MIOCARDIOPATIAS DILATADA RESTRICTIVA E INFILTRANTE

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1580 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
MIOCARDIOPATÍAS DILATADAS, 1580
Genética de la miocardiopatía dilatada, 1583
Genética de la miocardiopatía dilatada 
familiar, 1584
Aproximación a la evaluación genética clínica, 
incluidas las pruebas genéticas, 1585
Tratamiento de la miocardiopatía dilatada, 1586
Miocardiopatías alcohólica y diabética, 1586
Miocardiopatía arritmógena del ventrículo 
derecho, 1586
No compactación del ventrículo izquierdo, 1588
Miocardiopatía inducida por taquicardia, 1589
Miocardiopatía periparto, 1589
Miocardiopatía de takotsubo, 1590
MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVA 
E INFILTRANTE, 1590
Aproximación a la identificación de las causas 
de la miocardiopatía restrictiva, 1591
Amiloidosis cardíaca, 1591
Miocardiopatía por sarcoidosis, 1594
Enfermedad de Fabry, 1596
Enfermedades de Gaucher 
y de almacenamiento del glucógeno, 1598
Hemocromatosis, 1598
Enfermedad endomiocárdica, 1598
Cardiopatía carcinoide, 1598
Endocarditis de Löffler (eosinófila), 1599
Fibrosis endomiocárdica, 1599
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1600
BIBLIOGRAFÍA, 1600
77 Miocardiopatías dilatada, restrictiva 
e infiltrante
RODNEY H. FALK Y RAY E. HERSHBERGER
No hay, en la actualidad, una definición universal de miocardiopatía. 
Incluso aunque hay acuerdo actualmente en que la enfermedad 
miocárdica secundaria a patología arterial coronaria arterioesclerótica, 
enfermedad valvular, cardiopatía congénita e hipertensión sistémica no 
se debe clasificar como una miocardiopatía, las opiniones difieren sobre 
si la entidad debe definirse basándose en la morfología o si hay que incluir 
trastornos moleculares como la patología de los canales. Una definición1 
de la American Heart Association describe las miocardiopatías como 
«un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio asociadas con 
una disfunción mecánica y/o eléctrica que habitualmente (pero no 
invariablemente) muestran una hipertrofia o dilatación ventriculares 
inadecuadas y son debidas a una variedad de causas y, con frecuencia, 
son genéticas. Las miocardiopatías están confinadas al corazón o forman 
parte de un trastorno sistémico generalizado que con frecuencia lleva a 
fallecimiento por causa cardiovascular o a una incapacidad relacionada 
con insuficiencia cardíaca progresiva». Esta clasificación incluye pacien­
tes con disfunción predominantemente eléctrica del corazón, un grupo 
no incluido en la definición del European Working Group.2 Los expertos, 
tanto estadounidenses como europeos, han reconocido, sin embargo, la 
importancia creciente de la genética en los pacientes con miocardiopatía 
desde que estos trabajos de posición fueron publicados.
La capacidad de combinar información genética con información 
fenotípica respecto a la estructura y función del ventrículo izquierdo (VI) 
y del ventrículo derecho (VD) constituye la base de la medicina genética 
cardiovascular (fig. 77-1). Las pruebas genéticas clínicas en los pacientes 
con miocardiopatías no solo benefician a los pacientes asintomáticos 
y a los miembros de sus familias a través de una adecuada valoración 
del riesgo en cascada, sino que también potencian la atención sanitaria 
de los pacientes sintomáticos, ya que resulta probable que en el futuro 
cercano la información genómica prediga la evolución natural y dirija el 
tratamiento. La expansión de las pruebas genéticas en la clínica, que ha 
resultado posible por la secuenciación de nueva generación, también 
produce nuevos retos en términos de conocer qué prueba solicitar, qué 
conducta aconsejar antes de la prueba y para obtener el consentimiento, 
y cómo interpretar los resultados de las pruebas genéticas moleculares. 
En la tabla 77-13,4 se muestra una vista global de la clasificación de 
las miocardiopatías basada en información fenotípica (el «fenoma») y 
genética. El fenoma incluye datos sobre morfología cardíaca, fisiología, 
y anatomía patológica celular y molecular, así como sobre otros aspectos 
medioambientales relevantes para la enfermedad concreta en estudio.5 
A pesar de la integración de genética y genómica, la información fenotípica 
derivada de la información sobre el tamaño y función de la cámara del 
VI y del VD sigue siendo de mucha relevancia en términos de atención 
sanitaria, a pesar de la ausencia de definiciones de miocardiopatía uni­
versalmente aceptadas. En la actualidad se han identificado numerosos 
genes, con variantes infrecuentes asociadas a una o más de las miocardio­
patías genéticas, y algunos genes causan más de un fenotipo (fig. 77-2). 
Aunque este capítulo se centra primordialmente en las miocardiopatías 
no sindrómicas, hay múltiples síndromes en los que se desarrolla una 
miocardiopatía en el contexto de una afectación sistémica multiorgánica. 
Se menciona también aquí de forma breve la miocardiopatía hipertrófica 
(MCH; v. capítulo 78), por su significativo solapamiento genético con 
la miocardiopatía dilatada (MCD) y la miocardiopatía restrictiva (MCR). 
También resulta importante reconocer que, aunque debe diferenciarse 
la disfunción miocárdica como resultado de la hipertensión y de la 
cardiopatía isquémica de las miocardiopatías, con frecuencia coexisten 
y pueden agravar una miocardiopatía primaria subyacente.
MIOCARDIOPATÍAS DILATADAS
Una MCD se caracteriza por un VI dilatado con disfunción sistólica que 
no está producida por patología isquémica o valvular. Hay que tener 
en cuenta un gran número de causas genéticas de MCD (tabla e77-1; 
v. también fig. 77-2) antes de etiquetar una miocardiopatía como 
«idiopática», que es un término que refleja nuestra incapacidad para 
alcanzar un diagnóstico específico. Con frecuencia hay un período 
latente de disfunción sistólica del VI asintomática antes de que se 
desarrollen los síntomas clínicos en los pacientes con MCD (fig. 77-3). 
Los pacientes con MCD presentan riesgo de arritmias ventriculares y 
pueden, en ocasiones, ser atendidos inicialmente por una muerte súbita 
cardíaca abortada (v. también capítulo 42).
Cuando se está estudiando a un paciente con MCD, hay que recoger 
una historia clínica completa que incluya los factores de riesgo de 
enfermedad arterial coronaria. A no ser que se interrogue exhaustivamen­
te al paciente, la duración de los síntomas puede verse significativamen te 
subestimada. Puede aparecer angina, incluso en ausencia de enfermedad 
coronaria epicárdica, pero los síntomas sugerentes de angina deben 
hacer sospechar la posibilidad de enfermedad arterial coronaria, bien 
como una enfermedad coexistente o como un factor causal principal. 
Los pacientes deben ser preguntados con cuidado sobre su consumo de 
alcohol (v. capítulo 80), tanto actual como pasado. Si se puede preguntar 
al cónyuge, su testimonio puede resultar de gran valor, porque resulta 
frecuente la notificación a la baja de una ingesta alcohólica grave. Resultan 
esenciales los antecedentes familiares, no solo de síntomas sugerentes 
de insuficiencia cardíaca, sino también de muerte súbita cardíaca, lo 
cual puede describir el paciente como «muerte por un ataque al corazón 
masivo». En ocasiones, la constelación de síntomas puede permitir al 
clínico alerta detectar una causa infrecuente; por ejemplo, la combinación 
de hipoacusia, diabetes de herencia materna e insuficiencia cardíaca en 
un paciente relativamente joven sugiere miocardiopatía mitocondrial.
Los hallazgos de la exploración clínica reflejan la disfunción biven­
tricular presente en la MCD (v. capítulo 21). La electrocardiografía 
revela frecuentemente hipertrofia del VI, cambios inespecíficos del 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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segmento ST­onda T o un bloqueo de rama (v. capítulo 21). Puede 
haber ondas Q patológicas, aunque su presencia debe hacer sospechar 
la posibilidad de cardiopatía ateroesclerótica avanzada más que de una 
miocardiopatía primaria. En los casos avanzados con fibrosis extensa, 
se pueden ver voltajes bajos en las derivaciones de los miembros.
