CARDIOONCOLOGIA

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1641© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
EPIDEMIOLOGÍA, MANIFESTACIONES 
CLÍNICAS Y FISIOPATOLOGÍA 
DE LA CARDIOTOXICIDAD 
POR TERAPIA ONCOLÓGICA, 1641
Fármacos quimioterapéuticos 
tradicionales, 1641
Tratamientos oncológicos adicionales, 1644
TRATAMIENTOS DIRIGIDOS, 1644
Antagonistas ErbB (trastuzumab, pertuzumab, 
T-DM1), 1644
Inhibidores de tirosina cinasa y anticuerpos 
monoclonales, 1645
Tratamientos dirigidos al Bcr-Abl, 1646
Tratamiento hormonal, 1646
RADIOTERAPIA, 1646
CUIDADO CARDIOVASCULAR 
DEL PACIENTE ONCOLÓGICO, 1647
Identificación de pacientes oncológicos 
en riesgo de enfermedad 
cardiovascular, 1647
Cuidado cardiovascular del paciente 
oncológico durante el tratamiento, 1648
Estrategias cardioprotectoras antes y durante 
el tratamiento, 1648
Cuidado cardiovascular de supervivientes 
de cáncer, 1649
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1650
BIBLIOGRAFÍA, 1650
81 Cardiooncología
BONNIE KY
La enfermedad cardiovascular (CV) y el cáncer son dos grupos de 
patologías asociados a una importante carga para la salud pública. 
Se estima que hay unos 15 millones de personas con enfermedad CV 
y 14 millones con historia de cáncer, habiendo factores de riesgo y 
mecanismos biológicos en común compartidos por ambos grupos. La 
interrelación entre enfermedad CV y cáncer ha hecho que cada vez sea 
más importante la nueva disciplina de cardiooncología. Este campo 
multidisciplinar abarca el cuidado de pacientes con enfermedad CV que 
desarrollan cáncer; pacientes con cáncer y supervivientes que están en 
riesgo de desarrollo de enfermedad CV secundaria al tratamiento del 
cáncer; así como pacientes con cáncer y supervivientes que desarrollan 
evidente enfermedad CV. La enfermedad CV relacionada con la terapia 
para el cáncer se denomina habitualmente cardiotoxicidad. Este término 
no solo se refiere a la insuficiencia cardíaca (IC) y a la disfunción del 
ventrículo izquierdo (VI) (esta última en ocasiones referida como 
disfunción cardíaca relacionada con la terapia del cáncer [CTRCD, 
cancer therapy related cardiac dysfunction])1 sino también otras muchas 
enfermedades, como la hipertensión arterial (HTA) (v. capítulo 47), la 
isquemia miocárdica (v. capítulo 61), las arritmias (v. capítulo 32), 
la HTA pulmonar (v. capítulo 85), la enfermedad pericárdica (v. 
capítulo 83), la enfermedad valvular (v. capítulo 67), la enfermedad 
vascular periférica (v. capítulo 64) y la trombosis venosa y arterial.
Se estima que la incidencia y, por tanto, la importancia de la 
cardiotoxicidad con la terapia oncológica están creciendo actualmente. 
Hay múltiples razones para este incremento. Primero, los pacientes 
oncológicos viven más tiempo debido a que reciben regímenes 
terapéuticos mejorados, por lo que los «efectos tardíos» observados de 
la terapia oncológica están aumentados. Segundo, las terapias oncológicas 
están evolucionando rápidamente, y el desarrollo de nuevos fármacos 
ha llevado al uso incrementado de estrategias «dirigidas», muchas de 
las cuales también afectan a vías de señalización fundamentales que 
son necesarias para la función y la homeostasis del miocardiocito y la 
célula endotelial. En el capítulo 81 se repasan la epidemiología, las 
manifestaciones clínicas y la fisiopatología de la enfermedad CV con los 
fármacos quimioterapéuticos habitualmente utilizados, los tratamientos 
dirigidos, el tratamiento hormonal y la radioterapia (RT) (tabla 81-1). 
También se abordan el cuidado del paciente CV antes, durante y después 
del tratamiento, y las estrategias para mitigar la cardiotoxicidad.
EPIDEMIOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOTOXICIDAD 
POR TERAPIA ONCOLÓGICA
Fármacos quimioterapéuticos tradicionales
Antraciclinas
Las antraciclinas han sido utilizadas ampliamente desde 1950, tanto 
en adultos como en niños, y están claramente asociadas con riesgo 
incrementado de cardiotoxicidad, manifestado principalmente como 
IC y disfunción del VI. En las directrices del American College of Car-
diology y de la American Heart Association sobre IC, se ha clasificado 
la exposición a terapias cardiotóxicas como las antraciclinas como IC 
en estadio A.2 Los reportes de incidencia de cardiotoxicidad asociada a 
antraciclinas han variado ampliamente en la literatura médica; en parte, 
esto puede deberse a la variabilidad en la definición de episodios CV a 
lo largo de los análisis retrospectivos y la falta de datos de seguimiento 
longitudinal sistemático y rigurosamente comprobado, particularmente 
en adultos. Históricamente, la cardiotoxicidad ha sido clasificada en 
aguda, subaguda o crónica,3 aunque estudios recientes han modificado 
este paradigma. La cardiotoxicidad aguda tiende a ocurrir precozmente, 
durante la terapia, y es típicamente rara (≈1%), manifestándose como 
arritmias, cambios en el electrocardiograma, pericarditis o posiblemente 
incluso miocarditis e IC. Las estimaciones de cardiotoxicidad subaguda, 
la cual ocurre típicamente dentro de 1 año de terapia, y cardiotoxicidad 
crónica (o de presentación tardía) sugieren una presentación más 
frecuente, con una incidencia reportada en la literatura médica que 
varía ampliamente, del 1,6 al 23%. La cardiotoxicidad de presentación 
tardía puede ocurrir de 10 a 20 años después de la terapia, posiblemente 
en el contexto de un desencadenante adicional (es decir, un «segundo 
episodio»). En cada paciente individual, implicar exposición cardiotó-
xica a terapia oncológica como la causa de miocardiopatía (MC) de 
presentación tardía e IC habitualmente es un diagnóstico de exclusión.
Datos recientes han sugerido un paradigma alternativo respecto a la 
cardiotoxicidad tardía.4 Un estudio de 2.625 pacientes tratados con antraci-
clinas con seguimiento medio de 5,2 años (rango intercuartílico [RIC], 
2,6-8) con monitorización ecocardiográfica seriada (basal, cada 3 meses 
durante la quimioterapia y el primer año después de la quimioterapia, 
cada 6 meses durante los 4 años siguientes y anualmente después) notó 
lo siguiente. La incidencia global de cardiotoxicidad, definida como una 
disminución en la fracción de eyección del VI (FEVI) de más del 10% del 
basal o menor al 50% fue del 9%. En el 98% de los casos, la cardiotoxicidad 
fue detectada dentro del primer año una vez que la quimioterapia ha sido 
completada, con un tiempo medio entre la última dosis de antraciclinas y el 
desarrollo de cardiotoxicidad de 3,5 meses (RIC, 3-6). En cinco pacientes, 
la cardiotoxicidad fue detectada después de 5,5 años. La FEVI al finalizar 
la quimioterapia y la dosis acumulada de antraciclinas se asociaron 
independientemente con un riesgo de cardiotoxicidad. Un muy pequeño 
número de pacientes fue hospitalizado; la mayoría fueron manejados de 
manera ambulatoria. La terapia para IC fue iniciada en todos los pacientes 
que desarrollaron cardiotoxicidad, y el 82% de los pacientes recuperaron 
su FEVI, de manera parcial o completa. En general, estos hallazgos pueden 
sugerir la necesidad de incremento en el cribado después de completar la 
quimioterapia, y desafían la noción de disminución irreversible de la FEVI 
con intervención farmacológica precoz.
