MARCADORES DE RIESGO Y PREVENCION PRIMARIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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876 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
MEDIDAS BÁSICAS PARA REVISAR 
LA PREVENCIÓN PRIMARIA, 876
¿QUÉ FUNCIONA Y EN QUIÉN? 
UNA ALTERNATIVA SIMPLE BASADA 
EN LA EVIDENCIA PARA PREVENIR 
LAS ENFERMEDADES 
CARDIOVASCULARES, 877
FUSIÓN DE LA EVIDENCIA 
EPIDEMIOLÓGICA Y DE LOS ESTUDIOS 
ALEATORIZADOS: ¿POR QUÉ SE MIDEN 
LOS FACTORES DE RIESGO?, 877
MARCADORES CONVENCIONALES 
DE RIESGO E INTERVENCIONES 
ASOCIADAS, 878
Consumo de tabaco, 878
Hipertensión, 881
Colesterol de lipoproteínas de baja 
densidad (LDL), 883
Colesterol de lipoproteínas de alta 
densidad (HDL), 885
Medidas alternativas frente a lípidos 
y lipoproteínas, 886
Triglicéridos, 886
Síndrome metabólico, resistencia a la insulina 
y diabetes, 887
Ácido acetilsalicílico para la prevención 
primaria, 887
Base conceptual de la «polipíldora», 890
MARCADORES NO CONVENCIONALES 
DEL RIESGO E INTERVENCIONES 
ASOCIADAS, 890
Proteína C reactiva de alta sensibilidad, 890
Otros biomarcadores de inflamación, 893
Lipoproteína(a), 894
Homocisteína, 895
Estudio directo de la placa por imagen, 895
Marcadores genéticos del riesgo 
cardiovascular, 896
EXPOSICIONES AMBIENTALES 
E INTERVENCIONES ASOCIADAS, 897
Actividad física, 897
Obesidad y pérdida de peso, 899
Dieta, suplementos dietéticos y consumo 
moderado de alcohol, 901
Terapia hormonal posmenopáusica, 903
Programas de intervención comunitaria 
y sobre factores múltiples de riesgo, 905
BIBLIOGRAFÍA, 906
45 Marcadores de riesgo y prevención 
primaria de las enfermedades 
cardiovasculares
PAUL M. RIDKER, PETER LIBBY Y JULIE E. BURING
MEDIDAS BÁSICAS PARA REVISAR 
LA PREVENCIÓN PRIMARIA
Durante casi medio siglo, las intervenciones para reducir el riesgo de 
infarto de miocardio y del ictus entre las personas con una cardiopatía 
conocida se basaban, en esencia, en dos etapas, dependiendo del 
riesgo absoluto. En primer lugar, se utilizaba un algoritmo de estimación 
del riesgo global, por ejemplo, el índice de riesgo de Framingham, el 
índice de riesgo de Reynolds o la European Systematic Coronary Risk 
Evaluation (SCORE) y luego los médicos estratificaban la prevención 
primaria de los aspirantes en subgrupos de riesgo bajo, intermedio o 
alto, que, de ordinario, se calculaban sobre un horizonte de 10 años. 
A continuación, las guías basadas en esta estratificación han dirigido 
tradicionalmente las medidas generales hacia las personas con un riesgo 
«bajo» o «intermedio» y limitado las intervenciones farmacológicas más 
agresivas (p. ej., tratamiento con estatinas) a los perfiles de riesgo «alto».
Hasta hace poco, se creía que este sistema de cribado basado en 
el riesgo facilitaría un reparto eficiente de los servicios de prevención 
primaria. Si el beneficio relativo de una intervención preventiva fuera el 
mismo para todas las categorías de riesgo, el beneficio absoluto máximo 
ocurriría entre aquellas con un riesgo absoluto más elevado. Más aún, 
la asignación de los tratamientos basada en un riesgo global alto maxi-
mizaría los beneficios de la intervención (al destinarse a los sujetos más 
necesitados), al tiempo que reduciría las posibles acciones adversas y 
los costes (al evitar la exposición terapéutica de los menos necesitados).
En la actualidad, sin embargo, parte de la comunidad de cardiología 
preventiva ha cuestionado estas creencias arraigadas y ha propuesto, 
en cambio, que se asignen los servicios preventivos a partir de datos 
confirmados de ensayos aleatorizados –es decir, «¿qué funciona?» y «¿en 
quién?»– más que sobre la base de escalas arbitrarias del riesgo global.1 
Esta revisión posee implicaciones acerca de nuestras ideas sobre la 
atención cardiovascular preventiva y también acerca de las guías, el 
diseño de los futuros ensayos clínicos y el tratamiento farmacológico.
Considérese la situación de las estatinas. Hace 20 años, el volumen de 
datos de estudios sobre la eficacia de los inhibidores de la hidroximetilglu-
taril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, como complemento de la dieta, 
el ejercicio y la abstinencia del tabaco, era bastante limitado en grupos 
concretos de pacientes, los datos de seguridad resultaban incompletos 
y el coste del tratamiento parecía relativamente alto, sobre todo el de las 
estatinas más potentes. Por eso, ante esta incertidumbre, los redactores 
de las guías antiguas optaron por modelar los beneficios potenciales del 
tratamiento hipolipidemiante basándose en escalas epidemiológicas de 
riesgo, a pesar de que esas mismas escalas jamás se habían sometido a 
un escrutinio aleatorizado para detectar la mejoría de los resultados ni se 
habían tomado como criterios de selección en los estudios.
Lamentablemente, este sistema de asignación de medicamentos basado 
en la modelación epidemiológica y no en estudios ya terminados ado-
lece de serias limitaciones. En primer lugar, el consumo de cigarrillos 
y la hipertensión son los motores fundamentales del riesgo global alto, 
de manera que las intervenciones prioritarias frente a estos sujetos 
deberían pasar por la abstinencia del tabaco y el descenso de la presión 
arterial (PA), más que por la disminución de los lípidos. En segundo 
lugar, los modelos de predicción del riesgo han resultado, muchas 
veces, insuficientes en su discriminación y calibración (v. capítulo 9). 
En tercer lugar, la inmensa mayoría de los futuros episodios vas-
culares de la población se dan entre personas con un riesgo estimado 
como intermedio o bajo a los 10 años, de modo que, si se restringe la 
intervención a la categoría con un riesgo absoluto alto, desaprovecha 
una gran oportunidad preventiva. El concepto de riesgo indefinido lleva 
a pensar que los pacientes con un riesgo bajo a los 10 años forman parte 
del grupo con la frecuencia más alta de episodios a largo plazo, grupo 
en el que las intervenciones precoces resultarían más eficaces.2 Por 
último, la modelación genética enseña que las intervenciones tempranas 
(p. ej., tratamiento reductor de las lipoproteínas de baja densidad [LDL]) 
confieren un beneficio mucho mayor que las diferidas.3,4
De hecho, los resultados de varios estudios aleatorizados, finalizados 
desde 2005, no defienden la tesis de que las estatinas proporcionen bene-
ficios relativos constantes a todas las categorías de riesgo y, sin embargo, 
esta suposición sigue siendo la base para justificar el tratamiento en 
las categorías de riesgo absoluto. Considérense los estudios Controlled 
Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA), A Study to 
Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: an 
Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA), German 
Diabetes and Dialysis Study (4D) y Gruppo Italiano per lo Studio della 
Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca–Heart Failure (GISSI-HF), en 
los que se incluyó a un total de 13.613 pacientes y cuyos resultados se 
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publicaron entre 2005 y 2009. En estos cuatro estudios, perfectamente 
ejecutados, se reclutó a pacientes con un riesgo absoluto alto que 
lograron descensos importantes del colesterol LDL con las estatinas y, 
por desgracia, en ninguno se alcanzó un beneficio clínico significativo.5
Considérense también los estudios Justification for the Use of Statins 
in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), 
Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/
TexCAPS), Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention 
Group of Adult Japanese (MEGA) y HeartOutcomes Protection Evalua-
tion (HOPE-3), en los que se incluyó a más de 44.000 pacientes para 
la prevención primaria y cuyos hallazgos se publicaron entre 1998 y 
2016.6 En estos cuatro ensayos se inscribió a pacientes con un riesgo 
absoluto bajo y en cada uno de ellos se observó un claro beneficio de las 
estatinas.
En definitiva, estos estudios cuestionan la idea de que el riesgo 
absoluto sea, por sí solo, el único método clínico eficaz para asignar 
el tratamiento estatínico. ¿Por qué entonces se sigue recomendando la 
prescripción de estatinas sobre la base del cálculo epidemiológico del 
riesgo absoluto? ¿Por qué no se asignan, en cambio, las estatinas a los 
subgrupos de pacientes que se benefician claramente de ellas, como 
se ha demostrado en los estudios clínicos?
¿QUÉ FUNCIONA Y EN QUIÉN? 
UNA ALTERNATIVA SIMPLE BASADA 
EN LA EVIDENCIA PARA PREVENIR 
LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Al menos, en el caso del tratamiento estatínico, hay muy pocas o ninguna 
justificación básica para aplicar un método preventivo «basado en el 
riesgo». Hoy, abundan los datos de seguridad y la base de la evidencia 
ha establecido que los beneficios de las estatinas frente al infarto de 
miocardio (IM), los accidentes cerebrovasculares (ictus), las técnicas 
de revascularización y la mortalidad cardiovascular sobrepasan los 
riesgos, incluso para los sujetos situados en el extremo más bajo del 
espectro absoluto de riesgo vascular. En segundo lugar, se dispone ya 
de formulaciones genéricas de casi todas las estatinas y el coste del 
tratamiento ha disminuido de manera llamativa. En tercer término, 
la comunidad cardiovascular dispone en este momento de datos 
abundantes de ensayos aleatorizados controlados (EAC) con placebo 
a gran escala que cubren un amplio abanico de grupos de pacientes y 
permiten la aplicación directa de los datos clínicos a la atención clínica, 
sin necesidad de extrapolación epidemiológica.
