TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CARDIACA

Vista previa del material en texto

321© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
FUNDAMENTOS BÁSICOS 
DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 
CARDÍACA Y CORONARIA, 321
Nuevas tecnologías, 322
Optimización de la adquisición 
de imágenes, 322
Técnicas de sincronización 
electrocardiográfica, 322
Interpretación de la imagen, 323
Seguridad de los pacientes, 324
CUANTIFICACIÓN DEL CALCIO 
EN LAS ARTERIAS CORONARIAS, 325
Historia y perspectiva general, 325
Implicaciones pronósticas, 325
Ensayos clínicos y directrices 
profesionales, 326
ANGIOGRAFÍA CORONARIA 
POR TOMOGRAFÍA 
COMPUTARIZADA, 327
Precisión diagnóstica, 327
Implicaciones pronósticas, 329
Relación entre los hallazgos 
y la isquemia, 331
Utilización en pacientes con dolor torácico 
agudo, 331
Utilización en pacientes en los que 
se sospecha enfermedad arterial 
coronaria estable, 334
Evaluación fisiológica de la enfermedad 
de arteria coronaria, 336
EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA 
Y LA FUNCIÓN 
CARDIOVASCULARES, 337
Intervenciones por patología cardíaca 
estructural, 338
BIBLIOGRAFÍA, 340
CRITERIOS DE USO IDÓNEOS, 343
Tomografía computarizada cardíaca
JAMES K. MIN
18
Desde que sir Godfrey Hounsfield creara la tomografía computarizada 
(TC) en 1971, los avances tecnológicos de los sistemas de TC han 
permitido grandes mejoras en la detección y exclusión de patología 
anatómica y fisiológica en prácticamente todos los sistemas corporales. 
Una de esas mejoras fue el equipo de TC con 64 filas de detectores en 
2005, con el que se consiguió la necesaria resolución temporal y espacial 
para la captura de imágenes casi libres de los movimientos del corazón 
y las arterias coronarias que, cuando se llevan a cabo con la adecuada 
cobertura volumétrica, reducen los tiempos de apnea de forma que un 
estudio de TC cardíaca resulta posible en la mayoría de los pacientes. 
En la última década se han introducido mejoras adicionales de la TC, las 
cuales permiten una evaluación exhaustiva de la estructura y función 
coronarias y cardíacas. En este capítulo se muestra una visión general 
de las aplicaciones de la TC en tales indicaciones.
FUNDAMENTOS BÁSICOS DE LA TOMOGRAFÍA 
COMPUTARIZADA CARDÍACA Y CORONARIA
En esencia, la TC es una modalidad de obtención de imágenes relati-
vamente sencilla que consiste en un tubo de rayos X que emite fotones 
direccionalmente hacia el paciente, produciéndose una atenuación de 
dichos fotones como una función de probabilidad de las densidades 
diferenciales específicas de órganos dentro del paciente (fig. 18-1) (v. 
«Bibliografía clásica»: Kalender). Estas diferencias hacen que las densi-
dades tisulares mayores produzcan coeficientes de atenuación mayores, 
mientras que las energías fotónicas mayores tendrán como resultado 
coeficientes de atenuación más bajos. En resumen, la combinación de 
densidad de los órganos y la energía de los fotones determina el número 
de fotones que atraviesa al paciente, la cual puede ser cuantificada por 
una serie de filas de detectores localizadas en un arco de 180° enfrentado 
al tubo de rayos X. Una vez alcanzado por los fotones, se produce una 
reacción de centelleo a nivel del detector que promueve la formación de 
luz a partir de los rayos X. El patrón de centelleo resultante es digitalizado 
en forma de una serie de números binarios que puede reconstruirse como 
imágenes bidimensionales (2D) o tridimensionales (3D) y que se puede 
visualizar para su uso médico en una estación informática de trabajo. 
Para permitir las imágenes 3D, los rayos X deben emitirse con una serie 
de ángulos. Como mínimo se precisa una rotación de 180° del núcleo del 
equipo (gantry) con la emisión de los rayos X para generar una imagen 
3D, un proceso conocido como reconstrucción integral de media rotación. 
El potencial del tubo del TC, que se mide en kilovoltios pico (kVp), y los 
recuentos de fotones, medidos en miliamperios (mA) son importantes 
para una generación óptima de imágenes. Un potencial del tubo (kVp) 
mayor permite una mayor penetración tisular, mientras que un recuento 
de fotones (mA) mayor aumenta el número total de fotones que alcanzan 
finalmente los elementos detectores. Tanto un mayor kVp como un mayor 
mA aumentan la dosis de radiación asociada a la obtención de imágenes 
de TC cardíaca.
Son necesarios tres elementos para la adquisición de imágenes de TC 
cardíacas y coronarias de alta calidad: resolución espacial, resolución 
temporal y volumen de cobertura. Cuando aparecieron, los equipos con 
64 filas de detectores de diferentes fabricantes eran similares, con una 
resolución en plano (direcciones x e y) de 0,5-0,8 mm, una resolución 
temporal de aproximadamente 160-220 ms para una rotación de 180° 
del gantry, y 2-3 cm de volumen de cobertura. Esto corresponde a una 
resolución espacial aproximadamente de dos a cuatro veces menor 
y a una resolución temporal alrededor de cuatro veces peor que la 
cineangiografía (v. capítulo 20). Desde la introducción de los equipos 
de TC con 64 filas de detectores, la resolución espacial, la resolución 
temporal y el volumen de cobertura han sido mejorados de forma 
individual por cada fabricante, aunque actualmente no se dispone de 
ningún equipo de TC que integre los tres avances.
La resolución espacial, que depende tanto del tamaño de los elementos 
detectores como de las propiedades materiales de los mismos, ha sido 
mejorada a través de estas últimas. El cambio de los materiales detectores 
tradicionales de TC de oxisulfato de gadolinio por elementos con granate 
y fósforo, típicamente utilizados en los láseres quirúrgicos y los faros de 
xenón de los automóviles, mejora la resolución espacial hasta aproximada-
mente las 230 µm de resolución en plano. Esto se consigue aprovechando 
dos ventajas básicas: mejoras en la velocidad primaria de reacción de 
centelleo y reducción del «brillo posterior» o tiempo de recuperación tras 
la respuesta de centelleo, lo que reduce los artefactos luminosos.
Las mejoras en cuanto a resolución temporal se han logrado al 
aumentar la velocidad rotacional del gantry, con estudios de TC de 
doble fuente (TCDF) y mediante soluciones combinadas basadas en 
las imágenes y las proyecciones para la corrección de los movimientos. 
Las velocidades rotacionales del gantry aumentadas han dado lugar a 
una resolución temporal de media rotación de 100 a 140 ms. Además 
de una rotación más rápida del gantry, los equipos de TCDF permiten 
actualmente de forma efectiva la adquisición de imágenes al doble de 
velocidad de los equipos de TC de fuente única. Los equipos de TCDF 
disponen de dos fuentes de rayos X y de dos conjuntos de detectores 
situados perpendicularmente entre sí. Mediante este método, solo se 
necesita un cuarto de rotación del gantry (en vez de la mitad) para 
generar una imagen 3D, con lo que se consiguen tasas de resolución 
temporal de hasta 67 ms. Las técnicas de procesamiento informático 
posterior para la reducción selectiva del movimiento coronario, también 
conocidas como algoritmos de corrección del movimiento intracíclico, 
se utilizan para corregir los artefactos por movimiento coronario al 
valorar los datos de la trayectoria a través del tiempo y realizar un 
«seguimiento retrospectivo» para crear imágenes libres de movimiento.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
322
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
Las mejoras en el volumen de cobertura, al poder estudiar en 
imagen longitudes mayores en el eje z o dirección craneocaudal, se 
han conseguido con el aumento del número de filas de detectores. A esto 
se le ha denominado estudio volumétrico por TC porque al disponerse de 
suficientes elementos detectores para cubrir toda su longitud, se puede 
estudiar el corazón con una sola rotacióndel gantry en menos de 1 s. 
Actualmente, hay disponibles comercialmente equipos de TC con 320 
e incluso 640 filas de detectores.
Nuevas tecnologías
Además de las mejoras en cuanto a equipos de TC previamente descritas, 
otros avances han permitido unos parámetros de adquisición y recons-
trucción de imágenes de TC más potentes. Se ha introducido la recons-
trucción iterativa (RI) como una mejoría sobre los métodos tradicionales 
de proyección retrógrada filtrada (PRF) utilizados en la TC, utilizando 
aquella sistemas estadísticos para reconstruir imágenes de alta calidad 
con reducción del ruido. En comparación con la PRF, un método inverso 
de reconstrucción de imágenes, los métodos de RI consiguen imágenes 
mediante pasos anterógrados iterativos, un sistema dependiente de 
una gran potencia informática.1 La RI mejora la calidad de las imágenes 
mediante la acentuación de los índices señal-ruido (ISR) y contraste-ruido 
(ICR) sin aumento de la radiación. Se puede adquirir una imagen por RI 
con una dosis de radiación mucho menor y aun así alcanzar calidades de 
imagen similares a las de la reconstrucción por PRF.
