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I. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Definición y objetivos La farmacología dermatológica se ocupa del estudio de la aplicación de los fármacos a la piel para el trata- miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili- zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigue otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór- ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro- tegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo). Por último, la farmacología dermatológica contempla el uso de medicamentos por vía sistémica para el trata- miento de enfermedades dermatológicas, así como las re- acciones adversas que los medicamentos provocan en la piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de la aplicación tópica de fármacos para el tratamiento de en- fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra- tarán algunos de los aspectos relacionados con los res- tantes objetivos. La actividad terapéutica de cualquier preparado der- matológico depende de la interacción de tres factores: la piel, el vehículo y el fármaco o principio activo. 2. La piel 2.1. Estructura El tejido cutáneo está constituido por tres capas bien diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor, las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por la membrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien- tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situado en la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal- pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu- loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es- trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y la capa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi- dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro- ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de la radiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in- munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí- nicas. 75 Farmacología dermatológica J. N. Boada b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nervios y músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de los anejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa- ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis, cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo- dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto- citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro- colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celulares gracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otros mediadores. En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: las colágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas a la superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun- dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman una malla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustancia fundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevado peso molecular. c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana- tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi- pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se- gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos, también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual se rea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmico y el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl- tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importancia para la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com- pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibras amielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al- rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminaciones corpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor- púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krause y de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistema nervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá- neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen por estímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex- creción de sebo. 2.1. Aspectos fisiológicos de interés farmacológico Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que de- sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo- gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación. a) Hidratación cutánea. La importancia fisiológica y farmacológica de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a) múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis, uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi- dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las condiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene- tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el caso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada 1251 1252 Farmacología humana hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der- matológica. En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratación del estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí- pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni- miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de- pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas del estrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estados fisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agua libre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el agua fuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé- bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante en la plasticidad cutánea. La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso- lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata- ción» (FNH), los cuales actúan como una barrera osmótica que se opone a la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %), ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), sales minerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor- ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye una proteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). La filagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen- tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra- nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su- friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseen capacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina. Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde a los lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre (17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres (9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es- pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí- mica de los lípidos, determina la función de barrera. b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación de las células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos, las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Durante este proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín- tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua- les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí las células. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecena medida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volver a formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa- recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se supone que en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con- virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera- tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man- tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cemento intercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica. La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi- bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquier caso, el control genético es innegable. c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos, constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiaciones UV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en- zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosina en L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinona cuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena, Tabla 75-1. Tipos de piel según Tipo de piel Piel I Blanca Elev II Blanca Elev III Blanca Mod IV Ligeramente morena Poc V Moderadamente morena Rea VI Morena intensa o negra Inse junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cuales son transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos a los queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministra melanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér- mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me- lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros- copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre el núcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV. Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di- ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanización de los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re- gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar, finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia- ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud de onda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, y UVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm. De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in- frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solar que llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable de la mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritema y pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVA posee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puede potenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo que constituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarse que el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, una transitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de onda más larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter- vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largo de 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis de tirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuenta las variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en los individuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se- lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis- tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia- ción solar (tabla 75-1). 3. Vehículos Las actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re- querir la aplicación local de principios activos farmaco- lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bien bastar con la aplicación de materiales dotados de pro- piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, el fármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado y en el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre- parados convenientemente. Como en la mayor parte de los casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina- lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con- tinuación se pasa revista a estos productos, así como a sus combinaciones de mayor interés. Se distinguen tres tipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí- quidos. su respuesta a la radiación solar Sensibilidad y respuesta pigmentaria ada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamente ada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamente erada sensibilidad; se pigmenta ligeramente o sensible, se pigmenta fácilmente cciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidad nsible, no se quema y se pigmenta profusamente 75. Farmacología dermatológica 1253 3.1. Sólidos Están representados por los polvos, simples o combi- nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos. a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre- cuente uso son: — Silicato de aluminio y magnesio. — Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi- dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, forma un gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui- dos con polvos. — Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato u óxido) coloreado con una pequeña proporción de óxido férrico. — Talco. Es un polisilicato de magnesio química- mente inerte con muy poco peso específico. Forma parte de una buena parte de las mezclas de polvos, lociones y pastas secantes. — Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte que puede usarse en lugar de óxido de cinc en combinación con ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectora solar que el óxido de cinc. — Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuente para la preparación de pastas y lociones. Posee propie- dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes y astringentes. No debe usarse en combinación con ácido salicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonato de cinc que es irritante. b) Polvos orgánicos: — Almidón. El almidón está constituido por gránulos de polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido- nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor- bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir de medio de cultivo para bacterias y levaduras. — Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso al tacto. Se usa en la preparación de pastas. 3.2. Semisólidos a) Agentes gelificantes Son sustancias que, mezcladas con el agua, forman so- luciones coloidales que pueden utilizarse como barnices y sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos se Tabla 75-2. Tipos d Fluidas Semisól Parafina líquida Vaselina Plastibase Cetopolietilen Polietilenglicol 300 Polietilenglico encuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime- tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y carboxipolimetileno. b) Bases grasas Es clásico considerar grasas a las sustancias que resul- tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra- sas vegetales, minerales y animales, pero también se di- ferencian por su consistencia: — Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas de triglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu- rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñas cantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentan con el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan- cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre los aceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras, el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el de sésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al- godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di- ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per- manece claro incluso por debajo del punto de congelación del agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li- naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de oliva ha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca- cahuete y algodón. — Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholesgra- sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon- trarse formando parte de las denominadas «cremas lí- pido/agua». — Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas de cierta consistencia que se utilizan principalmente como bases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc- tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahora en desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra como hidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi- drogenados, entre ellos el de cacahuete. — Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres de alcoholes superiores y la cera de abejas constituyen un importante grupo de vehículos para la confección de lá- pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró- filos y emulsionantes. — Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi- nerales cuyas características principales se resumen en la tabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo- lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis- minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina e grasas minerales idas Sólidas Parafina sólida Polietilenglicol 4.000 glicol 1.000 l 1.500-4.000 1254 Farmacología humana es una de las bases semisólidas de más frecuente uso y puede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der- matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au- mentarse por la adición de parafina sólida (de especial interés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma- crogoles) son productos de policondensación de óxido de etileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon- gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el 400 es semisólido y el 4.000 es sólido. 3.3. Líquidos a) Agua. El agua, purificada por cualquiera de los procedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter- cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunes de las soluciones de uso dermatológico. b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti- liza en lociones y geles. c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua es también un solvente de uso frecuente. Se puede emplear también el alcohol isopropílico, pero puede provocar sen- sibilización alérgica. d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado en la elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in- corporarse principios activos, como los corticoides. Tam- bién se ha demostrado que penetra a través de la piel trans- portando los principios activos incorporados. Además, es capaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun- que se ha señalado que puede originar sensibilización alérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido. e) Otros líquidos utilizados menos frecuentemente son el cloroformo, el éter y el sorbitol. 3.4. Tipos de preparados Los materiales recién descritos pueden utilizarse solos o combinados, lo que origina una diversidad considera- ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com- pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán los términos más habituales en el léxico dermatológico es- pañol, que no siempre coinciden con los utilizados en otros idiomas. Los preparados dermatológicos pueden clasificarse de diversas maneras, pero por su claridad y utilidad práctica seguimos la clasificación propuesta por Polano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis- tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1), cualquiera de los cuales puede contener además agentes emulsionantes o estabilizadores. a) Preparados monofásicos: — Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearse para el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. A este respecto, los de uso más frecuente son el óxido de cinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearato de cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en que entran a formar parte cada uno debe tomar en conside- ración las características de la zona. Los polvos no suelen usarse como vehículos. — Bases grasas. Las bases grasas entran a formar parte de las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de los jabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu- los, si bien continúan usándose para la limpieza o como emolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas, como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico. Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso más extendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó- lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un- güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci- pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadas propiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilo más un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca- pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tanto unas como otras pueden incorporar principios activos de variada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca- pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua; esta propiedad se encuentra más acentuada en los un- güentos que en las pomadas. Los emplastos, inicialmente constituidos por sales de plomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizan en dermatología. Para la confección de lápices de labios se usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la- nolina o cera de ésteres cetílicos). — Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu- ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casi siempre a base de soluciones de antisépticos o astringen- tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de su utilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio- nes están constituidas en principio activo disuelto en un Polvos Bases grasas Pomadas Ungùentos Líquidos Tinturas Soluciones Pastas grasas Lociones Pastas al agua Cremas: O/W W/OPastas refrescantes Preparados Preparados Preparados trifásicos monofásicos bifásicos Fig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos. 75. Farmacología dermatológica 1255 líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua- les, además de un principio activo, también contienen pol- vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa). Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen un principio activo a baja concentración. Por último, los ge- les están constituidos por polímeros derivados de la ce- lulosa en agua o en solución hidroalcohólica. b) Preparados bifásicos. Están constituidos por las combinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos o de polvos y líquidos. Las principales preparaciones son las siguientes: — Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas y polvos. A pesar de que actualmente se usan más las po- madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a la perspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas. Una fórmula característica es la constituida por óxido de cinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasa puede incorporar, además, principios activos. La consis- tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendo parafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi- nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va- selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original- mente contenía almidón). — Lociones y pastas al agua. El término loción mues- tra cierta imprecisión. También pueden denominarse sus- pensiones. En general se trata de combinaciones de pol- vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso ha hecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique a los preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunque lo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares. En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya que la fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis- persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Las pastas al agua son también suspensiones, pero con mayor consistencia. Goza de amplio uso la siguiente: talco, óxido de cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p. 100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg). — Cremas. Constituyen una de las formas de aplica- ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan de aceptables condiciones cosméticas sino que, además, pue- den incorporar fármacos, los cualesse liberan adecuada- mente. En su desarrollo ha influido la producción de agentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda- mentales: a) La fase continua es lipídica y la fase dispersa acuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se les adjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación del agua produce esta sensación. La fase lipídica suele estar constituida por combinaciones de parafina, alcoholes su- periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in- corporación de gran número de principios activos. b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí- pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocen como «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras su aplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió- nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio- nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionante aniónico, mientras que el cetomacrogol es no iónico. Ade- más, los compuestos lipídicos utilizados en la fase dispersa (donde se incorporan los principios activos) son extraor- dinariamente variados. En su adecuada combinación y forma de preparación, casi siempre celosamente guarda- das por las firmas fabricantes, residen las diferencias en la eficacia que pueden observarse con estos preparados. Por lo general, los preparados que contienen corticoste- roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen- glicol, necesario para su disolución. c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones que contienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo, óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite de oliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres- cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultan menos desecantes que las lociones. Estas preparacio- nes permiten además la incorporación de principios ac- tivos. 3.5. Liposomas Se trata de un tipo especial de vehículo que necesita ser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri- ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma- cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi- lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan una disposición anular concéntrica con estrechos espacios acuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estas estructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas. A todas estas formaciones se las conoce con el nombre genérico de liposomas. Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas, lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmente ionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para la interacción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza- das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculas con cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se trata de moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En la actualidad, los materiales de fabricación y los liposomas se utilizan como vehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa como tópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi- jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo una notable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidad de incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri- cina B (v. cap. 70, II, 1.6). La aplicación de liposomas para transportar principios activos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi- taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró- fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na- turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos que demuestran que el dipropionato de betametasona y el econazol son más activos en forma liposómica que en gel. La explicación más plausible es que las formas liposómi- 1256 Farmacología humana cas actúan como formas de reservorio del fármaco en la superficie cutánea desde donde es liberado de manera sostenida. Resulta de interés la observación de que los lí- pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estrato córneo. De este modo, la elaboración de liposomas for- mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi- ficar la composición bioquímica de las membranas ex- ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se ha visto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per- meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad. En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituir por sí mismos un tratamiento. 4. Principios activos Dado el considerable desarrollo de los excipientes, la variedad de principios activos que pueden incorporarse a las preparaciones tópicas es prácticamente ilimitada. Sin embargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá- neas más frecuentes se buscan determinados efectos de manera más específica, lo que reduce considerablemente los principios activos utilizados. Aun así son numerosos. Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en forma tópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que también se emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina, betametasona y metronidazol). Entre los principios acti- vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem- plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an- tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos, anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue- den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra- tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso- riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), los fotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes (hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio), los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per- óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para- aminobenzoico). De forma general, la molécula constitutiva del princi- pio activo requiere características fisicoquímicas adecua- das para liberarse del vehículo y atravesar la cubierta cutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin- cipios que no difieren esencialmente de los ya descritos en los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4). En este sentido, el estado de ionización y el coeficiente de partición son factores de primera importancia. La so- lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que no resulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, además con un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel. Asimismo, se ha podido deducir de experimentos con ácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá- nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado de ionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual el proceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me- jorar o disminuir las propiedades de penetración de un fármaco, posiblemente como consecuencia de la forma- ción de pares iónicos. II. FARMACOLOGÍA GENERAL DE LOS PREPARADOS DERMATOLÓGICOS 1. Farmacocinética cutánea Es imprescindible conocer las propiedades farmacoci- néticas cutáneas de los principios activos incorporados a las preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca- siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es- tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que el efecto se produzca a distancia. En este sentido será ne- cesario conocer primero la velocidad de liberación del fármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en la interfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re- sultará de interés conocer su retención en la capa córnea, su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá- neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu- táneo y su acumulación en las estructuras cutáneas profundas. Todos estos factores determinarán su biodis- ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac- ción de fármaco, en relación con la dosis administrada, que alcanza una determinada estructura del tejido cutá- neo o subcutáneo. 1.1. Absorción La capa córnea es la responsable de la resistencia a la difusión. De hecho, presenta una resistencia equivalente a la de la piel completa, habiéndose demostrado que su eliminación aumenta la penetraciónde diversos agentes químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di- fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór- nea, se admite que cuando se produce la eliminación de aquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba- rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La dermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera, pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede producirse una retención local de algunas sustancias, como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla- matorios no esteroideos. La penetración a través de la capa córnea puede ha- cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra- vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen de la capa córnea, su participación en los mecanismos de absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra- ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu- lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa con una zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólo puede ser atravesada por sustancias que posean una li- posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re- lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi- lidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea determinado, la permeabilidad puede aumentar si los cor- 75. Farmacología dermatológica 1257 neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es- pacios intercelulares serían mayores. Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra- vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com- plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre- sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de la superficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi- madamente el 10 %. El papel que, en general, desem- peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los fármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose- báceos es clásico considerarlos los lugares preferentes de penetración. Permitirían el paso rápido de las sus- tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que las zonas donde existe una fuerte densidad de comple- jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel lampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab- sorción es preponderante sólo durante los primeros mi- nutos u horas y su contribución global en términos cuan- titativos es difícil de establecer ya que se ha visto que variaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple- jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 veces en la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa- licílico o la cafeína. De cualquier modo, el proceso físico fundamental que rige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu- sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica por la existencia de diferentes capas celulares con distintas resistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis, la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim- ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguir la ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sido validado experimentalmente, con ciertos matices. En principio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado de equilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley de Fick, del siguiente modo: dQ/dt = Kp 3 S 3 C donde S es la superficie de aplicación, C la concentración del fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per- meabilidad, que es proporcional a la constante de difu- sión. De ella se deduce que mientras exista un gradiente de concentración, si la constante de difusión es favorable, el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, el proceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas es de escasa magnitud y la diferencia de concentración no se mantiene indefinidamente, de suerte que la absorción suele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo, la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse el equilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente de difusión de acuerdo con la segunda ley de Fick: D = h2/6L donde h es el espesor de la membrana y L el tiempo de latencia. 1.2. Metabolismo Una vez conocidos los principios básicos que rigen la cinética de absorción de los fármacos a través de la piel, conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter- accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En este sentido, la participación de la piel es doble pues, aparte de ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde el punto de vista funcional posee mecanismos metabólicos que pueden modificar el curso del proceso absortivo e, incluso, el efecto farmacológico. Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi- dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad de la dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por- que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizan aceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der- mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además, la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta- bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en la transformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estrona y por la hidólisis de los ésteres de los corticosteroides. En cualquier caso, la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparación con la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuando un fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración. Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, su difusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca- paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá- ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también se ha descrito actividad hidroxilante. 2. Acciones farmacológicas de los preparados tópicos Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o te- rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediante la aplicación de preparados dermatológicos. El grado con que se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun- tos discutibles pero, en cualquier caso, es conveniente prestarles cierta atención. a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda- miento de la piel o al de la materia orgánica de desecho para ser eliminado más fácilmente. b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de los exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido cutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente. c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me- nos este término, se conoce así el efecto de determinados fármacos que producen una reducción química y que du- rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos pueden inhibir la formación de radicales libres de oxí- geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina. d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro- ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em- bargo, que existan preparados que produzcan este efecto. En todo caso habría fármacos que, indirectamente, al lim- piar los detritos o actuar contra las infecciones, pueden facilitar los mecanismos fisiológicos reparadores. 