Sarcomas de tejidos blandos

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INTRODUCCIÓN
Los sarcomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se ori-
ginan de forma predominante de células del mesodermo embriona-
rio. La mayor parte de los sarcomas son sarcomas de tejidos 
blandos, pero existen otros tipos, que incluyen sarcomas óseos 
(osteosarcoma, condrosarcoma y tumores óseos poco comunes como 
el cordoma, angiosarcomas y leiomiosarcoma de hueso), sarcoma 
de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo periférico, que ocu-
rren en el hueso o en los tejidos blandos. El principal objetivo de 
este capítulo es sólo sarcomas de tejidos blandos. La mayor parte 
de los sarcomas primarios de tejidos blandos se originan en una 
extremidad (50 a 60%); el segundo sitio más común incluye el 
tronco (19%), retroperitoneo (15%) y cabeza y cuello (9%). El sitio 
anatómico del sarcoma primario influye en el tratamiento y 
en los resultados.1
Los sarcomas de tejidos blandos incluyen a más de 50 subti-
pos histológicos (cuadro 36-1). Desde el punto de vista histórico, 
los subtipos más comunes en adultos (excluyendo el sarcoma de 
Kaposi) era el histiocitoma fibroso maligno (28%), liposarcoma 
(15%), leiomiosarcoma (12%), sarcoma sinovial (10%) y tumor 
maligno de la vaina de nervios periféricos (6%).2 Hoy en día, el 
histiocitoma fibroso maligno se clasifica como leiomiosarcoma, 
como sarcoma indiferenciado pleomórfico, mixofibrosarcoma o 
liposarcoma desdiferenciado con base en la diferenciación celular y 
la genética. Los rabdomiosarcomas embrionarios/alveolares son los 
sarcomas de tejidos blandos más comunes de la infancia, mientras 
Introducción 1465
Incidencia 1465
Epidemiología 1466
Exposición a la radiación / 1466
Exposición química laboral / 1466
Traumatismos / 1466
Linfedema crónico / 1466
Patogenia a nivel molecular 1466
Sarcomas relacionados con translocación / 1467
Sarcomas relacionados con amplificación / 1467
Mutación oncógena / 1467
Reordenación genómica compleja / 1467
Valoración inicial 1468
Presentación clínica / 1468
Diagnóstico por imagen / 1468
Técnicas de biopsia / 1469
Valoración y clasificación 
anatomopatológica / 1470
Estadificación y factores pronósticos / 1470
Tratamiento del sarcoma de extremidades 
y de la pared del tronco 1472
Cirugía / 1472
Radioterapia / 1474
Tratamiento sistémico / 1475
Quimiorradioterapia simultánea / 1477
Vigilancia después del tratamiento / 1477
Tratamiento del sarcoma recurrente / 1478
Situaciones clínicas especiales 1479
Liposarcoma mixoide / 1479
Sarcoma retroperitoneal / 1479
Sarcoma gastrointestinal / 1480
Sarcoma mamario / 1481
Sarcoma uterino / 1481
Tumores del estroma gastrointestinal 1481
Valoración radiológica / 1482
Tratamiento de la enfermedad localizada / 1482
Tratamiento de la enfermedad localmente 
avanzada o metastásica / 1482
Tratamiento multidisciplinario / 1483
Imatinib posoperatorio / 1483
Imatinib preoperatorio / 1484
Tumores desmoides 1485
Dermatofibrosarcoma protuberante 1485
Sarcomas pediátricos 1485
Rabdomiosarcomas / 1485
Sarcomas de tejidos blandos diferentes 
a rabdomiosarcomas / 1486
Perspectivas de investigación 1486
Conclusiones 1486
1
2
que los rabdomiosarcomas pleomórficos ocurren de manera predo-
minante en adultos y aunque comparten cierta parte del nombre, 
tienen una biología diferente y no deben tratarse como sarcomas 
pediátricos.
Durante los últimos 25 años los pacientes con sarcomas de las 
extremidades han sido tratados con métodos terapéuticos de varias 
modalidades, lo que ha ocasionado cierta mejoría en la superviven-
cia, en el control local y en la calidad de vida.3 Sin embargo, 
los pacientes con sarcomas abdominales continúan con ele-
vadas tasas de recurrencia y mala supervivencia general.4 La 
tasa de supervivencia general a cinco años para pacientes con 
sarcomas de tejidos blandos en todas las etapas es de 50 a 60%. 
De los pacientes que fallecen por sarcoma, la mayor parte muere 
por metástasis pulmonares, 80% de las cuales aparece en dos a tres 
años después del diagnóstico inicial.
INCIDENCIA
En Estados Unidos, en el año 2012 se diagnosticaron 11 280 nue-
vos casos de sarcomas de tejidos blandos y 3 900 defunciones se 
atribuyeron a esta enfermedad.5 Se cree que la incidencia real de 
sarcomas es más elevada de la reportada y que los tumores del 
estroma gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumors) tal 
vez constituyan 5 000 nuevos casos adicionales de sarcoma por año.1 
En términos generales, los sarcomas afectan cinco a seis individuos 
por 100 000 habitantes por año,6 lo que representa < 1% de 
todos los cánceres en adultos y 15% de los cánceres en niños.7
3
4
5
Sarcomas de tejidos blandos
Janice N. Cormier, Alessandro Gronchi 
y Raphael E. Pollock36capítulo 
http://booksmedicos.org
EPIDEMIOLOGÍA
Con excepción de los tumores malignos de la vaina de nervios peri-
féricos en pacientes con neurofibromatosis, los sarcomas no pare-
cen ser consecuencia de progresión o desdiferenciación de tumores 
benignos de tejidos blandos. La mayor parte de los sarcomas son 
de causa desconocida, pero se han observado algunos subtipos de 
sarcomas que sugieren una causa identificable.
Exposición a la radiación
La radioterapia de haz externo es un factor de riesgo poco común 
pero bien establecido para los sarcomas de tejidos blandos que 
puede relacionarse con mutaciones inducidas por radiación del gen 
p53.8 La incidencia de sarcomas en pacientes que a menudo reciben 
tratamiento con radiación por cáncer de mama, cuello uterino, ova-
rio, testículos o sistema linfático es de ocho a 50 veces más elevada 
en comparación con el riesgo de la población general.9,10 En una 
revisión de 160 pacientes con sarcomas que ocurrieron después de 
Cuadro 36-1
Frecuencia relativa de subtipos histológicos de sarcomas 
de tejidos blandos
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS NúMERO %
Liposarcoma 188 15
Leiomiosarcoma 148 12
Sarcoma no clasificado 140 11
Sarcoma sinovial 125 10
Tumor maligno de la vaina de nervios 
 periféricos
72 6
Rabdomiosarcomas 60 5
Fibrosarcoma 38 3
Sarcoma de Ewing 25 2
Angiosarcoma 25 2
Osteosarcoma 14 1
Sarcoma epitelioide 14 1
Condrosarcoma 13 1
Sarcoma de células claras 12 1
Sarcoma alveolar de tejidos blandos 7 1
Hemangiopericitoma maligno 5 0.4
Datos obtenidos de Coindre et al.21466
Puntos clave
1 Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores que pueden 
desarrollarse en todo el cuerpo e incluyen más de 50 subtipos con 
distintas líneas histológicas de diferenciación.
2 Casi dos tercios de los sarcomas de tejido blando se originan en 
las extremidades; el tercio restante se distribuye entre el retrope-
ritoneo, tronco, abdomen, cabeza y cuello.
3 El tratamiento multimodal, que incluye resección quirúrgica, 
radioterapia y en algunos casos, quimioterapia sistémica, se aplica 
a pacientes con sarcomas en extremidades con avance local sus-
tancial de alta malignidad.
4 La tasa de supervivencia general a cinco años de los pacientes con 
sarcomas de tejido blando de todas las etapas es de 50% a 60%.
5 Estos tumores raros representan < 1% del cáncer en adultos (se 
calculan 10 000 casos por año en Estados Unidos) y represen-
tan el 15% de los cánceres pediátricos.
6 El algoritmo terapéutico para los sarcomas de tejido blando 
depende de la etapa, la localización y los rasgos histológicos 
del tumor.
7 De los pacientes que mueren por sarcoma, la mayoría sucumbe 
a las metástasis pulmonares, que en 80% de los casos se desa-
rrollan dos o tres años después del diagnóstico original.
8 El avance en la comprensión de la biología del sarcoma de 
tejido blando es crucial para el desarrollo de nuevos trata-
mientos.
la radiación, los tipos histológicos más comunes fueron sarcoma 
osteógeno, histiocitoma fibroso maligno, angiosarcomas y linfan-
giosarcoma.9 El riesgo de desarrollar sarcomas se incrementa con 
la dosis de radiación y la mediana de tiempo entre la radioterapia 
y el diagnóstico de sarcoma fue de 10 años.9 Una revisión reciente 
de 44 pacientes con sarcomas inducidos por radiación identificados 
entre losaños 1989 y 2009 observó que el periodo promedio desde 
el tratamiento inicial con radiación hasta el diagnóstico fue de 16 
años y que los sarcomas inducidos por radiación ocurrieron más 
a menudo en pacientes tratados por cáncer mamario (36% de los 
pacientes en la serie) y linfoma (34% de los pacientes en la serie).11 
La tasa de supervivencia general a cinco años para los pacientes 
que se presentaron sin metástasis fue de 44%.
Exposición química laboral
La exposición a herbicidas como ácidos fenoxiacéticos y conser-
vadores para madera que contienen clorofenoles se relacionó con 
incremento en el riesgo de sarcomas de tejidos blandos.12 Varios car-
cinógenos químicos se han relacionado con angiosarcomas hepáticos, 
incluidos el óxido de torio (Thorotrast), cloruro de vinilo y arsénico.13
Traumatismos
Aunque los pacientes con sarcomas a menudo reportan antecedente 
de traumatismos, no se ha establecido una relación causal. Más 
a menudo, lesiones menores llaman la atención a la presencia de 
tumores preexistentes.