Las técnicas de TC de energía dual (TCED) también son una introducción 
reciente para la mejora de la discriminación material. En este método se 
adquieren de forma simultánea, o casi simultánea, imágenes con kVp 
alto y bajo.2 La utilización de energías ampliamente diferentes permite el 
aprovechamiento de dos espectros policromáticos (p. ej., 80 y 140 kVp) 
para diferenciar entre las densidades materiales de dos materiales básicos 
al evaluar sus características de atenuación a dos energías de rayos X 
diferentes. Los métodos de adquisición de TCED han utilizado TCDF (una 
fila de detectores ofrece un espectro de baja energía y la otra uno de alta 
energía), intercambios rápidos de kVp (con cambios en microsegundos 
entre los espectros policromáticos de bajo y alto kVp) y detectores duales 
dependientes de la energía. En cada uno de estos métodos, los tejidos 
se pueden reconstruir para cualquier energía monocromática única (en 
kiloelectrón voltios, keV), lo que puede utilizarse para mejorar la inter-
pretación de las imágenes cardíacas y coronarias actuales. Por ejemplo, el 
uso de una energía monocromática única, como los 40 keV, se encuentra 
próximo al límite k del contraste yodado, lo que permite alcanzar una 
mayor señal que no se podría conseguir con las técnicas de imagen por 
TC de espectro energético policromático único tradicionales, facilitando 
potencialmente una evaluación más precisa de las estructuras que realzan 
con contraste (p. ej., las arterias coronarias). Además, dos materiales que 
presentan diferencias suficientes en sus patrones de atenuación, el yodo 
y el agua, pueden ser completamente separados para una cuantificación 
absoluta de sus propiedades materiales, a diferencia de la separación relativa 
de densidades de atenuación que se consigue con la TC de energía única. La 
cuantificación absoluta de las densidades materiales permite que cualquier 
material concreto sea «sustraído» de la imagen. Una aplicación potencial 
para ello es la perfusión miocárdica, en la que el realce con el contraste del 
corazón puede mostrar una captación cinética diferente en el miocardio 
normal, isquémico e infartado. Como la mayoría de tejidos, incluido el 
miocardio, están constituidos sobre todo por agua, la reconstrucción de 
imágenes sin ella a partir de la TCED permitirá una cuantificación absoluta 
del medio de contraste yodado y, en teoría, de la perfusión miocárdica.
Optimización de la adquisición de imágenes
Antes de la exploración, es esencial una preparación adecuada del 
paciente para conseguir un estudio de TC cardíaca de alta calidad.3 
Con el constante movimiento del corazón y de las arterias coronarias, 
acoplado a la resolución temporal fija del equipo de TC, una frecuencia 
cardíaca baja permite una menor contaminación por movimiento de 
las imágenes, lo que mejora su interpretación diagnóstica. Con gran 
frecuencia se utilizan agentes β-bloqueantes como metoprolol o atenolol. 
En nuestra institución administramos metoprolol tanto por vía oral como 
intravenoso (i.v.). La noche previa a la TC se administra metoprolol por vía 
oral. Durante el estudio de TC se administra metoprolol i.v. como «res-
cate» en individuos con frecuencias cardíacas superiores a los 65 latidos/
min. En mi experiencia, la utilización de otros agentes para la reducción 
de la frecuencia cardíaca, como los bloqueantes de los canales del 
calcio, resulta generalmente ineficaz para una reducción adicional de 
la frecuencia cardíaca en individuos que no reaccionan al metoprolol. 
Un nuevo agente bloqueante del nodo sinoauricular, la ivabradina, se 
ha utilizado con moderada eficacia para la disminución de la frecuencia 
cardíaca.4 También son prudentes las recomendaciones de evitar la cafeína 
y la nicotina las horas previas a la realización de la TC.
Debido a que la opacificación de las arterias coronarias requiere la 
administración de contraste, hay que analizar cualquier contraindicación 
al contraste yodado. Entre estas se encuentran la nefropatía crónica, 
los niveles séricos elevados de creatinina y el aumentado de nefropatía 
inducida por contrastes (NIC). Incluso entre los individuos que no tienen 
riesgo de NIC es práctica habitual recomendar una buena hidratación 
tras la realización de la TC.
Otros factores específicos del paciente que pueden degradar la calidad 
de la imagen incluyen los niveles muy elevados de calcio en arterias 
coronarias (CAC), que pueden impedir la visualización de dichas arte-
rias por artefactos de «florecimiento» o de volumen parcial, efectos que 
producen las estructuras de mucha atenuación como el calcio. En algunas 
instituciones no se realiza el estudio de TC cardíaca si se aprecia una 
elevación muy grande del CAC, aunque con las mejoras mencionadas 
anteriormente en la tecnología de la TC, este hecho es menos frecuente. 
Para maximizar la visualización de la luz de las arterias coronarias se 
administran con frecuencia de 0,4 a 0,8 mg de nitroglicerina sublingual 
por sus efectos vasodilatadores coronarios durante el estudio de TC. Entre 
las contraindicaciones para la administración de nitroglicerina están una 
presión sanguínea baja o el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., 
sildenafilo, tadalafilo) durante las 48 h previas al estudio de TC.
Técnicas de sincronización electrocardiográfica
Es necesaria la sincronización (gating) con el electrocardiograma (ECG) para 
los estudios de TC cardíaca con el fin de permitir una evaluación funcional 
del corazón, así como la adquisición de imágenes en un período libre de 
movimiento dentro del ciclo cardíaco, lo que optimiza la visualización de 
las arterias coronarias.5 Tradicionalmente, se han empleado dos técnicas 
de sincronización electrocardiográfica en la TC cardíaca para la adquisi ción de 
las imágenes en la fase adecuada del ciclo cardíaco: la sincronización 
helicoidal retrospectiva y el lanzamiento axial prospectivo (fig. 18-2). La 
sincronización retrospectiva permite el estudio en imagen redundante 
de la estructura de interés. Para los estudios de TC cardíaca ofrece dos 
ventajas. En primer lugar, el solapamiento continuo del muestreo de datos 
permite la obtención de imágenes sin intervalos. En segundo lugar, como 
este método se realiza siguiendo una adquisición continua durante el ciclo 
cardíaco, permite una obtención de imágenes en cuatro dimensiones (4D) 
para la evaluación volumétrica del movimiento cardíaco con el tiempo. 
Una desventaja de la sincronización retrospectiva es que precisa un pitch, 
definido como el desplazamiento de la mesa por rotación del gantry 
dividido por el volumen de cobertura en el eje z, generalmente bajo, lo 
cual aumenta la dosis de radiación de la exploración.
A diferencia de la sincronización retrospectiva, el lanzamiento prospectivo 
permite una exposición a la radiación selectiva durante solo un breve período 
FIGURA18-1 La obtención de imágenes de tomografía computarizada (TC) requiere 
una fuente de rayos X (A) que dirige los fotones a través de un colimador (B). Los fotones 
son atenuados por los órganos con un patrón diferencial relacionado con sus densidades 
materiales. Los fotones no atenuados alcanzan múltiples detectores (C), en los que se 
produce una reacción de centelleo. En cada detector se genera un flujo de fotones que 
es producto del número de fotones emitidos por el tubo de rayos X (miliamperios [mA]), 
la energía de los fotones (kilovoltios [kV]) y las propiedades de los tejidos orgánicos. Estos 
se calculan para cada elemento detector (D).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
323
To
m
o
g
rafía co
m
p
u
tarizad
a card
íaca
18
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
del ciclo cardíaco. En esta técnica se estudia el corazón durante la fase dias-
tólica media del ciclo cardíaco, en un punto en el que el movimiento coronario 
se reduce generalmente al mínimo. En esta modalidad, la adquisición de las 
imágenes se basa en el intervalo R-R previo para estimar el período diastólico 
R-R actual para la exploración; por tanto, las imágenes se adquieren cada 
dos latidos. Históricamente, a esta modalidad se le ha denominado «de 
avance y disparo» porque se desplaza la mesa del equipo de TC y después 
se produce la adquisición de la imagen sin solapamiento. La ventaja del 
lanzamiento prospectivo es una gran reducción de la dosis de radiación, 
que es un 80% menor a la de los métodos de sincronización retrospectiva. 
Una desventaja de esta técnica es la pérdida de los datos en 4D. Como dato 
importante, en los pacientes con frecuencias cardíacas elevadas se evita a 
menudo el lanzamiento prospectivo, dada la baja frecuencia de quietud 
coronaria durante el período diastólico. En estos pacientes son más útiles 
las técnicas de sincronización retrospectiva para la valoración de las arterias 
coronarias en cada fase del ciclo cardíaco, incluyendo el período sistólico 
final, otro período habitual de quietud coronaria.
Se ha introducido recientemente un tercer método de exploración por 
TC sincronizada con el ECG, conocido como el estudio helicoidal con 
pitch rápido (pitch alto) en los equipos de TCDF. Históricamente, el pitch 
para los estudios cardíacos por TC se encontraba entre 0,15 y 0,3, lo que 
ocasionaba una dosis de radiación elevada por la adquisición solapada de 
las imágenes de las estructuras corporales. Por el contrario, la exploración 
con pitch elevado utiliza un movimiento muy rápido de la mesa, lo que 
permite el estudio helicoidal en imagen del eje z del corazón (p. ej., en la 
dirección del movimiento de la mesa) sin solapamiento y, por tanto, con 
exploración rápida a dosis de radiación muy bajas. El rápido movimiento 
de la mesa permite el estudio cardíaco de TC en un solo latido.
Interpretación de la imagen
Una vez adquiridas, las imágenes de TC cardíaca deben ser analizadas e 
interpretadas de diversas formas, entre las que están los métodos axiales, 
los métodos oblicuos, los reformateos multiplanares, las proyecciones 
de intensidad máxima y mínima, y las reconstrucciones volumétricas de 
superficie (fig. 18-3). Antes de los métodos de reconstrucción 3D, las 
imágenes de TC se valoraban únicamente en plano axial, visualizándose 
secuencialmente las imágenes adquiridas en el eje z. En los estudios 
cardíacos, el corazón no se encuentra típicamente en un plano axial, por 
lo que se construyen a menudo vistas oblicuas 3D para alinear el corazón 
para su óptima evaluación. De manera similar, las arterias coronarias son 
con frecuencia tortuosas y no se alinean con el plano axial. Una técnica 
para ver las arterias coronarias en detalle es un sistema de reformateo 
multiplanar que combina los múltiples planos de la arteria coronaria en 
una vista única para permitir la visualización de toda la arteria en una 
sola imagen. Esta técnica ayuda a identificar la relación espacial de las 
FIGURA 18-2 Sincronización (gating) electrocardiográfica (ECG) en la angiografía 
coronaria por TC (ACTC). A. En la adquisición helicoidal retrospectiva se emite radiación 
(área sombreada) con una dosis constante durante todo el intervalo R-R. B. En la sin-
cronización helicoidal retrospectiva con modulación de la dosis se emite la radiación a lo 
largo de todo el ciclo cardíaco, pero se reducen las dosis de radiación durante la sístole. 
