ANOMALIAS CARDIOVASCULARES EN PERSONAS INFECTADAS CON VIH

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1651© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 
DE PACIENTES INFECTADOS 
POR EL VIH, 1651
Anomalías lipídicas, 1651
Lipodistrofia y síndrome metabólico, 1652
Diabetes, 1652
Tabaquismo, 1652
Hipertensión y enfermedad renal 
crónica, 1652
ATEROESCLEROSIS DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH, 1652
Características de la ateroesclerosis coronaria 
y carotídea propias de pacientes 
infectados por el VIH, 1654
ENFERMEDAD CORONARIA DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH, 1654
Epidemiología, 1654
Presentación clínica, 1655
Tratamiento, 1655
CRIBADO DE LOS FACTORES 
DE RIESGO CORONARIO DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH, 1657
Modelos de evaluación del riesgo, 1657
Biomarcadores de signos de enfermedad 
coronaria de pacientes infectados 
por el VIH, 1657
Inflamación crónica y enfermedad 
cardiovascular, 1658
OTRAS ENFERMEDADES 
CARDIOVASCULARES DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH, 1658
Hipertensión pulmonar, 1658
Miocardiopatía y anomalías del ventrículo 
izquierdo, 1659
Arritmias y muerte súbita cardíaca, 1660
Enfermedad cerebrovascular, 1660
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1660
BIBLIOGRAFÍA, 1660
82 Anomalías cardiovasculares en personas 
infectadas por el VIH
PRISCILLA Y. HSUE Y DAVID D. WATERS
En 2015 había más de 37.000.000 de personas infectadas por el virus de la 
inmunodeficiencia humana (VIH) o el síndrome de inmunodeficiencia 
adquirida (sida), incluidos 2.400.000 millones de europeos y norteameri-
canos.1 Gracias a la introducción del tratamiento antirretroviral de gran 
actividad (TARGA) en 1996 disminuyó de forma espectacular la tasa 
de mortalidad asociada al VIH y, desde entonces, esta tendencia se ha 
mantenido.2 Por eso, en 2015, la mitad de los pacientes estadounidenses 
infectados por el VIH o con sida tenían una edad de 50 años o más. Las 
previsiones de las cohortes europeas, como Dutch ATHENA, indican que, 
en el año 2030, el 73% de las personas con sida tendrán 50 años o más y 
el 84% de los infectados por el VIH sufrirán enfermedades asociadas no 
contagiosas, debidas al envejecimiento, como enfermedades cardiovas-
culares (CV), diabetes, enfermedad renal, osteoporosis o cánceres sin 
relación con el sida. Conforme aumenta la longevidad, la mayoría de 
las muertes de las personas que reciben TARGA se deben ahora a una 
enfermedad distinta del sida y las enfermedades CV representan un 
problema cada vez mayor para la población infectada por el VIH. La 
mortalidad por las enfermedades CV de las personas que conviven con 
el VIH oscila entre el 6,5 y el 15% de la total, dependiendo de la cohorte 
examinada.3,4
Los mecanismos que subyacen a la patología CV de los enfermos 
seropositivos no se conocen bien y probablemente sean multifacto-
riales, es decir, participan muchos factores tradicionales de riesgo 
y otros relacionados con el VIH, como los efectos secundarios de 
los antirretrovirales. Estos efectos son importantes: alteraciones 
metabólicas, activación inmunitaria, inflamación crónica, trans-
locación microbiana y coinfección por otros patógenos víricos, 
como el citomegalovirus.5 Todos estos mecanismos operan incluso 
una vez tratada la infección por el VIH; se pueden controlar el 
recuento de CD4 y la carga de VIH, pero la infección no se cura. 
La replicación vírica continúa dentro de los reservorios del VIH, 
obliga al TARGA mantenido y propicia una anomalía continuada de 
la función inmunitaria, así como inflamación crónica; todos estos 
factores contribuyen a las enfermedades CV y a otras comorbilidades 
observadas en la infección por el VIH.6
Esta revisión se centra en las manifestaciones CV y en la infección 
por el VIH y, en concreto, en los factores de riesgo CV y en la cardiopatía 
isquémica (CI). El TARGA ha transformado la infección por el VIH de los 
países desarrollados en una enfermedad crónica; los cardiólogos deben 
conocer las enfermedades CV asociadas al VIH y los dilemas singulares 
que plantean en este contexto clínico.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 
DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Los factores tradicionales de riesgo coronario se dan más en los enfermos 
seropositivos, sobre todo los que reciben TARGA, en relación con los 
no infectados por el VIH (v. capítulo 10). La dislipidemia, el síndrome 
metabólico, la hipertensión y el consumo de cigarrillos prevalecen más 
en los primeros y explican los índices más altos del riesgo calculado de 
Framingham a los 10 años en este grupo, en comparación con los con-
troles no infectados. En una cohorte danesa, la comorbilidad asociada 
al envejecimiento, como la hipertensión, la angina de pecho, el infarto 
de miocardio (IM), la enfermedad arterial periférica y las enfermedades 
CV resultaron significativamente más frecuentes entre las personas 
infectadas por el VIH que entre los controles.7
Anomalías lipídicas
Las primeras etapas de la infección por el VIH no tratadas se caracterizan 
por alteraciones lipídicas (v. capítulo 48), como cifras bajas del coles-
terol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia y 
niveles bajos del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) 
con partículas densas y predominantemente pequeñas de colesterol 
LDL.8 Después de iniciar el TARGA, los valores del colesterol unido a LDL 
y total aumentan, pero los del colesterol HDL siguen bajos, sobre todo 
si se administran inhibidores de la proteasa.9 En el Swiss HIV Cohort 
Study, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia resultaron de 1,7 a 
2,3 veces más comunes entre los pacientes que tomaban inhibidores de 
la proteasa que entre los que no lo hacían. Así pues, el efecto global de 
la infección por el VIH sobre los lípidos es un perfil aterógeno con des-
censo del colesterol HDL y aumento de los triglicéridos, colesterol LDL 
oxidado y colesterol unido a LDL pequeñas y densas. La prevalencia de la 
hiperlipidemia en los enfermos seropositivos varía entre el 28 y el 80% en 
diferentes estudios y la alteración más habitual es la hipertrigliceridemia.
La mayoría de los fármacos anti-VIH pueden aumentar el colesterol 
LDL, pero existen diferencias importantes entre los grupos terapéuticos 
y entre los fármacos de cada grupo.10 Los inhibidores de la proteasa 
aumentan los triglicéridos y el ritonavir es el que más lo hace; a veces, 
produce una hipertrigliceridemia extrema, por encima de 1.000 mg/dl. 
Las dosis más bajas de ritonavir, usadas en la actualidad, causan menos 
hipertrigliceridemia, pero también se advierten elevaciones de los tri-
glicéridos con las combinaciones ritonavir-saquinavir y ritonavir-lopinavir. 
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El atazanavir modifica menos los triglicéridos. Los inhibidores de la 
proteasa de segunda generación, el inhibidor de la integrasa raltegravir 
y el inhibidor de la entrada maraviroc surten efectos favorables sobre 
los perfiles lipídicos, sobre todo si se comparan con los TARGA más 
antiguos.10 El tenofovir alafenamida (TAF), una nueva formulación del 
tenofovir disoproxil fumarato (TDF), aprobado en noviembre de 2015 por 
la Food and Drug Administration (FDA), se ha asociado a niveles más altos 
de colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL, en comparación con 
los sujetos tratados con TDF; la relación colesterol total/HDL no varía.11
Lipodistrofia y síndrome metabólico
La lipodistrofia es un síndrome caracterizado por la acumulación de gra-
sa en la región dorsocervical y el aumento o la preservación de la grasa 
visceral con pérdida de la grasa subcutánea y periférica, lo que deter-
mina una adiposidad central relativa (v. capítulo 49). La lipodistrofiaaparece en una cifra del 20 al 35% de los enfermos después de empezar 
el TARGA, sobre todo entre los que toman inhibidores de la proteasa 
y los nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa estavudina y 
didanosina. Los nuevos inhibidores de la proteasa, como atazanavir, no 
parecen inducir lipodistrofia.
La lipodistrofia de los pacientes infectados por el VIH suele acompa-
ñarse de manifestaciones del síndrome metabólico (v. capítulo 49), en 
concreto, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, elevación de 
los triglicéridos, descenso del colesterol HDL e hipertensión. La preva-
lencia notificada del síndrome metabólico en los enfermos seropositivos 
ha variado entre el 8,5 y el 52%; las tasas más altas de este espectro se 
han comunicado en países latinoamericanos y las más bajas en estudios 
multicéntricos en los que los pacientes estaban menos expuestos al 
TARGA.12 La progresión hacia el síndrome metabólico es habitual en 
los primeros 3 años del TARGA con estavudina o lopinavir/ritonavir y 
ha disminuido con los fármacos más recientes. En la mayoría de los 
estudios se señala que la presencia del síndrome metabólico predice 
las enfermedades CV y la mortalidad de los enfermos seropositivos.12
Diabetes
Existe controversia en torno a si la infección por el VIH se acompaña de 
una mayor incidencia de diabetes (v. capítulo 51). Los inhibidores de la 
proteasa indinavir y lopinavir/ritonavir pueden ocasionar resistencia a la 
insulina, al igual que los análogos de la timidina, sobre todo la estavudina.12 
Sin embargo, estos fármacos ya no se recomiendan para el tratamiento 
inicial de la infección por el VIH debido a su toxicidad. En un estudio 
reciente de una amplia cohorte danesa, el riesgo de diabetes notificado 
entre 1996 y 1999 casi triplicó el de la población general, al margen del uso 
del TARGA; sin embargo, este alto riesgo desapareció entre 1999 y 2010.13 
En este estudio se observó que el indinavir, el saquinavir, la estavudina y 
la didanosina se acompañaban de un mayor riesgo de diabetes, lo cual 
podría explicar en parte la diferencia de riesgo entre los dos períodos. 