Los factores de riesgo para cardiotoxicidad incluyen la dosis de 
antraciclinas. Análisis retrospectivos sugieren una incidencia de IC, 
definida por signos y síntomas clínicos, del 1,7% con una dosis acumu-
lada de 300 mg/m2, del 4,7% con 400 mg/m2, del 15,7% con 500 mg/m2 
y del 48% con 650 mg/m2.3 Cabe destacar que los errores estándar 
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para muchas de estas estimaciones son extensos, dadoel pequeño 
tamaño de las muestras. Datos más recientes de supervivientes de 
cáncer en la infancia también indican que variaciones genéticas en 
polimorfismos de nucleótido único modifican la asociación entre la 
dosis de antraciclina y el riesgo de MC.5 En adultos, factores de riesgo 
adicionales para cardiotoxicidad inducida por antraciclinas incluyen 
edad (fig. 81-1), factores de riesgo CV tradicionales (HTA, diabetes, 
obesidad e hiperlipidemia), la presencia de enfermedad arterial 
coronaria o MC, RT torácica previa o terapia cardiotóxica adicional.5
Múltiples mecanismos básicos han sido propuestos para explicar la 
cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. El primero es la formación de 
especies reactivas del oxígeno (ROS) y estrés oxidativo incrementado vía 
redox cíclico de la mitad quinona de doxorubicina, formación de complejos 
antraciclina-hierro e inhibición de topoisomerasa 2β (Top2β) (fig. 81-2).6 
Además, las antraciclinas han mostrado causar señalización alterada 
del calcio y secuestro intracelular que afecta a la relajación miocárdica; 
una disminución en las células progenitoras cardíacas; y alteraciones 
en la señalización de neurregulina (NRG)/ErbB.6,7 De estos potenciales 
mecanismos, el mecanismo más ampliamente citado y aceptado es la 
TABLA 81-1 Efectos cardiotóxicos de las terapias oncológicas
fÁrmaco(s) EfEcTos cardioTÓXicos rEporTados comEnTarios
Antraciclinas
Doxorubicina, daunorubicina, 
epirubicina, idarubicina, 
mitoxantrona
Arritmias cardíacas, MC, IC Los factores de riesgo comprenden la dosis acumulada, aunque la 
variación genética puede conferir un riesgo aumentado con dosis 
menores; factores de riesgo CV convencionales y enfermedad; 
terapias cardiotóxicas adicionales, como RT o trastuzumab
Taxanos
Paclitaxel Arritmia, isquemia miocárdica Puede exacerbar el riesgo de cardiotoxicidad por antraciclina 
secundario a efectos farmacocinéticos
Fármacos alquilantes y de tipo alquilante
Ciclofosfamida Miopericarditis, arritmias Raro; complicaciones CV reportadas solo con dosis altas
Cisplatino, carboplatino, oxaliplatino Disfunción endotelial, vasoespasmo arterial, HTA
Antimetabolitos
5-fluorouracilo, capecitabina Vasoespasmo coronario, isquemia miocárdica, 
infarto, arritmias, cambios ECG, muerte súbita
Puede estar relacionado con lesión endotelial, vasoconstricción 
y vasoespasmo; típicamente manejado con nitritos y bloqueantes 
de canales de calcio
Anticuerpos monoclonales inhibidores de la tirosina cinasa
Bevacizumab HTA, MC, IC, trombosis Bajo riesgo de MC o IC
Trastuzumab MC, IC Riesgo incrementado de MC e IC con antraciclinas; HTA, obesidad y FEVI 
basal en el límite normal son también factores de riesgo establecidos; 
muchas disminuciones de la FEVI son reversibles, pero la reversibilidad 
no se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes
Pertuzumab MC, IC El riesgo de MC e IC permanece definido de manera incompleta, 
pero hasta ahora ha sido modesto
Inhibidores de proteosoma
Bortezomib MC, IC, edema Inhibidor de proteosoma reversible
Carfilzomib MC, IC, edema Inhibidor de proteosoma irreversible; mayores tasas de cardiotoxicidad
Moléculas pequeñas inhibidoras de tirosina cinasa
Sunitinib HTA, MC, IC, trombosis Riesgo de HTA que tiende a ocurrir precozmente; la relación entre 
poscarga y riesgo de MC aún debe determinarse
Sorafenib HTA, MC, isquemia, trombosis Riesgo de HTA; también asociado a isquemia
Imatinib MC, edema, derrame pericárdico Muy bajo riesgo de MC
Nilotinib Enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica
Ponatinib Enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica
Dasatinib HTA pulmonar, derrame pericárdico
Fármacos inmunomoduladores
Talidomida Edema, trombosis, arritmia
Lenalidomida Edema, trombosis, arritmia
Inhibidores del punto de control 
inmunitario
Miocarditis
Tratamiento de privación de andrógenos
Leuprolida, goserelina, triptorelina, 
flutamida, bicalutamida
Síndrome metabólico, isquemia, enfermedad 
arterial coronaria
Moduladores del receptor de estrógeno
Tamoxifeno Trombosis Efectos favorables en lípidos
Inhibidores de aromatasa 
(anastrozol, letrozol, exemestano)
Hipercolesterolemia, HTA, punto final combinado 
de arritmia, enfermedad valvular y pericarditis
Radioterapia Enfermedad valvular, enfermedad pericárdica, 
enfermedad vascular, isquemia, enfermedad 
arterial coronaria, MC, IC
Los episodios CV mayores tienden a ocurrir de manera tardía, 
aunque se observan trastornos precoces en la función 
y perfusión cardíaca
CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; HTA, hipertensión; IC, insuficiencia cardíaca; MC, miocardiopatía; RT, radioterapia.
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formación de ROS, que llevan a estrés oxidativo y lesión subsecuente 
a miocitos cardíacos y células endoteliales.6,7 La mitad quinona de la 
antraciclina ingresa en las células y sufre redox cíclico, lo que genera 
radicales libres a través de una vía enzimática que involucra la cadena 
respiratoria mitocondrial y también a través de una vía no enzimática que 
involucra interacciones directas entre antraciclinas y hierro intracelular. Los 
radicales hidroxilos tóxicos de los complejos antraciclina-hierro actúan 
como mensajeros citotóxicos. Esto provoca función mitocondrial alterada, 
daño de membrana celular y citotoxicidad. La óxido nítrico sintetasa (NOS) 
también contribuye a la generación de especies de nitrógeno reactivas 
mediada por antraciclina y empeora el estrés nitrosativo.
Datos más recientes sugieren que la formación de ROS también 
ocurre a través de la isoenzima Top2, y, más específicamente, Top2β, en 
miocardiocitos.6 Los ratones carentes de Top2β están protegidos del daño 
a ADN inducido por antraciclina, muerte miocárdica y disminución de la 
función cardíaca. Estos hallazgos precisan ser validados, pero incluso ahora 
sugieren que esta vía puede ser un mecanismo para terapias de ingeniería 
que son menos cardiotóxicas y puede ser una herramienta para una mejor 
estratificación del riesgo en pacientes individuales. Es interesante, como 
se discute luego, el dexrazoxano, un quelante de hierro y cardioprotector, 
que se liga a Top2β y produce degradación de Top2β.
Datos derivados de modelos animales in vitro e in vivo apoyan la hipótesis 
de que las antraciclinas también afectan a la población de células cardíacas 
progenitoras, lo que provoca una respuesta alterada al estrés patológico 
y la reparación del daño. La quimioterapia con antraciclinas también 
puede producir en los miocardiocitos más susceptibles alteraciones en la 
señalización de NRG-1 y ErbB, así como una disminución de los mecanismos 
de supervivencia.6,7 La administración de NRG-1 es cardioprotectora en 
el contexto de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, y, a la inversa, 
en individuos heterocigóticos de NRG-1 se han reducido las tasas de 
supervivencia y la función cardíaca con exposición a la doxorubicina en 
comparación con los tipos naturales (wild types). Una investigación reciente 
que utilizó NRG-1β bivalente modificado demostró el potencial de ingeniería 
NRG-1β para explotar sus efectos cardioprotectores en el contexto de 
cardiotoxicidad por doxorubicina, mientras reduce su posible efecto 
proneoplásico.7 Estudios in vitro han demostrado un efecto inhibitorio de la 
doxorubicina en el factor inducible por hipoxia (HIF) y vías infrarreguladoras. 
Se ha demostrado que las antraciclinas producen alteración en la relajación 
diastólica a través de la proteólisis de titina dependiente de calpaína.
Taxanos
Los taxanos, el paclitaxel y su análogo semisintético docetaxel, interfierenen las redes microtubulares como mecanismo de acción antitumoral. 
Utilizados individualmente, estos fármacos poseen relativamente poca 
cardiotoxicidad; puede existir predominantemente bradicardia asinto-
mática y bloqueo auriculoventricular.8 Sin embargo, cuando el paclitaxel 
fue administrado en combinación con alta dosis de doxorubicina, se 
observaron altas tasas de IC (21%). Se cree que esto es secundario a 
alteraciones en el metabolismo de la doxorubicina cuando son adminis-
trados con taxanos. Estudios subsiguientes han demostrado que limitando 
la dosis de doxorubicina y separando el tiempo de infusión del paclitaxel 
del tiempo de infusión de la doxorubicina redujo sustancialmente el 
riesgo de IC. El docetaxel administrado con antraciclinas ha reportado 
solo un leve incremento en el riesgo de IC, nuevamente relacionado con 
alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia de las antraciclinas.
Fármacos alquilantes y de tipo alquilante
La ciclofosfamida, utilizada en el tratamiento de cáncer de mama y 
malignidades hematológicas, es típicamente bien tolerada. En dosis 
más altas, superiores a 100 mg/kg, ha habido reportes de casos de 
miocarditis hemorrágica, taquiarritmias, IC y enfermedad pericárdica.
Los fármacos basados en platino, habitualmente considerados de 
tipo alquilante, se usan comúnmente en el cáncer testicular de células 
germinales, así como el cáncer de ovario, pulmón y mama, y otros 
tumores sólidos. La cardiotoxicidad por platino 
ha sido quizás la más estudiada en la población 
de cáncer testicular. El cáncer testicular tiene 
altas tasas de curación, y los supervivientes 
habitualmente viven de 30 a 50 años después 
del tratamiento, aunque tienen un riesgo 
incrementado a largo plazo de episodios CV 
que se cree están relacionados con la expo-
sición a terapia con platino. Un estudio 
epidemiológico con un tiempo de observación 
medio de 19 años reportó un incremento de 
5,7 veces el riesgo de enfermedad arterial 
coronaria y un incremento de 2,3 veces el 
riesgo de enfermedad ateroesclerótica definida 
como enfermedad coronaria, enfermedad 
cerebrovascular y enfermedad arterial perifé-
rica en pacientes que reciben regímenes de 
quimioterapia basada en platino comparado 
con pacientes que no reciben quimioterapia.9 
Estos efectos fueron mayores en pacientes que 
recibieron RT concomitante, y los pacientes 
también presentaron niveles anómalos de 
andrógenos. Algunos estudios también han 
sugerido que el platino está asociado con daño 
endotelial, debido a que los niveles de platino 
en plasma permanecen detectables hasta 20 
años después de la exposición terapéutica en 
algunos pacientes.
FIGURA 81-1 Riesgo de insuficiencia cardíaca asociada a doxorubicina por edad del 
paciente y dosis acumulada. La imagen muestra de manera gráfica la dosis acumulada 
de doxorubicina al comienzo de la insuficiencia cardíaca asociada a doxorubicina en 
630 pacientes según edad del paciente mayor o menor a 65 años. (Tomado Swain SM, 
Whaley FS, Ewer MS: Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a 
retrospective analysis of three trials. Cancer 2003;97:2869.)