La ecocardiografía (v. también capítulo 14) revela dilatación biven­
tricular, que puede encontrarse en un rango de leve a grave, al igual que 
la disfunción sistólica del VI (fig. 77-4). El grosor de la pared del VI suele 
encontrarse en un rango normal, pero la masa del VI está casi invaria­
blemente aumentada. Con mayor frecuencia hay hipocinesia global del VI, 
pero también se pueden ver alteraciones regionales del movimiento 
de la pared, en particular discinesia del tabique en aquellos con un 
bloqueo de rama izquierda. Un adelgazamiento desproporcionado de 
una pared discinética debe despertar la sospecha de enfermedad arterial 
coronaria más que de una miocardiopatía primaria. Hay frecuentemente 
insuficiencia mitral y tricuspídea, que puede ser grave, incluso aunque 
la exploración física no revele un soplo intenso. Al margen de una 
alteración de la coaptación de las valvas, las válvulas mitral y tricúspide 
parecen estructuralmente normales, y las alteraciones estructurales 
sugieren patología valvular primara más que una miocardiopatía. La 
función diastólica en la MCD se encuentra en un rango desde normal 
a restrictivo (v. también capítulo 26). Un patrón restrictivo se ve más 
habitualmente en los pacientes con sobrecarga de volumen en una 
insuficiencia cardíaca «descompensada», y con frecuencia mejora tras 
la instauración de un tratamiento diurético o vasodilatador.
La angiografía coronaria (v. capítulo 20) debe ser una consideración 
en todos los pacientes que presentan factores de riesgo de enfermedad 
arterial coronaria y en quienes tienen una edad a la cual esta podría 
FIGURA 77-1 Interacción de genoma y fenoma. La flecha expresa la interacción 
bimodal entre genes y medio ambiente, o el genoma y el fenoma. El objetivo de los 
estudios genéticos humanos siempre ha sido comprender las variaciones genómicas y 
su impacto sobre los fenotipos, y viceversa. Los efectos genéticos y genómicos en las 
enfermedades cardiovasculares están comenzando a integrarse en la práctica de la 
medicina cardiovascular.
FIGURA 77-2 Relaciones de genes causantes de los fenotipos cardiovasculares y los relacionados. Se muestran las relaciones génicas de varios fenotipos cardiovasculares, con 
atención especial a la genética de la MCD. Los fenotipos cardíacos frecuentes se muestran en óvalos morados y las líneas conectan cada fenotipo con el gen o los genes (mostrado[s] 
en un cuadro) cuyas variantes infrecuentes se han implicado como causa del fenotipo. Los cuadros de genes están codificados en color según el número de fenotipos a los que están 
asociados: el azul indica un fenotipo; el rojo, dos fenotipos, y el naranja, tres fenotipos (como se muestra en el ángulo inferior izquierdo). En los genes causantes del 3% o más de 
los casos de MCD familiar, la frecuencia se incluye en el nombre. Las asociaciones génicas a MCH están indicadas con líneas discontinuas. Entre los genes de la MCH contrastados 
están dos genes del sarcómero (MYH7 y MYBPC3), que en conjunto están implicados en el 80% de los casos de MCH en los que se identifica una causa genética. Otros tres genes 
del sarcómero (TNNT2, TNNI3 y TPM1) representan un 15% adicional de los casos. Los otros numerosos genes implicados han causado solo uno o varios casos notificados. Los 
datos a favor de las variantes infrecuentes de estos genes mostrados y su relevancia para la miocardiopatía especificada difieren considerablemente.
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ser un factor causal. De manera alternativa, se puede utilizar la angio­
grafía coronaria por tomografía computarizada (TC) (v. capítulo 18), 
aunque no permite estudios hemodinámicos, que pueden resultar 
útiles en algunos pacientes. Como la enfermedad arterial coronaria 
resulta frecuente, la significación funcional de cualesquiera lesiones 
obstructivas coronarias que se encuentren debe ser cuidadosamente 
valorada en la consideración de que su presencia con la MCD puede 
ser una coincidencia.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) (v. también capítulo 17) 
puede resultar de ayuda en la evaluación de las miocardiopatías. Un 
patrón de realce tardío con gadolinio no transmural en una distribución 
no coronaria en un VI dilatado es sugerente de causa no isquémica. 
Algunas enfermedades, como la sarcoidosis, pueden presentar una 
apariencia bastante típica.6 La RMC es capaz de valorar la extensión 
de la fibrosis miocárdica en la MCD y puede aportar información com­
plementaria a la obtenida mediante biopsia cardíaca. A no ser que se 
sospeche una patología concreta, la biopsia cardíaca con frecuencia 
no aporta información en la evaluación de la MCD, pero puede en 
ocasiones lograr un diagnóstico inesperado.7 Hay que sopesar el ries­
go de perforación durante una biopsia cardíaca frente a la pequeña 
probabilidad de descubrir con ella una causa tratable.
Genética de la miocardiopatía dilatada
Incluso con una evaluación exhaustiva, en una proporción significativa 
de pacientes con MCD no hay causa evidente, por lo que se les asigna 
el diagnóstico de MCD idiopática. Estudios de base familiar han 
demostrado que, si se lleva a cabo un cribado clínico con un elec­
trocardiograma (ECG) y/o ecocardiograma a los familiares de primer 
grado de los pacientes con MCD, se encontrarán evidencias de MCD en 
al menos el 20­35% de ellos, lo que establece, por tanto, el diagnóstico 
de MCD familiar.8 Se cree actualmente que la MCD familiar tiene una 
base genética de ontología diversa (v. fig. 77-2).9 Estudios recientes de 
familias con MCD familiar sugieren que se puede identificar una causa 
genética al menos en el 30% de los casos y, quizá, en hasta el 40%, 
según se extrapola de los estudios de genes individuales o de pequeños 
grupos de genes en publicaciones sobre descubrimientos genéticos 
(v. tabla e77-1). Las variantes truncadas de la proteína de soporte 
gigante titina (TTN) son las más frecuentes, asociadas al 15­20% de los 
casos de MCD (fig. 77-5).10,11 La proporción de variantes infrecuentes 
que se cree que son causantes de MCD atribuida a un gen específico 
es mucho menor, habitualmente entre menos del 1­2 y el 3% (v. tabla 
e77-1). Incluso aunque se considere actualmente la MCD familiar una 
enfermedad genética, lacuestión sobre si la MCD idiopática tiene 
una base genética en los casos en los que no hay evidencia de MCD 
familiar aún no ha sido resuelta. Los pacientes con MCD típicamente 
muestran una fase asintomática durante muchos años antes de desa­
rrollar insuficiencia cardíaca sintomática, una arritmia o un episodio 
embólico más adelante en el curso de la enfermedad (v. fig. 77-3).12 
En ocasiones se descubre casualmente una MCD asintomática pero 
detectable clínicamente durante el cribado médico rutinario o previo 
a un procedimiento, habitualmente promovido por alteraciones sutiles 
en el ECG que llevan a la realizar un ecocardiograma. El intervalo 
temporal necesario para que se desarrolle la enfermedad clínica 
ilustra la notable capacidad del miocardio para mantener un gasto 
cardíaco y presión de llenado normales –o casi normales– durante 
años a pesar de una MCD asintomática detectable clínicamente. Este 
principio subraya la observación de que los antecedentes familiares 
son mucho menos sensibles que el cribado clínico a través de la 
ecocardiografía a la hora de detectar MCD entre los familiares de un 
paciente con el diagnóstico reciente de MCD idiopática y enfatiza la 
necesidad del cribado clínico de todos los familiares de primer grado 
cuando se ha alcanzado un nuevo diagnóstico de miocardiopatía 
(fig. 77-6).
FIGURA 77-3 Fases asintomática y sintomática de la MCD. La fase 1 abarca dos períodos, ambos asintomáticos. En el primer período (1A) las personas portadoras de una o 
más variantes infrecuentes de MCD tienen riesgo de presentar MCD con el tiempo. Durante esta fase, la información genética identifica a las personas que pueden beneficiarse del 
cribado clínico periódico para detectar la enfermedad clínica en su fase inicial. En la fase 1B, la MCD está presente, pero es asintomática, en ocasiones durante años, y podría no 
ser detectada, a menos que pruebas de imagen cardiovascular clínicas periódicas la identifiquen. Una vez detectada la enfermedad, puede empezarse el tratamiento médico con el 
objetivo de evitar la progresión a la fase 2. En esta, la enfermedad en estadio avanzado se hace sintomática, con insuficiencia cardíaca, arritmia o embolia, las manifestaciones de 
presentación de la MCD. (Tomado de Morales A, Hershberger RE: The rationale and timing of molecular genetic testing for dilated cardiomyopathy. Can J Cardiol 2015;31:1309-12.)
