OBESIDAD Y ENFERMEDAD CARDIOMETABOLICA

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998 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
EPIDEMIOLOGÍA, 998
Definición tradicional de obesidad, 998
Relación desconcertante entre el exceso 
de peso corporal y de grasa 
con la enfermedad cardiovascular, 998
Valoración del riesgo en pacientes 
con sobrepeso/obesidad: perímetro 
de la cintura como indicador clave, 999
Enfoque en evolución desde la masa 
de tejido adiposo hasta la calidad 
y la funcionalidad, 1000
OBESIDAD VISCERAL, 1000
Marcador de depósito de grasa ectópica, 
1000
Factores clave asociados con la obesidad 
visceral, 1002
Herramientas clínicas para la identificación 
de los pacientes, 1002
TRATAMIENTO CLÍNICO, 1003
Factores nutricionales clave (hacia un abordaje 
basado en los alimentos), 1003
Actividad física y ejercicio, 1003
Tratamiento del sueño y del estrés, 1003
Farmacoterapia, 1003
OBESIDAD MÓRBIDA Y CIRUGÍA 
BARIÁTRICA, 1003
RESUMEN Y PERSPECTIVAS, 1005
BIBLIOGRAFÍA, 1005
50 Obesidad y enfermedad cardiometabólica
JEAN-PIERRE DESPRÉS, ERIC LAROSE Y PAUL POIRIER
Desde una perspectiva médica, se define la obesidad como el exceso 
de grasa corporal asociado con enfermedades coexistentes y aumento 
del riesgo de mortalidad. Este capítulo analiza conceptos básicos sobre 
la etiología de la obesidad en relación con los desenlaces cardiovas-
culares, entre los que se encuentran: 1) la acumulación de grasa en 
depósitos de tejido adiposo y no adiposo selectivos relacionada con 
diversos desenlaces de salud; 2) las herramientas para evaluar el 
riesgo asociado con las diferentes formas de sobrepeso y obesidad, y 
3) las opciones disponibles en la práctica clínica para la prevención o 
reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes 
con sobrepeso y obesidad. (Véase también el capítulo 49.)
EPIDEMIOLOGÍA
Definición tradicional de obesidad
La obesidad aumenta el riesgo de desarrollo de múltiples desenlaces de 
salud, como acontecimientos cardiovasculares1-4 (fig. 50-1). En la práctica 
clínica, el índice utilizado con mayor frecuencia para calcular el grado 
de adiposidad ha sido el índice de masa corporal (IMC, expresado en kg/
m2), introducido por Quetelet hace más de un siglo y ampliamente popu-
larizado por el fisiólogo estadounidense Ancel Keys.3,4 Desde entonces, 
muchos estudios poblacionales, como un estudio internacional reciente 
de agregación de datos de aproximadamente 4 millones de personas de 
189 estudios que tuvieron un seguimiento durante un promedio de 13 
años, han demostrado que un valor de IMC mayor de aproximadamente 
25 kg/m2 se asocia con un aumento progresivo de la tasa de mortalidad 
y del riesgo de enfermedades crónicas.1 Un IMC de 25 kg/m2 o superior 
define el sobrepeso, un IMC de 30 kg/m2 o superior define la obesidad y un 
IMC de 40 kg/m2 o superior, o de 35 kg/m2 o superior con enfermedades 
coexistentes, define la obesidad grave.2-4 La prevalencia de la obesidad 
ha aumentado en todo el mundo, especialmente desde principios de los 
años ochenta, con pocas pruebas de su estancamiento5,6 (fig. e50-1). La 
prevalencia de la obesidad grave ha alcanzado proporciones epidémicas 
en EE. UU. y en otros lugares5-8 (v. capítulo 1).
