Tratamiento quirúrgico de la obesidad

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INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de la obesidad ha evolucionado para cen­
trarse de manera más específica en el tratamiento de las enferme­
dades asociadas con la obesidad, más que con la obesidad misma. 
Mientras que el término cirugía bariátrica continúa como el nom­
bre preponderante del campo, la importancia del tratamiento de 
los aspectos metabólicos de la obesidad ha causado que la primera 
sociedad de cirujanos en tratar estos problemas reciba el nombre de 
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). 
La nomenclatura refleja el nuevo énfasis en el tratamiento de las 
consecuencias metabólicas de la obesidad por medios quirúrgicos. 
Por primera vez en la historia de la cirugía bariátrica, se han dirigido 
esfuerzos considerables al estudio científico de los mecanismos fisio­
lógicos que favorecen la pérdida de peso y de mayor importancia, la 
resolución de las enfermedades asociadas con la obesidad.
Otros cambios importantes en el campo de la cirugía bariátrica 
en Estados Unidos desde la última edición de esta obra incluyen la 
introducción y adopción rápida en todo el mundo de la gastrectomía 
laparoscópica en manguito y la disminución simultánea en la acep­
tación del procedimiento laparoscópico de banda gástrica ajustable.
La comunidad de cirugía bariátrica también se ha dirigido 
a la mejora en los resultados y tratamiento para los pacientes. El 
concepto de los Centers of Excellence (COE) es un ejemplo vivo 
en Estados Unidos, pero a nivel internacional, ha sido uniforme 
una mayor atención a los resultados, con la intención de que sean 
óptimos. La mejoría de los resultados se ha documentado en las 
publicaciones médicas como una notable perspectiva de los estu­
dios clínicos con asignación al azar de tratamiento médico en 
comparación con tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, un 
estudio muy reciente puso en duda el concepto de mejoría en los 
resultados con base en los criterios de los COE, citando datos de 
que los pacientes de Medicare tuvieron tasas de complicaciones 
similares después de la cirugía antes y después del inicio de las 
políticas de aprobación de cirugía sólo con base en los COE.1
Introducción 1099
La enfermedad de la obesidad 1100
Prevalencia y factores que contribuyen / 1101
Problemas médicos y sociales actuales / 1101
Pronóstico / 1101
Tratamiento médico 1101
Generalidades sobre cirugía 
bariátrica 1102
Evolución de la cirugía bariátrica / 1103
La revolución bariátrica / 1103
Indicaciones / 1104
Contraindicaciones / 1104
Aspectos preoperatorios 1105
Selección del paciente / 1105
Preparación preoperatoria / 1105
Aspectos de anestesiología / 1106
Procedimientos de cirugía 
bariátrica 1107
Procedimientos abiertos en comparación 
con laparoscópicos / 1107
Vigilancia posoperatoria / 1107
Banda gástrica ajustable laparoscópica / 1108
Derivación gástrica laparoscópica en Y 
de Roux / 1112
Derivación gástrica abierta en Y de Roux / 1118
Derivación biliopancreática e intercambio 
duodenal / 1119
Gastrectomía laparoscópica en manguito / 1121
Aspectos especiales relacionados 
con el paciente bariátrico 1125
Procedimientos bariátricos en adolescentes 
y adultos mayores / 1125
Paciente femenino: aspectos 
ginecológicos y relacionados con 
el embarazo en la cirugía bariátrica / 1126
Cirugía metabólica / 1126
Resolución de otras enfermedades 
asociadas / 1128
Cirugía plástica después de la pérdida 
de peso / 1129
Procedimientos endoscópicos, eléctricos 
y otros procedimientos experimentales / 1129
La extensión de la indicación de cirugía metabólica para 
pacientes con obesidad clase 1 (índice de masa corporal, 30 a 
35 kg/m2) ha sido otro desarrollo durante los últimos años.2 Las 
comunidades científica y reguladora han estado más dispuestas a 
reconocer la eficacia de la cirugía metabólica para el tratamiento 
de enfermedades asociadas, como diabetes, que las compañías 
pagadoras. La cobertura del seguro para pacientes calificados de 
manera apropiada permanece como una de las principales barreras 
para el acceso a la atención apropiada en pacientes que sufren de 
obesidad mórbida.
En fecha reciente la American Medical Association reconoció 
a la obesidad mórbida como una enfermedad.3 Esto ocurrió años 
después del reconocimiento de la obesidad como una enferme­
dad por parte de los Centers for Medicare and Medicaid Services 
(CMS),4 una inversión de la situación habitual en la cual las orga­
nizaciones médicas se adelantan a los pagadores en el reconoci­
miento de tales situaciones. Pese al reconocimiento de los CMS, los 
administradores regionales de CMS aún crean barreras innecesarias 
y dificultan el acceso para la atención de pacientes con obesidad 
mórbida. Los periodos de espera largos, la negativa para aspectos 
de arbitraje y los planes obligatorios de “régimen alimentario” por 
seis a 12 meses sin el requerimiento de pérdida real de peso conti­
núan dominando el panorama de los pacientes que buscan cirugía 
metabólica y bariátrica. Esto también se ha vuelto un gran pro­
blema para otros pacientes que reciben negativas para la atención 
de las complicaciones urgentes después de cirugía bariátrica que 
ocurren luego de la operación original si el paciente tiene un nuevo 
plan de aseguramiento que no incluye la cirugía bariátrica. Aunque 
la Affordable Care Act publicada en fechas recientes puede elimi­
nar esta incapacidad para obtener aseguramiento por enfermeda­
des preexistentes, no existe garantía de que los pacientes que serán 
sometidos a cirugía bariátrica tendrán los mismos derechos para el 
pago de cirugías urgentes y necesarias después de una complica­
ción subsiguiente a cirugía bariátrica.
Tratamiento quirúrgico 
de la obesidad
Philip R. Schauer y Bruce Schirmer27capítulo
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La fusión de los sistemas COE de ASMBS y el American 
College of Surgeons (ACS) es el principal evento positivo en años 
recientes. Gracias al liderazgo de Robin Blackwell, M.D., Presi­
dente de ASMBS de 2011 a 2012, apoyado por el Consejo ejecu­
tivo de ASMBS, esta última tomó la iniciativa de fusionarse con 
el ACS para crear un sistema único y uniforme que sea aceptable 
para ambos grupos y que claramente tenga mayor autoridad por su 
posición única. El ACS proporcionó grandes recursos económicos 
y humanos para apoyar la fusión y para la adopción del sistema 
COE. Desde la fusión, ha ocurrido la incorporación de práctica­
mente todos los centros de los dos sistemas en un nuevo sistema. 
Los resultados, que se han reportado para la revisión por el Comité, 
son mejores que nunca. Se han beneficiado los pacientes.
LA ENFERMEDAD DE LA OBESIDAD
La obesidad es la segunda causa de muerte susceptible de prevención 
en Estados Unidos, superada a la fecha sólo por el tabaquismo. Sin 
embargo, la obesidad como entidad patológica separada a menudo es 
subapreciada y con frecuencia mal comprendida. El hecho de que la 
American Medical Association esperó hasta el verano de 2013 para 
reconocer a la obesidad como enfermedad, ilustra esta afirmación.
La obesidad es una enfermedad y probablemente su origen es 
multifactorial. Es probable que en el futuro se obtenga una com­
prensión simple y directa de su fisiopatología, con el incremento de 
la comprensión de la genética molecular, pero por ahora, continúa 
como un problema complejo. Los componentes de la enfermedad 
probablemente incluyan una combinación de factores ambientales 
y genéticos. El aumento rápido y reciente en la incidencia de la 
obesidad en un tiempo inferior a una generación sugiere que las 
causas genéticas por sí solas no pueden ser la única causa de la en ­
fermedad. No obstante, numerosos factores que contribuyen a 
ella incrementan la dificultad para comprender sus causas.
Los grados de obesidad se definen por el índice de masa cor­
poral (BMI = peso [kg]/talla [m]2), que correlaciona el peso 
corporal con la talla. Existe controversia sobre cuál es el sistema 
más preciso por medio del cual clasificar la obesidad. El BMI 
tieneimprecisiones, en especial para individuos con gran masa 
muscular que podrían pesar más pero tienen una baja cantidad 
de grasa corporal. Sin embargo, el BMI es el sistema más fácil de 
utilizar en la clínica, ya que utiliza parámetros de medición simple 
como el peso y la talla. En el cuadro 27­1 se muestra la clasifica­
ción de obesidad por la Organización Mundial de la Salud. Debe 
notarse que para la población asiática, las clasificaciones perma­
necen igual que la clasificación internacional, pero los puntos de 
acción de salud pública para intervenciones se establecen con cifras 
de 23, 27.5, 32.5 y 37.5 kg/m2.
Cuadro 27-1
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud 
para la obesidad con base en el índice de masa 
corporal (BMI)*
BMI (kG/M2)
CLASIfICACIón
PRInCIPALES PuntoS 
DE REfEREnCIA
PuntoS DE REfEREnCIA 
PARA ASIátICoS*
Intervalo normal 18.5­24.9 18.5­22.9
23.0­24.9
Preobesidad 25.0­29.9 25.0­27.4
27.5­29.9
Obesidad clase I 30.0­34.9 30.0­32.4
32.5­34.9
Obesidad clase II 35.0­39.9 35.0­37.4
37.5­39.9
Obesidad clase III ≥ 40.0 ≥ 40.0
* Para poblaciones asiáticas, las clasificaciones permanecen igual que la 
clasificación internacional, pero los puntos de acción de salud pública para 
intervención se establecieron en 23, 27.5, 32.5 y 37.5 kg/m2.204 
Adaptado de Organización Mundial de la Salud (OMS) 2000.205
Puntos clave
1 El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento eficaz y demos­
trado para pacientes con obesidad grave (índice de masa corporal 
> 40 kg/m2). Las operaciones bariátricas prolongan la superviven­
cia y corrigen las enfermedades asociadas con la obesidad grave.
