escritos de psicoterapia cognitiva

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psicología
ESCRITOS DE
PSICOTERAPIA COGNITIVA
EDUARDO KEEGAN
Eudeba
Universidad de Buenos Aires
1ª edición: agosto de 2007
1ª edición, 1ª reimpresión: noviembre de 2008
© 2007
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economía Mixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires
Tel: 383-8025 / Fax: 383-2202
Diseño de tapa: Silvina Simondet
Corrección y composición general: Eudeba
Impreso en Argentina.
Hecho el depósito que establece la ley 11.723
No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su
almacenamiento en un sistema informático, ni su transmisión en
cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico,
fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.
Keegan, Eduardo
 Escritos de Psicoterapia Cognitiva - 1a ed. 1a. reimp. - Buenos Aires :
Eudeba, 2008.
 200 p. ; 21x14 cm. - (Psicología)
 ISBN 978-950-23-1597-3
 1. Psicología Cognitiva. I. Título
 CDD 153
A Eugenia, Patricio y Marcelo que aún escriben conmigo
ÍNDICE
PRÓLOGO ........................................................................................ 11
Cory F. Newman
PARTE I
INTRODUCCIÓN
1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA ............................................... 19
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA .......................................... 21
3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA ........................................................ 41
4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 43
5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
EN PSICOTERAPIA ......................................................................... 49
en colaboración con Guillermina Rutsztein
PARTE II
INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA
1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA ....................................... 59
2. LA TERAPIA COGNITIVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES
Y PERSPECTIVAS FUTURAS .............................................................. 61
3. LA TÉCNICA COGNITIVA ................................................................ 75
4. PSICOLOGÍA POSITIVA ................................................................... 81
5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS ...... 85
en colaboración con Guido Korman
6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA ............................... 99
PARTE III
TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES
1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA ....................................105
2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO .................................107
3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO, EL INICIO DE UNA NUEVA ERA EN LA PSICOTERAPIA .........115
4. PERDER LA ESPERANZA ................................................................131
5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE
DE LA PERSONALIDAD ..................................................................137
6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ............................161
7. EL INSOMNIO .............................................................................173
EPÍLOGO
EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS ......................183
PRÓLOGO
Cory F. Newman*
 La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empírico
inesperado que llevó a la investigación de nuevas hipótesis. Aaron T.
Beck, un psiquiatra con formación psicoanalítica, inició a partir de
ello una nueva línea de investigación clínica, que derivó en el desa-
rrollo de un sistema de psicoterapia –la terapia cognitiva– que
siemp.re habría de respetar la interacción entre arte clínico y ciencia.
Así, la terapia cognitiva ha seguido a los datos empíricos, creciendo
de forma significativa y dramática desde su concepción en los 60
como un conjunto de premisas y herramientas clínicas para tratar la
depresión y los pacientes suicidas. Hoy, la terapia cognitiva se ha
expandido basándose en la fortaleza de generaciones sucesivas de
* El Dr. Cory Newman es director del Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia
y Profesor Asociado de Psicología del Departamento de Psiquiatría en la Facul-
tad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. Discípulo de Aaron T.
Beck, ha publicado docenas de artículos y capítulos de libros sobre terapia
cognitiva aplicada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros –entre los
que se destaca Trastorno Bipolar. Un Enfoque Cognitivo–, ha participado como
terapeuta y supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapia.
12
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
pensadores clínicos, terapeutas e investigadores (muchos de los cua-
les se han visto favorecidos directa o indirectamente por el trabajo
continuo del Dr. Beck), que han puesto a prueba y refinado la teoría
y los métodos cognitivos para responder a las necesidades clínicas de
un variedad de poblaciones en continuo crecimiento.
Uno de los desarrollos más importantes en el campo de terapia
cognitiva ha sido su aplicación en diversas culturas. La práctica y la
investigación en terapia cognitiva tienen lugar hoy en seis continen-
tes (y uno se pregunta cuándo se abrirá el primer Centro de Terapia
Cognitiva en la Antártida para científicos solitarios y ambientalistas
desilusionados y enojados).
La terapia cognitiva se practica con un lenguaje universal com-
puesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por los
pacientes y por su contexto social, y crecimiento personal. Pero los
“acentos” y los “giros idiomáticos” varían según la terapia cognitiva
tenga lugar en Filadelfia, Toronto, Buenos Aires, San Pablo, Londres,
Gotenburgo, Catania, Tokio, Hong Kong, Sydney, Tel-Aviv,
Johannesburgo o cualquier otro lugar del globo.
Entre los teóricos y los investigadores, conceptos tales como
mindfulness, aceptación y compromiso, centrado en el esquema, narrativa,
psicología positiva y proceso interpersonal han enriquecido el campo de la
terapia cognitiva. El respeto por el dato empírico permite que estos
enfoques aparentemente dispares se influyan el uno al otro bajo el
amplio paraguas de la terapia cognitiva, dando lugar a un avance del
campo como un todo, en vez de convertirse en campamentos que com-
piten en forma dogmática. Es alentador saber que un número siempre
creciente de gente dedicada y talentosa en todo el mundo se entrena
para aplicar y estudiar la terapia cognitiva en todas sus formas.
Esta forma de psicoterapia puede parecer engañosamente senci-
lla cuando es conducida en forma competente por un terapeuta. Se
requiere, sin embargo, mucha práctica y atención al detalle para con-
vertirse en un buen terapeuta cognitivo, de un modo análogo al de
un músico, que debe estudiar duro y parejo para poder ejecutar una
fuga de Bach o una sonata de Mozart. Hay “estructuras” que deben
observarse, pero sin el agregado de mucha creatividad, sensibilidad y
timing, esas estructuras quedarían reducidas a una mera mecánica.
13
PRÓLOGO
De modo recíproco, la falta de estructura produce una sensación
de falta de dirección y resolución en el tratamiento, no importa cuán
atractivo pueda el arte parecer en la superficie. Tomados en forma
conjunta, la estructura empírica y el arte personal en el trabajo de los
terapeutas cognitivos generan un ambiente que impulsa al cambio a
la vez que provee sostén para que el paciente pueda aprender, sanar y
avanzar con optimismo.
Dado que la “imaginería” es reconocida como un parte particu-
larmente importante de la cognición, adoptemos la siguiente imagen
para comprender mejor por qué la terapia cognitiva es mucho más
que un conjunto de técnicas. Veamos a la terapia cognitiva como un
commodity –un conjunto de bienes que los terapeutas queremos brin-
dar a nuestros pacientes a fin de mejorar su calidad de vida–. Los
productos que queremos transportar son las habilidades técnicas que
los pacientes tienen que obtener y aprender, tales como el
automonitoreo, responder en forma racional, realizar experimentos
conductuales. La conceptualización del caso es el mapa que terapeu-ta y paciente utilizan en colaboración para saber adónde deben ser
enviados esos productos. Dado que todos los mapas tienen que ser
actualizados al cabo de algún tiempo, terapeuta y paciente deben
estar atentos y revisar el mapa en la medida en que aparezca nueva
información (por ejemplo, encontrar un ruta alternativa que permita
sortear un obstáculo o hacer uso de una nueva autopista). Por último,
la relación terapéutica representa la condición de las rutas y las vías
marítimas a través de las cuales los productos son transportados hasta
su destino. Es extremadamente importante para los terapeutas mante-
ner estas rutas en buenas condiciones, así como elegir aguas calmas
pero fluyentes, de modo que el viaje resulte suave y a la vez se pueda
avanzar tan rápido como sea posible. Al reunir estos tres componen-
tes –las técnicas, la conceptualización del caso y la relación terapéu-
tica– los terapeutas cognitivos logran que los pacientes reciban a
tiempo los materiales que necesitan.