Estos fármacos casi nunca se integran en el TARGA moderno.
En otro estudio reciente, del sistema Medicaid de Carolina del Sur, 
se halló muy poca diferencia en la incidencia de la diabetes entre 
6.816 pacientes infectados por el VIH y entre un número equivalente 
de adultos no infectados emparejados por edad, sexo y raza entre 
1994 y 2003; de 2004 a 2011, sin embargo, los pacientes seropositivos 
presentaron una incidencia más baja de diabetes que los controles no 
infectados.14 La exposición a los inhibidores de la proteasa comportó 
un mayor riesgo de diabetes (riesgo relativo ajustado, 1,35; intervalo de 
confianza [IC] al 95%, 1,03-1,78). Otros factores pueden desempeñar 
un papel en la aparición de diabetes, como la inflamación crónica, el 
deterioro en el control de la enfermedad por el VIH, la coinfección por 
el virus C de la hepatitis y la destrucción autoinmunitaria, así como 
factores demográficos, como el envejecimiento o el sexo masculino.
Tabaquismo
El tabaquismo es habitual entre los pacientes seropositivos. En un 
estudio reciente de una amplia cohorte danesa, casi la mitad de los 
enfermos seropositivos fumaban, en comparación con una quinta parte 
de los no infectados.15 Las tasas de mortalidad por todas las causas, 
que incluyen factores no relacionados con el sida, aumentaron sus-
tancialmente entre los fumadores seropositivos en comparación con 
los seropositivos no fumadores. La esperanza de vida media de un 
enfermo seropositivo de 35 años es de 62,6 años (IC al 95%, 59,9-64,6) 
si es fumador y de 78,4 años (IC al 95%, 70,8-84) si no lo es. Casi todos 
los años de vida se pierden como consecuencia del tabaco más que 
de la infección por el VIH (12,3 años de vida [IC al 95%, 8,1-16,4] en 
comparación con 5,1 años [IC al 95%, 1,6-8,5]). El riesgo poblacional 
de muerte asociado al consumo de tabaco llegó al 61,5% entre los 
seropositivos y al 34,2% entre los controles. Según estudios que modelan 
el impacto de la modificación de los factores de riesgo entre enfermos 
seropositivos, el cese del tabaco y el descenso de los lípidos, así como 
de la presión arterial, disminuyen el riesgo relativo de enfermedad CV; 
además, el riesgo aumenta con el envejecimiento.16
Las estrategias para dejar el tabaco poseen, al parecer, la misma tasa 
discreta de éxito entre los seropositivos que entre los no infectados. De 
acuerdo con un metaanálisis de ocho estudios sobre 1.822 fumadores 
seropositivos, las intervenciones conductuales incrementaron la abs-
tinencia con una magnitud moderada del efecto (riesgo relativo [RR], 1,51; 
IC al 95%, 1,17-1,95).17 No se han evaluado por completo, entre personas 
seropositivas, las posibles interacciones entre el TARGA y los fármacos para 
dejar este hábito. Una alternativa es formar a los médicos que atienden a las 
personas infectadas por el VIH en el asesoramiento y en los tratamientos 
para dejar este hábito. En un centro del Swiss HIV Cohort Study, todo el 
personal médico completó un taller estructurado de media jornada acerca 
del tratamiento de la dependencia nicotínica.18 A partir de ese momento, 
las tasas de abandono del tabaco aumentaron de manera significativa 
y las de recaída se redujeron frente a otros centros; las tasas de abstinencia 
se elevaron más entre las personas con factores de riesgo CV.
Hipertensión y enfermedad renal crónica
Las tasas de prevalencia de la hipertensión (v. capítulo 47) y de la 
enfermedad renal crónica (v. capítulo 98) de los enfermos infectados 
por el VIH son más altas que las de la población general, pero no es un 
dato sólido y podría depender de una serie de factores, como el tipo 
de TARGA. La hipertensión y la prehipertensión aumentan, como se 
sabe, el riesgo de IM de los enfermos seropositivos, igual que el de los 
no infectados.19 En un estudio de una cohorte prospectiva se señaló 
que, entre sujetos con una función renal normal,20 la incidencia de 
enfermedad renal crónica en las personas expuestas a TDF o a uno 
de los dos regímenes inhibidores de la proteasa, atazanavir/ritonavir o 
lopinavir/ritonavir,21 se eleva. De manera análoga, la enfermedad renal 
crónica, expresada como albuminuria o disminución de la filtración 
glomerular (FG), se ha asociado a un mayor riesgo de episodios CV 
entre las personas seropositivas.22 Al igual que ocurre con los sujetos no 
infectados por el VIH, la FGe basal anómala se relaciona poderosamente 
con las enfermedades CV, como lo reflejó una cohorte de más de 35.000 
personas infectadas por el VIH.20 Se ha propuesto un modelo de un 
índice de riesgo para la enfermedad renal crónica entre los seropositivos 
que contiene elementos relacionados con el VIH y tradicionales.23
ATEROESCLEROSIS DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH
El mecanismo por el que la infección por el VIH acelera la aterogenia no 
se entiende del todo, pero podría obedecer a una combinación de efectos 
víricos directos, efectos del TARGA y de las alteraciones metabólicas aso-
ciadas, activación inmunitaria e inflamación crónica y coinfección por 
otros patógenos víricos, junto con los factores tradicionales (fig. 82-1). 
En cuanto a los efectos víricos directos, la transcripción reducida de 
los genes del VIH puede continuar años después del TARGA.24 Las 
proteínas codificadas por el VIH transactivador de la transcripción (tat) 
y factor negativo (nef) inducen inflamación y disfunción endotelial. 
Además, la proteína de la envoltura de VIH gp-120 se ha relacionado con 
valores más altos de endotelina 1. Por eso, el propio virus VIH fomenta la 
aterogenia, al liberar cantidades reducidas de proteínas. Solo se conoce 
un informe controvertido en el que se ha detectado la presencia de VIH 
en el endotelio; en cambio, en la mayoría de los estudios se indica que el 
impacto del VIH sobre el endotelio probablemente se deba a los efectos 
consiguientes del virus, como la inflamación crónica.Los fármacos del TARGA, sobre todo de los más antiguos, fomentan 
la aterogenia por mecanismos adicionales a la dislipidemia. Los 
inhibidores de la proteasa inducen las especies reactivas de oxígeno y 
la apoptosis de las células endoteliales.24 Los nucleósidos inhibidores 
de la transcriptasa inversa aumentan la reactividad plaquetaria y los 
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no nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa determinan una 
adhesión de los monocitos al endotelio vascular.
La inflamación crónica y la activación de los linfocitos T desempeñan 
una misión cardinal en la génesis de la ateroesclerosis.5,25 Las personas 
infectadas por el VIH no tratadas presentan cifras muy altas de linfocitos T 
e, incluso después del tratamiento satisfactorio con TARGA, los valores 
de linfocitos T siguen estando por encima del límite normal. La activación 
de los linfocitos T aumenta la cifra de marcadores inflamatorios, como 
interleucina (IL) 6, dímeros D y proteína C reactiva de alta sensibilidad. 
De acuerdo con el Strategies for Management of Antiretroviral Therapy 
(SMART) Study (un estudio sobre el TARGA continuado frente al 
intermitente), estos valores más altos de los marcadores de inflamación 
y coagulación predicen de manera independiente los episodios CV26 y 
la enfermedad CV mortal en el seno de la infección por el VIH tratada.27
Los monocitos y los macrófagos resultaron fundamentales para la 
patogenia de la enfermedad por el VIH28 y la ateroesclerosis; por este 
motivo, también desempeñan una función singular en las enfermedades CV 
asociadas al VIH. Se ha comprobado que los monocitos activados aceleran 
la progresión de la ateroesclerosis carotídea y su presencia predice la pro-
gresión de las calcificaciones arteriales coronarias (CAC) en esta infección.29 
En un estudio, en el que se examinó la inflamación aórtica por medio 
de tomografía de emisión de positrones con 18fluoro-2-desoxi-D-glucosa 
(PET-18F-FDG), los enfermos seropositivos manifestaron más inflamación aór-
tica que los controles y el grado de inflamación aórtica se correlacionó con 
el marcador circulante de la activación monocítica y macrofágica, sCD163.30 
Los monocitos de los pacientes seropositivos y no seropositivos pero con 
un síndrome coronario agudo comparten un fenotipo procoagulante; esto 
hace pensar en otro mecanismo por el que los monocitos de los enfermos 
seropositivos podrían fomentar la ateroesclerosis.31
El recuento de CD4 y la carga viral también influyen en el riesgo 
CV. El nadir del recuento de CD4 predice la ateroesclerosis carotídea 
subclínica y el recuento de CD4 bajo con TARGA comporta un mayor 
riesgo de enfermedad CV. El recuento de CD4 bajo se asoció de 
forma independiente a una mayor prevalencia de placas carotídeas 
en un estudio y, en otro, el nadir CD4 de 350 células/mm3 o menos se 
correlacionó con la rigidez arterial. Estos datos señalan que, cuanto 
antes se inicie el TARGA, más beneficios se obtienen. En otros estudios 
se ha indicado que el inicio de la medicación anti-VIH mejoró la función 
endotelial, pero no la restaura, y que las cargas virales más altas se 
correlacionan con una disfunción endotelial mayor, a juzgar por la 
dilatación de la arteria braquial mediada por el flujo.
En esta época de tratamiento de la infección por el VIH, es posible que el 
eslabón entre la depresión inmunitaria y los episodios CV se haya atenuado. 