Relación desconcertante entre el exceso 
de peso corporal y de grasa 
con la enfermedad cardiovascular
Aunque el exceso de peso corporal o la obesidad están relacionados 
con un mayor riesgo de muchas complicaciones sanitarias (v. fig. 50-1), 
los pacientes con sobrepeso u obesidad también muestran una notable 
heterogeneidad en el riesgo de ECV9,10 (fig. 50-2). Por tanto, aunque un 
IMC elevado aumenta el riesgo de encontrar factores de riesgo de ECV 
o complicaciones de la salud, no todos los pacientes con sobrepeso/
obesidad desarrollan factores de riesgo o problemas de salud. Algunos 
investigadores utilizan el término obesidad «metabólicamente sana» o 
«grasa sana» para referirse a estas personas.9-12 La existencia de estos 
individuos obesos metabólicamente sanos ha generado debate. De 
hecho, no hay ningún patrón saludable del aumento de peso.13 Sin 
embargo, las razones de estas importantes diferencias entre individuos 
en el perfil de riesgo cardiometabólico de pacientes con una obesidad 
similar han permanecido desconocidas hasta que los estudios de 
imágenes (tomografía computarizada [TC] y después resonancia 
magnética [RM]) revelaron diferencias marcadas individuales en la 
forma en que las personas almacenan el tejido adiposo en el depósito 
visceral. Para cualquier valor dado de grasa corporal total, los individuos 
caracterizados por una baja acumulación de tejido adiposo visceral 
abdominal generalmente tienen un perfil de menor riesgo de ECV que 
los individuos estrechamente emparejados por el IMC o por la grasa 
corporal total, pero con altos valores de tejido adiposo visceral. Los que 
tienen excesiva grasa visceral manifiestan una constelación de anomalías 
metabólicas, como resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa que 
conduce a diabetes de tipo 2, dislipidemia aterógena (que involucra el 
aumento de las concentraciones de triglicéridos, aumento de las concen-
traciones de colesterol unido a lipoproteínas diferentes a las de alta 
densidad [HDL] y de apolipoproteína B, disminución de la concentración 
de colesterol HDL, lipoproteínas de pequeña o baja densidad [LDL] y 
partículas de HDL), elevación de la presión arterial (PA), inflamación 
crónica ligera y un perfil protrombótico9,10,14 (v. fig. 50-2). Este grupo de 
riesgo caracteriza al denominado síndrome metabólico.10,14
En la práctica clínica, la valoración del riesgo de ECV relacionadas 
específicamente con la obesidad o con el exceso de adiposidad sigue 
siendo un desafío. Un estudio amplio concluyó que, después del control 
de los factores de riesgo de ECV intermedios (PA, lípidos, diabetes), los 
índices de adiposidad antropométricos, como el IMC o el perímetro 
de la cintura, no están relacionados de forma independiente con la 
mortalidad por ECV.15 El estudio informó de relaciones muy sólidas entre 
los índices de adiposidad y los factores de riesgo intermedios de ECV, 
lo que indica, sin embargo, que el aumento de la adiposidad cambió el 
riesgo de ECV16 (fig. e50-2). Por tanto, el facultativo debe decidir la dis-
minución del riesgo de ECV mediante la reducción de la PA, los lípidos 
(colesterol LDL) y la glucemia con fármacos, o apuntar hacia la pérdida 
de peso. Mientras los ensayos clínicos con asignación al azar han demos-
trado los beneficios clínicos de la orientación hacia el control de la PA, 
los lípidos y la glucosa (dentro de ciertos límites), no se ha demostrado 
de manera inequívoca que ningún fármaco para la pérdida de peso 
orientado hacia la obesidad reduzca los acontecimientos cardiovas-
culares y la mortalidad, con la excepción de nuevos medicamentos 
antidiabéticos, que son neutrales en términos de pérdida de peso.17,18 
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Un ensayo clínico extenso y bien realizado sobre la dieta y la pérdida 
de peso en pacientes obesos con diabetes de tipo 2 (Look AHEAD) no 
demostró una reducción de acontecimientos cardiovasculares como 