La buena terapia cognitiva provee al paciente algún grado de
educación. Los pacientes no sólo se sienten bien como resultado de
una sesión de terapia cognitiva, también aprenden algo útil, y luego
lo practican como tarea entre sesiones. El paciente recuerda los nuevos
14
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
conceptos y habilidades adquiridos en la terapia y esto le permite
maximizar sus chances de mantener los logros terapéuticos en el largo
plazo. En efecto, el mantenimiento de la mejoría clínica es la marca
en el orillo de la buena terapia cognitiva. Así, los que practican esta
forma de terapia pueden ayudarse a sí mismos con los mismos méto-
dos que enseñan a sus pacientes. El cuidado de sí mismo es una consi-
deración importante para un terapeuta. Queremos ser buenos mode-
los de afrontamiento para nuestros pacientes, y también maestros más
efectivos. Es importante que los terapeutas cognitivos apliquen los
métodos de la terapia cognitiva a sí mismos, a fin de empatizar de
modo más preciso con sus pacientes en lo que hace a las dificultades
que pueden enfrentar para encontrar tiempo, energía o una adecuada
comprensión para trabajar en la construcción de esas habilidades. Por
supuesto, también hay un valor inherente en el hecho de que los
terapeutas cognitivos cuiden de sí. La vida es preciosa. Los que con-
formamos el campo de la terapia cognitiva tenemos un lazo mundial
con todos aquellos que practican esta ciencia y arte, y el bienestar de
nuestros colegas nos es de suma importancia.
¿Cómo habrá de desarrollarse la terapia cognitiva en el futuro?
Por supuesto, habrá más libros y artículos de investigación, más gra-
bación de sesiones de terapia modelo, más entrenamiento y protoco-
los de estudio, en más lenguas, en las manos de más terapeutas y
pacientes en todo el mundo. Los investigadores continuarán inda-
gando las áreas de estudio más difíciles, tales como el tratamiento de
la enfermedad mental crónica y severa, las adicciones, el dolor, la
lesión cerebral, así como aplicar la terapia cognitiva a niños, a los
adultos mayores, a las familias, a grupos y, quizás, a sistemas más gran-
des, como el aula. El respeto por la contrastación empírica que es
inherente a la terapia cognitiva permitirá que el campo crezca, no
sólo en términos de un mayor uso, sino también en términos del per-
feccionamiento de métodos y resultados.
Es un honor para mí escribir este prólogo como tributo a los
terapeutas cognitivos de Argentina, a muchos de los cuales he tenido
el placer de conocer en los últimos diez años. Tengo un respeto pro-
fundo y perdurable por el Doctor Eduardo Keegan, tanto por la perso-
na como por el profesional, que ha dedicado tanto de su tiempo,
15
PRÓLOGO
esfuerzo y habilidad a que la terapia cognitiva florezca en Buenos
Aires y en el resto de la Argentina. Espero con ansias mis futuros
viajes a ese país, para ver caras familiares y forjar nuevas amistades, y
así como para testimoniar el crecimiento continuo y el desarrollo de
la terapia cognitiva en Argentina.
PARTE I
INTRODUCCIÓN
18
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
19
CAPÍTULO
1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA
 Los artículos que integran esta sección tratan cuestiones centrales de
la psicoterapia contemporánea, “presentando el estado del arte” en el
cual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera parte de este libro.
El primero de estos escritos, “La psicoterapia y sus aplicaciones”,
fue concebido como texto de introducción para estudiantes próxi-
mos a graduarse en la licenciatura de Psicología, con el objetivo de
introducir las líneas de debate más importante de la psicoterapia
contemporánea. Así, presenta la cuestión de los objetivos de los tra-
tamientos psicológicos. La psicoterapia tal como la conocemos nació
hace algo más de un siglo, como tratamiento de la patología mental,
pero pronto se convirtió en un recurso para intervenir sobre el sufri-
miento propio de la condición humana. La importante cuestión de la
evaluación de resultados no puede ser cabalmente comprendida sin
atender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedad
de objetivos de lo que llamamos genéricamente psicoterapia.
El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esos
objetivos ha revelado, en las últimas décadas, ciertos factores comu-
nes a todas las intervenciones psicológicas. Habiéndose establecido
20
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
con creces la eficacia genérica de la psicoterapia, nuestra época se ha
preguntado si existe una psicoterapia que sea superior a las otras, al
menos para determinada patología o cierta población.
“La psicoterapia contemporánea” provee, entonces, un marco
de referencia para la lectura de los textos clínicos que integran este
volumen.
Nadie puede poner en duda que nuestra época es testigo de un
debate importante acerca de los alcances, beneficios y riesgos del uso
de medicamentos para el tratamiento de la patología mental. La re-
ciente discusión acerca del uso de antidepresivos en el tratamiento
de niños y adolescentes es una muestra de la intensidad de la polémi-
ca, de alcance mundial. Cuándo y por qué combinar tratamientos
farmacológicos y psicológicos es una pregunta central de la clínica
contemporánea. El objetivo del segundo artículo, “Medicación y
psicoterapia”, originalmente publicado en la revista de divulgación
Inconciente Argentino, es presentar la cuestión desde una perspectiva
no ideológica, sino clínica e de investigación. El texto trata de echar
luz acerca de los datos y procedimientos empíricos sobre cuya base
podemos fijar posición en este debate.
El tercer artículo, “Autonomía y psicoterapia”, trata sobre uno
de los pilares de lo que habitualmente consideramos salud mental en
una persona adulta: la autonomía, entendida como la capacidad de
valerse por sí mismo y de relacionarse eficazmente con otros. La psi-
coterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda de otro para
poder valerse por sí mismo. Esta paradoja no resulta tal si la conside-
ramos desde una perspectiva dialéctica.
El último artículo de esta sección, “Justo y necesario. El consen-
timiento informado en psicoterapia”, presenta el debate ético-clíni-
co acerca de qué, cuánto y cómo debe informarse a las personas que
inician un tratamiento psicológico. Originariamente fue publicado
en la revista científica Perspectivas Bioéticas, en un número consagra-
do al tema del consentimiento informado en psicoterapia. El lector
interesado hallará que la posición ética defendida en nuestro ensayo
estaba muy alejada de las posiciones de los otros profesionales de la
salud mental de la Argentina que escribieron en ese número, lo que
muestra que el debate está lejos de estar zanjado en nuestro país.
21
CAPÍTULO
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
 Definir qué es la psicoterapia no es una tarea sencilla. De hecho,
hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla.1 Sin
embargo, hay consenso en que la psicoterapia, tal como la conocemos
hoy, es una práctica originada a finesdel siglo XIX por un grupo de
médicos, en su mayoría neurólogos o neuropatólogos, que buscaban
algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias
de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos básicos de
sus paradigmas y parecían relativamente intratables para las herramien-
tas físicas o químicas de la medicina convencional de la época.
Sin embargo, basta ir levemente más allá de este consenso para
encontrar que parte de los descubrimientos de esos médicos se remon-
taban a las experiencias desarrolladas por personajes vistosos, com-
pletamente ajenos al mundo de la medicina o la ciencia, pero que
mostraban llamativos efectos que podían ser laxamente considerados
terapéuticos. El paradigma de estos personajes fue Franz Anton
1. Algunas investigaciones recientes han identificado 400 modelos distintos de
psicoterapia.
22
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran charlatán de
la Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave del
discurso moderno. En primer lugar, Mesmer defendía vigorosamente
la cientificidad de su teoría del magnetismo animal, al mismo tiempo
que hacía todo lo posible para impedir que fuese sometida a un aná-
lisis crítico por expertos independientes.2 El discurso de la Moderni-
dad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de esto, el adje-
tivo científico es condición indispensable para que una práctica o una
teoría logren credibilidad. En segundo lugar, había dado con un he-
cho escasamente conocido, al menos en Occidente, siendo innegable
que su práctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer se rodeó de
una clientela aristocrática y adinerada, logrando amasar una fortuna.
Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing de los servi-
cios profesionales. Como vemos, muchos fenómenos que fueron mo-
neda corriente durante gran parte del siglo XX han tenido su antece-
dente claro en el siglo XVIII, en el apogeo de la Modernidad.