Ante la abundancia actual de información, una guía sencilla 
basada en la evidencia para el tratamiento estatínico, que empleara 
los conceptos de «¿qué funciona?» y «¿en quién?» provenientes de EAC 
terminados, no precisa ninguna modelación compleja. Un ejemplo de 
este nuevo enfoque es la lista siguiente de cinco recomendaciones, a 
modo de guía sencilla e inteligible para el uso de las estatinas en la 
prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV), propuesta 
por cardiólogos preventivistas de EE. UU., Canadá y Europa:
1. Sobre la base de datos de estudios clínicos aleatorizados de gran 
calidad, las estatinas se deben administrar como complemento de 
la dieta, el ejercicio y la abstinencia al tabaco para la prevención 
secundaria de los pacientes con antecedentes personales de IM, 
ictus o ateroesclerosis con manifestaciones clínicas (Scandinavian 
Simvastatin Survival Study [4S], Heart Protection Study [HPS], Choles-
terol And Recurrent Events [CARE], Long-Term Intervention with 
Pravastatin in Ischaemic Disease [LIPID]).
2. Los datos de estudios clínicos aleatorizados de gran calidad respaldan 
el uso de las estatinas como complemento de la dieta, el ejercicio y la 
abstinencia al tabaco en el seno de la prevención primaria de personas 
de 50 años o más con diabetes (Collaborative Atorvastatin Diabetes 
Study [CARDS]), colesterol LDL alto (West of Scotland Coronary 
Prevention Study [WOSCOPS], MEGA), colesterol HDL bajo (AFCAPS), 
proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) elevada (JUPITER) 
o varios factores de riesgo (HOPE-3). Si el paciente no cumple estos 
criterios, el médico puede sopesar aspectos como la predisposición 
genética o antecedentes familiares intensos de enfermedad coronaria 
prematura antes de tomar decisiones concretas sobre prevención 
primaria de pacientes concretos de diferentes edades. En algunos de 
estos casos, como aquellos con una posible hiperlipidemia familiar, 
vale la pena derivar a un especialista en lípidos o ateroesclerosis para 
contemplar otro tipo de pruebas y el uso potencial de tratamientos 
hipolipidemiante alternativos o complementarios.7
3. Sobre la base de datos de estudios aleatorizados de gran calidad, 
cuando un médico prescriba estatinas, procurará intensificar el 
tratamiento al máximo y centrarse después en el cumplimiento y 
seguimiento a largo plazo de la medicación (Pravastatin or Atorvas-
tatin Evaluation and Infection Therapy [PROVE-IT], Treating to New 
Targets [TNT], Incremental Decrease in Clinical Endpoints Through 
Aggressive Lipid Lowering [IDEAL]). La dosis recomendada a un 
enfermo concreto ha de ser la más próxima a la dosis máxima que 
ese enfermo tolere sin efectos secundarios.
4. Sobre la base de datos de estudios aleatorizados de gran calidad, el 
uso de hipolipidemiante no estatínicos en monoterapia o combinados 
con estatinas se limitará hasta que se obtenga evidencia de que dicho 
enfoque reduce todavía más las tasas de episodios en grupos concretos 
de pacientes. En algunos estudios con preparados no estatínicos no 
se ha obtenido ningún beneficio (v. capítulo 48) (Atherothrombosis 
Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: 
Impact on Global Health Outcomes [AIM-HIGH], Heart Protection 
Study 2–Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events 
[HPS2-THRIVE], Action to Control Cardiovascular Risk in Diabe-
tes [ACCORD], Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Dia-
betes [FIELD]). En cambio, los datos de los estudios han revelado que 
la adición de ezetimiba a las estatinas mejora de forma discreta 
los resultados (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy 
International Trial [IMPROVE-IT]).8 Los pacientes con intolerancia 
a las estatinas o con hiperlipidemia familiar y un colesterol LDL 
excepcionalmente alto o que corran riesgo de pancreatitis se pueden 
beneficiar de una evaluación secundaria por especialistas en lípidos.
5. Una guía basada en la evidencia de estudios (para saber qué funciona) 
y en los criterios de selección de los estudios (para tener la certeza de 
los destinatarios) es un elemento sencillo, práctico y coherente con los 
principios basados en la evidencia y debería obtener una amplia 
aceptación clínica. Los nuevos avances en la prevención han de 
incorporarse a las guías cuanto antes. Así, si los datos sobre nuevos 
preparados revelan una evidencia de reducción de los episodios 
mayor que la que se obtiene solo con las estatinas, una evidencia de 
reducción de los episodios entre los sujetos intolerantes a las estatinas 
o una evidencia de reducción incremental de los episodios como com-
plemento del tratamiento estatínico, estos progresos fundamentales 
deberán actualizarse con rapidez en las guías.
En diversas investigaciones recientes se ha evaluado la mejor manera 
de incorporar los datos de los estudios a las guías prácticas.9,10 Los 
clínicos deben saber que no todas las personas con un riesgo calculado 
superior al umbral del 10% del American College of Cardiology (ACC) y 
de la American Heart Association (AHA) se hubieran cualificado para 
un estudio esencial con estatinas (fig. 45-1).
FUSIÓN DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA 
Y DE LOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS: 
¿POR QUÉ SE MIDEN LOS FACTORES DE RIESGO?
En este capítulo se revisa la evidencia epidemiológica y de la investigación 
clínica acerca de los marcadores de riesgo y de las intervenciones para 
reducir el riesgo aterotrombótico y se desglosa en tres partes. En el próximo 
apartado se describen factores convencionales de riesgo –tabaco, hiper-
tensión, hiperlipidemia y resistencia a la insulina y diabetes–, así como las 
estrategias generales para reducir el riesgo asociado a estos trastornos. Este 
apartado explora algunos de los aspectos y de las controversias que rodean 
al concepto del «síndrome metabólico». También se revisa la evidencia 
sobre el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención 
primaria y se comenta de forma breve la base conceptual de la «polipíldora».
No todos los episodios coronarios se dan en personas convarios factores 
tradicionales de riesgo y parece que, en algunos casos, las anomalías 
determinadas por la inflamación, la hemostasia o la trombosis contribuyen 
de forma decisiva. En concreto, casi la mitad de todos los IM e ictus ocu-
rren entre personas sin hiperlipidemia. Así pues, después de los factores 
convencionales de riesgo hay otro apartado donde se revisan los marcadores del 
riesgo aterotrombótico, como CRPas y otros marcadores inflamatorios, 
del tipo de la interleucina 1 (IL) 1, la IL-6, el fibrinógeno y la fosfolipasa A2 
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asociada a la lipoproteína (Lp-PLA2), así como la lipoproteína(a) 
(Lp[a]). En cada caso se revisa la evidencia que estos nuevos 
indicadores de riesgo aportan a la predicción del riesgo más allá 
de los factores convencionales. Este apartado también aborda el 
uso de los estudios directos por imagen de la placa como método 
para la detección del riesgo y los nuevos conceptos acerca de los 
biomarcadores genéticos que aclaran el riesgo vascular, así como 
los nuevos tratamientos selectivos.
En el apartado final del capítulo se detalla una serie de 
exposiciones ambientales y aspectos conductuales de gran 
impacto en la salud vascular. Se revisan la relación entre el estrés 
mental y la depresión y el riesgo cardiovascular; la dieta, los 
suplementos dietéticos, la obesidad, el ejercicio y la pérdida de 
peso; la evidencia actual a favor de un consumo moderado 
de alcohol; las controversias relativas a los estrógenos después de 
la menopausia, y los programas comunitarios y de intervención 
sobre varios factores de riesgo.
Cada uno de los apartados siguientes empieza por centrar la 
evidencia epidemiológica que vincula el biomarcador específico, 
la exposición o la conducta con el riesgo vascular subsiguiente. 
En el ámbito de la prevención primaria, conviene saber que los 
médicos no miden los biomarcadores solo para predecir el riesgo 
(v. capítulo 9), sino que su intención es mejorar el tratamiento 
selectivo y la vida de sus pacientes. Por eso, cuando se contemple 
el uso de algún biomarcador para la predicción del riesgo cardiovas-
cular en prevención primaria, el clínico avezado deberá insistir en dos 
cuestiones fundamentales que precisan una respuesta afirmativa: en 
primer lugar, ¿establece la evidencia que ese biomarcador concreto 
predice futuros episodios cardiovasculares con independencia de 
otros marcadores de riesgo? En segundo lugar, ¿revela la evidencia que 
las personas identificadas a través de ese biomarcador se benefician 
de un tratamiento que, de otra manera, no habrían recibido?
Como se describe más adelante, de acuerdo con los datos actuales, 
ningún biomarcador de imagen ofrece todavía una respuesta afir-
mativa a estas preguntas, y tampoco lo hace el análisis de una serie 
de biomarcadores plasmáticos, del tipo de Lp(a), homocisteína 
y triglicéridos. Sin embargo, en el caso del colesterol y de CRPas, la 
respuesta a estas dos preguntas es «afirmativo», porque los EAC han 
mostrado que los pacientes identificados con cualquiera de estos 
biomarcadores se benefician mucho de las estatinas. Estos datos 
revisten un interés fisiopatológico extraordinario, de acuerdo con el 
concepto actual de aterotrombosis, que se debería a la interacción 
entre la hiperlipidemia y la inflamación; esta iniciaría y aceleraría 
todas las fases de la enfermedad11 (v. capítulo 44). Un elemento 
a favor de esta idea es que los cristales de colesterol estimulan el 
inflamasoma activador de IL-1β, es decir, proporcionan un eslabón 
esencial entre los lípidos, la inflamación y la enfermedad vascular.12,13
Por último, deberíamos aspirar a un enfoque terapéutico más 
«personalizado», tanto en prevención primaria como secundaria. 