FIGURA 77-4 Ecocardiograma de un paciente con miocardiopatía dilatada. Se muestran las imágenes diastólica final (izquierda) y sistólica final (derecha) de un hombre de 
40 años de edad con una MCD grave (fracción de eyección < 20%). Obsérvese la forma globulosa del VI, típica de la MCD avanzada. A pesar de una importante reducción de la 
fracción de eyección del VI, solo presentaba leves síntomas, atribuibles, en parte, a la conservación del volumen del latido por el marcado aumento del volumen telediastólico del VI.
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IX
Genética de la miocardiopatía dilatada familiar
Se clasifican los genes que se ha demostrado causan MCD familiar 
por su localización subcelular (ontología genética). Como se muestra 
en la figura 77-2 y la tabla e77-1, la mayoría de los genes implicados 
codifican proteínas del sarcómero, el disco Z o el citoesqueleto. La 
amplia representación de otros genes que codifican una amplia variedad 
de proteínas demuestra las diversas rutas que pueden conducir hacia el 
fenotipo final de MCD.9 Presumiblemente otras rutas aún desconocidas 
pueden también ser relevantes en la patogenia de la MCD. Se han iden­
tificado más de 30 genes que producen MCD (lo que se conoce como 
heterogeneidad del locus). Las diversas localizaciones subcelulares de 
los genes implicados en la MCD diferencian esta forma de miocardiopatía 
de la MCH (v. también capítulo 78) y de la miocardiopatía arritmógena 
del VD (MCAVD), que están producidas por variaciones en los genes que 
codifican proteínas sarcoméricas o desmosómicas, respectivamente (v. 
fig. 77-2). Además de la heterogeneidad del locus, la genética molecular 
de la MCD también se caracteriza por heterogeneidad alélica; es decir, 
se producen habitualmente mutaciones en muchas localizaciones en 
un gen de MCD, y muchos puntos de mutación en los genes que se ha 
demostrado que producen tanto MCD como MCH son específicos de 
esa miocardiopatía (fig. e77-1). No resultan infrecuentes los llamados 
fenotipos solapados, en particular de genes sarcoméricos, en los que 
se pueden ver las mutaciones que se ha demostrado que producen 
MCD, MCH y MCR en un árbol genealógico extendido. De hecho, se han 
descrito los tres fenotipos (MCH, MCR, MCD) con la misma mutación 
en una familia extendida.13
Genética clínica de la miocardiopatía dilatada familiar
La MCD se caracteriza por un fenotipo familiar relativamente unitario9 
de MCD «genérica». Es decir, para casi todos los genes implicados en la 
MCD, no hay características genotípicas o fenotípicas únicas o distintivas 
que hayan sido asociadas con mutaciones genéticas específicas. La 
única variación fenotípica general que se ha apreciado8,14 es la «MCD con 
alteración prominente del sistema de conducción», un fenotipo que se 
aprecia en la MCD de gen la lamina A/C (LMNA) y en algunos casos de 
MCD del canal del sodio (SCN5A) y de la desmina (DES) (v. tabla e77-1). 
En ocasiones se puede identificar un fenotipo de distrofia muscular 
clínicamente leve en los pacientes con miocardiopatía de LMNA y 
diagnóstico reciente de MCD. Sin embargo, la distrofia muscular es 
prominente y, en la mayoría de los casos, se identifica por la clínica 
neuromuscular y la MCD es un hallazgo incidental en el momento de 
la evaluación. Independientemente del contexto, cuando se realiza un 
nuevo diagnóstico de MCD idiopática, resulta esencial la búsqueda 
para la detección de enfermedad sindrómica, dirigiendo la atención 
en particular a los fenotipos neuromusculares.
La mayoría de los casos de MCD familiares se transmiten por herencia 
autosómica dominante, con una probabilidad del 50% de que el hijo 
del portador de una mutación la herede. Se ha descrito la enfermedad 
autosómica recesiva, en particular en familias consanguíneas. Se ha 
descrito una MCD ligada al cromosoma X debida a mutaciones en el gen 
de la distrofia muscular de Duchenne (DMD) en pacientes sin ningún 
hallazgo de distrofia muscular tanto en hombres como en mujeres 
portadoras, aunque la prevalencia de la MCD­DMD en cohortes de 
pacientes con MCD idiopática no ha sido estudiada sistemáticamente. 
También se ha descrito una MCD mitocondrial, en particular en el 
contexto de una enfermedad sindrómica.3
La MCD familiar se caracteriza por una penetración dependiente 
de la edad, lo que significa que una persona que tenga el alelo causante de 
la MCD manifestará evidencias del fenotipo MCD de forma progresiva 
con la edad.8,14 La mayoría de los casos de MCD genéticas se hacen 
evidentes en la cuarta a la séptima décadas de la vida, aunque no resulta 
infrecuente la aparición de MCD en la adolescencia o incluso en la 
infancia. Resultan frecuentes las variaciones en cuanto a la edad de 
comienzo de la MCD en las familias con mutaciones en el mismo gen 
de la MCD, en ocasiones muy marcadas, e incluso en miembros de 
familias con un extenso árbol genealógico con la misma mutación. La 
penetración en la MCD familiar es habitualmente incompleta; es decir, 
una persona con el alelo causante de la enfermedad puede no manifes­
tar ningún aspecto del fenotipo patológico. Además, la expresión es 
variable en cuanto a que las características clínicas,el fenotipo, pue­
den va riar significativamente entre individuos de la misma familia o entre 
familias con la misma mutación. Tanto la penetración incompleta como 
la expresividad variable producen confusión en la evaluación de la MCD 
familiar en grupos familiares. Esto resulta particularmente relevante para 
FIGURA 77-5 Proteína gigante titina y su implicación en la MCD. La titina, la proteína más grande del cuerpo, formada por más de 35.000 aminoácidos, está codificada por TTN, 
que actúa como una proteína de soporte para el ensamblaje de los sarcómeros. El gran tamaño de TTN ha dificultado mucho la investigación antes del desarrollo de las técnicas de 
secuenciación de nueva generación. Estudios recientes han implicado a las variantes truncadas de TTN en el 15-25% de los casos familiares de MCD y en el 10-15% de los casos 
no familiares de MCD. Las variantes de truncamiento comprenden variantes sin sentido, con desplazamiento del marco, del sitio de escisión u otras que provocan el truncamiento 
de la proteína. La parte superior de la figura muestra la estructura de la proteína, con las regiones sarcoméricas marcadas (disco Z y bandas I, A y M). La parte inferior muestra las 
localizaciones de las variantes de truncamiento en la miocardiopatía periparto (MCPP), en la MCD o en los controles. Se muestran los exones de los dos transcritos cardiovasculares 
principales (N2BA, N2B), junto con sus proporciones de empalme (PSI, proportions spliced in). (Tomado de Ware JS, Li J, Mazaika E, et al: Shared genetic predisposition in peripartum 
and dilated cardiomyopathies. N Engl J Med 2016;374:233-41.)
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mutaciones de reciente descubrimiento o nuevas candidatas en una 
familia, porque la segregación completa de la mutación candidata del 
fenotipo patológico en una o más extensiones familiares es uno de los 
métodos más útiles para determinar la patogenicidad de tales variantes.15
La penetración incompleta y la expresividad variable en ocasiones 
dan lugar a una marcada variabilidad fenotípica en y entre familias con 
MCD, incluso con la misma mutación. No está clara la explicación para 
este fenómeno. Se han postulado factores tanto medioambientales como 
genéticos en un rango desde componentes fenómicos intrínsecos (p. ej., 
hipertensión) y extrínsecos (p. ej., toxinas, virus, exposición adversa 
o favorable a fármacos) hasta una combinación de diversas variantes 
genómicas que tienen como resultado un medio genético diferente 
(p. ej., segunda mutación en un gen patológico diferente, alelos de riesgo 
en la misma o en otras rutas de la MCD relevantes, variabilidad en la 
epigenética o en la expresión de los genes y otras).
La heterogeneidad alélica, en la que las mutaciones de un gen pueden 
dar origen a fenotipos diferentes y distintos aparentemente no relacio­
nados entre sí (v. figs. 77-2 y e77-1), también se aprecia en algunos genes 
de la MCD, y el conocimiento de estas variantes alélicas puede resultar de­
cisivo a la hora de determinar el diagnóstico genético de MCD. Uno de 
los ejemplos más notables es LMNA, el cual codifica las proteínas lamina 
A y lamina C, componentes esenciales de la membrana nuclear interna. 