El mérito de Mesmer fue haber llamado la atención sobre esos
efectos, sobre esos fenómenos psíquicos. Ahora bien, como muchos
de los discursos paracientíficos que se hicieron populares en los dos
siglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente que la teoría
resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuenta
que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexión
entre cierta causa A y cierto efecto B.
En la psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la inves-
tigación sobre los llamados ingredientes específicos del tratamiento. En
otras palabras, supongamos que al inicio de cada sesión diéramos a
nuestros pacientes un sándwich de mortadela. Luego de algún tiempo
de tratamiento, todos ellos mejoran. ¿Nos da eso derecho a publicar
un artículo anunciando el descubrimiento de las propiedades tera-
péuticas del sándwich de mortadela? Más aun, ¿cuál es el ingrediente
activo: el pan, la mortadela o la combinación de ambos? También
2. Cuando esto finalmente ocurrió, la teoría de Mesmer cayó en profundo
descrédito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charcot apelara a su
gran prestigio científico para que en Francia pudiera volverse a estudiar el
fenómeno hipnótico sin ser acusado de charlatanería.
23
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan fun-
ción terapéutica alguna y debamos buscar la explicación de los efec-
tos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la rela-
ción que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo históri-
co de esto lo hallamos en el momento en que Freud deja de presionar
la frente de sus pacientes para precipitar la aparición de cierta imagen
o asociación. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente para
lograr el mismo propósito, esto es, determina que la presión en la frente
no era un ingrediente específico de su tratamiento.
Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de años el hom-
bre ha recurrido a toda suerte de prácticas mágicas, chamánicas o espiri-
tuales que efectivamente generan efectos en muchos casos. La diferencia
entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera
intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas
que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científi-
co. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredic-
to de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada.
Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez
en la contrastación empírica, sean o no plausibles.3
Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados tera-
péuticos hace evidente la necesidad de progresar en la investigación
empírica del campo. En el terreno institucional, el recientemente con-
formado World Council for Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenido
intensos debates en torno de qué prácticas pueden ser legítimamente
incluidas dentro de la institución, prevaleciendo un criterio inclusivo.4
Creemos que gran parte de la diversidad –y la confusión– resul-
tantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra
3. La teoría freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer que
el riesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede dar
rienda suelta a sus impulsos homicidas (por ejemplo, durante la guerra). Esto
llevó a que algunos investigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durante
los períodos de guerra, a fin de encontrar una confirmación indirecta de la
hipótesis de Freud. Encontraron que la tasa de suicidio efectivamente descen-
día, pero que también lo hacía en los países no beligerantes. La hipótesis no
resultaba confirmada pese a ser muy plausible.
4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicación
personal.
24
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
más genérica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intención en el
presente artículo es examinar esos objetivos, clasificarlos genérica-
mente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cada uno
de ellos.
Los objetivos de la psicoterapia
Podría decirse que el objetivo genérico de la psicoterapia es
promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Esta defi-
nición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cues-
tión de definir qué es el bienestar anímico de una persona. Más aun,
si hemos de seguir la filosofía de la Organización Mundial de la Salud
–definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la salud
como algo más que la mera ausencia de enfermedad– entonces nos
encontramos con una cuestión filosófica tremendamente compleja.
En este artículo trataremos de mantenernos en un determinado nivel
de análisis, que no será el del fundamento, porque no pretendemos
hacer filosofía. Más bien trataremos de esclarecer algunas cuestiones
de la práctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones más
profundas.
Presentaremos tres viñetas clínicas que nos orientarán en la
cuestión.5
Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1
José es un joven de 19 años que llega a la consulta luego de ser
derivado por su médico clínico, quien no ha logrado darle un diag-
nóstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos médicos que lo vieron
anteriormente. Quiere encontrar una explicación a sus síntomas y
5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identi-
dad. El presente material está reservado a los fines de la enseñanza y de la
comunicación científica y no puede ser utilizado para otro fin ni divulgado en
otro contexto que el de estas actividades.
25
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
espera que yo haga algo que lo cure o al menos lo alivie. Tiene
palpitaciones, sensación de ahogo, sudoración marcada (especial-
mente en las palmas de las manos), temblores, mareos, chuchos de frío
y de calor, no duerme bien (se despierta sobresaltado luego de haber
dormido un par de horas), está tenso todo el tiempo y hay momentos
en los que apareceun intenso miedo a morir. Todo esto comenzó hace
un par de meses. Nunca le había pasado anteriormente.
Viñeta 2Viñeta 2Viñeta 2Viñeta 2Viñeta 2
Gladys es una mujer de casi 70 años que consulta porque re-
cientemente se ha enterado de que su hermana menor, a la que
quiere muchísimo, tiene un cáncer probablemente terminal. Se la
ve muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muy bien.
Está sumamente irritada con un médico psiquiatra con el que tuvo
sólo una entrevista y con el que decidió no atenderse. Me comenta
que mientras ella le contaba su triste historia a ese médico, éste la
interrumpía para preguntarle su domicilio y demás datos personales
para completar una ficha. Espera que la consulta la ayude a sobre-
llevar la situación. También quiere algún consejo profesional sobre
qué puede hacer para que su hermana se sienta mejor; por ejemplo,
si pudiese ser útil que fuese a un grupo de autoayuda para familiares
de pacientes con cáncer.
Viñeta 3Viñeta 3Viñeta 3Viñeta 3Viñeta 3
Pedro ha concluido una terapia breve en la que se ha sobrepues-
to a un trastorno psíquico con intensa sintomatología. Hace varias
semanas que está libre de síntomas. Luego de algunas sesiones de
seguimiento ponemos punto final a ese tratamiento. Sin embargo,
Pedro dice que hay algunas cosas que le gustaría conversar en psico-
terapia, que tienen que ver con la forma en que él se relaciona con la
gente. No cree tener problemas allí, sólo que ambiciona tener rela-
ciones más profundas y plenas de sentido. También quiere discutir su
proyecto profesional y cómo habrá de relacionarse éste con su pro-
yecto de vida.
26
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. He
visto a las tres en mi consultorio. Sin embargo, la naturaleza de los
pedidos y la del trabajo que habría de llevar a cabo son sustancial-
mente diferentes. En la viñeta 1, José espera que lo libere de una serie
de síntomas “misteriosos” que lo tienen a maltraer desde hace dos
meses. En la viñeta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna manera
de paliar o al menos acompañar su sufrimiento; también espera que le
haga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional sobre
cómo ayudar a su hermana, que parece estar muy decaída
anímicamente. En la viñeta 3, Pedro, contento con los resultados
alcanzados, me pregunta si yo podré ayudarlo a avanzar en un terreno
donde él siente que no ha alcanzado una plenitud.
Ninguno de ellos está vinculado con el llamado mundo psi. La
única que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psicólogo es
Gladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expecta-
tivas son muy distintos. Sin embargo, los tres recurren a un psicólogo-
psicoterapeuta en busca de una solución a sus dificultades.
Estas tres viñetas nos permiten ejemplificar los diferentes objetivos
que puede tener la labor psicoterapéutica. A fin de establecer una prime-
ra –y un tanto rudimentaria– distinción, hablaremos de la psicoterapia
como tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el mane-
jo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal.
La psicoterapia como tratamiento de los trastornos
mentales
La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los
orígenes de la civilización. Sin embargo, el reconocimiento científi-
co de este hecho y su aplicación –la psicoterapia– son recientes, y
han enfrentado no pocas resistencias.
El discurso positivista del siglo XIX no podía menos que des-
confiar de la palabra como agente terapéutico, en la medida en que
este hecho parecía sospechosamente cercano a la superchería, la
magia o la credulidad religiosa. Los neurólogos del siglo XIX inten-
taron explicar los curiosos fenómenos de la hipnosis y los síntomas
27
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
histéricos apelando a hipótesis que –al menos superficialmente–
respetaran los principios generales del paradigma positivista. Los
somatistas como John Braid y Martin Charcot sostenían que la hip-
nosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiología
del sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural,
sin achacar el fenómeno a la malevolencia, a la simulación o a la
intervención de fuerzas sobrenaturales.