Linfedema crónico
En 1948, Stewart y Treves describieron por primera vez la asociación 
entre linfedema crónico después de disección axilar y la apari- 
ción subsiguiente de linfangiosarcoma (fig. 36-1).14 Se ha estimado 
que el linfangiosarcoma ocurre en 0.07% de los pacientes someti-
dos a disección de ganglios linfáticos axilares.15 Se ha reportado que 
ocurre después de infestaciones por filarias y en las extremidades 
inferiores de pacientes con linfedema congénito.16,17 El linfangiosar-
coma suele ser un tumor agresivo; el promedio de supervivencia para 
pacientes con linfangiosarcoma es de 19 meses.18
PATOGENIA A NIVEL MOLECULAR
Los sarcomas pueden clasificarse en términos generales en tres gru-
pos, con base en los eventos genéticos subyacentes a su desarrollo: 
translocaciones específicas o amplificaciones génicas, mutaciones 
oncógenas definidas y complejos de reordenación genómica.19 En 
términos generales, los sarcomas son consecuencia de eventos mole-
culares identificables que tienden a ocurrir en pacientes jóvenes con 
tipos histológicos que sugieren una línea clara de diferenciación. 
Los eventos moleculares identificables incluyen mutaciones pun-
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Sarcom
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caPÍtU
lo 36
tuales, translocaciones que causan expresión excesiva de factores 
de crecimiento autocrino y producción de factor de transcripción de 
fusión oncógena en un entorno celular propenso a la transformación 
maligna. Por el contrario, los sarcomas sin cambios genéticos identi-
ficables o sin perfiles de expresión característicos tienden a ocurrir en 
pacientes de edad avanzada y muestran citología pleomórfica y dis-
función del gen p53.20 La mejoría en la comprensión de la patogenia 
molecular de los sarcomas ha revelado varios objetivos potenciales 
contra los cuales están trabajando los investigadores a fin de desarro-
llar tratamientos dirigidos específicamente a subtipos.
Sarcomas relacionados con translocación
A la fecha, se han identificado translocaciones en 14 subtipos de sar-
comas de tejidos blandos, que representan 20 a 30% de todos los 
sarcomas21 (cuadro 36-2). Las translocaciones son consecuencia 
de fusiones genéticas en marco, que a su vez ocasiona productos de 
fusión que codifica en oncoproteínas, las cuales participan como acti-
vadores correpresores transcripcionales.22,23 La fusión génica mejor 
identificada se encuentra en el sarcoma de Ewing (EWS-FLI1), sar-
comas de células claras (EWS-ATF1), liposarcoma de células redon-
das/mixoide (TLSCHOP), rabdomiosarcoma alveolar (PAX3-FHKR), 
tumor desmoplásico de células redondas pequeñas (EWS-WT1) y sar-
coma sinovial (SS18-SSX). Se calcula que los sarcomas relacionados 
con fusión génica corresponden a ≥ 30% de todos los sarcomas.24
Varios investigadores han identificado interacciones directas o 
indirectas entre los transcritos de fusión y los reguladores del ciclo 
celular como objetivos terapéuticos moleculares potencialmente 
prometedores.25 Sin embargo, los genes de fusión en el sarcoma 
han sido aislados con éxito en unos cuantos casos, en los cuales la 
fusión ocasiona la expresión excesiva de un factor de crecimiento o 
de un receptor del factor de crecimiento. Con anterioridad se reportó 
que varios factores de crecimiento y sus receptores (p. ej., receptor 
del factor de crecimiento epidérmico) desempeñaban una función 
importante en la estimulación autocrina y paracrina del crecimiento 
del carcinoma, lo que se relacionaba con tipos histológicos de alta 
malignidad y mal pronóstico en los sarcomas de tejidos blandos.
Sarcomas relacionados con amplificación
Los oncogenes son genes que pueden inducir transformación 
maligna y que tienden a estimular la proliferación celular. Varios 
oncogenes se han asociado con sarcomas de tejidos blandos, lo que 
incluye MDM2, N-myc, c-erbB2 y miembros de la familia ras. Estos 
oncogenes producen oncoproteínas específicas que participan en la 
función nuclear y transducción de señales celulares o bien, funcio-
nan como factores de crecimiento o receptores de factores de creci-
miento. Esto típicamente ocurre en el liposarcoma desdiferenciado, 
donde la amplificación de MDM2 estimula el proceso neoplásico. La 
amplificación de estos genes ha mostrado correlación con resultados 
adversos en varios tipos de sarcomas de tejidos blandos.22
Figura 36-1. Mujer de 57 años de edad con linfedema crónico progresivo 
de la extremidad superior izquierda que evolucionó a linfangiosarcoma 
10 años después de tratamiento de cáncer de mama.
Cuadro 36-2 
Fusión de transcripción en el sarcoma de tejidos blandos
DIAGNÓSTICO
ANOMALÍA 
CROMOSÓMICA
GENES 
INVOLUCRADOS
Rabdomiosarcoma 
 alveolar
t(2;13)(q35;q14)
t(1;13)(p36;q14)
PAX3-FKHR
PAX7-FKHR
Sarcoma alveolar de 
 partes blandas
t(X;17)(p11.2;q25) TFE3-ASPL
Histiocitoma fibroso 
 angiomatoide
t(12;16)(q13;p11) FUS-ATF1
Sarcoma de células 
 claras
t(12;22)(q13;q12) EWS-ATF1
Fibrosarcoma 
 congénito/nefroma 
 mesoblástico 
 congénito
t(12;15)(p13;q25) ETV6-NTRK3
Dermatofibrosarcoma 
 protuberante
t(17;22)(q22;q13) PDFGB-
COL1A1
Tumor desmoplásico 
 de células redondas 
 pequeñas
t(11;22)(p13;q12) EWS-WT1
Sarcoma del estroma 
 endometrial
t(7;17)(p15;q21) JAZF1-JJAZ1
Sarcoma 
 de Ewing/tumor 
 neuroectodérmico 
 primitivo periférico
t(11;22)(q24;q12)
t(21;22)(q22;q12)
t(7;22)(p22;q12)
t(17;22)(q12;q12)
t(2;22)(q33;q12)
t(16;21)(p11;q22)
EWS-FLI1
EWS-ERG
EWS-ETV1
EWS-FEV
EWS-E1AF
FUS-ERG
Sarcoma fibromixoide 
 de baja malignidad
t(7;16)(q33;p11) FUS-CREB3I2
Tumor miofibroblástico 
 inflamatorio
t(1;2)(q22;p23)
t(2;19)(p23;p13)
t(2;17)(p23;q23)
TPM3-ALK
TPM4-ALK
CLTC-ALK
Liposarcoma mixoide t(12;16)(q13;p11)
t(12;22)(q13;q12)
TLS-CHOP
EWS-CHOP
Condrosarcoma 
 mixoide
t(9;22)(q22;q12)
t(9;15)(q22;q21)
t(9;17)(q22;q11)
EWS-CHN
TFC12-CHN
TAF2N-CHN
Sarcoma sinovial t(x;18)(p11;q11) SSX1-SYT
SSX2-SYT
SSX4-SYT
Mutación oncógena
Los GIST son el ejemplo clásico de sarcomas en los que la génesis 
tumoral es estimulada principalmente por una mutación activa-
mente única, en el gen que codifica el receptor KIT de tirosina 
cinasa o el receptor α del factor de crecimiento derivado de las pla-
quetas (PDGFRA).19 La mayor parte de los GIST tienen mutacio-
nes en el exón 11 de tipo KIT y responden de manera espectacular 
a inhibidores de tirosina cinasa como mesilato de imatinib, aunque 
este tratamiento rara vez produce curación.
Reordenación genómica compleja
El grupo más grande de sarcomas es el grupo de alteraciones cito-
genéticas complejas, que incluye los sarcomas fusiformes de alta 
malignidad y los sarcomas pleomórficos.19 Muchos sarcomas en este 
grupo muestran inactivación del gen supresor tumoral. Los dos genes 
más relevantes para los sarcomas de tejidos blandos son el retino-
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
blastoma (Rb) y p53. Las mutaciones o deleciones en Rb pueden 
ocasionar retinoblastoma, la neoplasiaocular maligna más común en 
niños. Los individuos que sobrevivieron al retinoblastoma se encuen-
tran en riesgo de desarrollar sarcomas de tejidos blandos y óseos 
en etapas avanzadas de la vida. Los pacientes con mutaciones de la 
línea germinativa en p53 (síndrome de Li-Fraumeni) tienen mayor 
incidencia de sarcomas de tejidos blandos. Se cree que la expresión 
mutante de p53 se correlaciona con mal pronóstico general para la 
supervivencia.22 Se encuentran en investigación estrategias dirigidas 
a la mutación p53 para el tratamiento de algunos sarcomas.
La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklin-
ghausen) ocurre en casi una de cada 3 000 personas que se debe 
a diversas mutaciones en el gen supresor tumoral NF-1, ubicado 
en el cromosoma 17. Los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 
tienen un riesgo adicional calculado de 3 a 15% de enfermedad 
maligna en comparación con la población general en el riesgo de 
por vida, lo que incluye tumores malignos de la vaina de nervios 
periféricos (MPNST) y GIST. A su vez, 25 a 50% de los pacientes 
con MPNST tiene mutaciones en NF-1.26
VALORACIÓN INICIAL
La conducta clínica de la mayor parte de los sarcomas de tejidos 
blandos depende de su ubicación anatómica (su profundidad en 
relación con la aponeurosis que los recubre), subtipo histológico, 
grado de malignidad y tamaño. El patrón dominante de las metás-
tasis es hematógeno, principalmente a los pulmones. Son poco 
comunes las metástasis a los ganglios linfáticos (las cuales afectan 
a menos de 5% de los pacientes) con excepción de unos cuantos 
tipos histológicos, incluidos el sarcoma epitelioide, rabdomiosar-
coma pediátrico, sarcomas de células claras, angiosarcomas y rara 
vez, sarcoma sinovial y mixofibrosarcoma.27
Presentación clínica
Los sarcomas de tejidos blandos más a menudo se manifiestan como 
una tumoración asintomática. Los sarcomas de las extremidades pueden 
presentarse como trombosis venosa profunda, en particular en pacientes 
sin factores de riesgo significativo para trombosis.28 Los tumores en las 
porciones distales de las extremidades suelen ser pequeños, mientras 
que los tumores en la región proximal de las extremidades y retroperi-
toneo pueden alcanzar grandes tamaños antes de que se hagan aparen-
tes. Los tumores a menudo presentan crecimiento centrífugo y pueden 
comprimir las estructuras normales circundantes. Con poca frecuencia, 
la lesión ósea por el tumor o en haces neurovasculares produce dolor, 
edema e hinchazón. Menos a menudo, los tumores causan síntomas de 
obstrucción gastrointestinal o síntomas neurológicos relacionados con 
compresión de los nervios lumbares o pélvicos. A menudo se descubre 
una tumoración en una extremidad después de que un evento traumá-
tico llama la atención sobre una lesión preexistente.