2 Durante los años 1999 a 2003, que se conoce en Estados Unidos 
como la Revolución Bariátrica, la disponibilidad de acceso lapa­
roscópico para operaciones bariátricas causó cambios importantes 
en el campo, lo que incluye un incremento masivo en el número 
de procedimientos realizados, así como mayor conciencia y com­
prensión pública y profesional en este campo de especialidad.
3 Las operaciones bariátricas implican restricción del consumo 
calórico, absorción inadecuada de nutrientes o ambos. La vigilan­
cia a largo plazo es esencial antes de que puedan confirmarse los 
méritos de la intervención quirúrgica.
4 Los pacientes que desarrollaron obstrucción intestinal después de 
derivación gástrica laparoscópica requieren tratamiento quirúr­
gico y no tratamiento conservador por la elevada incidencia de 
hernias internas y posible infarto intestinal.
5 Las operaciones que causan malabsorción (absorción inadecuada) 
son muy eficaces para producir pérdida de peso duradera, pero tienen 
efectos secundarios nutricionales considerables. Los pacientes 
sometidos a tales procedimientos requieren vigilancia completa y 
deben recibir complementos nutricionales apropiados.
6 La derivación gástrica en Y de Roux es el procedimiento 
bariátrico realizado más a menudo, mientras que la gastrecto­
mía en manguito es el procedimiento que se está adoptando 
con rapidez creciente en todo el mundo.
7 Todas las operaciones bariátricas son herramientas que sirven 
para permitir que el paciente pierda peso, tenga mejor estado 
de salud y mejore su calidad de vida. Estos cambios sólo se 
mantienen a largo plazo si el paciente adopta de manera per­
manente nuevos patrones de alimentación y hábitos de ejerci­
cio que son aprendidos y que deben seguirse en los primeros 
años después de la intervención quirúrgica.
8 La cirugía bariátrica también es una cirugía metabólica, que 
trata las diversas consecuencias metabólicas de las enfermeda­
des asociadas originadas por la obesidad grave. Algunas ope­
raciones son tratamientos particularmente eficaces para tales 
consecuencias metabólicas, como la derivación gástrica para 
diabetes tipo 2.
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Prevalencia y factores que contribuyen
La obesidad grave está alcanzando proporciones epidémicas en 
Estados Unidos y se ha incrementado de manera espectacular 
en el resto del mundo. Desde 1960, los National Center for Health 
Statistics han realizado encuestas de prevalencia de obesidad cada 
década. Los datos sobre estadísticas de obesidad han sido actuali­
zados cada año desde 1985. Las últimas cifras para la incidencia 
de obesidad en Estados Unidos son de 35.7% de adultos estadouni­
denses obesos (clase 1 o superior).5
Los factores genéticos y ambientales contribuyen al desarro­
llo de la obesidad. Los hijos de padres con peso normal tienen un 
10% de posibilidad de sufrir obesidad, mientras que los hijos de 
dos padres obesos tienen una posibilidad de 80 a 90% de desa­
rrollar obesidad en la edad adulta. El peso de los niños adoptados 
se correlaciona fuertemente con el peso de sus padres biológicos. 
Además, las tasas de concordancia para obesidad en mellizos 
monocigotos son del doble en comparación con otros hermanos.6 El 
régimen alimentario y la cultura también son factores importantes; 
estos factores ambientales contribuyen de manera significativa a la 
epidemia de obesidad en Estados Unidos, ya que el rápido incre­
mento de la obesidad durante los últimos dos decenios no puede 
explicarse sólo por factores genéticos etiológicos.
Otros factores parecen contribuir de manera significativa a la 
obesidad grave. Ocurre un consumo calórico excesivo, ya sea inter­
mitente o consistente. La falta de saciedad, ya sea consistente o 
intermitente parece tener una fuerte correlación con tales episodios 
de ingestión excesiva de calorías. No se comprenden bien las bases 
fisiológicas para explicar la falta de saciedad. Otros factores sugeri­
dos a menudo como participantes en la enfermedad de la obesidad 
incluyen disminución del consumo de energía por actividad metabó­
lica reducida, reducción en la respuesta termógena a los alimentos, 
punto de ajuste anormalmente elevado para el peso corporal o dismi­
nución en la pérdida de energía calórica. Otro factor que puede influir 
en la absorción de los alimentos ingeridos es la composición de las 
bacterias intraluminales en el tubo digestivo. Los estudios han docu­
mentado una diferencia en la composición de la flora intestinal de 
individuos obesos en comparación con individuos con peso normal.7
Las personas obesas tienen células adiposas excesivas, tanto 
en número como en tamaño. El número de tales células a menudo 
es determinado en etapas tempranas de la vida; la obesidad de ini­
cio en la edad adulta es producto en gran medida del incremento 
del tamaño de las células adiposas. El aumento de peso es conse­
cuencia del incremento en el número y tamaño de las células adi­
posas. El tejido adiposo puede depositarse en grandes cantidades 
en la capa subcutánea de la pared abdominal o de las vísceras. Los 
varones tienden a tener una distribución central de la grasa visce­
ral, mientras que las mujeres más a menudo tienen distribución 
de grasa periférica o en la región glútea. La distribución adiposa 
central o visceral se asocia con enfermedades metabólicas como 
diabetes, hipertensión y síndrome metabólico.8
Problemas médicos y sociales actuales
Los pacientes con obesidad grave a menudo presentan problemas 
crónicos relacionados con el peso, los cuales se mencionan más 
adelante. Sin embargo, el aspecto aislado más difícil de la obesidad 
grave es para los individuos que sufren discriminación por el resto de 
la población y que está relacionado con estigmatización social. Este 
prejuicio contra la obesidad permanece como el último tipo de discri­
minación contra el cual no existe legislación. Los individuos obesos 
son discriminados de manera sistemática en términos de empleo. Las 
instalaciones públicas a menudo no les permite participar en acti­
vidades. Ejemplos incluyen el tamaño de los asientos en las líneas 
aéreas y baños, la disponibilidad de opciones adecuadas de ropa y el 
tamaño de las carrocerías de automóviles. Los individuos con obe­
sidad grave suelen ser catalogados por gran parte de la poblacióncomo perezosos o glotones y carentes de autodisciplina. A menudo 
enfrentan no sólo discriminación y prejuicios, sino exposición al ri­ 
dículo evidente y falta de respeto. En consecuencia, el estigma de la 
obesidad grave tiene un impacto importante en la función social y 
en el bienestar emocional. Así, los trastornos psicológicos como la 
depresión tienen una incidencia extraordinariamente elevada en esta 
población en comparación con el público en general. En los indivi­
duos obesos es casi universal una autoestima baja.
Existen numerosas enfermedades asociadas significativas, 
definidas como problemas médicos relacionados o causados por 
obesidad. Los más prevalentes y reconocidos de éstos incluyen 
enfermedad articular degenerativa, dolor lumbar, hipertensión, apnea 
obstructiva del sueño, reflujo gastroesofágico (GERD), colelitia­
sis, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, asma, 
síndrome de hipoventilación de la obesidad, arritmias cardiacas 
letales, insuficiencia cardiaca derecha, migraña, seudotumor cere­
bral, úlceras por estasis venosa, trombosis venosa profunda, lesio­
nes cutáneas por hongos, abscesos cutáneos, incontinencia urinaria 
de esfuerzo, infertilidad, dismenorrea, depresión, hernias de la pared 
abdominal e incremento en la incidencia de varios cánceres como 
el de útero, mama, colon y próstata.9
Pronóstico
La obesidad tiene un efecto notable en la salud general y la esperanza 
de vida, secundaria en gran medida a las enfermedades relacionadas 
con el peso. Se calcula que un varón con obesidad grave con edad 
de 21 años vivirá 12 años menos y una mujer nueve años menos 
en comparación con individuos no obesos. La incidencia de obe­
sidad grave en la población es comparable para mujeres por arriba 
y por debajo de los 50 años de edad, mientras que para los varones 
disminuye después de los 50 años. Esto se debe al hecho de que 
los varones con obesidad grave a menudo fallecen de enfermedades 
asociadas, en especial de arritmias cardiacas y arteriopatía coronaria 
alrededor de los 50 años. Un estudio llevado a cabo por la Veterans 
Administration mostró un incremento de 12 veces en la morbilidad 
entre 200 varones obesos con edades de 25 a 34 años e incremento de 
seis veces en la mortalidad entre individuos de 35 a 44 años durante 
un periodo de vigilancia de siete años.10 La obesidad también causa 
disminución de la calidad de vida. La mayor parte de los pacientes 
que buscan tratamiento quirúrgico por obesidad grave lo hacen por 
los aspectos médicos cuando enfrentan enfermedades que disminu­
yen la calidad de vida y que experimentan como consecuencia de 
la obesidad grave. La cirugía bariátrica puede prolongar de manera 
significativa la esperanza de vida de individuos con obesidad 
grave, así como mejorar la calidad de dicha vida.
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico para la obesidad grave se dirige a reducir el 
peso corporal con una combinación de disminución del consumo 
calórico e incremento en el consumo de energía por el ejercicio 
moderado. Este método de pérdida de peso es el más seguro posible 
y puede ser eficaz en individuos obesos que deben perder canti­
dades moderadas de peso para recuperar su peso corporal normal 
o para padecer sólo sobrepeso en lugar de ser considerados como 
obesos. Sin embargo, para los individuos con obesidad grave que 
deben perder al menos 35 kg o más para lograr la eliminación de 
la obesidad, esta actividad abrumadora es en extremo difícil. La 
tasa de éxito para la población de pacientes con obesidad grave 
que intenta reducir peso con régimen alimentario y ejercicio como 
un método para perder suficiente peso y no estar en la categoría de 
obesos y conservar dicha pérdida de peso es cercana a 3%.
Aunque la tasa de éxito es limitada con el régimen alimen­
tario y ejercicio como únicas medidas, a todos los individuos con 
obesidad grave se les debe solicitar que intenten este método para 
perder peso antes de llevar a cabo cualquier tratamiento quirúrgico. 