La investigación contemporánea se ha hecho planteos simila-
res: conocemos el ejemplo de la investigación que analizó las con-
diciones de la neurotrasmisión en un grupo de pacientes con tras-
torno obsesivo-compulsivo que habían sido tratados con
psicofármacos y en otro que había recibido tratamiento de exposi-
ción y prevención de la respuesta. El hallazgo fue que las condicio-
nes resultantes eran muy similares en ambos grupos. En otras pala-
bras, podía aducirse con fundamento que los mismos cambios en la
neurotrasmisión habían sido alcanzados tanto por medios químicos
como por medios psicológicos.
En suma, sabemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logra-
do perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta
dirección. Eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es
que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente impor-
tante a los fines prácticos –de aplicación– el saber producirlos en
forma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posición
similar a la de la medicina, que sabe tratar muchísimas enfermedades
a pesar de ignorar su etiología o el mecanismo por el cual se producen
los cambios deseados.
El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber inten-
tado transformar a la psicoterapia en una intervención basada en
una teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsi-
bles y deseables en relación con determinada conceptualización de
la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de par-
tida básicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llama-
mos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o de
la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino
padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de
su comunidad.
28
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió sin
duda como una metodología para la curación de ciertos trastornos
que hoy llamaríamos mentales, aunque en los orígenes Sigmund Freud
vacilaba entre asignarles un estatuto neurológico o psicológico. De
hecho, los síntomas que muestra José en la viñeta 1 fueron aislados
por Freud, su descubridor, en 1895.
En la viñeta 1, José dice que nunca antes se ha sentido así y que
no quiere que esto continúe pasando. Espera que yo sepa qué es lo
que le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda aplicar
alguna técnica psicológica para lograr que no le suceda más. Los
síntomas son claros y, por ende, fácilmente identificables.
Espera que yo dé un nombre a lo que le ocurre –esto es, que haga
el diagnóstico que no pudieron hacer los médicos que consultó antes
de verme– y que lo trate en consecuencia.
No es fácil definir o distinguir lo normal y lo patológico, parti-
cularmente en el terreno de la salud mental, en el que están en juego
valores culturales, de género, y de clase social. Durante el siglo XX,
hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patológico
aquello que es simplemente diferente, en virtud de la diversidad
cultural o de género.
El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contempo-
ránea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que
pueden ser tratados e identificados esencialmente –pero no nece-
sariamente–6 a partir del malestar que generan en el sujeto que los
padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten
de la premisa de que los trastornos mentales son esencialmente
distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad
única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos
específicos.
El psicoanálisis, en los inicios, mostró una inclinación similar.
Sin embargo, con el paso del tiempo y particularmente luego de la
6. Las personas que sufren trastornos de personalidad pueden padeceruna serie
de dificultades sin necesariamente atribuirlas a algún tipo de dificultad personal.
Con frecuencia las niegan, las desconocen o las atribuyen a los otros. Éste es uno
de los puntos que hace tan conflictiva la conceptualización de estos trastornos.
29
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
muerte de Freud, el psicoanálisis se fue convirtiendo en un largo
proceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos, orientado
a cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusión que alcanzó
el psicoanálisis a escala mundial se debió más a los grupos de intelec-
tuales que a los institutos de formación de psicoanalistas. Un ejemplo
característico de esto fue el papel del grupo de Bloomsbury, integra-
do por la crema de la intelectualidad británica en las primeras déca-
das del siglo XX.7 Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima
expresión en el aforismo “la cura vendrá por añadidura”. La cura, de
acuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado,
es importante subrayarlo, pero que ya no sería nuestro blanco primor-
dial ni central, se trata de algo que advendrá como correlato de otros
objetivos más trascendentes.
Sin embargo, y como lo revelan las viñetas que hemos menciona-
do, las personas que nos consultan frecuentemente nos plantean dificul-
tades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino más bien
problemas o situaciones propias de la vida o de la condición humana.
Nos interesa señalar que gran parte de los desacuerdos sobre los
objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en
ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer
ciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a lograr un crecimiento
personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en
ella. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos,
mediante la ingesta regular de cierto psicofármaco. Sin embargo, no
existe psicofármaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objeti-
vo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento personal por medios
totalmente ajenos a la psicoterapia, tales como la meditación en sole-
dad, el culto religioso, una vida cultural intensa, etc.
Durante la primera mitad del siglo el psicoanálisis tuvo gran
éxito en instalar la idea de que los trastornos mentales pueden tener
7. Entre sus integrantes se encontraban Virginia Woolf, Carrington, Lytton
Strachey, James y Alix Strachey. James Strachey, como se sabe, fue el res-
ponsable de la Standard Edition de las obras de Freud. Sus notas a la obra de
Freud están incluidas en la edición castellana de las obras que hiciera la
editorial Amorrortu.
30
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
una génesis psicológica y que pueden ser tratados exitosamente me-
diante un instrumento que reposa esencialmente en el uso de la pala-
bra. Los críticos del psicoanálisis nunca escasearon, sin embargo. En-
tre ellos se destacó Hans Eysenck, quien en su célebre artículo de
19528 cuestionó la eficacia del psicoanálisis a partir de los resultados
obtenidos por una investigación empírica realizada en el Maudsley
Hospital y el Instituto de Psiquiatría del University College London.
De allí en más, el movimiento de investigación en psicoterapia no
cesó de crecer en Gran Bretaña y Estados Unidos.
En la década del 80, factores de diversa índole aumentaron las
presiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia como medio
de restablecer la salud mental.
Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psicológicos
eficaces para un gran número de trastornos mentales, la psicoterapia
aún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado y
de resultados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de que existen
tratamientos que efectivamente son prolongados, caros y de resulta-
dos dudosos. No obstante, con frecuencia el error resulta de suponer
que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar
un trastorno mental que cuando aspira a ser una herramienta para
alcanzar el desarrollo personal.
La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridícula cuando
se la aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo puede decir-
se de la pregunta por la duración del tratamiento. Podemos decirle a
un paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor que conta-
mos con tratamientos psicológicos con una duración de alrededor de
20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, sería difícil
creer en la oferta de un tratamiento que nos convierta en personas
maduras, reflexivas y profundas en 20 semanas.
Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder
bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obligación de
evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser al
menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros beneficios
8. Probablemente, el artículo psicológico más citado de la historia.
31
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
que el tratamiento químico no pueda garantizar. En cambio, no sabe-
mos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un medio
tan eficaz como la orientación religiosa o la reflexión filosófica para
alcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable que la elección
dependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esos
valores determinen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa.
Sabemos, porque hay investigaciones que así lo han mostrado,
que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muy
religiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secular
o sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos pacientes recu-
rriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarro-
llo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uni-
formes, mostrando mucha mayor correlación con el grado de acuerdo
axiológico entre paciente y terapeuta.
Más aun, ¿cuán lícito es utilizar el término paciente cuando ha-
blamos de desarrollo personal? La utilización de la palabra tratamien-
to es igualmente inadecuada, ya que da un tinte médico a un proceso
que en realidad no es correctivo ni biológico, sino espiritual.
La psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrollo
personalpersonalpersonalpersonalpersonal
Como se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar la
psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promo-
ver el desarrollo personal. Esta diferencia fue advertida, hace ya va-
rias décadas, por los propulsores de la psicología fenomenológica, la
psicología existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada en
el cliente y la psicología humanística. La psicología fenomenológica
emerge en las primeras décadas del siglo XX como crítica a la psico-
logía de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (más
específicamente, introspeccionista o conductista). En el campo tera-
péutico, los fenomenólogos, entre ellos el brillante Maurice Merleau-
Ponty, hicieron una lúcida crítica de algunos aspectos del psicoaná-
lisis. La psicología existencial es contemporánea a la
fenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento
32
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
existencialista. Su exponente más relevante fue Jean Paul Sartre. El
Daseinanalyse (análisis del ser-ahí, del sujeto eyectado al mundo)
fue propulsado por un discípulo de Freud, Ludwig Binswanger, ins-
pirado en la filosofía de Martin Heidegger. La psicoterapia centra-
da en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el pri-
mero en abogar por abandonar el uso de la palabra paciente, que
remitía a un modelo médico y a la idea que el consultante necesa-
riamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Se
enfatizaba, así, que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace
necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers tam-
bién acuñó el conceptode counseling (orientación psicológica) para
definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que no
se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en acom-
pañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia
difícil. Marital counseling (orientación de parejas) es todavía una
expresión muy frecuente en la psicología americana, que designa
las sesiones de orientación que pueden ayudar a una pareja a
reencauzar su relación, sin presuponer que sus dificultades se origi-
nan en o representan una enfermedad mental. La psicología
humanística, por último, es una corriente de pensamiento originada
en los Estados Unidos en la década de los 60, cuyo representante
más conocido es Abraham Maslow. El pensamiento humanista se
diferenció del psicoanálisis y la terapia comportamental en el he-
cho de quitar énfasis a la idea de curar, resaltando, en cambio, la
idea de crecimiento espiritual del consultante.
Todas estas corrientes coincidieron en señalar que hay una di-
mensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre
dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para
una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con
algún tipo de experiencia –no sólo con saber académico– que le
permite guiar al consultante en un camino de descubrimiento. En
este sentido, ha sido frecuente la comparación de la función del
psicoterapeuta con la del gurú o del maestro zen.
Estas cuestiones fueron centrales en la década de los 60, que se
caracterizó por una intensa búsqueda espiritual que apeló a diversos
instrumentos. Basta recordar las experimentaciones con drogas en la
33
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
cultura hippie originada en California, o en el libro Las enseñanzas de
Don Juan, un best-seller de la época. La misma búsqueda llevó a los
jóvenes de Occidente a interesarse por la meditación oriental. Otros
emprendieron psicoanálisis de una década de duración a razón de
cuatro o cinco sesiones semanales. Por esa misma época Jacques Lacan
sorprendía a su público comparando al psicoanalista con un maestro
zen. Otros experimentaron con la combinación de drogas y de psicoa-
nálisis, dando lugar al llamado narcoanálisis. Durante ese período se
desarrollaron muchísimas formas nuevas de psicoterapia, algunas bas-
tante curiosas, como la terapia del grito primordial.
Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los años
60 se debe en gran parte a este fenómeno. Como legado de este
proceso, podemos encontrar el desarrollo de una serie de técnicas
orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran
una nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva
significación. Entre estas técnicas encontramos el uso de almohado-
nes, juego de roles, relajación sistemática, etc., que son de uso fre-
cuente en distintos modelos contemporáneos de psicoterapia. Se las
suele llamar genéricamente técnicas experienciales.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento
en terapias bien definidas y el conocimiento científico del tera-
peuta son más importantes que la mera experiencia cuando se
aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El
buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la téc-
nica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un
determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta,
tales como su capacidad de empatía, su inteligencia, su intuición,
son muy importantes pero no cruciales. Lo más importante es que
no sean un obstáculo.
En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho más
complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta
son mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La expe-
riencia, en su más amplia acepción, es crucial. La naturaleza de la
experiencia puede ser múltiple: como psicoterapeuta, como pacien-
te en psicoterapia, como miembro de una comunidad religiosa, como
padre, como deportista, etc. La lista sería larga y su relevancia se mide
34
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
en función del tipo de intereses y área en la que el consultante busca
crecer como persona.
Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusivi-
dad en este campo. La secularización de la cultura en el siglo XX hizo
que la psicoterapia comenzara a ocupar parte del terreno que tradi-
cionalmente estaba reservado a la vida religiosa. Los hombres consa-
grados a la fe siempre habían sido los referentes casi excluyentes en
materia de problemáticas existenciales. Los maestros y profesores cum-
plían esas funciones de cuando en cuando, convirtiéndose en
mentores. Esto es así y seguramente seguirá siendo así.
¿Qué pasa cuando un psicoterapeuta es convocado a esta fun-
ción? En principio, cabe decir que muchas de las injustas críticas que
recibió el psicoanálisis se deben a que mucha gente considera que un
terapeuta estafa o engaña a su paciente si discute cuestiones que ha-
cen a la existencia y no a la enfermedad. Algunos consideran que éste
es un modelo médico de la psicoterapia, pero esto es un error. Esto ni
siquiera es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay acto
médico genuino que no involucre alguna relación intersubjetiva; un
viejo principio establece que el médico cura a veces, alivia con fre-
cuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenómeno del placebo
sería inexplicable.
Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar segu-
ro de que su paciente solicita incursionar en este campo. Esa solicitud
debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifradas
o en un código revelado únicamente al terapeuta: esta posición pos-
tula una ética sospechosamente cómoda.
En la viñeta 3, Pedro sugiere trabajar sobre una temática que es
distinta de la que lo trajo a la consulta. El planteo podría haber sido
hecho a su padre, a algún mentor, a algún guía espiritual. Pedro me lo
formula, según sus palabras, porque está satisfecho con los resultados
alcanzados con sus síntomas. La conversación con él es fluida y hay
una empatía genuina. Debemos establecer un nuevo contrato que
establezca los nuevos objetivos y las nuevas obligaciones para ambos.
La fijación de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero
siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se
evaluará el resultado alcanzado.
35
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en
este terreno pero, paradójicamente, uno nunca está tan implicado
valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona a
lograr un crecimiento personal.
El enorme interés por la autoindagación, que vivió su apogeo en
los años 60, declinó lentamente hasta ser reemplazado por otro espíritu
de época. Esto se ve reflejado en la experiencia clínica cotidiana, don-
de cada vez es más frecuente recibir pacientes que demandan el trata-
miento de algún trastorno o de algún síntoma –la inmensa mayoría– y
cada vez más infrecuente encontrar a alguna persona que se proponga
como meta el crecimiento personal. Esto no significa forzosamente que
haya decaído el interés en el tema: es probable que las búsquedas se
orienten a otros lugares que no son la consulta psicoterapéutica.
La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales
Al usar esta expresión, dejamos en claro que hablamos de crisis
vitales, esto es, esperables en tanto parte inseparable de la condición
humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo
distinto de trabajo, referido a un uso distinto del concepto de crisis.
Gladys, la persona a la que se refiere la viñeta 2, consulta por un
hecho doloroso pero habitual en la experiencia humana: la muerte de
un ser querido. Siente que, en cierto modo, se ha vulnerado la ley de la
vida por la cual ella debería morir primero, ya que es mayor que su
hermana. Le señalo que esta ley se cumple para la especie, no para el
individuo. Por otra parte, ninguna de las dos ha muerto todavía y aún
no sabemos qué pasará. Esta intervención,bastante trivial por cierto,
parece aliviarla un poco y ofrecerle una nueva perspectiva del asunto.
Cuenta, con bastante bronca, lo sucedido con el médico psiquia-
tra que consultó anteriormente: dice que se sintió tratada como un
número, fríamente. Es evidente que el médico estaba ocupándose de
un registro importante –los datos del paciente– pero perdiéndose lo
esencial, el pedido del paciente. Gladys no está enferma: no hay sínto-
mas depresivos ni de ansiedad. Está preocupada, pero lo raro sería que
no lo estuviera. ¿Cuál podría ser la naturaleza de la intervención?
36
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
En principio, podemos decir que si bien Gladys no está enferma,
sí está en una situación de cierto riesgo psíquico, esto es, se ha
incrementado su vulnerabilidad. Una de las principales funciones de
la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del
paciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede
ser un instrumento importante en prevención primaria. En segundo
término, Gladys pide cierta orientación sobre los grupos de autoayuda
para pacientes y para familiares de pacientes oncológicos. Puedo dar-
le bastante información sobre ellos: dónde encontrarlos, cuál es su
utilidad y sus limitaciones. También puedo alentarla o desalentarla a
utilizarlos, según mi juicio profesional. En tercer lugar, puedo ayudar-
la a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenario posible.