Así, en un informe reciente del estudio Data Collection on Adverse Events of 
Anti-HIV Drugs (D:A:D) no se halló ninguna asociación entre la depresión 
inmunitaria, los valores más bajos de CD4 y los episodios CV.32
Muchos biomarcadores pronósticos de los episodios CV en cohortes 
no infectadas se encuentran elevados en los enfermos seropositivos, 
como reflejo de la disfunción endotelial, cambios procoagulantes, efectos 
fibrinolíticos, mayor activación plaquetaria e inflamación. Los valores de 
los marcadores derivados de células endoteliales, como el factor antígeno 
de von Willebrand, están elevados, sobre todo los de enfermos con una 
alta carga viral o con enfermedad avanzada. Los niveles circulantes de 
la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y de la molécula de 
adhesión vascular 1 (VCAM-1) se elevan en los enfermos seropositivos, en 
comparación con los controles no infectados; estos valores se relacionan 
directamente con el grado de inflamación, a juzgar por el receptor soluble 
de tipo 2 del TNF-α (s-TNFR2). La mayor inflamación, que se refleja en 
las respuestas de linfocitos T específicos de los citomegalovirus, conlleva 
cifras más altas del espesor de la íntima y media (EIM) carotídeas.
La infección por el VIH se asocia a una alta concentración de IL-6, 
dímeros D y proteína C reactiva de alta sensibilidad; esta concentración 
se mantiene elevada en la enfermedad por el VIH tratada y suprimida,33 
dato detectado en varios estudios con cohortes diferentes. Estos 
biomarcadores predicen poderosamente los episodios ajenos al sida,34 
como la mayor tasa de episodios CV,26 el mayor riesgo de enfermedad 
CV35 y la mortalidad CV,27 así como tasas más altas de mortalidad por 
otras causas de los enfermos seropositivos.36 Los marcadores del estrés 
miocárdico, como ST2, el factor de diferenciación del crecimiento 
(GDF) 15 y el propéptido natriurético aminoterminal de B (NT-pro-BNP) 
FIGURA 82-1 El mecanismo subyacente a las ECV en la infección por el VIH sigue sin conocerse, pero probablemente sea multifactorial, como se muestra en la figura: replicación 
vírica sostenida, efectos secundarios del TARGA, factores tradicionales de riesgo, coinfección por otros patógenos víricos, activación inmunitaria y translocación microbiana en el 
tubo digestivo. Todos estos factores aumentan la inflamación en el seno de una enfermedad por el VIH tratada y suprimida, ocasionando una activación monocítica, dislipidemia, 
hipercoagulabilidad, anomalías vasculares y enfermedad de los órganos diana, no solo del corazón sino de otros sistemas, como se ilustra en la figura (Tomado de Deeks SG, Lewin SR, 
Havlir DV: The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet 2013;382(9903):1525-33.)
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también pronostican la mortalidad de 
los pacientes infectados por el VIH.37
La activación crónica del sistema 
inmunitario en la infección por el VIH 
podría asimismo obedecer a una trans-
locación microbiana al tubo digestivo, 
que elevaría los productos microbianos 
circulantes, como los lipopolisacáridos. 
La translocación microbiana residual 
durante el TARGA supresivo se asocia 
al grado de reconstitución inmunitaria, 
reflejado en la recuperación del recuen-
to de linfocitos T CD4. El marcador de 
la respuesta monocítica sCD14 se ha 
relacionado con una mayor mortalidad 
de los enfermos seropositivos.38 Los 
tratamientos que reducen el impacto 
de la translocación microbiana intes-
tinal, en concreto la rifaximina y el 
sevelámero, no han modificado de 
manera significativa la translocación 
microbiana de los enfermos seroposi-
tivos.39,40
Como la infección por el VIH y las 
enfermedades CV poseen un impactomultifactorial sobre el paciente, no ha 
resultado fácil determinar todavía cuál 
es el biomarcador que mejor predice 
el riesgo CV en la infección por el VIH.
Características 
de la ateroesclerosis coronaria y carotídea 
propias de pacientes infectados por el VIH
La ateroesclerosis de la infección por el VIH podría constituir una 
entidad patológica distinta a la de la población general (v. capítulo 48). 
Los estudios microscópicos revelan que la ateroesclerosis coronaria 
de los jóvenes seropositivos remeda la vasculopatía del trasplante (v. 
capítulo 28) o se caracteriza por la afectación vascular perimetral y 
difusa con proliferación de células musculares lisas, mezcladas con 
abundantes fibras elásticas. Además, está descrita una calcificación de 
la túnica elástica media interna de los pacientes seropositivos.
La tomografía computarizada (TC) cardíaca (v. capítulo 18) ha 
arrojado luz sobre las características de la enfermedad coronaria de estos 
enfermos.41 La prevalencia de calcificación en las arterias coronarias, 
de acuerdo con la TC cardíaca, no resultó mayor entre los enfermos 
seropositivos que entre los controles de siete estudios. Sin embargo, los 
estudios de angiografía por TC muestran que las placas no calcificadas 
ocurren bastantes más veces en los enfermos seropositivos.42 Según un 
metaanálisis de nueve estudios sobre 1.229 pacientes serotipos y 1.029 
controles, la prevalencia de estenosis coronaria (> 30 o > 50%) o de 
placas calcificadas no varió entre los grupos.43 Sin embargo, las placas no 
calcificadas ocurrieron tres veces más entre los enfermos seropositivos 
(58 frente al 17%). Las placas no calcificadas probablemente estén 
saturadas de lípidos, tengan carácter inflamatorio y se rompan con más 
facilidad. Las características de alto riesgo de la placa también se han 
descrito en el seno de la infección por el VIH.44
En las cohortes no infectadas, el EIM carotídeo se asocia a enfermeda-
des y factores de riesgo CV prevalentes, así como a un mayor riesgo de 
accidente cerebrovascular (ACV) e IM en el futuro. En muchos estudios 
observacionales se ha determinado el EIM de personas infectadas por 
el VIH y de controles. Como muestra la figura 82-2, el EIM carotídeo 
de los enfermos seropositivos resultó, por término medio, 0,04 mm 
mayor (IC al 95%, 0,02-0,06 mm; P < 0,001) que la de los controles del 
metaanálisis.41 Esta conclusión se debe interpretar con cautela dadas las 
diferencias entre las características de las poblaciones de los diferentes 
estudios, los diseños de estos, el tamaño de las muestras, la duración del 
seguimiento y las técnicas ultrasónicas empleadas. La placa carotídea 
resultó también más común entre los enfermos seropositivos que entre 
los controles no infectados de seis estudios.41 Curiosamente, el EIM 
carotídeo ha constituido un elemento pronóstico independiente de la 
mortalidad en la infección por el VIH.45
ENFERMEDAD CORONARIA DE PACIENTES 
INFECTADOS POR EL VIH
Epidemiología
Los primeros casos de IM en pacientes infectados por el VIH que 
tomaban TARGA empezaron a surgir en 1998 (v. capítulo 58). A partir 
de estas primeras notificaciones, en muchos estudios observacionales 
se ha señalado una tasa más alta de CI de las personas infectadas por 
el VIH. Por ejemplo, en el Veterans Aging Cohort Study se vigiló a 55.109 
personas no infectadas y a 27.350 infectadas por el VIH durante 5,9 
años.46 El riesgo de IM aumentó en el segundo grupo por cada década 
de la vida entre los 30 y los 80 años. Después de ajustar los factores de 
riesgo de Framingham, la comorbilidad y el consumo de sustancias, 
los veteranos seropositivos corrieron un mayor riesgo de IM que los 
veteranos no infectados (hazard ratio [HR], 1,48; IC al 95%, 1,27-1,72). 
Este riesgo excesivo se mantuvo entre los pacientes con supresión vírica, 
en comparación con los veteranos no infectados (HR, 1,39; IC al 95%, 
1,17-1,66). El impacto del VIH sobre el riesgo resultó comparable al de 
los factores tradicionales, como hipertensión, diabetes e hiperlipidemia. 
En muchos otros estudios observacionales se ha confirmado el riesgo 
de 1,5 a 2 veces mayor de CI entre los sujetos infectados por el VIH en 
comparación con controles no infectados.
El riesgo de ACV isquémico (v. capítulo 65) también aumentó entre 
los hombres infectados por el VIH en comparación con las personas 
no infectadas del Veterans Aging Cohort Study (razón entre las tasas de 
incidencia [RTI], 1,25; IC al 95%, 1,09-1,43; P < 0,01).47 Después de ajustar 
los factores demográficos, los factores de riesgo para el ACV isquémico, 
la comorbilidad y el consumo de sustancias, el riesgo de ACV isquémico 
se atenuó, pero siguió siendo más alto entre los hombres infectados por 
el VIH (HR, 1,17; IC al 95%, 1,01-1,36; P = 0,04).
Las contribuciones relativas de la propia infección por el VIH y de 
los efectos adversos del TARGA al riesgo coronario han sido objeto de 
controversia. Existe un acuerdo general de que el riesgo de episodios 
CV aumenta conforme lo hace la duración de TARGA. Por otro lado, en 
un estudio aleatorizado se comprobó de manera clara que el TARGA 
continuado comportaba menos episodios CV que el intermitente. El 
comienzo del TARGA entre pacientes que no han recibido ningún 
tratamiento mejora los marcadores de la ateroesclerosis, como la 
función endotelial. El mayor riesgo de episodios CV con el TARGA 
intermitente y la mejoría de los marcadores de riesgo al iniciar el 
FIGURA 82-2 Diferencias en el espesor de la íntima y media (EIM) carotídea según el estado de la infección por el VIH. 