Existen dos razones principales para esto. La primera es permitir 
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que aquellos que pueden lograr perder peso por este método lo lle­
ven a cabo como el método más seguro posible. La segunda, y con 
mucho la más práctica, es que los individuos con obesidad grave 
aprecien y practiquen los cambios en el estilo de vida que final­
mente deberán volverse cotidianos para ellos una vez que se haya 
logrado la pérdida de peso, cualesquiera que sean los mecanismos. 
Así, los planes de régimen alimentario y ejercicio como método 
conservador para la pérdida de peso son la preparación impor­
tante para la incorporación de tales hábitos en el estilo de vida del 
paciente después de la cirugía bariátrica. El ajuste del estilo de 
vida del paciente para incluir estas medidas es clave para el éxito 
a largo plazo con cualquier operación bariátrica. La incapacidad 
para llevarlo a cabo ocasiona recuperación del peso y sacrificio de 
los beneficios para la salud que inicialmente se obtuvieron con la 
pérdida de peso inmediatamente después del posoperatorio.
El tratamiento de la obesidad grave debe iniciarse con cam­
bios simples en el estilo de vida, lo que incluye reducción moderada 
del consumo calórico y el inicio de un plan de ejercicios. Caminar 
es la elección más común para esta población de pacientes, quienes 
al inicio podrían ser incapaces de realizar ejercicio intenso. Deben 
identificarse y tratarse las enfermedades asociadas. Por lo general 
es el médico de atención primaria quien ya realizó esas actividades, 
pero en ocasiones se identifican las enfermedades relacionadas con 
el sobrepeso con la anamnesis y exploración física iniciales.
Los pacientes con obesidad grave por lo general reciben 
asesoría dietética por su médico de atención primaria y a menudo 
reciben una dieta con supervisión médica. La mayor parte de los 
pacientes también intentan dietas y planes dietéticos comerciales. 
Es común el éxito con estas medidas, pero es menos común la pér­
dida de peso sostenida por más de un año después de interrumpir 
el programa. El médico de atención primaria tiene el trabajo sobre­
saliente de identificar y tratar enfermedades asociadas, pero por lo 
general no cuenta con el equipo de apoyo apropiado en términos 
de nutricionistas y psicólogos, los cuales a menudo son de gran 
utilidad al proporcionar servicios a individuos con obesidad grave 
que presentan cambios significativos en el estilo de vida.
Los cambios en el estilo de vida relacionados con la dieta, 
ejercicio y modificación de la conducta constituyen el primer paso 
en el tratamiento de la obesidad. La restricción dietética y el ejerci­
cio pueden crear de manera independiente un déficit calórico. Un 
déficit energético diario de 500 kcal/día ocasiona un déficit sema­
nal de 3 500 kcal, lo que ocasiona la pérdida de alrededor de 450 g de 
grasa por semana. Se ha demostrado que las dietas con bajo contenido 
calórico (800 a 1 500 kcal/día) son tan eficaces como las dietas con 
muy bajo contenido calórico a un año, pero ocasionan una menor 
tasa de deficiencias nutricionales.11 Tales dietas pueden producir 
una pérdida promedio de 8% de peso corporal en un periodo de 
seis meses. La vigilancia por periodos más prolongados muestra 
recaídas. La actividad física moderada diaria puede producir una 
pérdida de peso de 2 a 3% del peso corporal.12
Un estudio con un programa de modificación conductual, que 
proporciona recompensas deseables para satisfacer requerimientos 
dietéticos o de ejercicio a corto plazo en combinación con régi­
men alimentario y ejercicio produjo pérdida de peso de 10% a seis 
meses. Esta pérdida de peso se conservó sólo en 60% de los pacien­
tes a las 40 semanas,13 mientras que a un año, la pérdida sostenida 
de peso en promedio disminuyó a 8.6%.14
El tratamiento con régimen alimentario, ejercicio o modifi­
caciones conductuales es apropiado para pacientes con sobrepeso 
(BMI < 30 kg/m2) yse recomienda para pacientes con BMI entre 
30 y 35 kg/m2. La mayor parte de los estudios de tratamiento dieté­
tico no incluye la población de pacientes con obesidad grave (BMI 
> 30 kg/m2). El tratamiento dietético puede ser eficaz para producir 
mejorías en enfermedades asociadas como diabetes mellitus con 
pérdida de peso de 2.3 a 3.7%, lo cual puede influir en la enferme­
dad.15 Así, los cambios en el estilo de vida pueden ser eficaces para 
mejorar la salud de individuos no obesos, pero menos eficaces para 
la población obesa.
El tratamiento farmacológico también es una opción para 
pacientes que intentan perder peso. Por desgracia, el número de fár­
macos eficaces es pequeño en comparación con el número de pro­
ductos vendidos alegando que favorecen o apoyan la pérdida de peso. 
La farmacoterapia normalmente se utiliza sólo después de que han 
fallado las modificaciones en el estilo de vida y el tratamiento die­
tético. Se usa como tratamiento primario sólo en combinación con 
ejercicio y régimen alimentario.
El orlistat inhibe las enzimas lipasas gástrica y pancreática 
que favorecen la absorción de lípidos en el intestino.16 Produce 
pérdida entre 6 y 10% de peso corporal después de un año, pero 
la interrupción del fármaco por lo general ocasiona recuperación 
rápida del peso perdido.16 Se recomienda la farmacoterapia como 
medida auxiliar o complementaria a las modificaciones del estilo 
de vida, que incluyen régimen alimentario y ejercicio o tratamiento 
conductual, según las guías publicadas por consenso por los Natio-
nal Institutes of Health (NIH) para el tratamiento de la obesidad.17 
La Food and Drug Administration (FDA) aprobó dos nuevos fár­
macos en los últimos años para la pérdida de peso. Qsymia es una 
combinación de fentermina y topiramato, que produjo pérdida de 
peso de 5% en más de 70% de los pacientes después de un año.18 
Lorcaserin es un agonista central de serotonina, que produce pér­
dida de 5% en casi 70% de los pacientes que reciben el fármaco.19
Como los tratamientos médicos son casi uniformemente 
ineficaces a largo plazo para pacientes con obesidad grave, los indi­
viduos con dicho trastorno tienden a continuar ganando peso con el 
paso del tiempo. El número y potencia de los fármacos prescritos se 
incrementa con lentitud, mientras que las enfermedades asociadas 
se vuelven cada vez peores. Por desgracia, la mayor parte de los 
pacientes con obesidad grave continúa avanzando con este proceso 
patológico hasta que finalmente sobreviene la muerte por las enfer­
medades asociadas. Hasta fechas recientes, menos de 1% de los 
pacientes con obesidad grave son sometidos a tratamiento quirúr­
gico por obesidad cada año. Este número se ha incrementado, pero 
aún no supera 2% de los individuos. Aun tomando en consideración 
a los pacientes enviados para cirugía y que más tarde se consideran 
inelegibles para el procedimiento, es probable que menos de 5% de 
los pacientes con obesidad grave sean enviados cada año para trata­
miento quirúrgico. Parte de este problema puede ser por la aversión 
del paciente al tratamiento quirúrgico. Las recomendaciones del 
médico de atención primaria, la desconfianza del paciente y pro­
blemas económicos sobre posible pérdida del empleo por el tiempo 
de recuperación necesario para la cirugía o sus complicaciones han 
sido las principales razones citadas para la falta de incremento en la 
realización de cirugía bariátrica y metabólica. Para muchos pacien­
tes la falta de seguro de gastos médicos que pague esta operación 
es la principal razón para no buscar tratamiento quirúrgico por los 
problemas médicos relacionados con obesidad grave. Los obstácu­
los impuestos por las compañías aseguradoras, como los periodos 
de régimen alimentario necesario, que carecen de bases científicas 
o clínicas, aún se utilizan para desalentar a los pacientes que desean 
el tratamiento quirúrgico. La falta de eficacia y el riesgo potencial 
para los pacientes de tales políticas se ha demostrado con claridad 
en las publicaciones médicas.20,21
GENERALIDADES SOBRE CIRUGÍA BARIÁTRICA
Las operaciones bariátricas producen pérdida de peso a través 
de al menos dos mecanismos y probablemente muchos más que 
no se conocen. La más común es la restricción del consumo. La 
malabsorción de alimentos ingeridos es el segundo mecanismo. Las 
operaciones respectivas pueden incluir o no componentes leves de 
malabsorción. Las operaciones de malabsorción pueden tener algu­
nos componentes de restricción, pero son consecuencias al aspecto 
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de malabsorción de la operación. En el cuadro 27­2 se describen 
las operaciones realizadas a menudo, enumeradas por mecanismos 
de acción.
Este capítulo se dirige a las operaciones mostradas en el cua­
dro 27­2, ya sea que se realicen vía laparoscópica o por intervencio­
nes abiertas. Cualquier otro procedimiento para ocasionar pérdida 
de peso se realiza con poca frecuencia y no se revisará en detalle. 
La gastroplastia vertical con banda (VBG) aunque aún es una de 
las operaciones aprobadas para el tratamiento quirúrgico de la obe­
sidad grave, con base en el NIH Consensus Conference de 1991,22 
hoy en día se realiza con poca frecuencia; tiene malos resultados en 
la vigilancia a largo plazo23 y sólo tiene interés histórico.
Evolución de la cirugía bariátrica
Durante el decenio de 1950, las operaciones se realizaron en primer 
lugar para el tratamiento de la hiperlipidemia grave con obesidad 
asociada.24 Éstas fueron operaciones de derivación ileocólicas para 
limitar la absorción y se acompañaban de complicaciones nutri­
cionales graves e insuficiencia hepática posoperatoria. Luego se 
diseñó la derivación yeyunoileal, que ganó aceptación a mediados 
del decenio de 1970.25 También era una operación de malabsorción, 
pero se evitaba el tránsito sólo de una porción del intestino delgado. 