C. El lanzamiento prospectivo según el ECG es un método de obtención de imágenes axiales 
en el que se emite la radiación únicamente durante la diástole, cuando se identifican 
más a menudo las imágenes coronarias libres de movimiento. D. En el lanzamiento 
prospectivo según el ECG con una ventana estrecha, se emite la radiación en un único 
punto durante la diástole. Los métodos de lanzamiento prospectivo según el ECG se 
asocian a una reducción del 80% de la dosis de radiación en la ACTC.
FIGURA 18-3 Técnicas de posprocesamiento de las imágenes habituales en la ACTC. Más allá de las imágenes axiales 2D, la ACTC permite la visualización 3D de las arterias 
coronarias gracias a varios formatos de posprocesamiento diferentes. A. La imagen cartesiana se puede ver como una presentación de sombreado de superficie con técnica de 
reconstrucción volumétrica. Se puede visualizar la arteria descendente anterior izquierda en B, una proyección de máxima intensidad (MIP, maximum intensity projection); en C, dos 
imágenes de reformateos multiplanares curvos con distancia de 180° entre sí para permitir la imagen de todo el vaso, y en D, una imagen de reformateo multiplanar curvo con sección 
ortogonal al vaso (línea amarilla, recuadro). E. En este paciente se puede ver la arteria circunfleja izquierda en un formato multiplanar curvo, mientras que en F se visualiza la arteria 
coronaria derecha en una imagen de MIP oblicua. G. El angiograma coronario invasivo correspondiente confirma la estenosis de alto grado visualizada por ACTC (flecha amarilla).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
324
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
estenosis coronarias o de la arterioesclerosis en cualquier vaso dado y 
resulta particularmente útil en los estudios de TC de coronarias cuando 
el grado de estenosis no queda claro en las imágenes oblicuas, en la 
evaluación para endoprótesis coronarias y para segmentos de arterias 
coronarias muy calcificados. Las imágenes de reconstrucción volumé-
trica muestran las estructuras en una vista de sombreado de superficie 
utilizando datos 3D de forma cartesiana en la que a los valores escalares 
se les asignan puntos en la imagen espacial. Las imágenes volumétricas 
se utilizan con menor frecuencia para fines diagnósticos, pero pueden 
resultar útiles cuando las orientaciones espaciales son importantes, 
así como para anomalías de arterias coronarias, injertos de derivación 
arterial coronaria (IDAC) y cardiopatías congénitas complejas.
Aunque una alta resolución espacial es valiosa para la detección de 
estructuras finas como estenosis coronarias en una arteria pequeña, con fre-
cuencia resulta tan fina como para no permitir la visualización concurrente 
de un volumen suficiente de datos de las arterias coronarias como para 
alcanzar un diagnóstico preciso. Para superar este problema, una técnica 
frecuente es una vista de proyección de máxima intensidad (MIP, maximum 
intensity projection) «fina» de 3 a 5 mm. Estatécnica de posprocesamiento 
se lleva a cabo aumentando el espesor de la imagen observada a través de 
la combinación de múltiples pixeles 3D, o vóxeles, de datos en un único 
cubo de mayor tamaño. Dentro de este cubo mayor se proyectará el vóxel 
con atenuación más intensa o «más brillante» como la atenuación para 
todo el cubo. Aunque de utilización habitual para la visualización de las 
arterias coronarias, la técnica MIP puede provocar errores diagnósticos 
porque puede ocultar materiales de atenuación-densidad menores, como 
placas de ateroesclerosis no calcificadas en las arterias coronarias. De 
forma similar a la generación de MIP, se pueden reconstruir cúbicamente 
los datos en promedio (proyección de intensidad promediada) o como 
las atenuaciones mínimas (proyección de atenuaciones mínimas [MinIP, 
minimum attenuations]). Esta última es particularmente útil cuando se 
tratan de visualizar datos que son menos brillantes que el contraste yodado 
que se utiliza para la exploración. Por ejemplo, en el estudio en imagen de 
las válvulas cardíacas la MinIP permite resaltar las estructuras valvulares.
Seguridad de los pacientes
Una preocupación fundamental de los estudios de TC cardíaca ha sido la 
dosis efectiva de radiación necesaria.6 El potencial daño de la radiación 
se puede considerar en función del tipo de riesgos que supone, que 
pueden ser deterministas o estocásticos. Los riesgos deterministas tienen 
una medida con un umbral por encima del cual se produce el daño y por 
debajo del cual no. Un ejemplo de riesgo determinista es una quemadura 
cutánea, la cual se puede producir con dosis de radiación muy altas. Por 
el contrario, un riesgo estocástico –una preocupación expresa de la TC 
cardíaca– es el potencial de la radiación para aumentar el riesgo con 
cualquier nivel de exposición. El potencial desarrollo futuro de un cáncer 
mortal o no letal es la primera preocupación del riesgo estocástico de la 
radiación y los abordajes para reducir dicha radiación hasta donde resulte 
razonablemente posible (ALARA, as low as reasonably achievable) son 
considerados de extrema importancia en los estudios de TC cardíaca.
Las unidades de medida de la radiación en los estudios de TC cardíaca 
han variado.6 En cualquier equipo de TC dado, las medidas de la radiación 
se registran a menudo como producto de dosis-longitud (PDL) o como 
índice de dosis de la TC (IDTC). Este último es una medida de la dosis 
de radiación total absorbida por el cuerpo de un paciente y típicamente 
se describe como grais (Gy) o unidades de dosis de radiación absorbida 
(rad, radiation absorbed dose). Por el contrario, el PDL representa el IDTC 
multiplicado por la longitud de la exploración expresada en forma de 
Gy × cm o rad × cm. En la literatura, la radiación de la TC cardíaca se 
solía describir como dosis efectiva, medida en sieverts (Sv). Esta unidad 
representa los efectos biológicos de la radiación impartida valorados en 
relación con el órgano que está expuesto a la radiación. En los estudios 
de TC cardíaca, el valor utilizado del órgano se toma a partir de una 
constante de conversión densidad peso torácica de 0,014, calculándose 
la radiación de la TC cardíaca según PDL × 0,014.
En su introducción, los equipos de TC cardíaca de 64 filas de detectores 
se asociaban a elevadas dosis de radiación y con una alta variabilidad 
entre las instituciones. A partir de estudios a gran escala durante el 
período inicial de la TC cardíaca, las dosis de radiación llegaban incluso 
hasta 20 milisieverts (mSv).6 Estas dosis contrastaban desfavorablemente 
con la dosis de radiación ambiental promedio anual que sufre un 
individuo a nivel del mar, que es aproximadamente de 3 mSv, y que se 
debe principalmente a la exposición al radón. Desde 2005, avances en la 
obtención de imágenes de TC cardíaca han reducido significativamente 
las dosis de radiación,5 entre los que están los siguientes:
1. Modulación de la dosis por el ECG en la exploración helicoidal retros-
pectiva, por la cual las dosis completas de radiación se aplican solo 
durante la diástole, con menores dosis de radiación a lo largo del 
resto del ciclo cardíaco.
2. Lanzamiento axial prospectivo, con el que se limita la exposición 
a la radiación a solo el corto período de la diástole y no se aplica 
radiación adicional durante el resto del ciclo cardíaco.
3. Reducción del «amortiguamiento» en el lanzamiento axial pros-
pectivo, por el que el corazón es estudiado solo en un punto de la 
diástole (en vez de en un rango).
4. Minimización del eje z solo al campo de visión del corazón.
5. Reducción de la intensidad de corriente del tubo para reducir la 
exposición del número total de fotones de rayos X.
6. Reducción del voltaje del tubo, utilizando kVp menores (p. ej., 100 u 80).
7. Aumento del pitch de adquisición para evitar el solapamiento de las 
imágenes, como se realiza en las técnicas helicoidales de alto pitch.
8. Aplicación de técnicas de RI para conseguir calidades de imagen 
similares a los métodos de PRF utilizando menores dosis de radiación.
En conjunto, estas técnicas permiten una reducción significativa de 
las dosis de radiación, y trabajos recientes demuestran la posibilidad 
de obtención de estudios de TC cardíaca como una radiación inferior a 
1 mSv. En la práctica clínica, los estudios rutinarios con estos métodos 
pueden conseguir fiablemente dosis de radiación inferiores a 3 mSv.
La NIC es una complicación grave en los pacientes con patología 
renal preexistente o en aquellos en riesgo de nefropatía. En dos grandes 
estudios de centro único, el 0,2 y el 1,75% de los pacientes sufrieron 
NIC, definida como un aumento superior al 25% de la creatinina sérica. 
En ambos estudios no hubo necesidad de hemodiálisis.7,8
Además del corazón, los estudios de TC cardíaca también valoran 
partes de la cavidad torácica, lo que puede permitir la identificación 
de hallazgos no cardíacos importantes (o potencialmente irrelevantes) 
(tabla 18-1). Un metaanálisis reciente de 19 estudios que incluían a 
12.922 pacientes encontró que la prevalencia acumulada de hallazgos 
CDV, campo de visión.