Metaanálisis de 13 estudios sobre la asociación entre el estado de la infección por el VIH y el EIM carotídeo. El EIM carotídeo de 
las personas infectadas por el VIH resultó, por término medio, 0,04 mm mayor (IC al 95%, 0,02-0,06 mm; P < 0,001) que la de 
los sujetos no infectados (Tomado de Stein JH, Currier JS, Hsue PY: Arterial disease in patients with human immunodeficiency 
virus infection: what has imaging taught us? JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:515-25.)
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tratamiento hacen pensar realmente que el propio VIH aumenta el riesgo 
de las enfermedades CV. Sin embargo, este riesgo continúa elevado entre 
las personas con una supresión vírica, bien como consecuencia de una 
infección, de TARGA o de ambas.
Los antirretrovirales por sí mismos se han vinculado a un mayor 
riesgo de episodios CV, en concreto, el indinavir, el lopinavir-ritonavir, 
la didanosina y el abacavir.48 El nucleósido inhibidor de la transcriptasa 
inversa abacavir ha suscitado mucha controversia en este campo. En 2008, 
en el estudio D:A:D se notificó un incremento del 90% en el riesgo de IM 
de sujetos seropositivos que recibían regímenes de TARGA con abacavir. 
El riesgo resultó muy evidente entre los usuarios actuales o recientes de 
abacavir. En más de una docena de estudios publicados desde entonces 
se ha confirmado, en la mayoría de ellos, no en todos, esta asociación. En 
un informe reciente sobre 49.717 participantes D:A:D, el uso de abacavir 
continúa asociándose a una mayor frecuencia de IM (RR, 1,98; IC al 95%, 
1,72-2,29).49 Este efecto se ha atribuido a la tendencia de este fármaco a 
inducir hiperreactividad plaquetaria. Se han propuesto otros mecanismos, 
como disfunción endotelial e interacciones entre leucocitos y endotelio. 
El atazanavir, que produce hiperbilirrubinemia, se asoció a una menor 
progresión del EIM en comparación con otros regímenes anti-VIH.50
Presentación clínica
La presentación clínica delsíndrome coronario agudo de un enfermo 
infectado por el VIH difiere de la del control (v. capítulos 59 y 60). 
Los pacientes seropositivos suelen ser 10 años más jóvenes que los no 
infectados, en su mayoría son hombres, fuman en ese momento y tienen 
una baja concentración de colesterol HDL. Sus puntuaciones de riesgo 
resultan, en general, más bajas y es más probable que sufran enfermedad 
de una arteria coronaria y no de varios vasos. Por norma, los enfermos 
seropositivos ingresados con un síndrome coronario agudo muestran 
una evolución inmediata excelente.
En los primeros estudios, los pacientes seropositivos presentaban 
tasas considerablemente más altas de reestenosis tras la intervención 
coronaria percutánea con colocación de endoprótesis (stents) 
metálicas no recubiertas, en comparación con los no infectados. La 
reestenosis de los enfermos seropositivos se ha asociado con valores 
más altos de proteína C reactiva y de linfocitos T CD8+.51 En estudios más 
recientes, en los que la mayoría de los pacientes recibieron endoprótesis 
liberadoras de fármacos, la evolución a medio plazo se pareció entre 
los enfermos seropositivos y los controles emparejados.52 En un informe 
de Nationwide Inpatient Sample no se detectó ningún aumento de las 
tasas de mortalidad intrahospitalarias entre 9.771 enfermos seropositivos 
sometidos a cirugía cardíaca, incluida la cirugía de revascularización 
coronaria, en comparación con controles emparejados no infectados.53 
No se han notificado estudios de evolución a largo plazo tras la 
cirugía de revascularización coronaria en grandes cohortes de enfermos 
seropositivos. De acuerdo con una base de datos de altas hospitalarias 
de EE. UU., la Nationwide Inpatient Sample, el porcentaje de sujetos 
seropositivos que se someten a cirugía CV aumentó desde el 0,09 hasta 
el 0,23% y las personas seropositivas no corrían mayor riesgo de muerte 
durante el ingreso, aunque necesitaban más transfusiones de sangre y 
sufrieron más complicaciones postoperatorias.53
Algunos datos revelan que los enfermos seropositivos con un 
síndrome coronario agudo tienen menos probabilidad de someterse 
a pruebas y tratamientos que reducen las tasas de mortalidad y las 
recidivas entre los enfermos no infectados. Por ejemplo, entre 1997 
y 2006 se comparó a cerca de 6.000 pacientes seropositivos con IM 
del Nationwide Inpatients Sample de EE. UU. con más de 2,5 millones 
de pacientes no infectados con IM y solo el 48% de los enfermos 
seropositivos se sometieron a arteriografía coronaria, frente al 63% de 
los no infectados.54 Esta discrepancia tuvo lugar a pesar de la edad más 
joven y de la mayor comorbilidad en el grupo de VIH. Es probable que 
los enfermos seropositivos con un síndrome coronario agudo reciban 
hoy un tratamiento más intensivo; de hecho, en la amplia base de datos 
D:A:D, las tasas de mortalidad por CI descendieron entre 1999-2000 y 
2009-2011.2 Además, el tipo de IM puede ser diferente en la infección por 
el VIH. Si se aplican las clasificaciones de IM de tipo I (aterotrombótico) 
y II (relacionado con la demanda), más del 40% de los IM de una cohorte 
norteamericana de personas infectadas por el VIH se clasificaría como 
de tipo II,55 dato que podría explicar algunos de los datos contradictorios 
acerca de las características y evolución de los pacientes, así como de 
los elementos pronósticos en el seno de esta infección.
Como ocurre con los síndromes coronarios agudos, las caracterís-
ticas clínicas del ACV isquémico se diferencian entre los pacientes 
seropositivos y los controles no infectados. Los pacientes infectados 
por el VIH con un ACV suelen ser más jóvenes y hombres. Los factores 
de riesgo para el ACV isquémico en la población general (es decir, 
hipertensión, diabetes, tabaquismo y dislipidemia) también lo son para 
el ACV entre los pacientes infectados por el VIH.
Tratamiento
El tratamiento de la CI de las personas infectadas por el VIH se basará 
en las recomendaciones dadas a los enfermos no infectados porque los 
datos de los estudios clínicos sobre tratamiento de los enfermos con 
VIH no resultan suficientes. No obstante, hay dos aspectos específicos 
de los enfermos seropositivos que merecen mencionarse: 1) posible 
contribución del TARGA a las enfermedades CV, y 2) tratamiento 
de la hiperlipidemia en la enfermedad por el VIH; se han formulado 
recomendaciones diferentes en cada caso.
Tratamiento antirretroviral y enfermedades 
cardiovasculares
Desde que se comercializó el TARGA en los años noventa, las indicaciones 
de tratamiento y los regímenes farmacológicos concretos han cambiado a 
gran velocidad. En los primeros años, en los que los beneficios de TARGA 
eran más limitados y los efectos adversos del tratamiento más frecuentes, se 
recomendaba no administrar la medicación hasta que los pacientes 
corrieran un alto riesgo de inmunodepresión. En estudios más recientes se 
señala que la estimulación inmunitaria y la inflamación crónica que 
acompañan a la infección asintomática inicial por el VIH pueden ocasionar 
morbilidad a largo plazo. Por eso, así como el tratamiento se restringía 
al principio a los pacientes con un recuento de CD4 bajo, hoy se admite 
ampliamente que debe iniciarse en todo paciente infectado por el VIH 
y viremia detectable, al margen del recuento de CD4.56 Se recomienda 
comenzar cuanto antes con el TARGA en la infección aguda por el VIH, 
puesto que el inicio previo a la aparición de los anticuerpos anti-VIH re-
duce el tamaño del reservorio latente de VIH y la actividad inmunitaria, 
y puede proteger frente a la infección de los linfocitos T centrales de 
memoria. El inicio temprano del TARGA, en comparación con el diferido, 
ha resultado beneficioso para los episodios relacionados y no relacionados 
con el sida; este beneficio, sin embargo, no alcanzó significación para los 
resultados CV.57 El impacto del TARGA precoz sobre las enfermedades CV 
y el riesgo CV en la infección por el VIH se sigue desconociendo.
No se aconseja la retirada programada del TARGA precoz después 
de un período específico de tratamiento, ya que los beneficios no 
perduran y el rebote vírico subsiguiente comporta un mayor número 
de episodios clínicos y la posibilidad de contagio.56 El inicio del TARGA 
en la «elite de controladores» (definida como los pacientes con una 
infección confirmada por el VIH y ARN de VIH indetectable y persistente 
sin TARGA) sigue suscitando controversia.
¿Qué combinaciones se recomiendan para el tratamiento inicial? Los 
inhibidores de transferencia de la hebra integrasa (InSTI) han adquirido 
un papel clave como tratamiento de primera línea, dada su gran eficacia; 
se observa una tasa de supresión virológica más alta y rápida que con 
los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la 
transcriptasa inversa, los pilares anteriores de TARGA. Los InSTI poseen 
la ventaja adicional de su excelente tolerabilidad. Las ventajas y los 
inconvenientes relativos de estos tres InSTI se enumeran en la tabla 82-1.
Los regímenes iniciales recomendados de TARGA a la mayoría de 
los pacientes comprenden dolutegravir/abacavir/lamivudina, dolute-
gravir más TAF/emtricitabina, elvitegravir/cobicistat/TAF/emtricitabina 
y raltegravir más TAF/emtricitabina (la barra separadora indica que 
estos componentes se comercializan juntos.).56 Hasta el 96% de los 
pacientes que acuden a las consultas y reciben TARGA muestra valores 
plasmáticos indetectables del ARN de VIH.