El diagnóstico diferencial de tumoración de tejidos blandos debe 
incluir el lipoma (que es 100 veces más común que el sarcoma), 
linfangiosarcoma, leiomioma, neurinoma, carcinoma primario o 
metastásico, melanoma y linfoma. Las lesiones superficiales pequeñas 
(< 5 cm) que son de aparición reciente o que, con base en la evolución 
clínica no presentan crecimiento pueden mantenerse en observación. 
Las tumoraciones que aumentan de tamaño y las tumoraciones > 5 cm 
o que se ubican por debajo de la aponeurosis deben ser valoradas con 
anamnesis, exploración física, estudios de imagen y biopsia.29
Diagnóstico por imagen
Los estudios diagnósticos de imagen se realizan antes de cualquier 
procedimiento con penetración corporal, a fin de evitar la posibili-
dad de hinchazón de tejidos blandos o hemorragia que compliquen 
la interpretación de los estudios de imagen. Los estudios diagnósticos 
de imagen antes del tratamiento son de utilidad para definir el tamaño 
y la ubicación anatómica del tumor y su proximidad con estructuras 
adyacentes; para la estadificación de la enfermedad con respecto a la 
diseminación regional o metastásica, para guiar la biopsia percutánea y 
establecer si el tumor es benigno o maligno y de baja o alta malignidad.
Figura 36-2. Mujer de 69 años de edad con leiomiosarcoma que 
afecta la vena cava inferior.
Las radiografías son útiles en la valoración de los tumo-
res óseos primarios, pero no en la valoración de los sarcomas de 
tejidos blandos de las extremidades a menos que haya afección 
ósea por la presencia de tumor de tejidos blandos adyacente. La 
resonancia magnética nuclear (MRI) es la técnica de imagen 
preferida para los sarcomas de tejidos blandos de las extremida-
des, mientras que la tomografía computarizada (CT) es de mayor 
utilidad para la valoración de sarcomas retroperitoneales, intra- 
abdominales y del tronco.30 La CT de tórax debe realizarse para 
valorar metástasis pulmonares en pacientes con tumores de alta 
malignidad > 5 cm. Se realiza CT abdominopélvica en pacientes 
con liposarcomas mixoides de células redondas, leiomiosarco-
mas, sarcomas epitelioides o angiosarcomas por su propensión a 
metastatizar al abdomen, a pelvis, o ambas.1 Se considera la prác-
tica de MRI del encéfalo en pacientes con sarcomas alveolares de 
partes blandas y angiosarcomas por su propensión a metastatizar 
al encéfalo.
Ecografía. La ecografía puede ser útil en el diagnóstico de pacien-
tes con sarcomas de tejidos blandos que no pueden ser sometidos a 
MRI. También es útil como auxiliar a la MRI cuando los datos de 
ésta son indeterminados o para delinear las estructuras vasculares 
adyacentes. Por último, la ecografía puede utilizarse para la vigi-
lancia posoperatoria y toma de biopsias guiadas.
Tomografía computarizada. Debe realizarse CT de tórax para 
valorar metástasis pulmonares al momento de la presentación y antes 
de cualquier tratamiento radical. La CT es la técnica de imagen pre-
ferida para la valoración de sarcomas retroperitoneales (fig. 36-2).30 
Las técnicas actuales de CT pueden proporcionar imágenes detalla-
das del abdomen y pelvis y delinear órganos adyacentes y estruc-
turas vasculares. La CT es útil para sarcomas de las extremidades, 
y cuando no se dispone de MRI o no puede utilizarse. Cuando la 
valoración histológica de un sarcoma de extremidades revela lipo-
sarcoma mixoide, debe realizarse CT de abdomen y pelvis porque se 
sabe que este subtipo produce metástasis al abdomen.31
Resonancia magnética nuclear. La MRI es la modalidad de 
imagen más útil para el diagnóstico de sarcomas de la extremidad, 
por su mejor resolución de contraste de tejidos blandos y capa-
cidad de obtener imágenes en múltiples planos. La MRI delinea 
con precisión grupos musculares y diferencia entre hueso, estruc-
turas vasculares y tumor. Las proyecciones sagital y coronal permiten 
la valoración de los compartimientos anatómicos en tres dimensio-
nes (fig. 36-3). Los sarcomas de tejidos blandos de las extremida- 
des suelen presentarse en la MRI como tumoraciones heterogéneas. 
Su intensidad de señal tiende a igualar o incrementar ligeramente la 
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imagen en comparación a las imágenes con reforzamiento T1 y que 
es heterogénea en las imágenes con reforzamiento T2. También se 
observan en los tumores cambios hemorrágicos, quísticos o necró-
ticos. Si es necesario delinear las estructuras vasculares, pueden 
realizarse técnicas especiales de MRI lo que incluye la angiografía 
por resonancia magnética. La MRI también es un auxiliar impor-
tante para el análisis citológico en la diferenciación entre lesiones 
benignas como lipomas, hemangiomas, granulomas, neurofibro-
mas y mixomas intramusculares de sus contrapartes malignas. En 
pacientes sometidos a quimioterapia preoperatoria, la MRI con 
medio de contraste y reforzamiento T1 puede ser de utilidad para 
la valoración de necrosis intratumoral.
La MRI también es de gran utilidad para valorar la recu-
rrencia de tumores después de cirugía. Algunos médicos realizan 
estudios sistemáticos de imagen preoperatoria del sitio del tumor 
de la extremidad primaria en pacientes asintomáticos,citando las 
dificultades en la detección de la recurrencia temprana en el tejido 
cicatrizado y radiado.30 Otros autores recomiendan la realización 
sistemática de estudios de imagen cada tres a cuatro meses los pri-
meros dos años, cada seis meses entre tres y cinco años y una vez 
por año en lo sucesivo.
Tomografía por emisión de positrones. La tomografía por emi-
sión de positrones (PET) es una modalidad de imagen funcional que 
mide la captación del análogo [18F] fluorodesoxiglucosa (FDG) por el 
tumor. La imagen que permite la valoración de la totalidad del cuerpo. 
Aunque puede ser de utilidad el estudio PET/CT en circunstancias 
específicas, no se recomienda la práctica de FDG-PET para la estadi-
ficación inicial de pacientes con sarcoma de tejidos blandos.
Roberge et al. compararon la FDG-PET/CT con la CT torá-
cica sola para la estadificación de 75 pacientes con sarcomas de 
tejidos blandos y encontraron que sólo un paciente tuvo enfer-
medad sobreestadificada como consecuencia del estudio PET, 
mientras que hubo dos resultados falsos positivos y tres resultados 
indeterminados sin el desarrollo subsiguiente de metástasis.32 Los 
estudios previos reportaron un beneficio marginal de la PET/CT 
para la detección de metástasis al momento de la estadificación 
de los sarcomas, lo que incluyó pacientes con tumores más hete-
rogéneos como tumores óseos, osteosarcomas de tejidos blandos, 
sarcoma de Ewing y rabdomiosarcomas.33-35
En pacientes con sarcoma, la PET se utiliza principalmente 
para ayudar en la gradación del tumor y valorar la respuesta a la qui-
mioterapia.36-39 En pacientes con tumores de tejidos blandos de alta 
Figura 36-3. Varón de 62 años de edad que acudió a valoración por 
dolor en el muslo derecho. La resonancia magnética nuclear demostró 
un sarcoma de alta malignidad de 20 cm de diámetro en el comparti-
miento medial.
malignidad susceptibles de resección, programados para quimiotera-
pia preoperatoria y resección tumoral, una reducción de 35% o más 
en la captación de FDG después de un ciclo inicial de quimioterapia 
se relacionó con respuesta tumoral histopatológica, definida como 
necrosis en ≥ 95% del tejido extirpado.40
Técnicas de biopsia
Aspiración con aguja fina. En centros donde los citopatólogos 
tienen experiencia con la valoración de tumores mesenquimatosos, 
la biopsia por aspiración con aguja fina es un método aceptable 
para el diagnóstico de la mayor parte de sarcomas de tejidos blan-
dos, en particular cuando los resultados tienen correlación estrecha 
con los datos clínicos y radiológicos.41 La aspiración con aguja fina 
de tumores primarios tiene una menor precisión diagnóstica (60 a 
90%) en comparación con la biopsia por sacabocados y a menudo 
no es suficiente para establecer el diagnóstico histológico espe-
cífico y el grado de malignidad.42 Sin embargo, la aspiración con 
aguja fina es el procedimiento preferido para confirmar o descartar 
la presencia de metástasis o recurrencia local.43
Aunque la aspiración con aguja fina de una lesión superficial 
puede realizarse a menudo en el consultorio, podría ser necesario 
que la aspiración con aguja fina de tumores profundos la realice un 
radiólogo intervencionista bajo guía ecográfica o de CT. En térmi-
nos generales, se introduce una aguja calibre 21 a 23 en la tumora-
ción después de la limpieza apropiada de la piel y la inyección local 
de anestésico. Se aplica presión negativa y la aguja se desplaza en 
sentido anterógrado y retrógrado en varias ocasiones y en diver-
sas direcciones. Luego de la liberación de la presión negativa, se 
retira la aguja y se utiliza el contenido de la misma para preparar el 
extendido citológico.44 Un citopatólogo analiza las laminillas para 
determinar si existe suficiente material para el diagnóstico.
Biopsia en sacabocados. Es un método seguro, preciso,45,46 y eco-
nómico47 para el diagnóstico de lesiones de tejidos blandos. Dupuy et 
al. encontraron que la biopsia por sacabocados tuvo una precisión de 
93% en 221 pacientes con neoplasias musculoesqueléticas.45
El guiar la biopsia con ecografía/CT evita la obtención de 
muestras de tejido necrótico no útil para el diagnóstico o bien, 
de áreas críticas del tumor con lo que se incrementa la tasa de resul-
tados positivos. La guía por ecogr afía/CT permite la biopsia de 
tumores en ubicaciones inaccesibles de otra manera y en tumores 
ubicados cerca de estructuras vitales.