Examinemos el ejemplo de los tres sujetos de la figura 45-2, 
todos ellos con ateroesclerosis y tratados con una estatina de alta 
intensidad y otras medidas habituales. El sujeto de la izquierda 
muestra un «riesgo colesterólico residual» porque los valores 
del colesterol LDL siguen elevados a pesar del tratamiento; este 
enfermo podría beneficiarse del uso de la ezetimiba o de un inhibidor 
de PCSK9. El sujeto del centro presenta un perfil muy diferente, con 
una LDL bien controlada pero una CRPas por encima de la mediana, 
situación denominada «riesgo inflamatorio residual». El sujeto de la 
derecha tiene valores de LDL y CRPas situados dentro de un intervalo 
aceptable, pero cifras de triglicéridos superiores a las deseadas; este 
enfermo podría presentar un «riesgo residual de partículas remanentes 
ricas en triglicéridos». Los regímenes óptimos de tratamiento de estos 
sujetos de estas tres categorías diferentes varían mucho.
MARCADORES CONVENCIONALES DE RIESGO 
E INTERVENCIONES ASOCIADAS
Consumo de tabaco
El consumo de tabaco sigue siendo la principal causa prevenible de 
muerte y enfermedad en EE. UU. y el factor de riesgo aislado más 
importante para la enfermedad arterial coronaria. Como se describe 
en el informe del Director General de Sanidad de EE. UU., The Health 
Consequences of Smoking-50 Years of Progress14 de 2014, desde el primer 
informe del Director General de Sanidad sobre el consumo de tabaco y 
la salud de 1964 han ocurrido más de 20 millones de muertes prematuras 
imputables al tabaco o a su exposición pasiva. La mayoría de estas 
muertes se dieron entre personas con antecedentes de consumo de 
tabaco, pero 2,5 millones ocurrieron entre no fumadores que fallecieron 
por enfermedades causadas por la exposición pasiva al humo del 
tabaco. A pesar de los descensos en la prevalencia actual del consumo 
de tabaco, los cigarrillos siguen ocasionando cerca de 480.000 muertes 
al año por enfermedades asociadas al tabaco. El tabaco ocasiona el 
32% de las muertes por cardiopatía isquémica (CI). Más aún, los costes 
económicos anuales imputables al consumo de tabaco en los años 2009 a 
2012 ascendieron a un total de 300.000 millones de dólares, incluidos los 
gastos directos de la atención sanitaria y las pérdidas de productividad.
La prevalencia de adultos fumadores de cigarrillos ha descendido 
hasta un 16,8% en 2014 con relación al 42% de 1965;14,15 entre los adultos 
de 18 a 24 años, la prevalencia actual de consumo se ha reducido desde 
FIGURA 45-1 Estos diagramas de Venn ilustran un método para asignar las estatinas en 
prevención primaria: el diagrama de Venn del caso básico compara el método del riesgo absoluto 
a los 10 años con el método de los criterios de selección de los estudios clínicos para asignar 
el tratamiento estatínico en prevención primaria. De acuerdo con el criterio del riesgo a los 10 
años de ACC/AHA, ≥ 7,5%, habría que recomendar la toma de estatinas a 32,6 millones de 
norteamericanos (círculo azul claro de la izquierda), mientras que, de acuerdo con los criterios 
de selección de los estudios aleatorizados, para el caso básico se recomendarían estatinas a 42 
millones de norteamericanos (círculo azul intermedio de la derecha). La zona de la intersección 
de ambos métodos indica que 21,4 millones de sujetos muestran un riesgo calculado ≥ 7,5% a 
los 10 años y cumplirían los requisitos de selección para, al menos, uno de los grandes estudios 
con estatinas en los que se estableció la eficacia (azul oscuro, centro). (Tomado de Ridker PM, 
Rose L, Cook N. A proposal to incorporate trial data into a hybrid ACC/AHA algorithm for the 
allocation of statin therapy in primary prevention. J Am Coll Cardiol 2015;65:942-8.)
FIGURA 45-2 Estrategias «personalizadas» para la prevención secundaria de los pacientes 
tratados con estatinas. En la figura se compara el riesgo inflamatorio residual con el riesgo 
colesterólico residual.CRPas, proteína C reactiva de alta sensibilidad; HDL, lipoproteínas de 
alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos. (Tomado de Ridker PM. 
Residual inflammatory risk: addressing the obverse side of the atherosclerosis prevention 
coin. Eur Heart J 2016;37:1720.)
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el 24,4 hasta el 18,9%. Sin embargo, hace poco se ha frenado este des-
censo (fig. 45-3). La prevalencia de consumo es mayor en los hombres 
que en las mujeres (18,8 frente al 14,8%) y en las personas de 25 a 44 años 
(20%) que en las de 65 o más (8,5%). Persiste una enorme disparidad en 
el consumo de tabaco según el grupo racial/étnico, así como entre los 
grupos definidos por los estudios, el estatus socioeconómico y la región. 
La prevalencia alcanza el mínimo entre los asiáticos no hispanos (9,5%) 
y el máximo entre los indios norteamericanos no hispanos y los nativos 
de Alaska (29,2%). La prevalencia también se eleva más entre los adultos 
que viven por debajo del umbral de pobreza (26,3%), los que tienen 
únicamente estudios secundarios (43%) y los que reciben asistencia de 
Medicaid o carecen de seguro (28%) (figs. e45-1; v. también fig. 45-2).
La iniciativa Healthy People 2020 de EE. UU. persigue reducir la preva-
lencia nacional del consumo de cigarrillos por los adultos hasta un 12%. 
Durante el período más reciente de 2005 a 2014 se ha advertido un descenso 
global mínimo en la prevalencia actual, si bien se ha reducido el número 
medio de cigarrillos fumados al día por los fumadores cotidianos (de 16,7 
en 2005 a 13,8).14 De cualquier manera, la disminución significativa de 2005 
a 2011 no se debió a la abstinencia del tabaco; pese a que el porcentaje de 
fumadores de 30 cigarrillos diarios o más ha bajado, los fumadores de 1 a 
9 cigarrillos diarios han experimentado un aumento paralelo.
El consumo de productos del tabaco está aumentando en todo el 
mundo; en los países con una renta baja o media vive cerca del 80% 
de los 1.000 millones de fumadores de la Tierra16 (v. capítulo 1). El 
consumo de productos del tabaco también está aumentando entre los 
niños de todo el mundo; según la Global Youth Tobacco Survey, una 
encuesta a estudiantes de 13 a 15 años, la prevalencia de consumo de 
cualquier producto del tabaco muestra un abanico amplio en el mundo, 
desde el 1,7% en Kazajistán hasta el 28,9% en Timor Oriental.17
Los informes recientes señalan que los patrones de consumo del 
tabaco están cambiando y que cada vez se consumen más productos 
diferentes, como cigarrillos electrónicos o narguiles (pipas de agua). 
Entre los trabajadores adultos estadounidenses, se calcula que 3,45 
millones (4,5%) de hombres y 2,05 millones (3%) de mujeres consumieron 
cigarrillos electrónicos en 2014, y que la prevalencia máxima se dio en 
la franja de 18 a 24 años (5,1%) y en la raza blanca (4,5%).18 En cuanto 
a los estudiantes de final de secundaria y de secundaria,19 en 2015, 3,82 
millones de los primeros (25,3%) consumieron algún producto del tabaco: 
el 16% consumió cigarrillos electrónicos, el 9,3% cigarrillos normales y el 
7,2% narguiles (pipas). Entre este grupo había más hombres que mujeres 
y más hispanos que otros grupos raciales/étnicos. Según las estimaciones, 
el 7,4% (880.000) de los estudiantes de los primeros cursos de secundaria 
consumió algún producto del tabaco: el 5,3%, cigarrillos electrónicos; el 
2,3%, cigarrillos normales, y el 2%, narguiles. Al igual que ocurría con 
los estudiantes de los últimos cursos de secundaria, había más hombres 
que mujeres y más hispanos que sujetos de otros grupos radiales/étnicos.
Carecemos en ese momento de datos adecuados para evaluar los patro-
nes de consumo a largo plazo de los cigarrillos electrónicos, sus efectos 
nocivos o sus efectos beneficiosos para la abstinencia. Según revisiones 
recientes20,21 y según los U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF)22 
de EE. UU., la evidencia actual resulta insuficiente, por el momento, para 
recomendar los sistemas electrónicos de liberación de nicotina como 
vía para la abstinencia del tabaco de los adultos, incluidas las mujeres 
embarazadas. Desde el 8 de agosto de 2016, la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) estadounidense ha extendido su autoridad reguladora a todos 
los productos del tabaco, incluidos los cigarrillos electrónicos y los narguiles 
(pipas de agua), y exigido a los fabricantes que notifiquen los ingredientes 
del producto y sometan sus productos a la revisión del organismo antes de 
su comercialización a fin de obtener la autorización pertinente.23
Los estudios fundamentales de principios de los años cincuenta 
revelaron, por primera vez, una fuerte asociación positiva entre la 
exposición al humo de los cigarrillos y la cardiopatía isquémica (CI). 