El abacavir es un componente del régimen recomendado de dolute-
gravir/abacavir/lamivudina. Aproximadamente la mitad de los enfermos 
con positividad para el alelo HLA-B*5701 experimentan una reacción de 
hipersensibilidad al abacavir que puede resultar mortal. En un amplio 
estudio prospectivo, PREDICT-1, el 5,6% de los pacientes examinados 
tenían positividad. Se aconseja el análisis de HLA-B*5701 antes de 
administrar abacavir; si el resultado es positivo, no se aplicará abacavir.56
Algunos estudios, no todos, revelan una asociaciónentre el abacavir y 
un riesgo elevado de IM.49 Por eso, las directrices actuales recomiendan 
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usar el abacavir con cautela si el enfermo presenta una enfermedad CV 
o un alto riesgo de ella.56
Varios regímenes que no contienen InSTI suprimen el ARN de VIH de 
la mayoría de los pacientes que cumplen el tratamiento. Estos regíme-
nes resultan óptimos para un paciente concreto, en función de las ca-
racterísticas clínicas o preferencias individuales o de consideraciones 
económicas y también cuando no se dispone de InSTI. Estos regíme-
nes representan modalidades terapéuticas recomendadas: 1) darunavir 
(reforzado con cobicistat o ritonavir) más TAF/emtricitabina, TDF/
emtricitabina o abacavir/lamivudina; 2) efavirenz/TDF/emtricitabina, 
o 3) rilpivirina/TAF (o TDF)/emtricitabina. Todas estas combinaciones 
poseen ventajas e inconvenientes. La primera modalidad tiene un riesgo 
bajo de resistencia y de fracaso virológico, incluso con un seguimiento 
escaso; la segunda posee mucha eficacia para pacientes con una ARN 
basal de VIH superior a 100.000 copias/ml; y la tercera opción acarrea 
el riesgo más bajo de efectos adversos metabólicos.56
Los pacientes con coinfección por los virus B y C de la hepatitis u 
otros gérmenes oportunistas y las pacientes embarazadas precisan 
modificaciones de TARGA.56 La osteoporosis y las fracturas aumentan 
con la infección por el VIH. Durante el primer o segundo año tras el 
comienzo de TARGA, los pacientes pueden llegar a perder del 2 al 
6% de la densidad mineral ósea. Los regímenes que contienen TDF se 
asocian a un declive inicial mayor de la densidad mineral ósea que los 
que contienen TAF o abacavir; por eso, no se recomienda TDF a los pa-
cientes con osteopenia u osteoporosis.56
La vigilancia de la función renal a través de la FG estimada (FGe), 
análisis de orina y prueba de glucosuria y albuminuria o proteinuria se 
aconseja siempre que se inicie o modifique el TARGA y cada 6 meses 
(junto con la determinación de la ARN de VIH), una vez estabilizado 
el ARN de VIH. El TDF, sobre todo con un inhibidor de la proteasa 
reforzado, aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica en los 
estudios de cohortes y, por esta razón, se desaconseja a los pacientes 
con una FGe inferior a 60 ml/min. Los datos a largo plazo sobre el TAF 
en pacientes con enfermedad renal previa resultan limitados. El TDF o 
el TAF se suspenderán si la función renal empeora, sobre todo si hay 
indicios de disfunción tubular proximal.56
Con las mejoras de TARGA, se ha reducido la necesidad de cambiar 
de medicación por fracaso virológico y resistencia. Ciertos pacientes con 
supresión virológica, que toman los regímenes más antiguos y que resultan 
menos cómodos o producen más efectos secundarios, pueden beneficiarse 
del cambio a una TARGA mejorada. Los motivos para considerar el cambio 
de tratamiento en estos casos son la aparición de efectos adversos, la dis-
minución del número de dosis o de pastillas o la aparición o interacciones 
farmacológicas. El cambio de tratamiento también se debe plantear para 
las mujeres embarazadas. Algunos enfermos se benefician del cambio, 
aunque estén respondiendo adecuadamente. Por ejemplo, el cambio re-
sulta razonable si el paciente toma regímenes que contengan estavudina, 
didanosina o zidovudina debido a los efectos tóxicos a largo plazo de estos 
fármacos o regímenes con los inhibidores de proteasa más antiguos que 
imponen una alta carga de pastillas y mayor toxicidad metabólica que el 
darunavir o el atazanavir. Algunos fármacos que ya no se recomiendan 
para el inicio se pueden mantener de forma segura si el paciente los tolera. 
Así, aunque la nevirapina y el efavirenz poseen efectos tóxicos tempranos 
y considerables, a largo plazo resultan seguros y tolerables.56
Las recomendaciones para la vigilancia del laboratorio se resumen 
así. Antes de empezar con el TARGA y lo antes posible después de 
diagnosticar la infección por el VIH, se medirán los factores siguientes: 
número de linfocitos CD4; ARN de VIH en plasma; estudios serológicos 
de hepatitis A, B y C; química sérica; aclaramiento de creatinina 
estimado; hemograma completo; y glucosa y proteínas en orina. Los 
análisis de resistencia genotípica para la transcriptasa inversa y la 
proteasa se solicitarán en todos los casos. Hoy ya no se aconseja el 
cribado sistemático de la resistencia a la integrasa antes del tratamiento. 
El cribado de la sífilis y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos 
en la mucosa para detectar una infección por clamidias o gonococos 
también se practicarán cuando se diagnostique la infección por el 
VIH; además, se obtendrá un lipidograma. Las demás evaluaciones 
de laboratorio se individualizarán de conformidad con las directrices 
actuales. Si se inicia el TARGA en la primera visita, todas las muestras 
de laboratorio se extraerán antes de administrar la primera dosis.
El número de pacientes infectados por el VIH que reciben TARGA 
en el mundo ha aumentado de 7.500.000 en 2010 a 17.000.000 en 2015.1 
Aun así, solo el 46% de los infectados por el VIH reciben TARGA y hay 
20.000.000 pacientes sin tratar. El aumento de la cobertura de TARGA 
es una prioridad de las Naciones Unidas.
El comienzo del TARGA en las etapas más tempranas de la infección 
por el VIH preserva la función inmunitaria y reduce la inflamación; 
además, puede frenar la tendencia de esta infección a inducir ateroes-
clerosis, aunque no se haya demostrado a través de ensayos clínicos 
aleatorizados. Por otro lado, los fármacos más recientes de TARGA no 
acarrean las consecuencias metabólicas adversas de los antiguos. Estas 
consideraciones auguran que los actuales pacientes infectados por el 
VIH corren menos riesgo de episodios CV que los de hace 10 o 15 años.
Tratamiento de la hiperlipidemia de pacientes infectados 
por el VIH
La Infectious Diseases Society of America y el Adult AIDS Clinical Trials 
Group publicaron directrices concretas en 2003 para evaluar y tratar 
la hiperlipidemia relacionada con el TARGA (v. capítulo 48). Estas 
recomendaciones se basaron fundamentalmente en las directrices del 
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP 
III) y en los objetivos formulados para el colesterol LDL según el grado 
de riesgo CV basado en las predicciones a 10 años del índice de riesgo 
de Framingham. En 2013, el American College of Cardiology (ACC) y la 
American Heart Association (AHA) emitieron nuevas directrices para el 
tratamiento del colesterol con objeto de reducir el riesgo ateroesclerótico 
CV de los adultos; estas reemplazaron a las obsoletas directrices del 
ATP III.58 Las directrices del ACC/AHA recomiendan el tratamiento de 
intensidad moderada o alta con estatinas de todo paciente con enfer-
medad CV ateroesclerótica conocida, con un valor de colesterol LDL 
TABLA 82-1 Inhibidores de la transferencia de la hebra de integrasa
doluTEGravir ElviTEGravir ralTEGravir
Aprobación por la FDA 2013 2012 2007
Ventajas Superior a efavirenz y a darunavir reforzado con ritonavir
Dosificación una vez al día
Tamaño reducido de la pastilla
Riesgo mínimo de resistencia con fracaso virológico
Interacciones farmacológicas relativamente escasas
Se puede tomar con los alimentos y sin ellos
Superior al raltegravir en pacientes con experiencia 
en tratamientos
Superior a atazanavir reforzado 
con ritonavir en mujeres infectadas 
por el VIH
Dosificación una vez al día
Superior a atazanavir reforzado 
con ritonavir y a darunavir 
reforzado con ritonavir 
Registro más largo 
de seguridadInteracciones 
farmacológicas escasas 
Se puede tomar 
con los alimentos y sin ellos
Inconvenientes Creatinina sérica elevada por inhibición de la secreción 
tubular de creatinina
Tasas más altas de insomnio y cefalea que las referencias 
en algunos estudios
Requiere refuerzo farmacocinético 
con cobicistat o ritonavir para la 
dosificación una vez al día
Más interacciones farmacológicas
El cobicistat eleva la creatinina 
sérica por inhibición de la 
secreción tubular de creatinina
Se debe tomar con los alimentos
Se debe tomar dos veces al día
No coformulado como parte 
de un régimen completo
Adaptado de Nordell AD, McKenna M, Borges ÁH, et al: Severity of cardiovascular disease outcomes among patients with HIV is related to markers of inflammation and 
coagulation. J Am Heart Assoc 2014;3(3):e000844.