Las complicaciones de este procedimiento incluían diarrea grave, 
trastornos electrolíticos, desnutrición proteínico­calórica, cálculos 
renales e insuficiencia hepática.
En 1969, Mason e Ito realizaron la primera derivación gás­
trica, describiendo un asa de yeyuno conectada a una bolsa gástrica 
proximal transversa.26 Este procedimiento ocasionaba esofagitis 
biliar grave por reflujo en el posoperatorio, lo que ocasionó que 
Griffin et al. describieran la modificación en Y de Roux de la deri­
vación gástrica, para el año de 1977.27 La bolsa gástrica se alteró de 
transversa a vertical utilizando la curvatura menor.
Durante el decenio de 1970 el fracaso notable de la deriva­
ción yeyunoileal produjo mala reputación en general para la cirugía 
bariátrica entre los cirujanos que realizaban el procedimiento o que 
atendían pacientes que sufrían de sus complicaciones. La reputa­
ción no se mejoró con las múltiples variaciones de grapado gástrico 
que se volvieron más comunes durante el decenio de 1970 y prin­
cipios del decenio de 1980. Tales operaciones a menudo consistían 
de unas cuantas líneas de grapado a través de la porción superior 
del estómago con fines de restricción. Como el procedimiento se 
realizaba con facilidad, algunos cirujanos realizaron una gran can­
tidad de ellos. Meses o años más tarde ocurría desmantelamiento 
predecible de la línea de grapado, con la recuperación subsiguiente 
de peso. Estos procedimientos se añadieron a la lista de fallas de 
las operaciones bariátricas.28
En 1980, Mason29 realizó por primera vez la VBG, que era un 
procedimiento restrictivo que utilizaba una bolsa gástrica proximal 
creada con grapas a partir de la curvatura menor del estómago, 
con una banda de restricción en el sitio de salida hacia el resto del 
estómago. Esta cirugía producía una pérdida de peso inicial exce­
Cuadro 27-2
Tipo de operaciones magnéticas realizadas más a menudo 
por mecanismo de acción
Principalmente restrictivas
Banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)
Gastrectomía en manguito (SG)
Procedimientos principalmente con malabsorciónDerivación biliopancreática (BPD)
Intercambio duodenal (DS)
Métodos combinados
Derivación gástrica en Y de Roux (RYGB)
lente (≥ 50%) con bajas tasas de morbilidad y mortalidad. Rápida­
mente se volvió la operación bariátrica realizada más a menudo en 
Estados Unidos durante el decenio de 1980. Sin embargo, para el 
inicio de 1990, se hizo evidente que los pacientes sometidos a VBG 
tendían a adoptar una dieta líquida rica en calorías y recuperaban 
peso.30 Una incidencia significativamente elevada de estenosis en 
el sitio de la banda se volvió un problema.31 La pérdida de peso 
a largo plazo fue mala,23 y para el decenio de 1990 en Estados 
Unidos, la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) se volvió el 
procedimiento preferido para cirugía bariátrica.
Mientras tanto, en Italia Scopinaro desarrolló la derivación 
biliopancreática (BPD, biliopancreatic diversion) al inicio del 
decenio de 1980.32 Este procedimiento, que se describe con mayor 
detalle más adelante ha sido, junto con su modificación para incluir 
el intercambio duodenal (DS, duodenal switch)33 la única operación de 
malabsorción que produce éxito a largo plazo. La BPD y la DS aún 
se utilizan en pacientes selectos por unos cuantos cirujanos en todo 
el mundo y representa menos de 5% de las operaciones realizadas 
en Estados Unidos.
La colocación de bandas fijas en el estómago, además de la 
VBG, fue descrita por otros cirujanos en los decenios de 1980 y 
1990. Kuzmak recibió el crédito por describir el procedimiento de 
banda gástrica fija, que más tarde llevó al desarrollo de la operación 
de banda gástrica ajustable.34
En el decenio de 1990 se contó con la alternativa laparoscópica 
a la cirugía bariátrica. Belachew desarrolló el primer procedimiento 
de banda gástrica ajustable por acceso laparoscópico (LAGB, lapa-
roscopic adjustable gastric banding) en 1994.35 Wittgrove y Clark 
realizaron el mismo año la primera RYGB laparoscópica.36 Como 
la primera operación es técnicamente más fácil que la última, no es 
de sorprender que haya presentado gran aceptación y que se haya 
realizado con frecuencia en Europa y Australia durante los últimos 
años del decenio de 1990. En el año 2001 se aprobó el uso de LAGB 
en Estados Unidos. Su aceptación se incrementó cada año hasta 
2009, cuando inició la reducción en su aceptación. La gastrectomía 
en manguito (SG, sleeve gastrectomy) disfrutó un rápido incremento 
en la popularidad en Estados Unidos y a nivel internacional desde 
2008. Buchwald y Oien37 describieron en fecha reciente la tendencia 
internacional en la realización de operaciones bariátricas.
La revolución bariátrica
La revolución bariátrica es el término aplicado al periodo de cinco 
años de 1998 a 2003, durante el cual se incrementó el número de 
operaciones de derivación gástrica realizadas en Estados Unidos, 
cuando se establecieron las membresías en la Membership in the 
American Society for Bariatric Surgery (ASMBS) y cuando se 
incrementó el reconocimiento público, el interés y reconocimiento 
profesional de la cirugía bariátrica. Pocos centros médicos en 
Estados Unidos ofrecían el acceso laparoscópico para la cirugía 
bariátrica antes de 1998. Varios centros hospitalarios, sobre todo 
Schauer et al. en Pittsburgh iniciaron numerosos programas para 
enseñar muchos procedimientos de cirugía bariátrica. La 
mejoría simultánea en los instrumentos de laparoscopia para 
procedimientos bariátricos, combinada con estos programas, per­
mitieron la realización de derivación gástrica en Y de Roux por 
acceso laparoscópico (LRYGB, laparoscopic Roux-en-Y gastric 
bypass) en varios centros hospitalarios en los siguientes años. La 
realización de este procedimiento se incrementó de manera nota­
ble en Estados Unidos. En la figura 27­1 se ilustra el volumen de 
LRYGB realizados en los años previos a la revolución bariátrica y 
durante la misma. Los procedimentos quirúrgicos se incrementa­
ron en casi ocho veces. La membresía en la American Society for 
Bariatric Surgery (nombre de la ASMBS para esas fechas) se tri­
plicó durante estos años. El número de cursos de cirugía de mínima 
invasión ofrecidos a residentes graduados, la mayor parte de los 
cuales incluyeron procedimientos de cirugía bariátrica como com­
ponente importante de los casos atendidos, se incrementó de casi 
2
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
25 a 125 durante estos años. El reconocimiento público del proce­
dimiento se incrementó de manera notable porque figuras públicas 
en los medios de comunicación se sometieron a cirugía bariátrica. 
La disponibilidad amplia de la Internet en la perspectiva de los 
pacientes permitió que éstos tuvieran mucha más información. 
Aquellos pacientes que habían sido sometidos o que contempla­
ban ser sometidos a cirugía tenían la posibilidad de comunicarse a 
través de la Internet. Se tuvo disponibilidad de videos de operacio­
nes bariátricas a través de varios medios de comunicación, lo que 
incluyó televisión e Internet. Muchos departamentos quirúrgicos 
estadounidenses que antes se mostraban renuentes al campo de 
la cirugía bariátrica reclutaron cirujanos bariatras y establecieron 
programas. Los hospitales y programas reclutaron cirujanos que 
pudieran ofrecer el servicio. Se volvieron comunes las presentacio­
nes sobre cirugía bariátrica en encuentros quirúrgicos nacionales.
Indicaciones
Las indicaciones para realizar cirugía bariátrica permanecen 
como se describieron en la NIH Consensus Conference de 
1991.22 La única diferencia importante es que hoy se reconocen 
como estándar los procedimientos. Éstos fueron definidos por 
los CMS en el año 2005 según se enumeran en el cuadro 27­2, 
con excepción de SG, la cual no recibió aprobación hasta 2012, 
cuando después de un rechazo inicial controversial de pago por 
las aseguradoras, los CMS decidieron incluir la cobertura basada 
en el criterio de los operadores locales. En el cuadro 27­3 se 
resumen las indicaciones estándar y algunas un tanto conserva­
doras para la realización de cirugía bariátrica.
Contraindicaciones
De todas las razones por las que los pacientes podrían desear cirugía 
bariátrica, no todas tienen indicación para operación, o no están 
incluidas para pago por las aseguradoras o no existe el procedi­
miento deseado, lo que constituye las razones más comunes. Sin 
embargo, este factor se encuentra más allá del control del ciru­
140 000
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
1994 1996 1998 2000 2002
Derivación gástrica
2004
Figura 27-1. Número de derivaciones gástricas en Y de Roux reali­
zado en Estados Unidos por año. (Datos de la Nationwide Inpatient 
Sample Database.)
Cuadro 27-3
Indicaciones para cirugía bariátrica
El paciente debe tener:
 1. Índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2 con o sin enfermedades 
asociadas con la obesidad
 2. Índice de masa corporal de 35 a 40 kg/m2 con enfermedades 
asociadas
Además, se espera que el paciente:
 3. Haya fallado en la dieta bajo supervisión médica
 4. Que sea estable desde el punto de vista psiquiátrico
jano. Asumiendo que el paciente tenga la cobertura de seguros 
con los medios económicos para calificar para la cirugía, enton­
ces el siguiente paso es la aplicación de los criterios de los NIH 
como siguiente consideración. Una vez que el paciente califica de 
acuerdo a tales criterios, entonces los aspectos médicos, sociales 
y psicológicos pueden establecer las razones por las que debe evi­
tarse el tratamiento quirúrgico.
