ASMA TRATAMIENTO EN LA FASE ESTABLE

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CAPÍTULO
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Asma: tratamiento 
en la fase estable
INTRODUCCIÓN
El objetivo último en el tratamiento de cualquier enfermedad 
es la curación. Cuando esto no es posible, la meta es el con-
trol y el alivio de sus diferentes manifestaciones clínicas. A 
pesar de los importantes avances que se han producido en los 
últimos años en el conocimiento de la patogenia del asma, 
todavía no hay cura para esta enfermedad. Por esta razón, el 
objetivo del tratamiento se cifra en evitar o minimizar tanto 
las manifestaciones clínicas y funcionales como la aparición 
de situaciones de riesgo, como las crisis asmáticas y las hos-
pitalizaciones. El control del asma debe definirse, por tanto, 
como la situación clínica en la que las manifestaciones del 
asma están ausentes o se ven reducidas al máximo como res-
puesta al tratamiento.
Para el asma se utilizan dos tipos de fármacos (cuadro 18.1). 
En primer lugar, los de alivio, empleados para tratar los sínto-
mas y las exacerbaciones porque producen una reversibilidad 
rápida de la obstrucción, principalmente por relajar el mús-
culo liso de las vías aéreas. En segundo lugar, los de control o 
preventivos, que se toman de forma continua para mantener 
estable la enfermedad a largo plazo, ya que actúan sobre la 
inflamación, que es el proceso de base en el origen del asma.
MEDICAMENTOS DE ALIVIO DEL ASMA
Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta
Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (Aβ2-A-AC) más
utilizados son el salbutamol y la terbutalina, pero también 
pertenecen a este grupo el fenoterol, el reproterol, el pirbuterol 
y el levalbuterol. Son broncodilatadores que relajan el mús-
culo liso bronquial y que son el tratamiento de elección para 
el alivio de los síntomas durante las crisis, así como para la 
prevención del asma inducida por el ejercicio (AIE). Se utilizan 
prácticamente siempre de forma inhalada, ya que por esta vía 
son más eficaces y los efectos secundarios (temblor y taqui-
cardia) son menos habituales que por vía oral o parenteral. El 
uso excesivo de los Aβ
2-A-AC (más de dos veces en 1 semana)
para aliviar los síntomas (queda excluida la prevención del 
AIE) generalmente indica que se ha perdido el control de la 
enfermedad, por lo que se hace necesario iniciar o aumentar el 
tratamiento preventivo. El uso de forma continua a largo plazo 
de estos fármacos nunca debe recomendarse.
Anticolinérgicos de acción corta
Son broncodilatadores que actúan inhibiendo los receptores 
muscarínicos y reduciendo el tono vagal de la vía aérea. En 
el asma se utilizan los de acción corta, es decir, el bromuro 
de ipratropio y el bromuro de oxitropio. Son menos eficaces 
que los Aβ
2-A-AC. Un metaanálisis de ensayos clínicos recien-
te demostró que producen un beneficio adicional (mejoran 
ligeramente la función pulmonar y reducen el riesgo de hos-
pitalización) si se añaden a los Aβ2-A-AC en las crisis modera-
das o graves cuando se emplean en los servicios de urgencias. 
Pueden causar sequedad y amargor de boca, como únicos 
efectos secundarios.
Teofilinas de acción corta
Son broncodilatadores con un mecanismo de acción que no 
se conoce totalmente. En los pacientes con un asma aguda, la 
aminofilina intravenosa es menos eficaz que los Aβ2-A-AC y
no se ha demostrado que mejore los resultados al añadirla a 
un tratamiento con broncodilatadores y esteroides inhalados. 
Tiene importantes efectos secundarios, como vómitos y arrit-
mias cardíacas, por lo que su uso en el tratamiento de las crisis 
de asma es bastante polémico.
Glucocorticoesteroides sistémicos
No se pueden considerar como medicamentos de alivio, al no 
tener una acción rápida, pero son importantes en el tratamien-
to de las crisis moderadas y graves (añadidos a los Aβ2-A-AC),
al prevenir la progresión de las exacerbaciones y de las recu-
rrencias, disminuyendo el riesgo de acudir a urgencias y las 
hospitalizaciones. Su administración por vía oral es tan eficaz 
como por vía intramuscular o intravenosa y, por tanto, es la 
más recomendable. Las reacciones adversas de una dosis única 
son infrecuentes. Los efectos secundarios, si se dan por vía sis-
témica, se detallan más adelante.
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CAPÍTULO 18
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MEDICAMENTOS DE CONTROL 
O PREVENTIVOS DEL ASMA
Glucocorticoesteroides inhalados
Los glucocorticoesteroides que pueden usarse por vía inhalato-
ria (GCI) son la beclometasona, la budesonida, la fluticasona, 
la ciclesonida, la flunisolida, la mometasona y la triamcino-
lona. Son fármacos que actúan a varios niveles del proceso 
inflamatorio y son la medida terapéutica más efectiva en el 
tratamiento del asma. Reducen los síntomas, mejoran el con-
trol de la enfermedad, la calidad de vida y la función pulmonar, 
disminuyen la hiperrespuesta bronquial, previenen las exacer-
baciones, aminoran el número de pautas cortas de esteroides 
orales que se necesitan y reducen las visitas a urgencias, las 
hospitalizaciones y las muertes por asma. La sensibilidad a los 
GCI y, en consecuencia, la respuesta clínica pueden variar entre 
individuos en relación con el grado de inflamación, las altera-
ciones estructurales de las paredes bronquiales o la respuesta 
celular existentes. Por ejemplo, en los fumadores la respuesta es 
menor. Los diferentes tipos de GCI tienen distinta potencia 
y biodisponibilidad, pero en dosis equipotentes esto tiene poca 
trascendencia clínica (tabla 18.1). El mayor beneficio clínico de 
los GCI se consigue con dosis relativamente bajas (400 µg/día 
de budesonida o dosis equivalentes de otros GCI). Dosis más 
elevadas añaden poca eficacia, mientras que, por el contrario, 
aumentan considerablemente los efectos indeseables. No obs-
tante, debe tenerse en cuenta que individualmente algunos 
estudios demuestran que las dosis más altas pueden reducir el 
riesgo de crisis asmáticas.