FIGURA 81-2 Mecanismos propuestos de cardiotoxicidad por antraciclina. El uso de antraciclinas provoca la 
generación de especies reactivas del oxígeno (ROS), potencialmente a través de la inhibición de la topoisomerasa 2β, así 
como sobrecarga de calcio, reducción de células madre cardíacas (CMC) e inhibición del factor inducible por hipoxia (HIF).
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Antimetabolitos
El 5-fluorouracilo (5FU) se usa en el tratamiento de muchos tumores 
sólidos, incluidos cánceres gastrointestinales, de mama, de cabeza y 
cuello, y de páncreas. Entre los efectos CV específicos están la isquemia 
miocárdica, que es el más común, y las arritmias cardíacas, la HTA, 
la hipotensión, la MC y la parada cardíaca. Estudios in vitro e in vivo 
sugieren que el 5FU está asociado con daño endotelial, vasoespasmo, 
vasoconstricción y fibrosis intersticial.
En un estudio prospectivo de 106 pacientes tratados con 5FU, el 
9% (8,5%) tuvieron síntomas de cardiotoxicidad, manifestada princi-
palmente como angina y cambios electrocardiográficos.10 También se 
observaron elevaciones en biomarcadores cardíacos como propéptido 
natriurético cerebral N-terminal (NT-pro-BNP). Estos síntomas, habitual-
mente tratables con nitratos y bloqueantes de canales de calcio, han 
sido atribuidos históricamente a vasoespasmo, aunque el mecanismo 
y la fisiopatología permanecen pobremente definidos. El fármaco oral 
capecitabina, el cual es metabolizado a fluorouracilo, también se asocia 
con una incidencia del 6,5% de episodios cardíacos, definido por angina 
en el 4,6%, infarto de miocardio, taquicardia ventricular y muerte súbita.8
Tratamientos oncológicos adicionales
Inhibidores del proteosoma
Los inhibidores del proteosoma, como el bortezomib y el carfilzomib, 
son utilizados en el tratamiento de casos de mieloma múltiple de reciente 
diagnóstico o recaídas y refractariedad, caracterizado por un exceso de 
células de médula ósea y proteína monoclonal. Las estrategias para tratar el 
mieloma incluye el uso de inhibidores del proteosoma ubicuitina; los com-
plejos proteosomas son responsables de la degradación de la mayoría de 
las proteínas regulatorias, incluidos aquellos que controlan la progresión del 
ciclo celular, la apoptosis y la reparación de ADN.5 Las células cancerígenas 
generalmente presentan mayores niveles de actividad de proteosoma 
comparadas con las células normales, y se cree, por lo tanto, que son 
particularmente susceptibles a los efectos proapoptósicos de los inhibidores 
del proteosoma. La homeostasis de las proteínas, sin embargo, también 
plantea la hipótesis de que desempeña un papel en el mantenimiento de la 
función cardíaca.11 En pacientes con MC dilatada, por ejemplo, depósitos de 
proteína oligomérica son hallados en miocardiocitos y están asociados con 
estrés cardíaco incrementado. Tanto bortezomib, que produce inhibición 
reversible, como carfilzomib, un inhibidor irreversible, están asociados 
con una incidencia de IC del 4 y del 7%, respectivamente. La incidencia 
de cardiotoxicidad es mayor con carfilzomib.5 Otras cardiotoxicidades 
adicionales, como HTA, disfunción diastólica, incrementos en las presiones 
pulmonares, elevaciones de péptidos natriuréticos y empeoramiento de 
disnea, también han sido observadas con estos tratamientos.
Fármacos inmunomoduladores
Los fármacos inmunomoduladores como la talidomida y la lenalidomida 
se utilizan en el tratamiento del mieloma múltiple.12 Estos fármacos están 
asociados principalmente con un riesgo incrementado de episodios 
tromboembólicos venosos, en el orden del 2 al 4%, secundario a los 
efectos antiangiógenos y alteraciones en factores como la trombo-
modulina, el antígeno del factor de von Willebrand y el factor VIII. 
Según los reportes, esta incidencia se incrementa significativamente 
cuando los fármacos son utilizados en combinación con otros fármacos 
como la dexametasona o las antraciclinas. Para mitigar el riesgo de 
tromboembolia, el International Myeloma Working Group recomienda 
el uso del ácido acetilsalicílico, heparina de bajo peso molecular o la 
warfarina con terapia combinada, con el fármaco exacto dependiente 
del perfil de factor de riesgo y el paciente en particular.
Los inhibidores del punto de control inmunitario (immune check-point 
inhibitors) son una nueva clase de fármacos utilizados en una variedad de 
tumores sólidos. Estos fármacos han sido asociados con un riesgo muy bajopero clínicamente significativo de miocarditis. Los reportes de casos de 
pacientes tratados con ambos anticuerpos anti-CTLA-4 y anti-PD1 han des-
crito casos de episodios secundarios a un marcado compromiso cardíaco.
TRATAMIENTOS DIRIGIDOS
El tratamiento de gran número de neoplasias malignas ha cambiado 
radicalmente durante los últimos años con el advenimiento de los 
llamados tratamientos dirigidos. En contraposición a los fármacos qui-
mioterapéuticos tradicionales, dirigidos a los procesos celulares básicos 
presentes en la mayoría de las células, estas terapias apuntan a factores 
que están específicamente desregulados en las células cancerígenas. 
Se esperaba que este abordaje redujese las toxicidades típicas de las 
quimioterapias estándar (p. ej., alopecia, toxicidad gastrointestinal, 
mielotoxicidad) y al mismo tiempo ser más efectivos para el tratamiento 
del cáncer. En algunas situaciones, este ha sido el caso, pero sin embargo 
algunos fármacos han aumentado la inquietud por su cardiotoxicidad.
Antagonistas ErbB (trastuzumab, 
pertuzumab, T-DM1)
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une 
al subdominio IV del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico 
humano (HER2)/neu, también conocido como ErbB2. El trastuzumab 
ejerce sus efectos antitumorales al bloquear el anclaje HER2, que 
provoca citotoxicidad mediada por célula dependiente de anticuerpo 
e inhibición de la señalización mediada por HER2 independiente de 
ligando, que afecta a las vías corriente abajo sucesivas: fosfoinosítido 
3 cinasa (PI3K), serina/treonina proteína cinasa específica Akt, proteína 
cinasa activada por mitógeno (MAPK), y cinasa 1/2 regulada por señal 
extracelular (ERK1/2), y el objetivo mecánico de rapamicina (mTOR).6 
El trastuzumab también ejerce efectos antiangiógenos. Aprobado por 
primera vez por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998 para el 
cáncer metastásico avanzado, recibió indicaciones expandidas para 
el cáncer de mama HER2+ en estadios precoces en 2007.13
Los ensayos clínicos en fase III con trastuzumab sugieren que el riesgo 
de IC grave es bajo, del 1,7 al 4,1%, pero el riesgo de deterioro de la FEVI 
es mayor, del 7,1 al 18,6%.3,14,15 Por ello, la FDA recomienda monitorización 
cardíaca cada 3 meses durante la terapia con trastuzumab. Los ensayos 
sugieren que la adherencia a la monitorización cardíaca puede ser baja, 
y algunos clínicos apoyan que la monitorización sea realizada solo en 
individuos de alto riesgo.16 Sin embargo, análisis retrospectivos a partir 
de extensas fuentes de datos, incluidos el Surveillance, Epidemiology, 
and End Results (SEER) Program, la Cancer Research Network y las bases 
de datos del sistema de salud canadiense, indican que la incidencia de 
desarrollo de IC y MC puede ser superior.3 Por ejemplo, los análisis de los 
pacientes SEER reportó una incidencia de IC del 41,9% a los 3 años tras 
una terapia combinada de antraciclinas con trastuzumab.17 En la Cancer 
Research Network, hubo una incidencia del 20,1% de IC y/o MC con el 
tratamiento combinado.3 Datos del Ontario Cancer Registry sugieren 
un riesgo a 3-5 años de episodio cardíaco mayor (hospitalización por 
IC, visita a urgencias, diagnóstico ambulatorio o muerte CV) del 4,8 al 
5,2%.18 Como con la cardiotoxicidad por antraciclinas, los episodios de 
IC basados en hospitalización ocurrieron con menor frecuencia, pero se 
observó en pacientes tratados con terapia secuencial de antraciclinas y 
trastuzumab un riesgo incrementado (hazard ratio [HR], 3,96; intervalo 
de confianza al 95% [IC], 3,01-5,22), como los pacientes tratados solo con 
trastuzumab (HR, 1,76; IC al 95%, 1,19-2,6). El riesgo de IC y MC es mayor 
en el contexto de exposición secuencial a antraciclinas y trastuzumab, y 
los factores de riesgo adicionales para cardiotoxicidad por trastuzumab 
incluyen la presencia de obesidad, menor FEVI basal, HTA o diabetes, 
terapia antihipertensiva y edad elevada del paciente.
De manera importante, la disminución de la FEVI con trastuzumab es 
generalmente reversible y ocurre durante la terapia. Como consecuencia, 
la cardiotoxicidad asociada a trastuzumab fue inicialmente definida como 
disfunción de tipo II por muchos autores, para distinguirla de cardiotoxici-
dad asociada con antraciclinas, la cual fue definida como disfunción de 
tipo I.3 Esta clasificación ha perdido apoyo debido a la sobresimplificación 
de la situación y a la falta de evidencia de que el abordaje biológico y las 
manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad por antraciclinas y trastuzu-
mab son fundamentalmente distintas y no se superponen. Además, la re-
versibilidad de la disminución de la FEVI con trastuzumab no se observa 
de manera universal. En el ensayo HERceptin Adjuvant (HERA), un ensayo 
aleatorizado en fase III con trastuzumab, aproximadamente el 20-30% de 
los pacientes no mostraron recuperación de la FEVI, y algunos pacientes 
sufrieron una subsiguiente disminución de la FEVI incluso después de que 
se notase una recuperación inicial.14 Por el contrario, como se destacó pre-
viamente, la recuperación de la FEVI se observa con antraciclinas.4
Los retrasos e interrupciones de las dosis también han demostrado estar 
asociados con peores tasas de supervivencia global, enfatizando la impor-
tancia de la administración de la terapia oncológica. Los determinantes 
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clínicos de la recuperación del VI, definida como una mejoría en la 
FEVI, no han sido rigurosamente definidos con trastuzumab, pero 
algunas observaciones sugieren que el cese temporal de la terapia y/o 
la instauración de medicación cardiológica (p. ej., inhibidores de la 
enzima conversora de la angiotensina [ECA] y β -bloqueantes) están 
asociados con recuperación. Los datos longitudinales que definen 
cambios en el tamaño y la función cardíaca en el tiempo sugieren que 
mediciones del tamaño del VI, principalmente volúmenes de fin de 
sístole; contractilidad (deformación longitudinal y circunferencial); y 
acoplamiento ventricular-arterial (poscarga) están asociados de manera 
independiente con disminución de la FEVI y recuperación.