La muestra del tejido obtenida por biopsia por sacabocados 
suele ser útil para varias pruebas diagnósticas, como microscopia 
electrónica, análisis citogenético y citometría de flujo. La tasa 
de complicaciones reportadas para la biopsia por sacabocados es 
< 1%.45,46
Biopsia incisional. Históricamente, la biopsia quirúrgica abierta 
era el método ideal para lograr un diagnóstico histológico defini-
tivo y específico para sarcomas óseos o de tejidos blandos. Las 
guías actuales recomiendan la biopsia incisional cuando la biopsia 
por sacabocados no puede proporcionar tejido adecuado para el 
diagnóstico o cuando los resultados de la biopsia por sacabocados 
no permiten establecer el diagnóstico.
Las desventajas de la biopsia incisional incluyen la necesidad 
de programar el procedimiento, la necesidad de anestesia general 
y costos elevados. Además, una incisión colocada de manera in- 
apropiada puede requerir una resección definitiva más amplia para 
incluir el sitio de la biopsia. En una serie de 107 pacientes con 
sarcomas de tejidos blandos programados para tratamiento quirúr-
gico, éstos tuvieron que ser modificados por biopsias mal orienta-
das en 25% de los casos.48 Se reportaron tasas de complicaciones 
de hasta 17% después de biopsias incisionales.44 Las complicacio-
nes potenciales incluyen hematoma, infección, dehiscencia de la 
herida, extensión del tumor, cualquiera de las cuales puede retrasar 
el tratamiento definitivo.44
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1470
Con
sideraCion
es espeCífiCas
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Las biopsias incisionales deben realizarla solamente cirujanos 
con experiencia en el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos, de 
manera ideal en centros especializados en el tratamiento de sarcomas 
y por el cirujano que realizará la cirugía definitiva. La biopsia inci-
sional debe orientarse longitudinalmente a lo largo de la extremidad, 
lo que permite la ablación amplia subsiguiente que incluye el sitio de 
la biopsia, la cicatriz y el tumor en bloque. Las biopsias con orien-
tación inapropiada a menudo requieren un defecto quirúrgico exce-
sivamente grande para una ablación local amplia, lo que a su vez se 
acompaña de un campo de radioterapia posoperatorio que incluya a 
todos los tejidos en riesgo. Debe lograrse una hemostasia adecuada al 
momento de la biopsia para evitar la diseminación de células tumora-
les a lo largo de los planos hísticos adyacentes al hematoma.
Biopsia escisional. Esta técnica puede realizarse para lesiones 
fácilmente accesibles (superficiales) en las extremidades o en el 
tronco, que miden < 3 cm. Sin embargo, la biopsia escisional rara 
vez proporciona beneficios sobre otras técnicas de biopsia. Las 
biopsias incisionales no deben realizarse para lesiones que afectan 
las manos y los pies, porque pueden complicar la ablación defini-
tiva. Para sarcomas con diagnóstico inicial confirmado con biopsia 
incisional, se ha reportado enfermedad residual microscópica hasta 
en 69% de las muestras de ablación definitiva,49,50 mientras que sin 
una nueva ablación, las tasas reportadas de recurrencia local son de 
30 a 40% cuando los márgenes son positivos o inciertos.
Rara vez se realiza ablación amplia en bloque como procedi-
miento diagnóstico. Cuando se realiza ablación en bloque para el 
diagnóstico, a menudo no se valora de manera adecuada el estado 
del borde durante la valoración histopatológica de la muestra. A 
menos que se proporcione una descripción detallada del proce-
dimiento quirúrgico y de la pieza para estudio histopatológico, 
los bordes deben clasificarse como inciertos o desconocidos,una 
clasificación relacionada con el mismo pronóstico de bordes de 
resección positivos para células tumorales. En pacientes con bordes 
inciertos o desconocidos debe realizarse una nueva ablación si es 
posible, a fin de asegurar bordes negativos. El sitio o trayecto de 
la biopsia (cuando esto es aplicable) deben incluirse en el bloque 
cuando se realiza una nueva ablación.
Valoración y clasificación anatomopatológica
El sarcoma, en términos generales se diagnostica por la valoración 
morfológica durante el estudio microscópico de cortes histológi-
cos por un anatomopatólogo experto en sarcomas. Sin embargo, 
incluso los anatomopatólogos expertos en sarcomas pueden mos-
trar desacuerdo en el diagnóstico histológico específico y en el 
grado tumoral hasta en 25 a 40% de los casos.51
La valoración morfológica puede apoyarse en técnicas 
auxiliares, lo que incluye estudios citogenéticos convencionales, 
inmunohistoquímica y pruebas genéticas moleculares, que son 
útiles para clasificar los subtipos de sarcomas de tejidos blandos 
con múltiples aberraciones genéticas. Otras técnicas diagnósti-
cas moleculares incluyen análisis citogenético, fluorescencia con 
hibridación in situ y métodos basados en reacción en cadena de la 
polimerasa.52 Sin embargo, las técnicas de genética molecular se 
asocian con limitaciones técnicas significativas y deben interpre-
tarse en el contexto de las características morfológicas del sarcoma.
Algunos expertos han sugerido que la clasificación ana-
tomopatológica de los sarcomas de tejidos blandos tiene más 
importancia pronóstica que el grado tumoral, cuando se toman 
en consideración otras variables antes del tratamiento. Los tumo-
res con potencial metastásico limitado incluyen los tumores des-
moides, tumores lipomatosos atípicos (también conocidos como 
sarcomas bien diferenciados), dermatofibrosarcoma protuberante 
y tumor fibroso solitario. Los tumores con riesgo intermedio de 
diseminación metastásica por lo general tienen un gran compo-
nente mixoide e incluyen liposarcoma mixoide, mixofibrosarcoma 
y condrosarcoma mixoide extraesquelético. Entre los tumores muy 
agresivos con potencial metastásico sustancial se encuentran el 
angiosarcoma, sarcoma de células claras, liposarcoma pleomórfico 
y desdiferenciado, leiomiosarcoma, MPNST, rabdomiosarcomas y 
sarcoma sinovial.
Se ha notado en fechas recientes que el histiocitoma fibroso 
maligno no se asocia con un grupo genético distintivo, lo que sugiere 
que el histiocitoma fibroso maligno no es una entidad tumoral 
separada sino un aspecto morfológico común de varios tipos de 
sarcoma.53,54 Por ejemplo, la mayor parte de los tumores diag-
nosticados inicialmente como histiocitoma fibroso maligno en el 
retroperitoneo fueron reclasificados utilizando el perfil genómico 
estableciéndose el diagnóstico de liposarcomas desdiferenciados,55 
mientras que en las extremidades se reclasificaron como leiomio-
sarcoma, mixofibrosarcoma o sarcoma indiferenciado pleomórfico.
Se han establecido guías para el reporte histopatológico de 
sarcomas.1 En el reporte debe incluirse el diagnóstico primario, 
sitio anatómico, profundidad, tamaño, grado histológico, presen-
cia o ausencia de necrosis, estado de los bordes y de los ganglios 
linfáticos, etapa TNM y características adicionales del tumor (tasa 
mitótica y presencia o ausencia de invasión vascular).
Estadificación y factores pronósticos
Los sarcomas de tejidos blandos más a menudo se estadifican utili-
zando el sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) 
(que en términos generales es el que se utiliza en Estados Unidos) o el 
sistema de la Organización Mundial de la Salud. Un aspecto singular 
de la estadificación de los sarcomas es la inclusión del grado tumoral, 
que es uno de los factores pronósticos de mayor importancia.56
La séptima edición del sistema de estadificación del AJCC 
para los sarcomas de tejidos blandos se basa en el grado histológico 
de agresividad del tumor, tamaño y profundidad del mismo y la 
presencia de metástasis a ganglios linfáticos o a distancia.57 Este 
sistema no se aplica a los GIST, fibromatosis (tumores desmoides), 
sarcoma de Kaposi o fibrosarcoma infantil.
Grado de agresividad histológica. El grado histológico es el 
factor pronóstico más importante para pacientes con sarcomas de 
tejidos blandos. Para la determinación precisa del grado de malig-
nidad, debe fijarse una muestra apropiada de tejido, realizar tinción 
y debe ser revisada por un anatomopatólogo experto en sarcomas. 
Las características que definen el grado son la celularidad, dife-
renciación (buena, moderada, mala, anaplásica), pleomorfismo, 
necrosis (ausente, < 50% o ≥ 50%) y número de mitosis por campo 
microscópico de alta resolución (< 10, 10 a 19 o ≥ 20). Se ha 
demostrado que el grado tumoral predice la presencia de metás-
tasis y es útil para el pronóstico de la supervivencia general.58 Se 
estima que ocurren metástasis en 5 a 10% de las lesiones de baja 
malignidad, de 25 a 30% en las lesiones de malignidad intermedia 
y de 50 a 60% con las lesiones de alta malignidad.
El número de grados varía de acuerdo con el sistema de cla-
sificación utilizado. Los sistemas de clasificación utilizados más a 
menudo son el National Cancer Institute y la French Federation of 
Cancer Centers, que utilizan tres grados tumorales.59 El sistema del 
National Cancer Institute se basa principalmente en el subtipo his-
tológico, ubicación y cantidad de necrosis. El sistema de los French 
Federation of Cancer Centers se basa en la diferenciación tumoral 
(buena, moderada o mala/anaplásicas), número de mitosis por campo 
de alta resolución (< 10, 10 a 19 o ≥ 20) y cantidad de necrosis tumo-
ral (ausente, < 50% o ≥ 50%). Un análisis comparativo de los dos 
sistemas sugirió que el sistema de los French Federation of Cancer 
Centers contaba con una mejor capacidad para el pronóstico, para 
predecir las tasas de supervivencia a cinco años de 90, 70 y 40% 
para los tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente.59
Siguiendo las recomendaciones del College of American 
Pathologists, el comité que desarrolló el sistema de estadificación 
de 2008 de la AJCC cambió de un sistema de grado cuatro a otro de 
tres, en el cual los grados son bien diferenciados (grado 1), modera-
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Sarcom
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damente diferenciado (grado 2) y mal diferenciado (grado 3).60 El 
grado 1 se considera de baja malignidad mientras que los grados 2 
y 3 se consideran de alta malignidad.
Ubicación y tamaño del tumor. El tamaño del tumor es una 
variable pronóstica importante en los sarcomas de tejidos blandos. 