1258 Farmacología humana e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro- ducirían los agentes que provocasen la disolución de la capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que de hecho se consigue es un reblandecimiento de la que- ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór- neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de- nominado «pelado» químico para el tratamiento del envejecimiento cutáneo. f) Efecto cáustico o anerético. Puede derivarse del uso de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente elevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %). g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro- ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi- latación intensa,de la cual pueden derivarse efectos anal- gésicos o antialopécicos. h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli- cación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente queratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en- cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba- rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico). i) Acción protectora solar. Puede derivarse del uso de productos que absorben o reflejan la radiación ultra- violeta, como el ácido paraaminobenzoico. j) Efecto pigmentante. Se obtiene por dos vías: median- te productos que reaccionan con la queratina y proporcio- nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre- mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno). k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivados de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me- lanina. l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitorio mediante preparados que evitan la evaporación o con principios que retienen agua sobre la superficie cutánea. III. FARMACOLOGÍA CLÍNICA DERMATOLÓGICA En esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene- rales que pueden modificar el efecto de las preparaciones dermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobre el modo de empleo de las preparaciones dermatológicas de mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre- parados que se encuentran comercializados en España. Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidades contienen combinaciones de varios vehículos y de varios principios activos, lo cual hace difícil determinar su acción farmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu- tico obtenible. También se advierte que algunos de los pre- parados descritos no se encuentran comercializados y que deben ser prescritos en formulaciones magistrales. A. CONSIDERACIONES GENERALES La prescripción de un preparado dermatológico debe hacerse después de considerar las siguientes cuestiones: a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. No existen reglas fijas para elegir una u otra forma de tera- pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3. b) Posología de los preparados dermatológicos. No existen demasiados datos en relación con la dosificación de los preparados dermatológicos, salvo en el caso de los corticosteroides. Como norma general se asume que una o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los preparados, entre otras razones porque los procesos ci- néticos a través de la piel son lentos, pero existen otros factores, además del ritmo de dosificación, que deben te- nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si- guientes: — Concentración del principio activo. — Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicar capas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do- sis no acelera la mejoría del proceso. — Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric- ción aceleran la penetración. c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se- ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre- parados dermatológicos son portadores de efectos tera- péuticos, a veces tan importantes como el del propio principio activo. Por ejemplo, los preparados a base de alquitrán de hulla poseen excipientes tan activos como aquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni- cos este hecho debe ser tenido en cuenta. d) Prescripción de los preparados dermatológicos. Afortunadamente, cada vez son más los preparados co- mercializados disponibles para el tratamiento de las enfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga- lénicas continúan constituyendo una las principales características de la terapia en Dermatología. Aparte co- nocer las diferentes propiedades de las formas farma- céuticas, la persona que ordena la receta debe conocer ciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque la preparación final queda en manos del bien hacer farma- céutico, las características individuales de los pacientes Tabla 75-3. Elección de terapia dermatológica Terapéutica Terapéutica tópica sistémica Enfermedad localizada simultánea- + + mente en piel y en otros tejidos Enfermedad de localización sólo + cutánea y presuntamente sensible al tratamiento Enfermedad localizada en las zonas (±) + profundas de la piel Pequeñas zonas de piel afectadas + Grandes zonas de piel afectadas + + Primer paso hepático + (±) Fármacos de alto poder alergógeno + Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987. 75. Farmacología dermatológica 1259 deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono- cerse las siguientes abreviaturas: — aa = a partes iguales. — c.s.p. = cantidad suficiente para. — c.p. = cantidad para. — d.s.a. = disuélvase según arte. — h.s.a. = hágase según arte. Además, la persona que ordena la receta debe cono- cer la cantidad de preparado que debe formular, la cual depende de la cuantía de la superficie que debe tratarse. El British National Formulary recomienda las cantidades consignadas en la tabla 75-4. e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po- seer una estructura básica común, cuyas características principales se han expuesto al inicio del presente capí- tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a los preparados dermatológicos. A este respecto conviene recordar las siguientes: a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riego sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona anatómica determinando cambios en el proceso de ab- sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5. b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de los recién nacidos es más permeable que la del adulto. g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas en cuenta, todas las condiciones ambientales que tiendan a disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha- cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa. Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis- trada Zona afectada Crema o pomada (g) Loción (ml) Cara 5-15 100 Ambas manos 25-50 200 Cuero cabelludo 50-100 200 Ambos brazos o piernas 100-200 200 Tabla 75-5. Absorción según la región anatómica Lugar de aplicación Absorción Antebrazo (cara anterior) 1 Antebrazo (cara posterior) 1,1 Bóveda plantar 0,14 Tobillo 0,42 Palma 0,83 Dorso de la mano 1,7 Cuero cabelludo 3,5 Hueco axilar 3,6 Frente 6 Ángulo mandibular 13 Escroto 42 Modificado de Harms y Saurat, 1991. d) Estado patológico. Los cambios en la función de barrera de la piel producidos por las dermopatías modi- fican sustancialmente la penetración de los principios ac- tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros. B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOS ESPECÍFICOS 1. Antiacneicos Los tres objetivos de la terapéutica del acné son redu- cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre- parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci- proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo, al ácido azelaico y a la tretinoína. 1.1. Peróxido de benzoílo Su acción fundamental consiste en reducir la población del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el 10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili- zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día. También se ha recomendado el uso a días alternos con iso- tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro- llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a los pacientes que puedealterar el color de las prendas de vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti- noides en el tratamiento de formas más graves. 1.2. Ácido azelaico Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla- matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %. 1.3. Tretinoína Es el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in- dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y de las melanosis características del fotoenvejecimiento, la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan- tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este compuesto, el recambio de las células epiteliales del in- fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con- 1260 Farmacología humana sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el folículo se torna menos propicio a la colonización anae- robia y además facilita el acceso de otros fármacos. La tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili- zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to- mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em- barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo. Se encuentra comercializado en crema a concentraciones del 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie- zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer- cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele- mento frecuentemente utilizado en el pasado por sus propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas. Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con- tienen también antibióticos, antisépticos, reductores o antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida. 2. Queratolíticos Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti- cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se- ría más correcto llamarlos exfoliantes. 2.1. Ácido salicílico Aunque durante mucho tiempo se propuso que a ba- jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no se ha podido comprobar este efecto. Su acción funda- mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci- tos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un- güento con vaselina u otros excipientes grasos. También puede asociarse a corticoides (facilitando su penetra- ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra- ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su- periores al 15 % puede ser necrosante. En general, su empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares, en las ictiosis y en la psoriasis. 2.2. Ácido benzoico Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse en combinación con el ácido salicílico. 2.3. Ácido láctico Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso- ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra- tamiento de las verrugas. 2.4. Urea Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la ictiosis. 2.5. Ácido glucólico Su incorporación a numerosas preparaciones derma- tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci- miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni- cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con- centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %. 3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado. Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre- ferible tratar la enfermedad de base de manera apro- piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la prometazina y la tripelenamina. Existen además asocia- ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus- tancias de variada naturaleza y, por último, también se hallan disponibles diferentes preparados antiprurigino- sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona, mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca- rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia. 4. Analgésicos: capsaicina La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon- sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple- ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo- sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésica que se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de la neu- ralgia postherpética y en dolores de otra naturaleza. Puede emplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán- dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede originar sensación de escozor e irritación local y no debe usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis, prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo- crina y vitíligo. 5. Despigmentantes Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se localiza en la epidermis y después que las medidas gene- rales y preventivas (evitación o protección solar, evita- ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon- tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos 75. Farmacología dermatológica 1261 propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro- voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi- caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides. Debe administrarse durante 2-4 meses. Produce irritación dependiente de la concentración. Normalmente se em- plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va- riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en- cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig- mentación posterior, por lo que es recomendable el uso de un corticoide a baja concentración para evitarla. El mecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono- cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti- rosina para su conversión en dopa. Otras sustancias despigmentantes, con las que se po- see menos experiencia, son el ácido azelaico (ya estudiado como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap- toaminas. 6. Antipsoriásicos tópicos La psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima- damente al 2 % de la población de raza caucásica. En este lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci- potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el momento, no se dispone de ningún remedio farmacoló- gico curativo de esta enfermedad. 6.1. Ditranol El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac- tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda- mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de acción de la antralina es complejo y no bien conocido. Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor- malización de la queratinización que se acompaña de una reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición de la respiración celular. Nopuede atravesar la epider- mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo- dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so- bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por las manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro- vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada en animales no se ha confirmado en la especie humana. Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica- ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica de aplicación breve con la que se consigue disminuir los problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta se comienza aplicando concentraciones relativamente al- tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por lo que es preferible su aplicación en medios especializa- dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com- binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin que se hayan detectado mejoras significativas en su efi- cacia. La antralina se halla comercializada como producto único al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina- ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada. 6.2. Alquitranes Los alquitranes también han sido considerados clási- camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico. Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori- gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe- noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino- sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre, el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso, y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de la hulla y que posee una compleja composición química con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré- gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al 2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co- mercializada como producto único en gel al 0,39 % o com- binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí- lico. 6.3. Calcipotrieno Recientemente se ha introducido este análogo sinté- tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po- tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante. Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me- joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas. Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través de las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz como la betametasona o la antralina. 7. Protectores solares Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años se ha asistido a un importante desarrollo de los protec- tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir 1262 Farmacología humana las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve- jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad, así como para disminuir la incidencia de los tumores cu- táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí- micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual se halla implicada en las quemaduras solares y en el desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA son más difíciles de detener y son responsables del bron- ceado y de las reacciones de fotosensibilidad causadas por agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto que la UVB se absorbe por la epidermis. Los protectores solares se identifican por el denomi- nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co- ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque- rida para producir un eritema mínimo en presencia del protector por la cantidad requerida para producir el mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti- pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta- bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre- cuentemente y sus características protectoras. El grado de protección que puede conseguirse con estos productos, medido en términos de FPS, depende del tipo de producto y también de su concentración. El problema es que no existe una metodología homologada internacionalmente para su determinación, existiendo además ciertas dife- rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al hecho de que la mayor parte de las preparaciones contie- nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica- mente imposible establecer una clasificación basada en su potencia protectora tomando como base solamente los principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar directamente en las marcas comercializadas el factor de protección, el cual se expresa como un número, que puede llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa- recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac- tores solares que hay que usar dependiendo del tipo de piel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues- tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po- see interés conocer si están preparados para resistir total (waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec- tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los Tabla 75-6. Tipos de protectores solares Protección Protección Compuesto UVA UVB Químicos (absor- Benzofenonas + + ben los fotones) PABA y derivados – + Cinamatos – + Salicilatos – + Avobenzona + – Metilantranilato + + Físicos (bloquean Óxido de titanio + + los fotones) Óxido de cinc + + segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección después de unos 30 min de sudoración intensa. Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me- nos de 6 meses de edad. 8. Glucocorticoides tópicos 8.1. Consideraciones generales Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda- des farmacológicas son cualitativamente semejantes a las de los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estos compuestos difunden a través de las membranas celula- res e interaccionan con los receptores celulares localiza- dos en las células dérmicas. Además, tras su absorción percutánea pueden ocasionar supresión de la función su- prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un «reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne- cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos. El correcto uso de un preparado de corticoides tópicos requiere el conocimiento de los siguientes hechos: a) Existen dificultades para establecer las diferencias de potencia entre preparaciones. En efecto, aunque se han propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho- mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den- tro de cuatro grupos de potencia decreciente. b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficacia dependen de una serie de factores: a) Concentración del principio activo. Como puede verse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en- contrarse comercializado a concentraciones distintas, consiguiéndose de esta manera diferentes efectos. b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivas que las cremas, por lo que se prefieren para las lesiones xeróticas; las cremas poseen una indicación más adecuada en el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi- dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe- netración de los corticoides a través de la piel. g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica- ción de una cantidad discrecional acompañadade un li- gero masaje, para algunas afecciones es recomendable el empleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume- dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe Tabla 75-7. Factores solares según el tipo de piel Tipo de piel Factor de protección recomendado I 20 - 30 < II 12 - < 20 III 8 - < 12 IV 4 - < 80 V 2 - < 40 VI Ninguno 75. Farmacología dermatológica 1263 tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención de secreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Por ello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durante más de 12 horas. Por último, existen lesiones que res- ponden a la administración intralesional mediante inyec- ción intradérmica o con Dermojet. d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otro lugar que la piel afectada por lesiones que conlleven una pérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en la psoriasis, es más permeable a la penetración de los corti- coides. e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes de que, con independencia de la existencia de lesiones o no, la absorción de los corticoides depende del territorio donde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con el antebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más en el escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en el dorso de la mano. c) Papel del esquema posológico. Se acepta que la aplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam- bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in- tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues se ha demostrado que los corticoides forman un reservorio cutáneo desde que son liberados lentamente. De este modo puede evitarse algunos de sus efectos adversos y también la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá- pida supresión del tratamiento puede producir, en algu- nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirar gradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta de utilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po- tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga la respuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferior potencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatina supresión del tratamiento. 8.2. Clasificación de los esteroides tópicos Según se ha indicado anteriormente los glucocorticoi- des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria, la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir- se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación con cierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar, aunque las pruebas para la medición de la potencia sue- len basarse en su efecto vasoconstrictor cutáneo, no existe una metodología consensuada, razón por la cual pueden hallarse importantes diferencias. En segundo lugar, los corticoides comercializados no son los mismos en todos los países, por lo cual se carece de datos de algunos de ellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse en grupos de diferente potencia dependiendo de su con- centración, lo que a veces puede llevar a confusión en su uso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu- ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru- po I es el más potente, mientras que en la europea lo es el IV). Y en quinto lugar, algunos autores americanos pro- ponen incluso hasta siete grupos. De modo global y a efectos prácticos puede admitirse que existe acuerdo con relación a los productos encua- drados en los grupos de muy alta y de baja potencia, mien- tras que los compuestos de actividad intermedia pueden variar de subgrupo según la fuente que se consulte. Por ello se ha considerado preferible exponer un listado al- fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es- paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa- recen en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996) (tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no ha sido posible encontrar datos de su potencia. Además, de- bido al hecho de que la forma galénica es de importancia en la correcta selección de un compuesto de esta clase, se ha estimado oportuno incluirlo en el referido listado. 8.3. Recomendaciones generales para el empleo de glucocorticoides tópicos Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te- nerse en cuenta las siguientes recomendaciones: a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du- rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex- tensas. b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar los tipos I y II. c) En las zonas especialmente sensibles a los efectos adversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti- pos I y II. d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de 12 horas al día. e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobre todo si la aplicación ha sido prolongada, ya que pueden aparecer exacerbaciones de la enfermedad. f) Debe tenerse presente que en los niños la absor- ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debe hacerse sólo en caso necesario. g) Es recomendable la utilización de formulaciones de tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, y de formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesiones crónicas y secas. 8.4. Indicaciones de la corticoterapia tópica Los corticoides tópicos constituyen uno de los reme- dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me- jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No es posible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in- dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica- cia se halla documentada y avalada por la experiencia en las siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variada naturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul- gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar, queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo- citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es 1264 Farmacología humana necesaria la administración de combinaciones con anti- bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional. 