Una vez que se ha imaginado ambos, puedo pedirle que se imagine
cuál es el más probable. En ese momento, debo ver si Gladys es ecuá-
nime: podría ser que su desaliento la lleve a una visión muy pesimista
o bien que se refugiase en un optimismo infundado.
Luego revisamos con cierto detenimiento la relación presente
con su hermana. Allí acordamos que si ella efectivamente está en el
tramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar ese tiempo
todo lo posible. En otras palabras, debe poner el énfasis en el presente
y no en el futuro, ya que, en última instancia, ninguno de nosotros
sabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar.
Gladys decide ir al grupo de autoayuda y se siente bastante me-
jor. Hace algún tiempo había pensado que no festejaría su cumplea-
ños: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleaños estando en
vida su hermana tampoco encontraría motivos para festejarlo si ella
moría. Decidió entonces festejarlo. A la sesión siguiente, de un total
de cinco, me dice que la fiesta había sido muy linda y que hacía
tiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento compartido
con su familia y con su hermana.
Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se sentía más confortada.
Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considerase que fue-
ran necesarias. Su gratitud fue explícita. La realidad era, obviamente, la
misma, pero la percepción que de ella tenía Gladys había cambiado.
Éste es un ejemplo bastante típico de la intervención en crisis
vitales. Un trabajo normalmente de corta duración, que puede
37
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
producir efectos importantes, especialmente profilácticos. Podría
argumentarse que cualquiera podría haber dicho esto, lo que es cier-
tamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y época dan
un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonos
la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.
Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo
ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situacio-
nes límites, decía Adolfo Carpio, confrontan al ser humano con la
inevitabilidad de la reflexión filosófica. Si logramos incidir a ese
nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos
disminuir el riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habre-
mos cumplido un importante servicio para el paciente y para su
comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requi-
riese tratamiento, entonces deberemos evaluar la situación y hacer la
indicación clínica que corresponda.
Estas intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a dis-
tintos marcos teóricos –la del ejemplo es genéricamente cognitiva–
pero comparten la brevedad, el enfoque en la resolución de proble-
mas, la preocupación por la preservación del consultante. Pueden ser
formalizadas o manualizadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el
hombre son bastante características. De todos modos, el éxito depen-
derá en gran parte de no confundir formalización con estandarización
a ultranza: el modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular.
La relación terapéutica no gira en torno del eje salud-enfermedad;
más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un
ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona
depende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relación
con sus ideales y su sistema de valores.
Conclusión
Tenemos la sensación de que muchas de las disputas en torno del
papel de la investigación y la formalización de los tratamientos psico-
lógicos podrían ahorrarse si se aclarase a qué tipo de aplicación de la
psicoterapia nos referimos. Creemos firmemente que la psicoterapia
38
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la inves-
tigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mismas con-
diciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas. Esto es
particularmente importante en lo referido a demostrar eficacia, efi-
ciencia y utilidad clínica. Es importante que el tratamiento sea for-
malizado y manualizado convenientemente, con una buena dosis de
replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terreno
del crecimiento personal, donde los objetivos son, de por sí, mucho
más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la duración de la
psicoterapia también se vinculan, en parte, con esta cuestión. La
mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diver-
sos trastornos mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25
sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado tratamientos
breves. La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invaria-
blemente de largo plazo o al menos de plazo indefinido.
El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmente
muy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en parte, a la natu-
raleza misma de las crisis, que son períodos cortos en los que hay
cambios profundos.
Estas diferencias son importantes a los fines de ubicar en su justo
punto a aquellos que lanzan una crítica masiva y globalmente
descalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klein, uno de los
pioneros de la moderna psicofarmacología y ex presidente de la
American Psychiatric Association, ha sostenido reiteradamente que
cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoterapia sin nece-
sidad de entrenamiento. Mientras que esto puede argumentarse para el
terreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punto para el cam-
po de las crisis vitales, creemos que es decididamente falso para lo que
se refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psicoterapia tiene
allí mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terreno empírico de
la investigación y la clínica. Sería riesgoso ignorar el desafío. Por lo
tanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el guante y demos-
trar con hechos la validez de nuestros alegatos.
39
2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
Referencias biliográficas
Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): “Efficacy and dissemination
of psychological Treatments”, en Clark, D. y Fairburn, C., Science
and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, pp. 95-117, Oxford,
Oxford University Press.
Bercherie, P. (1988): Génesis de los conceptos freudianos, Buenos Aires,
Paidós.
Carpio, A. (1971): Principios de filosofía, Buenos Aires, Tekné.
Garfield, S. L. y Bergin, A. E. (1994): “Introduction and historical
overview”, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, pp.
3-18, New York, Wiley.
Merleau-Ponty, M.(1985): Fenomenología de la percepción, Madrid,
Planeta-Agostini.
Rachman, S. (1997): “Evolution of cognitive-behaviour therapy”,
en Clark, D. y Fairburn, C., op .cit., pp. 3-26.
Ellenberger, H. (1970): The discovery of the Unconscious. A History of
Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books.
40
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
41
CAPÍTULO
3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA*
 El debate sobre la relación entre medicación psiquiátrica y trata-
mientos psicológicos suele estar plagado de cuestiones ideológicas.
Es común que se hable de medicación versus psicoterapia, como si se
tratase de un enfrentamiento científico. La realidad es que detrás de
esa forma de plantear el tema lo que hay es un enfrentamiento ideo-
lógico y también de intereses.
La psicopatología contemporánea se basa en una visión bio-
psico-social de las enfermedades mentales. Esto quiere decir que toda
patología mental está determinada por un conjunto de causas que
son tanto biológicas como psíquicas y sociales. No podemos dar cuenta
de una afección mental mediante una explicación basada en lo que
ocurre en uno solo de esos niveles.
Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revertir
un proceso patológico mediante intervenciones que afecten cual-
quiera de estos niveles. La medicación puede lograrlo por un camino,
mientras que los tratamientos psicológicos lo harán por otro.
* Publicado originalmente en Inconciente Argentino, Nº 1, pp. 31-32.
42
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
La cuestión central es, entonces, qué grado de éxito terapéutico
tiene cada una de estas intervenciones.
El éxito terapéutico tiene que estar avalado por investigaciones
metodológicamente correctas y adecuadamente controladas. De lo
contrario, el debate se convierte en la puja de feriantes por prevale-
cer en la venta de su producto.
Para que una sustancia pueda venderse como medicación tiene
que haber probado que es eficaz y que es segura. Un tratamiento es
eficaz cuando logra revertir un proceso patológico de modo duradero
en un porcentaje importante de las personas tratadas. Un tratamiento
es seguro cuando el remedio no es peor que la enfermedad, esto es,
cuando hay un equilibrio entre riesgo y beneficio.
La medicación psiquiátrica es más eficaz en el tratamiento de las
patologías con síntomas psicóticos, como la esquizofrenia o el trastor-
no bipolar. Los tratamientos psicológicos no han demostrado aún ser
superiores a la medicación en este terreno.
Pero en el tratamiento de la depresión, el problema mental más
frecuente, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia interpersonal
obtienen la misma eficacia que los antidepresivos, con efectos que
son bastante más duraderos en el mediano y largo plazo. En el trata-
miento del trastorno de pánico y la agorafobia, la terapia cognitiva es
tan eficaz como la medicación, pero este tratamiento psicológico es
más corto, muchísimo más duradero en sus efectos y normalmente
mucho más barato.
En el tratamiento de la depresión crónica, en cambio, la combi-
nación de una forma de terapia cognitiva con antidepresivos mostró
ser mucho más eficaz que la aplicación de cada uno de estos trata-
mientos por separado.
Los profesionales de la salud mental tienen el deber ético de
estar al tanto de los resultados obtenidos por los tratamientos psicoló-
gicos y farmacológicos, para poder recomendar y eventualmente apli-
car la terapéutica que haya demostrado fehacientemente ser mejor.
En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo frecuente que
debería ser.