TABLA 18-1 Prevalencia de los hallazgos extracardíacos clínicamente significativos derivados de la tomografía 
computarizada (TC) cardíaca (estudios basados en TC multidetector)
autOR 
(aÑO)
paciEntES 
(n)
n.° dE 
cORtES
ESpESOR 
dE cORtE 
(mm) cdv
Edad 
MEdia
HOMBRES 
(%)
FuMadORES 
(%)
HallaZGOS 
EXtRacaRdÍacOS* 
(%)
HallaZGOS 
EXtRacaRdÍacOS 
clÍnicaMEntE 
SiGniFicativOS 
(%)
paciEntES 
cOn 
nódulOS 
pulMOnaRES 
(%)
paciEntES 
cOn nódulOS 
pulMOnaRES 
clÍnicaMEntE 
SiGniFicativOS 
(%)
paciEntES 
cOn cÁncER 
dE pulMón 
(%)
Kim136 
(2010)
11.654 16/64 5 Completo 58 58 56 — — — — 0,3
Johnson137 
(2010)
6.920 16/64 5 Completo 54 65 52 24 15 6 3 0,1
Lee138 
(2010)
151 16/64 0,75-1,5 Completo 57 70 7 43 22 17 11 0,7
*Se definieron los hallazgos extracardíacos como cualquier hallazgo por fuera del pericardio, como las alteraciones aórticas y de las arterias pulmonares.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
325
To
m
o
g
rafía co
m
p
u
tarizad
a card
íaca
18
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
incidentales fue del 13%. Hubo gran variabilidad entre estudios res-
pecto a estos hallazgos y no se señalaron consecuencias.9 Que se deban 
analizar rutinariamente estos hallazgos sigue siendo incierto. Para reducir 
el número de hallazgos incidentales, en muchas instituciones de TC 
cardíaca se ha reducido el campo de visión (FOV, field of view) para 
limitar la valoración solo al corazón y a las estructuras adyacentes. Es 
importante señalar, sin embargo, que el FOV directo en este caso no esel mismo que el FOV de adquisición, el cual incluye todas las estructuras 
que se encuentran en el gantry. Por tanto, aunque pueda no reconstruirse 
el resto de la cavidad torácica con fines de valoración de TC cardíaca, ha 
sido explorada y se pueden realizar reconstrucciones de ella. Se requieren 
nuevos estudios para determinar el abordaje óptimo a la reconstrucción 
de las imágenes y a la descripción de los hallazgos incidentales.
CUANTIFICACIÓN DEL CALCIO 
EN LAS ARTERIAS CORONARIAS
Historia y perspectiva general
Antes de la aparición de los equipos de TC multidetector (TCMD), los 
equipos de TC de haz de electrones (TCHE) ofrecían otro método para 
la valoración cardíaca. Estos equipos de TC conseguían una resolución 
temporal de 40 ms, velocidades de adquisición similares a las de la 
cineangiografía y eran significativamente más rápidos que los TCMD 
actuales. Sin embargo, la resolución temporal de los TCHE era de 2 a 
3 mm, con lo que no se podía realizar una adecuada caracterización de 
las arterias coronarias. Por tanto, los equipos de TCHE han desaparecido 
en gran medida. En 1990, Agatston y Janowitz utilizaron por primera 
vez los equipos de TCHE para la cuantificación del calcio en las arterias 
coronarias, y demostraron la importancia del concepto de CAC en la 
definición del riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), como se 
había apreciado previamente mediante radioscopia con RX (v. «Bibliografía 
clásica»). Los hallazgos del CAC en la TC cardíaca se han mostrado como 
un marcador sólido y fiable de ateroesclerosis coronaria. En un estudio 
de muestras coronarias estudiadas mediante exploración de CAC y 
sometidas posteriormente a análisis histopatológico, el CAC por TC se 
correlacionó fuertemente con el área global de placa ateroesclerótica. El 
CAC representó una quinta parte de la carga de placas global y demostró 
una correlación lineal elevada con la raíz cuadrada de la suma de las áreas 
anatomopatológicas de placa (r = 0,9; P < 0,001) (v. «Bibliografía clásica»: 
Rumberger). En este sentido, se sugiere a menudo que el CAC puede 
ser un determinante más sensible y específico del hallazgo de EAC que 
los factores de riesgo de EAC tradicionales los cuales pueden sobre- o 
infradiagnosticar una ateroesclerosis coronaria manifiesta.
El estudio del CAC es una técnica de adquisición de imágenes sin 
contraste que se realiza durante una única suspensión de la respiración. 
Las actuales directrices recomiendan una sincronización prospectiva con 
el ECG desde la bifurcación de la arteria pulmonar principal hasta el ápex 
cardíaco, con un espesor de corte de 2,5 a 3 mm y con voltaje del tubo 
de 120 kVp. No se requieren β-bloqueantes y el tiempo de exploración 
es de 3 a 5 s.10 Tanto los equipos de TCMD como los de TCHE permiten 
una cuantificación del CAC adecuada, aunque los estudios de CAC por 
TCMD son el método predominante en la actualidad.
Hasta la fecha, casi todos los estudios clínicos a gran escala que han 
evaluado la utilidad clínica del CAC se han basado en la escala de Agatston, 
que cuantifica el CAC en función del área superficial de CAC y de su 
densidad (fig. 18-4). Esta suma ponderada del CAC viene definida por las 
áreas con arterias coronarias que tiene valores de unidades Hounsfield (UH) 
superiores a 130 en al menos tres o más píxeles adyacentes. Cada vóxel 
calcificado es posteriormente multiplicado por un factor de ponderación 
de 0 a 4 en función de las UH máximas dentro del área calcificada. Se 
han establecido categorías estandarizadas del CAC en función de estudios 
previos, y hay consenso general en que una puntuación de CAC de 0 
indica ausencia de placas calcificadas y que puntuaciones de 1 a 10, de 11 
a 100, de 101 a 400 y por encima de 400 indican un nivel de CAC mínimo, 
levemente elevado, moderadamente elevado y gravemente elevado, 
respectivamente. En algunos estudios, una puntuación de CAC de 300 
o mayor se ha utilizado como un umbral alternativo para describir 
un nivel de CAC gravemente elevado. Se han propuesto escalas alter-
nativas, como la puntuación de volumen y la puntuación de masa, para 
reducir la variabilidad entre estudios y equipos, pero carecen de la evi-
dencia pronóstica de la puntuación de Agatston para su traslado a la 
práctica clínica y típicamente no se describen11,12 (v. «Bibliografía clásica»: 
Callister).
Implicaciones pronósticas
El valor pronóstico del CAC se ha demostrado consistentemente en 
muchas cohortes en todo el mundo, más notablemente en el Multi-Ethnic 
Study of Atherosclerosis (MESA), un estudio de cohortes prospectivo de 
base poblacional sobre adultos estadounidenses asintomáticos. El riesgo 
de episodios adversos incidentales en individuos con una puntuación de 
CAC de 0 resultó muy bajo, con una tasa de episodios cardiovasculares 
adversos mayores (ECAM) del 0,5% a lo largo de 4 años. Sin embargo, 
niveles mayores de CAC demostraron un riesgo correspondiente mayor 
de ECAM; los pacientes con una puntuación de CAC de 400 o may or sufrie-
ron episodios en más del 10% de las ocasiones, una tasa que supera 
las definiciones tradicionales de «equivalente a EAC».13 Este valor pronós-
tico del CAC es incremental con los factores de riesgo clínico de EAC, lo 
que aumenta la discriminación de futuros episodios clínicos adversos 
(área bajo la curva de característica operativa del receptor [ROC, receiver 
operating characteristic] de 0,77 frente a 0,82; P < 0,001).14 El estudio 
MESA demostró niveles mayores de CAC en caucásicos e hispanos, 
sexo masculino y edad avanzada y también de forma importante en 
función de los estándares de referencia de base poblacional con los que 
las puntuaciones individuales se podían comparar.15 Una puntuación 
de CAC superior al percentil 75. para la edad, sexo y etnicidad puede 
considerarse de «alto riesgo» independientemente de la puntuación 
absoluta; sin embargo, el valor pronóstico de la puntuación absoluta de 
CAC demuestra uniformidad entre los grupos étnicos y por sexo, y se 
ha sugerido por tanto la utilización del valor absoluto de CAC más que 
los percentiles de CAC para la predicción de episodios.13,16 El estudio 
Heinz-Nixdorf Recall demostró de manera similar en una cohorte de base 
poblacional de mayor edad que el cuartil superior de CAC tuvo una tasa 
de episodios 11,1 veces superior a la del cuartil inferior en hombres y 3,2 
veces mayor que la del cuartil inferior en mujeres (P < 0,01 para ambos).17
A la hora de evaluar individuos sin signos de CAC evidente, parece 
existir un «período de garantía» de larga duración. En un estudio unicén-
trico, 422 individuos con una puntuación de CAC de base de 0 fueron 
sometidos a estudio de CAC anualmente durante 5 años consecutivos 
y después comparados con una cohorte similar de 621 individuos con 
un CAC de base mayor de 0. En aquellos sin CAC, la conversión a un 
CAC superior a 0 se produjo en el 25% con un promedio de 4 años, lo 
que sugería que no existe necesidad para repetir las pruebas de imagen 
hasta al menos este punto. La evaluación de la cohorte similar con un 
CAC de base demostró que un CAC superior a 0 era el predictor más 
potente de progresión de la EAC (hazard ratio [HR], > 12).18 La lenta 
conversión de una puntuación de 0 a una superior a 0 parece traducir 
la predictibilidad de los resultados clínicos. En un gran estudio sobre 
FIGURA 18-4 Ejemplos de imagen del calcio en arterias coronarias (CAC). Los cortes 
axiales representativos del estudio de CAC por TC demuestran la no evidencia de cal-
cio (A), leve presencia de calcio coronario (B) y calcificación coronaria intensa (C). D. Método 
de cuantificación de la escala de CAC de Agatston, en el que el área de superficie del 
calcio coronario se multiplica por un factor de conversión de la densidad en unidades 
Hounsfield (UH): un valor de 1 = 139-199 UH, 2 = 200-299 UH, 3 = 300-399 UH, y 
4 = > 400 UH.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12,2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
326
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
4.864 participantes con un CAC de base de 0, el período de garantía, 
definido por una mortalidad inferior al 1% anual, se extendió a 15 años 
para aquellos individuos con riesgo bajo a intermedio para episodios 
de EAC, según definición de las categoría de riesgo del National 
Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel III (NCEP/
ATP III), independientemente de la edad y el sexo. Para los individuos 
considerados de alto riesgo clínico, el período de garantía se extendió 
únicamente a 5 años, mientras que fue de 14 años para los individuos 
mayores de 60 años19 (fig. 18-5).