Los criterios de los NIH no establecen límites para edad y la 
opinión del cirujano en este sentido varía ampliamente. Los ciruja­
nos tienen patrones de práctica variable, por ejemplo la realización 
de cirugía en personas de edad avanzada. La filosofía para la res­
tricción de edad tiene dos variantes: un gran número de pacientes 
jóvenes está interesado y es elegible para cirugía bariátrica y tienen 
una elevada probabilidad de obtener un periodo más prolongado 
de beneficios posoperatorios en términos de mejoría de calidadde 
vida y longevidad. Además, los pacientes de edad avanzada tienen 
más probabilidades de padecer enfermedades debilitantes asocia­
das y por lo tanto, los beneficios inmediatos en la calidad de vida 
no mejorarían necesariamente la longevidad.
Los aspectos médicos que impiden que los pacientes sean 
elegibles para procedimiento quirúrgico incluyen enfermedades de 
clase IV según la clasificación de la American Society of Anesthe-
siologists que hacen el tratamiento quirúrgico extraordinariamente 
riesgoso. La inestabilidad psicológica o la incapacidad para enten­
der las implicaciones de la cirugía propuesta y los cambios que 
producirán en términos de estilo de vida del paciente también son 
contraindicaciones para la cirugía. Las adicciones a drogas o alco­
hol conocidas y documentadas también constituyen contraindica­
ción para la cirugía. El tabaquismo es una contraindicación relativa 
y el requerimiento de interrupción de éste varía con la práctica qui­
rúrgica. Un trastorno de la alimentación mal controlado, en especial 
la bulimia, también es contraindicación para la cirugía. Los indi­
viduos que no pueden ambular constituyen una contraindicación 
relativa para la operación, en especial si la obesidad es tan grave 
que el paciente no puede realizar cuidados de él mismo o no es 
probable que lo haga después de la operación. En la experiencia de 
los autores, tales pacientes tienen morbilidad excesiva y a menudo 
es imposible la colocación de estos pacientes en instituciones de 
cuidado a largo plazo en el posoperatorio por su tamaño y por las 
limitaciones en la capacidad física. Aunque es difícil establecerlo a 
simple vista, la acumulación de la evidencia sugiere que la percep­
ción del paciente de la operación como “una bala mágica” después 
de la cual sólo deberán presentarse sin realizar ningún cambio sus­
tancial en su consumo de alimentos o el estilo de vida es una razón 
potencialmente válida para negar la cirugía, ya que los factores de 
apoyo ambiental son importantes para mejorar los resultados una 
vez que se ha dado de alta del hospital. En el cuadro 27­4 se resu­
men las contraindicaciones potenciales para la cirugía.
Cuadro 27-4
Contraindicaciones potenciales para la cirugía bariátrica
1. Enfermedad grave hace que la anestesia o cirugia sea 
prohibitivamente riesgosa (clase IV de la American Society of 
Anesthesiologists)
2. Mentalmente incompetente para comprender el procedimiento
3. Incapacidad o falta de deseo para modificar el estilo de vida 
en el posoperatorio
4. Adicción a drogas, alcohol o de otro tipo
5. Problemas activos de bulimia u otros trastornos de la 
alimentación
6. Inestabilidad psicológica
7. Individuo incapaz de ambular
8. Entorno sin apoyo en el domicilio
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TraTam
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rgico de la obesidad
caPÍTu
lo 27
ASPECTOS PREOPERATORIOS
Selección del paciente
La selección del paciente para cirugía debe basarse en la valoración 
de un equipo multidisciplinario. El sujeto por lo general ha sido 
estudiado por su médico de atención primaria antes del envío, con 
la corrección de los principales problemas médicos antes del envío 
a valoración. La calificación para los criterios de los NIH y la dis­
ponibilidad de pago por aseguradoras pueden ser controlados por 
los administradores del consultorio para documentar y confirmar 
antes de la primera cita con el cirujano bariatra.
La valoración preoperatoria del paciente para cirugía bariá­
trica debe incluir la valoración de nutriólogos como un factor inde­
pendiente importante. La valoración cuidadosa de los hábitos de 
consumo de alimentos por el paciente, el conocimiento, la con­
ciencia personal y la comprensión profunda del procedimiento 
quirúrgico son aspectos importantes. Es importante conocer la 
motivación del paciente para cambiar los hábitos de alimentación. 
El nutricionista debe tener al menos una sesión de valoración con 
el paciente y una sesión educativa en el preoperatorio una vez que 
se ha tomado la decisión de realizar la cirugía. La realización de la 
operación requiere asesoría y educación nutricionales especiales.
La mayor parte de las aseguradoras requieren una valoración 
psicológica. Uno de los principales beneficios de la valoración psi­
cológica es determinar la comprensión del paciente de la operación y 
saber si tiene expectativas realistas de los cambios que son necesarios 
en el estilo de vida para lograr resultados óptimos. Los psicólogos 
junto con los psiquiatras a menudo pueden diagnosticar depresión no 
detectada antes, la cual ocurre en casi 40% de los pacientes preope­
ratorios cuando son estudiados con cuidado. Su percepción del tra­
tamiento es importante para mejorar los resultados posoperatorios.
La mayor parte de los pacientes enviados para cirugía que han 
sido seleccionados para calificación con base en los criterios estándar 
de los NIH serán elegibles para cirugía bariátrica. Algunos decidirán 
contra el procedimiento después de sesiones educativas y de asesoría 
amplias. Tales sesiones son obligatorias para mejorar los resultados. 
Se recomienda proporcionar información detallada por escrito y en 
forma verbal en presentaciones por el equipo multidisciplinario para 
educar a los pacientes en el preoperatorio con respecto a los proce­
dimientos de cirugía bariátrica, los resultados esperados y las posi­
bles complicaciones. Los pacientes informados y preparados tienen 
mayor posibilidad de apegarse con los cambios conductuales y en la 
alimentación, necesarios en el preoperatorio y posoperatorio. Algu­
nos pacientes que deciden no realizarse el procedimiento pueden 
regresar en el futuro cuando empeoren las enfermedades asociadas 
con la obesidad. Para ese momento está indicada la revaloración para 
establecer si es elegible para la intervención quirúrgica.
Preparación preoperatoria
En el preoperatorio se confirman las enfermedades asociadas y 
otros problemas médicos así como su tratamiento óptimo. Se buscan 
enfermedades que podrían no haberse diagnosticado. Es importante 
la detección de “enfermedades ocultas” por ejemplo, arteriopatía 
coronaria en individuos mayores de 50 años. Para tales pacientes 
o para aquellos con enfermedad cardiovascular conocida, se reco­
mienda la valoración preoperatoria por un cardiólogo. La valora­
ción a menudo incluye electrocardiograma (ECG), ecocardiograma 
y prueba de esfuerzo y con los resultados de éstas, en ocasiones es 
necesario el cateterismo cardiaco. Otra enfermedad a menudo no 
diagnosticada en el preoperatorio en esta población de pacientes 
muy obesos es la apnea obstructiva del sueño (OSA). A menudo se 
utiliza la Epworth Sleepiness Scale, un instrumento de valoración 
con preguntas estandarizadas que analizan la somnolencia diurna 
y que a menudo se utiliza como herramienta de detección para 
OSA.38 Muchas instituciones emplean de manera sistemática esta 
herramienta en todos los pacientes quirúrgicos, dado que la identi­
ficación de OSA incrementa la morbilidad posoperatoria después 
de todas las intervenciones. Los pacientes que tienen anteceden­
tes de ronquidos fuertes, que despiertan cansados después de una 
noche de sueño y que se duermen mientras conducen o se sientan 
tienen alta probabilidad de padecer OSA. Para estos individuos 
está indicado un estudio diagnóstico del sueño. Un reporte sugiere 
que la incidencia de apnea del sueño en pacientes con obesidad 
grave, cuando se someten a estudios del sueño todos los sujetos, 
puede acercarse a 80%.39 Una vez que se establece el diagnóstico 
de apnea del sueño, los pacientes deben utilizar dispositivos de 
presión positiva en la vía aérea como medida terapéutica. El 
uso de este sistema en el posoperatorio inmediato es de especial 
importancia para evitar episodios de hipoxia y posibles arritmias 
cardiacas. El asma y el síndrome de hipoventilación de la obesidad 
son otras enfermedades pulmonares significativas que a menudo 
requieren tratamiento preoperatorio. El síndrome de hipoventila­
ción de la obesidadse define como presiones parciales de oxígeno 
arterial en reposo < 55 mmHg y presiones parciales de dióxido 
de carbono > 47 mmHg, con hipertensión pulmonar y policitemia 
acompañantes. Está indicada la valoración pulmonar en pacientes 
con síndrome de hipoventilación. La hospitalización posoperatoria 
en la unidad de cuidados intensivos, que rara vez se utiliza en la 
cirugía bariátrica, podría estar indicada para estos pacientes.
Para pacientes con GERD activo con tratamiento médico está 
indicada la valoración endoscópica preoperatoria del tubo diges­
tivo alto para descartar esófago de Barrett y lesiones intrínsecas del 
estómago o duodeno. Esto es en especial cierto para pacientes en 
los que se ha planificado LRYGB, donde la porción distal del estó­
mago y el duodeno quedarán fuera del acceso del estudio endoscó­
pico fácil después de la cirugía. Varios estudios han documentado 
una incidencia considerable de enfermedades preoperatorias en la 
endoscopia de tubo digestivo alto para esta población de pacien­
tes, aunque ocurre una incidencia pequeña, pero no insignificante, 
de enfermedades que ocasionan modificación del procedimiento 
quirúrgico originalmente planificado.40.41 En Virginia, la experien­
cia de los autores fue que tales enfermedades se presentaron en 
4.6% de los individuos estudiados.42 La presencia de hernia hiatal 
detectada en la esofagogastroduodenoscopia preoperatoria alertara 
al cirujano de realizar la reparación transoperatoria.
Los pacientes que reciben fármacos anticoagulantes para vál­
vulas cardiacas protésicas o tienen antecedentes de tromboembolia 
venosa reciente deben recibir anticoagulantes en el perioperatorio. 