Por ejemplo, las mutaciones en LMNA causan un fenotipo diferenciado 
de MCD en el que se producen alteraciones en el sistema de conducción y 
arritmias antes de la aparición de la MCD. Las proteínas laminas mutadas 
también producen una diversidad de enfermedades sindrómicas que 
afectan a músculo estriado, tejido adiposo, nervios y tejidos vasculares. 
Entre estos fenotipos, conocidos en conjunto como laminopatías, están 
las miopatías esqueléticas (distrofia muscular autosómica dominante de 
Emery­Dreifuss, distrofia muscular de las cinturas de los miembros de 
tipo 1B, y otras [v. capítulo 97]), los síndromes lipodistróficos, las 
neuropatías periféricas y los síndromes de envejecimiento acelerado, el 
más notable de los cuales es la progeria de Hutchinson­Gilford.
Aproximación a la evaluación genética 
clínica, incluidas las pruebas genéticas
Las guías para la evaluación y pruebas genéticas clínicas de la MCD, 
aplicables a todas las miocardiopatías con una posible causa genética 
(v. fig. 77-6), incluyen una búsqueda exhaustiva de antecedentes fami­
liares en tres a cuatro generaciones de cualquier evidencia de cualquier 
tipo de miocardiopatía, distrofia muscular u otras evidencias de patolo­
gía sindrómica que pudiera tener un componente miocardiopático.4,16 
Sin embargo, como se señaló anteriormente, incluso aunque la recojan 
profesionales entrenados, la historia familiar puede resultar negativa 
porque la MCD puede discurrir asintomática en miembros familiares. 
De acuerdo con ello, es esencial el cribado clínico cardiovascular de 
todos los familiares de primer grado, como mínimo debe realizarse la 
historia clínica, la exploración física, un ECG y una ecocardiografía. 
Si se aprecian evidencias de MCD en un familiar, está indicado el 
cribado de los familiares de primer grado de ese familiar (es decir, cri­
bado clínico secuencial o en cascada). El estudio genético, dentro del 
contexto del consejo genético, está indicado ante cualquier evidencia 
de enfermedad familiar, porque la identificación de una mutación 
FIGURA 77-6 Evaluación genética de la miocardiopatía. El objetivo de la evaluación genética es valorar el riesgo genético del probando y de sus familiares en riesgo. El probando 
es el primer paciente identificado con el carácter o la enfermedad de interés, representado aquí como una persona con MCD y mostrado como un corazón aumentado de tamaño. 
Los familiares en riesgo pueden mostrarse como un árbol genealógico o mediante una representación gráfica de las relaciones familiares. Una evaluación genética comprende una 
anamnesis familiar exhaustiva de tres generaciones o más, y consejo genético y familiar a todos los pacientes y las familias. En este ejemplo, la madre del probando murió con un 
diagnóstico conocido de MCD, pero sin evaluación genética ni cribado familiar. En cada diagnóstico nuevo de miocardiopatía está indicado un cribado clínico de los familiares de 
primer grado. En este ejemplo se muestra la evaluación clínica de los tres hermanos del probando. Uno tiene MCD asintomática, y los otros dos no tienen signos clínicos de MCD. 
Dado que se detectó MCD en un hermano, también se realizó un cribado cardiovascular de los hijos del hermano. También está indicada una evaluación genética. En la mayoría 
de los casos, la evaluación genética debe realizarse en la persona claramente afectada de una familia para facilitar el cribado de esta y el tratamiento. En este caso, en primer lugar, 
se hizo la secuenciación del probando y se identificó una mutación patógena. Esto permite hacer la secuenciación a los familiares en riesgo. El hermano afectado es portador de 
una mutación, igual que uno de los hermanos no afectados, al que se le recomienda vigilancia continua con cribado clínico para MCD de inicio temprano con el objetivo de iniciar 
el tratamiento antes de que la MCD sea sintomática. Se muestra un hermano que no es portador de la mutación, por lo que no precisa vigilancia clínica. Los hijos del hermano 
afectado pueden someterse entonces también a una evaluación genética para valorar el riesgo. El portador de la mutación precisa vigilancia clínica para detectar la aparición de 
MCD, con intervención temprana para prevenir la enfermedad sintomática. En este árbol genealógico, el resultado negativo de la evaluación genética de la persona no afectada 
en laprimera generación indica que la mutación, heredada por varias personas de la segunda generación, se transmitió a partir de la persona afectada de la primera generación. 
El hallazgo de que tres miembros de la familia afectados son portadores de la misma mutación indica que la variante es la variante patógena en esta familia. La línea diagonal 
continua en la primera generación indica una persona muerta.
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asociada con la enfermedad (en uno o más miembros de la familia 
claramente afectados) puede permitir las pruebas de genética molecular 
de otros miembros familiares en riesgo con enfermedad preclínica, 
ayudando de esta forma en la estratificación de su riesgo. Aquellos con 
pruebas negativas para la mutación del gen deberían presentar un riesgo 
significativamente reducido para el desarrollo de MCD, quienes tienen la 
mutación de MCD familiar deberían ser sometidos a un cribado clínico 
acentuado para detectar la MCD precozmente, con la idea de que una 
intervención precoz, habitualmente mediante inhibidores de la enzima 
conversora de la angiotensina (ECA) o β­bloqueantes, podría retrasar o 
evitar la progresión de la enfermedad.
Las pruebas genéticas se realizan actualmente mediante secuencia­
ción de nueva generación en paneles de genes de MCD en un rango 
de 20­30 o más y se ha recomendado recientemente en personas con 
miocardiopatía con independencia de los resultados del cribado car­
diovascular clínico familiar.12 Los paneles panmiocardiopatía también 
contienen ahora más de 50 genes, y su competitiva estructura de coste 
sugiere que grandes paneles de prueba se convertirán rápidamente en 
la norma. Las pruebas genéticas deben siempre ser llevadas a cabo 
dentro de un contexto de consejo genético, cuyos fines son revisar los 
patrones de herencia genética y los hechos clínicamente relevantes 
con relación a la MCD idiopática y familiar, y garantizar que se ha com­
pletado e interpretado adecuadamente una exhaustiva historia familiar 
que incluya la identificación de todos los familiares en riesgo. El consejo 
también es esencial de cara a proporcionar información respecto a los 
riesgos, beneficios y limitaciones de las pruebas genéticas clínicas, 
incluidas las posibles consecuencias de unos resultados inciertos o 
no concluyentes o el descubrimiento de enfermedad hereditaria y sus 
potenciales implicaciones psicológicas. Estos procedimientos consumen 
mucho tiempo y requieren conocimientos especializados, y las guías 
sugieren que hay que considerar la remisión de los pacientes a personas 
o centros con experiencia si no se dispone de los recursos locales para 
completarlos.4
La recomendación de pruebas genéticas reconoce que cuanto mayor 
sea el número de genes que se evalúen en los paneles panmiocardio­
patía, mayor será el número de variantes de significado desconocido 
o inciertos que se pueden encontrar.12 Los clínicos que soliciten las 
pruebas genéticas clínicas deben comprender este concepto y han de 
estar preparados para afrontar esta realidad cuando dispongan de los 
resultados. La emergencia de secuenciación de nueva generación de 
paneles de genes ha alimentado un período extremadamente activo de 
revaluación de las estrategias de pruebas, incluyendo abordajes para 
la interpretación de grandes números de variantes. Todo esto requiere 
una investigación translacional cuidadosa y extensa para comprender 
las estrategias de evaluación óptimas, incluidas grandes bases de datos 
para las variantes asociadas a patología.
Tratamiento de la miocardiopatía dilatada
El tratamiento de la MCD es parecido al de los demás tipos de 
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja, y se expone con 
detalle en el capítulo 25. Hay que prestar atención al tratamiento de las 
arritmias auriculares (v. «Miocardiopatía inducida por taquicardia», más 
adelante). En pacientes seleccionados hay que considerar el tratamiento 
de resincronización cardíaca (v. capítulo 27) y/o también se puede 
precisar remitir a los pacientes para dispositivos de ayuda ventricular 
o para trasplante cardíaco (v. también capítulos 28 y 29).
