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I. PRINCIPIOS GENERALES 1. Concepto y mecanismo de acción Los fármacos antagonistas muscarínicos son sustancias que inhiben de forma preferente y competitiva los re- ceptores colinérgicos muscarínicos, tanto en células que normalmente reciben inervación colinérgica como en las que no la reciben, pero poseen dicho tipo de receptores. Por esta razón, comúnmente reciben el nombre de fár- macos antimuscarínicos. A dosis muy elevadas pueden llegar a bloquear también receptores nicotínicos. Incluso, algunos análogos que poseen un amonio cuaternario pue- den incrementar su afinidad por los receptores nicotíni- cos y bloquearlos a concentraciones próximas a las que bloquean los receptores muscarínicos. Por último, exis- ten fármacos que bloquean otros tipos de receptores (p. ej., histamínicos, dopaminérgicos o serotoninérgicos) y también pueden bloquear receptores muscarínicos, como se apreciará en otros capítulos. Los receptores muscarínicos localizados en los diver- sos territorios muestran diferente sensibilidad a la acción bloqueante de un inhibidor. Tomando como prototipo a la atropina, que muestra similar afinidad por todos los subtipos de receptores muscarínicos, el orden de sensibi- lidad decreciente de los órganos en un animal entero es: glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; músculo liso vascular y sistema de excitoconducción del corazón; tubo digestivo y tracto urinario, y glándulas de secreción 14 Fármacos antagonistas musca J. Flórez y A. M. González Tabla 14-1. Potencia de los principales antagonistas, Subtipo M1 M2 Escopolamina 9,7 9,2 (–)Atropina 9,5 9,1 Pirenzepina 7,9-8,2 6,7 AFDX116 6,4-6,7 7,1-7,2 Metroctamina 7,1-7,6 7,8-8,3 4-DAMP 8,9-9,2 8-8,4 Himbacina 7-7,2 8-8,3 p-FHHSiD 7,2-7,5 6-6,9 AFDX384 7,3-7,5 8,2-9 gástrica y receptores muscarínicos de los ganglios vege- tativos. Esto puede deberse a factores farmacocinéticos, que condicionan una penetración y una distribución des- iguales de la atropina en los diversos órganos, o bien al grado de predominio del tono parasimpático fisiológico, como determinante de una función específica, y a la par- ticipación de reflejos endógenos. Asimismo, la identificación de subtipos de receptores (descritos en el capítulo anterior) se asocia al diseño de moléculas farmacológicas que muestran afinidades pre- ferenciales por uno u otro subtipo, lo que repercutirá en una selectividad de bloqueo y, potencialmente, en una se- lectividad del efecto farmacológico y de la finalidad te- rapéutica con que se utilice (tabla 14-1). 2. Clasificación y características químicas La atropina y la escopolamina son los fármacos anti- muscarínicos mejor conocidos. Ambas son alcaloides na- turales, ésteres del ácido trópico y de una base nitro- genada terciaria (fig. 14-1): la tropina en el caso de la atro- pina o dl-hiosciamina (se encuentra en las plantas Atropa belladonna y Datura stramorium), y la escopina en el caso de la escopolamina o l-hioscina (se encuentra en Hyosc- yamus niger). De estos alcaloides se derivan otros semisintéticos: a) la homatropina es el éster de la tropina y el ácido man- délico; b) los derivados cuaternarios bromuro de metes- 229 rínicos expresada como pKd, determinada en líneas celulares M3 M4 M5 9,6 9,2 9,3 9,4 9,3 9,6 6,7-7,1 7,7-8,1 6,2-7,1 5,9 6,6 6,6 6,3-6,9 7,4 6,9-7,2 8,9-9,3 8,9 9 6,9-7,4 8-8,5 6,3 7,8-7,9 7,5 7 7,2-7,8 8-8,7 6,3 230 Farmacología humana copolamina, butilbromuro de escopolamina y metilbro- muro de homatropina, y c) los ésteres del ácido trópico y una base cuaternaria: ipratropio y fentonio. Dado el espectro de acciones anticolinérgicas posibles, y con el fin de incrementar la selectividad por algunas de ellas, se ha desarrollado gran número de fármacos anti- colinérgicos. Los de estructura terciaria se absorben me- jor en el tubo digestivo; algunos actúan más selectiva- mente sobre receptores muscarínicos situados en la fibra muscular lisa y atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que algunos de ellos muestran propiedades anti- parkinsonianas (v. cap. 30). Los de estructura