Además de mejorar el pronóstico y la discriminación del riesgo, según 
evaluación por curvas ROC, el CAC mejora la clasificación precisa del 
riesgo más allá de la exclusiva valoración del riesgo, ya sea mediante 
escalas de riesgo antiguas, como la Framingham Risk Score (FRS), o 
más recientes, como la Guideline Pooled Cohorts Equation del American 
College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) 
de 2013.14,20 Más notablemente, en la población de riesgo intermedio, 
el CAC reclasificó correctamente las estimaciones de riesgo del 52 al 
66% con menor impacto sobre los grupos de riesgo alto y bajo.17 En 
comparación con otros marcadores de riesgo, como la dilatación 
braquial mediada por el flujo, el espesor íntima-media de la carótida, 
la proteína C reactiva (CRP) de alta sensibilidad y los antecedentes 
familiares, el CAC aporta una discriminación y clasificación del riesgo 
de episodios de EAC superiores.21
Hay que resaltar que el CAC es una medida no solo de la carga 
ateroesclerótica coronaria, sino también de la carga ateroesclerótica 
vascular global. A este respecto, el CAC resulta útil en la predicción 
de episodios de patología cerebrovascular. En el estudio MESA, en los 
participantes seguidos durante casi 10 años, el CAC resultó un predictor 
independiente de riesgo cerebrovascular, incluso tras la contabilización 
de los episodios tradicionales de patología cerebrovascular, y también 
mejoró la discriminación.22 El CAC también se asocia con otros episodios 
clínicos adversos futuros, incluyendo la fibrilación auricular, el cáncer, 
el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca congestiva.22-26
Un hallazgo notable del CAC es la relación entre la densidad del CAC 
y el riesgo incidental. En el análisis MESA de 3.398 pacientes seguidos 
durante casi 8 años, la puntuación del volumen del CAC normalizada de 
forma logarítmica resultó altamente predictora de episodios incidentales 
de EAC. Sin embargo, una densidad de CAC mayor demostró una 
influencia protectora, estando las puntuaciones de densidad de CAC 
asociadas a un menor riesgo de EAC. Estos datos actuales sugieren que 
las mediciones integradas del área de superficie y de la densidad del 
calcio, como es el caso de la escala de Agatston y cuyos resultados con 
mayor densidad dan lugar a puntuaciones de CAC mayores, pueden 
requerir una revaluación en estudios pronósticos.27
Aunque se ha demostrado de manera consistente el valor predictivo 
negativo de una puntuación de CAC de 0 con la tasa de episodios en 
pacientes asintomáticos, con una tasa de episodios anualizada del 0,5% 
a lo largo de 5 años en un metaanálisis reciente, no debe considerarse 
de manera similar en pacientes sintomáticos.28 Datos recientes del 
registro multinacional CONFIRM demostraron que el 4% de los pacientes 
sintomáticos con una puntuación de CAC de 0 presentaban EAC obs-
tructiva con estenosis del 50% o más, y que el CAC no ofreció utilidad 
discriminatoria incremental frente a la angiografía coronaria por TC 
(ACTC). De manera similar, en el estudio ROMICAT, una puntuación de 
CAC de 0 en pacientes con dolor torácico agudo no descartó de manera 
adecuada un síndrome coronario agudo.29,30
No se ha definido bien el papel de los estudios seriados del CAC. 
Aunque la progresión del CAC se asocia con un aumento del riesgo de 
futuros episodios de EAC, estudios previos no han demostrado efectos 
sobre el CAC del tratamiento con estatinas, lo que hace surgir la duda sobre 
la información que los estudios de seguimiento del CAC podrían 
ofrecer31 (v. «Bibliografía clásica»: Callister). Además, está pendiente de 
determinar definitivamente el curso de acción terapéutico adecuado 
para el CAC visualizado en los estudios de TC no cardíacos. Se aprecia 
con frecuencia CAC en los estudios de imagen de perfusión miocárdica 
(IPM) como parte de las imágenes con corrección de la atenuación 
(v. capítulo 16). Aunque la posibilidad de una IPM isquémica es mayor 
del 2% con CAC inferior a 100, el riesgo de futuros episodios adversos 
aumenta cuanto mayor sean las puntuaciones de CAC, y más de un 
tercio de los pacientes con un CAC mayor de 400 presentan una IPM 
anormal.32,33 De manera similar, el CAC visualizado en las imágenes de 
cribado por TC para cáncer de pulmón también suponen pronóstico 
adverso, aunque en ningún estudio hasta la fecha se ha valorado el 
efecto del tratamiento de este CAC.
Ensayos clínicos y directrices profesionales
A día de hoy, no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado con 
potencia suficiente para evaluar los efectos de una estrategia dirigida 
según el CAC en comparación con otra guiada por factores de riesgo 
clínico en cuanto a supervivencia libre de episodios. Dos estudios clínicos 
prospectivos aleatorizados aportan información nueva sobre los efectos 
potenciales del tratamiento según el CAC. En el St. Francis Heart Study, 
1.005 pacientes con un CAC superior al percentil 80 fueron aleatorizados 
para recibir atorvastatina (20 mg), vitamina C (1 g), y vitamina E (1.000 
unidades) diarias en comparación con aquellos que recibieron placebo.34 
Tras un seguimiento de 4,3 años, no se apreciaron diferencias en cuanto 
al punto objetivo compuesto de enfermedad cardiovascular (ECV) (6,9 
frente al 9,9%; P = 0,08). De manera relevante, en los pacientes con una 
puntuación de CAC de base mayor de 400 hubo una tasa de episodios 
significativamente menor (8,7 frente al 15%; P = 0,046). Los resultados 
de este estudio, en el contexto de las nuevas directrices sobre colesterol 
y riesgo de 2013 del ACC/AHA, requieren una actualización con los 
abordajes de tratamiento más actuales.
En el estudio de centro único Early Identification of Subclinical Ath-
erosclerosis by Noninvasive Imaging Research (EISNER) sobre 2.137 
voluntarios distribuidos aleatoriamente según puntuación para CAC frente 
a ausencia de tal puntuación, aquellos a quienes se realizó puntuación del 
CAC experimentaron un cese casi completo de progresión de la PRF en 
comparación con aquellos a quienes no se les realizó CAC (fig. 18-6). Este 
cese de la progresión de la PRF se debió a que se lograron menor presión 
sanguínea sistólica, menores niveles de lipoproteínas de baja densidad 
(LDL, low-density lipoprotein), del perímetro abdominal y del peso. En 
un análisis económico, el grupo del CAC experimentó costes y pruebas 
médicas similares a los que no fueron sometidos a estudio de CAC.35,36
Las directrices sobre colesterol y riesgo de 2013 del ACC/AHA uti-
lizando las nuevas ecuaciones sobre cohortes acumuladas aumentaron 
espectacularmente el número de personas a quienes se recomendó tomar 
estatinas37 (v. capítulo 45). La realización de la evaluación del CAC tiene 
una recomendación de clase IIB que está reservada para adultos de entre 
40 y 75 años de edad sin patología cardiovascular ateroesclerótica, LDL 
de 70 a 189 mg/dl, y un riesgo de ECV a 10 años inferior al 7,5%. En esta 
población, un CAC de 300 o más o un percentil 75. o mayor para la edad, 
sexo y etnicidad puede considerarse con otros marcadores de riesgo para 
la determinación de la necesidad de estatinas.38 En los criterios de usoidóneos (CUI) de los métodos de imagen multimodalidad del ACC de 
2013 (v. más adelante en este capítulo), la obtención de la puntuación del 
CAC es considerada inadecuada en pacientes asintomáticos con bajo riesgo 
global de EAC y puede resultar adecuada en aquellos con un riesgo global 
de intermedio a alto de EAC.39 La aplicación de estos criterios a cohortes de 
CAC de base poblacional reveló que entre los pacientes de riesgo intermedio 
que hubieran sido considerados adecuados para estudio del CAC en el 
estudio MESA, el 57% tenía un CAC de 0, con una tasa de episodios de 
ECV ateroesclerótica de 1,5 por 1.000 años-persona. Sin embargo, entre 
los pacientes a quienes se recomendarían estatinas que no habrían sido 
FIGURA 18-5 Período de «garantía» de un estudio de calcio en arterias coronarias 
(CAC) normal. Comparación del período de garantía para individuos con CAC (azul 
oscuro) y sin CAC (azul claro), definido por una tasa de mortalidad anual < 1% entre 
9.715 individuos sometidos a estudio de CAC. INT., intermedio. (Modificado de Valenti 
V, O’Hartaigh B, Heo R, et al. A 15-year warranty period for asymptomatic individuals 
without coronary artery calcium: a prospective follow-up of 9,715 individuals. JACC 
Cardiovasc Imaging 2015;8:900-9.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
327
To
m
o
g
rafía co
m
p
u
tarizad
a card
íaca
18
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
considerados adecuados para la evaluación del CAC según las directrices, 
el 41% tenía un CAC de 0, con solo 5,2 episodios de ECV por 1.000 años-
persona, muy por debajo de su estimación de riesgo según las ecuaciones de 
cohortes acumuladas.24 Entre los adultos con riesgo de ECV inferior al 7,5%, 
el número que se necesita analizar para identificar un candidato susceptible 
de estatinas fue de 14,7, superior al de otras medidas de alto riesgo (p. ej., 
CRP de alta sensibilidad e índice tobillo-brazo).40 De manera similar, entre 
los pacientes susceptibles de estatinas en el Framingham Heart Study, un 
CAC = 0 identifica a un tercio de ellos como pacientes de bajo riesgo con 
una tasa de ECV del 1,6% a lo largo de 9,4 años.41
Son necesarios ensayos aleatorizados controlados (EAC) que utilicen el 
CAC y estén informados según las actuales directrices y las del CUI, con 
el fin de determinar la población de pacientes adecuada y la estrategia 
de seguimiento del tratamiento que podrían ser más beneficiados del 
cribado del CAC.