A lo largo de los 50 años siguientes, los efectos del tabaco sobre el 
riesgo coronario se documentaron con una serie excepcionalmente 
uniforme de estudios prospectivos. En el informe del Director General de 
Sanidad de EE. UU. de 1964 se reafirmaba la correlación epidemiológica 
y en el de 1983 se establecía de una manera cierta que el consumo de 
cigarrillos era la principal causa evitable de ECV. El informe de 1989, 
basado sobre todo en estudios con hombres, indicó que el tabaco duplica 
la incidencia de CI y aumenta la mortalidad asociada a ella un 50% y 
que estos riesgos se incrementan con la edad y el número fumado de 
cigarrillos. El consumo «ligero» de tabaco posee un impacto enorme en 
los IM y en la mortalidad por todas las causas, incluso entre fumadores 
que confiesan no inhalar el humo. Aparte de los IM, el consumo de 
cigarrillos se relaciona directamente con una mayor tasa de muerte 
súbita, aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica sintomática 
e ictus isquémico. La evidencia prospectiva ha vinculado el consumo de 
cigarrillos con un alto riesgo de ictus hemorrágico, incluida la hemorragia 
intracraneal y la hemorragia subaracnoidea, y señalado, una vez más, 
la relación entre dosis y respuesta. El consumo continuado de tabaco 
también supone un factor fundamental de riesgo para la recidiva del IM 
y para los resultados clínicos adversos de los pacientes que se someten 
a cirugía de revascularización coronaria (CRC) o a una intervención coro-
naria percutánea (ICP).24 El humo inhalado, ya sea por exposición 
pasiva o por el consumo de puros o pipas, aumenta el riesgo de CI, 
incluso entre los no fumadores. La exposición pasiva al tabaco ocasiona 
una disfunción vasodilatadora endotelial en la circulación coronaria, así 
como hiperreactividad bronquial y disfunción pulmonar concomitante. 
No existe ningún valor seguro de exposición pasiva al humo del tabaco.
Más allá de los efectos desfavorables agudos sobre la PA y el tono 
simpático y del descenso en el aporte miocárdico de oxígeno, el tabaco 
contribuye a la patogenia de la aterotrombosis por otros mecanismos. 
Aparte de la vasodilatación anómala dependiente del endotelio, el 
tabaco ejerce efectos hemostáticos e inflamatorios adversos, como 
elevación de los niveles de la proteína C reactiva (CRP), la molécula 
soluble de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), fibrinógeno y homocisteína. 
Asimismo, el tabaco se asocia a una agregación plaquetaria espontánea, 
una mayor adhesión de los monocitos a las células endoteliales y altera-
ciones adversas de los factores fibrinolíticos y antitrombóticos derivados 
del endotelio, incluido el activador del plasminógeno tisular (t-PA) y el 
inhibidor del factor de la vía tisular. Los fumadores,en comparación con 
los no fumadores, tienen una mayor prevalencia de espasmo coronario y 
un menor umbral para las arritmias ventriculares. La evidencia creciente 
indica que la resistencia a la insulina constituye un vínculo mecanicista 
adicional entre el tabaco y la ateroesclerosis prematura.
Los fumadores reducen, como mínimo, sus esperanzas de vida en una 
década, en comparación con los que nunca han fumado.25 Los riesgos del 
tabaco para las ECV femeninas han aumentado de manera brusca en los 
últimos 50 años y hoy son equivalentes a los de los hombres.14,26 Las mujeres 
experimentan incrementos similares en el riesgo relativo de CI. Es más, 
el tabaco actúa de forma sinérgica con los anticonceptivos orales (AO), 
colocando a las jóvenes fumadoras que toman AO en una situación de ries-
go particularmente alto de CI prematura, ictus y tromboembolia venosa.27 
El tabaco resulta especialmente peligroso para las mujeres diabéticas.
Intervenciones para la abstinencia del tabaco
La prevalencia del consumo de tabaco está descendiendo, pero de manera 
lenta. Si continúan las tasas actuales, la carga anual de la mortalidad 
imputable al tabaco seguirá manteniéndose en cifras altas durante 
décadas; se prevé que 5,6 millones de norteamericanos menores de 18 
años mueran de manera prematura por alguna enfermedad asociada al 
tabaco.14 La intervención aislada más importante en cardiología preventiva 
sigue siendo, con diferencia, el cese en el consumo de cigarrillos. Por más 
que escaseen los datos de los estudios aleatorizados a gran escala sobre 
FIGURA 45-3 Porcentaje de adultos de 18 años o más que se califican como 
fumadores actuales según la franja etaria. National Health Interview Survey, EE. UU., 2005 
a 2011. (Tomado de US Centers for Disease Control and Prevention. Current cigarette 
smoking among adults—United States, 2011. MMWR 2012;61:889.)
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la reducción del riesgo asociada a la abstinencia del tabaco, las inves-
tigaciones observacionales revelan los beneficios sistemáticos de esta 
medida. Los fumadores que dejan el hábito reducen el exceso de riesgo 
de un episodio coronario un 50% en los primeros 2 años de la abstinencia 
y gran parte de este beneficio aparece incluso en los primeros meses 
(fig. 45-4). El riesgo de CI disminuye de forma sustancial en el primero o 
en los primeros 2 años, y el riesgo de los exfumadores se aproximaba al de 
los no fumadores al cabo de 3 a 5 años. De manera análoga, el riesgo de 
ictus desciende de forma constante tras dejar el tabaco y los exfumadores 
exhiben el mismo riesgo de ictus que los no fumadores al cabo de 5 
a 15 años. Más aún, los efectos beneficiosos sobre las tasas de CI y de 
mortalidad se dan incluso entre las personas mayores, lo cual corrobora 
la idea de que nunca es tarde para dejar de fumar y reducir los riesgos 
asociados a la CI. Estos descensos del riesgo equivalen o sobrepasan los 
de otras medidas de prevención secundaria que han recibido una mayor 
atención de los médicos y de la industria farmacéutica, como son el uso de 
ácido acetilsalicílico, estatinas, β-bloqueantes e inhibidores de la enzima 
conversora de la angiotensina (ECA).
En 2012, más de 4 de cada 10 (42,7%) adultos fumadores cotidianos 
de cigarrillos suspendieron durante más de 1 día el tabaco en EE. UU. 
porque estaban tratando de dejarlo,14,28,29 entre ellos el 48,5% de los 
fumadores de 18 a 24 años. El escaso conocimiento de la importancia 
de la abstinencia del tabaco por parte de los pacientes prosigue. Hay 
muchos malentendidos; por ejemplo, la idea de que el tabaco predice un 
resultado más favorable después de varias estrategias de repercusión (la 
llamada paradoja del fumador). Algunos investigadores han catalogado 
este efecto como un «beneficio» del tabaco, pero probablemente solo 
indique que los fumadores tienden a sufrir más este tipo de interven-
ciones, a una edad mucho más temprana y, en consecuencia, muestran 
unas tasas medias más bajas de comorbilidad.30
Las guías de práctica clínica señalan la dependencia del tabaco como 
una enfermedad crónica que suele precisar intervenciones repetidas. 
Sin embargo, existen tratamientos eficaces basados en la evidencia.29 
A veces, se precisan varias tentativas, pero los fumadores pueden dejar 
de fumar y lo hacen. De hecho, desde 2002, el número de exfumadores 
ha sobrepasado el de los fumadores activos.14
Las medidas polivalentes para dejar el tabaco se muestran eficaces. 
Ciertos tratamientos de carácter individual surten menos efecto en los 
fumadores que desean dejarlo.31,32 Estas medidas son las intervenciones 
clínicas breves (p. ej., charla del médico durante 10 min o menos 
ofreciendo consejo y ayuda para dejar de fumar); el asesoramiento 
(p. ej., individual, en grupo o por teléfono); las terapias de abstinencia 
conductuales (p. ej., entrenamiento para la solución de problemas); 
las terapias con un contacto e intensidad más personales; y los pro-
gramas de tratamiento con teléfonos móviles. Las medidas eficaces 
para tratar la dependencia del tabaco son los productos de sustitución 
de la nicotina, sea sin receta (p. ej., parche, chicle, pastilla bucal de 
nicotina) o con receta (p. ej., parche, inhalador, aerosol nasal de nico-
tina) y medicaciones no nicotínicas con receta como el bupropión o 
la vareniclina. Según una revisión de Cochrane de 201233 sobre 150 
estudios de tratamiento de sustitución de la nicotina (TSN) de más 
de 50.000 personas, no existen diferencias globales entre la eficacia 
de las distintas modalidades de TSN; el TSN se mostró eficaz con el 
asesoramiento y sin él; la combinación de TSN y bupropión surtió más 
efectos que el bupropión solo, y el TSN no aumentó el riesgo de IM.
La reducción del tabaquismo, por el mecanismo que sea, mejora los 
resultados de salud, sobre todo si se suma a medidas generales como 
el ejercicio y un control de la dieta. Los programas farmacológicos y el 
asesoramiento médico también son rentables y deben proporcionarse 
como servicios estandarizados de prevención. Fumar cigarrillos con un 
bajo contenido de alquitrán o nicotina, en lugar de cigarrillos normales, 
no parece reducir el riesgo de CI. Es cierto que el riesgo cardiovascular 
elevado asociado al tabaco desciende de manera significativa cuando 
se deja, pero el riesgo de aparición de cáncer en los pulmones, páncreas 
o estómago persiste durante más de una década, al igual que el de la 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La abstinencia al 
tabaco brinda un claro beneficio, pero la reducción del consumo, por 
sí sola, proporciona un efecto tan solo marginal.