resultado de la intervención intensiva sobre el estilo de vida que produjo 
la pérdida de peso, a pesar de efectos beneficiosos sobre ciertos factores 
de riesgo de ECV y sobre la calidad de vida.19 Varias explicaciones 
pueden justificar este resultado.20
Valoración del riesgo en pacientes 
con sobrepeso/obesidad: perímetro 
de la cintura como indicador clave
Debido a que el exceso de adiposidad visceral exacerba el riesgo de 
ECV en pacientes con sobrepesoy obesidad, sigue siendo esencial la 
medición del perímetro de la cintura del 
paciente además del IMC.21 Esta variable 
debe ser evaluada con el paciente en pie, 
colocando la cinta justo por encima de la 
cresta ilíaca. Si un paciente determinado 
tiene un perímetro de la cintura amplio 
para un IMC dado, con factores de riesgo 
alterados, el perfil de los factores de 
riesgo de ECV probablemente refleje el 
exceso de grasa visceral abdominal.9,10,22 
Las alteraciones clínicas simples (p. ej., 
dislipidemia con triglicéridos elevados y 
colesterol HDL bajo, PA elevada, aumento 
de la glucemia en ayunas) confirman un 
estado dismetabólico. Entre las pruebas 
adicionales para confirmar la resistencia 
a la insulina se encuentran la insulina 
en ayunas, la tolerancia a la glucosa de 
2 h, la concentración de hemoglobina 
(Hb) A1c y la concentración de proteína 
C reactiva (CRP). En los pacientes con 
sobrepeso u obesidad, la presencia de 
estas anomalías junto con un perímetro 
de la cintura elevado indica un exceso de 
grasa visceral abdominal.9,10,14
Debido a que el perímetro de la cintura y el IMC están fuertemente 
correlacionados, el perímetro de la cintura por sí solo refleja en gran 
medida la adiposidad total. Para cualquier valor dado de IMC, sin 
embargo, el perímetro de la cintura puede variar considerablemente 
y refleja el riesgo de ECV23 (figs. 50-3 y e50-3). Por tanto, aunque las 
directrices clínicas han propuesto valores de puntos de corte de la 
cintura para definir la obesidad abdominal, se debe tener precaución en 
la interpretación de estos puntos de corte. Por ejemplo, un perímetro de 
la cintura de 105 cm indica obesidad abdominal en un hombre con un 
IMC de 26 kg/m2. Sin embargo, el mismo valor de perímetro de la cintura 
simplemente refleja la obesidad general en otra persona con un IMC de 
31 kg/m2. Son necesarios más trabajos para clarificar los valores de corte 
de la cintura específicos del IMC clínicamente relevantes, además de los 
especificados en las directrices actuales2,24 (tabla 50-1).
FIGURA 50-1 Algunas de las complicaciones médicas clave asociadas con la obesidad.
FIGURA 50-2 Diferencias marcadas en la acumulación de tejido adiposo visceral (TAV) medida por tomografía 
computarizada en dos individuos que tienen el mismo índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, el individuo B tiene 
mayor acumulación transversal de TAV que el A. Esta mayor acumulación de TAV en el individuo B se relaciona con un 
perfil de riesgo cardiometabólico alterado que aumenta el riesgo de diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular en 
comparación con el individuo A.
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VI
Enfoque en evolución desde la masa de tejido 
adiposo hasta la calidad y la funcionalidad
Como se ha mencionado, la distribución regional de grasa corporal es 
mucho más importante que la masa de tejido adiposo.9,10,14,25 Por ejemplo, 
la acumulación excesiva de grasa corporal en la parte inferior del cuerpo 
(caderas y muslos) no está relacionada con el mayor riesgo de ECV o de 
diabetes de tipo 2. De hecho, una gran acumulación de grasa corporal infe-
rior se asocia con un riesgo reducido de desarrollo de estos desenlaces,26 lo 
que es coherente con los hallazgos previos de que la grasa en las caderas 
y los muslos se relaciona con un perfil de riesgo de ECV favorable.10 Por el 
contrario, la grasa abdominal excesiva, especialmente de tejido adiposo 
visceral, confiere riesgo según lo detallado previamente.9,10,14 Las técnicas 