ANGIOGRAFÍA CORONARIA 
POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Precisión diagnóstica
Desde su introducción, el interés primario del uso clínico de la ACTC ha 
sido convertirse en una alternativa no invasiva a la angiografía coronaria 
(fig. 18-7). Un conjunto de estudios unicéntricos y tres multicéntricos 
evaluaron la fiabilidad diagnóstica de la ACTC comparada primaria-
mente con la angiografía coronaria invasiva (ACI) como estándar de 
referencia (tabla 18-2). De los tres estudios multicéntricos, con una 
prevalencia de EAC del 25 al 68%, el ensayo clínico Assessment by Coro-
nary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing 
Invasive Coronary Angiography (ACCURACY)42 y el estudio de Meijboom 
et al.43 incluyeron solo pacientes sin EAC conocida, con una sensibilidad 
del 95 y del 99%, y una especificidad del 83 y el 64%, respectivamente. 
Por el contrario, el estudio Coronary Artery Evaluation Using 64-Row 
Multidetector Computed Tomography Angiography (CORE64) incluyó 
un grupo heterogéneo del pacientes sin y con EAC conocida con una 
puntuación del CAC inferior a 600, donde apreciaron que la sensibilidad 
y la especificidad fueron del 85 y el 90%, respectivamente.44 Según 
estos resultados, se suele indicar que la ACTC es una modalidad de 
imagen excelente para descartar EAC. Más aún, su especificidad para 
la detección de estenosis de arterias coronarias es similar o superior a la 
de los métodos de pruebas de estrés tradicionales, sin o con imágenes 
(v. capítulos 13, 14 y 16).
Con cada mejora de la tecnología de la TC, la fiabilidad diagnóstica 
de la ACTC ha sido valorada en estudios menores de un único centro 
de 30-160 pacientes. Se ha observado generalmente que la sensibilidad 
y especificidad de la ACTC frente a la ACI –en base par-paciente o 
par-vaso– son superiores a las que se aprecian en la ACTC convencional 
en equipos de 64 filas de detectores, siendo ambos valores generalmente 
superiores al 90% (tabla 18-3).
Los estudios que comparan directamente ACTC con métodos de 
pruebas de estrés tradicionales son menos frecuentes, pero han sido 
evaluados en un único gran ensayo clínico multicéntrico a gran escala. 
FIGURA 18-6 Resultado primario de los individuos del ensayo clínico aleatorizado 
de etiqueta abierta EISNER que fueron sometidos a valoración del calcio en arterias 
coronarias (CAC) frente al de aquellos a los que no se les valoró. Las puntuaciones de 
riesgo de Framingham para los individuos sometidos a valoración del CAC (izquierda) no 
cambiaron a lo largo del período de seguimiento de 4 años, mientras que los individuos 
a quienes no se realizó el estudio del CAC (derecha) experimentaron una progresión de 
las puntuaciones de riesgo de Framingham. Los estudios del CAC se asociaron a una 
mejoría en la presión sanguínea sistólica y diastólica (P < 0,001), nivel de lipoproteínas 
de baja densidad (P < 0,001), y reducción del peso corporal (P < 0,001). (Tomado de 
Rozanski A, Gransar H, Shaw LJ, et al. Impact of coronary artery calcium scanning on 
coronary risk factors and downstream testing the EISNER [Early Identification of Subclinical 
Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research] prospective randomized trial. J Am 
Coll Cardiol 2011;57:1622-32.)
FIGURA 18-7 Imágenes de angiografía coronaria invasiva y de ACTC: en A1-A5 no se aprecia estenosis significativa en las arterias coronarias; en B1 y B2 se observa estenosis 
moderada de arteria coronaria, y en C1 y C2, estenosis grave de una arteria coronaria. A1 y A2. Los angiogramas coronarios invasivos izquierdo y derecho no demuestran esteno-
sis significativa. En la ACTC se aprecia una pequeña placa calcificada no obstructiva en la arteria descendente anterior izquierda (DAI) (A3) (flecha roja) y ausencia de estenosis en la 
arteria circunfleja izquierda (A4) o la arteria coronaria derecha (A5). En el angiograma invasivo de la DAI (B1) se demuestra una estenosis coronaria moderada en la zona media 
del vaso, similar a lo visualizado en la ACTC (flechas verdes) (B2). El angiograma de la arteria principal izquierda pone de manifiesto una estenosis de muy alto grado en el ostium (C1), 
que también se identifica con la ACTC (C2) (flechas amarillas).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
328
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
La evidencia actual de los datos sugiere un valor para la ACTC superior 
al de los otros métodos de imagen para el diagnóstico de estenosis 
coronarias de alto grado. En el ensayo clínico multicéntrico prospectivo 
Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease 
(EVINCI) realizado sobre 475 pacientes de varios centros europeos, los 
pacientes fueron sometidos a ACTC, IPM por TC por emisión de fotón 
único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET) y a análisis 
del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo por ecocardiografía 
de estrés (EE) o resonancia magnética cardíaca (RMC).45 Se apreció 
EAC significativa, definidacomo una estenosis luminal superior al 70%, 
en el 29% de los pacientes. De entre todas las modalidades de imagen, 
la ACTC demostró la mayor precisión diagnóstica, con una sensibilidad 
TABLA 18-3 Precisión diagnóstica de la angiografía coronaria por TC con sincronización prospectiva con el ECG 
basada en modos de avance y disparo, flash y volumen para la detección de estenosis coronarias significativas 
superiores al 50% basada en el paciente y en el vaso
autor año pacientes vasos Equipo
Sincronización 
con EcG 
(Gating)
n.° de 
cortes
pREciSión diaGnóStica, %
BaSada En El paciEntE BaSada En El vaSO
Sens. Especif. VPP VPN Sens. Especif. VPP VPN
Pelliccia139 2013 118 375 Toshiba Volumen 320 98 91 93 98 93 95 92 96
Maffei140 2012 160 637 Siemens Flash 128 100 83 72 100 98 91 61 100
Van Velzen141 2011 106 255 Toshiba Volumen 320 100* 87* 93* 100* 99* 95* 92* 99*
Stolzmann142 2011 100 — Siemens AYD 64 100 93 95 100 99 97 95 99
Bamberg143 2011 33 96 Siemens Flash 128 100† 18† 71† 100† 91 69 79 85
Achenbach144 2011 50 200 Siemens Flash 128 100 82 72 100 100 94 74 100
Scheffel145 2010 43 129 Siemens SAS 64 100 93 97 100 96 89 90 95
Nasis146 2010 63 260 Toshiba Volumen 320 94 87 88 93 89 95 82 97
Husmann147 2010 61 244 GE SAS 64 100 86 89 100 93 86 73 97
De Graaf148 2010 64 177 Toshiba Volumen 320 100 88 92 100 94 92 83 97
Carrascosa149 2010 50 210 Philips SAS 64 100 75 81 100 96 94 83 99
Alkadhi150 2010 50 199 Siemens SAS 128 94 91 85 99 97 98 88 99
Alkadhi150 2010 50 245 Siemens Flash 128 94 94 89 97 96 97 83 99
*Se excluyen los segmentos de vasos y los pacientes no diagnósticos.
†Estenosis de arterias coronarias hemodinámicamente significativa ≤ 0,75.
AYD, avance y disparo; ECG, electrocardiograma; Especif., especificidad; Sens., sensibilidad; VPN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo.
TABLA 18-2 Precisión diagnóstica de la angiografía coronaria por TC en la detección de estenosis coronarias obstructivas 
basada en el paciente y en el vaso
BudOFF42 MillER44 MEiJBOOM43
Nombre del estudio ACCURACY CORE64 —
Año de publicación 2008 2008 2008
Diseño del estudio Prospectivo multicéntrico Prospectivo multicéntrico Prospectivo multicéntrico
Población ≥ 18 años de edad, dolor torácico 
típico o atípico. Sin antecedentes 
conocidos de EAC
≥ 40 años de edad, 
sospecha de EAC sintomática, 
CAC ≤ 600
Pacientes con dolor torácico 
estable o inestable 
de entre 50 y 70 años de edad
Pacientes (n) 230 291 360
Vasos (n) 910 866 1.440
Basada en el paciente
≥ 50% dE EStEnOSiS ≥ 70% dE EStEnOSiS tcMd cuantitativa tcMd viSual
Prevalencia de enfermedad 
(%, ≥ 50% de estenosis)
25 14 52 50 68
Sensibilidad (%) 95 94 85 83 99
Especificidad (%) 83 83 90 91 64
VPP (%) 64 48 91 92 86
VPN (%) 99 99 83 81 97
Basada en el vaso
≥ 50% dE EStEnOSiS ≥ 70% dE EStEnOSiS tcMd cuantitativa tcMd viSual
Prevalencia de enfermedad 
(%, ≥ 50% de estenosis)
10 4 29 28 26
Sensibilidad (%) 84 84 75 75 95
Especificidad (%) 90 92 93 93 77
VPP (%) 51 36 82 83 59
VPN (%) 99 99 89 89 98
ACCURACY, ensayo Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography; CAC, puntuación de calcio 
en arterias coronarias; CORE64, ensayo Coronary Artery Evaluation Using 64-Row Multidetector Computed Tomography Angiography; EAC, enfermedad arterial coronaria; 
TCMD, to mografía computarizada multidetector; VPN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
329
To
m
o
g
rafía co
m
p
u
tarizad
a card
íaca
18
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
y especificidad del 91 y el 92%, respectivamente, y un área bajo la curva 
ROC de 0,91. Por el contrario, se observó que la IPM tuvo una sensibilidad 
y especificidad del 74 y el 73%, respectivamente, y una área bajo la 
curva ROC de 0,74. El análisis del movimiento de la pared por EE o RMC 
demostró una mayor especificidad, pero menor sensibilidad con niveles 
del 92 y 49%, respectivamente.