Generalmente se especula que la disfunción cardíaca observada con 
trastuzumab es una consecuencia directa de la inhibición ErbB2 en miocar-
diocitos, pero esto aún debe ser probado definitivamente (fig. 81-3).6,7 Los 
estudios básicos se han visto limitados, en parte, por la falta de sistemas 
robustos para el estudio de los efectos in vitro e in vivo del trastuzumab, 
un anticuerpo humanizado. El sistema NRG/ErbB funciona como un 
sistema paracrino y yuxtacrino entre células del endotelio microvascular y 
miocardiocitos. NRG-1 es expresado en las células del endotelio vascular, 
y ErbB2 y ErbB4 son expresados en miocardiocitos y células endoteliales. 
NRG-1β recombinante activa la fosforilación del receptor ErbB2 y ErbB4 
en miocardiocitos in vitro. Importantes mediadores corriente abajo, como 
se mencionó anteriormente, son PI3K/Akt, MAPK/ERK, el activador del 
receptor esteroide (Src)/cinasa de adhesión focal y NOS. Todas estas 
vías son fundamentales para la homeostasis cardíaca, supervivencia 
celular, función mitocondrial, crecimiento celular y formación de adhesión 
local. Ratones con deleción de ErbB2 cardíaca específica desarrollaron 
MC dilatada y demostraron disfunción sistólica exagerada después de 
sobrecarga de presión comparada con ratones normales (wild-type). 
La expresión de ErbB2 y ErbB4 está preservada durante la hipertrofia 
compensada, pero disminuye en los estadios tempranos de disfunción sis-
tólica en ratonessometidos a sobrecarga de presión. Globalmente, estos 
hallazgos sugieren que perturbaciones en la señalización del receptor 
ErbB son importantes en el mantenimiento de la función cardíaca. Datos 
más recientes sugieren que la disrupción de la señalización de ErbB2 
provoca disfunción endotelial y fenotipo vascular alterado, contribuyendo 
potencialmente al fenotipo miocardiopático.
Hay una serie de nuevos antagonistas ErbB, incluidos pertuzumab 
y ado-trastuzumab emtansina. El pertuzumab es un anticuerpo mono-
clonal humanizado que liga HER2 al subdominio II del dominio HER2 
extracelular;3 es administrado junto con trastuzumab. Pertuzumab 
también estimula la citotoxicidad mediada por célula dependiente 
de anticuerpo, y previene la dimerización de otros receptores HER 
activador por ligando, especialmente HER3. Como con trastuzumab, 
las directrices clínicas para pertuzumab sugieren monitorización de la 
función cardíaca cada 3 meses. Aunque los efectos CV aún están siendo 
dilucidados, los datos clínicos hasta la fecha no han de-
mostrado una alarma cardiotóxica sustancial. En el es-
tudio CLEOPATRA de pacientes con cáncer de mama 
metastásico HER2 positivo, la tasa de disfunción del VI 
de acuerdo con la Common Terminology Criteria for 
Adverse Events (CTCAE) fue del 6,6% en el grupo per-
tuzumab, comparado con el 8,6% en el grupo de control. 
En el grupo pertuzumab, hubo un episodio de disfun-
ción del VI sintomática que ocurrió a 40 meses y se re-
solvió después de 3 meses con la discontinuación de 
trastuzumab y pertuzumab. En el resto de los pacientes 
que sufrieron disminución de la FEVI, la condición fue 
ampliamente reversible en la mayoría, pero no en todos.
El trastuzumab emtansina (T-DM1) es un fármaco-
anticuerpo conjugado utilizado en el tratamiento de 
cáncer de mama metastásico. El fármaco citotóxico 
derivado de la maitansina, que es capaz de inhibir la 
división celular e inducir la muerte celular tumoral, 
es adjuntado a trastuzumab por un enlazador tioéter 
estable. El diseño facilita la entrega intracelular del 
fármaco a células tumorales HER2. Hasta ahora, no se 
ha observado alarma mayor para cardiotoxicidad que 
limite la dosis, aunque se necesitan datos a largo plazo 
con mayor número de pacientes para definir el riesgo 
de cardiotoxicidad con mayor certeza.
Inhibidores de tirosina cinasa y anticuerpos 
monoclonales
Muchas de las terapias oncológicas dirigidas inhiben la actividad de 
las tirosinas cinasas. Las tirosinas cinasas (TK) adjuntan grupos fosfato 
a los residuos de tirosina de otras proteínas, cambiando, por lo tanto, 
la actividad, la localización subcelular y la tasa de degradación de 
las proteínas. En la célula normal, estas TK naturales (wild-type; es 
decir, normales) desempeñan múltiples papeles en la regulación de 
funciones celulares básicas. Sin embargo, en leucemias y cánceres, 
el gen codificante de TK causal (o contribuidora) está amplificado 
(lo que conduce a una sobreexpresión) o mutado, lo que lleva a un 
estado activado constitutivamente que provoca proliferación de células 
clonales cancerígenas o bloquea su muerte normal.
Inhibidores del receptor del factor de crecimiento 
endotelial vascular
Los inhibidores de la vía de señalización del receptor del factor de 
crecimiento endotelial vascular (VEGFR) son utilizados en el tratamiento 
de cáncer de células renales metastásicos; tumores del estroma gas-
trointestinal; y cáncer de tiroides, hepatocelular y colon; se encuentran 
bajo investigación activa para muchas indicaciones adicionales. El beva-
cizumab es un anticuerpo recombinante humanizado anti-VEGF. Entre 
los riesgos CV asociados con el bevacizumab están la HTA; una baja 
incidencia de IC (del orden del 1,6%, pero con un riesgo relativo del 
4,7 en comparación con placebo), y una incidencia aumentada de epi-
sodios tromboembólicos arteriales (7,1% con bevacizumab frente al 
2,5% con quimioterapia sola). El sorafenib es una pequeña molécula 
inhibidora de TK que bloquea el VEGFR, receptor del factor de creci-
miento derivado de plaquetas (PDGFR) y el fibrosarcoma rápidamente 
acelerado (Raf); es utilizado en el tratamiento de cáncer renal celular 
metastásico, de tiroides y hepatocelulares, y otros tumores sólidos. El 
sorafenib se asocia con isquemia cardíaca e HTA. Ambos, el bevacizu-
mab y el sorafenib, presentan efectos cardiotóxicos menos pronuncia-
dos que el sunitinib.
El sunitinib es un inhibidor oral de TK con múltiples blancos utilizado en 
el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico, tumores del 
estroma gastrointestinal y tumores neuroendocrinos.19,20 Estudios recientes 
han sugerido su potencial efectividad adyuvante en el contexto de carci-
noma de células renales. El axitinib y el pazopanib son otras pequeñas 
moléculas inhibidoras de TK que también afectan a la vía de señalización 
del VEGFR. Estos inhibidores de TK antiangiógenos han sido asociados con 
HTA, MC e IC, isquemia cardíaca y episodios trombóticos arteriales. De 
estos fármacos, nos centramos en la descripción de la epidemiología y los 
mecanismos básicos del sunitinib, porque es el fármaco mejor estudiado 
en la actualidad y es ampliamente utilizado en la práctica clínica. Esta 
FIGURA 81-3 Mecanismos propuestos de cardiotoxicidad por trastuzumab. Existe la hipótesis de que el 
trastuzumab produce perturbaciones de la vía de señalización de la neurregulina (NRG)/ErbB; esto provoca 
inhibición de vías de señalización cardiovascular fundamentales, que son responsables del crecimiento celular, 
del mantenimiento de la estructura del miocardiocito, de la supervivencia celular y de la angiogenia.
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exposición es también relevante para otros inhibidores de TK que tienen 
efectos fuera de la diana en el VEGFR y PDGFR.
El sunitinib produce HTA, así como una disminución de la FEVI. En 
ensayos de fase III y la experiencia clínica subsiguiente, la incidencia de 
HTA va del 5 al 47% y la incidencia de disminución significativa de la FEVI 
se estima del orden del 10%.7 La HTA secundaria al sunitinib tiende a ocu-
rrir precozmente, con un tiempo medio a HTA (definido como presión 
arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) 
manifestado dentro de 1 a 20 días tras los dos primeros ciclos de la terapia 
con sunitinib. La incidencia de HTA sistólica en un análisis combinado 
fue del 58%, y de HTA diastólica fue del 48% al final del ciclo 1.21 Al 
final del ciclo 2, el 80% tuvieron HTA sistólica, y el 68%, HTA diastólica. 