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de 190 mg/dl o más, con diabetes de 40 a 75 años y con un colesterol 
LDL de 70 a 189 mg/dl, o con un riesgo CV a los 10 años de 7,5% o más si 
la edad es de 40 a 75 años y el colesterol LDL alcanza a 70 a 189 mg/dl.58
Cierta evidencia revela que la detección de los pacientes infectados 
por el VIH que precisan tratamiento con estatinas no es exacta. Por 
ejemplo, en un reciente estudio, el 36% de 108 pacientes infectados por el 
VIH presentaron una placa coronaria de alto riesgo en la angiografía por 
TC, y según las directrices de 2013 solo el 19% deberían recibir estatinas, 
y según las del ATP III, únicamente el 7%.59 Además, el cumplimiento 
de las directrices dista de resultar óptimo. En el Outpatient Study de 
2.005 pacientes, la quinta parte manifestaban un riesgo CV a los 10 
años superior al 20%, pero un alto porcentaje de pacientes de riesgo, 
aspirantes al tratamiento farmacológico, no recibieron las intervenciones 
recomendadas ni alcanzaron los objetivos establecidos de tratamiento.60
Las interacciones farmacológicas específicas se deben tener en cuenta 
cada vez que se inicie un tratamiento hipolipidemiante de pacientes 
infectados por el VIH. Los inhibidores de la proteasa y los inhibidores 
no nucleósidos de la transcriptasa inversa afectan a las isoformas del 
citocromo P450. En general, todos los inhibidores de la proteasa inhiben 
la CYP3A4 y la inhibición máxima se alcanza con el ritonavir, seguido 
del indinavir, nelfinavir, amprenavir y saquinavir. La delavirdina, un 
inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa, también inhibe la 
CYP3A4, mientras que la nevirapina y el efavirenz inducen esta enzima.
Los niveles sanguíneos de simvastatina y lovastatina se elevan de 
manera llamativa con los inhibidores de la proteasa y, por eso, estas 
estatinas están contraindicadas con los inhibidores de la proteasa por 
el riesgo de rabdomiólisis. Los niveles sanguíneos de atorvastatina 
aumentan menos, por lo que se puede administrar en dosis más bajas. 
La pravastatina y la fluvastatina resultan seguras porque la CYP3A4 no las 
metaboliza, pero su capacidad para reducir el colesterol LDL es limitada. 
La rosuvastatina posee un metabolismo P450 mínimo, si bien sus niveles 
parecen elevarse si se combina con atazanavir/ritonavir y lopinavir/
ritonavir, por lo que se aconseja limitar la dosis de estos fármacos a 10 mg. 
Un metaanálisis de 18 estudios sobre sujetos infectados por el VIH, en 
tratamiento antirretroviral, que recibían estatinas reveló que las estatinas 
disminuían el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos de 
manera significativa, mientras que su eficacia sobre las HDL era limitada.61 
Las estatinas, una vez ajustada la dosis a las interacciones farmacológicas, 
comportaron tasas reducidas de acontecimientos adversos.
Las directrices para el tratamiento de la hiperlipidemia asociada 
al VIH de 2003 aconsejaban la dieta y el ejercicio que redujeron los 
valores de colesterol total de un 11 a un 25% en esta población. Como 
tratamiento inicial del colesterol LDL elevado de los pacientes tratados 
con inhibidores de la proteasa o delavirdina se recomendaron 20-40 mg/
día de pravastatina o 10 mg/día de atorvastatina. Como segunda línea 
alternativa se planteó la fluvastatina en dosis de 20-40 mg/día.
Las directrices de 2003 parecen algo anticuadas porque el TARGA 
contemporáneo interfiere mucho menos en el metabolismo de las estatinas. 
Además, los estudios realizados en poblaciones no infectadas por el VIH 
a partir de 2003 indican que las estatinas más potentes, en dosis más altas, 
reducen más los episodios CV que las dosis bajas de las estatinas más 
débiles. Esta evidencia se refleja en las recomendaciones terapéuticas de las 
directrices del ACC/AHA de 2013. A la luz de estas consideraciones, resulta 
razonable tratar de forma más radical a los pacientes seropositivos que no 
toman una TARGA metabolizada a través del sistema de la enzima hepática 
CYP3A4, quizá siguiendo las recomendaciones actuales del ACC/AHA. 
Curiosamente, las European Society of Cardiology Guidelines aconsejan 
el tratamiento de los sujetos infectados por el VIH con dislipidemia para 
obtener el objetivo de LDL definido para la categoría de alto riesgo.62
La hipertrigliceridemia es frecuente en la infección por el VIH y se 
puede tratar con fibratos (600 mg de gemfibrocilo dos veces al día o 
54-160 mg/día de fenofibrato) si los triglicéridos sobrepasan los 500 mg/dl. 
Los fibratos y las estatinas poseen interacción y solo se deben utilizar 
en dosis bajas cuando se combinen. El ácido nicotínico y las resinas 
secuestradoras de ácidos biliares no se recomiendan en la infección por 
el VIH. La ezetimiba parece segura y eficaz si se añade a la dosis máxima 
tolerada de una estatina; disminuye discretamente el colesterol LDL 
cuando se utiliza sola en la infección por el VIH. Los inhibidores de PCSK9 
reducen de manera rotunda el colesterol LDL y se están investigando en 
amplios estudios clínicos para saber si también disminuyen los episodios 
CV. Es posible que los inhibidores de PCSK9 resulten ventajosos para 
ciertos pacientes seropositivos, pero todavía no se han investigado en esta 
población. Se han descrito valores altos de PCSK9 en casos de coinfección 
por el VIH y el virus C de la hepatitis; curiosamente, los valores de PCSK9 
aumentaron de manera escalonada junto con los de IL-6.63
No se sabe si las estatinas disminuyen los episodios CV de los 
enfermos infectados por el VIH en la misma medida que los de los no 
infectados. Se ha propuesto en algunos estudios que las estatinas dis-
minuyen el colesterol LDL menos en caso de infección por el VIH. 
Aunque esta infección se caracteriza por valores altos de los marcadores 
inflamatorios, las estatinas podrían reducir menos estos marcadores en 
caso de infección.64 Como ya se ha señalado anteriormente, las placas 
coronarias de los enfermos seropositivos suelen pertenecer más a la 
variedad blanda, no calcificada. En un reciente estudio controlado 
con placebo, la atorvastatina redujo el volumen de estas placas no 
calcificadas y también sus rasgos de alto riesgo, pero no modificó la 
inflamación vascular ni los marcadores inflamatorios.64
CRIBADO DE LOS FACTORES DE RIESGO 
CORONARIO DE PACIENTES INFECTADOS 
POR EL VIH
Los factores tradicionales de riesgo CV se aglomeran, al parecer, en la 
población seropositiva.
El incremento del riesgo CV con el número de los factores de riesgo 
tiene una naturaleza más logarítmica que lineal, de manera que un alto 
porcentaje de los pacientes infectados por el VIH corre un alto riesgo. 
Por eso, el abandono del tabaco, la dieta y el ejercicio, así como eltratamiento de la diabetes y de la hipertensión, basado en las directrices, 
se debe perseguir de un modo intensivo en todos los casos. Como ya se 
ha señalado, un fumador joven infectado por el VIH pierde más años de 
vida si continúa fumando que por la enfermedad vírica.15 Muchas veces 
resulta difícil corregir los factores de riesgo CV de estos enfermos debido 
a la carga concomitante de trastornos, incluida la infección por el VIH, 
y a la elevada carga consiguiente de pastillas.
Modelos de evaluación del riesgo
Ninguno de los modelos multivariables para calcular el riesgo CV de 
la población general se ha validado en las cohortes infectadas por el 
VIH. La herramienta de cribado más utilizada es el índice de riesgo de 
Framingham, que parece subestimar el riesgo para los enfermos sero-
positivos fumadores que reciben TARGA o con un riesgo intermedio o 
alto a los 10 años. Es importante emplear una herramienta de evaluación 
del riesgo que haya sido validada en la población a la que pertenece 
el paciente y, sobre todo, se deben tener en cuenta las características 
específicas del VIH que alteran el riesgo CV.
Hace poco, se publicó un nuevo modelo predictivo de episodios 
CV basándose en 1.010 episodios sucedidos a 32.663 personas de 
Australia y de 20 países europeos infectadas por el VIH.65 El modelo 
comprendía la edad, el sexo, la presión arterial sistólica, el consumo 
de tabaco, los antecedentes familiares de enfermedad CV, la diabetes, 
el colesterol total, el colesterol HDL, el número de linfocitos CD4, la 
exposición acumulativa a inhibidores de la proteasa y nucleósidos de 
la transcriptasa inversa y el uso actual de abacavir. El modelo reducido 
omitía el TARGA. Ese modelo rindió mejor que el índice de riesgo de 
Framingham, incluso después de recalibrar el índice de Framingham 
para la población infectada por el VIH.
Se han elaborado otros modelos de predicción del riesgo para esta 
población. En los estudios con diferentes modelos se han obtenido 
resultados muy distintos y el solapamiento ha sido menor del esperado. 
Por razones prácticas, hasta que se disponga de una herramienta de 
evaluación del riesgo sencilla, validada y aceptada de forma general 
para las poblaciones infectadas por el VIH, lo razonable es emplear 
herramientas como el índice de riesgo de Framingham y aceptar los 
resultados sabiendo que subestiman el riesgo real.
Biomarcadores de signos de enfermedad 
coronaria de pacientes infectados por el VIH
Los clínicos deben saber que los pacientes relativamente jóvenes 
infectados por el VIH pueden sufrir síntomas de enfermedad coronaria 
atípicos (v. capítulo 10). La sensibilidad y la especificidad de las 
pruebas de esfuerzo físico o con fármacos no se han establecido en la 
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enfermedad por el VIH, de manera que estas pruebas se ajustan a las 
directrices para la población general.
Se ha descrito que en los pacientes seropositivos que experimentan 
enfermedad coronaria algunos biomarcadores están más elevados que 
en los que no lo hacen, como el CD163 soluble, el CD14 soluble, la proteína 
quimiotáctica de los monocitos 1 (marcadores de la activación monocítica), 
los dímeros D, la IL-6, la molécula de adhesión intercelular 1, el receptor 
soluble I y II del factor de necrosis tumoral α, la proteína C reactiva y la osteo-
protegerina.26,27,33,66 Otros biomarcadores se encuentran reducidos en los 
enfermos seropositivos con enfermedad coronaria, en comparación con 
los que no la padecen, a saber, adiponectina, activador del receptor soluble 
del ligando del factor nuclear kB y vitamina D. Ninguno de estos marcadores 
ha alcanzado un uso clínico que facilite el diagnóstico de la enfermedad 
coronaria. El perfil de biomarcadores predictivo de la enfermedad CV en 
la infección por el VIH probablemente se diferencie del de la población no 
infectada, es decir, la infección contribuye al proceso patogénico.