Miocardiopatías alcohólica y diabética
La ingesta excesiva de alcohol es cardiotóxica, se puede manifestar 
como MCD y se analiza en detalle en el capítulo 80.17 Para valorar a 
los pacientes con MCD es muy importante definir lo mejor posible el 
antecedente de consumo de alcohol. Está en debate la existencia de 
una miocardiopatía diabética específica independiente de los efectos 
de la diabetes sobre la vasculatura, tanto en términos de su existencia 
como, entre aquellos que creen que existe, en la forma que adopta.18 
Anomalías sutiles de las funciones sistólica y diastólica parecen ser más 
prevalentes en los pacientes diabéticos, pero su relevancia clínica para 
el desarrollo de enfermedad abierta es incierta. Sin embargo, los datos 
indican una regulación óptima de la glucemia como medida preventiva 
contra la aparición de insuficiencia cardíaca19 (v. capítulo 51).
Miocardiopatía arritmógena del ventrículo 
derecho
La MCAVD es una miocardiopatía determinada genéticamente 
caracterizada por sustitución fibrograsa del miocardio. Se mantiene 
la denominación ventricular derecha para reflejar la bibliografía 
médica reciente, a pesar de que hay afectación biventricular hasta en 
el 50% de los casos y en una proporción baja de casos predomina la 
afectación ventricular izquierda (figs. e77-2 y e77-3). La enfermedad 
se conceptualiza en tres etapas: una fase subclínica precoz en la que 
los estudios de imagen son negativos, pero durante la cual se puede 
producir una muerte súbita cardíaca; a continuación una fase en la que 
(habitualmente) las alteraciones del VD resultan evidentes sin ninguna 
manifestación clínica de disfunción del VD, pero con el desarrollo de 
arritmia ventricular sintomática; y, finalmente, un reemplazo fibrograso 
progresivo e infiltración del miocardio que lleva a una dilatación grave 
del VD y formación de aneurismas, y que se asocia a insuficiencia 
cardíaca derecha (v. fig. e77-2). La dilatación y la insuficiencia del VI 
también pueden aparecer en esta fase o producirse más adelante (lo 
que se conoce algunas veces como fase 4).20
Las manifestaciones eléctricas de la MCAVD son un reflejo de 
la alteración anatomopatológica. En la fase precoz, la conducción 
lenta y la descoordinación pueden llevar a una arritmia letal. A medida 
que progresa la enfermedad, la infiltración fibrograsa ocasiona una 
activación heterogénea y un mayor retraso en la conducción. Se cree 
que la localización predominante de afectación cardíaca, denominada 
triangulo de displasia, implica el tracto de salida VD, una zona bajo la 
válvula tricúspide y la punta del VD. Sin embargo, datos recientes indican 
que la punta del VD está afectada solo en la enfermedad avanzada 
y que pueden estar afectada con más frecuencia unas zonas inferior 
basal y anterior del VD y una zona posterolateral del VI.21 Los pacientes 
con MCAVD tienen una taquicardia ventricular (TV) monomorfa típica 
caracterizada por morfología de bloqueo de rama izquierda con eje 
superior22 e inversión característica de la onda T con extensión a V3 o 
más allá. La «onda ε» clásica en las derivaciones precordiales derechas 
es un hallazgo específico, pero poco sensible (fig. 77-7).
Causa genómica de la miocardiopatía arritmógena 
del ventrículo derecho
A diferencia de la MCD genética, que tiene un fenotipo común final a 
pesar de la extensa heterogeneidad de locus, la MCAVD está ocasionada 
por alteraciones genéticas moleculares de los genesque codifican 
proteínas que son clave para la adhesión intercelular (fig. e77-4).23 
Extensos trabajos durante la década pasada han implicado genes que 
codifican el desmosoma, uno de los tres componentes claves del disco 
intercalar, la conexión término­terminal entre los miocitos ventriculares23 
en la patogenia de la MCAVD. Además de los desmosomas, el disco 
intercalar incluye uniones gap que median la comunicación mediada por 
pequeñas moléculas. El acoplamiento mecánico está mediado por el des­
mosoma y las uniones adherentes (v. capítulo 22), y se han asociado las 
interrupciones de las proteínas desmosómicas a la MCAVD. El hallazgo 
clásico de la MCAVD, el reemplazo fibrograso, se cree actualmente que 
está relacionado con una señal aberrante Wnt de las proteínas des­
mosómicas, así como a señal directa de la placoglobina, que transforma 
los miocitos en adipocitos con la progresión de la enfermedad.23
Genética molecular. Cuando se puede identificar una causa genética, 
las mutaciones de los genes que codifican placofilina 2 (PKP2), des-
mogleína 2 (DSG2) y desmoplaquina (DSP) suponen la mayoría de causas 
genéticas de MCAVD (v. tabla e77-1 y fig. 77-2). Han sido implicados 
otros genes que codifican proteínas desmosómicas (desmocolina [DSC2], 
placoglobina de unión [JUP]) o que afectan a la fisiología del desmosoma 
(p. ej., proteína transmembrana [TMEM]) (v. tabla e77-1). El grado de 
heterogeneidad del locus es similar para MCH y MCAVD, en que cinco o 
menos genes contribuyen a la mayoría de las causas genéticas identifica-
bles. Sin embargo, como en la MCD y la MCH, los genes implicados en la 
MCAVD muestran una extensa heterogeneidad alélica.
Genética clínica. El síndrome autosómico recesivo enfermedad de 
Naxos, llamado así porque se descubrió en la isla griega de Naxos, se mani-
fiesta como una MCAVD cosegregada con queratodermia palmoplantar 
y pelo lanoso. El análisis genético molecular ha demostrado una deleción 
con desplazamiento homocigótico de dos pares de bases de JUP, el gen 
que codifica la placoglobina. Esta observación implicaba inicialmente 
al desmosoma en la MCAVD y promovió el descubrimiento genético 
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molecular de otras proteínas desmosómicas. También se han asociado 
otras mutaciones de JUP con los fenotipos de enfermedad cutánea o pelo 
lanoso, aunque no se han identificado fenotipos cardiovasculares en la 
mayoría de estas variantes alélicas.23 Un segundo síndrome autosómico 
recesivo, el síndrome de Carvajal, se asemeja a la enfermedad de Naxos en 
que los pacientes presentan queratodermia palmoplantar y pelo lanoso, 
pero los afectados por el síndrome de Carvajal manifiestan MCD, no 
MCAVD. El síndrome de Carvajal está producido por una mutación con 
desplazamiento de marco en el DSP, el cual codifica la desmoplaquina.23 
Se han identificado otras mutaciones del DSP solo con MCAVD o solo 
con manifestaciones cutáneas o del pelo. Incluso aunque se observan 
habitualmente en todas las miocardiopatías genéticas penetración 
reducida y expresividad variable, estas características pueden resultar 
particularmente prominentes en la MCAVD, en parte por la dificultad de 
determinar el fenotipo y también porque el componente de arritmia puede 
ser la única característica de la enfermedad en algunas personas mucho 
antes de que se puedan identificar los cambios estructurales.
Diagnóstico
Cuanto más avanzada se encuentre la enfermedad, más fácil resulta el 
diagnóstico, pero su reconocimiento en etapas precoces, que se puede 
manifestar como una muerte súbita abortada sin anomalías estructurales 
detectables, puede resultar difícil. Además, con el aumento creciente del 
uso de la RMC para el diagnóstico de patología cardíaca, se reconoce 
actualmente una tendencia hacia el sobrediagnóstico de MCAVD (v. 
también capítulo 17). Aunque en manos expertas la RMC es útil para 
diagnosticar y valorar la extensión de las anomalías estructurales en la 
MCAVD, es posible que la enfermedad en fase inicial no sea aparente 
a pesar de la arritmia ventricular,24 y se ha observado sobrediagnós­
tico de la enfermedad por radiólogos con poca experiencia en RMC.25 
La biopsia endomiocárdica es uno de los criterios diagnósticos de 
MCAVD, pero se emplea con poca frecuencia en la actualidad por la tasa 
elevada de complicaciones graves y los negativos falsos.26 El diagnóstico 
de MCAVD se basa en la actualidad en la combinación de hallazgos 
clínicos, electrocardiográficos y genéticos, que se dividen en criterios 
diagnósticos principales y secundarios como propone la declaración 
de consenso de 2010 (tabla e77-2).