Las presiones medias (rango) fueron de 160 (140-220) mmHg sobre 98 
(90-129) mmHg en aquellos pacientes con antecedentes de HTA y de 130 
(100-139) mmHg sobre 82 (59-89) mmHg sin antecedentes de HTA. Los 
datos observacionales prospectivos sugieren que la tasa de disfunción 
de VI en la población de cáncer de células renales metastásico, definida 
por la disminución de la FEVI, está en el orden del 10%. La mayoría 
de estos episodios ocurren precozmente después de la iniciación de 
la terapia, principalmente dentro de los primeros 3 meses, con bajo 
riesgo de cardiotoxicidad tardía. También se ha observado que las dis-
minuciones de la FEVI son reversibles, aunque falta definir los predictores 
de recuperación de FEVI. A medida que el sunitinib y otros inhibidores de 
TK adquieren un uso extendido, la maximización de la tolerabilidad 
y la minimización de la toxicidad se han vuelto críticas. Se cree que 
los mecanismos de cardiotoxicidad del sunitinib son secundarios a la 
inhibición de vías de señalización claves que son críticas parala homeos-
tasis CV, el compromiso energético y el aumento de poscarga,7 aunque la 
importancia relativa de cada uno de estos mecanismos es aún incierta. 
Contenido adicional en los mecanismos de la toxicidad de sunitinib se 
presenta en el suplemento en línea titulado «Sunitinib Cardiotoxicity».
Tratamientos dirigidos al Bcr-Abl
El imatinib, la primera molécula pequeña dirigida al inhibidor TK de la 
fusión proteica Bcr-Abl, que surge de la translocación cromosómica que 
crea el cromosoma Filadelfia, revolucionó el tratamiento de la leucemia 
mieloide crónica. Estudios murinos in vitro e in vivo primero sugirieron 
una relación entre imatinib y MC.22 Clínicamente, el imatinib se asocia 
con una baja incidencia de IC. Los nuevos inhibidores del TK Bcr-Abl han 
despertado mayor preocupación sustantiva. Dasatinib, con actividad más 
potente que el imatinib frente al Bcr-Abl, ha sido asociada con HTA pul-
monar significativa, que, según se observa, es reversible más ampliamente 
con el cese del fármaco.22 Este hallazgo motivó que la FDA recomiende que 
los pacientes sean evaluados para enfermedad cardiopulmonar antes y 
durante el tratamiento con dasatinib. Ambos, el nilotinib y el ponatinib, se 
han asociado con enfermedad vascular periférica y cardiopatía isquémica. 
Además, el nilotinib se ha asociado con efectos cardiometabólicos, como 
hiperglucemia e hiperlipidemia, y el ponatinib, con HTA probablemente 
relacionada con la inhibición del VEGFR1-3. Estudios retrospectivos 
sugieren que la incidencia de enfermedad arterial periférica es de en torno 
al 1,3-6,2%, y la de episodios CV combinados, incluidas la cardiopatía isqué-
mica, la enfermedad cerebrovascular isquémica y la enfermedad arterial 
periférica, del 10-15,9%. Los mecanismos biológicos de la cardiotoxicidad 
son aún inciertos. El descifrado comprensivo de los mecanismos de estos 
inhibidores de cinasa es un desafío dada su no selectividad; estos afectan 
típicamente a más de 30 cinasas diferentes.
Tratamiento hormonal
Tratamiento de privación de andrógenos
En el cáncer de próstata, el tratamiento de privación de andrógenos 
(TPA) se usa para reducir los niveles de andrógenos en la circulación 
y disminuir el crecimiento celular prostático. Los fármacos potenciales 
comprenden agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina 
(GnRH), como la leuprolida, la goserelina y la triptorelina, y antian-
drógenos, como la flutamida y la bicalutamida. Estas terapias tienen 
efectos adversos metabólicos, y estudios observacionales sugieren 
que estos dan lugar a incremento del peso corporal, disminución de 
la sensibilidad a la insulina y dislipidemia. En la composición corporal 
se producen cambios precozmente, dentro de los primeros meses de 
terapia. Estudios de cohorte múltiple indican un incremento del riesgo 
de episodios CV en hombres, como enfermedad coronaria, infarto de 
miocardio, muerte súbita o muerte por enfermedad CV.23 No todos los 
estudios corroboran este efecto, sin embargo, y ello ha hecho que exista 
el consenso entre expertos de que es «razonable afirmar que puede 
haber relación entre el TPA y los episodios CV».23 La literatura médica 
reciente sugiere que el riesgo CV en pacientes con TPA puede variar 
según el estado de las enfermedades coexistentes, de modo que el TPA 
tiene un impacto mayor y peor sobre las tasas de supervivencia CV entre 
los pacientes con mayores comorbilidades CV globales.
Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno 
e inhibidores de aromatasa
El tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno 
ampliamente utilizado en la terapia adyuvante del cáncer de mama 
con receptores de estrógenos positivos. Los datos respecto al efecto 
cardioprotector del tamoxifeno han sido conflictivos. El tamoxifeno ejerce 
un efecto favorable en los lípidos, con una reducción en los niveles de 
colesterol total y LDL. Algunos estudios demuestran un efecto potencial en 
la disminución de la incidencia de cardiopatía isquémica, con un riesgo 
relativo de 0,76 (IC al 95%, 0,6-0,95; P = 0,02),24 aunque otros estudios no 
demostraron efecto significativo. Un riesgo incrementado de episodios 
tromboembólicos, sin embargo, ha sido bien establecido; estos tienen 
lugar ampliamente durante los primeros 2 años de exposición y en mujeres 
mayores. Un metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative 
Group confirmó un significativo, aunque pequeño, incremento del riesgo 
de tromboembolia venoso con tamoxifeno.
Los inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol, exemes-
tano) bloquean la conversión de los andrógenos a estrógeno. Las dos 
clases mayores que están actualmente en uso difieren según su habilidad 
de unirse a la aromatasa de forma reversible o irreversible. Los datos 
respecto a los efectos potenciales CV de los inhibidores de la aromatasa 
han sido conflictivos, pero se cree que estos fármacos inhiben los efectos 
beneficiosos del estrógeno relacionados con la regulación de los lípidos, 
la coagulación, los sistemas antioxidantes y la producción de óxido 
nítrico. Los inhibidores de aromatasa están asociados con hipercoles-
terolemia y HTA peores, y una duración de la exposición prolongada, con 
un riesgo incrementado de enfermedad CV. Análisis de datos combinados 
de múltiples estudios grandes de cohorte sugieren que existe un riesgo 
de enfermedad CV moderadamente incrementado, definido por infarto 
miocárdico, angina o IC, con inhibidores de la aromatasa comparados 
con el tamoxifeno (razón de posibilidades [OR, odds ratio], 1,26; IC al 95%, 
1,1-1,43; P < 0,001).25 Un reciente análisis retrospectivo de 13.273 mujeres 
posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores de hormonas 
positivo sin enfermedad CV previa con un seguimiento máximo de 21 
años determinó que, comparados con el tamoxifeno, los inhibidores de 
la aromatasa no se asociaron con un riesgo incrementado de isquemia 
cardíaca o accidente cerebrovascular. Sin embargo, hubo una asociación 
no significativa con IC y MC, y una asociación significativa con un episodio 
combinado de arritmia, disfunción valvular y pericarditis.26
RADIOTERAPIA
En EE. UU., donde casi 3 millones de mujeres viven con cáncer de mama, la 
radioterapia (RT) ha sido crítica para la mejoría del control del cáncer y las 
tasas de supervivencia.27 A pesar de sus beneficios, la radiación incidental 
de estructuras cardíacas produce un incremento del riesgo de morbilidad 
y mortalidad CV. Las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad por 
RT incluyen enfermedad coronaria, MC e IC, enfermedad valvular, arritmia 
y enfermedad pericárdica. Cada vez más datos sugieren que los cambios 
subclínicos precoces, incluidos los defectos de perfusión cardíaca y las 
alteraciones en la tensión cardíaca, ocurren antes, dentro de los 6 meses 
de RT, incluso con el uso de técnicas modernas.
En un metaanálisis de más de 23.000 mujeres con cáncer de mama, 
hubo un exceso de muertes que no fueron producto de cáncer de mama a 
tan solo 5 años posteriores a RT, principalmente debido a enfermedad CV y 
cáncer de pulmón.28 Subsiguientes estudios epidemiológicos apoyan estos 
resultados. El análisis retrospectivo de 4.456 mujeres tratadas entre 1954 y 
1984 que habían sobrevivido al menos 5 años después del tratamiento de 
cáncer de mama fueron evaluadas en un promedio de 28 años después de la 
terapia oncológica. Un total de 3.075 de estas mujeres habían recibido RT, y 
el 6% también recibieron quimioterapia. Las enfermedades CV definidas por 
la CIE abarcan pericarditis, miocarditis, enfermedad valvular, cardiopatía 
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isquémica, trastornos de conducción, IC, enferme-
dad hipertensiva, enfermedad cardiopulmonar, 
enfermedad cerebrovascular, enfermedades de las 
arterias y enfermedades del sistema circulatorio. En 
este estudio, la RT se asoció a un incremento de 1,76 
veces en el riesgo de mortalidad cardíaca y a un 
incremento de 1,33 veces en el riesgo de mortalidad 
vascular. Los pacientes con enfermedad del lado 
izquierdo tuvieron un incremento de 1,56 veces en 
el riesgo de mortalidad cardíaca comparados con 
los pacientes con enfermedad del lado derecho. 
El análisis de registro de cáncer SEER de 308.861 
mujeres estadounidenses con cáncer de mama precoz y RT también 
confirmó un riesgo incrementado de muerte de pacientes con enfermedad 
del lado izquierdo en comparación con los que presentan enfermedad del 
lado derecho.28 Un estudio de cáncer de mama de 2013 sugiere que la tasa 
de episodios CV mayores se incrementó linealmente en el 7,4% por cada 
incremento de Gray (Gy) en la dosis de RT media en el corazón.29
Estudios similares en supervivientes de linfoma de Hodgkin confir-
man una asociación entre la dosis de RT en el corazón y el riesgo de 
enfermedad CV, que es progresivo a lo largo del tiempo, con un riesgo 
de complicaciones CV de tres a cinco veces mayor en comparación 
con la población general. En el análisis retrospectivo unicéntrico de 
1.279 supervivientes de linfoma de Hodgkin tratados con radiación 
del mediastino, la incidencia acumulada de enfermedad cardíaca se 
incrementó del 2,2% a 5 años al 16% a 20 años.30 En relación con los con-
troles saludables pareados por edad, la ratio de incidencia estándar fue 
de 3,19 para cirugía de derivación coronaria, 1,55 para revascularización 
percutánea, 9,19 para cirugía valvular, 12,91 para pericardiectomía o 
pericardiocentesis, y 1,9 para implante de desfibrilador o marcapasos.