Hasta la fecha, no se ha realizado ningún ensayo clínico multicén-
trico prospectivo en el que se evalúe la fiabilidad diagnóstica de la 
ACTC para el estudio en imagen de reestenosis interna de endoprótesis 
(RID), lo cual puede diferir del estudio de las arterias coronarias nativas 
debido a los artefactos de florecimiento que producen las endoprótesis 
metálicas que pueden dificultar la capacidad de evaluar con precisión 
la presencia o ausencia de RID (fig. 18-8). Es una creencia generalizada 
que el tamaño de la endoprótesis es el único factor que influye en su 
visualización por ACTC, pero los parámetros del estudio de TC y el 
tipo de aleación de la endoprótesis también desempeñan un papel 
significativo. Comparativamente, las endoprótesis liberadoras de 
fármacos de la última generación se visualizan mejor que las antiguas 
fabricadas con diferentes metales. Varios metaanálisis señalan una alta 
fiabilidad diagnóstica en la evaluación por imagen de endoprótesis 
mediante ACTC, con sensibilidades y especificidades del 82 al 91% y 
del 91 al 93%, respectivamente.46-49 Hay que resaltar que las mejoras 
en la tecnología de las endoprótesis coronarias pueden potenciar la 
evolución de la ACTC. Mallas vasculares liberadoras de fármacos bioab-
sorbibles constituidas por poli-l-láctido y poli-d,l-láctido se adaptan 
particularmente a la visualización por ACTC con pocos o ausencia de 
artefactos de florecimiento. Estos métodos de revascularización, si se 
demuestran efectivos, podrían permitir una evaluación más rutinaria 
de la permeabilidad por ACTC.
De manera similar, no se han realizado nunca ensayos clínicos a 
gran escala para valorar la fiabilidad diagnóstica de la ACTC para la 
evaluación de permeabilidad de IDAC (fig. 18-9). Estudios actuales 
de evaluación de la ACTC han señalado una precisión diagnóstica muy 
alta tanto para las estenosis como para las oclusiones en los IDAC. En 
un metaanálisis que combinó la evaluación de los IDAC con estenosis y 
oclusión, la sensibilidad y la especificidad de la ACTC fueron del 96,1 y 
del 96,3%, respectivamente.50 En otro estudio que categorizó de forma 
separada las dos, la ACTC demostró una sensibilidad y especificidad 
del 99 y el 99%, respectivamente, para oclusión, y del 98 y 98% para 
estenosis. A pesar de estos buenos resultados para la identificación y 
descarte de patología de los IDAC, tales pacientes presentan a menudo 
extensa EAC nativa. Ningún estudio hasta la fecha ha evaluado la 
precisión de la ACTC en quienes van a ser sometidos a un IDAC siguiendo 
una base de par-paciente, donde la precisión se evalúa tanto para el 
IDAC como para las arterias coronarias nativas.
Implicaciones pronósticas
Numerosas características potenciales de las arterias coronarias y 
cardíacas observables por ACTC, además de la gravedad de la estenosis 
luminal ofrecen utilidad pronóstica para la estratificación del riesgo de 
pacientes con sospecha de EAC. Entre estas características se incluyen 
la extensión, gravedad y localización de la EAC, así como medidas 
ateroescleróticas de la composición de la placa, carga de placas, 
características de alto riesgo de las placas y remodelación arterial.
Hasta la fecha, el estudio más extenso que ha evaluado el valor 
pronóstico de estos hallazgos de EAC es el Coronary CT Angiography 
Evaluation for Clinical Outcomes: an International Multicenter Registry 
(CONFIRM)51 (tabla e18-1). En su concepción, este estudio dinámico 
observacional de cohortes incluyó 27.125 pacientes estables con 
sospecha de EAC que fueron sometidos a ACTC y fueron analizados 
sobre mortalidad por todas las causas, infartos de miocardio (IM) no 
fatalesy otros ECAM. El primer estudio publicado a partir de CONFIRM 
examinaba las diferencias en cuanto a tasas de mortalidad por todas las 
causas según los hallazgos de EAC por ACTC, según una estratificación 
de EAC con afectación de un vaso, dos vasos o tres vasos.52 En un 
seguimiento de 2,3 años, se observó un aumento de 2,6 veces del riesgo 
de fallecimiento para los pacientes con cualquier estenosis superior 
al 70%, así como un aumento en 1,6 veces del riesgo de fallecimiento 
para aquellos con estenosis más leves (< 50%). Se ha apreciado un 
aumento del riesgo de mortalidad para los pacientes con mayores 
FIGURA 18-8 Imágenes de endoprótesis intracoronarias por ACTC: 4 mm (A); 
3,5 mm (B); 3 mm (C), y 2,25 mm (D). Obsérvese que el diámetro más pequeño de la 
endoprótesis de 2,25 mm (D) muestra un artefacto de «florecimiento» que dificulta la 
visualización de la luz coronaria de la endoprótesis. Reestenosis leve (E), moderada (F) 
y grave (G) de una endoprótesis (flechas amarillas). En G se aprecia una mala aposición 
de dos endoprótesis, con una oclusión del 100% de la misma (flecha amarilla, recuadro).
FIGURA 18-9 Pacientes con múltiples injertos de derivación de arterias coronarias. A. Se puede apreciar bien la topología de los injertos en una imagen de reconstrucción de 
superficie. Las vistas reformateadas en curva demuestran permeabilidad del injerto de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior izquierda (DAI) (B); 
permeabilidad del injerto de la vena safena (IVS) a la primera rama diagonal de la DAI (C), y permeabilidad del IVS al injerto de la segunda obtusa marginal de la arteria circunfleja izquierda (D). 
E. Se puede apreciar la oclusión total del IVS al injerto de la primera rama obtusa marginal en el injerto nativo, así como de la porción del injerto que contiene la endoprótesis.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
330
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
números de territorios de distribución de arterias coronarias implicados 
para un vaso (HR, 2), dos vasos (HR, 2,92), y tres vasos o EAC principal 
izquierda (HR, 3,7) (P < 0,01 para todos). Se observó una relación 
entre sexo y EAC, en la que las mujeres presentaron un mayor riesgo de 
mortalidad que los hombres para la EAC de tres vasos (HR, 4,21 frente a 
3,27). De manera importante, las tasas de incidencia de mortalidad por 
todas las causas fueron muy bajas en ausencia de EAC por ACTC, con 
una tasa anual del 0,28%. Estudios posteriores han validado esta tasa 
muy baja de episodios y sugieren la extensión del período de garantía 
de la ACTC más allá de los 5 años para los pacientes sin estenosis o 
arterioesclerosis evidente por ACTC. Estos hallazgos pronósticos de la 
ACTC han sido posteriormente evaluados dentro del estudio CONFIRM 
en muchos subgrupos clínicamente importantes tanto para mortalidad 
por todas las causas como para ECAM, incluyendo mujeres y hombres, 
pacientes de edad avanzada, aquellos con una puntuación de CAC de 0, 
los asintomáticos, diabéticos, obesos, pacientes de diferentes razas, 
individuos sin factores de riesgo para EAC modificables, pacientes con 
alteración de la función renal, aquellos con riesgo de EAC bajo o alto 
durante toda la vida, diabéticos asintomáticos, pacientes con alteración 
de la función sistólica del VI, fumadores, pacientes con dominancia de 
la coronaria izquierda y aquellos con síndromes metabólicos.53-70 Más 
allá de las técnicas estadísticas tradicionales, que emplean métodos 
de regresión logística o lineal, se emplea actualmente un aprendizaje 
automático para mejorar la capacidad pronóstica de los hallazgos de 
ACTC en CONFIRM.71 Entre los 10.030 pacientes seguidos tras una ACTC 
durante 5 años, el método de aprendizaje automático basado en método 
de incentivación se mostró superior a la evaluación basada en la clínica 
o la clínica y la imagen aisladamente, y demostró una mayor área bajo 
la curva ROC de 0,61 y 0,64 y 0,79, respectivamente.
Un beneficio potencial de la ACTC es su capacidad para definir estenosis 
por EAC no obstructiva que pueden estar presentes incluso en el contexto 
de una carga de placas ateroescleróticas globalmente elevada. Estudios 
previos han demostrado que la mayoría de los individuos que sufren 
un primer IM inesperado no presentan, de hecho, EAC con estenosis 
obstructiva. Esto se demostró por primera vez en un estudio prospectivo 
de ACTC en dos centros con 2.583 pacientes con sospecha de EAC.72 
En el seguimiento a 3,1 años, esta población, limitada únicamente a 
aquellos con estenosis máxima por paciente inferior al 50%, demostraron 
pronósticos diferenciados en base al número de territorios de distribución 
de arterias coronarias epicárdicas con cualquier ateroesclerosis no obs-
tructiva, los cuales se asociaban a un aumento al doble del riesgo de 
mortalidad. Se aprecia un riesgo de mortalidad incrementado casi cinco 
veces en los individuos con EAC no obstructiva en los tres territorios de 
distribución de vasos epicárdicos.