Las opciones incluyen la interrupción total del tratamiento oral con 
warfarina cinco días antes de la operación, con la administración 
durante este periodo de heparina de bajo peso molecular o, con menos 
frecuencia, administración preoperatoria de anticoagulación intrave­
nosa con heparina, la cual se interrumpe 6 h antes del procedimiento.
Los pacientes con antecedentes de tromboembolia venosa 
previa o que tienen múltiples factores de riesgo para tromboembo­
lia venosa posoperatoria son potencialmente elegibles para la colo­
cación preoperatoria de un filtro temporal en la vena cava inferior. 
El filtro se coloca el día previo a la intervención por un equipo de 
radiología intervencionista y se retira tres a seis semanas después 
de la intervención quirúrgica. Sin embargo, un reporte obtenido de 
varios hospitales demostró que este procedimiento tiene complica­
ciones y morbilidad potenciales, por lo que debe sopesarse su uso 
sólo en pacientes con mayor riesgo.43
Algunos cirujanos realizan de manera sistemática ecografía 
del abdomen para pacientes en los cuales se planifica LRYGB con 
vesícula biliar intacta para descartar la posibilidad de cálculos bilia­
res. Una opción razonable es que si se descubren cálculos biliares, 
se realiza de manera simultánea la colecistectomía laparoscópica, 
aunque una opción es diferir el procedimiento hasta que el individuo 
haya perdido una cantidad considerable de peso. Un análisis reciente 
de la experiencia de los autores con colecistectomía simultánea en la 
University of Virginia demostró incremento en el tiempo quirúrgico 
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de casi 30 min tanto para LRYGB y RYGB sin incremento en los 
días de hospitalización o en la morbilidad.44 Un estudio previo reali­
zado en Pittsburgh mostró incremento en la estancia hospitalaria para 
pacientes a los que se les realizó de manera simultánea colecistec­
tomía.45 Cuando el paciente no tuvo cálculos biliares en la ecografía 
preoperatoria, el uso profiláctico de ursodiol en dosis de 300 mg 
cada 12 h disminuyó la incidencia de formación de cálculos des­
pués de RYGB a casi 4%.46 A la fecha existe controversia sobre la 
utilidad de la colecistectomía laparoscópica simultánea al momento 
de LAGB. El método conservador es no realizar dicha operación, 
dada la pequeña posibilidad de fuga de bilis de la vesícula biliar que 
ocasiona infección de la prótesis. Sin embargo, algunos reportes han 
demostrado que dicho riesgo es muy bajo.47
Otra utilidad de la ecografía preoperatoria de abdomen es la 
valoración del tamaño del hígado y su composición. Una ecografía 
que revela un gran hígado graso en un paciente en el que se plani­
fica LAGB o LRYGB debe alertar al cirujano de elevadas posibi­
lidades de dificultades técnicas en la separación del hígado y en la 
exposición. Los autores han convertido a cirugía abierta o incluso 
diferido la operación cuando se enfrentan con un hígado excesi­
vamente grande. El conocimiento de esto antes de la intervención 
quirúrgica permite que el paciente siga una dieta hipocalórica para 
reducir el tamaño del hígado en el preoperatorio.
Algunos cirujanos requieren que los pacientes sigan una dieta 
hipocalórica en el periodo preoperatorio inmediato, para que pier­
dan peso antes de la realización de la intervención quirúrgica. Exis­
ten algunos datos que indican que la pérdida de peso preoperatoria 
puede mejorar los resultados.48 Tales estudios se basan en el hecho 
de que los pacientes con mayor apego terapéutico y que pierdan 
peso en el preoperatorio pueden ser los que muestran mejor apego 
terapéutico en el posoperatorio, lo que explica la mejoría en los 
resultados. No es necesaria la pérdida de peso en el preoperatorio 
para lograr buenos resultados después de la operación. Requerir 
la pérdida de peso preoperatoria hace surgir el dilema de que si el 
paciente no logra la pérdida de peso, entonces debería negarse 
el beneficio del tratamiento quirúrgico.
Otra área de controversia es la necesidad de la interrupción 
del tabaquismo en pacientes antes de la intervención quirúrgica. 
Algunos cirujanos hacen esta solicitud, mientras que otros la exi­
gen. El riesgo de úlcera marginal después de RYGB, la cual es más 
difícil de tratar y tiene una tasa de recurrencias más alta en indivi­
duos fumadores,49 debe considerarse como un factor para ofrecer 
esta operación a individuos fumadores.
Otra preparación para cirugía bariátrica incluye la realización 
de medición basal de gases en sangre arterial. Esto es de especial 
importancia para pacientes con enfermedad pulmonar significativa o 
síndrome de hipoventilación de la obesidad, ya que la cifra “normal” 
basal para el paciente debe tomarse en consideración si va a ser 
necesario el tratamiento posoperatorio de la ventilación.
La valoración inicial de la función tiroidea está indicada en el 
preoperatorio, porque el hipotiroidismo no es poco común en esta 
población de pacientes. Se realiza química sanguínea, pruebas de 
función hepática y pruebas de detección en sangre. Es frecuente que 
se encuentren anomalías de las pruebas sanguíneas para determinar 
los parámetros nutricionales basales con bajas concentraciones de 
hierro y vitamina D. La deficiencia de hierro es común en mujeres 
que están menstruando, sean obesas o no, mientras que la deficien­
cia de vitamina D se ha reportado para esta población de pacientes 
en términos generales, pero en especial para población obesa.50 La 
necesidad de corregir las bajas concentraciones de vitamina D en 
el preoperatorio es poco clara en términos de su influencia en los 
resultados. Sin embargo, la principal razón para corregir las bajas 
concentraciones de vitamina D es mejorar la salud ósea a largo plazo.
La educación preoperatoria es esencial para hacer énfasis en 
los puntos importantes de eventos probables en el periodo peri­
operatorio, esperados a lo largo de la evolución posoperatoria y las 
instrucciones para actividades y régimen alimentario en el posope­
ratorio. Las expectativas para el paciente incluyen la ambulación 
el día de la operación, seguida de instrucciones dietéticas en el 
posoperatorio, tomando los complementos de vitaminas y minera­
les recomendados y seguir un plan de ejercicio regular.
Aspectos de anestesiología
La valoración preoperatoriaanestésica está indicada para todos los 
pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Esta valoración confirma 
el estado y tratamiento óptimo de las enfermedades asociadas. Tam­
bién incluye la valoración cardiovascular antes mencionada con el 
fin de detectar cualquier enfermedad subyacente que requiera tra­
tamiento preoperatorio para disminuir la morbilidad perioperatoria 
por complicaciones cardiopulmonares.
Es importante que el anestesiólogo tenga experiencia en el 
tratamiento anestésico general para pacientes sometidos a cirugía 
bariátrica. No existen dudas de que la participación consistente de 
unos cuantos anestesiólogos selectos, expertos y que se especiali­
zan en el cuidado de pacientes bariátricos reducirá la morbilidad de 
los resultados quirúrgicos. La comunicación perioperatoria y trans­
operatoria entre el equipo de anestesiología y el equipo quirúrgico 
es de particular importancia durante operaciones bariátricas para 
facilitar la realización del procedimiento quirúrgico sin problemas 
y evitar complicaciones por el procedimiento.
Las dos principales dificultades que enfrenta el anestesiólogo 
cuando aplica anestesia general para individuos con obesidad grave 
son los accesos vasculares y el control de las vías respiratorias. 
Ambos son significativamente más difíciles en individuos obesos 
que en población con peso normal. En ocasiones el acceso venoso 
central es el único método disponible para contar con un acceso 
intravenoso fiable. Es habitual aplicar catéteres en ambos brazos 
en las salas de operaciones de los autores, lo que permite contar 
con accesos intravenosos de grueso calibre en caso de que ocurra 
un episodio de hemorragia intraabdominal. El cateterismo yugular 
a menudo es difícil por la presencia de tejido adiposo en el cuello. 
Sin embargo, la guía ecográfica puede facilitar este procedimiento. 
Se realizan accesos subclavios cuando otras vías para acceso cen­
tral no están disponibles.
El tratamiento de la vía respiratoria en pacientes con obe­
sidad grave a menudo es el principal reto para el anestesiólogo 
y debe realizarse bien para evitar posible morbilidad significa­
tiva. La intubación con videotelescopio se ha utilizado con éxito 
en algunas instituciones para la intubación de la vía respiratoria 
difícil. La laringoscopia de fibra óptica se utiliza a menudo para 
vías respiratorias difíciles cuando la laringoscopia estándar propor­
ciona una visión inadecuada. Para las vías respiratorias más difíci­
les de clase IV o incluso de clase III, se utiliza intubación guiada 
por fibra óptica. La experiencia es fundamental para realizar una 
intubación sin complicaciones en esta población de pacientes. La 
preoxigenación por 3 min o más antes de la intubación se utiliza 
en pacientes con obesidad grave para proporcionar un periodo de 
seguridad cuando podrían encontrarse dificultades para la intuba­
ción. Sin embargo, la desaturación debe atenderse de inmediato con 
el restablecimiento de la ventilación con oxígeno porque este grupo 
de pacientes no tolera la desaturación prolongada sin posibles con­
secuencias cardiopulmonares adversas.
El anestesiólogo debe tener la capacidad de comprender y 
tratar alteraciones de la función cardiopulmonar por el uso del neu­
moperitoneo durante los procedimientos laparoscópicos de cirugía 
bariátrica. Estas alteraciones incluyen los efectos en la absorción 
de dióxido de carbono en la ventilación por minuto necesaria, la 
posibilidad de bradiarritmia y de una disminución del pH sistémico 
con procedimientos prolongados en pacientes con enfermedades 
cardiopulmonares preexistentes. Podría ser necesario que el equipo 
de anestesiología requiera vigilancia arterial de este último grupo de 
pacientes y en tales casos, lo habitual es el empleo de un catéter 
en la arteria radial.51
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caPÍTu
lo 27
La farmacocinética difiere en pacientes con obesidad grave. 
