina en pacientes de alto riesgo.
Varios estudios han evaluado el péptido natriurético cerebral (BNP) de 
tipo B en el período perioperatorio. En un metaanálisis de siete estudios 
prospectivos observacionales, el BNP o el N-terminal (NT)-pro-BNP por 
encima del umbral óptimo determinado por la curva ROC se asoció con 
aumentos marcados de la mortalidad cardíaca a los 30 días y de plazo 
intermedio, de IM no fatal y de episodios adversos cardíacos mayores. 
Un metaanálisis demostró que la medición preoperatoria de BNP predijo, 
de forma independiente, los episodios cardiovasculares perioperatorios 
en estudios que consideraron solo los resultados de fallecimiento, 
fallecimiento cardiovascular o IM (razón de posibilidades [OR, odds ratio], 
44,2; IC al 95%, 7,6-257; I[2] = 51,6%), y en los estudios que incluyeron otros 
resultados, el OR fue 14,7 (IC al 95%, 5,7-38,2; I[2] = 62,2%). Un metaanálisis 
posterior demostró que la adición de mediciones de BNP postoperatorias 
a un modelo de predicción de riesgo de mortalidad e IM a los 30 días 
tenía un índice de reclasificación neto del 20%. Además, la elevación del 
BNP postoperatorio aumentó la tasa de mortalidad y de IM en 3,7 veces.17
Tradicionalmente, el IM perioperatorio se ha asociado con un 30 a 50% 
de mortalidad a corto plazo, pero series recientes han informado de una 
tasa de mortalidad del IM perioperatorio menor del 20%. Los estudios 
de los años ochenta indicaban una incidencia máxima en el segundo y 
tercer día del postoperatorio. Badner et al., que utilizaron la troponina I 
como marcador de IM, señalaron que la incidencia más elevada se 
produjo durante el primer día del postoperatorio inmediato, como se 
ha confirmado en otros estudios. El hallazgo de que la hipotensión en 
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la unidad de recuperación postanestésica predecía mejor la liberación 
de troponina indica que es