Existen también una serie de métodos globales basados en la evidencia 
para que la población deje de fumar.16,29 En la Convención Marco para la 
Lucha contra el Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 
que comenzó en 2005, se emitió uno de los tratados más aceptados en 
la historia de las Naciones Unidas, pues las más de 180 partes cubrían el 
90% de la población. En 2008, la OMS introdujo un paquete de medidas 
de lucha contra el tabaco basadas en la evidencia para que los países 
pudieran implementar la Convención Marco de la OMS. Estas medidas, 
tituladas MPOWER, son el incremento en el precio de los productos del 
tabaco; las campañas contra el tabaco en los medios de comunicación, 
relatando historias personales ilustrativas sobre el impacto adverso 
del tabaco para la salud; la implementación de leyes sin humo en los 
lugares de trabajo y públicos; el acceso sin barreras para facilitar la abs-
tinencia del tabaco; y la entrada en vigor de restricciones a la publicidad, 
promoción y patrocinio del tabaco. Los estudiosefectuados después de 
la implementación de advertencias gráficas en una serie de países han 
revelado que aumenta de forma sistemática y significativa la conciencia 
de la población sobre los peligros del consumo de tabaco. El aumento de 
los impuestos sobre el tabaco también ha reducido su consumo.
Para lograr el objetivo Healthy People 2020 y reducir la prevalencia 
nacional del consumo de cigarrillos entre los adultos estadounidenses 
hasta el objetivo del 12%, se precisará la implementación más amplia 
de las medidas de lucha contra el tabaco basadas en la evidencia que 
se acaban de enumerar. Se trata de medidas esenciales para reducir 
el consumo de cigarrillos entre los adultos estadounidenses.31,32 Los 
programas extensos y sostenidos de lucha contra el tabaco, financiados 
por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU., 
recomiendan unos niveles que podrían acelerar el descenso de la carga 
sanitaria y económica de las enfermedades asociadas al tabaco. Solo 
dos estados han financiado los programas de lucha contra el tabaco 
con los niveles recomendados por los CDC, mientras que 27 estados 
financiaron la lucha con menos de una cuarta parte de estos recursos. 
La financiación estatal de los programas de lucha contra el tabaco 
ha disminuido, de hecho, en los últimos 5 años. Es fundamental una 
vigilancia adecuada para rastrear la extensión y las características de 
la epidemia del tabaco y saber cómo optimizar las políticas.
Hace poco se han producido una serie de avances en la lucha contra el 
tabaco en EE. UU. Cuatro nuevas leyes vigorizaron de nuevo los esfuerzos 
nacionales, como la expansión de la Family Smoking Prevention and 
Tobacco Control Act de 2009, que otorga a la FDA la autoridad para regular 
la fabricación, distribución y comercialización de todos los productos del 
tabaco; la Children’s Health Insurance Reauthorization Act; la Prevent 
All Cigarette Trafficking Act, y la Patient Protection and Affordable Care 
Act (ACA). Estas leyes han otorgado a los organismos federales la mayor 
autoridad y financiación para regular los productos del tabaco, reducir 
el acceso de los jóvenes al tabaco y aumentar el acceso a los programas 
de tratamiento. En 2010, el Department of Health and Human Services 
(DHHS) de EE. UU. presentó su primer plan estratégico nacional de 
lucha contra el tabaco, con 21 medidas, que incluían la cobertura del 
tratamiento de abstinencia, la reducción del acceso de los jóvenes al 
tabaco, las inversiones en las iniciativas estatales y locales de lucha 
contra el tabaco y todas las vías de comunicación para la concienciación 
FIGURA 45-4 Riesgos de mortalidad entre los fumadores activos y los que 
abandonan, según la edad de la abstinencia; IC, intervalo de confianza. (Tomado de 
Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, et al. 21st-century hazards of smoking and 
benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013;368:341.)
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pública. A comienzos de 2012 se inició una campaña federal en los 
medios de comunicación, con el relato de historias personales sobre el 
impacto adverso del tabaco para la salud.
En el contexto de estos esfuerzos renovados, el escaso éxito en la abs-
tinencia del tabaco sigue preocupando a los clínicos. Debería ponerse 
un mayor énfasis en prevenir ante todo el tabaquismo. Los elementos 
fundamentales de toda estrategia para reducir el consumo del tabaco son la 
educación comunitaria y la prevención primaria por parte de los médicos.
Hipertensión
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la 
cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, las enfermedades cere-
brovasculares, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia renal, la 
fibrilación auricular y la mortalidad total, así como la pérdida de la función 
cognitiva y una mayor incidencia de demencia (v. capítulos 46 y 47). 
Los datos observacionales revelan que la mortalidad por cardiopatía 
isquémica e ictus aumenta de forma progresiva desde cifras de PA tan 
bajas como 115 mmHg de presión sistólica y 75 mmHg de diastólica. 
Entre pacientes de 40 a 70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg 
en la presión sistólica o de 10 mmHg en la diastólica duplica el riesgo de 
ECV en una franja de PA de 115/75 a 185/115 mmHg. La prehipertensión, 
definida como una PA sistólica de 120 a 139 mmHg o una PA diastólica 
de 80 a 89 mmHg, se asocia a un riesgo de casi el doble de IM e ictus en 
las mujeres, en comparación con una PA normal.
Más de 75 millones de adultos estadounidenses y más de 1.000 
millones de personas de todo el mundo sufren hipertensión, definida 
como una PA sistólica de 140 mmHg o más o una presión diastólica 
de 90 mmHg o más, o como la toma de medicación antihipertensiva.34 
Los hombres muestran un porcentaje más alto de hipertensión que las 
mujeres hasta los 45 años de edad; entre los 45 y los 64, los porcentajes 
se igualan y, a partir de los 64, son más las mujeres diagnosticadas de 
hipertensión que los hombres (fig. 45-5). La prevalencia de 
la hipertensión aumenta notablemente con la edad en todas 
las razas y etnias. La prevalencia de la hipertensión, ajus-
tada por edades, en EE. UU. (tanto la diagnosticada como 
la no diagnosticada) roza el 75% en las mujeres mayores 
y el 65% en los hombres mayores y varía según la región 
geográfica, desde el 23% en Utah hasta el 40% en Alabama.
Las disparidades en la hipertensión según el grupo racial 
y étnico persisten (fig. 45-6) (v. capítulo 91). Los negros 
experimentan más hipertensión, a una edad más temprana, 
que los blancos y que los chicanos y tienen cifras medias 
más altas de PA. Entre los negros son más las mujeres 
hipertensas que los hombres. Por eso, comparados con los 
blancos, los negros corren 1,3 veces más riesgo de padecer 
un ictus no mortal, 1,8 veces más de sufrir ictus mortal, 
1,5 veces más de morir por cardiopatía y 4,2 veces más de 
experimentar una enfermedad renal terminal. Dentro de la 
comunidad negra, las tasas de hipertensión varían mucho 
y las personas con las tasas más altas suelen tener una edad 
madura o avanzada, menos estudios, sobrepeso u obesidad, 
así como inactividad física y diabetes mellitus, pero aquellos 
con una PA alta no controlada que no toman medicación 
antihipertensiva generalmente son hombres, más jóvenes, 
con un contacto poco habitual con los médicos.
Los datos de la National Health and Nutrition Examination 
Survey (NHANES) de 2007 a 2010 señalan que el 6% de 
los adultos estadounidenses padecen 
una hipertensión no diagnosticada. Entre 
los hipertensos de 20 años o más, el 81,5% 
conocía su enfermedad; el 74,9% recibía tra-
tamiento en su momento, el 52,5% tenía una 
PA controlada y el 47,5% no había alcanzado 
ningún control.35 Las tasas de control difieren 
mucho en función del grupo étnico y racial.
La evidencia actual pone de manifiesto 
que la mayoría de los enfermos estadouni-
denses conoce su hipertensión, si bien cerca 
de la mitad no llega a controlarla36 (fig. 45-7). 
Los datos del Framingham revelan que, entre 
los de 80 años o más, solo el 38% de los hom-
bres y el 23% de las mujeres presentaban 
una PA que satisfacía los objetivos fijados 
en las guías clínicas del National High Blood 
Pressure Education Program. De manera 
análoga, los datos del estudio observacional 
Women’s Health Initiative (WHI) sobre cerca 
de 100.000 mujeres posmenopáusicas de este 
país indicaron que, a pesar de la similitud en 
las tasas de tratamiento, las mujeresmayores 
muestran un control especialmente malo de 
la hipertensión.37
Entre los adultos estadounidenses hiperten-
sos, el 8,9% satisfacen los criterios de hiper-
tensión refractaria (PA ≥ 140/90 mmHg, 
a pesar del uso notificado de medicación 
antihipertensiva perteneciente a tres grupos 
FIGURA 45-5 Prevalencia de la hipertensión en sujetos ≥ 20 años de edad según el sexo y la edad 
(NHANES 2011-2014). La hipertensión se definió como una presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg 
o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, una respuesta afirmativa a la toma de medicación 
antihipertensiva o reconocimiento de la persona de que tenía una presión arterial elevada según le 
habían contado en dos ocasiones. NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey. Fuente: 
US National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute. (Tomado de 
Benjamin EJ et al. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart 
Association. Circulation 2017;135:e146.)