Los sarcomas se han estratificado con fines de clasificación en gru-
pos de dos tamaños; las lesiones T1 son ≤ 5 cm o más pequeñas, 
mientras que las lesiones T2 son > 5 cm. Algunos autores sugieren 
la adición de un tercer grupo para tumores > 15 cm, porque tales 
tumores se asocian con peor pronóstico que aquellos que miden 
entre 5 y 15 cm.61,62
La ubicación anatómica del tumor se incorporó en el sistema 
de estadificación de la AJCC de 1998. Los sarcomas de tejidos 
blandos por arriba de la aponeurosis superficial de la extremidad o 
del tronco se designaron como lesiones en la categoría T, mientras 
que los tumores que invadían la aponeurosis profunda y todos los 
tumores retroperitoneales, mediastínicos y viscerales se designaron 
como lesiones “b”.
Metástasis ganglionares. En términos generales, las metástasis 
de ganglios linfáticos que se originan de sarcomas de tejidos blan-
dos son poco comunes,27 pero la incidencia de afección ganglio-
nar es más elevada para el sarcoma epitelioide, rabdomiosarcoma 
pediátrico, sarcoma de células claras, sarcoma sinovial, mixofibro-
sarcoma y angiosarcomas. En la séptima edición del sistema de 
estadificación AJCC, el sarcoma que se relaciona con metástasis 
ganglionares se clasificó como etapa III en lugar de etapa IV, por-
que varios estudios reportaron mejor supervivencia para pacien-tes con metástasis regionales aisladas de ganglios linfáticos tratadas 
con linfadenectomía radical en comparación con los pacientes con 
metástasis distantes.27,63-65 Los pacientes con ganglios linfáticos 
regionales sospechosos por medios clínicos o radiológicos deben 
tener confirmación positiva o negativa de las metástasis por aspi-
ración con aguja fina antes de realizar la linfadenectomía radical.
Metástasis distantes. Las metástasis distantes ocurren más a 
menudo a los pulmones (fig. 36-4). Pacientes selectos con metás-
tasis pulmonares pueden sobrevivir por periodos prolongados des-
pués de la resección quirúrgica y la quimioterapia. Otros sitios 
potenciales de metástasis incluyen hueso (fig. 36-5), encéfalo 
(fig. 36-6) e hígado (fig. 36-7). Los sarcomas viscerales y retro-
Figura 36-4. Varón de 74 años de edad con antecedentes de condrosar-
coma mixoide extraesquelético de la región glútea, el cual desarrolló 
múltiples metástasis pulmonares.
Figura 36-5. Mujer de 36 años de edad con antecedentes de osteo-
sarcoma esclerosante multifocal del húmero que desarrolló metástasis 
óseas difusas dos años después del diagnóstico.
Figura 36-6. Varón de 64 años de edad con antecedentes de sarcoma 
pleomórfico T2 de alta malignidad del muslo que desarrolló metástasis 
cerebrales 14 meses después del diagnóstico.
Figura 36-7. Mujer de 33 años de edad con osteosarcoma del ester-
nón que se presentó con metástasis hepáticas tres años después del 
diagnóstico.
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peritoneales tienen una mayor incidencia de metástasis hepáticas 
y peritoneales.
Factores pronósticos. Las variables pronósticas en los sarcomas 
de tejidos blandos incluyen tamaño del tumor primario, grado de 
malignidad y profundidad; factores todos que se incorporan en el 
sistema de estadificación además del tipo histológico, sitio tumoral 
y presentación (recurrencia local o diagnóstico inicial). Los factores 
del paciente como edad avanzada y género también se han relacio-
nado con recurrencia y mortalidad en varios estudios clínicos.66 Un 
borde microscópico positivo y la recurrencia temprana después de 
la resección de un sarcoma de la extremidad han demostrado estar 
relacionados con menor supervivencia.67
Varios grupos han reportado que el marcador Ki-67, un 
marcador de proliferación, se correlaciona con malos resultados 
clínicos en sarcomas de las extremidades de alta malignidad.68,69 La 
E-cadherina y las cateninas, proteínas esenciales para las uniones 
intercelulares, se han relacionado con mal pronóstico en pacientes 
con sarcomas de tejidos blandos.68 De la misma forma, una expresión 
elevada de CD100 tiene correlación con mayor potencial prolifera-
tivo y con peor pronóstico.69
Nomogramas pronósticos. Se ha introducido el empleo de nomo-
gramas pronósticos para los sarcomas de tejidos blandos en el aseso-
ramiento de pacientes, para seleccionar las estrategias de vigilancia 
apropiadas y elegir a los pacientes para estudios clínicos.70 Uno de 
tales nomogramas, desarrollado por Kattan et al. en el Memorial 
Sloan-Kettering Cancer Center tomó en consideración la edad, tipo 
histológico, grado, ubicación, profundidad y tamaño para determinar 
la probabilidad de supervivencia específica para sarcoma a 12 años.70 
Dos estudios de validación que utilizaron nomogramas demostra-
ron buen valor predictivo.71 En fecha más reciente, el mismo grupo 
de investigadores desarrolló nomogramas específicos para el sub-
tipo histológico para pacientes con liposarcoma, sarcoma sinovial 
y GIST72 y demostraron que eran precisos para predecir la super-
vivencia específica para la enfermedad. Otros investigadores han 
desarrollado un nomograma específico para el sitio para pacientes 
con sarcoma retroperitoneal, que demuestra una predicción precisa 
de la supervivencia y de la recurrencia de la enfermedad.73
TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE EXTREMIDADES 
Y DE LA PARED DEL TRONCO
Los objetivos del tratamiento para sarcomas de tejidos blandos son 
llevar al máximo la probabilidad de supervivencia sin recurrencias a 
largo plazo al tiempo que se reduce la morbilidad y se lleva al máximo 
la función. En los últimos dos decenios demostró que una terapéu-
tica multimodal con secuenciamiento óptimo de los tratamientos para 
pacientes individuales mejora la supervivencia.74 Además, los pacien-
tes con sarcomas de tejidos blandos tratados en centros con elevados 
volúmenes han mostrado mejor supervivencia y mejores resultados 
funcionales.75 La atención en tales centros es en particular importante 
para pacientes con alto riesgo y con enfermedad avanzada.
La tasa de supervivencia general a cinco años para pacientes con 
sarcomas de tejidos blandos para todas las etapas es de 50 a 60%. Para 
pacientes con sarcomas de las extremidades el tratamiento multidisci-
plinario ha ocasionado tasas de control local que rebasan 90% y tasas 
de supervivencia a cinco años que exceden el 70%. La mayor parte de 
los pacientes que fallece por sarcomas de tejidos blandos muere por 
enfermedad metastásica, la cual se hace evidente en los dos a tres años 
después del diagnóstico inicial en casi 80% de los casos.
En el cuadro 36-3 se resumen las recomendaciones para valo-
ración y tratamiento de los pacientes que acuden con tumoraciones 
de tejidos blandos.
Cirugía
Los tumores primarios sin evidencia de metástasis distantes se tratan 
sólo con cirugía o, cuando no pueden obtenerse bordes quirúrgicos 
Cuadro 36-3 
Recomendaciones para el tratamiento de las tumoraciones 
de tejidos blandos
1. Los tumores de tejidos blandos que están aumentando de 
tamaño o que miden > 3 cm deben estudiarse con métodos 
de imagen (ecografía, CT) y debe realizarse el diagnóstico 
histológico con biopsia en sacabocados.
2. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de sarcoma, 
se obtienen estudios de imagen (MRI para lesiones en las 
extremidades y CT para otras ubicaciones anatómicas) y se 
busca enfermedad metastásica con CT de tórax para tumores 
de malignidad intermedia o alta (grados 2 o 3) o tumores 
grandes (T2).
3. Un tratamiento adecuado consiste en la ablación local amplia 
con bordes de 1 a 2 cm para lesiones de baja malignidad y 
tumores T1.
4. La radioterapia desempeña una función decisiva en el 
tratamiento de los tumores grandes (T2) con malignidad 
intermedia o alta.
5. Los pacientes con sarcomas de alta malignidad localmente 
avanzados o las metástasis distantes deben ser valoradas para 
quimioterapia.
6. Debe realizarse tratamiento quirúrgico intensivo para 
pacientes con recurrencia local aislada o metástasis distantes 
susceptibles de resección.
negativos en la pieza quirúrgica por limitaciones anatómicas o bien, 
si el tumor es de alta malignidad, puede brindarse tratamiento con 
cirugía más radioterapia. El tipo de resección quirúrgica depende 
de varios factores, lo que incluye la ubicación tumoral, tamaño del 
tumor, profundidad de la invasión, afección de estructuras cercanas, 
necesidad de injerto cutáneo o de reconstrucción con tejidos autóge-
nos y estado general del paciente. En 1985, los National Institutes 
of Health desarrollaron recomendaciones por consenso en las que 
mencionaron a la cirugía con conservación de la extremidad a la 
mayor parte de los pacientes con sarcomas de las extremidades de 
alta malignidad.76 Sin embargo, para pacientes con tumores prima-
rios o recurrentes que no podían extirparse con procedimientos con 
conservación de la extremidad y de la función (< 5% de los pacien-
tes), la amputación continúa como el tratamiento preferido.
El estado de los bordes después de resección quirúrgica ha 
mostrado ser un factor pronóstico independiente.77,78 El objetivo de 
la resección quirúrgica es obtener una resección completa porque los 
márgenes microscópicos o macroscópicos después de una resec-
ción se asocian con incremento en el riesgo de recurrencia local y 
muerte.79 Si se encuentra un borde inesperadamente positivo en el 
estudio histopatológicode la pieza quirúrgica, debe realizarse una 
nueva ablación. En pacientes con bordes positivos, en particular en 
pacientes con enfermedad residual macroscópica, es poco probable 
el control local incluso con la adición de radioterapia posoperatoria.80
Ablación local amplia. El tratamiento preferido para sarcomas de 
la extremidad es la ablación local amplia, lo que incluye la resección 
del sitio de la biopsia. El objetivo es eliminar el tumor con casi 1 
a 2 cm de tejidos blandos normales circundantes,77 pero podría ser 
necesario utilizar márgenes más estrechos para conservar estructu-
ras neurovasculares críticas no afectadas y podría ser adecuado para 
pacientes sometidos a radioterapia.81 La disección debe llevarse a 
cabo a través de planos hísticos macroscópicamente normales, sin 
penetrar el tumor. Los sarcomas de tejidos blandos por lo general 
están rodeados por una zona de tejido reactivo comprimido que 
forma una seudocápsula, pero esta seudocápsula no debe utilizarse 
como guía para la resección (enucleación). Si el tumor se encuen-
tra adyacente a estructuras neurovasculares importantes o bien, si 
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las desplaza, no es necesaria la resección pero debe extirparse la 
adventicia o el perineurio.1 En algunos casos de tumores masivos 
de las extremidades, la ablación local amplia implica una resección 
completa o radical de compartimientos anatómicos. Deben colocarse 
grapas quirúrgicas para limitar la extensión del lecho de resección 
para pacientes que podrían necesitar radioterapia posoperatoria.