cuaternaria se absorben peor en el tubo digestivo, se distribuyen más lentamente, atraviesan peor la barrera hematoencefálica y muestran mayor actividad en receptores nicotínicos ganglionares; quizá por ello algunos presentan una acción más circunscrita al aparato digestivo, sobre todo en el sis- tema autónomo entérico. Atendiendo a la afinidad por los subtipos de recepto- res muscarínicos, cabe clasificar los fármacos antimusca- rínicos de acuerdo con su relativa afinidad (tabla 14-1). La atropina y la escopolamina tienen similar afinidad por todos los subtipos, mientras que la pirenzepina es más se- lectiva por los M1, el AFDX116 por los M2 y el 4-DAMP por los M3. La galamina y el pancuronio tienen gran afi- nidad por receptores nicotínicos de la placa motriz (v. cap. 17), pero también por los muscarínicos M2. II. ATROPINA Y ESCOPOLAMINA 1. Acciones farmacológicas A las dosis clínicamente útiles, el antagonismo com- petitivo sobre receptores muscarínicos es selectivo, siendo mayor la eficacia frente a la acetilcolina exógena y otros agonistas muscarínicos que a la acción parasim- pática endógena. Esto puede deberse a la mayor accesi- H2C H2C CH2 CH2CH CH N·CH3 (7) (6) (2) CH·O·CO·C H CH2OH Atropina HO HC HC CH2 CH2CH CH N·CH3 (7) (6) (2) CH·O·CO·C H CH2OH O Escopolamina Fig. 14-1. Fármaco bilidad de la acetilcolina recién liberada a la altura del re- ceptor y, por consiguiente, a la existencia de una alta con- centración del agonista en el momento de la liberación de la terminación parasimpática. En conjunto se emplea más la atropina que la escopo- lamina en los individuos despiertos y activos, quizá por- que la atropina penetra menos en el SNC (v. más ade- lante) y produce menos efectos perturbadores de la actividad ordinaria. 1.1. Tubo digestivo y tracto urinario La secreción salival es extraordinariamente sensible a los antimuscarínicos por lo que la reducen intensamente provocando sequedad de boca; de hecho, inhiben tanto la secreción basal como la provocada por estímulos neu- rógenos o químicos. En cuanto a la secreción gástrica, la atropina y la escopolamina inhiben la influencia neuró- gena vagal, especialmente en la fase cefálica de la secre- ción, pero también lo hacen sobre la secreción basal; son menos eficaces, en cambio, en la fase intestinal de la se- creción. En consecuencia, inhiben tanto la secreción de HCl como de HCO3 y la secreción mucosa; de ahí que re- duzcan más el volumen total que la concentración final de ácido. La acción inhibidora requiere dosis mayores que las necesarias para bloquear la actividad parasimpática en otros órganos y la duración es más breve. Por todo ello, en la práctica, la acción antisecretora ácida de la atropina no tiene utilidad clínica alguna (v. cap. 45). En el estómago inhiben el tono y el peristaltismo re- trasando su vaciamiento; en los intestinos delgado y grueso reducen el tono y la amplitud y la frecuencia de las contracciones peristálticas. En las vías biliares, la in- hibición del tono es escasa e inferior a la de otros rela- jantes directos de la fibra muscular lisa. Hay que consi- derar que la actividad motora intestinal no sólo depende de fibras pre y posganglionares colinérgicas, sino que in- tervienen también otros muchos mediadores químicos Ciclopentolato CH COOCH2CH2N(CH3)2 COCH2CH2N II O C2H5 C2H5 Diciclomina C COCH2CH2N C2H5 C2H5 CH3 OH II O N C NN N N–CH3 C O CH2 H O PirenzepinaOxifenonio + s anticolinérgicos. 14. Fármacos antagonistas muscarínicos 231 (v. cap. 44), por lo que el bloqueo muscarínico sólo tiene un valor muy limitado. En el tracto urinario, la acción es débil, produciendo dilatación de pelvis, cálices, uréteres y reducción del tono vesical. Este efecto puede ser perjudicial en casos de re- tención urinaria por obstáculo prostático. 