43
CAPÍTULO
4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA*
 Una de las piedras angulares de lo que llamamos adultez normal es
el logro de un grado mínimo de autonomía personal.
La autonomía humana es siempre relativa, ya que somos seres
gregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres huma-
nos sean cada vez más interdependientes, a la vez que se incrementa la
exigencia de autoabastecimiento. En Occidente, en especial, la auto-
nomía de un adulto se define en particular por su capacidad de obte-
ner por sí mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autónomo
está intrínsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar en
el sistema productivo.
En la Edad Media la producción familiar generaba la inmensa
mayoría de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantes
de esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban mucho
más los vínculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento del
capitalismo, eso cambió drásticamente.
* Publicado originalmente en Inconciente Argentino, Nº 5.
44
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con su énfa-
sis en la responsabilidad individual, han puesto un énfasis mucho
mayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tradicio-
nales en favor de los valores más individuales es mucho más marcado
en Occidente que en Oriente. Los orientales son más relacionales; la
identidad y valía de una persona se define mucho más en términos de
sus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aunque eso
también está cambiando.
Esto sugiere, en suma, que no hay una única forma de normalidad
humana, sino que el grado de autonomía ideal de una persona depende-
rá de los valores de autonomía-gregariedad que sostenga esa sociedad.
Es evidente que la autonomía personal que caracteriza al adul-
to normal es producto de un proceso de adquisición largo y comple-
jo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto grado de
indefensión, lo que representa, a la vez, una ventaja y una desventa-
ja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cuidados de
otros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia dependen en
gran medida de las características de esas personas y de su compe-
tencia para la difícil tarea.
Sin embargo, la inmadurez de la cría humana es el precio que se
paga por la ventaja que supone el desarrollo de un psiquismo capaz de
operaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mucho más
software en el momento del nacimiento, pero ese software contiene
también los límites del repertorio del que dispondrán en su vida futura.
El proceso por el que adquirimos consciencia de nuestra propia
identidad es bastante largo, en las primeras etapas del desarrollo men-
tal somos uno indiferenciado del otro. Ésta es la primera condición
de nuestra autonomía eventual. Pero hay un gran trecho entre reco-
nocernos como distintos de los otros y el alcanzar la capacidad de
garantizar la propia subsistencia.
Nuestra inteligencia se va desarrollando como producto de la
interacción entre capacidades cognitivas innatas y la influencia del
ambiente. La preponderancia de la información visual, por ejemplo,
no puede instalarse hasta que los músculos de los ojos funcionen
adecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, esto es, a dar
sentido a los datos que entran por los ojos.
45
4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA
Para ser autónomos tenemos que adquirir cierto conocimiento
del ambiente y de nosotros mismos. Esto implica disponer de cierta
información y poseer la capacidad de interpretarla. Tenemos que
aprender a reconocer nuestros estados emocionales y los procesos
cognitivos asociados, en otras palabras, qué sentimos, qué nos pasa,
qué pensamos. Aprendemos a usar nuestros recursos en la interacción
con otros seres humanos que nos van diciendo –definiendo con pala-
bras– qué es lo que nos ocurre, qué es lo que está pasando.
El logro de la autonomía demanda, pues, el desarrollo de una
cantidad de habilidades. Se requiere en primer lugar un cierto grado
de nivel cognitivo: para poder desempeñarse en una tarea productiva
hace falta una capacidad mínima de comprensión del proceso, así
como de las reglas de interacción con los otros seres humanos. Las
personas con déficit intelectuales importantes no pueden lograr lo
primero; las personas con trastornos generales del desarrollo (autismo,
síndrome de Asperger) fracasan en lo segundo.
También se requiere un grado de regulación emocional: la gen-
te que no puede controlarla ira, por ejemplo, tiene enormes proble-
mas para desempeñarse en forma continua en grupos de trabajo. Las
personas afectadas por el trastorno límite de la personalidad suelen
encontrarse con este problema. En el polo opuesto encontramos a las
personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-
nalidad: ejercen un gran control sobre la expresión emocional que
los hace eficaces en el mundo del trabajo, pero que les causa muchos
problemas en el campo interpersonal.
Para lograr la autonomía se requiere también un grado de cono-
cimiento, por ejemplo, completar una formación universitaria. Pero
para eso se debe tener un desarrollo adecuado de la inteligencia y del
manejo de las emociones. La educación es cada vez un proceso más
prolongado, cuyo sostenimiento en el tiempo depende de poseer una
inteligencia suficiente, pero también habilidades para interactuar
con los otros (compañeros, docentes) y para comprender y manejar
eficazmente nuestras emociones.
Las personas con patologías mentales severas consultan, muchas
veces, por las consecuencias que esto tiene sobre su autonomía perso-
nal. Los padres de los chicos con trastornos generales del desarrollo,
46
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
por ejemplo, se angustian pensando cómo se las arreglarán cuando
ellos ya no estén. Para estos pacientes, los tratamientos psicológicos
tienen que apuntar a remediar, en la medida en que sea posible, el
déficit cognitivo, a la vez que entrenar al paciente y a la familia en
modos de afrontamiento del problema que sean más eficaces. La tera-
pia cognitivo-conductual del síndrome de Asperger es un ejemplo; la
terapia de reparación cognitiva para la esquizofrenia es otro.
La situación es distinta en las personas con trastornos de la perso-
nalidad. Los tratamientos psicológicos de estas afecciones tratan de
flexibilizar los modos rígidos de relacionarse con los otros y desarro-
llar habilidades que permitan un repertorio de conductas que sea más
amplio y eficaz.
Tomemos por caso del trastorno de personalidad por dependen-
cia. En la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien competen-
te puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si éste es el
modo que usamos casi siempre para resolver problemas tendremos
consecuencias negativas cuando no contemos con otra persona capaz
–o dispuesta– a asistirnos.
Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapia, espe-
rando que sus terapeutas resuelvan por ellos, y de modo más o menos
mágico, todos sus problemas. Atender a un paciente dependiente es
todo un desafío: tenemos que ayudarlo a ayudarse. Si los empujamos
demasiado rápido hacia la autonomía se angustiarán en exceso y
saldrán corriendo a buscar la protección de alguien poderoso. Pero si
no los exponemos nunca, el tratamiento reforzará la patología en vez
de curarla: el paciente se reclina cómodamente en la relación y man-
tiene la ilusión de que cambiará por el hecho de ir a charlar con
alguien una hora a la semana.
En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes aprenden
recursos que les permiten convertirse en sus propios terapeutas, es
decir, ayudarse a sí mismos. La tarea entre sesiones tiene un papel
central en esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en su vida
cotidiana las habilidades que va a adquiriendo sesión a sesión. Otros
pacientes presentan un estilo opuesto al del dependiente: estas perso-
nas tienen dificultades para progresar en la terapia porque ven la
intervención del terapeuta como una limitación o interferencia en su
47
4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA
autonomía personal. Las personas oposicionistas muchas veces se com-
portan como los chicos cuando se niegan a recibir nuestra ayuda
como forma de reafirmar su autonomía, su independencia. Tienen
una visión blanco-negro de la cuestión: o soy totalmente autosuficiente
o me estoy sometiendo totalmente al otro. Por eso decíamos antes que la
autonomía de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependiente
y nadie es totalmente autónomo.
La dependencia se manifiesta también en el campo de las relacio-
nes afectivas. La valoración personal es un fenómeno dialéctico: lo
que yo pienso sobre mí tiene íntima relación con lo que los otros
piensan sobre mí. Las personas muy narcisistas tienen una valoración
muy positiva y constante de sí mismos, independiente de la opinión de
los demás. Se consideran por encima del resto y esperan –o exigen– ser
tratados de un modo especial. En el otro polo están las personas cuya
opinión sobre sí mismos depende por entero de lo que piense su entor-
no. Estas personas se preocupan permanentemente por agradar al otro,
por ser amable a sus ojos. De aquí surge la famosa dialéctica de amar y/o
ser amado, ya que estas polaridades resultan complementarias.