Los cambios en el volumen de distribución incluyen una fracción 
de agua corporal total menor a la normal, mayor contenido de tejido 
adiposo, alteración de la unión a proteínas e incremento del volu­
men sanguíneo. Deben considerarse posibles cambios en la función 
hepática y renal cuando se administran fármacos.
Las alteraciones específicas en el metabolismo de fármacos 
anestésicos en individuos con obesidad grave incluyen un mayor 
volumen de distribución de tiopental, lo que ocasiona efectos pro­
longados del fármaco.
El cálculo de la dosis debe realizarse con base en la masa 
corporal magra. Las benzodiacepinas también muestran una fase de 
eliminación prolongada, lo que causa persistencia de sus efectos. 
El incremento de la actividad de seudocolinesterasa presente en 
pacientes con obesidad grave requiere incremento de las dosis de 
pancuronio. Se incrementa el metabolismo de enflurano en com­
paración con personas de peso promedio, lo que requiere una dosis 
más baja de este fármaco.
PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
Procedimientos abiertos en comparación 
con laparoscópicos
Los procedimientos que se describen en esta sección utilizan un 
acceso laparoscópico como acceso habitual o típico. Algunos ciru­
janos realizan RYGB, BPD o DS utilizando accesos abiertos, pero 
hoy en día esto se ha vuelto la excepción. La disminución de la 
morbilidad de las incisiones abiertas, en especial de hernias inci­
sionales y complicaciones de la herida así como alta hospitalaria 
más breve y menores tasas de complicaciones a 30 días son todos 
factores que han apoyado el uso del acceso laparoscópico cuando 
éste es factible.52­54 Además, se ha confirmado la suposición lógica 
de que evitar el traumatismo hístico importante relacionado con 
grandes incisiones de la pared abdominal es beneficiosa para la 
recuperación del paciente. De mayor importancia, el interés de los 
pacientes en la cirugía bariátrica se incrementó de manera especta­
cular una vez que se contó con el acceso laparoscópico para estos 
procedimientos, en especial RYGB.55 En el siglo xxi, la mayor 
parte de los pacientes que considera la cirugía bariátrica tiene sufi­
ciente información sobre las opciones para cirugía cuando buscan 
un cirujano que realice cirugía bariátrica por acceso laparoscópico.
Cuando se utiliza un acceso quirúrgico abierto para cualquiera 
de estos procedimientos, más a menudo se utiliza un acceso a través de 
incisión en la línea media. Algunos cirujanos han tenido excelentes 
resultados con incisiones subcostales izquierdas para la realización de 
RYGB.56 Los separadores mecánicos permiten exposición adicional 
para la cirugía abierta y está indicado su uso. El cierre de la herida 
para incisiones en la línea media suele realizarse con material monofi­
lamentoso grueso para la aponeurosis en la línea media, pero las pre­
ferencias de los cirujanos varían. Cualquier secreción a través de una 
incisión quirúrgica requiere abrir la herida en dicha área a fin de con­
firmar que no exista infección profunda en los tejidos aponeuróticos.
La cirugía laparoscópica requiere conocimientos y habilidades 
básicas que hoy en día se han vuelto estándar como parte de la capaci­
tación quirúrgica. Completar con éxito la unidad de Fundamentals of 
Laparoscopic Surgery (FLS) desarrollada por la Society of American 
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)57 se ha vuelto 
obligatorio para todos los residentes de cirugía en Estados Unidos.
La laparoscopia inicia con la creación segura de neumoperi­
toneo, lo cual a menudo es un paso difícil en pacientes sometidos 
a cirugía bariátrica. Los autores han encontrado que el uso de un 
gancho de traqueostomía a través de la incisión del trócar para la 
elevación de la aponeurosis en la región subtotal izquierda es de gran 
ayuda para facilitar la introducción de una aguja de Veress en una 
ubicación apropiada para la creación del neumoperitoneo. En gene­
ral, el uso del acceso de Hasson para la creación de neumoperito­
neo en la población bariátrica se ve limitadopor la pared abdominal 
gruesa. En el paciente con pared abdominal extremadamente gruesa 
pueden utilizarse trócares extralargos para la cirugía laparoscópica.
La presión de neumoperitoneo que suele utilizarse cuando se 
realizan procedimientos de cirugía bariátrica suele ubicarse en el 
intervalo de 15 a 18 mmHg. Es obligatorio el uso de un insuflador 
de alto flujo para mantener el neumoperitoneo para una visualización 
adecuada y segura. Un telescopio angulado es de bastante utilidad. 
La instrumentación para la realización de cirugía bariátrica laparos­
cópica ha mejorado de manera espectacular en los últimos 15 años y 
continúa mejorando. Los autores favorecen el uso de ciertos instru­
mentos laparoscópicos, como grapadoras y bisturí armónico, incluso 
si se lleva a cabo la conversión a un acceso abierto.
La conversión a un acceso abierto es apropiada en circunstan­
cias donde podría comprometerse la seguridad del paciente de conti­
nuar con el acceso laparoscópico. En el cuadro 27­5 se enumeran las 
razones apropiadas para conversión a un acceso abierto y también se 
muestran las consideraciones para iniciar con cirugía abierta cuando 
existen ciertas condiciones conocidas, como una gran hernia incisio­
nal en la porción superior del abdomen o adherencias intraabdomi­
nales graves conocidas. La conversión a un acceso abierto no debe 
percibirse como un fracaso del cirujano ni considerarse una actitud 
del cirujano a continuar con un acceso laparoscópico si la operación 
no avanza o si las complicaciones pueden empeorar cuando éstas 
pueden corregirse con mayor rapidez utilizando un acceso abierto. 
La seguridad del paciente es el método ideal para determinar el 
momento y la situación apropiada para la conversión. Por lo general, 
si la conversión es necesaria, se realiza mejor cuando se lleva a cabo 
en etapas tempranas de la operación.
Vigilancia posoperatoria
La vigilancia a corto plazo se define como aquella con dos años de 
duración. Por desgracia, incluso en las mejores prácticas estadouni­
denses, por la falta de un sistema o registro centralizado de salud, un 
logro encomiable es una vigilancia por un año en 90% de los casos 
o más, lo cual rara vez se reporta en la mayor parte de las series de 
casos. Las recomendaciones para los centros bariátricos que desean 
pertenecer a los COE es que 75% de los pacientes eran vigilados por 
cinco años con operaciones de restricción y que 90% sean vigilados 
si fueron sometidos a operaciones de malabsorción. Sin embargo, 
estas recomendaciones se basan en tener un sistema que intente la 
vigilancia más larga posible y que produzca tales resultados. Aunque 
se elabore un sistema que genere múltiples intentos para hacer que el 
paciente regrese a vigilancia posoperatoria, sin el apego del paciente 
tales sistemas fallarán.
Cuadro 27-5
Indicaciones para la conversión de cirugía laparoscópica 
a abierta
1. Incapacidad para lograr un neumoperitoneo adecuado
2. Reacciones hemodinámicas adversas por el neumoperitoneo
3. Adherencias intraabdominales que eviten el acceso seguro o 
dificultad excesiva para lograr el acceso al abdomen
4. Hepatomegalia de forma tal que no sea posible la separación 
o que incluso con la separación, será difícil la observación de 
los órganos
5. Complicaciones transoperatorias, como hemorragia, que 
pueden tratarse mejor por un acceso abierto
6. Pared corporal excesivamente gruesa y que evite el acceso o 
la manipulación de los trócares
7. Presencia de hernia en la porción superior de la pared 
abdominal, que óptimamente podría repararse de manera 
simultánea utilizando la misma incisión
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1108
Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
Los objetivos de la vigilancia de largo plazo son maximizar 
la atención del paciente en el periodo posoperatorio, colaborar en 
los ajustes para nuevos hábitos alimentarios, ejercicio y patrones 
del estilo de vida, estar alerta de posibles complicaciones y darles 
tratamiento temprano y recomendar medidas que limiten tales com­
plicaciones. Deben obtenerse datos objetivos después de operacio­
nes bariátricas lo que incluye pérdida de peso, cambios en el BMI, 
resolución o mejoría de las enfermedades asociadas y los eventos 
adversos o complicaciones que podrían ocurrir. De manera óptima, 
la valoración de la calidad de vida puede utilizarse como medida 
de la eficacia, así como el cuestionario Short Form­36 (SF36), el 
cual a menudo se utiliza como ejemplo. La vigilancia a corto plazo 
debe ofrecer suficiente información sobre la seguridad del proce­
dimiento, pero sólo una estimación de su eficacia con respecto a 
la pérdida de peso y el efecto en la resolución de las enfermedades 
asociadas.
La vigilancia a mediano plazo se define como aquella que 
ocurre de los dos a los cinco años en el posoperatorio. La vigilancia 
a mediano y largo plazo se define como aquella mayor a cinco años 
de duración y es el único medio por el cual puede valorarse 
la verdadera eficacia a largo plazo de las operaciones bariá­
tricas. En el caso de operaciones que al inicio parecían bastante 
prometedoras, como VBG o incluso la derivación yeyunoileal, más 
tarde se demostró con la vigilancia a mediano y largo plazo que 
existían deficiencias significativas en la eficacia para VBG23 y en la 
seguridad25 para la derivación yeyunoileal. Otras gastroplastias con 
grapas de la misma forma no demostraron eficacia en la vigilancia 
a mediano plazo.25
Por desgracia, a la fecha no existe un método convencional 
para reportar resultados después de cirugía bariátrica. La publi­
cación ideal incluye la cuantificación del número de pacientes, 
descripción de la técnica quirúrgica, incidencia de conversión a 
procedimientos abiertos si esto es aplicable, número de pacientes 
incluidos en la vigilancia por año, porcentaje de pacientes que no 
continúa con la vigilancia, pérdida de peso por lo general expresada 
como porcentaje del exceso de peso, índice de masa corporal ini­
cial y subsiguiente, complicaciones, mortalidad, corrección de las 
enfermedades asociadas y datos sobre la calidad de vida. Existen 
unos cuantos estudios en los cuales se realizó una comparación 
prospectiva y con asignación al azar entre la cirugía bariátrica y 
el tratamiento médico o entre diferentes operaciones bariátricas o 
métodos de acceso (laparoscópico o abierto). Está indicado mejorar 
los diseños de los estudios clínicos y obtener datos más completos 
en publicaciones a futuro.