1.2. Aparato cardiovascular Como consecuencia del bloqueo de la influencia vagal sobre los receptores M2 cardíacos, aumentanla automa- ticidad del nodo SA y la velocidad de conducción en el nodo AV, tanto más cuanto mayor sea el tono vagal ba- sal del individuo; aumenta, por lo tanto, la frecuencia car- díaca y se acorta el espacio PR del electrocardiograma. La eliminación del tono vagal en el corazón, el incremento de la velocidad de conducción y la disminución del pe- ríodo funcional refractario del nodo AV, efectos todos ellos producidos por la atropina y la escopolamina, con- tribuyen a aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación o flúter auricular, a disminuir el bloqueo AV de tipo Wenckebach en casos de intoxicación digitá- lica. Por idénticas razones, también puede mejorar el es- tado clínico de los pacientes con infarto agudo de mio- cardio que presenten bradicardia sinusal o bloqueo AV. Bloquean igualmente las respuestas cardíacas reflejas que discurren por el vago, así como el predominio vagal que pueda surgir como consecuencia de un bloqueo b-adrenérgico previo. Con frecuencia, dosis pequeñas provocan inicialmente bradicardia de corta duración, que se atribuyó a un pro- ceso inicial de activación del receptor. Sin embargo, se provoca también bradicardia con pirenzepina a dosis que no afectan el receptor M2. Actualmente, la bradicardia inicial se interpreta como la consecuencia de un bloqueo de receptores M1 situados en terminaciones parasimpá- ticas, cuya función es inhibir la liberación de acetilcolina; el bloqueo de receptores M1 inhibiría su efecto inhibidor, facilitando finalmente la liberación de acetilcolina y su efecto. La acción sobre los vasos es escasa y variable dada la pobre inervación parasimpática que reciben. Dosis altas pueden producir vasodilatación inespecífica en áreas cu- táneas, lo que origina rubor y calor. 1.3. Sistema ocular Bloquean las respuestas del esfínter del iris y del mús- culo ciliar del cristalino; en consecuencia, producen dila- tación pupilar (midriasis) y paralización de la acomo- dación (cicloplejía). La visión se hace borrosa, aparece fotofobia y disminuye la respuesta pupilar refleja a la luz y a la convergencia. Estas modificaciones de los múscu- los intrínsecos del ojo pueden provocar una dificultad en el drenaje del humor acuoso del ojo con hipertensión ocu- lar, en particular en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Los antagonistas muscarínicos que se utilizan como midriáticos difieren, por lo tanto, de los simpatico- miméticos en que éstos provocan midriasis sin pérdida del reflejo de acomodación. Los efectos oculares aparecen más lentamente y duran más tiempo que el resto de los efectos atropínicos. Si se aplican atropina o escopolamina directamente en el saco conjuntival, sus efectos se prolongan durante varios días. 1.4. Glándulas secretoras (no digestivas) A pesar de que las glándulas sudoríparas se encuen- tran inervadas anatómicamente por nervios simpáticos, las fibras posganglionares utilizan principalmente acetil- colina como neurotransmisor. Por lo tanto, los antago- nistas muscarínicos bloquean la sudoración, lo que ori- gina piel caliente y seca que contribuye a aumentar la temperatura en la intoxicación. Inhiben parcialmente la secreción lacrimal. 1.5. Aparato respiratorio Reducen la secreción de las glándulas mucosas de las mucosas nasal, faringolaríngea, traqueal y bronquial, lo cual es útil en catarros comunes y en la anestesia, ya que la aparición de laringospasmo parece estar muy asociada a la producción de secreciones en las vías respiratorias. Sin embargo, la depresión de la secreción mucosa y la in- hibición de la depuración mucociliar son efectos perjudi- ciales en enfermos respiratorios. Producen relajación de la musculatura bronquial, de- bida principalmente al bloqueo de receptores M3. Debido a la participación parasimpática refleja en la respuesta a un número variado de estímulos, los antimuscarínicos no sólo bloquean la broncoconstricción provocada por esti- mulación parasimpática sino también la provocada por histamina, bradicinina y prostaglandina F2a. Esta capaci- dad de inhibir de manera indirecta los efectos bronco- constrictores de diversos mediadores inflamatorios cons- tituye la base de la utilización de antimuscarínicos en la terapéutica del asma bronquial (v. cap. 42). 