Además de la dosis acumulada de RT, que representa un determinante 
crítico para el desarrollo de enfermedad cardíaca, factores de riesgo 
adicionales comprenden campo de radiación, edades más jóvenes, 
mayor número de fracciones, quimioterapia concomitante (antraci-
clinas), factores de riesgo CV (diabetes, tabaquismo, obesidad, HTA e 
hipercolesterolemia) y enfermedad CV preexistente.
La radiación provoca enfermedad valvular con engrosamiento de 
las valvas, fibrosis y calcificación.31 Las válvulas izquierdas son más 
comúnmente afectadas, particularmente la válvula aórtica, seguida 
por las válvulas mitral y tricúspide. Típicamente se producen fibrosis 
y calcificación de la raíz aórtica, anillo valvular aórtico, valvas de 
válvula aórtica, fibrosa intervalvular aorticomitral, anillo valvular mitral 
y segmento basal y medio de las valvas de la válvula mitral. Se ha notado 
la conservación de los bordes libres y las comisuras, y se ha utilizado 
como característica para distinguir enfermedad valvular inducida por 
radiación de otros estados patológicos, como cardiopatía reumática. 
La insuficiencia se encuentra más frecuentemente que la estenosis, con 
la excepción de en la válvula aórtica, en la que son más habituales las 
lesiones estenóticas. La incidencia reportada de enfermedad valvular 
significativa es del 1% a 10 años, del 5% a 15 años y del 6% a 20 años, 
con un incremento significativo de la incidencia a más de 20 años 
después de la exposición a la radiación. Este riesgo se relaciona con 
la dosis de RT. Se cree que la fisiopatología de la enfermedad cardíaca 
inducida por radiación está asociada con un incremento del factor de 
crecimiento transformador β (TGF-β) y factores osteógenos, como la 
proteína morfogenética ósea 2, la osteopontina y la fosfatasa alcalina.
La RT está también asociada con el desarrollo de IC y MC. La fibrosis 
miocárdica difusa y la lesión micro y macrovascular da lugar a dis-
función sistólica y diastólica, y se puede manifestar como fenotipo 
de MC restrictiva. También se han descrito trastornos de la motilidad 
parietal regional. Sin embargo, la mayoría de los estudios basados 
en imágenes que evaluaron los cambios longitudinales en el tiempo 
con RT son aún pequeños; el modo en que la enfermedad micro y 
macrovascular impacta en el desarrollo de MC evidente y el tipo de 
MC que tiene lugar es aún incierto. Desde el punto de vista microvas-
cular, la radiación produce pérdida y disfunción celular endotelial, 
incremento de inflamación y disminución de la densidad capilar. Desde 
el punto de vista macrovascular, hay compromiso proximal (ostial) 
de las arterias coronarias, y las lesiones son fibróticas, fibrocálcicas, 
fibrolipídicas y cargadas con colesterol y lípidos. Se ha observado 
una mayor prevalencia de trastornos de la perfusión en pacientes con 
cáncer de mama del lado izquierdo comparado con el lado derecho, 
con un incremento en la enfermedad del territorio de la arteria des-
cendente anterior izquierda. La radiación también produce disfunción 
autonómica, definida por una frecuencia cardíaca de reposo elevada y 
recuperación anómala de la frecuencia cardíaca. Estos trastornos pue-
den llevar a una tolerancia limitada al ejercicio y un riesgo incrementado 
de muerte, independiente de cardiopatía isquémica o disfunción del 
VI. La enfermedad pericárdica inducida por radiación puede ocurrir 
de manera aguda, como pericarditis y derrame pericárdico. También 
se ha reportado engrosamiento pericárdico y pericarditis constrictiva, 
y pueden manifestarse de varias semanas a años después de la RT.
CUIDADO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE 
ONCOLÓGICO
El tratamiento CV de un paciente oncológico es continuo a lo largo de 
tres etapas: antes de la terapia oncológica, durante la misma y después 
de completarla.32 En cada una de estas etapas, las prioridades en la 
cardiooncología comprenden el aporte seguro y efectivo de la terapia 
oncológica por medio de la identificación de pacientes en alto riesgo de 
enfermedad CV, la optimización de los factores de riesgo CV y el cuidadoso 
tratamiento de la enfermedad CV (fig. 81-4). Las directrices expuestas 
por la American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomiendan que, 
antes de iniciar terapias que puedan provocar IC, los clínicos realicen una 
valoración exhaustiva que incluya la anamnesis y la exploración física, el 
cribado y la optimización de los factores de riesgo para enfermedad CV 
(HTA, diabetes, dislipidemia, obesidad y tabaquismo), y la evaluación de 
la función cardíaca con ecocardiografía (tabla e81-1).
Identificación de pacientes oncológicos 
en riesgo de enfermedad cardiovascular
Un creciente cuerpo de investigación está enfocado en el desarrollo 
de herramientas predictoras para identificar pacientes con riesgo 
incrementado de cardiotoxicidad previo a la enfermedad evidente.33 
Está ampliamente aceptado que la exposición a terapias potencialmente 
cardiotóxicas representa IC en estadio A, y como tal, muchos de los 
esfuerzos clínicos y de investigación se han enfocado en mitigar el riesgo 
de desarrollo de IC y MC evidente, y más específicamente, estratificación 
de riesgo precoz.2 En el siguiente apartado se detallan los datos actuales 
relacionados con los factores de riesgo clínicos y terapéuticos, es decir, 
el empleo de la genética, los biomarcadores circulantes y los índices 
de las pruebas de imagen previos al tratamiento. Los factores clínicos y 
terapéuticos asociados con riesgo de MC e IC en pacientes oncológicos 
se han descrito anteriormente (v. también capítulo 25). De forma breve, 
se trata de altas dosis de antraciclinas; altas dosis de RT torácica; una 
combinación de baja dosis de antraciclinas y RT torácica; factores de ries-
go CV, como el tabaquismo, la HTA, la diabetes, la dislipidemia, la edad 
mayor y los antecedentes de enfermedad CV; una FEVI baja en el límite 
(50-55%), y enfermedad valvular más que moderada.3,14,34 Aunque esta 
es un área de investigación activa, no existen en la actualidad algoritmos 
clínicos validados de predicción de riesgo utilizados para identificar 
pacientes de alto riesgo antesdel inicio de la terapia oncológica.
Una herramienta adicional prometedora para la identificación de 
pacientes de alto riesgo y que puede ayudar a comprender los mecanis-
mos de la enfermedad es la utilización de marcadores genéticos. Gran 
parte de nuestro conocimiento actual de la genética de la cardiotoxici-
dad inducida por antraciclinas proviene del estudio de supervivientes en 
la infancia; estos estudios implican que polimorfismos en la carbonilo 
reductasa (CBR) y hialuronano sintasa 3 (HAS3) son modificadores 
independientes del riesgo de MC relacionada a antraciclinas.35 Las 
FIGURA 81-4 Abordaje del cuidado cardiovascular del paciente oncológico. El cuidado tiene lugar en un continuo, 
antes, durante y después del tratamiento oncológico. En cada una de estas etapas, las metas son minimizar la toxicidad 
cardiovascular y maximizar la efectividad del tratamiento oncológico. CTX, cardiotoxicidad; CV, cardiovascular.
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CBR catalizan la reducción de antraciclinas a metabolitos alcohol 
cardiotóxicos, mientras que el gen HAS3 codifica hialuronano (HA), 
un componente ubicuo de la matriz extracelular que está implicado en 
la respuesta tisular a la lesión. Estudios adicionales en supervivientes 
de cáncer en la infancia han identificado polimorfismos en genes que 
regulan el transporte intracelular (SLC28A3, SLC28A1) de las antraci-
clinas como predictores independientes de riesgo de MC.36 Un estudio 
de pacientes adultos trasplantados con células hematopoyéticas tratados 
con antraciclinas identificó una asociación entre un polimorfismo en 
el transportador de eflujo de doxorubicina (ABCC2) y cardiotoxicidad, 
lo que sugiere un rol importante de alteraciones en el metabolismo de 
antraciclina en el desarrollo de cardiotoxicidad.37 Este estudio también 
identificó RAC2, implicado en la generación de radicales libres, y HFE, 
un regulador del metabolismo del hierro, como modificadores de 
riesgo. El papel causal de genes implicados en la MC dilatada familiar 
es aún un área de investigación activa, como el uso de miocardiocitos 
derivados de células madre pluripotenciales específicas para el paciente 
e inducidas del ser humano para caracterizar las bases genéticas de la 
cardiotoxicidad inducida por antraciclinas.
Los biomarcadores, incluidos los biomarcadores CV establecidos 
como troponina (Tn) y NT-pro-BNP, y biomarcadores más novedosos, 
tanto individualmente como combinados, son una promesa en la ayuda 
para la estratificación de riesgo (v. también capítulo 21), pero no están 
recomendados aún de manera rutinaria o estandarizada en la evaluación 
previa a la terapia oncológica.5 Las pruebas de imagen, como la ecocar-
diografía y la adquisición sincronizada múltiple (MUGA, multiple gated 
acquisition), son utilizadas ampliamente para el cribado de alteraciones 
en la FEVI previa a terapias oncológicas cardiotóxicas, debido a que la 
FEVI basal está asociada con subsecuente cardiotoxicidad en estudios de 
pacientes con cáncer de mama que reciben antraciclinas y trastuzumab. 