Reportes recientes han demostrado resultados alentadores 
después de la resección radical en bloque con reconstrucción vas-
cular en las extremidades inferiores.82,83 Mientras que la resección 
en bloque con reconstrucción vascular se ha acompañado de tasas 
más elevadas de complicaciones posoperatorias, la recurrencia 
local reportada y las tasas de supervivencia a cinco años son simi-
lares a la de los pacientes que no necesitaron resección vascular.84,85 
De la misma forma, los estudios han demostrado resultados funcio-
nales aceptables con resección de los nervios ciático, tibia y peroné 
o con reconstrucción y rehabilitación apropiadas.86
En casi 5% de los pacientes ocurre invasión ósea por sarco-
mas de tejidos blandos de las extremidades, que en términos gene-
rales pueden identificarse con imágenes con cortes transversales 
de alta calidad, como la MRI, y se acompaña de disminución de 
la supervivencia general.87 En casos de invasión ósea, es necesaria la 
resección ósea para lograr un borde quirúrgico adecuado y el con-
trol local. Aunque es posible la resección del tumor y la reparación 
de los defectos esqueléticos, puede incrementarse la posibilidad de 
complicaciones posoperatorias y los resultados funcionales podrían 
ser menos favorables. Lin et al.88 analizaron en fechas recientes 
a 55 pacientes con sarcomas de tejidos blandos que afectaban el 
hueso y reportaron que en ausencia de penetración franca de la cor-
tical ósea, el periostio era un borde quirúrgico adecuado en pacientes 
tratados con ablación local amplia y radiación.
Los sarcomas de tejidos blandos que se originan de la región 
distal de las extremidades, en particular de manos y pies, presentan 
retos técnicos singulares. Mientras que los tumores de la porción dis-
tal de las extremidades a menudo se detectan con tamaños más peque-
ños (< 5 cm) en comparación con los tumores de la porción proximal 
de las extremidades, las técnicas de resección de reconstrucción a 
menudo son más complejas para los tumores en la porción distal 
de las extremidades y es fundamental la planificación preoperatoria 
para lograr resultados favorables desde el punto de vista funcional. 
La identificación de la proximidad del tumor con estructuras sub-
yacentes críticas (p. ej., hueso, tendón, estructuras neurovasculares) 
con el empleo de MRI es esencial para la planificación quirúrgica. 
En una serie reportada de pacientes con sarcomas de manos o pies 
tratados con cirugía limitada, sólo 32% de los pacientes tuvo recurren-
cias locales.89 Se ha reportado conservación de la función y las tasas 
aceptables de recurrencia con cirugía limitada y radiación adyuvante 
para sarcomas de tejidos blandos de la porción distal de las extremida-
des.90 Para tumores localmente avanzados, la reparación de defectos 
óseos, la reconstrucción vascular, transferencia tendinosa y recons-
trucción de tejidos blandos utilizando colgajos regionales o libres ha 
ocasionado mejores resultados funcionales.91 La amputación es aún 
una opción razonable para pacientes con sarcomas de tejidos blandos 
de la porción distal de las extremidades con resultados oncológicos o 
funcionales aceptables que no puede lograrse utilizando las técnicas 
disponibles para rescate de las extremidades.
En un estudio realizado en Ontario y Quebec, los investigadores 
encontraron que los pacientes que esperaban una recuperación difí-
cil y los pacientes con expectativas inciertas tenían peores resultados 
funcionales que los pacientes que anticipaban una recuperación fácil, 
lo que indica que la educación preoperatoria, lo que incluye la valo-
ración por servicios de rehabilitación, puede mejorar los resultados.92 
Además, todos los pacientes sometidos a resección de sarcomas de las 
extremidades deben ser sometidos a fisioterapia inmediatamente des-
pués de la operación y continuar hasta que se logre la función máxima.1
Linfadenectomía locorregional. Varios estudios han reportado 
mejoría de la supervivencia para pacientes con metástasis regiona-
les aisladas de los ganglios linfáticos tratadas con linfadenectomía 
radical.27,63-65 Los pacientes con sospecha clínica o radiológica de 
afectación de los ganglios linfáticos regionales deben tener metás-
tasis confirmadas antes de la linfadenectomía radical. En la insti-
tución de los autores, se realiza aspiración con aguja fina de los 
ganglios linfáticos guiada por ecografía en pacientes selectos con 
datos clínicos y radiológicos sospechosos. La utilidad de la biopsia 
de ganglios linfáticos centinela ha sido motivo de controversia pese 
a la identificación de que varios subtipos histológicos de sarcomas 
de alta malignidad tienen propensión a metastatizar a los ganglios 
linfáticos. Sin embargo, no se cuenta con estudios prospectivos de 
sensibilidad y especificidad de la biopsia de ganglios linfáticos cen-
tinela para tales tumores.
Amputación. La amputación es el tratamiento preferido para 5% de 
los pacientes con tumores primarios o recurrentes de extremidades, 
cuyos tumores no pueden extirparse macroscópicamente con procedi-
mientos de conservación de la extremidad y con conservación de la fun-
ción. Desde el punto de vista histórico, la ablación local de sarcomas de 
tejidos blandos grandes, de alta malignidad, ha ocasionado tasas de falla 
local de 50 a 70%, incluso con bordes de tejido normal alrededor del 
tumor extirpado; en consecuencia, se recomienda la resección radical 
o la amputación. Sin embargo, hoy en día la adición de radioterapia a 
resecciones quirúrgicas menos radicales ha hecho posible la conserva-
ción de la extremidad en la mayor parte de los casos.
Una comparación de amputación con cirugía contra conserva-
ción de la extremidad seguida de radioterapia adyuvante, realizada 
por el National Cancer Institute entre 1975 y 1981 demostró que 
no existían diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto 
a recurrencias locales o supervivencia general.93 Potter et al.49 revi-
saron más tarde la totalidad de la experiencia del National Cancer 
Institute con 123 pacientes tratados con cirugía conservadora ade-
más de radioterapia y 83 pacientes tratados con amputación. La 
tasa de recurrencia local fue significativamente más elevada en el 
grupo de cirugía y radioterapia adyuvante: 8% en comparación con 
0% en el grupo de amputación. Sin embargo, las tasas de super-
vivencia no difirieron entre los grupos. Varios estudiosrealizados 
en una sola institución grande han reportado tasas de control local 
favorable con resección conservadora más radioterapia.94-96
Perfusión regional aislada. La perfusión regional aislada es una 
técnica con conservación de las extremidades en las cuales un sar-
coma de tejidos blandos es perfundido con concentraciones eleva-
das de factor de necrosis tumoral α y melfalán bajo condiciones de 
hipertermia. Esta técnica suele utilizarse para la enfermedad local-
mente avanzada, multifocal o localmente recurrente; también ha 
servido como tratamiento paliativo para lograr el control local para 
pacientes con metástasis distantes.
La perfusión de las extremidades requiere el aislamiento de 
la arteria y vena principales con perfusión de la extremidad a través 
de la circulación sistémica. El acceso anatómico depende del sitio 
del tumor: vasos iliacos externos para tumores del músculo, vasos 
tumorales o poplíteos para tumores de la pantorrilla y vasos axilares 
para los tumores de las extremidades superiores. Se realiza disección 
de los vasos y se ligan todos los vasos colaterales. Se realiza catete-
rismo de la arteria y vena principales y se conectan a un oxigenador 
de bomba similar al utilizado para la derivación cardiopulmonar. Se 
aplica un torniquete o una banda de Esmarch a la extremidad para 
lograr un aislamiento vascular completo. Se administran los quimio-
terapéuticos al circuito de perfusión y se les hace circular por 90 min. 
Se realiza vigilancia continua de fugas hacia la circulación general 
desde la extremidad transfundida con albúmina humana radiomar-
cada con 99Tc y se registra la radiactividad por arriba de la región pre-
cordial con un contador de Geiger. Durante todo el procedimiento, 
se conserva la hipertermia de la extremidad transfundida con calor 
externo y por calentamiento del líquido de perfusión a 40°C. A la 
conclusión del procedimiento, la extremidad se lava, se extraen los 
catéteres y se reparan los vasos sanguíneos.
Pese a 40 años de historia utilizando la perfusión aislada de las 
extremidades para el tratamiento de los sarcomas de las extremidades, 
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Con
sideraCion
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aún deben responderse muchas preguntas con respecto a esta técnica. 
Todavía deben dilucidarse aspectos como fármacos quimioterapéuti-
cos óptimos en el circuito de perfusión, los beneficios de la hipertermia 
y la eficacia de la perfusión hipertérmica como tratamiento neoadyu-
vante o adyuvante. Los estudios publicados a la fecha han involucrado 
grupos heterogéneos de pacientes y diversos quimioterapéuticos. Pese 
a estas limitaciones, se han reportado tasas de respuesta de 18 a 80% 
y tasas de supervivencia general a cinco años de 50 a 70%.97-101 Sin 
embargo, los resultados de la supervivencia después de la perfusión 
aislada de las extremidades no han sido comparados directamente con 
los resultados de la supervivencia después de métodos terapéuticos 
más convencionales.
En el reporte inicial de la perfusión regional aislada para sar-
comas de las extremidades, publicada en 1974, McBride reportó 
resultados en 79 pacientes con sarcomas de las extremidades que 
habían sido tratados con perfusión aislada de las extremidades 
durante los 14 años previos.97 Todos los pacientes recibieron melfa-
lán y dactinomicina. La tasa de supervivencia general a cinco años 
fue de 57% y sólo 13 pacientes tuvieron amputación subsiguiente 
por enfermedad recurrente. En los siguientes 20 años, la perfusión 
aislada para tratamiento de sarcomas de las extremidades fue poco 
favorecida por diversas razones. Entre los aspectos más notables, 
puede obtenerse mejoría de la supervivencia y disminución de las 
tasas de recurrencia local con tratamiento menos radical, lo que 
incluye ablación quirúrgica conservadora combinada con radiote-
rapia para permitir la conservación de la extremidad en pacientes 
que antes se consideraban elegibles para amputación.