1.6. Sistema nervioso central Aunque el SNC contiene abundantes vías colinérgicas que actúan por la estimulación de receptores muscaríni- cos (v. cap. 24), sus funciones concretas no están bien ca- racterizadas. A las dosis habituales, la atropina no modi- fica sensiblemente las funciones nerviosas generales, si bien puede enlentecer el patrón electroencefalográfico. Con dosis más elevadas, la atropina produce excitación central, con nerviosismo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, delirio; a dosis muy altas esta estimulación es seguida de depresión central, coma y parálisis bulbar. La escopolamina, en cambio, a las dosis terapéuticas puede producir somnolencia, euforia y amnesia, pero a veces provoca un fenómeno contrario de excitación, des- 232 Farmacología humana asosiego e incluso delirio, con realización de movimien- tos estereotipados. Pueden interferir en ciertos procesos de memoria o en la forma en que se acoplan la recepción de la informa- ción, el almacenamiento y su recuperación. Esta acción es más fácilmente provocable en el anciano aun con do- sis pequeñas, apareciendo perturbación en la atención y memoria a corto plazo, lo que puede llevar a confundir el diagnóstico pensando en la instauración de un cuadro de demencia senil (v. cap. 34). Esto ocurre sobre todo si el paciente toma fármacos, cuya actividad antimuscarí- nica es relegada u olvidada por el médico, ya que no es ésa su acción principal (p. ej., antihistamínicos, antide- presivos tricíclicos, etc.). Tanto la atropina como la escopolamina bloquean la transmisión colinérgica en los núcleos vestibulares, lo que explica su poderosa acción anticinetósica y antiemética (v. cap. 44), así como en los núcleos de la base, lo que ex- plica su acción antiparkinsoniana (v. cap. 30). 2. Características farmacocinéticas Ambos alcaloides se absorben bien por el tubo gas- trointestinal (tmáx = 1 hora), difunden a todos los tejidos, atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria, y aparecen en la leche. Penetran también a través de las mu- cosas, por ejemplo, la conjuntival; aunque la absorción por la piel es menor, se emplea actualmente la pomada de escopolamina para conseguir una absorción lenta y mantenida en la prevención de náuseas y vómitos. Los de- rivados con nitrógeno cuaternario se absorben mucho me- nos y penetran con dificultad la barrera hematoencefá- lica. La atropina se fija a proteínas en el 50 %, presenta una semivida de 2,5 horas y se elimina, en su mayor parte, por orina durante las primeras 12 horas. En cuanto a la escopolamina en forma de pomada, la absorción es lenta y constante, asemejándose a una administración IV lenta. El parche transdérmico contiene escopolamina en canti- dad suficiente para actuar durante 3 días. 3. Reacciones adversas Con frecuencia se utilizan fármacos que no son clasi- ficados como estrictamente atropínicos y, sin embargo, poseen actividad antimuscarínica; ellos son precisamente los que, en la práctica, originan con mayor frecuencia problemas yatrógenos. Se trata de fármacos antihistamí- nicos H1, antipsicóticos, antidepresivos y algunos anti- arrítmicos. Los niños y los ancianos son los más sensibles a la acción antimuscarínica. Las reacciones adversas se agrupan en dos síndromes: el anticolinérgico periférico y el anticolinérgico central. Ambos aparecen de manera independiente, superpo- niéndose entre sí los diversos signos de uno y otro cua- dro. Según la gravedad del bloqueo se establecen gra- dos, si bien la secuencia de aparición no es fija. Sugiere el diagnóstico de intoxicación atropínica la parálisis ge- neralizada de los órganos inervados por los nervios pa- rasimpáticos. El diagnóstico de confirmación puede es- tablecerse con el anticolinesterásico fisostigmina (1 mg, IM), de modo quela ausencia de salivación, sudoración e hiperactividad intestinal indicará, con mucha proba- bilidad, intoxicación con atropina o producto antimus- carínico. En el bloqueo periférico, el primer grado comprende la sequedad de boca, la depresión de la secreción traqueo- bronquial y sudorípara, y la hipotensión; en el segundo grado aparecen midriasis, borrosidad de la visión, per- turbación