Nuevas mediciones de la mecánica cardíaca, incluidas las pruebas de 
imagen de deformación, especialmente la deformación longitudinal, y las 
mediciones tridimensionales de la estructura y función cardíaca han sido 
recomendadas por el grupo de expertos de consenso como estrategias de 
monitorización antes de la terapia, con foco en la evaluación del cambio 
en el tiempo como ya se comentó (v. también capítulo 14).1 Aunque no se 
ha demostrado que las anomalías basales en las mediciones de la tensión 
longitudinal, antes de la terapia oncológica, estén asociadas con una pos-
terior disminución de la FEVI, hay datos que sugieren que las anomalías 
basales en la tensión circunferencial y el acoplamiento ventricular-arterial 
están asociadas con una subsecuente disfunción cardíaca.38 Estudios en 
poblaciones que no tienen cáncer han sugerido que las anomalías en la 
tensión circunferencial reflejan una vulnerabilidad inherente a la disfunción 
cardíaca. Estas modalidades se detallan en el siguiente apartado.
Cuidado cardiovascular del paciente 
oncológico durante el tratamiento
Se usan múltiples estrategias, incluidos biomarcadores cardíacos y 
pruebas de imagen durante la terapia oncológica para la monitorización 
de pacientes. Las troponinas cardíacas son marcadores sensibles y 
específicos de lesión miocárdica y desempeñan un papel importante 
en el diagnóstico de síndromes coronarios agudos. En cardiooncología, 
la troponina ha sido el biomarcador más ampliamente estudiado. El 
estudio más grande hasta ahora ha sido de 703 pacientes tratados con 
quimioterapia en altas dosis.5 En él, los pacientes fueron sometidos a 
monitorización frecuente de TnI en múltiples momentos con cada ciclo 
de tratamiento (inmediatamente después de cada ciclo y 12, 24, 36 y 72 h 
después de cada ciclo) y 1 mes después de la quimioterapia. El patrón de 
elevación de la TnI identificó pacientes en varios niveles de riesgo para 
cardiotoxicidad. Específicamente, la tasa de episodios de cardiotoxicidad 
más elevada fue observada entre pacientes con elevación precoz (dentro 
de 72 h) de TnI (≥ 0,08 ng/ml), que persistió 1 mes después del tratamiento. 
Un estudio similar realizado en pacientes tratados con trastuzumab 
demostró que la TnI elevada se asoció con una falta de recuperación 
de la FEVI a pesar del tratamiento de la IC. También ha habido múltiples 
reportes respecto al uso de TnI como marcador de cardiotoxicidad con 
exposición a otros tratamientos (p. ej., sunitinib, sorafenib, lapatinib). 
La validación de estos hallazgos en cohortes adicionales es un área de 
investigación activa, y será de absoluta necesidad antes del uso extendido 
de Tn como estrategia estandarizada de monitorización en pacientes 
oncológicos sometidos a terapias cardiotóxicas. Los ensayos con Tn de 
alta sensibilidad que aporta precisión diagnóstica superior en síndromes 
coronarios agudos también están bajo investigación para la detección 
precoz de cardiotoxicidad. Los péptidos natriuréticos, péptido natriurético 
cerebral (BNP) y NT-pro-BNP son biomarcadores estándar utilizados en 
la práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la IC.2 Sin embargo, 
las conclusiones respecto al papel de los péptidos natriuréticos en la 
predicción y el diagnóstico de cardiotoxicidad de la terapia oncológica 
son aún conflictivas. Algunos estudios han demostrado una asociación 
significativa con cardiotoxicidad, pero otros no.
Las directrices de 2016 de la European Society of Cardiology sugieren 
que pueden ser considerados los biomarcadores durante quimioterapia 
cardiotóxica, aunque también identificaron las dificultades para entender 
el momento de la valoración, el uso de diferentes ensayos, la definición 
del límite superior de normalidad, y las estrategias de interpretación y 
manejo de valores anómalos.5 Además, el grupo notó que se precisan 
datos para validar el uso de biomarcadores como una estrategia robusta 
en la prevención o mejoría de episodios de toxicidad a largo plazo. Las 
directrices de la ASCO han sugerido que los biomarcadores cardíacos 
(troponinas, péptidos natriuréticos) sean utilizados en conjunto con 
imágenes diagnósticas de rutina en la evaluación de pacientes en riesgo 
de disfunción del VI durante la terapia oncológica, destacando que los 
beneficios superan los perjuicios y la calidad de la evidencia era interme-
dia (v. tabla e81-1).32 Existe un grupo de trabajo en curso que evalúa el 
papel de nuevos biomarcadores en la predicción de riesgo. Estos incluyen 
marcadores de estrésoxidativo y nitrosativo, como mieloperoxidasa 
(MPO)39 y dimetilarginina asimétrica (ADMA) e inmunoglobulina E (IgE) 
en el estudio de cardiotoxicidad por antraciclinas y trastuzumab.
Como consecuencia de la aplicación de pruebas de imagen para 
entender los cambios en la función cardíaca que ocurren con la terapia 
oncológica, se han desarrollado muchos pequeños estudios. Algunos han 
evaluado cambios en las medidas convencionales de la función diastólica, 
que no han mostrado ser fuertes predictores de una subsiguiente disfun-
ción sistólica, aunque estos estudios no son definitivos dadas las marcadas 
limitaciones en el tamaño de la muestra.1 La investigación adicional se ha 
enfocado en pruebas de imagen como la tensión longitudinal derivada del 
rastreo de marcas (speckle tracking). La tensión longitudinal ha demos-
trado ser prometedora como medición de cardiotoxicidad subclínica, y 
múltiples estudios pequeños han reportado que una disminución en la 
tensión longitudinal se asocia con una subsiguiente disminución de la 
FEVI.1 Cambios en la tensión circunferencial también están asociados con 
subsiguiente disminución de la FEVI, con una capacidad discriminativa 
moderada.38 El consenso del grupo de expertos de la American Society 
of Echocardiography (ASE) ha recomendado el uso de la tensión longi-
tudinal global (TLG) para la detección precoz de disfunción cardíaca en 
pacientes con cáncer sometidos a terapia cardiotóxica, con un particular 
enfoque en el cambio a lo largo del tiempo (v. también capítulo 14).1 
Persiste una preocupación respecto a la variabilidad de los datos, falta de 
puntos de corte robustos, limitaciones en la técnica (p. ej., a través de la 
motilidad de planos) y falta de adecuadas competencias en los centros 
clínicos.5 Sin embargo, existe un área de investigación activa, con estudios 
en curso que apuntan a entender su valor pronóstico y predictivo.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) es otra prueba de imagen 
utilizada en la evaluación clínica e investigadora de pacientes con cáncer 
(v. también capítulo 17).1 La RMC aporta una valoración precisa y 
reproducible del tamaño y la función del VI sin radiación electromagnética 
ionizante. La RMC también puede ser usada en la detección de masas 
miocárdicas y enfermedad pericárdica. Un grupo de investigación activa 
está evaluando el uso de tiempos de relajación (T1, T2 y T2*) para ganar 
sensibilidad en los cambios del miocardio en pacientes oncológicos 
expuestos a terapia cardiotóxica.
Estrategias cardioprotectoras antes 
y durante el tratamiento
Ha habido una serie de estudios que evaluaron el uso de tratamientos 
farmacológicos cardioprotectores antes, durante y después del 
tratamiento oncológico en niños y en adultos, principalmente terapias 
con antraciclinas y/o trastuzumab. Un fármaco específico de los 
mecanismos de la cardiotoxicidad por antraciclinas (es decir, el 
dexrazoxano, un derivado del fármaco quelante ácido etilendiaminote-
traacético [EDTA]), es utilizado como estrategia profiláctica, sobre todo 
en la población pediátrica, aunque actualmente no está aprobado por 
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la FDA para esta indicación. El dexrazoxano puede ejercer efectos 
cardioprotectores a través de una serie de mecanismos. Una hipótesis 
postula que el dexrazoxano previene la generación de ROS al unir y 
remover el hierro libre y ligado del complejo doxorubicina-hierro. Más 
recientemente, también se ha postulado que el dexrazoxano inhibe el 
Top2β, el cual, como se describió anteriormente, ha sido recientemente 
implicado como un mediador de la cardiotoxicidad de antraciclina. 
Múltiples ensayos clínicos en niños, así como en adultos, han evaluado 
el uso de dexrazoxano, con datos globales que sugieren un descenso en 
la incidencia de IC y disminución de la FEVI o fracción de acortamiento. 
Sin embargo, su uso ha sido limitado por la presencia de un riesgo 
incrementado de malignidad hematológica subsiguiente, incluidos la 
leucemia mieloide y síndromes mielodisplásicos.
Existen numerosos estudios en curso que evalúan los potenciales 
efectos cardioprotectores y profilácticos de las terapias farmacológicas 
CV convencionales para IC, incluidos β-bloqueantes, inhibidores de la 
enzima conversora de la angiotensina (ECA), antagonistas de los recep-
tores de angiotensina (ARA), antagonistas de aldosterona, e inhibidores 
de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa.34 Estas 
terapias han sido administradas antes, durante o después de utilizar antra-
ciclinas o trastuzumab en adultos y niños. De nuevo, la mayor parte de los 
datos relacionados con estas terapias provienen de pequeños estudios. 