FIGURA 45-6 Tendencias de la prevalencia a la hipertensión, ajustadas por edades, entre personas ≥ 20 años según 
la raza/etnia, el sexo y el año de la encuesta (NHANES 1988-1994, 1999-2006 y 2007-2014). La hipertensión se definió 
igual que en la figura 45-5. NH, no hispanos; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey. *Todas las 
NHANES recogieron la categoría «chicanos», pero el uso de la categoría combinada de hispanos solo empezó a partir de 
2007. Los datos de la tendencia a largo plazo se basan, por lo tanto, en la categoría chicano. Fuente: US National Center 
for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute. (Tomado de Benjamin EJ et al. Heart disease and stroke 
statistics—2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2017;135:e146.)
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terapéuticos diferentes o fármacos de cuatro o más grupos terapéuticos, 
con independencia de la PA). Este segmento supone el 12,8% de la 
población tratada con antihipertensivos.38 En el otro extremo del espectro, 
los datos de NHANES de 1999 a 2006 señalan que el 29,7% de los adultos 
estadounidenses de 20 o más años sufren una prehipertensión, definida 
como una PA sistólica no tratada de 120 a 139 mmHg o una PA diastólica 
no tratada de 80 a 89 mmHg, sin que ningún médico u otro profesional de 
la salud le haya comentado en dos ocasiones que padece hipertensión. 
La prehipertensión se asocia a un riesgo relativo y absoluto elevado de 
resultados cardiovasculares en todo el espectro etario, incluidos los ictus 
incidentales, sobre todo entre las personas no mayores y aquellos con 
valores de PA situados en la franja prehipertensiva más alta.
Los costes directamente imputables a la hipertensión en EE. UU. 
suman cerca de 131.000 millones de dólares al año en gastos médicos 
directos y 25.000 millones de dólares en pérdidas de productividad y las 
previsiones revelan que, antes de 2030, el coste total de la hipertensión 
ascenderá hasta 343.000 millones de dólares. Antes de 2025, la cifra 
total de adultos hipertensos se prevé que alcanzará un récord: 1.500 
millones. La hipertensión provoca 7,6 millones de muertes prematuras 
al año en todo el mundo y el 80% de esta carga tiene lugar en países 
de renta baja y media39 (v. capítulo 1). Cerca de tres cuartas partes de 
las personas hipertensas (639 millones) viven en países en desarrollo 
con escasos recursos de salud, en los que la población tiene muy poca 
conciencia de la hipertensión y la PA se controla mal. Algunos factores 
de riesgo para la hipertensión parecen más frecuentes en estos países en 
desarrollo, como la urbanización, el envejecimiento de la población, los 
cambios de los hábitos alimentarios y el estrés social. Las tasas elevadas 
de analfabetismo, así como de acceso limitado a los servicios de salud, 
los malos hábitos de alimentación, la pobreza y el elevado coste de los 
medicamentos contribuyen al mal control de la PA.
Se han detectado numerosos factores de riesgo y marcadores para 
la aparición de hipertensión, como el envejecimiento, la etnia, los 
antecedentes familiares de hipertensión, factores genéticos, escasez 
de estudios y un estatus socioeconómico bajo, un peso elevado, poca 
actividad física, consumo de tabaco, estresores sociales, apnea del sueño 
y factores alimentarios (incluido un aumento de la grasa alimentaria, un 
mayor aporte de sodio, un menor aporte de potasio y una ingesta excesiva 
de alcohol). Los pacientes con una enfermedad renal crónica concomitante 
(tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] < 60 ml/m2) representan un 
grupo de alto riesgo para el tratamiento selectivo de la hipertensión a fin de 
prevenir las ECV y retrasar la progresión hacia la enfermedad renal terminal. 
Los enfermos con obesidad, síndrome metabólico y diabetes también 
constituyen grupos de alto riesgo para el tratamiento. La hipertensión 
aflige a más de dos tercios de los enfermos con diabetes de tipo 2 y su 
aparición coincide con el desarrollo de hiperglucemia.40 Entre los enfermos 
diabéticos, la hipertensión aumenta el riesgo de ECV. 
Las personas con una diabetes controlada presentan un 
riesgo de ECV parecido al de los pacientes no diabéticos 
pero hipertensos. El riesgo de un episodio cardiovas-
cular a los 10 años para mujeres con hipertensión no 
controlada de 30 a 74 años de edad asciende al 6%; sin 
embargo, si la PA se controlara hasta cifras normales se 
podrían prevenir el 56% de estos episodios.
Los valores recientes (en los últimos 10 años) y 
remotos de PA contribuyen de forma fundamental al 
riesgo, más allá de la cifra momentánea de PA. Los datos 
del Harvard Alumni Health Study revelaron que las PA 
más altas en el inicio de la vida adulta se acompañaban, 
varias décadas después, de un riesgo más elevado de 
mortalidad por todas las causas, cardiovascular o coro-
naria, pero no de mortalidad por ictus;41 las esperanzas 
totales de vida se alargaron 5,1 años en los hombres 
normotensos y 4,9 años en las mujeres normotensas, 
con respecto a los sujetos hipertensos del mismo sexo 
a la edad de 50 años. Se han descrito datos similares en 
el estudio CARDIA, en el que la exposición acumulativa 
durante 25 años a la hipertensión, desde la juventud 
hasta la edad madura, se asoció a una disfunción tanto 
sistólica como diastólica.42
Parte de la complejidad de la hipertensión como factor 
de riesgo se relaciona con las definiciones cambiantes 
del riesgo y el hecho de que la PA sistólica y la presión 
diferencial puedan contribuir de la misma manera al riesgo que la PA dias-
tólica, contrariamente a lo que se ha enseñado durante décadas en clínica. 
La hipertensión sistólica solitaria, en concreto, acarrea, como mínimo, el 
mismo riesgo de mortalidad cardiovascular total e ictus que el aumento 
de la PA diastólica. Así pues, la hipertensión sistólica solitaria representa, 
al parecer, un estado fisiopatológico característico, en el que la PA elevada 
refleja una menor elasticidad arterial, no necesariamente asociada con un 
aumento de las resistencias periféricas o una elevación de la PA media.43
La presión diferencial, que suele denotar la rigidez de la pared vascular, 
también predice el primer IM y las recidivas posteriores. Se define como 
la diferencia entre los valores de las presiones sistólica y diastólica; la 
presión diferencial parece predecir los episodios cardiovasculares de 
forma independiente y posee una utilidad pronóstica que trasciende la de 
la PA media.44 Estos datos subrayan la importancia de la distensibilidad y 
de la rigidez arteriales en la aterogenia y en la aparición de la hipertrofia 
ventricular izquierda.La rigidez arterial en el territorio carotídeo también 
supone un importante marcador de riesgo de ictus incidental.45
La monitorización ambulatoria de la PA durante 24 h podría predecir 
mejor la morbimortalidad cardiovascular que las mediciones de la 
consulta. Sin embargo, los resultados de la evaluación domiciliaria de 
la PA han resultado contradictorios. En una cohorte de personas mayores, 
el autocontrol de la PA se siguió de una mejor exactitud pronóstica de los 
episodios vasculares que la evaluación en la consulta; en otro estudio se 
averiguó que la hipertensión nocturna, diagnosticada mediante monitori-
zación continua, acarrea más riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. 
En cambio, en un estudio aleatorizado para comparar la medición de la 
PA en la consulta con la domiciliaria, el autocontrol permitió identificar a 
las personas con hipertensión «de bata blanca» o modificar las medidas 
objetivas de distensibilidad, como la masa ventricular izquierda. En un 
reciente estudio del Dallas Heart Study, tanto la hipertensión de bata 
blanca (PA elevada en la consulta con PA ambulatoria normal) como la 
hipertensión enmascarada (PA ambulatoria elevada con PA normal en la 
consulta) se asociaron de manera independiente con una mayor rigidez 
de la aorta, daño renal y episodios vasculares incidentales.46
Medidas para reducir la presión arterial
En las revisiones y estudios aleatorizados previos se señalaba que des-
censos de la PA tan pequeños como 3 a 5 mmHg producían reducciones 
considerables y clínicamente significativas del riesgo de ictus, mortalidad 
cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y CI en las personas 
de edad intermedia, personas mayores y pacientes concretos de alto 
riesgo como aquellos con diabetes y enfermedad arterial periférica. La 
dieta y las medidas generales suelen constituir la piedra angular para 
prevenir la hipertensión y la evidencia de los estudios clínicos continúa 
demostrando que la adopción de medidas dietéticas de bajo riesgo, junto 
FIGURA 45-7 Grado de conciencia, tratamiento y control de la hipertensión según la edad (NHANES 
2007-2012). La hipertensión se define como en la figura 45-5. NHANES, National Health and Nutrition 
Examination Survey. Fuente: US National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood 
Institute. (Tomado de Benjamin EJ et al. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the 
American Heart Association. Circulation 2017;135:e146.)
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con el adelgazamiento, sobre todo a nivel poblacional, podría reducir de 
forma sustancial la carga de la hipertensión (v. capítulo 47).
Sin embargo, los expertos no se ponen de acuerdo sobre el objetivo de 
reducción farmacológica de la PA, tema que suscita gran controversia. 