de la acomodación y anormalidades en la con- ducción cardíaca; en el tercero hay retención urinaria e íleo adinámico. En el bloqueo central, el primer grado comprende cambios de humor, ataxia, alteraciones de la marcha; el segundo, distracciones frecuentes, acorta- miento en el tiempo de atención y alteraciones de la me- moria, y en el tercero, desorientación, fabulación y alu- cinaciones. Con frecuencia estas alteraciones en el anciano son in- terpretadas como derivadas de su propio envejecimiento y tratadas con antipsicóticos que, por su acción antico- linérgica, agravan el cuadro. En los niños, una dosis de 10 mg o menos de atropina llega a ser mortal. En ocasio- nes, la intoxicación infantil se produce tras la instilación conjuntival y posterior derivación por el conducto naso- lagrimal y absorción en la mucosa nasal. También ocurre esto tras la aplicación de antidiarreicos que contienen di- fenoxilato y atropina (v. cap. 44) o por preparados trans- dérmicos administrados para prevenir la cinetosis. El tratamiento de la intoxicación aguda requiere lava- dos gástricos y la utilización de anticolinesterásicos que penetren la barrera hematoencefálica; el de elección es la fisostigmina en inyección IV zv lenta de 1-4 mg (0,5 mg en niños), que debe repetirse a las 1-2 horas, ya que su se- mivida es corta. En caso de agitación intensa se utiliza diazepam. III. ANTIMUSCARÍNICOS SEMISINTÉTICOS Y SINTÉTICOS La intensa actividad antimuscarínica de los alcaloides de la belladona presenta los inconvenientes de su ines- pecificidad, ya que bloquean poderosamente todos los re- ceptores M1, M2 y M3 (tabla 14-1), y de su accesibilidad a todos los órganos, incluido el SNC. Por ello se ha reali- zado un gran esfuerzo en conseguir derivados que pre- senten una actividad más circunscrita a un órgano deter- minado y que no penetren en el cerebro. Los órganos o sistemas en que se ha mostrado mayor interés por conseguir una acción más selectiva son: el tubo gastrointestinal, donde se ha tratado de reducir la secre- ción gástrica o de inhibir el tono y peristaltismo; el apa- rato ocular para conseguir midriasis y cicloplejía y las vías respiratorias para reducir el tono broncoconstrictor o las respuestas constrictoras frente a los estímulos irritativos. 14. Fármacos antagonistas muscarínicos 233 1. Derivados terciarios En la tabla 14-2 se indican los principales compuestos comercializados en España. Unos se emplean con fines estrictamente antiparkinsonianos y son analizados en el capítulo 30. Otros se utilizan en aplicación tópica con fi- nes oftalmológicos: atraviesan la conjuntiva sin alcan- zar concentraciones sistémicas elevadas, a menos que se usen concentraciones excesivamente altas; de este modo, su acción queda limitada al iris y a los músculos de la aco- modación. Por su capacidad de relajar la fibra muscular lisa se pueden emplear algunos con fines espasmolíticos, no siendo infrecuente que algunos sumen, a la acción estricta antimuscarínica, una acción relajante directa. Cuanto mayor sea este último componente, la acción es- pasmolítica irá menos acompañada de reacciones secun- darias de carácter atropínico. La terodilina tiene, además, una acción bloqueante de los canales de Ca2+ (v. cap. 37) y un efecto anestésico local, que pueden explicar su po- derosa acción relajante del detrusor de la vejiga urinaria. 2. Derivados con nitrógeno cuaternario Para conseguir una acción más selectiva en el tubo gas- trointestinal se recurrió a la síntesis de compuestos con nitrógeno cuaternario. Unos son derivados semisintéticos de los alcaloides de la belladona, como el bromuro de bu- tilescopolamina, la metilescopolamina o el metilbromuro de homatropina, pero muchos otros son enteramente sin- téticos (tabla 14-2). La mayoría de ellos se caracterizan por presentar escasa absorción intestinal, escasa pene- tración en el SNC y una acción mixta de bloqueo de re- ceptores muscarínicos y nicotínicos; esta última acción representa mayor capacidad de interferir en la actividad de los plexos vegetativos mientéricos y de los ganglios ve- getativos. En consecuencia, parece