8.5. Reacciones adversas producidas por los glucocorticoides tópicos Parece que existen pocas dudas de que la aplicación tópica de corticosteroides produce reacciones adversas que por su importancia y frecuencia deben ser recor- dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si- guientes: a) Hipofunción suprarrenal. Existen observaciones suficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajo determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y terapias prolongadas) son capaces de originar una dis- minución de la función suprarrenal. Este efecto posee una trascendencia diferente según que el fenómeno sea transitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha- ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo, Tabla 75-8. Relación de corticoides Concentración Fármaco Forma química (%) Beclometasona Dipropionato, salicilato 0,025-0,1 Betametasona Valerato, dipropionato 0,05-0,1 Budesonido Propionato 0,025 Clobetasol Butirato 0,05 Clobetasona Butirato 0,05 Cortobenzolona 0,1 Desonido 0,1 Desoximetasona 0,25 Diclorisona Acetato 0,25-1,0 Diflorasona Diacetato 0,05 Diflucortolona Valerato 0,1-0,3 Fluclorona Acetónido 0,2 Fludroxicortida 0,05 Flumetasona Pivalato 0,02 Fluocinolona Acetónido 0,01-0,02-0,1- Fluocinónido Acetato 0,05 Fluocortina Butiléster 0,75 Fluocortolona Monohidrato 0,2 Flupamesona 0,3 Fluprednideno Acetato 0,1 Halcinónido 0,1 Halometasona Monohidrato 0,05 Hidrocortisona Acetato, aceponato, 0,1-0,127- butirato y propionato 0,25-0,5-1,0-2 Metilprednisolona Aceponato 0,1 Mometasona Furoato 0,1 Prednicarbato 0,25 Triamcinolona Benetónido 0,04 tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles de cortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se- gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización de la función suprarrenal. Como puede suponerse, estas medidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po- tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que, en los niños, además pueden provocar alteración del cre- cimiento. b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los pliegues cutáneos en los obesos jóvenesy aunque disminuyen con el cese del tratamiento, no desaparecen totalmente. c) Atrofia. La aplicación de esteroides de manera sos- tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa- rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele ser reversible en casos de aplicación temporal. La atrofia en los casos graves puede acompañarse de equimosis. d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo- calización perioral, esta dermatitis fue descrita para los esteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimir los corticoides. tópicos comercializados en España Potencia (según Forma galénica clasificación europea) Crema, gel, loción, pomada, III ungüento Crema, gel, solución capilar, III solución y ungüento Crema, pomada y ungüento III Crema IV Crema II Crema ? Crema I Hemicrema III alta Crema ? Crema, gel y pomada IV muy alta Crema, pomada y ungüento III (0,1) IV (0,3) Crema III Pomada II Crema I-II 0,2 Pomada, crema, solución y gel II (0,01) III (0,025) IV (0,2) Gel y crema III Crema y pomada I Crema y pomada III Crema, pomada y loción ? Crema I-II Crema IV Crema y pomada IV Crema, pomada, loción y aerosol I ,5 Crema, pomada y ungüento III Crema, solución y ungüento III Crema, pomada, solución y ? ungüento Crema II 75. Farmacología dermatológica 1265 e) Dermatitis alérgica. A pesar de que los corticoides son utilizados para el tratamiento de la alergia, en oca- siones pueden ocasionar cuadros alérgicos no sólo por el propio esteroide sino también por los excipientes. f) Hiperpigmentación. El desarrollo de máculas hi- percrómicas no es infrecuente después del uso de corti- coides, sobre todo en las zonas descubiertas. 9. Antibacterianos tópicos 9.1. Consideraciones generales En el tratamiento local de las afecciones cutáneas se usan antibióticos. Solamente se revisarán en este caso al- gunos aspectos específicos de su aplicación cutánea. Existen dificultades para determinar la eficacia real de estos preparados, sobre todo de muchos de los comer- cializados, ya que en su mayoría se trata de especialida- des con más de un principio activo y, en muchas ocasio- nes, incorporan principios no antibióticos que, como los corticoides, pueden modificar por sí mismos la respuesta clínica. Además, muchas de las formulaciones comercia- lizadas corresponden a especialidades introducidas hace años y carecen, por lo tanto, de documentación clínica actualizada. Por último, llama la atención que los anti- bióticos comercializados como producto único para apli- cación tópica se usan también por vía sistémica (clorte- traciclina, cloranfenicol, ácido fusídico, gentamicina y eritromicina), excepto mupirocina. En cambio, los anti- bióticos que sólo se usan por vía tópica se encuentran for- mando combinaciones (bacitracina, neomicina, polimi- xina B, tirotricina y gramicidina). Debe señalarse que la habitual asociación bacitracina + polimixina B + neomi- cina se justifica por el hecho de que el primero es más ac- tivo frente a gérmenes grampositivos mientras que los otros dos lo son contra gramnegativos. 9.2. Indicaciones clínicas de la antibioterapia tópica a) Acné. La antibioterapia tópica con eritromicina, clindamicina o tetraciclinas es igual de eficaz, pero no su- perior a las tetraciclinas por vía oral. También se ha visto que el vehículo por sí mismo puede producir una res- puesta favorable en el 20-40 % de los casos. Globalmente se calcula que el 70 % de los pacientes pueden mejorar de sus lesiones papulopustulosas después de 8 a 12 se- manas de tratamiento. Las reacciones adversas o la re- sistencia bacteriana no parece que sean un problema clí- nico importante. b) Rosácea. El tratamiento con metronidazol tópico (gel al 0,75 % o crema al 1 %) se ha mostrado superior al vehículo solo. También pueden usarse las tetraciclinas, las cuales pueden producir una mejoría más rápida, pero el metronidazol retrasa las recaídas. c) Hidradenitis supurativa. La clindamicina tópica se ha revelado más eficaz que el vehículo. d) Impétigo. Aunque la terapéutica tópica con neo- micina, bacitracina o gentamicina es superior al uso de antisépticos, la antibioterapia sistémica continúa siendo de elección. En cualquier caso, podrían ser de utilidad en las formas leves y localizadas. Asimismo, la mupirocina parece que es tan eficaz como la antibioterapia sistémica, aunque no erradica los estreptococos del sistema respi- ratorio. e) Eccema infectado. Debido a las dificultades para establecer una definición consensuada de «eccema infec- tado», existe controversia sobre la eficacia del uso de la antibioterapia tópica en este cuadro. Además, dada la ha- bitual asociación de corticoides con antibióticos resulta difícil establecer el valor de los antibióticos en estas si- tuaciones. Se ha visto, sin embargo, que la mupirocina po- see efectos más favorables que el vehículo y que es más eficaz que los compuestos anteriores. 9.3. Reacciones adversas La dermatitis alérgica de contacto a clindamicina, eri- tromicina, polimixina B, gentamicina, mupirocina y te- traciclinas parece poco frecuente y en el caso de neo- micina la incidencia es del 3,5 al 6 %. Por último, en ambientes nosocomiales se ha detectado el desarrollo de resistencia del Staphylococcus aureus a mupirocina. 10. Antifúngicos tópicos Los antifúngicos tópicos pueden resultar de interés en el tratamiento de las dermatofitosis. Deben acompañarse, o no, de tratamiento sistémico dependiendo de la locali- zación, la extensión, la gravedad y la etiología de la afec- ción. Algunos de estos mismos fármacos pueden usarse también por vía sistémica (v. cap. 70). Por lo general, las micosis superficiales con poca afectación inflamatoria responden suficientemente al tratamiento tópico. Sin em- bargo, las onicomicosis, las candidiasis y muchas de las tiñas requieren, además, un tratamiento sistémico. De cualquier modo, la eficacia de estos preparados depende en buena parte de la duración de la terapéutica, siendo recomendable no interrumpirla durante 2-4 semanas se- gún los casos. En la tabla 75-9 se recogen los antifúngicos comercializados en España para utilización tópica. Se aportan datos sobre la forma de presentación galénica dada la variedad de localizaciones de las micosis. Por úl- timo, recordemos que los antifúngicos tópicos de mayor potencia son de tipo azólico, concretamente imidazoles. Junto a estos antimicóticos relativamente específicos, existen antisépticos con demostrada actividad antifúngica que pueden constituir alternativas eficaces a los produc- tos descritos anteriormente (v. cap. 70). 11. Antivíricos tópicos De los antivíricos recientemente desarrollados, sola- mente unos pocos resultan de utilidad, en cura tópica, 1266 Farmacología humana para el tratamiento de las viriasis cutáneas. Los com- puestos comercializados en España son: — Aciclovir, en crema al 5 %, de utilidad sobre todo para el herpes genital y el herpes simple. Debe aplicarse cada 4 horas durante 5 días. Es frecuente la aparición de irritación cutánea y prurito. La absorción percutá- nea es mínima. Para su empleo sistémico, véase el ca- pítulo 71. — Idoxiuridina, que debe aplicarse cada 6-8 horas du- rante 4 días. En el zóster se utilizan concentraciones del 40 %. — La tromantadina es un derivado de la amantadina que en pomada al 1 % puede emplearse en el tratamiento del herpes simple. — Interferón a-2b. Está indicado en el tratamiento del condiloma acuminado, debiendo administrarse intra- lesionalmente dos veces por semana durante 8 semanas. Se pueden conseguir tasas de curación hasta del 73 % si las lesiones no se hallan muy desarrolladas. Tabla 75-9. Antifún Grupo Compuesto Espectro Imidazoles Bifonazol Dermatofitos, candidas y Trichomonas vaginalis Clotrimazol Semejante al anterior Econazol Semejante al anterior Flutrimazol Semejante al anterior Ketoconazol Semejante al anterior Miconazol Semejante al anterior Omoconazol Semejante al anterior, pero posee actividad frente a grampositivos, Aspergillus y levaduriformes Oxiconazol Semejante a omoconazol
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