Después de muchos años con un objetivo de PA inferior a 140/90 mmHg, 
en el 7.° informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, 
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)47 se propuso 
disminuir el objetivo de tratamiento hasta menos de 130/80 mmHg entre 
los sujetos con diabetes o insuficiencia renal. Sin embargo, en 2014, otro 
grupo revirtió esta tendencia y, basándose en los estudios aleatorizados 
existentes, incrementó el objetivo de PA sistémica hasta menos de 
150 mmHg para la mayoría de los sujetos de 60 o más años.34 En 2017, 
en otras guías emitidas conjuntamente por la AHA se recomendaba 
iniciar el tratamiento con medidas generales y, en algunos casos, con 
medicación si la PA era tan baja como 130/80.48
Otros dos grandes estudios clínicos publicados en 2015 y 2016 añaden 
complejidad a estas guías en apariencia poco coherentes. En el primero de 
ellos, Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), los investigadores 
repartieron al azar a 9.361 personas no diabéticas pero con riesgo vascular 
y una PA sistólica superior a 130 mmHg para que alcanzaran una PA inferior 
a 120 mmHg o inferior a 140 mmHg.49 Al cabo de 1 año, la PA sistólica media 
en los dos grupos era de 121 y 136 mmHg, respectivamente. El estudio se 
detuvo de forma prematura debido al descenso del 25% en la incidencia 
de mortalidad cardiovascular mayor en el grupo con menos de 120 mmHg 
(hazard ratio [HR], 0,75; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,64-0,89), la 
reducción concomitante del 27% en la mortalidad por todas las causas 
(HR, 0,73; IC al 95%, 0,6-0,9) y el hallazgo de efectos uniformes en todos 
los principales subgrupos examinados (v. capítulo 47 y fig. 47-5). Dado 
que cerca de 17 millones de adultos estadounidenses cumplen los criterios 
de inclusión en SPRINT, habría que considerar atentamente estos objetivos 
más radicales de PA.50 En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk 
in Diabetes (ACCORD) se evaluaron los beneficios potenciales de una PA 
sistólica inferior a 120 mmHg frente a otra inferior a 140 mmHg en 4.733 
pacientes con diabetes de tipo 2 (sujetos excluidos de SPRINT). Tras una 
media de 4,7 años, la tasa anual del criterio principal de valoración, las 
tasas combinadas de IM no mortal, ictus no mortal y muerte de causa 
cardiovascular, no difirió de manera significativa entre los grupos (v. 
fig. 47-4). El grupo de tratamiento intensivo experimentó menos ictus, pero 
más episodios adversos graves imputables a problemas hipertensivos.51 
Así pues, los investigadores concluyeron que la evidencia no justifica el 
objetivo de una PA sistólica por debajo de 120 mmHg entre los pacientes 
con diabetes de tipo 2.
La Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE-3) se inscribió a 
12.705 participantes con riesgo intermedio, sin ECV conocida, a los 
que se asignó una combinación de candesartán (16 mg/día) más hidro-
clorotiacida (12,5 mg/día) o un placebo.52 La HOPE-3 se diseñó con un 
modelo factorial 2 × 2 que incluía asimismo un grupo de estatinas frente 
a placebo, que se describe más adelante. Para el ingreso en la HOPE-3 
no se exigió una PA basal elevada. En conjunto, la reducción de la PA, 
en comparación con placebo, no surtió ningún efecto significativo sobre 
los criterios principales de valoración de la HOPE-3. Sin embargo, entre los 
enfermos situados en el tercio más alto del intervalo basal de PA del 
estudio (> 143,5 mmHg) se advirtió un beneficio significativo sobre los 
episodios vasculares, mientras que los efectos resultaron neutrales para 
aquellos de las dos categorías de PA más bajas (fig. 45-8).
En conjunto, los estudios ACCORD, SPRINT y HOPE-3 proporcionan 
una base nueva y contemporánea de datos para que los clínicos decidan 
la intensidad del descenso farmacológico de la PA. Los planes concretos 
para el tratamiento de las distintas formas de hipertensión se revisan 
con detalle en el capítulo 47 y en la guía de la AHA/ACC de 2017. Al 
margen del plan de tratamiento farmacológico, las medidas generales 
siguen siendo fundamentales para todos los pacientes hipertensos 
y comprenden la abstinencia al tabaco, el adelgazamiento en caso 
de necesidad, el aumento de la actividad física, el consumo limitado de 
alcohol, el consumo limitado de sodio, el aporte adecuado de potasio 
y calcio y la adopción del plan de alimentación Dietary Approaches to 
Stop Hypertension (DASH), una dieta con un contenido reducido de 
grasas saturadas y totales que también incluya frutas y hortalizas en 
abundancia más productos lácteos con un contenido bajo de grasa.
El inicio del tratamiento farmacológico depende de la PA y del nivel 
absoluto de riesgo. La mayoría de los pacientes precisan másde un 
preparado para alcanzar los objetivos de PA. Los metaanálisis han puesto de 
manifiesto que la magnitud de descenso de la PA determina la reducción del 
riesgo cardiovascular, más que el fármaco elegido, y que el control a largo 
plazo suele exigir un tratamiento combinado, de manera que la elección del 
grupo terapéutico reviste menos importancia. La evidencia respalda el uso 
de inhibidores de la ECA (o antagonistas de los receptores de angiotensina 
[ARA], si el paciente no tolera los inhibidores de la ECA), antagonistas del 
calcio o diuréticos tiacídicos como primera línea. La evidencia conocida ya 
no respalda el empleo de β-bloqueantes como primera línea de prevención 
primaria, debido a que su beneficio es menor que el de los otros fármacos, 
sobre todo para las personas mayores, y en virtud de la evidencia creciente 
de que los β-bloqueantes más utilizados acarrean, en las dosis habituales, 
un riesgo inaceptable de diabetes de tipo 2.
Es difícil efectuar un tratamiento satisfactorio de la hipertensión, a 
pesar de disponer de varios grupos de antihipertensivos y de las distintas 
estrategias para combatir el efecto de los hábitos menos saludables sobre 
la PA. Del 5 al 30% de la población hipertensa total sufre una hipertensión 
rebelde y aproximadamente el 10% una hipertensión rebelde verdadera 
sin causa modificable. Por desgracia, las nuevas intervenciones, como 
la desnervación renal, no han surtido ningún beneficio clínico tras su 
escrutinio mediante rigurosos estudios clínicos.53
Colesterol de lipoproteínas de baja 
densidad (LDL)
El colesterol LDL es, de todos los factores de riesgo aterotrombótico del 
plasma, el que más se vincula, desde el punto de vista etiológico, con 
los IM incidentales y la mortalidad cardiovascular6 (v. capítulo 48). 
Los valores altos de colesterol LDL predicen de manera sistemática el 
riesgo de futuros episodios cardiovasculares en la población humana. 
Los estudios con varias especies animales indican una relación 
causal entre la hipercolesterolemia y la ateroesclerosis. Hay evidencia 
abundante a favor de la plausibilidad biológica de la participación de las 
LDL en la aterogenia. Más aún, las mutaciones humanas que producen 
hipercolesterolemia sobre una base monogénica determinan una ateroes-
FIGURA 45-8 Gráfico de bosques de los resultados coprincipales de la Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 3 estratificados según las categorías de presión arterial sistólica. 
La diferencia en la PA indica la diferencia media entre las PA sistólica y diastólica entre los grupos del estudio; el grupo de tratamiento activo presentó valores medios más bajos. El criterio 
coprincipal combinado de valoración comprendía la mortalidad de causa cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y los ictus no mortales; el tamaño de cada cuadrado refleja 
el número de episodios. (Tomado de Lonn EM. et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;26;374[21]:2009-20.)
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clerosis acelerada ya en la primera década de la vida entre pacientes con 
hipercolesterolemia familiar homocigótica, mientras que aquellos 
con hipercolesterolemia heterocigótica experimentan la enfermedad 
entre 10 y 15 años más tarde. Estas y otras observaciones han llevado 
a un concepto útil en la consulta, el «umbral de exposición acumulativa a 
lo largo de la vida» al colesterol LDL, que, cuando se supera, da lugar 
a una ateroesclerosis clínica manifiesta54,55 (fig. 45-9). Otras mutaciones 
recién descritas que afectan al metabolismo de las LDL, como las de la 
enzima proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9), 
causan descensos prolongados del colesterol LDL y reducen el riesgo de 
episodios a lo largo de la vida.56 En cambio, la exposición indefinida a 
valores moderadamente altos de colesterol LDL suele ocasionar episodios 
clínicos en las décadas séptima y octava de la vida (es decir, de los 60 a los 
80 años). Por último, las intervenciones en los grandes estudios clínicos 
para reducir las cifras de colesterol LDL con distintas modalidades revelan 
un descenso de los episodios cardiovasculares. Así pues, el colesterol LDL 
cumple los criterios de los postulados modificados de Koch como uno de 
los agentes causales de la ateroesclerosis.
Varias líneas probatorias independientes hacen pensar que lo que la 
sociedad occidental considera un valor «normal» de colesterol excede 
el valor exigido para una buena salud. En concreto, ciertas sociedades 
agrestes rurales con tasas muy bajas de aterotrombosis tienen cifras de 
colesterol total y LDL muy por debajo de las admitidas como normales en 
las sociedades occidentales. Otra línea de investigación proviene de la 
filogenia. Los seres humanos contemporáneos presentan valores mucho 
más altos de colesterol total y LDL que los de otras muchas especies de 
organismos superiores que prosperan. Por eso, los estudios observacio-
nales, ecológicos y genéticos señalan que los niveles de colesterol LDL 
más bajos confieren un beneficio cardiovascular, con independencia del 
valor de partida de colesterol de un paciente concreto.55
Las cifras de colesterol, analizadas de forma temprana en la vida, 
influyen en el riesgo cardiovascular a largo plazo y en la carga de 
los factores de riesgo para la ateroesclerosis, incluida la hipercoles-
terolemia, y se correlacionan con las estrías grasas y la aparición de 
lesiones elevadas en el árbol arterial en la autopsia. Los estudios de 
seguimiento prolongado indican que los valores de colesterol de la 
juventud se correlacionan con el riesgo de IM a largo plazo. Hay una 
evidencia sustancial de que la carga del riesgo de ECV se inicia en 
la fase inicial de la vida adulta. Los estudios de autopsia de Corea y 
Vietnam son contradictorios y las exploraciones recientes de la anatomía 
coronaria mediante ecografía intravascular ponen de relieve que la 
ateroesclerosis afecta a los adolescentes de la sociedad occidental y que 
esta exposición precoz a valores elevados de colesterol LDL ocasiona 
enfermedad prematura en etapas intermedias de la vida. La variabilidad 
en el colesterol LDL entre una visita y otra resulta sorprendente y estas 
fluctuaciones predicen, desde luego, el riesgo vascular subsiguiente.57
Medidas para reducir el colesterol LDL
Todos los pacientes con un colesterol LDL alto deben seguir una dieta 
radical y programas de ejercicio antes de iniciar el tratamiento farmaco-
lógico. Sin embargo, el descenso del colesterol LDL con estatinas para 
la prevención primaria y secundaria es uno de los fundamentos de la 
terapéutica cardiovascular y una demostración elegante del poder que 
los EAC pueden ejercer en la práctica de la medicina.