En general son fármacos que se toleran bien y en las dosis 
recomendadas tienen pocos efectos secundarios. Los más 
comunes son los locales, como la candidiasis oral, la disfonía 
o la tos irritativa. El uso de cámaras espaciadoras y el enjuagarse 
la boca con agua tras la inhalación reduce su incidencia. Los 
efectos sistémicos en dosis diarias de 400 µg o menores de 
budesonida o su equivalente no constituyen problema alguno. 
Con dosis altas puede aparecer un adelgazamiento de la piel, 
una supresión adrenal, una disminución de la densidad ósea 
o una catarata. El riesgo potencial de estos efectos se equilibra 
bien con su eficacia.
Cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil 
sódico)
El efecto antiinflamatorio de estos compuestos es débil. Su 
mecanismo de acción se produce a través de la estabilización 
de los mastocitos y de la interferencia de la función de los 
canales del cloro. Son eficaces para prevenir el broncoespasmo 
ocasionado por la provocación alergénica y para inhibir el AIE. 
Pueden ser una alternativa (nunca el fármaco de elección) 
en el asma leve y pueden usarse para prevenir el AIE o una 
crisis asmática ante la exposición inevitable a algún alergeno 
conocido. Los efectos secundarios se limitan a la tos tras su 
inhalación y, en algunas personas, al sabor desagradable en el 
caso del nedocromil.
Modificadores de los leucotrienos
Se incluyen aquí los antagonistas del receptor del cisteinil-leu-
cotrieno-1 (CysLT1) (montelukast y zafirlukast) y el inhibidor 
de la 5-lipooxigenasa (zileutón). Interfieren en la vía de los 
mediadores leucotriénicos, que se liberan por los mastocitos, 
los eosinófilos y los basófilos. Disminuyen la inflamación bron-
quial, tienen una mínima acción broncodilatadora, reducenlos 
síntomas asmáticos y mejoran la función pulmonar. Su efecto 
es menor que el que tienen los GCI en dosis bajas cuando se 
administran aisladamente. Como tratamiento adicional pue-
den conseguir que se reduzcan las dosis de los GCI y mejorar 
a los pacientes que no emplean GCI, pero son menos efectivos 
que la adición de un agonista β
2-adrenérgico de acción larga 
(Aβ2-A-AL). Pueden utilizarse como un tratamiento alternativo 
TABLA 18.1 Dosis equivalentes de los diferentes glucocorticoesteroides utilizados en el asma 
por vía inhalatoria
Fármaco Dosis baja (µg) Dosis media (µg) Dosis alta (µg)
Budesonida 200-400 > 400-800 > 800
Fluticasona 100-250 > 250-500 > 500
Beclometasona 200-500 > 500-1.000 > 1.000
Flunisolida 500-1.000 > 1.000-2.000 > 2.000
Mometasona 200-400 > 400-800 > 800
Triamcinolona 400-1.000 > 1.000-2.000 > 2.000
Ciclesonida 100-200 > 200-400 > 400
Cuadro 18.1 MEDICAMENTOS ACTUALES 
EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Medicamentos aliviadores:
●	 Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta
●	 Anticolinérgicos de acción corta
●	 Teofilinas de acción corta
●	 Glucocorticoesteroides sistémicos
Medicamentos de control o preventivos:
●	 Glucocorticoesteroides inhalados
●	 Cromonas
●	 Modificadores de los leucotrienos
●	 Teofilinas de acción sostenida
●	 Anticolinérgicos de acción larga
●	 Omalizumab
●	 Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga
● Glucocorticoesteroides sistémicos
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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en los individuos que tienen un asma leve, en los asmáticos 
con sensibilidad al ácido acetilsalicílico y como medicación 
adicional en el asma más grave.
Tienen pocos efectos secundarios y se toleran bien. Su uso 
se ha asociado con la aparición de un síndrome de Churg-
Strauss, pero esto parece estar más en relación con la reducción 
de la dosis de esteroides sistémicos que con un efecto causal. 
El zileutón puede producir alteraciones en el hígado, por lo 
que se recomienda vigilar las pruebas hepáticas durante el 
tratamiento.
Teofilinas de acción sostenida
Aunque son broncodilatadores en dosis bajas, por ser inhibi-
dores no selectivos de la fosfodiesterasa tienen una pequeña 
actividad antiinflamatoria. Son menos eficaces que los GCI en 
dosis bajas. Añadiéndolas a estos últimos inducen una mejoría 
en la función pulmonar similar a la que supondría doblar la 
dosis de los GCI. Pueden ser una alternativa (nunca el fármaco 
de elección) en el asma leve persistente. Son medicamentos 
baratos y, por eso, muy utilizados en los países con pocos recur-
sos económicos. También pueden emplearse como alternativa 
o como un fármaco adicional en el asma más grave.
En dosis altas provocan muchos efectos secundarios, por 
lo que es esencial la monitorización de su concentración 
plasmática. En dosis bajas producen menos efectos adversos 
(intolerancia gástrica), por lo que en este caso no se requiere 
control plasmático alguno.