El grado de autonomía óptimo a lograr en un tratamiento estará
determinado por la situación y características del paciente, así como
por su particular sistema de creencias. Las personas religiosas, por
ejemplo, tienden a valorar más la interrelación con los otros; las per-
sonas agnósticas y ateas normalmente tienden a valorar más la auto-
nomía, la acción individual.
Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea comple-
ja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades, respetando
los deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, debemos ayu-
dar a afrontar y a aceptar aquello que no pueda cambiarse, que no
pueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer qué puede
cambiarse y qué no.
Lo que es más difícil: debemos aceptar que nuestros pacientes,
como nuestros hijos, se hagan expertos, autónomos, y ya no nos nece-
siten como antes.
48
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
49
CAPÍTULO
5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO EN PSICOTERAPIA*
 La consulta en salud mental entraña habitualmente una situación
asimétrica, en la cual quien consulta presenta su malestar, signos o sínto-
mas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa aliviarlos,
controlarlos o suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la con-
sulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de cono-
cimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer
y de los modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama consenti-
miento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realización de
un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente
con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.
Los profesionales de la salud mental han sido tradicionalmente
un tanto reacios a informar a sus pacientes sobre la naturaleza de sus
trastornos y de las terapéuticas aplicadas para paliarlos. Esto se ha
debido en parte a cuestiones teóricas y en parte a la pervivencia del
modelo médico paternalista del siglo XIX, que daba al paciente un
* Publicado originalmente en Perspectivas Bioéticas, vol. 8 (15): 55-60. Escrito en
colaboracion con Guillermina Rutsztein (Licenciada en Psicología, UBA.
Doctoranda de la Facultad de Psicología, UBA. Prof. adjunta, docente de Posgrado
e investigadora de la Facultad de Psicología, UBA. E-mail: schuster@mail.retina.ar).
50
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
lugar pasivo y sumiso frente a la indicación terapéutica experta, que
no debía ser ni entendida ni consentida, pero sí cumplida.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por
un tema relativo a la salud mental? En primer lugar, es importante
señalar que las consultas en salud mental no están necesariamente rela-
cionadas con la presencia de patología. Los sistemas de clasificación,
nomenclatura y diagnóstico han reconocido este hecho, dividiendo la
clasificación en trastornos y problemas. La primera denominación se
reserva para alteraciones de la conducta que generan malestar en el
consultante; la segunda se utiliza para designar cuestiones que, sin en-
trañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. Así, entre los
trastornos encontramos a la depresión mayor, la esquizofrenia o la fobia
social. En lasegunda categoría se encuentran, por ejemplo, los proble-
mas relacionales entre padres e hijos o entre cónyuges.
La información es particularmente importante cuando la con-
sulta está determinada por la presencia de un trastorno. Los proble-
mas, en cambio, son dificultades propias de la condición humana
que toda persona adulta puede comprender en medida razonable, sin
necesidad de contar con conocimientos especializados (aunque es
cierto que éstos pueden colaborar en su resolución). Los trastornos,
en cambio, son clasificados y tratados de acuerdo con un saber com-
plejo, fruto de la investigación y adquirido tras largos períodos de
entrenamiento profesional y de experiencia clínica.
Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser
informado, en primer lugar, del diagnóstico. Esto supone que el pacien-
te debe conocer el nombre del trastorno que presenta, así como los
signos y síntomas por medio de los cuales el profesional ha alcanzado
tal conclusión. Un modo sencillo de hacer esto es mostrarle al paciente
la definición que ofrece el manual que el profesional haya utilizado
para realizar el diagnóstico. Es frecuente que los pacientes se reconoz-
can en esta descripción haciendo comentarios del tipo “éste soy yo” o
“esto me describe perfectamente”. Es cierto que se ha criticado el uso de
sistemas operativos de diagnóstico al sostener que es imposible agrupar
pacientes porque cada caso es único o que el diagnóstico es
deshumanizador y no se debe “etiquetar” al paciente. Sin embargo la
comunidad científica acepta como necesario algún sistema que describa
51
5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA
los signos y síntomas que presenta el paciente con el fin de poder
organizar los datos y facilitar la comunicación. Fonagy & Target (cita-
do por Chambless y Ollendick, 2001) señalaron que cualesquiera sean
las limitaciones de los sistemas diagnósticos como el DSM, los críticos
aún tienen que sugerir una alternativa factible que sea mejor.
A renglón seguido, el profesional debería continuar explican-
do, en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la seve-
ridad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto
último es particularmente importante en cuadros crónicos o
recidivantes de curso tórpido como el trastorno bipolar. Esto nunca
debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria
provisionalidad que acompaña todo conocimiento científico. Gerald
Russell, tras haber identificado y dado nombre a la bulimia nerviosa
a fines de la década de los 70, la consideraba un trastorno intratable.
Dos después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba
respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos.
Los pacientes también deben ser informados sobre las alternati-
vas terapéuticas disponibles. Por alternativa terapéutica se entiende
todo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado
su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean
farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia
en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento
es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento
en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños ex-
perimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores
diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberán uti-
lizarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente efi-
caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de
tratamiento en más de un estudio controlado independiente.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la pro-
babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una inter-
vención específica. También nos permiten conocer los riesgos y ven-
tajas de tales tratamientos. Cuando el paciente es informado de estas
cuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informada
acerca de los riesgos que habrá de correr, así como de los beneficios
que potencialmente podría obtener.
52
ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Por ejemplo, un paciente que sufre un trastorno depresivo ma-
yor con síntomas moderados –quizás el más frecuente de los trastornos
mentales– puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico
con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicotera-
pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados similares, con
ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados. Si el
paciente opta por los fármacos tendrá quizás un menor costo en el
corto plazo, pero quizás también tenga que tolerar efectos adversos.
Las psicoterapias no tendrán efectos adversos, pero serán más costosas
en el corto plazo, aunque quizás sean un tanto superiores a los
antidepresivos en la protección frente a episodios depresivos futuros.
Consideramos legítimo que el paciente pueda ejercer su derecho a
optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando co-
nozca los potenciales riesgos y beneficios.
En la Argentina este proceder es aún una rareza en la salud
mental y, en nuestra opinión, un verdadero problema ético en un
país con una tradición psicoterapéutica tan importante. En efecto,
uno bien puede preguntarse cuántos pacientes aceptarían realizar
un tratamiento psicológico para un trastorno si supieran que la esti-
mación de sus resultados se basa solamente en la tradición o en la
anécdota clínica. Naturalmente, esta situación no se plantea por-
que normalmente no se informa a los pacientes sobre los resultados que
puede esperar del tratamiento.
El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el
derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir
sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de ur-
gencia, en las que la demora del tratamiento pondría en riesgo la
integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra la
legislación contemporánea sobre salud mental. En caso de no estar
capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado de-
berá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los
derechos del paciente.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el consentimiento infor-
mado en psicoterapia?
Como señalamos antes, el consentimiento informado se impone
como mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más
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5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA
allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es
que dar información a los pacientes sobre su trastorno y sobre la tera-
pia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento
de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéuti-
ca a la vez que reduce la tasa de abandono.
En una investigación local reciente (Triskier y Agrest, 1998) se
mostró que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba su
tratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatología
de hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de aban-
dono se mantenía alta durante las sesiones siguientes. Frente a resulta-
dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que
el consentimiento informado –o su ausencia– inciden en el abando-
no o adhesión a los tratamientos en salud mental.
Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su
participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com-
promete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con su
terapeuta. La información hace que el paciente puede controlar
mejor el desempeño del profesional que lo trata, sin verse obligado
a actos de fe más propios del oráculo de Delfos que de la sociedad
civil contemporánea.
Por último, la psicoeducación de los pacientes y de sus familiares y
cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológico
y en el de relación. Los pacientes con esquizofrenia mejoran marcadamente
cuando se reduce una alta emoción negativa expresada como resultado
de una tarea psicoeducativa (Leff y Vaughn, 1985); los problemas
relacionales de los