Es esencial la vigilancia posoperatoria por un equipo mul­
tidisciplinario, tanto o más que la valoración preoperatoria. Las 
sesiones de asesoramiento psicológico están disponibles según sea 
necesario para ayudar al paciente en el ajuste con los principales 
cambios en el estilo de vida. Todos los programas deben ofrecer un 
grupo de apoyo frecuente a los pacientes con el fin de que comen­
ten sus problemas en un ambiente menos formal y que reciban 
aliento de otros pacientes y del equipo de profesionales de la salud.
La experiencia en la realización de cirugía bariátrica por 
varias décadas entre los coautores de este capítulo los ha llevado a 
concluir que siempre que se realice una operación, sólo se logra el 
éxito a largo plazo si el paciente adopta los cambios en el estilo de 
vida y en la alimentación, que les permitirá adoptar después de la 
intervención quirúrgica. La continuación del ejercicio como parte 
cotidiana del estilo de vida se asocia con mayor incidencia de con­
servación de la pérdida de peso. El cuidado para evitar el consumo 
de bocadillos y recuperar malos hábitos alimenticios también son 
factores de importancia. La mayor parte de los pacientes aceptan 
las modificaciones que produce la cirugía bariátrica de forma tal 
que puedan conservar su nuevo estilo de alimentación, estilo de 
vida y hábitos de ejercicio para beneficiar la mejoría constante 
de su salud, su imagen personal y su bienestar.
3
Banda gástrica ajustable laparoscópica
Antecedentes. El procedimiento LAGB implica la colocación de 
unabanda de silicona inflable alrededor de la porción proximal del 
estómago. La banda se une a un sistema de reservorio que permite 
el ajuste de la misma. Se obtiene acceso al sistema de reservorio a 
través de un acceso colocado en el espacio subcutáneo, similar a los 
accesos utilizados para quimioterapia a través de catéteres venosos 
centrales. En la figura 27­2 se muestra colocado el dispositivo para 
LAGB.
Se han utilizado dos tipos principales de bandas para este proce­
dimiento. La Lap­Band original, comercializada en fecha más reciente 
por Apollo Endosurgery, se ha utilizado más a menudo. La Swedish 
Band, comercializada con el nombre Realize Band por Ethicon es un 
poco más ancha que la Lap­Band.58 Los sistemas de acceso tienen 
diferencias en el diseño y en los métodos de fijación a la aponeurosis.
Técnica. La colocación del sitio de acceso para LAGB varía entre 
los diferentes cirujanos. En la figura 27­2 se muestra la configuración 
utilizada más a menudo. Por lo general se combinan dos trócares para 
las manos del cirujano y uno o dos trócares para el ayudante, además 
del trócar para el telescopio y uno para el separador de hígado.
Con el paciente en posición de Trendelenburg invertida, 
el procedimiento inicia con la división del peritoneo al nivel del 
ángulo de His y continúa con la división del ligamento gastrohe­
pático en el área avascular (porción fláccida) para exponer la base 
del pilar derecho del diafragma. Si hay una hernia hiatal, debe 
repararse en ese momento utilizando una disección esofágica pos­
terior estándar para exponer los pilares y realizar la reparación con 
suturas. Una pinza de sujeción (Lap­Band) o un instrumento de 
Figura 27-2. Esquema de banda ajustable por acceso laparoscópico. 
(Tomada de Schauer PR, et al, eds. Minimally Invasive Bariatric Sur­
gery, 1st ed. New York: Springer; 2007. Reimpresa con autorización 
de Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2005-
2009. Todos los derechos reservados.)
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TraTam
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rgico de la obesidad
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lo 27
Figura 27-3. Pinza de sujeción pasada por debajo del estómago para 
sujetar la banda durante la colocación. (Tomada de Schauer PR, et al, 
eds. Minimally Invasive Bariatric Surgery, 1st ed. New York: Sprin-
ger; 2007. Reimpresa con autorización de Cleveland Clinic Center 
for Medical Art & Photography © 2005-2009. Todos los derechos 
reservados.)
diseño especial (Realize Band) se inserta a lo largo de la base de la 
superficie anterior del pilar diafragmático, de derecha a izquierda, 
y sale en el ángulo de His en el área dividida del peritoneo (fig. 
27­3). El dispositivo se utiliza para desplazar la banda por debajo 
de la superficie posterior de la unión gastroesofágica. Esta técnica, 
al pasar la banda a través de tejido fibroso en este plano, sirve como 
método de fijación para la banda con mayor firmeza en la cara 
posterior. Durante los primeros años de colocación de la banda, 
la ubicación retrogástrica de la mitad posterior de la banda en el 
espacio libre de la transcavidad de los epiplones causaba una inci­
dencia inaceptablemente elevada de deslizamiento y prolapso de la 
banda. La adopción de la técnica de la porción fláccida disminuyó 
la incidencia de deslizamiento.59
Una vez que la banda se colocó alrededor de la porción proxi­
mal del estómago, se fija en su configuración anular a través de un 
mecanismo de autorretención. Esto implica que el extremo de la 
sonda se pase a través del orificio creado para la banda y que se cierre 
el extremo con mecanismo de retención. Una vez que la banda se fija 
a su sitio, la porción con el mecanismo de cierre se ubica en la curva­
tura menor del estómago (fig. 27­4A, B). A continuación la superficie 
anterior del fondo y la parte proximal del estómago se indican sobre 
la banda utilizando varios puntos de sutura (fig. 27­5).
A
B
Figura 27-4. A. Lap­Band colocada alrededor del estómago. (Tomada de Schauer PR, et al, eds. Minimally Invasive Bariatric Surgery, 1st ed. 
New York: Springer; 2007. Reimpresa con autorización de Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2005-2009. Todos los 
derechos reservados.) B. Realize Band alrededor del estómago.
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
El sistema de tubos de la banda se coloca en el sitio deseado. 
Por lo general esto ocurre en el sitio cercano al trócar en la porción 
superior del abdomen o en la región del apéndice xifoides para 
colocar el punto de acceso muy superficial, de forma que pueda 
palparse en el posoperatorio. El dispositivo se fija a la aponeurosis 
de la pared abdominal anterior. El acceso para la colocación subsi­
guiente de líquido al sistema de banda se realiza por vía percutánea 
utilizando una aguja Huber o una aguja no cortante. La banda al 
inicio se colocaba vacía, sin líquido, en la mayor parte de los casos.
Preparación y selección del paciente. La mayor parte de proce­
dimientos LAGB se realiza en forma ambulatoria. Desde el punto de 
vista técnico, la operación no es tan difícil como otras operaciones 
descritas más adelante. Como no hay penetración del tubo diges­
tivo, el riesgo relativo del procedimiento es bajo en comparación 
con la mayor parte de otras operaciones bariátricas, lo que hace de 
este procedimiento más susceptible para ofrecerse a individuos 
de edad avanzada, con las enfermedades asociadas o en población de 
pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, la eficacia de la operación 
en individuos con obesidad extrema (BMI > 50 kg/m2) es menos 
impresionante, con un BMI promedio de 40 kg/m2 después de una 
vigilancia de cinco a ocho años.60 La impresión de los autores es que 
con esta operación ocurren resultados óptimos en una población de 
pacientes motivada, que necesita perder menos de 50 kg de peso 
para lograr un BMI < 30 kg/m2, que está dispuesto y puede realizar 
ejercicios de manera regular y que puede cambiar sus patrones de ali­
mentación según se le recomendó, además de encontrarse en un área 
geográfica lo suficientemente cercana para facilitar la vigilancia. Los 
sujetos que se encuentran impacientes por perder peso, están inmó­
viles o son incapaces de realizar ejercicio, los que comen pequeñas 
cantidades a menudo o que consumen alimentos ricos en calorías y 
que esperan continuar sus hábitos alimentarios sin alteración no son 
elegibles para esta intervención. De la misma forma, los pacientes 
que han sido sometidos con anterioridad a cirugía de tubo digestivo 
alto, como fundoplicatura de Nissen, son poco adecuados para este 
procedimiento por el compromiso potencial en la disección para la 
colocación de la banda.
Puntos importantes de la preparación preoperatoria, espe­
cíficos para el procedimiento incluyen ayuno, recibir profilaxis 
preoperatoria apropiada contra tromboembolia venosa, antibióticos 
intravenosos de amplio espectro y contar con un acceso intravenoso 
apropiado y vigilancia transoperatoria. Se inserta una sonda oro­
gástrica en el estómago. Estas medidas preoperatorias se recomien­
dan en todos los procedimientos que se mencionan más adelante.
Vigilancia y cuidados posoperatorios. La mayor parte de los pro­
cedimientos de LAGB se realizan en forma ambulatoria. Los requeri­
Figura 27-5. Imbricación del estómago 
sobre la banda.
mientos de las aseguradoras y enfermedades preexistentes suelen ser 
la única razón para la hospitalización. Las instrucciones dietéticas, 
cuidados de la herida, analgésicos e instrucciones sobre el inicio de 
otros fármacos preoperatorios deben explicarse al paciente y a los 
miembros de la familia (los cuales no han sido sometidos a anestesia 
general) antes de la alta. Debe proporcionarse la programación de 
visitas para vigilancia posoperatoria, proporcionar los números telefó­
nicos para llamadas de urgencia e indicaciones posoperatorias.
La primera valoración posoperatoria después de LAGB suele 
ocurrir dos a tres semanas después de la cirugía. Para esta fecha, los 
pacientes han empezado