Anticolinérgicos de acción larga
En el tratamiento del asma recomendado por las diferentes 
guías de práctica clínica que han aparecido hasta la fecha, no 
se incluyen los fármacos anticolinérgicos de acción prolongada 
(tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) en ninguno 
de los escalones terapéuticos establecidos. En los últimos años, 
sin embargo, se han publicado algunos trabajos en los que 
se sugiere que el tiotropio, un compuesto anticolinérgico de 
acción prolongada, puede tener algún papel en el tratamiento 
de mantenimiento de esta enfermedad, al menos en algún 
subgrupo de pacientes. Así, en uno de esos estudios se ha cons-
tatado que añadir el tiotropio a los GCI en el asma moderada 
conseguía unos resultados que no eran inferiores a los logrados 
con un Aβ
2-A-AL. Si estos datos se confirmaran, el tiotropio 
podría ser una alternativa a esos fármacos. Asimismo, en dos 
ensayos clínicos recientes se evaluó la eficacia del tiotropio para 
disminuir la tasa de exacerbaciones en el asma grave. Entre los 
dos trabajos se analizaron 912 pacientes con un asma grave 
mal controlada, todos tratados con GCI en dosis altas y con 
un Aβ
2-A-AL, que se siguieron durante 48 semanas. En la alea-
torización a un grupo se le añadió tiotropio en el tratamiento 
y al otro un placebo. Se produjo una mejoría de la función 
pulmonar y un incremento en el tiempo transcurrido hasta la 
primera exacerbación grave en el grupo tratado con tiotropio. 
Se concluyó que en los pacientes graves mal controlados añadir 
tiotropio al tratamiento reduce el riesgo de empeoramiento 
de la enfermedad y de aparición de exacerbaciones, y conlleva 
una broncodilatación mantenida. Por tanto, es muy probable 
que el tiotropio ocupe un lugar específico, como fármaco que 
añadir a los GCI y a los Aβ
2-A-AL, en los escalones más altos 
del esquema terapéutico que actualmente se recomienda en las 
guías de práctica clínica.
Omalizumab
Es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado 
frente a la inmunoglobulina E (IgE). Se liga con la IgE libre de 
forma selectiva, evitando la unión de esta última a los recep-
tores de alta afinidad (FcεRI) de los mastocitos y los basófilos. 
Consigue así que disminuya la liberación de mediadores como 
reacción a la exposición alergénica. Inhibe la respuesta precoz 
y la tardía. Su indicación actual se encuentra en el tratamiento, 
como un fármaco adicional, de los pacientes que tienen un 
asma alergénica en los que no se logra el control de la enfer-
medad, a pesar de dar dosis altas de esteroides y de Aβ
2-A-AL. 
En algunos trabajos se ha demostrado que mejoran el control 
del asma en este grupo de pacientes al reducir el número de 
agudizaciones y las visitas al servicio de urgencias. Apenas 
tiene efectos indeseables. Se ha descrito la posibilidad de una 
urticaria o, en muy pocos casos, de una anafilaxia, así como 
de dolor en la zona de la inyección en el 20% de las ocasiones.
AGONISTAS β2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA
Pertenecen a este grupo el salmeterol y el formoterol. El inda-
caterol, aparecido más recientemente, es de acción ultralarga 
(su efecto dura 24 horas). No son antiinflamatorios, sino 
broncodilatadores, pero la duración de la broncodilatación 
que producen es de, al menos, 12 horas. Relajan el músculo 
liso por estimulación de los receptores β
2. Al no actuar sobre la 
inflamación, no deben usarse nunca como una monoterapia. 
Por el contrario, han de prescribirse siempre en combinación 
con un GCI. Si se añade un Aβ2-A-AL al tratamiento de los 
pacientes con un asma mal controlada con dosis bajas o medias 
de GCI, mejora la función pulmonar, disminuyen los síntomas 
y se reducen las crisis y el uso de los Aβ2-A-AC de alivio. Si se 
recurre a un Aβ2-A-AL, se consigue un control más rápido del 
asma y con menos dosis de glucocorticoesteroides que si el 
GCI se usa como medicación única.
De todos los fármacos disponibles, los Aβ2-A-AL son los que 
con más eficacia se asocian con los GCI en los adultos, por lo 
que esta combinación es la de elección. Al efecto, se han desarro-
llado diversos dispositivos de inhalación que llevan asociados 
un GCI y un Aβ2-A-AL (fluticasona más salmeterol o budesoni-
da más formoterol). Con estos dispositivos, con los que puede 
administrarse la combinación de ambos fármacos, se logra la 
misma eficacia que con cada fármaco por separado, si bien se 
consigue que la pauta terapéutica sea más cómoda. Se evita 
así, además, el riesgo de hacer monoterapia con el Aβ
2-A-AL. 
Los inhaladores que llevan la combinación de budesonida y 
formoterol pueden utilizarse como medicación de manteni-
miento y de alivio, ya que se ha demostrado que aumentan la 
protección frente a las exacerbaciones graves en los pacientes 
que usan una medicación combinada de mantenimiento. Las 
combinaciones que llevan salmeterol no pueden emplearsecomo medicación de alivio porque, a diferencia del formoterol, 
este fármaco no tiene un comienzo de acción rápido.
Con las dosis diarias recomendadas (100 µg de salmeterol 
y 24 µg de formoterol) los efectos secundarios de los Aβ2-A-AL 
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son infrecuentes y poco importantes. En algunos estudios se 
ha encontrado que se produce un incremento de mortalidad 
en los enfermos que toman salmeterol, sobre todo en los que 
no están inhalando concomitantemente un GCI. Este hecho 
es un fuerte argumento para prescribir siempre los Aβ2-A-AL 
en un inhalador que asocie un GCI.