El cribado de la CAC podría tener utilidad diagnóstica en la infección 
por el VIH. Los pacientes de edad mediana infectados por el VIH 
presentan más CAC que los controles coetáneos no infectados; al menos, 
en un estudio, la carga duradera incrementó la probabilidad de CAC. Las 
puntuaciones CAC de los pacientes seropositivos suelen ser más altas 
que las de los controles no infectados. Durante un seguimiento de 5 años 
del Multicenter AIDS Cohort Study, el 21% de los hombres infectados por 
el VIH experimentaron CAC, frente al 16% de los hombres no infectados, 
y la asociación persistió tras ajustar los factores de riesgo tradicionales y 
asociados al VIH (HR, 1,64; IC al 95%, 1,13-3,14).67 La presencia de calcio 
coronario en los pacientes infectados predice los futuros episodios CV 
en la misma medida que en la población general.68
La TC de tórax (v. capítulo 18) permite medir el espesor del tejido 
adiposo epicárdico (TAE). Las personas seropositivas tienen un TAE más 
grueso que las no infectadas; este aumento del TAE predice los episodios 
CV de los enfermos seropositivos, igual que los de los no infectados.68 El 
TAE recubre las arterias coronarias y, según parece, acelera la ateroes-
clerosis coronaria al segregar sustancias proinflamatorias. Los TAE más 
gruesos se asocian a TARGA de mayor duración, EIM carotídeo más grue-
so y la presencia de placas coronarias.69
Una de las limitaciones del cribado de las CAC en los enfermos 
seropositivos es que las placas no calcificadas son bastante más frecuentes 
en esta población que entre los enfermos no infectados.43 La puntuación 
CAC subestima, por consiguiente, la gravedad de la enfermedad coronaria. 
Además, si ninguna placa está calcificada, se omitiría el diagnóstico de 
enfermedad coronaria. En el Multicenter AIDS Cohort Study, las placas 
no calcificadas resultaron más prevalentes en los enfermos seropositivos 
que en los controles (razón de prevalencia, 1,28; IC al 95%, 1,13-1,45) y la 
diferencia siguió siendo significativa incluso después de ajustar los factores 
de riesgo coronario.42 Además, más de un tercio de las personas infectadas 
por el VIH presentan un EIM carotídeo significativamente elevado, de 1 mm 
o más, a pesar de no manifestar CAC, lo que indica que una exploración 
CAC negativa no descarta el riesgo CV en la infección por el VIH.70
La angiografía coronaria por TC (v. capítulo 20) detecta las 
placas coronarias no calcificadas y, por eso, suele resultar útil como 
prueba diagnóstica en la infección por el VIH, aunque depende de 
las circunstancias clínicas. En el Multicenter AIDS Cohort Study, la 
estenosis arterial coronaria superior al 50% se detectó más veces entre 
pacientes infectados por el VIH que entre los controles no infectados.42 
La detección de placas coronarias de un paciente infectado por el VIH 
debería motivar una intensificación del tratamiento de los factores de 
riesgo CV. El tratamiento con estatinas, la abstinencia del tabaco y el 
control radical de la hipertensión y la diabetes resultan obligados en 
este contexto. Se ha comprobado que las lesiones coronarias de los 
pacientes seropositivos mejoran con las estatinas.64
La ecografía carotídea (v. capítulo 14), para medir el EIM carotídeo 
y saber si hay placas coronarias y, en tal caso, conocer su intensidad, ha 
resultado útil en los estudios sobre ateroesclerosis relacionada con la 
infección por el VIH.71 Los cambios en el EIM carotídeo a lo largo del tiempo 
son difíciles de evaluar por las variaciones métricas. La presencia de placas 
carotídeas sobre un EIM carotídeo normalmente alto obliga a un control 
más intensivo de los factores de riesgo.La dilatación de la arteria braquial 
mediada por el flujo revela la contribución del endotelio a la enfermedad 
CV asociada al VIH y ayuda a evaluar la respuesta a las intervenciones, pero 
resulta difícil de aplicar en clínica. Se ha detectado un aumento de la fibrosis 
en las personas seropositivas con la resonancia magnética cardíaca.72
Son pocos los estudios sobre el tema, si bien el cribado cardíaco ha 
resultado coste-efectivo en la infección por el VIH con riesgo intermedio 
de enfermedad coronaria.73 Dependiendo de las características clínicas 
del paciente se puede barajar el cribado de CAC y EIM o una prueba de 
esfuerzo como primera medida. Se solicitará un electrocardiograma 
(ECG) a todo adulto infectado por el VIH, y la ecocardiografía parece 
razonable, dada la alta prevalencia de hipertrofia y disfunción del ven-
trículo izquierdo entre los infectados por el VIH (se expone más adelante).
Inflamación crónica y enfermedad 
cardiovascular
La inflamación crónica y la activación inmunitaria contribuyen, al parecer, 
de manera importante a la patología CV asociada al VIH.5 Los mecanismos 
de las enfermedades CV en la infección por el VIH son múltiples, como 
revela la figura 82-1, pero la inflamación crónica subyace, según se cree, 
a la patología CV en esta infección y en otros trastornos ajenos al sida, 
como las enfermedades renales, las enfermedades neurológicas o el 
cáncer. Se están evaluando muchos tratamientos diferentes como prueba 
del concepto para reducir la inflamación, que abarcan tratamientos ya 
utilizados en cardiología, como estatinas, ácido acetilsalicílico, inhibido-
res de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) y antagonistas de 
los receptores de aldosterona. Además, se están investigando fármacos 
utilizados en otros estados inflamatorios, como la artritis reumatoide, por 
ejemplo metotrexato en dosis bajas, inhibidores del TNF-α, inhibidores 
de IL-6 e inhibidores de IL-1β. Se desconoce el impacto de estas distintas 
medidas sobre el alivio de la inflamación y la reducción del riesgo de 
las enfermedades CV y, en este momento, se ignora la seguridad de su 
uso para los enfermos seropositivos y sus efectos sobre las variables CV.
OTRAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 
DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Hipertensión pulmonar
La prevalencia de la hipertensión pulmonar (HP) idiopática en la 
población general se calcula como 1-2 por millón, pero alcanza el 0,5% 
en la población infectada por el VIH, es decir, es varios miles de veces 
mayor (v. capítulo 85). Esta prevalencia se ha mantenido constante tras 
la introducción de TARGA; así, en una encuesta francesa publicada en 
2008 se señaló una prevalencia del 0,46%. La evaluación de la prevalencia 
de la hipertensión arterial pulmonar entre los enfermos seropositivos, en 
el momento del alta hospitalaria o tras su muerte, resultó menor que la 
prevalencia uniforme previa, lo que hace pensar que posiblemente se 
subestime su diagnóstico.74 Los estudios sobre pacientes seropositivos, 
explorados mediante ecocardiografía Doppler, indican que son muchos 
más los que sufren una HP leve y asintomática, y que la prevalencia 
verdadera es considerablemente mayor que el 0,5%. Así, en nuestro 
estudio de 106 pacientes infectados por el VIH, 87 tenían una presión 
sistólica en la arteria pulmonar de 30 mmHg o más en la ecocardiografía; 
la HP se confirmó mediante cateterismo de cavidades derechas en 16 
de los 65 sometidos a esta prueba.75 En otro estudio reciente se detectó 
HP mediante ecocardiografía en 23 de 374 pacientes infectados por el 
VIH (6,1%), de los que solo 3 manifestaban síntomas de la enfermedad.76
La anatomía patológica de la HP asociada a la infección por el VIH 
se asemeja a la habitual, es decir, engrosamiento de la íntima de las 
pequeñas arterias pulmonares más lesiones plexógenas de la túnica 
media que determinan, en última instancia, una obstrucción de las 
pequeñas arterias pulmonares. La HP grave da lugar a una disnea 
progresiva, capacidad de esfuerzo disminuida, insuficiencia cardíaca 
derecha y muerte súbita cardíaca. La HP puede ocurrir en cualquier 
etapa de la infección por el VIH y no parece relacionada con el recuento 
de CD4, el tipo de TARGA u otros factores propios de esta infección.
La HP augura la muerte prematura de los enfermos seropositivos. 
En los estudios más antiguos, la supervivencia media de los enfermos 
seropositivos con HP era de 6 meses y, hoy, probablemente sea mucho 
mayor si se incluyen los pacientes asintomáticos; además, puede haber 
mejorado con el tratamiento actual de la HP. En una serie de 77 enfermos 
seropositivos con HP tratados en un centro francés especializado entre 
2000 y 2008, la tasa global de supervivencia alcanzó un 88% al cabo de 
1 año y el 72% a los 3 años.77 Los elementos que predijeron la tasa de 
supervivencia fueron un índice cardíaco superior a 2,8 l/min/m2 y un 
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recuento de linfocitos CD4 mayor que 200 células/µl. La muerte de los 
enfermos seropositivos con HP sintomática casi siempre se debe a la HP 
más que a otras complicaciones de la infección por el VIH.