Una utilidad potencial de la ACTC es la identificación de los individuos 
en riesgo que no cumplen las definiciones convencionales según la 
escala de riesgo clínico. En un estudio de seguimiento a 2,3 años de 
5.262 pacientes sin EAC conocida que no presentaban ningún factor 
de riesgo para la edad de modificable (p. ej., tabaquismo, hipertensión, 
dislipidemia, diabetes), la presencia de cualquier estenosis del 50% o más 
se asoció a una aumento en 6,64 veces del riesgo de ECAM, un hallazgo 
independiente del estado sintomático.60 Estos hallazgos persistieron casi 
6 años, con tasas de mortalidad aumentadas en individuos con EAC 
obstructiva de uno o dos vasos (HR, 1,7) y tres vasos de EAC de la principal 
izquierda (HR, 2,87).73 De manera importante, la presencia aislada de EAC 
no obstructiva se asoció con un aumento del riesgo de muerte de una 
manera similar a la EAC obstructiva de uno o dos vasos (HR, 1,73). Incluso 
entre los individuos sintomáticos con una puntuación de CAC de 0, la 
ACTC parece ofrecer valor pronóstico incrementado de futura mortalidad, 
IM no fatal o revascularización coronaria tardía más de 90 días después 
de la realización de la ACTC.63 Entre los 8.907 pacientes sintomáticos 
sometidos a ACTC y valoración de CAC, aquellos con una puntuación de 
CAC de 0, pero con una placa no calcificada que producía una estenosis 
del 50% o mayor, experimentaron un aumento de más de 5 veces en las 
tasas de punto final compuesto.
Los estudios iniciales sobre hallazgos ateroescleróticos se limitaban a 
clasificaciones de las placas como no calcificadas, calcificadas y «mixtas». 
En general, se ha definido históricamente un punto umbral de corte de 
130 UH como placa calcificada, interpretándose valores por debajo de 
este umbral como placa no calcificada. Las categorizaciones de la placa no 
calcificada pueden representar una mezcla de placas fibrosas, fibrograsas 
y grasas que, debido a su significativo solapamiento en cuanto a UH 
por ACTC, se presentan generalmente combinadas en un único grupo. 
Las placas ateroescleróticas que muestran una densidad en UH menor 
(p. ej., < 70 UH) tienen a ser placas más lipídicas, mientras que las placas 
fibrosas se manifiestan con densidades en UH mayores (p. ej., de 70 a 
130 UH). Estudios recientes han obtenido algunos marcadores de imagen 
importantes de ateroesclerosis por ACTC basadas en densidades de 
UH que se asocian a episodios clínicos adversos e isquemia coronaria.74 
Más específicamente, una placa arterioesclerótica con una densidad en 
UH menor de 30 se ha correlacionado fuertemente mediante ecografía 
invasiva con placas con centros necróticos cargados de lípidos que se 
encuentran en las placas «vulnerables».Además de la composición de la placa arterioesclerótica, son cuantifica-
bles las medidas de la remodelación de la pared arterial mediante ACTC. 
De manera similar a los estudios de ecografía intravascular e histopatología, 
en los que las placas vulnerables muestran tasas elevadas de remodelación 
arterial positiva en una respuesta compensatoria extrema ante la EAC, el 
área de la membrana elástica externa en la localización de la placa coronaria 
es mayor que en una localización de referencia adyacente (v. capítulo 44). 
Este índice, cuando es mayor de 1,1, se considera generalmente como 
remodelación positiva. Una característica adicional de la placa ateroescle-
rótica en la ACTC evaluada por su valor pronóstico son las «calcificaciones 
moteadas», definidas como calcificaciones diferenciadas de 3 mm o menos 
de longitud y circunscritas a un arco de 90° o menos en sección transversal. 
Este término, tomado de la literatura histopatológica, es considerado 
como las microcalcificaciones que se presentan a menudo en una arteria 
coronaria rota. Sin embargo, los equipos de TC de la generación actual 
no tienen la resolución espacial suficiente para valorar por imagen estas 
características ateroescleróticas y, por tanto, las calcificaciones moteadas 
que se ven en la TC son realmente macrocalcificaciones, por lo que la 
extrapolación de estos hallazgos a las microcalcificaciones confirmadas 
mediante anatomía patológica debe realizarse con precaución.
En el estudio inicial a gran escala que evaluó la utilidad pronós-
tica de las características de la placa ateroesclerótica, las placas de baja 
atenuación de menos de 30 UH y con remodelación arterial positiva fueron 
analizadas sobre su capacidad para estratificación del riesgo en 1.059 
pacientes estables que fueron sometidos a ACTC y seguidos sobre la 
aparición de síndrome coronario agudo (SCA) durante un seguimiento 
de 27 meses75 (fig. 18-10). Se categorizó a las placas ateroescleróticas 
como sin características de alto riesgo, con una 
característica positiva, o como placas con dos ras-
gos positivos. En comparación con los pacientes 
sin características de alto riesgo, se obtuvieron 
tasas significativamente mayores de SCA en 
pacientes con placas con una o dos caracterís-
ticas positivas (0,49 frente a 3,7 frente al 22,2%, 
respectivamente; P < 0,001). En el estudio de 
seguimiento de 3.158 pacientes, la placa definida 
de alto riesgo por ACTC resultó un predictor 
independiente de futuro SCA, incremental a la 
estenosis de alto grado.76 En este estudio, para los 
449 pacientes que fueron sometidos a estudios 
seriados por ACTC, la progresión de la placa 
ateroesclerótica también se asocia fuertemente 
a futuro SCA. Estos hallazgos que apoyan el valor 
aditivo de la carga de placas ateroescleróticas y 
de la composición de la placa también se ven en 
pacientes que se presentan con IM sin elevación 
del segmento ST (IMSEST). En una evaluación de 
312 pacientes, que se presentaron con IMSEST 
o angina estable, las lesiones responsables de 
los episodios demostraron patrones de menor 
atenuación por ACTC en aquellos con IMSEST.
FIGURA 18-10 Placa ateroesclerótica que muestra las características adversas de una placa. A. Reformateo 
multiplanar curvo en el que se aprecia una placa de alto grado en la porción proximal de la arteria descendente anterior 
izquierda (DAI), junto con placas menores en la zona media de la DAI. B. La imagen magnificada muestra una estenosis 
con carga alta de placa ateroesclerótica. C. Tres características adversas de la placa son la remodelación arterial positiva 
(líneas amarillas), las calcificaciones moteadas (flecha roja) y la placa de baja atenuación con < 30 unidades Hounsfield 
(flecha y círculo verdes). En este caso, el índice de remodelación, o el cociente entre la membrana elástica externa en 
la zona del diámetro máximo de la estenosis y la membrana elástica externa en un vaso de referencia proximal, es de 
1,14. Un índice > 1,1 indica remodelación arterial positiva.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
331
To
m
o
g
rafía co
m
p
u
tarizad
a card
íaca
18
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
Una cuestión clínica potencialmente importante que surge de un estudio 
de ACTC normal sin evidencia de estenosis o ateroesclerosis es su naturaleza 
relativamente benigna. Estudios previos han observado un riesgo muy 
bajo de mortalidad futura o de ECAM en individuos con ACTC normal. 
Se han descrito tasas de episodios anualizadas del 0,01 al 0,24%.77 Estos 
datos subrayan la importancia del valor predictivo negativo de la ACTC 
no solo para descartar la presencia de EAC, sino también para descartar 
eficazmente el riesgo de futuros episodios. En la actualidad, un estudio de 
ACTC normal parece conferir al menos un período de 5 años de garantía. 
Dados estos hallazgos propicios, estudios anteriores han analizado si la 
ACTC como prueba de cribado ofrece un papel pronóstico incrementado 
sobre el CAC en individuos asintomáticos. En un estudio sobre 7.590 
pacientes sin síndrome de dolor torácico que fueron seguidos durante 
24 meses, la ACTC no añadió valor pronóstico de futuro fallecimiento 
o de ECAM (estadístico C, 0,75 frente a 0,77), sin reclasificación neta 
significativa de los pacientes a grupos de mayor o menor riesgo.54 Siendo 
así, la realización rutinaria de ACTC en personas asintomáticas parece 
no ofrecer beneficios clínicos tangibles y, según los CUI de las múltiples 
modalidades de imagen de la ACC actuales, debe evitarse.39
Además de los hallazgos en arterias coronarias nativas, también se ha 
evaluado la ACTC para otros hallazgos cardiovasculares que pueden ofrecer 
utilidad pronóstica incremental y que pueden ser visualizados con la ACTC. 
Entre los factores que se han mostrado útiles en este contexto están la 
determinación de la función sistólica ventricular izquierda y las anomalías 
del movimiento de la pared, el tejido adiposo epicárdico y pericárdico, las 
calcificaciones aórticas y la esteatohepatitis no alcohólica.62,78 Más aún, 
los hallazgos coronarios incluyen medidas de la placa para la predicción 
de ausencia de flujo en el momento de la intervención percutánea,79 así 
como las tasas de episodios adversos futuros tras una cirugía de IDAC.80
Relación entre los hallazgos y la isquemia
Una pregunta habitual es hasta qué punto los hallazgos de la ACTC 
coinciden con la isquemia coronaria o miocárdica. Las decisiones 
basadas en estudios de imagen tradicionales sobre revascularización 
coronaria se han fundado, en gran medida, en medidas «fisiológicas» 
de isquemia y de flujo sanguíneo, y sugieren que los estudios previos de 
las estrategias de revascularización basadas en la anatomía no afectan 
a la supervivencia libre de episodios. Se ha comparado la ACTC con 
el conjunto de pruebas de estrés fisiológicas, incluidas SPECT, PET 
y reserva fraccional de flujo (RFF) en busca de la correlación de las 
estenosis anatómicas con los déficits de perfusión miocárdicos 
(v. capítulos 16, 57, 61 y 62). Estos estudios han sido generalmente peque-
ños en cuanto al tamaño de la muestra, de 42 a 110 pacientes.81-83 En el 
estudio de mayor extensión que comparaba los hallazgos de la ACTC 
con PET con rubidio-82, la ACTC se asoció con defectos de perfusión 
miocárdicos, pero solo en un grado moderado. Con el empeoramiento 
de las estenosis coronarias en la ACTC, definidas como estenosis inferior 
al 50, del 50 al 70 y superiores al 70%, el valor predictivo positivo (VPP) 
resultó únicamente del 29, 44 y 77% respectivamente, a nivel por 
paciente (fig. 18-11). Por el contrario, el valor predictivo negativo (VPN) 
para descartar isquemia miocárdica resultó