Glucocorticoesteroides orales
Los glucocorticoesteroides orales (GCO) suprimen, controlan y 
revierten la inflamación bronquial. Como medicación de man-
tenimiento a largo plazo solo deben usarse en los enfermos 
que tienen un asma de control difícil, debido a los importantes 
efectos secundarios que ocasionan (osteoporosis, diabetes 
mellitus, supresión del eje hipotálamo-suprarrenal, obesidad, 
cataratas, glaucoma, adelgazamiento de la piel, pérdida de 
masa muscular, etc.). La magnitud de estos efectos adversos 
se relaciona con la dosis, la frecuencia de administración 
y la duración de su uso. Por tanto, debe minimizarse la dosis y 
aumentar otros tipos de terapia, como la que se basa en los GCI. 
Es necesario vigilar el desarrollo y la progresión de los efec-
tos adversos e instaurar un tratamiento preventivo contra la 
osteoporosis.
CUIDADO DEL ENFERMO CON ASMA
Con los fármacos disponibles en la actualidad y en situaciones 
ideales, con pacientes motivados que cumplen el tratamiento y 
con médicos que prescriban las pautas adecuadas, en la mayor 
parte de los asmáticos debe conseguirse un buen control de 
la enfermedad. Pero en «la vida real» no todos los individuos 
están motivados ni todos los médicos prescriben las pautas 
correctas. Como consecuencia, en la mayoría de los enfermos 
no se consigue un control adecuado. Un buen cuidado, el cual 
logra establecer una relación de confianza con el paciente y 
actúa de manera adecuada sobre todos los factores que influyen 
en el control del asma, puede mejorar mucho la situación clíni-
ca existente. En el cuidado del enfermo asmático clásicamente 
se describen cuatro puntos esenciales, que se deben tener en 
cuenta, tal y como se describe a continuación.
Conseguir el control de la enfermedad 
lo antes posible
En todas las guías terapéuticas se recomienda, dependiendo 
de la gravedad o del nivel de control de la enfermedad, iniciar 
el tratamiento en el escalón que más se ajuste a la gravedad 
o al grado de control. Sin embargo, es frecuente valorar a los 
pacientes en el momento de acudir a la consulta, cuando 
están muy sintomáticos o incluso sufriendo una crisis. En 
estas condiciones debe considerarse la prescripción de una 
pauta corta de GCO, junto con un GCI o la asociación de un 
GCI con un Aβ
2-A-AL, con el objetivo de lograr el control lo 
más rápidamente posible. De otro modo, existe el riesgo de no 
conseguirlo y de tener que recurrir a estrategias de subida de 
fármacos, que conducen al sobretratamiento y a la percepción, 
por parte del individuo, de que la eficacia de los medicamentos 
antiasmáticos es escasa. Esto desemboca con frecuencia, muy 
probablemente, en un mal cumplimiento terapéutico.
Medir el grado de control de la enfermedad 
en todas las visitas de seguimiento que se 
efectúen
El tratamiento ha de ajustarse en las visitas de seguimiento 
dependiendo del grado de control de la enfermedad que se ha 
logrado. Por tanto, resulta imprescindible medir el nivel de 
control siempre que se ve al enfermo, valorando los síntomas, 
la función pulmonar y el número de crisis que han aparecido 
en el año anterior.
Para la medición del control pueden aplicarse directamente 
los criterios que propugna la Guía española para el manejo del 
asma (GEMA) (tabla 18.2) o utilizar algún cuestionario vali-
dado en español para evaluar los síntomas, como el Asthma 
control test (ACT) (cuadro 18.2). Además, debe determinarse 
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 
y el número de crisis, con el fin de clasificar al paciente como 
controlado, parcialmente controlado o mal controlado. Para 
ello debe usarse siempre el peor indicador de los tres criterios 
(síntomas, función pulmonar y número de crisis). Deben 
tenerse en cuenta los tres dominios, ya que existen diferentes 
TABLA 18.2 Clasificación del control del asma en adultos
Bien controlada 
(todos los siguientes)
Parcialmente controlada 
(cualquier medida 
en cualquier semana) Mal controlada
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2/semana > 2/semana Si ≥ 3 características 
de asma 
parcialmente 
controlada
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación 
de alivio (rescate) (SABA)
Ninguna o ≤ 2/semana > 2/semana
Función pulmonar
FEV1 > 80% del valor teórico < 80% del valor teórico
PEF > 80% del mejor valor personal < 80% del mejor valor 
personal
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1/semana
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo; SABA, agonista β2-adrenérgico de acción corta.
Tomado de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0).
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Enfermedades de las vías aéreas
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tipos de pacientes: a) con mala percepción de la obstrucción 
al flujo aéreo existente, con un aparente buen control si no se 
tuviese en cuenta la función pulmonar; b) con crisis, incluso 
graves, pero con intervalos asintomáticos entre ellas, en los 
que el control se definiría como excelente si solo se valorasen 
los síntomas y la función pulmonar, y c) con síntomas diarios, 
pero sin crisis, en los que los cuestionarios de síntomas clasi-
fican mejor el control que la función pulmonar y el número 
de exacerbaciones.
Mantener el control de la enfermedad 
a largo plazo
Una vez conseguido el control de la enfermedad, la meta es 
mantenerlo a largo plazo con la mínima medicación posible. 
Para conseguirlo, no basta con utilizar una estrategia de bajada 
de fármacos. Es necesario también actuar, además de sobre el 
propio tratamiento, sobre el resto de factores que influyen en el 
control. Todo ello constituye el tratamiento de mantenimiento, 
que debe atender a cuatro puntos:
1. Conseguir que se mantenga el control de la enfermedad 
con la mínima medicación posible.