El carvedilol y el nebivolol han sido estudiados en ensayos de control 
pequeños, contra placebo en los pacientes tratados con antraciclinas.40 
En este caso, el tratamiento con β-bloqueantes se ha asociado con una 
atenuación en la disminución de la FEVI que fue observada en el grupo 
placebo expuesto a antraciclinas. El metoprolol solo no ha mostrado 
tener un efecto en estudios pequeños, pero combinado con inhibidores 
de la ECA se observó un modesto efecto beneficioso al mitigar la dis-
minución de la FEVI en pacientes con hemopatías malignas. El enalapril 
no previno disminuciones de la FEVI cuando fue administrado durante la 
quimioterapia, pero redujo el riesgo de episodios cardíacos cuando era 
administrado 1 mes después de quimioterapia en dosis altas en pacientes 
con TnI positiva. Dos ensayos aleatorizados placebo-control de ARA en 
pacientes con cáncer de mama que recibieron antraciclinas con o sin 
trastuzumab se han publicado recientemente. Un estudio más pequeño 
unicéntrico de 130 participantes que recibieron quimioterapia con antraci-
clina sugirió que el candesartán atenuó una muy modesta disminución 
de FEVI (≈2% puntos porcentuales absolutos) que fue observada en el 
grupo que no recibió candesartán.40 Otro estudio de 206 pacientes con 
cáncer de mama que recibían antraciclinas y trastuzumab no demostró 
ninguna diferencia significativa en relación con los episodios cardíacos 
o la FEVI en pacientes tratados con candesartán en comparación con 
los que recibieron placebo.41 La espironolactona se asoció con un efecto 
beneficioso en las mediciones de FEVI y función diastólica en un estudio 
pequeño de pacientes tratados con antraciclinas. Los inhibidores de 
la HMG-CoA reductasa están asociados con una atenuación en la dis-
minución de la FEVI en pacientes con malignidad hematológica, y un 
ensayo en pacientes oncológicos tratados con antraciclinas está en curso.
Las limitaciones de estos estudios en general son el pequeño 
tamaño de la muestra; falta de consenso en la definición de episodios 
clínicamente relevantes de cardiotoxicidad; no generalizable; y dudas 
respecto al momento óptimo de la administración farmacológica. Como 
tal, ningún consenso de grupo de expertos actualmente recomienda el 
uso de terapia profiláctica sin otra indicación CV (p. ej., un inhibidor 
de la ECA en un paciente diabético con HTA).5 El potencial efecto 
cardioprotector de las terapias no farmacológicas, como ejercicio y 
modificación en la dieta, también se encuentran bajo investigación 
activa. Aunque no exista una directriz específica sobre ejercicio o 
dieta en cardiooncología, hay una base biológica para los efectos 
protectores del ejercicio. Un análisis retrospectivo sugirió que tareas de 
alto equivalente metabólico-hora por semana en pacientes oncológicos 
se asoció con menor riesgo de episodios CV.42
Cuidado cardiovascular de supervivientes 
de cáncer
Datos epidemiológicosde estudios de cohorte grandes sugieren que existe 
aún un exceso de muertes secundarias a causas CV o circulatorias en 
supervivientes de cáncer, aunque el riesgo está disminuyendo con el 
tiempo. El contenido adicional sobre la epidemiología de supervivientes de 
cáncer se presenta en el suplemento en línea titulado «Care of Cancer Sur-
vivors». El Children’s Oncology Group actualmente recomienda directrices 
de cribado de MC e IC para supervivientes de cáncer en la infancia basado 
en la edad, la dosis de antraciclina y la exposición a RT.43 Recomiendan 
cribado con ecocardiografía o MUGA anualmente, bienalmente o cada 
5 años, dependiendo de la exposición (tabla 81-2). Aunque el cribado 
apropiado en supervivientes está ampliamente aceptado, la población y 
la frecuencia de cribado han sido cuestionados recientemente con acusa-
ciones relativas a la sobreutilización y a su rentabilidad. Como resultado, 
ha habido esfuerzos para armonizar las recomendaciones de vigilancia de 
MC en supervivientes de cáncer en la infancia.44 Las directrices de la ASCO 
sobre cuidados en supervivientes recomiendan que los clínicos evalúen y 
manejen regularmente diversos factores de riesgo CV como tabaquismo, 
HTA, diabetes, dislipidemia y obesidad en pacientes previamente tratados 
con terapias oncológicas cardiotóxicas (v. tabla e81-1).32 Un estilo de 
vida cardiosaludable, que comprende el papel de la dieta y el ejercicio, 
debe discutirse como parte de un cuidado de seguimiento a largo plazo. 
Las directrices recomiendan que se realice un ecocardiograma entre 6 
y 12 meses después de completada la terapia oncológica en pacientes 
asintomáticos con riesgo incrementado de enfermedad CV, pero no hacen 
recomendaciones respecto a la vigilancia continuada. Esta recomendación 
se basa ampliamente en los datos previamente descritos y sugiere que la 
mayoría de los episodios de cardiotoxicidad ocurren dentro del primer 
año después de completar el tratamiento con antraciclina.4
Datos recientes provenientes del St. Jude Lifetime Cohort Study de 1.820 
adultos supervivientes de cáncer en la infancia expuestos a quimioterapia 
con antraciclina o RT dirigida al tórax, o ambas, sugieren una alta 
prevalencia de disfunción subclínica, con TLG anómala (8%), y disfunción 
diastólica (9,7%) a pesar de una FEVI normal.45 Se asociaron alteraciones 
en la TLG con exposición terapéutica, incluida RT torácica (dosis respuesta 
del orden de un incremento del riesgo relativo (RR) de 1,38 a 2,39 con 
TABLA 81-2 Recomendaciones de monitorización cardíaca del Children’s Oncology Group
Edad En El momEnTo 
dEl TraTamiEnTo
radiaciÓn con posiBlE impacTo 
soBrE El coraZÓn
dosis dE anTraciclina 
(Basado En doXoruBicina)
frEcuEncia rEcomEndada 
dE EcocardioGrama o muGa
< 1 año Sí Cualquiera Cada año
No < 200 mg/m2 Cada 2 años
≥ 200 mg/m2 Cada año
1-4 años Sí Cualquiera Cada año
No < 100 mg/m2 Cada 5 años
≥ 100 a < 300 mg/m2 Cada 2 años
≥ 300 mg/m2 Cada año
≥ 5 años Sí < 300 mg/m2 Cada 2 años
≥ 300 mg/m2 Cada año
No < 200 mg/m2 Cada 5 años
≥ 200 a < 300 mg/m2 Cada 2 años
≥ 300 mg/m2 Cada año
Cualquier edad con disminución en la función seriada Cada año
MUGA, prueba de imagen de adquisición sincronizada múltiple.
Children’s Oncology Group: Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers. Version 4.0., 2013. http://www.survivors-
hipguidelines. org/pdf/LTFUGuidelines_40.pdf.
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aumento de dosis), dosis de antraciclina de más de 300 mg/m2 (RR, 1,72), 
síndrome metabólico (RR, 1,94) y disfunción diastólica (RR, 1,68). Otro 
estudio St. Jude de 1.853 supervivientes de cáncer en la infancia con edad 
media de 31 años sugiere que la MC, definida por una FEVI menor del 
50%, fue identificada en el 7,4%, enfermedad arterial coronaria en el 
3,8% y arritmia en el 4,6%.46 El sexo masculino, una dosis de antraciclina 
de 250 mg/m2 o mayor, la exposición a radiación cardíaca o más de 1.500 
cGy, y HTA estuvieron asociados con un riesgo incrementado de MC.
El manejo de la IC o MC una vez que se presenta sigue en gran parte las 
directrices CV actuales establecidas, incluido el uso de varias estrategias 
diagnósticas y terapéuticas, como terapias farmacológicas y de dis-
positivos (v. capítulo 25, «Directrices»).2 Ensayos clínicos aleatorizados 
que evalúan terapias específicamente en pacientes oncológicos con MC 
aún no han sido realizados, y por lo tanto, la efectividad de ciertas medi-
caciones CV sobre otras en esta población de pacientes es aún incierta, 
como lo es la duración óptima de la terapia. Para destacar, en un análisis 
retrospectivo de 201 pacientes con cáncer tratados con antraciclinas que 
desarrollaron MC con posterior FEVI del 45% o menos, la instauración de 
inhibidores de la ECA y β-bloqueantes en combinación se asoció con 
mayor probabilidad de recuperación de la FEVI, como fue la instauración 
de medicaciones cardíacas dentro de los 6 meses de detección de la 
disfunción del VI.47 Las directrices para el manejo de factores de riesgo 
CV siguen las guías CV establecidas, sin recomendaciones específicas en 
supervivientes de cáncer. Sin embargo, estas son necesarias, debido a que 
los datos observacionales descritos previamente sugieren que los factores 
de riesgo CV plantean un marcado riesgo adicional de enfermedad CV en 
pacientes oncológicos en comparación con controles.2,48
PERSPECTIVAS FUTURAS
El campo de la cardiooncología continúa evolucionando. La necesidad 
de cuidado CV dedicado a pacientes oncológicos continuará creciendo, 
ya que tanto el cáncer como la enfermedad CV se mantienen altamente 
prevalentes; la creciente población de supervivientes y las nuevas terapias 
oncológicas afectan a vías de señalización CV fundamentales, y provocan 
efectos cardiotóxicos tanto subclínicos como evidentes. Este crecimiento 
está dirigido a: 1) ampliar nuestro entendimiento de los mecanismos 
fisiopatológicos básicos; 2) traducir estos hallazgos para mejorar las terapias 
oncológicas y estrategias cardioprotectoras; 3) entender la epidemiología 
e historia natural de la cardiotoxicidad y el remodelado CV con las 
terapias oncológicas; 4) desarrollar mecanismos robustos para identificar 
pacientes de alto riesgo CV, y 5) personalizar la terapia individualizada para 
maximizar su efectividad oncológica y minimizar su potencial cardiotóxico. 
Hay una gran necesidad de educación clínica e investigativa continua 
y esfuerzos capacitados y colaborativos entre cardiólogos, oncólogos, 
industria farmacéutica, defensores de pacientes y de los National Institutes 
of Health y la FDA33 para que se pueda construir un marco de trabajo que 
se dirija a las lagunas del conocimiento y personalice el aporte de terapias 
por medio de una sólida medicina basada en la evidencia.
Bibliografía
Epidemiología, manifestaciones clínicas y fisiopatología
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