En el metaanálisis Cholesterol Treatment Trialists (CTT) de 2010, 
que incluyó 21 estudios diferentes con estatinas y más de 129.000 
participantes,5 cada descenso del colesterol LDL de 1 mmol/l comportó 
una reducción del 22% de los episodios vasculares y del 10% de la mor-
talidad por todas las causas. Los estudios en los que se compararon las 
estatinas con un placebo y los estudios en los que se compararon regí-
menes de gran intensidad con otros de menor intensidad arrojaron 
resultados parecidos (v. fig. 48-7). Todos los subgrupos evaluados 
experimentaron descensos del riesgo de magnitud similar sin ninguna 
prueba de que el efecto se modificara en función del colesterol LDL 
inicial. En cuanto a los efectos secundarios, no se halló evidencia de 
que aumentaran el cáncer o la mortalidad por causas no vasculares.
En un metaanálisis aún más extenso, CTT 2012, los beneficios 
asociados al usode las estatinas resultaron, si acaso, tan impresionantes 
para la prevención primaria como para la secundaria, como mínimo.58 
De hecho, en los estudios de prevención primaria (WOSCOPS, AFCAPS/
TexCAPS, MEGA, JUPITER y HOPE-3), las reducciones del riesgo 
relativo sobrepasaron las descritas en los demás estudios de prevención 
secundaria. Así pues, por lo que respecta a las variables de los episodios 
coronarios mayores, ictus, revascularización coronaria y episodios vas-
culares mayores, la mayor reducción del riesgo relativo se da entre 
los pacientes con un riesgo absoluto más bajo, es decir, cuanto antes se 
inicia el tratamiento a lo largo del período de riesgo, mejor se combaten 
los valores altos de colesterol (v. fig. 45-9). En el estudio JUPITER 
(v. más adelante «Proteína C reactiva de alta sensibilidad») se apreció 
un descenso de casi el 50% en los IM e ictus con la rosuvastatina en una 
población de prevención primaria con valores de colesterol LDL inferio-
res a 130 mg/dl al inicio del estudio.6 En este estudio, hasta los sujetos 
con cifras basales de colesterol LDL inferiores a 70 mg/dl manifestaron 
beneficios clínicos. Por otro lado, como ya se ha descrito anteriormente, 
aquellos con un riesgo absoluto más alto alcanzan una disminución 
mayor del riesgo absoluto con las estatinas. Así pues, las personas con 
un riesgo basal más elevado que obtienen la máxima reducción del 
colesterol LDL evitan la mayoría de los episodios vasculares y de la 
mortalidad vascular.59 Especial interés biológico revistió el denominado 
«efecto patrimonial» asociado a las estatinas. Así, el seguimiento durante 
20 años de los participantes del West of Scotland Coronary Prevention 
Study reveló que la asignación al tratamiento estatínico en los primeros 
5 años había conferido una mejora continuada de la supervivencia y 
descensos considerables de los episodios vasculares.60
Las estatinas pueden surtir efectos adversos. Ciertos enfermos sufren 
una miopatía durante el tratamiento estatínico, efecto que podría estar 
determinado por vía genética, al menos, para las dosis más altas de 
simvastatina. Las estatinas se acompañan de un incremento reducido en 
el riesgo de diabetes, efecto que quizá aumente con los regímenes más 
intensivos.61 La aparición de diabetes se da sobre todo entre los que ya 
presentan una anomalía de la glucosa del ayuno, grupo cuyos beneficios 
netos de prevención de IM, ictus y mortalidad cardiovascular sobrepasan 
estos riesgos, incluso en prevención primaria. Como ya se comentó 
anteriormente respecto de los ensayos de insuficiencia cardíaca congestiva 
e insuficiencia renal, un riesgo absoluto alto no significa necesariamente 
que las estatinas surtirán efecto. Sin embargo, tras iniciar la dieta, el ejercicio 
y la abstinencia del tabaco, la evidencia más sólida indica que, en la mayoría 
de las ocasiones, la adición del tratamiento estatínicos es, de entre todas 
las medidas farmacológicas conocidas, una opción que ha resultado cada 
vez más rentable conforme se ha dispuesto de estatinas genéricas potentes.
No todos los preparados que reducen el colesterol LDL disminuyen las 
tasas de episodios vasculares, de manera que el médico debe extremar la 
cautela cuando administre preparados no estatínicos para la prevención 
tanto primaria como secundaria. Sin embargo, el concepto de «cuanto 
menos, mejor» se consolidó en el estudio a gran escala del Improved 
Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE 
IT), en el que la adición de ezetimiba al tratamiento estatínico aislado 
indujo un descenso adicional y discreto de colesterol LDL, CRPas y la 
tasa de episodios vasculares.8 Estos efectos resultaron más intensos al 
analizar todos los episodios vasculares y no solo los iniciales.62
Dos estudios recientes muestran que la variabilidad en el des-
censo porcentual de colesterol LDL tras un tratamiento estatínico de alta 
FIGURA 45-9 Gráfico del concepto del umbral de exposición acumulativa al colesterol 
LDL a lo largo de la vida y el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica con manifestaciones 
clínicas. Las líneas mostradas son teóricas. (Tomado de Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. 
PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50[Suppl]:S172.)
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intensidad es importante y que esta respuesta guarda relación directa con 
la eficacia63,64 (fig. 45-10). Estos datos revisten importancia clínica porque 
sostienen una vez más que «cuanto menos, mejor» y que la medición de 
colesterol LDL (o apo B) durante el tratamiento está indicada en la práctica.
Pese a su rareza en la población general, la intolerancia a las 
estatinas podría constituir un problema más frecuente en los centros 
especializados de referencia para lípidos. Algunos enfermos sufren una 
intolerancia verdadera a las estatinas (a menudo, de base genética), 
pero no toda la intolerancia a las estatinas resulta reproducible y, en 
consecuencia, el clínico debe explicar con claridad los beneficios a 
los pacientes y ensayar diferentes estatinas en dosis bajas o con unas 
pautas posológicas en días alternos antes de abandonar este grupo 
terapéutico.65 El inicio de un programa de ejercicio al mismo tiempo 
que las estatinas puede hacer que el paciente experimente dolores 
musculares que atribuye por error a la intervención farmacológica.
Las estatinas son la base de la reducción farmacológica del colesterol 
LDL, pero existe un enorme interés por los anticuerpos monoclonales 
que inhiben la unión de PCSK9 y prolongan, en consecuencia, la semi-
vida efectiva de los receptores de LDL en la superficie hepática (LDLR). 
Estos preparados disminuyen considerablemente el colesterol LDL 
cuando se utiliza la inmunoterapia como complemento de las estatinas 
(con ezetimiba o sin ella) o en casos de intolerancia a las estatinas. Los 
anticuerpos monoclonales contra PCSK9 también reducen el colesterol 
LDL de los enfermos con hipercolesterolemia familiar heterocigótica 
(cuya actividad LDLR está reducida) o con hipercolesterolemia familiar 
homocigótica (con LDLR defectuoso), un trastorno clínico raro en el que 
la eficacia estatínica se encuentra limitada.66 El evolocumab y el boco-
cizumab disminuyen los episodios cardiovasculares67,68 (v. fig. 48-9), 
si bien el bococizumab, un anticuerpo no totalmente humanizado, 
estimuló la aparición de anticuerpos antifármaco neutralizantes que 
determinaron un menor descenso de LDL con el tiempo, lo que llevó 
a detener el desarrollo de este preparado.69 El evolocumab manifestó un 
perfil aceptable de seguridad en FOURIER tras un seguimiento medio 
de 2,2 años.67 Prosigue un estudio de resultados a gran escala con 
alirocumab.70,71 Se conoce un ARN de interferencia pequeño cuya diana 
es PCSK9 (inclisirán), que también reduce con gran eficacia LDL y cuya 
duración es mucho mayor que la de los anticuerpos anti-PCSK9.72
Colesterol de lipoproteínas de alta 
densidad (HDL)
Los abundantes datos epidemiológicos prospectivos ponen de manifies-
to una fuerte relación inversa entre el colesterol HDL y el riesgo vascular. 
En general, los datos observacionales señalan que cada incremento del 
colesterol HDL de 1 mg/dl acarrea un descenso del 2-3% en el riesgo 
de ECV totales. Los pacientes con una enfermedad arterial coronaria 
confirmada mediante angiografía suelen tener cifras bajas de HDL con 
más frecuencia que cifras altas de LDL, de acuerdo con los criterios 
actuales. De hecho, un volumen considerable de datos observacionales