2. Evitar los factores desencadenantes y tratar las comorbili-
dades.
3. Establecer una relación de confianza con el paciente y 
desarrollar un programa educativo que incluya planes de 
acción por escrito.
4. Organizar un seguimiento regular y no perder el contacto 
con el enfermo.
MANTENER EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD 
CON LA MÍNIMA MEDICACIÓN POSIBLE
Dependiendo del grado de control que tenga la enfermedad, 
los pacientes han de recibir un tratamiento de mantenimiento 
u otro, utilizando para ello un método escalonado, como el 
que recomienda la GEMA (fig. 18.1). No hay unos criterios 
definidos para saber cuál es el escalón inicial más adecuado 
para un paciente concreto. Cuando se utilizan los GCO para 
«conseguir el control lo más pronto posible», el escalón inicial 
tiene poca importancia, ya que, tras la retirada de los GCO, 
la mayoría de los pacientes se queda con los GCI en dosis 
medias y con un Aβ
2-A-AL (es decir, se inicia el tratamiento en 
el escalón 3). En elcaso de un asma que cursa con pocas crisis, 
síntomas poco intensos y poco deterioro funcional, puede 
empezarse en el escalón 2 (v. fig. 18.1).
Los GCI son los fármacos más eficaces para el asma y son el 
tratamiento de elección en todos los casos, excepto en los enfer-
mos que tienen un asma intermitente, en los que se debe usar 
exclusivamente un Aβ
2-A-AC a demanda. Muchos individuos 
están bien controlados con dosis bajas de un GCI administrado 
de forma continua, especialmente los pacientes que tienen una 
enfermedad de reciente comienzo. En los sujetos que no están 
bien controlados con dosis bajas de un GCI, la combinación 
de este fármaco con un Aβ
2-A-AL es mejor que doblar la dosis 
del GCI para conseguir un mayor control y reducir el riesgo 
de exacerbaciones. Si con la suma de un Aβ2-A-AL no se logra 
el control, la primera opción debe ser la de aumentar la dosis 
del GCI y, como alternativa, añadir al GCI un antileucotrieno 
o una teofilina.
En los pacientes en los que no se logra un control adecuado 
con un GCI en dosis altas y con otro fármaco más (normal-
mente un Aβ2-A-AL) debe considerarse la posibilidad de incremen-
tar aún más la dosis del GCI o de ir sumando fármacos 
(antileucotrienos, tiotropio o teofilinas y, en último término, 
un GCO). Sin embargo, aún no se dispone de estudios que 
guíen sobre cuál es la mejor forma de llevar a cabo esta estra-
tegia. Se recomienda ir probando fármacos y evaluar variables 
clínicas, funcionales y de inflamación, con el objeto de retirar 
Cuadro 18.2 ASTHMA CONTROL TEST 
(ACT) PARA LA VALORACIÓN 
DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA*
1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo 
el asma le ha impedido completar sus actividades 
habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?
a. Siempre
b. Casi siempre
c. A veces
d. Pocas veces
e. Nunca
2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué 
frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
a. Más de una vez al día
b. Una vez al día
c. De tres a seis veces por semana
d. Una o dos veces por semana
e. Nunca
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué 
frecuencia le han despertado por la noche 
o más temprano de lo habitual por la mañana 
sus síntomas de asma (sibilancias, pitidos, tos, 
falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?
a. Cuatro o más noches por semana
b. Dos o tres noches por semana
c. Una vez por semana
d. Una o dos veces
e. Nunca
4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué 
frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador 
como medicación de rescate (p. ej., salbutamol, 
Ventolin®, Foradil®, Oxis®, Terbasmin®)?
a. Tres o más veces al día
b. Una o dos veces al día
c. Dos o tres veces por semana
d. Una vez por semana o menos
e. Nunca
5. ¿En qué medida diría que su asma ha estado 
controlada durante las últimas 4 semanas?
a. Nada controlada
b. Mal controlada
c. Algo controlada
d. Bien controlada
e. Totalmente controlada
*Se realiza la suma algebraica de las puntuaciones de las cinco 
preguntas. El asma se clasifica así en controlada (> 19), 
parcialmente controlada (de 15 a 19) o mal controlada (< 15).
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el medicamento con el que no se ha obtenido una respuesta 
favorable, para probar el siguiente.
La dosis del GCO debe ser la menor posible, por lo que 
han de utilizarse métodos que ayuden en esta línea. El más 
recomendado en los adultos consiste en usar dosis muy altas de 
esteroides inhalados (p. ej., 2.000 µg/día). En las personas que 
tienen un asma alérgica grave, con una sensibilización perenne 
a los alergenos y con una IgE sérica alta (entre 30 y 1.500 UI/
mL), el omalizumab (sustancia anti-IgE) es una alternativa 
terapéutica que debe probarse, ya que se ha comprobado que 
su eficacia es real en los pacientes que se controlan mal con un 
GCI en dosis altas y un Aβ2-A-AL.
En el asma grave mal controlada puede recurrirse, en casos 
seleccionados, a dos fármacos que son una alternativa que 
puede añadirse a la pauta terapéutica de los escalones 5 y 6 
de la GEMA. Son el acetónido de triamcinolona (esteroide de 
liberación lenta) y los macrólidos. Ten BrinKe et al., en 2004, 
pusieron de manifiesto, en un grupo de individuos con un 
asma grave en los que existía una eosinofilia a pesar de seguir 
un tratamiento con GCO, que la triamcinolona disminuía el 
número de eosinófilos en el esputo y que mejoraba el FEV1. 