Un reporte realizado por Lienard et al.101 en 1992 renovó el 
interés en la perfusión aislada de las extremidades para tumores en 
las extremidades. Estos investigadores reportaron una tasa de res-
puesta de 100% entre pacientes con melanoma y sarcoma de las 
extremidades, tratados con factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, 
tumor necrosis factor-α) recombinante en dosis elevadas más inter-
ferón gamma y melfalán en un circuito aislado de perfusión. Este 
reporte llevó a más estudios dirigidos específicamente a pacientes 
con sarcoma. El más grande de estos estudios fue un estudio europeo 
multicéntrico, reportado por Eggermont et al. en 1996.99 En dicho 
estudio que incluyó a 186 pacientes, la tasa de respuesta tumoral 
general fue de 82% y la tasa de respuesta completa, tanto clínica 
como histopatológica fue de 29%. Aunque todos los participantes del 
estudio se reportaron inicialmente como elegibles para amputación, 
la tasa de rescate de extremidad después de perfusión aislada de la 
extremidad fue de 82%.99 Estudios subsiguientes demostraron tasas 
elevadas de respuesta local y de rescate de las extremidades y una 
tasa aceptable de efectos tóxicos locales y sistémicos.102
Sin embargo, los resultados en Estados Unidos fueron inferio-
res a los reportados en Europa. En un estudio realizado por Fraker 
et al., la tasa de respuesta completa fue de 26% y en 30% adicio-
nal como respuesta parcial. Se sometió a amputación a 14 pacien-
tes (32%) por tumores progresivos, mientras que los restantes 30 
pacientes (68%) fueron sometidos a cirugía con conservación de 
la extremidad después de perfusión aislada de la extremidad.100 Se 
cree que los resultados inferiores en Estados Unidos se debieron en 
parte a sesgos en la selección de pacientes y el grado de tratamiento 
antes de la perfusión de la extremidad.
Radioterapia
La radioterapia es parte del tratamiento estándar para sarcomas de 
tejidos blandos de alta malignidad que afectan las extremidades y 
el tronco, ya sea en las etapas preoperatoria o posoperatoria. Los 
pacientes con tumores de baja malignidad o pequeños, tumores 
superficiales de alta malignidad y aquellos que han sido extirpados 
con bordes adecuados pueden evitar con seguridad la radioterapia.
La evidencia que apoya el tratamiento equivalente con radio-
terapia para pacientes elegibles para resección quirúrgica conserva-
dora proviene de los estudios clínicos con asignación al azar103,104 y 
de tres reportes grandes realizados en una sola institución.105-107 En 
un estudio clínico con asignación al azar realizado por el National 
Cancer Institute, se trató a 91 pacientes con tumores de alta malig-
nidad de las extremidades, se realizó cirugía con conservación de 
la extremidad seguida de quimioterapia sola o radioterapia más qui-
mioterapia. La tasa de control local a 10 años fue de 98% para los 
pacientes que recibieron radioterapia en comparación con 70% para 
aquellos que no la recibieron (P = 0.0001).103 De la misma forma, 
en un estudio clínico con asignación al azar realizado en el Memo-
rial Sloan-Kettering Cancer Center, 164 pacientes fueron someti-
dos a cirugía conservadora seguida de observación o braquiterapia. 
Para pacientes con tumores de alta malignidad, la tasa de control 
local a cinco años fue de 66% en el grupo sometido a observación 
y de 89% en el grupo que recibió braquiterapia (P = 0.003).104 Para 
pacientes con tumores de baja malignidad, no se observaron dife-
rencias significativas entre los grupos de tratamiento.108
Hasta fecha reciente, las guías estándar de tratamiento indica-
ban la radioterapia después de cirugía para todos los pacientes con 
tumores de malignidad intermedia o alta de cualquier tamaño. Sin 
embargo, los tumores pequeños (≤ 5 cm) no suelen relacionarse con 
recurrencia local y la radioterapia para tales tumores podría no ser 
necesaria.104 En una serie de 174 paciente reportada por Geer et al., 
la radioterapia posoperatoria no mejoró la recurrencia local o las 
tasas de supervivencia general para pacientes con sarcomas peque-ños de tejidos blandos.109 Karakousis et al. reportaron tasas de recu-
rrencia local a cinco años de 6% para 80 pacientes con sarcomas de 
las extremidades tratados con ablación local amplia y observación, 
una tasa similar a la de 64 pacientes sometidos a resección con 
márgenes quirúrgicos estrechos y radioterapia posoperatoria.110
Aún debe definirse el modo óptimo de radioterapia (radiotera-
pia de haz externo, braquiterapia, radioterapia de intensidad modulada 
[IMRT]) y el momento de aplicación de la radioterapia (preoperatoria, 
transoperatoria, posoperatoria). La radioterapia de haz externo puede 
suministrarse utilizando haces de fotones o partículas (electrones, pro-
tones, piones o neutrones). El fraccionamiento convencional suele ser 
de 1.8 a 2 Gy por día. La CT es parte integral de la radioterapia, la cual 
se utiliza para definir el volumen macroscópico del tumor y calcular el 
borde de tejido en riesgo de afección tumoral microscópica. No se ha 
definido bien el borde óptimo para la radiación: el estándar es un mar-
gen de 5 a 7 cm, pero en algunos centros hospitalarios se recomiendan 
márgenes más amplios para tumores de > 15 cm. En la mayor parte de 
las instituciones, la dosis preoperatoria típica es de 50 Gy, adminis-
tradas en 25 fracciones y la resección se realiza cuatro a ocho semanas 
después de haber completado la radioterapia para permitir que cedan 
los cambios agudos por la radiación. La radiación posoperatoria se 
planifica con base en el sitio tumoral, grado de tumor, bordes quirúrgi-
cos y las preferencias en la institución. En el campo de radiación debe 
incluirse la totalidad de la cicatriz quirúrgica y los sitios de los drenes 
de forma que casi la totalidad de la dosis puede administrarse a la piel 
superficial. Se colocan grapas metálicas en el lecho tumoral durante 
la cirugía para ayudar a definir los límites de la resección y facilitar la 
planificación de la radioterapia. Suelen necesitarse dosis de 60 a 70 Gy 
para el tratamiento posoperatorio.
No existe consenso sobre la secuencia óptima de radioterapia y 
cirugía. Los datos disponibles provienen principalmente de estudios 
sin asignación al azar de una sola institución. Dos que apoyan la 
radioterapia preoperatoria han observado que la planificación mul-
tidisciplinaria con participación del oncólogo radiólogo, oncólogo 
médico y cirujano es más fácil en las etapas iniciales del tratamiento. 
Además, para algunos subtipos histológicos sensibles a la radiación, 
como el liposarcoma mixoide, la radioterapia preoperatoria puede 
reducir el tamaño del tumor al facilitar la resección con bordes nega-
tivos. Además, un lecho hístico no afectado por la resección tiene 
mejor oxigenación hística y puede tratarse con mayor éxito con dosis 
más bajas de radiación. También, Nielsen et al.111 demostraron que 
los campos de radiación preoperatoria son más pequeños que los 
campos de radiación posoperatoria y que el número promedio de 
articulaciones incluidas en el campo es inferior con la radioterapia 
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Sarcom
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preoperatoria que con la posoperatoria, lo que puede acompañarse 
de mejores resultados funcionales. Los críticos de la radioterapia 
preoperatoria citan la dificultad de la valoración de los bordes quirúr-
gicos y del incremento en la tasa de complicaciones posoperatorias 
en las heridas.112 Sin embargo, las técnicas quirúrgicas reconstructi-
vas con procedimientos avanzados de transferencia de tejidos se han 
utilizado más a menudo en esta serie de alto riesgo y se han obtenido 
mejores resultados. Las dosis más elevadas que por lo general se 
necesitan para la radioterapia posoperatoria han mostrado tener una 
relación con más afectación funcional a largo plazo.
La única comparación con asignación al azar de radioterapia 
preoperatoria y posoperatoria fue realizada por el National Cancer 
Institute of Canada Clinical Trials–Canadian Sarcoma Group.113 
Este estudio fue diseñado para examinar las complicaciones y resul-
tados funcionales. Se incluyó a 190 pacientes desde octubre de 1994 
a diciembre de 1997, los cuales fueron asignados al azar para radiote-
rapia preoperatoria (50 Gy) o radioterapia posoperatoria (66 Gy). Las 
tasas de supervivencia sin progresión de la enfermedad y sin recu-
rrencia fueron similares en los dos grupos, los cuales recibieron un 
tiempo promedio de vigilancia de 3.3 años. Sin embargo, la incidencia 
de complicaciones de la herida fue significativamente más baja con 
la radioterapia preoperatoria (3% en comparación con 17%) y la 
incidencia de complicaciones de las heridas fue significativamente 
más elevada para tumores de las extremidades inferiores (43%) que 
para el de las extremidades superiores (5%).113 Los efectos tóxicos 
tardíos de la radiación (p. ej., fibrosis, rigidez articular, edema) fueron 
más comunes con la radioterapia posoperatoria que con la preoperato-
ria (48 en comparación con 32%) porque la radioterapia posoperatoria 
utiliza dosis más elevadas y campos de tratamiento más extensos.114
La braquiterapia consiste en la colocación de múltiples semi-
llas radiactivas a través de catéteres introducidos en el lecho de 
resección tumoral. El beneficio primario de la braquiterapia es un 
tiempo de tratamiento general más corto de cuatro a seis días, en 
comparación con cuatro a seis semanas que suelen ser necesarias 
para la radioterapia preoperatoria o posoperatoria. La comparación 
de rentabilidad de la braquiterapia auxiliar contra la radiación adyu-
vante con haz externo para sarcomas de tejidos blandos demostró 
que los costos eran inferiores con la braquiterapia.115 También se uti-
lizó braquiterapia para la enfermedad recurrente previamente tratada 
con radiación de haz externo. Las guías establecidas en el Memorial 
Sloan-Kettering Cancer Center recomendaron espaciar los catéteres 
para aplicación de braquiterapia en incrementos de 1 cm al tiempo 
que se dejaba un borde de 2 cm alrededor del lecho quirúrgico.104 
Una vez que se confirma la cicatrización adecuada de la herida, por 
lo general después del quinto día posoperatorio, los catéteres se lle-
nan con semillas que contienen iridio-192, el cual suministra 42 a 45 
Gy de radiación al lecho tumoral a lo largo de cuatro a seis días. La 
principal desventaja de la braquiterapia es que requiere experiencia 
significativa, mayor estancia hospitalaria y reposo en cama.