de imagen también demostraron diferencias individuales sustanciales en 
el tamaño de estos depósitos de grasa internos, particularmente la cantidad 
de grasa en la cavidad abdominal, que involucra a la grasa epiploica, la 
grasa mesentérica y el tejido adiposo retroperitoneal.9,10,14,27
OBESIDAD VISCERAL
Marcador de depósito de grasa ectópica
Los mecanismos que subyacen a la asociación independiente entre 
la grasa visceral excesiva y las alteraciones cardiometabólicas 
siguen siendo un tema pendiente. Tres escenarios que no se excluyen 
mutuamente pueden ser propios de: 1) la hipótesis de ácidos grasos 
libres (AGL) portales; 2) las funciones endocrinas del tejido adiposo 
visceral, y 3) el tejido adiposo visceral excesivo como marcador del 
tejido adiposo subcutáneo disfuncional.9,10,14
Hipótesis de ácidos grasos libres portales
Los estudios in vitro de las propiedades metabólicas del tejido adiposo 
visceral –principalmente el depósito de grasa del epiplón drenado por 
FIGURA 50-3 Hazard ratios (HR) e intervalos de confianza (IC) al 95% del perímetro de la cintura en incrementos de 5 cm* y mortalidad por cualquier causa en función 
del índice de masa corporal (IMC; hombres y mujeres combinados), ajustado por educación, estado civil, tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física e IMC. *Puntos de corte del 
perímetro de la cintura (cm) para hombres, < 90; 90-94,9; 95-99,9; 100-104,9; 105-109,9 y +110, y para mujeres, < 70; 70-74,9; 75-79,9; 80-84,9; 85-89,9 y +90. (Tomado de 
Cerhan JR et al. A pooled analysis of waist circumference and mortality in 650,000 adults. Mayo Clin Proc 2014;89:335-45.)
TABLA 50-1 Clasificación del riesgo para la salud 
en función del índice de masa corporal (IMC) 
y del perímetro de la cintura
ClaSe de 
oBeSidad
iMC 
(kg/m2)
rieSgo de enFerMedad* 
en relaCiÓn Con el peSo 
Y el períMetro de la CintUra 
norMal
perímetro de la cintura (cm)
Hombres ≤ 102
Mujeres ≤ 88
Hombres > 102
Mujeres > 88
Bajo peso < 18,5 Aumentado Aumentado
Normal 18,5-24,9 Menor Aumentado
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto
Obesidad I 30-34,9 Alto Muy alto
II 35-39,9 Muy alto Muy alto
Obesidad 
mórbida
III ≥ 40 Extremadamente 
alto
Extremadamente 
alto
Los valores de puntos de corte del perímetro de la cintura y el IMC presentados en la 
tabla se deben utilizar solamente en europeos/caucásicos.
Se considera que los individuos con IMC < 18,5 kg/m2 y ≥ 40 kg/m2 presentan riesgo 
aumentado y riesgo extremadamente alto, respectivamente, independientemente del 
valor de su perímetro de la cintura.
La International Chair on Cardiometabolic Risk ha propuesto que los valores deseables 
del perímetro de la cintura sean < 90 cm en hombres y < 85 cm en mujeres.
*Riesgo de diabetes de tipo 2, hipertensión, enfermedad cardiovascular, apnea del 
sueño y ciertos tipos de cáncer en relación con el IMC normal y un perímetro de la 
cintura normal.
Modificado de US National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood 
Institute, in cooperation with National Institute of Diabetes and Digestive and 
Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment 
of overweight and obesity in adults: the evidence report. 1998. NIH Pub No 
98-4083.
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la vena porta– demostraron que estos adipocitos del epiplón 
muestran un estado hiperlipolítico poco inhibido por la insulina 
en comparación con el tejido adiposo subcutáneo.10 Por tanto, 
los adipocitos omentales hipertróficos del tejido adiposo visceral 
liberan AGL directamente a través de la vena porta, lo que lleva a 
una producción excesiva de lipoproteínas ricas en triglicéridos, 
a la reducción de la extracción de insulina y al aumento de 
la producciónde glucosa hepática, señas de identidad de la 
obesidad y la diabetes de tipo 2. A pesar de ser atractiva, el 
hallazgo de que la mayoría de los AGL circulantes se origina 
en el tejido adiposo subcutáneo ha desafiado esta hipótesis. 