Más recientemente, en 2013, Bruselle et al. llevaron a cabo 
un ensayo clínico multicéntrico empleando azitromicina en 
el tratamiento con la idea de prevenir las exacerbaciones en 
los sujetos asmáticos graves. Encontraron que no se apreciaba 
beneficio alguno al analizar en conjunto a todos los enfermos. 
Sin embargo, al estudiar solo a los que tenían un asma neu-
trofílica, se observaba una clara disminución en la tasa de 
exacerbaciones.
Los inmunodepresores (metotrexato, sales de oro, ciclos-
porina, etc.) tienen muy poca eficacia en el tratamiento del 
asma, y sus efectos adversos hacen que no se recomiende su 
uso. En el momento actual se hallan en diferentes fases de 
investigación algunos fármacos bloqueadores de las citocinas. 
En los próximos años probablemente pueda disponerse de 
mepolizumab (una antiinterleucina 5) y de lebrikizumab (una 
FIGURA 18.1
Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto. 
ARLT, antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI, glucocorticoide inhalado; LABA, agonista β
2
-adrenérgico de acción larga; SABA, agonista 
β
2
-adrenérgico de acción corta. Tomado de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0).
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
138
antiinterleucina 13). Los resultados obtenidos en los ensayos 
clínicos realizados hasta ahora hablan de su eficacia en deter-
minados tipos de asma grave. Finalmente, otra alternativa en 
el tratamiento del asma grave mal controlada, es decir, en el 
del asma de control difícil, es la termoplastia bronquial, que 
se basa en la eliminación, mediante radiofrecuencia, por vía 
broncoscópica, del músculo liso bronquial.
Una vez que el asma está bien controlada, debe ponerse 
en marcha una estrategia para lograr que puedan suprimirse 
fármacos hasta conseguir que el control de la enfermedad 
se mantenga con la mínima medicación posible. No existen 
estudios que muestren cuál es el mejor método para hacerlo. 
La Global initiative for asthma (GINA) propone ajustar el trata-
miento a la baja cuando se logra un buen control durante 3 
meses. Sin embargo, en algunos casos, por la gravedad o por 
la falta de control previo, quizá es más prudente hacerlo tras 
comprobar, en dos revisiones seguidas, que el buen control se 
mantiene. De este modo se asegura mejor que la disminución 
de la dosis o de fármacos es posible y se evitan cambios de 
tratamiento frecuentes o intempestivos, que pueden llevar a la 
percepción de poca eficacia por parte del paciente.
La manera de ir bajando la dosis o los medicamentos depen-
de del escalón de tratamiento en el que se esté. Cuando se usa 
solo un GCI, en dosis medias o altas, ha de reducirse el 50%. 
Cuando el enfermo está bien controlado solo con dosis bajas de 
un GCI, en muchos casos puede bajarse a una sola dosis al día. 
Cuando el paciente está controlado con una combinación de 
un GCI y un Aβ2-A-AL, debe comenzarse por bajar la dosis 
de esteroides a la mitad y luego, una vez con esa dosis, quitar 
el Aβ2-A-AL. Una alternativa a esto últimoes la de empezar qui-
tando el Aβ2-A-AL y mantener el GCI como fármaco único, en 
la misma dosis de la combinación. Sin embargo, debe tenerse 
en cuenta que de esta forma puede perderse el control con más 
facilidad en algunos pacientes. El tratamiento farmacológico 
puede suspenderse si el enfermo está bien controlado con dosis 
bajas del GCI y en un año no recurren los síntomas.
Todas las personas con un asma deben disponer de un 
Aβ
2-A-AC, como medicación de alivio, para recurrir a él en 
función de los síntomas. Los individuos que siguen, como 
pauta de tratamiento habitual, lo que se establece en el escalón 
3 y que utilizan una combinación de budesonida y formoterol 
en el mismo dispositivo pueden emplear el mismo inhalador 
tanto para el mantenimiento como para el alivio.
EVITAR LOS FACTORES DESENCADENANTES 
Y TRATAR LAS COMORBILIDADES
Para que tenga éxito el tratamiento del asma a largo plazo, es 
importante identificar y reducir la exposición a los alergenos 
a los que el paciente está sensibilizado y a los irritantes que le 
provocan síntomas. Asimismo, deben evitarse en lo posible las 
comorbilidades que empeoran la enfermedad.
Para identificar los factores desencadenantes y las comor-
bilidades, la anamnesis, con preguntas dirigidas, es suficiente 
en muchos casos. Han de valorarse los alergenos estacionales. 
No obstante, las pruebas alérgicas, cutáneas o séricas, son 
necesarias para confirmar la existencia de una sensibilización 
a alergenos. Debe considerarse siempre cuál es el significado clí-
nico de una prueba alérgica positiva en un individuo concreto, 
estableciendo en su caso que esa positividad es concurrente con 
la historia clínica. La evidencia que demuestra que la evitación 
de los alergenos sirve para mejorar la morbilidad o disminuir 
la mortalidad en el asma es muy débil.
Para los alergenos de interior las intervenciones simples 
tienen un valor muy limitado, por lo que se recomienda una 
estrategia multifacética (cuadro 18.3) y conjunta (ácaros, aler-
genos de animales, hongos y cucarachas, en los países en los 
que la alergia a estas últimas es un problema). La evitación de 
los alergenos de exterior (pólenes y esporas de hongos, fun-
damentalmente) es todavía más difícil, por lo que se aconseja 
mantener las ventanas del dormitorio cerradas, sobre todo 
al mediodía y por la tarde (con aire acondicionado en los 
períodos calurosos), suprimir el ejercicio en las zonas que 
tienen mucho polen y viajar siempre con las ventanillas del 
coche cerradas en estas zonas.