Como ocurre con la HP idiopática, no se ha detectado una causa ais-
lada de HP asociada al VIH sino varios posibles factores. Se ha constatado 
una elevación de marcadores inflamatorios, como el factor de crecimiento 
endotelial vascular A, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, la 
IL-1 y la IL-6 en la hipertensión arterial pulmonar asociada al VIH. Ciertas 
proteínas del VIH activan de manera indirecta las células endoteliales, 
como la glicoproteína 120 en la envoltura, que se asocia a valores más altos 
de endotelina 1. Los valores de endotelina 1 se han correlacionado con la 
presión sistólica en la arteria pulmonar de los enfermos seropositivos con 
HP,76 lo cual hace pensar que este potente vasoconstrictor contribuye de 
forma decisiva a su patogenia. Otro posible mecanismo es la disfunción 
endotelial inducida por la dimetilarginina asimétrica (ADMA). En la HP 
asociada al VIH están descritos valores altos de ADMA.78 Por último, se 
ha propuesto una predisposición genética a la HP asociada al VIH y hay 
cierta evidencia de la contribución autoinmunitaria.
El tratamiento óptimo de la HP asociada al VIH se sigue desconociendo. 
No parece que el TARGA surta ningún efecto. Las pruebas vasodilatadoras 
pulmonares revelan que una minoría escasa de enfermos seropositivos 
con HP responde a los antagonistas del calcio.79 Las interacciones entre 
los antagonistas del calcio y los inhibidores de la proteasa obligan a limitar 
la dosis del antagonista del calcio. El agonista dual de los receptores de 
endotelina bosentán mejora las resistencias vasculares pulmonares y 
la tolerancia al esfuerzo después de 1 año de tratamiento, de manera 
análoga a lo que sucede en los enfermos con HP no seropositivos. Llama la 
atención que la dosis recomendada de bosentán para las personas tratadas 
con inhibidores de la proteasa sea de 62,5 mg/día o en días alternos, en 
lugar de la dosis habitual de 125 mg, dos veces al día. No se han descrito 
estudios con los antagonistas selectivos de los receptores de endotelina 
ambrisentán y sitaxsentán en el contexto de la infección por el VIH.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 sildenafilo, tadalafilo 
y vardenafilo mejoran la hemodinámica y la tolerancia al esfuerzo de 
los pacientes con HP no infectados por el VIH de los estudios clínicos. 
No se ha realizado ningún estudio de este tipo en la HP asociada al 
VIH, perolos informes aislados de casos indican que cabe esperar 
una mejoría parecida en los enfermos seropositivos.79 El sildenafilo es 
metabolizado por la isoforma 3A4 del citocromo P450 y se han descrito 
interacciones con los inhibidores de la proteasa saquinavir, ritonavir e 
indinavir. Debido a estas interacciones, la dosis de sildenafilo para los 
sujetos infectados por el VIH que toman en ese momento inhibidores 
de la proteasa se debe vigilar con cuidado. Los demás inhibidores de 
la fosfodiesterasa de tipo 5 comparten este problema.
En varias pequeñas series se ha comprobado que los análogos de 
la prostaciclina inducen un beneficio hemodinámico a los enfermos 
seropositivos con HP.79 El treprostinilo por vía subcutánea y el iloprost 
por vía inhalada mejoraron la capacidad funcional de un número muy 
pequeño de pacientes infectados por el VIH con HP. En general, el 
tratamiento de la HP de los enfermos seropositivos no parece diferir 
mucho del de los no seropositivos, salvo que no hay datos de estudios 
clínicos específicos en la infección por el VIH y que el tratamiento 
concomitante con inhibidores de la proteasa introduce el problema 
de las interacciones farmacológicas. Se han descrito casos aislados de 
curación de la hipertensión arterial pulmonar asociada al VIH.
Miocardiopatía y anomalías del ventrículo 
izquierdo
De acuerdo con una revisión, la incidencia de miocardiopatía asociada 
al VIH ha disminuido de manera llamativa desde la era previa al TARGA, 
de 25,6 casos por cada 1.000 años-persona a 3,9 casos (v. capítulo 79).80 
Además, en la era anterior al TARGA, la miocardiopatía asociada al VIH 
se definía como una disfunción sistólica sintomática con dilatación del 
ventrículo izquierdo y se detectaba casi exclusivamente en pacientes con 
enfermedad avanzada por el VIH y el sida; en la era posterior al TARGA, este 
diagnóstico se suele referir a la disfunción sistólica o diastólica detectada 
mediante ecocardiografía en enfermos asintomáticos infectados por el VIH.
La fisiopatología de la miocardiopatía asociada al VIH posiblemente 
sea multifactorial; entre los casos propuestos se encuentran la infec-
ción directa del miocardio por el VIH, con miocarditis o sin ella, la coin-
fección por otros virus como el virus de Coxsackie B3 y los citomegalovirus, 
la toxicidad del TARGA, factores autoinmunitarios, infecciones oportu-
nistas y trastornos nutricionales. Cuando la miocardiopatía asociada al 
VIH se caracterizaba por una miocardiopatía grave y dilatada, la causa 
se atribuía a infecciones oportunistas o miocarditis. Hoy, la enfermedad 
se ha transformado en una disfunción miocárdica más leve y los 
mecanismos también se han suavizado.
La infección cardíaca por el VIH altera, según se cree, la función 
sistólica. Los productos del gen VIH, como tat (transactivador de la trans-
cripción), también pueden contribuir. Se ha demostrado que citocinas 
proinflamatorias, como la IL-1β y el factor de necrosis tumoral, deprimen 
asimismo la función sistólica.80 Algunos tipos de TARGA producen 
toxicidad mitocondrial, que puede alterar la función del ventrículo. En el 
África subsahariana y otras regiones pobres, las carencias nutricionales 
parecen contribuir a la miocardiopatía asociada al VIH. La insuficiencia 
cardíaca asociada al VIH se ha descrito en países con renta baja e 
intermedia.81 La mayoría de los estudios sobre pacientes seropositivos 
se han efectuado en países desarrollados con un acceso cómodo al 
TARGA, de manera que es posible que el espectro de enfermedades CV 
varíe en los países en vías de desarrollo.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo es más común entre los 
pacientes infectados por el VIH que entre los controles. Según un estudio, 
los participantes seropositivos tenían un índice de masa del ventrículo 
izquierdo de 8 g/m2 (media) mayor que el de los controles (P = 0,001).82 
Este mayor índice de la masa del ventrículo izquierdo se asoció de 
manera independiente a un nadir más bajo de linfocitos T CD4, lo cual 
indica que la inmunodeficiencia podría contribuir. Después de ajustar la 
edad y los factores tradicionales de riesgo, los enfermos infectados por el 
VIH tenían 2,4 probabilidades más de sufrir disfunción diastólica que los 
controles. En otro estudio se comparó la masa del ventrículo izquierdo 
de pacientes infectados por el VIH y no infectados, con hipertensión 
y sin ella.83 Tanto en el grupo hipertensos como en el normotenso, los 
enfermos seropositivos mostraron una masa del ventrículo izquierdo 
mayor y más disfunción diastólica que los controles no infectados.
Las recomendaciones para el tratamiento de la miocardiopatía relacio-
nada con el VIH se basan en estudios llevados a cabo en enfermos con 
miocardiopatía no infectados y en directrices basadas en estos estudios.80 
Por eso, se deben administrar inhibidores de la ECA, β-bloqueantes y 
antagonistas de la aldosterona, aun cuando no se hayan realizado estudios 
con estos fármacos entre pacientes seropositivos con miocardiopatía.
El TARGA no es un tratamiento específico de la miocardiopatía, pero la 
incidencia de miocardiopatía ha disminuido de manera llamativa desde que 
se introdujo el TARGA. No se sabe si el TARGA revierte la miocardiopatía 
establecida. Por otro lado, los fármacos del TARGA, como la zidovudina, 
ejercen una toxicidad miocárdica directa, y el TARGA puede acelerar la ateroes-
clerosis coronaria y, en última instancia, causar una disfunción del ventrículo 
izquierdo. La importancia de la inflamación y de la respuesta inmunitaria en la 
miocardiopatía asociada al VIH se destaca en un estudio de niños seropositivos 
con dilatación del ventrículo izquierdo; se advirtió una mejor contractilidad del 
ventrículo izquierdo entre aquellos con valores de la IgG endógena más altos 
y entre los tratados con inmunoglobulina por vía intravenosa. Curiosamente, 
entre los sujetos que sufrieron la infección perinatal por el VIH, el TARGA 
surtió aparentemente un efecto protector de la estructura cardíaca y difirió la 
aparición de insuficiencia cardíaca; es decir, parece que el TARGA protege.84
El trasplante de corazón se ha descrito con tasas excelentes de 
supervivencia a largo plazo en un pequeño número de enfermos 
seropositivos. El temor a que la inmunodepresión de estos pacientes 
pudiera originar sida se ha mostrado infundado y la idea de que la 
infección por el VIH debía constituir una contraindicación para el 
trasplante de corazón ya no se sostiene.
La miocardiopatía asociada al VIH de la era previa al TARGA acarreaba 
un pronóstico sombrío. Según un estudio, la supervivencia mediana 
de pacientes con sida y miocardiopatía era de 101 días, frente a los 472 de 
aquellos con sida solo. En otro estudio, la hazard ratio ajustada de muerte 
de los pacientes con miocardiopatía asociada al sida llegaba a 5,86, en 
comparación con la de la miocardiopatía idiopática.
Desde la llegada del TARGA, la epidemiología y el pronóstico de la 
miocardiopatía asociada al VIH han mejorado de forma espectacular. 
Los síntomas de insuficiencia cardíaca o los signos ecocardiográficos 
de miocardiopatía aumentan considerablemente el riesgo de muerte.80 
La muerte súbita cardíaca de los enfermos seropositivos se da con una 
frecuencia 4,5 veces superior a la esperada y la disfunción sistólica y 
diastólica está presente en más de la mitad de estos casos.85 La presencia 
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de reserva contráctil, evaluada mediante la prueba de esfuerzo con 
dobutamina, parece un marcador de la mayor tasa de supervivencia 
de los enfermos seropositivos