que consiguen una ac- ción más selectiva en el tubo digestivo, incluida la acción antisecretora gástrica, pero con la contrapartida de pro- ducir, a dosis altas, mayor grado de hipotensión postural, impotencia y, en casos de intoxicación grave, parálisis muscular. En cambio no producen signos de intoxicación atropínica de carácter neurológico. En su conjunto, la actividad antiulcerosa ha quedado ampliamente superada por fármacos que actúan por otros mecanismos (v. cap. 45). Se emplean algunos con fines es- pasmolíticos, solos o asociados a analgésicos menores y otros espasmolíticos de acción directa (v. cap. 44). El bromuro de ipratropio, administrado por vía inha- latoria, se caracteriza por difundir pobremente a través de la mucosa bronquial, quedando su acción bastante res- tringida a la mucosa bronquial. Sus acciones y eficacia se analizan en el capítulo 42. 3. Antagonistas selectivos La pirenzepina inició un cambio sustancial en la es- trategia de encontrar fármacos anticolinérgicos más se- lectivos, debido a su acción preferente sobre los recepto- res M1. El hecho de que bloquee la secreción gástrica sin necesidad de modificar la frecuencia cardíaca, contra todo pronóstico, promovió la caracterización de los sub- tipos de receptores muscarínicos. Puesto que las células parietales de la mucosa gástrica, secretoras del ácido gás- trico, no presentan especial afinidad por la pirenzepina, la acción antisecretora del fármaco se debe al bloqueo de receptores M1 en las neuronas posganglionares situadas en los plexos mientéricos. Sus características y su efica- cia en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal se es- tudian en el capítulo 45. La telenzepina es un derivado que posee una potencia 4-10 veces mayor que la piren- zepina. IV. APLICACIONES TERAPÉUTICAS a) Bloqueo de la hiperactividad parasimpática. Cuan- do aparecen signos de hiperactividad parasimpática o se prevé su aparición como resultado de ciertas manipula- ciones o intervenciones instrumentales, suele utilizarse el sulfato de atropina, a la dosis de 0,5-1 mg por vía paren- teral, o la escopolamina a la dosis de 0,3-0,6 mg. De este modo se evitan reflejos cardiovasculares vagales, hiper- secreción traqueobronquial, salival y lacrimal, bronco- constricción, etc. Es frecuente asociar atropina por vía oral en el tratamiento de la miastenia grave con anticoli- nesterásicos. En caso de sobredosificación o de intoxica- ción con estos compuestos, se utilizará atropina por vía parenteral en la forma indicada en el capítulo 13. b) Situaciones de hiperactividad gastrointestinal y uri- naria. En general, su eficacia es limitada y se asocian a es- pasmolíticos de acción directa (v. cap. 44) e incluso a anal- gésicos menores. Es frecuente entonces recurrir a los Tabla 14-2. Principales fármacos antimuscarínicos 1. De estructura terciaria 2. De estructura cuaternaria Atropina Butilescopolamina Benzhexola Buzepida Biperidenoa Clidinio Bornaprinaa Glucopirrolato Ciclopentolatob Ipratropio Diciclomina Isopropamida Emepronioc Metantelina Escopolamina Metilescopolamina Homatropina Octatropina Novatropina Pirfinio Oxifenciclimina Poldina Pirenzepina Propantelina Prociclidinaa Valetamato Terodilinac Trihexifenidiloa Tropicamidab a De aplicación antiparkinsoniana. b De aplicación ocular tópica. c Cierta selectividad vesical. 234 Farmacología humana derivados de nitrógeno cuaternario. Se usan en situacio- nes de espasmo agudo (cólicos), en el colon irritable y en situaciones de diarrea incoercible (en ocasiones,la atro- pina se asocia a un opioide, el difenoxilato; v., sin em- bargo, los criterios expuestos en el cap. 44). En los cólicos renales, su eficacia es mínima. Sin em- bargo, en situaciones caracterizadas por la incontinencia urinaria y disfunción neurógena de la vejiga se han em- pleado el flavoxato y el empronio, si bien actualmente re- sulta más eficaz la terodilina, porque además posee pro- piedades de antagonista del Ca2+; ésta se emplea a la dosis oral de 25 mg, 2 veces al día, que debe reducirse en el anciano porque la semivida llega a prolongarse hasta el doble. c) Úlcera