Debe evitarse la exposición a los irritantes que pueden 
causar un deterioro del asma, como el tabaco, y ello no solo 
no fumando, sino también no inhalando el humo del tabaco. 
Por el mismo motivo, tampoco deben inhalarse los humos 
de la cocina, los aerosoles de limpieza, las emanaciones de 
la pintura reciente, los olores fuertes, etc. Cuando los niveles 
de contaminación ambiental son altos, debe suspenderse el 
ejercicio físico al aire libre.
En las personas con un asma persistente en las que hay una 
relación clara entre los síntomas y la exposición a un alergeno 
al cual el paciente es sensible, puede valorarse la inmunotera-
pia, aunque su papel en los adultos es limitado. Debe reservarse 
para los enfermos monosensibilizados (fundamentalmente a 
ácaros, caspa de animales o pólenes), pero siempre después 
de haber puesto en marcha un control ambiental estricto y un 
tratamiento farmacológico correcto, una vez que con ellos no 
se ha conseguido controlar la enfermedad. Debe investigarse 
siempre la exposición a irritantes y a alergenos en el lugar del 
trabajo. El capítulo 21 de este libro se dedica específicamente 
a este tema.
Cuadro 18.3 ESTRATEGIA 
MULTIFACÉTICA PARA EVITAR 
LOS FACTORES DESENCADENANTES 
EN LOS AMBIENTES INTERIORES 
DE LAS VIVIENDAS
Uso de fundas antiácaros para colchones y almohadas
Dormitorios libres de moquetas, alfombras y cortinas
Retirada de los juguetes de peluche de la cama
Utilización de acaricidas para los muebles
Buena ventilación de las habitaciones y del dormitorio
Alejamiento de los animales domésticos. Si no es posible, 
al menos evitar su entrada en el dormitorio; emplear 
aspiradoras con filtro HEPA (recogedor de partículas 
de alta eficiencia) para la limpieza; lavar al animal 
semanalmente
Empleo de un sistema de ventilación mecánica para 
reducir la humedad e incrementar el intercambio 
del aire del interior
Evitación de la exposición al humo del tabaco y a otros 
irritantes
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CAPÍTULO 18
Asma: tratamiento en la fase estable
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Desencadenantes de crisis son también algunos fármacos, 
como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los agentes 
adrenérgicos β-bloqueantes. Debe preguntarse a todos los 
asmáticos si el ácido acetilsalicílico u otros AINE les provocan 
síntomas. Si así fuese, ha de recomendarse su evitación y sus-
titución, en su caso, por otros analgésicos o antiinflamatorios, 
como el paracetamol, el dextropropoxifeno, el salsalato o el 
celocoxib. Los medicamentos β-bloqueantes están contraindi-
cados en las personas con asma, incluso cuando se administran 
en forma de gotas oculares. En el glaucoma puede utilizarse el 
β-xolol, que se tolera mejor por ser más selectivo.
Algunos alimentos y, sobre todo, los aditivos y los conser-
vantes pueden provocar una crisis de asma. En las personas 
asmáticas que tienen síntomas asociados con los alimentos 
(p. ej., patatas procesadas, marisco, frutos secos) o a cier-
tas bebidas (cerveza o vino) debe recomendarse su supresión. 
Los sulfitos utilizados como conservantes son los responsables 
en la mayoría de las ocasiones.
Deben tratarse todas las comorbilidades que pueden influir 
en el control del asma, como el reflujo gastroesofágico, la 
obesidad, la apnea del sueño, la rinosinusitis, el síndrome de 
ansiedad-depresión y la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
La adherencia a las medidas de evitación es pobre, por lo 
que deben emplearse estrategias para mejorar el cumplimiento. 
Se aconseja poner de manifiesto la relación que tienen los 
síntomas con los desencadenantes concretos de cada paciente. 
Para ello puede servir de refuerzo el mostrarle el habón pro-
vocado por un determinado antígeno en la prueba alérgica. 
También es aconsejable facilitar la puesta en marcha de todas 
las medidas de evitación posibles, proponer un diálogo sobre 
su cumplimiento y comprobar y reforzar dicho cumplimiento 
en todas las visitas.
ESTABLECER UNA RELACIÓN DE CONFIANZA 
CON EL PACIENTE Y DESARROLLAR UN PROGRAMA 
EDUCATIVO QUE INCLUYA UN PLAN DE ACCIÓN 
POR ESCRITO
Como en cualquier otra enfermedad crónica, las personas con 
un asma tienen que cooperar en el tratamiento. Para poder 
hacerlo, han de tener, por un lado, los conocimientos y las 
habilidades necesarias y, por otro, una vez que saben qué hacer, 
han de saber cómo y cuándo hacerlo en la práctica.
Para conseguir todo esto deben utilizarse estrategias con-
ductuales, que tienen que partir siempre del establecimiento 
de una relación de confianza con el enfermo, dentro de un 
programa educativo en el que se transmita información y se 
enseñen las habilidades necesarias para cooperar en el pro-
grama terapéutico. Es esencial que los profesionales sanitarios 
conozcan los componentes básicos de una buena comuni-
cación: relación afectuosa en los primeros momentos de la 
entrevista, diálogo interactivo, respeto y empatía, interés por 
las preocupaciones, las creencias y las expectativas del paciente, 
objetivos compartidos, diálogo sobre las dificultades de la 
adherencia al tratamiento y refuerzos. La información y las 
habilidades básicas que debe conocer un enfermo asmático se 
reseñanen el cuadro 18.4.