Investigaciones en perros indicaron que la adiposidad visceral 
excesiva no eleva las concentraciones nocturnas de AGL.28
Tejido adiposo visceral como órgano endocrino
El depósito adiposo visceral se expande preferentemente 
mediante la hipertrofia de las células adiposas, que genera células 
grasas muy voluminosas que son propensas a la rotura y tienen 
una composición diferente a la del tejido adiposo subcutáneo.10 
Los macrófagos se acumulan especialmente en el tejido adiposo 
visceral, lo que contribuye a la inflamación local y a una lista en 
expansión de «adipocinas» que podrían incrementar el perfil 
de riesgo metabólico del paciente con una adiposidad visceral 
excesiva.29,30 Además, puede ocurrir una activación del sistema 
nervioso simpático, especialmente en el tejido adiposo visceral.31
Tejido adiposo visceral: ¿marcador de tejido 
adiposo subcutáneo disfuncional?
El exceso de tejido adiposo visceral también puede acumu-
larse cuando falla la expansión del tejido adiposo subcutáneo 
durante un superávit de energía32 (fig. 50-4). El tejido adiposo 
subcutáneo normalmente se expande primero mediante la 
hipertrofia de los adipocitos, seguida por la proliferación de 
preadipocitos circundantes (hiperplasia).10,32 Si la respuesta 
hiperplásica es adecuada, el tejido adiposo subcutáneo se 
expandirá y actuará como un «sumidero» del exceso de 
calorías,10 y se mantendrá el equilibrio autónomo.33
Las formas genéticas de lipodistrofia ilustran la importan-
cia de que funcione y se expanda correctamente (cuando es 
necesario) el tejido adiposo.10 Las personas que carecen de 
grasa subcutánea desarrollan un exceso de tejido adiposo visceral, así 
como una acumulación de grasa en tejidos que normalmente tienen un 
escaso contenido graso. Amplios estudios de cohortes con técnicas de 
imagen han revelado que las personas con obesidad visceral tienen un 
aumento de la acumulación de grasa en tejidos bajos en grasa, como el 
hígado, el corazón, el músculo esquelético y el riñón, un fenómeno des-
crito como «depósito de grasa ectópica».9,10,14,34,35 Por tanto, el exceso de 
tejido adiposo visceral puede ser una consecuencia o un marcador 
de la incapacidad relativa del tejido adiposo subcutáneo para actuar 
como un «sumidero metabólico» protector y, por tanto, refleja el depósito 
de grasa ectópica (fig. 50-5).
La medida en la cual cada uno de estos depósitos de grasa ectópica 
contribuye a varios desenlaces cardiovasculares está siendo investigada 
actualmente por varios laboratorios.22,36-39 Una serie considerable de 
pruebas indica que el exceso de grasa en el hígado es una anomalía 
clave responsable de varias complicaciones cardiometabólicas que se 
encuentran en personas con obesidad visceral.40,41 Se han publicado 
también datos similares que relacionan el exceso de grasa epi-/peri-
cárdica con diversos desenlaces clínicos.36-38,42 Por otro lado, el perfil 
de riesgo cardiometabólico saludable y grados bajos de grasa visceral/
ectópica observados en mujeres obesas premenopáusicas sanas con 
caderas grandes y acumulación selectiva de grasa en la parte inferior 
FIGURA 50-4 Modelo simplificado para ilustrar el concepto de que, cuando se aborda un exceso de energía crónico, la incapacidad del tejido adiposo subcutáneo para expandirse 
mediante la hiperplasia puede conducir a tejido adiposo hipertrófico e «inflamado». La inflamación sistémica resultante y el excedente de lípidos darán lugar a depósitos de grasa 
ectópica, resistencia a la insulina y un perfil de riesgo cardiometabólico deteriorado. (Tomado de Després JP. Abdominal obesity and cardiovascular disease: is inflammation the 
missing link? Can J Cardiol 2012;28:642-52.)
FIGURA 50-5 Modelo de trabajo para la clasificación de depósitos de grasa ectópica en función 
de sus supuestos efectos sistémicos y locales. (Tomado de Després JP. Body fat distribution and risk 
of cardiovascular disease: an update. Circulation 2012;126:1301-13.)
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