Aproximación a la evaluación genética clínica, 
incluidas las pruebas de genética clínica
Los estudios actuales estiman que se puede identificar una causa 
genética en aproximadamente la mitad de los casos de MCAVD.27­29 
Se ha subrayado el impacto de mutaciones múltiples en los genes des­
mosómicos, así como el impacto de los criterios clínicos revisados del 
grupo de trabajo, lo que ha aumentado la sensibilidad de las pruebas 
genéticas moleculares.28 Un estudio reciente de 439 pacientes iniciales 
y de 562 familiares mostró un inicio más temprano de la enfermedad 
en los que tenían la mutación, aunque las características clínicas eran 
parecidas en ambos grupos con inicio de la enfermedad.30 Para los 
casos claros de MCAVD está indicada la evaluación genética, de forma 
que se puedan llevar a cabo las pruebas en cascada de los miembros 
familiares en riesgo. Esto resulta particularmente relevante para la 
FIGURA 77-7 Miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho. A. ECG de un paciente con MCAVD. El ECG típico muestra ondas T invertidas en las derivaciones precordiales 
anteriores y un «potencial ε» precoz durante la repolarización ventricular, que representa un «potencial tardío» producido por la despolarización tardía de un área del ventrículo 
derecho. B. Taquicardia ventricular en un paciente con MCAVD. Hay hallazgos morfológicos de bloqueo de rama izquierda con el eje izquierdo. (Tomado de Hauer RN, Cox MG, 
Groeneweg JA: Impact of new electrocardiographic criteria in ARVC. Front Physiol 2012;3:352.)
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MCAVD, en la medida en que las arritmias, especialmente muerte 
súbita cardíaca, pueden ocurrir antes de que se hagan evidentes otros 
rasgos fenotípicos. Los genes implicados en la MCAVD muestran una 
heterogeneidad alélica significativa, lo que dificulta la diferenciación 
entre variantes patogénicas y polimorfismos poco habituales, como es 
el caso de las pruebas genéticas clínicas de todas las miocardiopatías.29 
Las pruebas de panmiocardiopatía, especialmente para un fenotipo 
de TV prominente, fibrilación ventricular o muerte súbita cardíaca con 
dilatación biventricular y disfunción diastólica de causa desconocida, 
por lo demás compatible con MCD, también pueden arrojar variantes 
raras de los genes asociados con la MCAVD. Incluso aunque las recomen­
daciones convencionales desaconsejan el empleo de pruebas genéticas 
para el diagnóstico de MCAVD, se utilizarán probablemente las pruebas 
genéticas moleculares conmayor frecuencia en un futuro próximo para 
ayudar a la realización del diagnóstico, especialmente a medida que 
proliferen las pruebas genéticas y se utilicen más habitualmente para 
todas las miocardiopatías, independientemente del fenotipo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la MCAVD en las etapas iniciales (antes de 
la aparición de alteraciones estructurales visibles) incluye TV idiopática 
y del tracto de salida del VD. La morfología de la TV relacionada con 
MCAVD clásica difiere de estas entidades y, en presencia de inversión 
de onda T precordial durante el ritmo sinusal, la MCAVD debe ser 
el diagnóstico inicial. La sarcoidosis cardíaca puede parecerse en 
ocasiones morfológicamente a la MCAVD y resultar indistinguible, 
incluso con múltiples pruebas de imagen. La biopsia cardíaca en los 
pacientes con sarcoidosis no logra, a menudo, demostrar los granulomas 
patognomónicos, pero puede poner de manifiesto fibrosis extensa, la 
cual también se puede confundir con MCAVD.
Tratamiento
Actualmente, la base del tratamiento de la MCAVD es la supresión y la 
prevención de las arritmias ventriculares y del riesgo de muerte súbita 
cardíaca y prevención de la progresión de la enfermedad. Hay indicios 
de que el esfuerzo físico intenso se asocia a inicio más temprano de 
los síntomas y a aumento del riesgo de TV sostenida, y, por tanto, los 
pacientes con diagnóstico confirmado de MCAVD no deben realizar 
actividad deportiva.31,32 La TV monomorfa típica en la MCAVD con 
afectación predominante VD se tolera bien por lo general, incluso 
con una frecuencia rápida, probablemente porque la mayoría de los 
pacientes conservan la función del VI. Sin embargo, puede producirse 
una TV con morfología diferente y es relativamente frecuente la 
muerte súbita. Los fármacos antiarrítmicos pueden evitar una arritmia 
sintomática, pero no previenen la muerte súbita. Los β ­bloqueantes 
pueden evitar la arritmia desencadenada por catecolaminas y ralen­
tizar la progresión de la disfunción ventricular y se han recomendado 
como potencialmente útiles en todos los pacientes con MCAVD.32 Se 
recomienda un desfibrilador automático implantable (DAI) en los 
pacientes con muerte súbita abortada, síncope o disfunción del VI y 
puede estar indicado en otros pacientes (fig. e77-5). La ablación con 
catéter no previene la muerte súbita, pero es útil en un paciente con un 
DAI y arritmias frecuentes o en algunos pacientes con TV monomorfa 
muy bien tolerada. La ablación es más efectiva si se hacen lesiones 
en las superficies epicárdica y endocárdica del corazón; solo debe 
emplearse en hospitales con experiencia en esta técnica, bien como 
técnica combinada o con ablación epicárdica reservada para la recidiva 
tras la ablación endocárdica.33 La MCAVD avanzada puede producir 
insuficiencia cardíaca y se trata con los fármacos habituales. Debido a 
que un antecedente de ejercicio prolongado intenso en los portadores 
de una mutación de desmosoma MCAVD patógena se asocia a inicio 
temprano de los síntomas y a incremento de la prevalencia de TV o 
fibrilación ventricular,31 se ha publicado una recomendación de un 
grupo de trabajo que señala que las personas con MCAVD probable 
o confirmada no deben practicar casi ninguno de los deportes de 
competición.34
No compactación del ventrículo izquierdo
Se ha debatido mucho si la no compactación del VI (NCVI) debe 
clasificarse como miocardiopatía aislada, porque la NCVI es un rasgo 
morfológico compartido por muchas miocardiopatías y por otros 
trastornos, como las canalopatías y la cardiopatía congénita. En el 
centro de este debate está la ausencia de consecuencias adversas de 
la propia NCVI, por lo que los responsables publicados de episodios 
adversos proceden de un fenotipo definido de miocardiopatía o arritmia. 
No está claro si la NCVI es un marcador de otro trastorno cardiovascular 
de origen genético. Cuando se combina con la ausencia de una ontología 
de gen NCVI único, la cuestión del fenotipo frente a miocardiopatía 
sigue sin resolverse, aunque van aumentando los datos a favor del 
fenotipo.35 En 2006, la NCVI se incluyó como miocardiopatía genética en 
una declaración científica de la AHA.1 En 2008, la European Society of 
Cardiology cuestionó si la NCVI debe considerarse una miocardiopatía 
o «solo como un rasgo morfológico congénito o adquirido compartido 
por muchas miocardiopatías fenotípicamente distintas».2 La NCVI carece 
de ontología génica propia, pero se solapa con las de MCD, MCH y 
MCAVD (v. tabla e77-1). En apoyo de su base hereditaria, un estudio 
sistemático reciente de familias de probandos a quienes se diagnosticó 
NCVI demostró enfermedad familiar en 32 de 50 probandos (64%), con 
los fenotipos de muchos miembros familiares también limitados a NCVI 
(es decir, sin MCD o MCH). De forma interesante, en el 41% de estos (23 
de 56) pacientes se identificaron mutaciones plausibles en los genes 
sarcoméricos, incluso aunque fuera frecuente la no penetración de la 
NCVI entre los familiares que portaban estas mutaciones.36
La definición del fenotipo de NCVI se ha visto confundida por 
varios abordajes ecocardiográficos o con RMC que han llevado a una 
estimación de su frecuencia en un estudio de base poblacional de 
incluso el 23%; es más, la concordancia de tres esquemas diagnós­
ticos ecocardiográficos diferentes solo fue congruente en el 30% de los 
casos.37 Estos criterios diagnósticos se han resumido e incluyen cuatro 
abordajes ecocardiográficos y dos basados en la RMC (tabla e77-3). Los 
criterios utilizados para definir la NCVI utilizan índices entre miocardio 
compactado y no compactado; el tamaño y la función del VI no son co m­
ponentes del diagnóstico. Los abordajes de base ecocardiográfica 
difieren en si las medidas se obtienen en telesístole o en telediástole, y 
el índice entre miocardio compactado y no compactado varía. La RMC 
permite calcular el índice de miocardio trabecular a compacto (índice 
T/M > 2,3 se considera NCVI) o el índice de masa de miocardio no 
compacto/compacto (trabeculaciones > 20% se consideran NCVI). El 
Multi­Ethnic Study of Atherosclerosis, basado en la población general, 
evaluó el intervalo normal de grosor de la pared VI en ocho regiones 
en 1.000 participantes empleando un índice T/M de 2,3.38 De 323 
personas con evaluación completa sin cardiopatía ni hipertensión, 140 
(43%) tenían un índice T/M > 2,3 al menos en una región del VI, y 20 
(6%) un índice T/M > 2,3 en más de dos regiones. No se identificaron 
asociaciones con la edad, el sexo, la raza, la altura ni el peso.