La IMRT suministra radiación de manera más precisa al 
tumor que la radiación de haz externo al tiempo que reduce el 
volumen de los tejidos circundantes expuestos a dosis elevadas 
de radiación. Los beneficios propuestos de la IMRT preoperatoria 
incluyen disminución del riesgo de infecciones posoperatorias de 
la herida, al reducir la dosis hacia la piel116 y la protección del 
hueso subyacente (p. ej., fémur) como consecuencia de distribucio-
nes cóncavas de dosificación.117 No se cuenta con estudios clínicos 
prospectivos con asignación al azar que comparen los resultados a 
largo plazo después de IMRT en comparación con otros tipos de 
radioterapia. En un análisis retrospectivo de IMRT, los pacientes 
con bordes negativos y positivos/cercanos (< 1 mm) tuvieron tasas 
de control local a cinco años de 94%.118 Además, las tasas de edema 
después de tratamiento y rigidez articular con IMRT fueron más 
bajas que las tasas esperadas con la radioterapia convencional.
Los efectos tóxicos locales de la radioterapia varían de acuerdo 
con la dosis de radiación, tamaño del campo y momento de aplicación 
(preoperatoria o posoperatoria). Con la radioterapia preoperato-
ria, la complicación más frecuente de la herida fue dehiscencia, 
necrosis y drenaje persistente, infección, formación de seromas, 
ulceración y celulitis.113 La radiación posoperatoria de colgajos 
libres a menudo se acompaña de complicaciones de la herida y debe 
informarse a los pacientes que podría ser necesaria una reparación 
quirúrgica secundaria. Se han reportado tasas de complicación de 
la herida de13 a 37% para la radioterapia preoperatoria en com-
paración con 5 a 20% para la radioterapia posoperatoria.119 Si los 
catéteres se cargan después del quinto día posoperatorio, las tasas 
de complicación de la herida después de braquiterapia son similares 
a las de la radioterapia posoperatoria.
Los efectos a largo plazo (crónico) de la radioterapia (aque-
llos que ocurren en más de un año después de haber completado el 
tratamiento) por lo general se relacionan con fibrosis/contracturas, 
linfedema, lesión neurológica, osteítis y fracturas, todas las cuales 
pueden causar afectación funcional sustancial.119 Las variables rela-
cionadas con malos resultados funcionales después de radioterapia 
incluyen tumores grandes, dosis de radiación elevadas (> 63 Gy), 
campos de radiación más grandes (> 35 cm), mala técnica de radia-
ción, sacrificio de nervios, fracturas posoperatorias y complicacio-
nes de las heridas.114,120 Además, las complicaciones de cualquier 
clase son menos probables después del tratamiento para sarcomas 
de las extremidades superiores que después del tratamiento para 
sarcomas de las extremidades inferiores.112,113
La radioterapia definitiva que suministra dosis de toleran-
cia máxima de los tejidos de radiación puede ser apropiada para 
pacientes selectos con sarcomas de tejidos blandos no susceptibles 
de resección. En un estudio de 112 pacientes con sarcomas de tejidos 
blandos no susceptibles de resección, el tamaño del tumor y la dosis 
de radiación influyeron en el control local y en la supervivencia.121 
La tasa de control local fue de 51% para tumores < 5 cm y de 9% 
para tumores > 10 cm y los pacientes que recibieron al menos 64 
Gy tuvieron mejor control local y mejor supervivencia.
Tratamiento sistémico
Pese a las mejorías en las tasas de control local, las metástasis y 
la muerte continúan como problemas significativos para pacientes 
con sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo. Los pacientes con-
siderados en alto riesgo de muerte por sarcomas incluyen aquellos 
que se presentan con enfermedad metastásica, sarcomas localizados 
en sitios diferentes a las extremidades o sarcomas con malignidad 
de grado intermedio o elevado en el estudio histopatológico y que 
miden > 5 cm.58,104
Quimioterapia estándar. Para la mayor parte de pacientes con 
sarcomas, han sido malos los resultados con los regímenes de qui-
mioterapia convencional. La quimiosensibilidad de los sarcomas 
de tejidos blandos varía con el subtipo histológico.29 El sarcoma 
sinovial, liposarcoma de células redondas/mixoide y leiomiosar-
coma uterino son sensibles a la quimioterapia,122 mientras que el 
liposarcoma pleomórfico, mixofibrosarcomas, sarcoma epitelioide, 
leiomiosarcoma, MPNST, angiosarcoma y tumores neoplásicos de 
células redondas tienen sensibilidad intermedia a la quimioterapia. 
Los subtipos histológicos relativamente quimiorresistentes incluyen 
los sarcomas de células claras, sarcoma del estroma endometrial, 
sarcoma alveolar de partes blandas y el condrosarcoma mixoide 
extraesquelético. Considerando la variabilidad de respuestas con 
base en el subtipo histológico, no es de sorprender que los estudios 
clínicos de la quimioterapia estándar, que a menudo incluyen pobla-
ciones heterogéneas con respecto al grado tumoral y tipo histológico, 
no hayan demostrado beneficios en la supervivencia general.
La doxorrubicina y la ifosfamida son los dos fármacos más 
activos contra sarcomas de tejidos blandos, que de manera con-
sistente reportaron tasas de respuesta de 20% o mayor y curvas 
positivas de ptosis/respuesta.123,124 Las guías europeas recomiendan 
la administración de doxorrubicina, 75 mg/m2 cada tres semanas 
como tratamiento de primera línea para la enfermedad avanzada.29 
La duración del tratamiento se basa en la respuesta, pero se reco-
mienda en términos generales un máximo de seis ciclos, por el 
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riesgo de cardiotoxicidad acumulada. La ifosfamida es el trata-
miento recomendado de segunda línea y se recomienda como 
tratamiento de primera línea para pacientes con enfermedades car-
diacas. La dosis estándar de la ifosfamida es de 9 a 10 g/m2; sin 
embargo, series de una sola institución utilizando regímenes de 
dosis elevadas (> 10 g/m2) o dosis estándar de ifosfamida com-
binada con doxorrubicina mostraron tasas de respuesta de 20 a 
60%.124 Los sarcoma sinoviales mostraron una sensibilidad par-
ticular a la ifosfamida. Los efectos tóxicos relacionados con la ifos-
famida incluyeron cistitis hemorrágica, neurotoxicidad y acidosis 
tubular renal. Desde el punto de vista histórico, el tratamiento com-
binado con doxorrubicina más ifosfamida, dacarbazina o ambas ha 
ocasionado incremento en las tasas de respuesta, pero sin mejoría 
en la supervivencia general.125 En estudios clínicos también se ha 
demostrado actividad de la dacarbazina como fármaco único.
En la década pasada se observó que varios fármacos quimio-
terapéuticos adicionales, que incluye la gemcitabina, taxanos y tra-
bectedina tienen actividad contra los sarcomas de tejidos blandos. 
La gemcitabina como fármaco único produce tasas de respuesta 
en 18% de los pacientes con sarcoma avanzado.126 la gemcitabina 
combinada con docetaxel produce tasas de respuesta de hasta 53% 
en pacientes con leiomiosarcoma uterino.126,127 La combinación de 
gemcitabina con vinorelbina también se ha asociado con beneficios 
clínicos en pacientes con sarcomas avanzados.128 Se ha encontrado 
que los taxanos (docetaxel y paclitaxel) tienen actividad contra 
angiosarcomas, en particular de la cara y piel cabelluda, probable-
mente por sus efectos antiestrógenos potentes.129,130
Quimioterapéuticos novedosos. La trabectedina es un alca-
loide de origen marino que se une al DNA, afectando la transcrip-
ción e induciendo la formación de roturas de la cadena doble de 
DNA, el cual ha mostrado beneficios en el tratamiento de los sarco-
mas avanzados de tejidos blandos, en particular leiomiosarcomas, 
liposarcoma mixoide y otros sarcomas relacionados con transloca-
ción.131 La trabectedina es en términos generales bien tolerada, pero 
puede asociarse con neutropenia prolongada y grave, trombocito-
penia y efectos tóxicos hepáticos.
La palifosfamida es una formulación estabilizada del meta-
bolito activo de la ifosfamida, de la cual se ha reportado mejor 
tolerancia en comparación con la ifosfamida.132 Estudios clínicos 
iniciales han sugerido actividad antitumoral comparable o mejor 
que la de ifosfamida sin la nefrotoxicidad.
Tratamientos dirigidos. Se encuentran en investigación varios 
fármacos dirigidos para el tratamiento de los sarcomas de tejidos blan-
dos. Entre éstos se encuentran los inhibidores de la tirosina cinasa 
(p. ej., imatinib, sunitinib, sorafenib y dasatinib) que se han desarro-
llado y aprobado para el tratamiento de GIST. Los datos clínicos 
acumulados en estudios clínicos de fase II también han apoyado el uso 
de inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., imatinib, sorafenib, suniti-
nib) en el tratamiento de otros sarcomas avanzados.125 Los anticuerpos 
dirigidos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular, como 
bevacizumab han demostrado actividad en pacientes con angiosar-
coma metastásico o no susceptible de resección, tumor fibroso solitario 
y hemangioendotelioma epitelioide.133 El pazopanib es un inhibidor de 
la angiogénesis de administración oral que se dirige a los receptores 
del factor de crecimiento del endotelio vascular, a los receptores del 
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR) y c-kit. En 
un estudio reciente de fase III, pazopanib mostró eficacia en compara-
ción con el placebo como tratamiento de segunda línea o adicional en 
pacientes con sarcoma avanzado de tejidos blandos.134 Los inhibidores 
de la vía de rapamicina en mamíferos, lo que incluye temsirolimús, 
everolimús, ridaforolimús también han mostrado actividad contra 
algunos sarcomas de tejidos blandos (p. ej., PEComas).135
Beneficios