Los planes de acción por escrito pueden estar basados en 
síntomas y en medidas del flujo espiratorio máximo (PEF) 
o solo en síntomas. Deben elaborarse por escrito según las 
necesidades de cada paciente y asociarse con un tratamiento 
óptimo y con revisiones regulares. Lo ideal es que tengan los 
cuatro componentes siguientes: a) cuándo aumentar el trata-
miento; b) cómo incrementarlo; c) por cuánto tiempo hacerlo, 
y d) cuándo pedir ayuda médica. Para su puesta a punto puede 
usarse una tarjeta prediseñada (fig. 18.2) o una hoja en blanco. 
Las órdenes en los puntos de acción deben individualizarse, lo 
que suele hacerse con valores topes del PEF. Normalmente, el 
primer punto de acción es aumentar la dosis del GCI (multi-
plicándola por cuatro). A partir de ahí debe iniciarse una pauta 
de GCO, establecer cuándo pedir ayuda médica, definir cuándo 
ir al servicio de urgencias y qué tratamiento hacer en el trayecto.
Los planes de autotratamiento deben elaborarse con la 
participación del individuo, recurriendo a órdenes sencillas y 
a señales avisadoras claras, evitando que el enfermo tenga que 
memorizar nada. Las tareas educativas deben repartirse entre 
el personal sanitario. El mayor porcentaje de ellas debe recaer 
en el personal de enfermería (tabla 18.3).
ORGANIZAR UN SEGUIMIENTO REGULAR 
Y NO PERDER EL CONTACTO CON EL PACIENTE
El seguimiento de los pacientes asmáticos es esencial para 
mantener el control de la enfermedad en el tiempo. La perio-
dicidad de las citas ha de hacerse según las necesidades de cada 
individuo, recomendándose siempre que se vea al enfermo 
a los 15 días de una crisis y, posteriormente, cada 3 meses 
durante el primer año, para ir alargando las citas, en función 
del control de la enfermedad que se consiga y de la autonomía 
que adquiere cada sujeto. En cada visita debe medirse el grado 
de control de la enfermedad, ajustarse el tratamiento depen-
diendo de ese control y revisar y reforzar la información y las 
habilidades necesarias, estableciendo siempre un diálogo sobre 
el cumplimiento terapéutico que se ha alcanzado.
Cuadro 18.4 CONOCIMIENTOS 
Y HABILIDADES BÁSICAS NECESARIOS 
PARA LOS PACIENTES QUE PADECEN 
UN ASMA
Saber que el asma es una enfermedad crónica que 
necesita tratamiento a largo plazo, aunque no se 
tengan molestias en algunos momentos o períodos 
de tiempo
Conocer la diferencia existente entre inflamación 
y broncodilatación, así como entre fármacos 
controladores y aliviadores
Apercibirse de los síntomas de la enfermedad
Distinguir los efectos indeseables de los fármacos
Usar correctamente los inhaladores
Identificar los factores desencadenantes para saber 
cómo evitarlos
Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo
Reconocer los signos y los síntomas de empeoramiento 
de la enfermedad
Actuar ante cualquier deterioro de la enfermedad para 
prevenir las crisis
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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ESTUDIAR, SIGUIENDO UN PROTOCOLO, 
A LOS PACIENTES EN LOS QUE NO SE CONSIGUE 
EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD 
CON EL ESCALÓN TERAPÉUTICO MÁS ALTO
Se trata de los enfermos que no se controlan con un GCI en dosis 
altas y un Aβ2-A-AL. Cuando el control no es óptimo a pesar del 
tratamiento y antes de aumentar la dosis o el número de fárma-
cos, debe comprobarse la certeza del diagnóstico de asma, la even-
tual coexistencia de otra enfermedad que sea responsable de los 
síntomas del paciente, la presencia de factores desencadenantes 
o de comorbilidades y el cumplimiento terapéutico. Para ello 
debe establecerse un protocolo de estudio, por ejemplo, como 
el que propone la Sociedad Española de Neumología y Cirugía 
Torácica (SEPAR) para el asma de control difícil (v. capítulo 20).
Bibliografía
Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, Deman R, Slabbynck H, 
Ringoet V, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in 
severe asthma (Azisast): a multicentre randomised double-blind 
placebo-controlled trial. Thorax 2013;68:322-9. 
FIGURA 18.2
Tarjeta de autotratamiento de la enfermedad asmática. PEF, flujo espiratorio máximo.
TABLA 18.3 Reparto de las tareas educativas entre el personal sanitario en las visitas médicas 
que se programan para el enfermo
Comunicación 
médico-enfermero
Información dada 
por el enfermero Instrucción por el enfermero
Visita inicial Establecer una relación de 
confianza con el enfermo
Investigar las expectativas 
del enfermo
Pactar objetivos
Dialogar con el enfermo sobre 
el cumplimiento
Dar conceptos básicos 
sobre el asma y el 
tratamiento
Enseñar la técnica de inhalación
Instruir sobre la necesidad de la 
automonitorización
Segunda visita Valorar los logros sobre las 
expectativas y los objetivos
Dialogar con el enfermo sobre 
el cumplimiento
Reforzar la información 
de la visita inicial
Informar sobre las 
medidas de evitación 
ambiental
Reforzar la técnica de inhalación
Proporcionar normas sobre 
cómo evitar los factores 
desencadenantes
Enseñar a interpretar 
los registros
Dar un plan de autotratamiento
Revisiones sucesivas Valorar los logros sobre las 
expectativas y los objetivos
Dialogar con el enfermo sobre 
el cumplimiento terapéutico 
y sobre las medidas de 
evitación ambiental
Reforzar toda la 
información
Revisar y reforzar la técnica de 
inhalación
Revisar y reforzar la 
automonitorización y el plan 
de autotratamiento
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