Genética molecular y clínica de la no compactación 
del ventrículo izquierdo
Se ha apreciado NCVI en todos los fenotipos de miocardiopatía.39 
Aunque algunos estudios sugieren que la NCVI con función sistólica, 
fisiología y tamaño de la cámara del VI normales engendra un mayor 
riesgo para el desarrollo tardío de disfunción sistólica, así como 
un riesgo aumentado constante de tromboembolia relacionada con el 
marcado aumento de masa no compactada (trabecular), ha resultado 
difícil estimar el riesgo relacionado con la enfermedad que es específico 
de la NCVI e independiente de la propia miocardiopatía subyacente. 
Las mutaciones en aproximadamente una docena de genes que se sabe 
que producen MCD o MCH también se han identificado en individuos 
con NCVI familiar,36 pero estas variantes no tienen características 
particulares que predigan el fenotipo de NCVI.
Aproximación a la evaluación genética clínica, incluidas 
las pruebas genéticas clínicas para la no compactación 
del ventrículo izquierdo
Si se identifica NCVI en asociación con otra miocardiopatía (MCD, MCH, 
MCR), el abordaje de la miocardiopatía primaria conducirá el proceso 
de evaluación genética, como se esbozó anteriormente. Esto debe incluir 
los estudios de imagen adecuados (ecocardiografía o RMC) según 
resulte necesario para definir el fenotipo de los miembros familiares 
en riesgo. En los probandos en los que se ha identificado NCVI, pero 
quepermanecen completamente asintomáticos y tienen un fenotipo 
cardiovascular normal excepto por NCVI, no se ha estudiado ni se ha 
recomendado el cribado basado en la familia.
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Tratamiento clínico de la no compactación del ventrículo 
izquierdo
No resulta claro si hay indicación de algún tratamiento específico para 
la NCVI si se identifica de forma independiente de otros diagnósticos 
cardiovasculares. Cuando se diagnostica la NCVI en asociación con 
otra miocardiopatía (p. ej., MCD, MCH, MCR, MCAVD), el diagnóstico 
específico de miocardiopatía dirigirá la evaluación y cualesquiera abor­
dajes terapéuticos como en las guías convencionales. Resulta incierto 
que la tasa de accidentes cerebrovasculares esté aumentada en los 
pacientes con NCVI y una función cardíaca normal, y no se dispone de 
recomendaciones sobre prevención primaria. Descripciones de casos 
sugieren que se puede producir patología tromboembólica en casos en 
los que únicamente se ha identificado NCVI, especialmente cuando hay 
fuertes evidencias de no compactación. En las situaciones clínicas con 
evidencias claras que sugieren episodios isquémicos transitorios, déficits 
neurológicos reversibles o accidente cerebrovascular sin otra causa 
obvia, hay que considerar la prevención secundaria y en combinación 
con una evaluación en busca de estados de hipercoagulabilidad.
Miocardiopatía inducida por taquicardia
La taquicardia que se mantiene durante un período prolongado 
puede producir disfunción ventricular diastólica y sistólica, incluso en 
ausencia de otras patologías cardíacas. A esta condición se la denomina 
miocardiopatía inducida por taquicardia.40 Es un diagnóstico que se 
puede realizar solo de forma retrospectiva cuando la corrección de una 
arritmia se asocia a mejoría de la función ventricular. Sin embargo, debe 
tenerse en cuenta en cualquier paciente con taquicardia y disfunción 
sistólica del VI que no se encuentre en ritmo sinusal. La miocardiopatía 
se puede manifestar bien como condición aislada o en asociación con 
otra patología cardíaca preexistente. Por tanto, un paciente con MCD leve 
que desarrolle fibrilación auricular puede tener tendencia a desarrollar 
una insuficiencia cardíaca descompensada, no solo por la pérdida de 
la función auricular, sino también porque el ritmo rápido e irregular de la 
fibrilación auricular conduce a mayor disfunción sistólica. Hay que des­
cartar hipertiroidismo porque puede producir tanto taquicardia como, 
de forma infrecuente, una MCD independiente. La forma «más pura» de 
miocardiopatía inducida por taquicardia probablemente sea la producida 
por una taquicardia auricular incesante o extremadamente frecuente 
o por una taquicardia de la unión recíproca permanente, con frecuencia 
en un niño o en un paciente joven con disfunción sistólica.41 Sin embargo, 
casi cualquier arritmia puede producir una miocardiopatía inducida 
por taquicardia, incluidos las extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes o 
la taquicardia ventricular no sostenida recurrente.42 La taquicardia auricular 
incesante que produce miocardiopatía inducida por taquicardia puede 
confundirse con una taquicardia sinusal. Si se dispone de un ECG previo, 
la comparación puede resultar de ayuda, debiéndose prestar atención 
específica a sutiles diferencias en la morfología de la onda P.
La duración de la arritmia, más que la frecuencia cardíaca, es proba­
blemente un factor crítico de la miocardiopatía inducida por taquicardia. 
Entre los 30 pacientes con taquicardia auricular incesante y miocardiopatía 
inducida por taquicardia, la duración media de los síntomas fue de 6 años. 
La respuesta ventricular media fue de solo 117 latidos/min, y el control 
de la frecuencia (primariamente por ablación) se asoció a normalización de 
la fracción de eyección en todos menos uno de los pacientes.41 Una 
fracción de eyección disminuida en presencia de fibrilación auricular 
puede mejorar ocasionalmente tras la recuperación del ritmo sinusal. Si 
la frecuencia ventricular está bien controlada, la mejoría de la función 
sistólica del VI en la fibrilación auricular con una fracción de eyección re­
ducida es infrecuente, pero resulta importante evaluar el control de la 
frecuencia ventricular mediante monitorización de 24 h para confirmar 
su control tanto durante el ejercicio como en reposo. La mayoría de los 
pacientes con EV asociadas a miocardiopatía inducida por taquicardia 
tienen más de 20.000 EV a lo largo de un período de 24 h, pero también 
se ha descrito esa patología con una arritmia de menor frecuencia.33 La 
ablación con catéter de las EV, si resulta posible, se asocia generalmente 
con una mejoría de la función ventricular de estos pacientes.
La mayoría de los casos de miocardiopatía inducida por taquicardia 
mejoran en 3­6 meses tras la corrección de la arritmia, pero algunos 
pacientes ocasionales han mostrado una mejoría tardía, incluso hasta 
pasado 1 año. Debido a que la respuesta ventricular rápida e irregular a la 
fibrilación auricular se asocia a una marcada variación latido a latido en 
cuanto a la fracción de eyección, la forma más precisa para determinar 
si se ha producido realmente una mejoría en la función sistólica es 
evaluar la fracción de eyección precozmente tras la restauración del 
ritmo sinusal y compararla con una revaluación 3­6 meses después.
Tras la recuperación del ritmo sinusal pueden mantenerse sutiles 
anomalías en la función ventricular, como una leve dilatación del VI a 
pesar de la normalización de la fracción de eyección, mientras que la 
recidiva de la arritmia se puede asociar a un deterioro de la función del 
VI.43 En un modelo animal, la taquicardia se asociaba con disfunción 
diastólica a menudo antes de una caída de la función sistólica. La dis­
función diastólica del VI inducida por la taquicardia puede aparecer en 
humanos en presencia de una fracción de eyección normal. Aunque 
escasamente estudiada, puede ser la responsable de los síntomas de 
insuficiencia cardíaca en algunos pacientes con arritmia y una fracción 
de eyección del VI conservada.44 Se dispone de pocos datos sobre la 
mejoría de la disfunción diastólica tras la corrección de una arritmia.
Miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una MCD que aparece con 
una relación temporal con la gestación (v. también capítulo 90). La 
incidencia y características clínicas de la MCPP pueden diferir entre 
regiones geográficas, habiéndose estimado que la incidencia en EE. UU. 
se encuentra entre 1 cada 1.150 y 1 cada 3.200 nacidos vivos en 
comparación con 1 cada 1.000 en Sudáfrica y 1 cada 300 en Haití. En 
EE. UU., la MCPP aparece desproporcionadamente entre pacientes de 
raza negra. Una edad más avanzada y gestaciones de fetos múltiples 
parecen ser factores de riesgo. Dos estudios apoyan un fundamento 
genético de la MCPP. Estos estudios muestran que al menos en algunos 
casos interviene una variante genética infrecuente, parecida a la de la 
MCD familiar (analizada anteriormente).45,46 De una base de datos de 
520 probandos con MCD, se identificó a todos aquellos o sus familiares 
con MCD que cumplían los criterios formales de MCPP, y se apreciaron 
variantes mutacionales infrecuentes en genes de la MCD conocidos 
(MYH7, SCN5A, PSEN2, MYH6, TNNT2 y MYBPC3) en 6 de 19 mujeres 
de las que se disponía información secuencial.45 En un segundo estudio 
anterior, entre 90 familias con MCD, se encontró que el 6% tenían al 
menos un miembro con MCPP, y el cribado genético a familiares de 3 
pacientescon MCPP que no llegaron a tener una recuperación completa 
puso de manifiesto una MCD no diagnosticada en las 3 familias.46 
A partir de este estudio surge la recomendación de que, si aparece una 
MCD durante o tras la gestación, hay que seguir las mismas guías para 
la MCD idiopática presentadas anteriormente, es decir, obtener una 
historia clínica familiar exhaustiva y realizar un cribado clínico de los 
familiares de primer grado que incluya ecocardiografía (v. fig. 77-6). 
Con evidencias de enfermedad familiar, las pruebas genéticas están 
indicadas como en la MCD idiopática. Un estudio más reciente11 ha 
aportado datos más definitivos del fundamento de variante genética 
infrecuente de la MCPP, en el que se realizó secuenciación de los genes 
MCD a 172 mujeres con MCPP y se observaron variantes de truncamiento 
TTN (vtTTN) en 26 (15%). Una cifra similar a la de estudios previos de 
vtTTN en MCD idiopática. Estos datos genéticos, combinados con los 
de estudios previos, aportan indicios sustanciales de una variante genética 
infrecuente como causa de la MCPP similar a otras formas de MCD.
Manifestaciones clínicas
En las pacientes con MCPP, los síntomas y signos de insuficiencia 
cardíaca se desarrollan durante la gestación o tras el parto, de manera 
similar a los de cualquier paciente con insuficiencia cardíaca produ­
cida por disfunción sistólica del VI. La mayoría de los diagnósticos se 
realizan en los 4 meses posteriores al parto, mientras que el diagnóstico 
preparto se obtiene más habitualmente en el último mes de embarazo. 
Sin embargo, se ha descrito también el trastorno a comienzos de la 
gestación (miocardiopatía asociada a la gestación). Como síntomas 
similares a los de la insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga y edemas) 
pueden aparecer en una gestación normal, resulta posible que una 
proporción de casos vea su diagnóstico retrasado. Es más, como se sabe 
que se puede producir una resolución espontánea de la disfunción del 
VI, los casos leves en el período periparto puedan pasar desapercibidos. 
Dada la rareza de la enfermedad, no es posible determinar con precisión 
la incidencia de la MCPP en gestaciones posteriores de pacientes que 
ya han sufrido un episodio previo. Sin embargo, la recurrencia parece 
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estar relacionada con el grado de recuperación del episodio inicial, 
parece menos probable que la MCPP se repita en mujeres que entran 
en una segunda gestación con una fracción de eyección normal que 
en aquellas con una reducción persistente de la fracción de eyección.47
Con el tratamiento médico estándar, la fracción de eyección del VI vuelve 
a la normalidad aproximadamente en el 50% de las pacientes con MCPP, 
aunque estas aún pueden encontrarse en riesgo de recurrencia de MCPP. El 
resto se estabiliza a menudo con el tratamiento médico; sin embargo, 
una proporción de pacientes pueden sufrir una insuficiencia cardíaca 
progresiva. Tras el parto, el tratamiento de la MCPP es el mismo que para 
otras causas de disfunción sistólica. Sin embargo, si durante el embarazo 
aparece insuficiencia cardíaca, están contraindicados los inhibidores de 
ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina por el riesgo de 
efectos tóxicos para el feto. Hay que utilizar los diuréticos con precaución, 
y utilizar metoprolol en vez de carvedilol. Hay que evitar la eplerenona, pero 
se puede emplear espironolactona con precaución al final de la gestación.
La prolactina aumenta en las madres lactantes y estudios experimen­
tales muestran que el fragmento N­terminal de 16 kDa escindido de 
la prolactina produce disfunción del miocardiocito y daño endotelial 
intenso. Además, la prolactina de longitud completa favorece la inflama­
ción en la MCPP. Esto ha llevado al uso clínico de la bromocriptina en la 
MCPP, con un pequeño estudio preliminar que mostró una tasa más alta 
de normalización de la FEVI en comparación con los controles.47a Aunque 
este trastorno tiene una prevalencia variable y un resultado diverso en 
diferentes grupos raciales,47b en Europa se recomienda con firmeza 
una tanda breve de bromocriptina al inicio de la MCPP.47c A pesar de la 
ausencia de datos fiables obtenidos en estudios comparativos grandes, 
puede ser segura y puede estar indicada en los casos de MCPP. Se han 
llevado a cabo trasplantes cardíacos en pacientes con MCPP grave. 
En EE. UU., aproximadamente el 5% de todas las mujeres sometidas a 
un trasplante cardíaco presentan MCPP como su indicación primaria; 
representa la cuarta causa en frecuencia entre las mujeres. Los resultados 
postrasplante por MCPP son similares a los de las restantes indicaciones.
Miocardiopatía de takotsubo
La miocardiopatía de takotsubo (MCT; en Europa se la denomina sín­
drome de takotsubo),48 o miocardiopatía inducida por estrés, es una 
enfermedad aguda, reversible, que se describió por primera vez en 
los años noventa. Un grupo de trabajo europeo reciente propuso una 
definición unificada (tabla 77-2). Se calcula que, en 2012, alrededor 
de 5.500 pacientes ingresaron en hospitales estadounidenses con 
MCT, con una cifra más alta que presentaron la enfermedad mientras 
estaban en el hospital por una enfermedad concurrente o estrés. En 
un International Takotsubo Registry de 1.750 pacientes, el 89,8% eran 
mujeres, la inmensa mayoría posmenopáusicas.49 El dolor torácico era 
el síntoma predominante en el 76%, la disnea en el 47% y el síncope en el 
7,7%. Había un desencadenante físico en el 36% y un desencade­
nante emocional en el 28%, y la troponina estaba elevada en el 87%, 
con elevación del ST en el ECG casi en la mitad de los pacientes.
Las alteraciones en la contractilidad del VI en la MCT son prominentes 
y, aunque afectan al ápex del VI (de donde procede el sinónimo de «sín-
drome de abombamiento apical») en más del 80% de los pacientes 
(fig. e77-6), las alteraciones regionales del movimiento de la pared pueden 
verse limitadas a la zona media de la pared del ventrículo o a otras paredes 
del VI en una minoría de pacientes. Las alteraciones en el movimiento 
de la pared se caracterizan por la ausencia de distribución en el territorio de 
una sola arteria coronaria, mientras que la angiografía coronaria pone 
de manifiesto que no hay enfermedad coronaria obstructiva aguda. La 
contracción hiperdinámica compensatoria de los segmentos basales del 
VI con discinesia asociada de la punta del VI puede dar lugar a una obs-
trucción aguda del tracto de salida del VI debido al movimiento anterior 
sistólico de la válvula mitral con gradiente asociado en el tracto de salida e 
hipotensión. Aunque el pronóstico a largo plazo es bueno, se ha indicado 
una mortalidad intrahospitalaria del 4,1% debido principalmente al shock 
cardiógeno irreversible, rotura del VI o embolias de trombos en el VI. 
Pueden aparecer arritmias ventriculares malignas, en particular torsades de 
pointes asociadas con la prolongación del QT relacionado con takotsubo, 
así como (infrecuentemente) bloqueo cardíaco completo.50
El mecanismo de la disfunción miocárdica en la miocardiopatía inducida 
por estrés no ha sido completamente elucidado, pero una hipótesis 
destacada sugiere que una descarga de catecolaminas produce una 
disfunción microvascular regional en pacientes susceptibles, acompañada 
de sobrecarga celular de calcio.51 La recidiva de la MCT es infrecuente, 
se estima que ocurre en el 1,5-2% de los casos por año, con algunas 
recidivas poco después del episodio inicial y otras muchos años después.52 
La recidiva puede estar asociada a discinesia en una zona del corazón