gastroduodenal. Las posibilidades y el pa- pel actual de los fármacos anticolinérgicos, particular- mente la pirenzepina, se describen en el capítulo 45. Es- tán contraindicados en los casos de estenosis pilórica, hipertrofia de próstata y reflujo esofágico. d) Enfermedad respiratoria. Tiene una doble finali- dad: reducir secreciones y relajar la broncoconstricción. La reducción de las secreciones de fosas nasales, faringe y vías respiratorias es un tratamiento sintomático parti- cularmente útil en infecciones víricas y bacterianas de las vías respiratorias. De hecho, muchos de los antihistamí- nicos utilizados en el tratamiento sintomático de las afec- ciones catarrales deben su eficacia a la acción atropínica que también poseen. La acción broncodilatadora y su eficacia clínica en al- gunas formas de asma bronquial se detallan en el capí- tulo 42. e) Anestesia. La atropina se utiliza con gran frecuen- cia en la medicación preanestésica para impedir la pro- ducción de secreciones salivales y traqueobronquiales, y prevenir la aparición de reflejos vagales que pudieran per- turbar seriamente el ritmo cardíaco. f) Aplicaciones oftálmicas. En aplicación tópica se utilizan diversos productos (tabla 14-3) con el fin de pro- ducir midriasis, cicloplejía o ambos efectos. La ciclople- jía requiere dosis mayores que la midriasis. Se emplean en el tratamiento de iritis aguda, iridociclitis y queratitis, y para permitir la exploración de la retina y el fondo de ojo. En ocasiones se utilizan de forma alternante con agentes mióticos para desbridar o evitar la aparición de Tabla 14-3. Características de los efectos oculares farm Mi 1 Gota Máxima diluc. % (min) Atropina 1,0 30-40 Escopolamina 0,5 20-30 Homatropina 1,0 40-60 Eucatropina 5-10 30 Ciclopentolato 0,5-1 30-60 Dibutoline 5-7,5 60 adherencias entre el iris y el cristalino. La producción de cicloplejía es necesaria en el tratamiento de la iridocicli- tis y la coroiditis, en el postoperatorio de cataratas y para conseguir una medición cuidadosa de los errores de re- fracción. La duración de los efectos varía según el pre- parado. En enfermos con predisposición al glaucoma de ángulo estrecho, los anticolinérgicos pueden desencade- nar un ataque de glaucoma agudo. g) Enfermedad cardiovascular. Además de prevenir reflejos vagales, la atropina se emplea en casos de blo- queo AV o de bradicardias de origen vagal; las dosis de atropina deben ser pequeñas (0,2-0,4 mg, IV), que pue- den repetirse. En la bradicardia y el bloqueo AV del in- farto agudo de miocardio, de origen vagal, deben extre- marse las precauciones porque la atropina puede originar taquicardia sin mejoría correlativa de la infusión miocár- dica. Es útil en la bradicardia por bloqueo simpático b ex- cesivo, en el reflejo del seno carotídeo hiperactivo y en las bradicardias producidas por agentes colinérgicos o an- ticolinesterásicos. h) Enfermedades de ganglios basales y parkinso- nismo yatrógeno. En el capítulo 30 se explican las razo- nes y los límites de su eficacia. i) Cinetosis. Los mareos y vómitos debidos al movi- miento y a otras alteraciones vestibulares son unas de las indicaciones más frecuentes y se explican en el capítu- lo 44. En ellas encuentra su máxima utilidad la aplicación transdérmica de la escopolamina. BIBLIOGRAFÍA Ali-Melkkila T et al. Pharmacokinetics and related pharmacodynamics of anticholinergic drugs. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 633-642. Cooper JR. 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PRINCIPIOS GENERALES 1. Concepto y mecanismo de acción 2. Clasificación y características químicas II. ATROPINA Y ESCOPOLAMINA 1. Acciones farmacológicas 1.1. Tubo digestivo y tracto urinario 1.2. Aparato cardiovascular 1.3. Sistema ocular 1.4. Glándulas secretoras (no digestivas) 1.5. Aparato respiratorio 1.6. Sistema nervioso central 2. Características farmacocinéticas 3. Reacciones adversas III. ANTIMUSCARÍNICOS SEMISINTÉTICOS Y SINTÉTICOS 1. Derivados terciarios 2. Derivados con nitrógeno cuaternario IV. APLICACIONES TERAPÉUTICAS
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