SARCOIDOSIS

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CAPÍTULO
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Sarcoidosis
CONCEPTO
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa descono-
cida, caracterizada desde un punto de vista histopatológico por 
la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afec-
tados. Aparece en adultos jóvenes y se localiza principalmente 
en el pulmón, la piel, los ganglios linfáticos y el globo ocular. 
Aproximadamente en el 90% de los casos implica al pulmón, 
lo que se traduce por la aparición de adenopatías hiliares con 
o sin una lesión intersticial acompañante.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la sarcoidosis es difícil de establecer como 
consecuencia de la variabilidad de los síntomas y los distin-
tos métodos diagnósticos empleados. Tiene una distribución 
mundial y se observa en ambos sexos y en todas las razas. La 
prevalencia estimada es de 5 a 20 casos por cada 100.000 habi-
tantes, con una gran variación entre los distintos países. Es más 
frecuente en el norte de Europa y en la población de raza negra 
americana, en la que además la enfermedad es más grave. Afecta 
sobre todo a los adultos menores de 45 años de edad, con un 
pico de incidencia que se sitúa entre los 20 y los 30 años. Pre-
domina ligeramente en las mujeres. En más de la mitad de los 
casos, su diagnóstico se realiza de manera imprevista o casual.
ETIOLOGÍA
El agente causal de esta enfermedad no se conoce. El hecho 
de que la localización primordial sea la pulmonar hace supo-
ner que el origen pudiera relacionarse con alguna sustancia 
medioambiental o infecciosa. En este sentido la exposición 
al berilio, al aluminio y al circonio provoca una respuesta 
granulomatosa similar a la de la sarcoidosis. Se han propuesto 
numerosos agentes infecciosos como causantes de la respuesta 
inflamatoria de este proceso. La aparente transmisión de la 
enfermedad después de un trasplante cardíaco o de médula 
ósea apoya esta posibilidad. Al respecto, se han encontrado 
secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) del Herpesvirus 
humano de tipo 8 en muestras de tejido pulmonar de pacientes 
con una sarcoidosis. Por otra parte, se ha descrito una posible 
asociación con la infección por Yersinia enterocolítica, ya que 
esta bacteria provoca un cuadro clínico muy similar, caracte-
rizado por un eritema nodoso y artralgias. Mediante técnicas 
de reacción en cadena de la polimerasa se han detectado res-
tos de ADN y ácido ribonucleico (ARN) de Mycobacyterium 
tuberculosis, Propionibacterium acnes y Borrelia burgdorferi en 
muestras de tejido sarcoideo. Dada la similitud histológica del 
granuloma sarcoideo con el tuberculoso, el agente infeccioso 
que más frecuentemente se ha propuesto como causante de la 
enfermedad es M. tuberculosis. Sin embargo, hasta ahora no hay 
datos suficientes como para atribuir a ningún microorganismo 
la responsabilidad etiológica de la sarcoidosis.
En la actualidad la teoría más aceptada postula que la sar-
coidosis puede ser el resultado final de una respuesta inmune 
e inflamatoria característica, que conduce a la aparición de 
granulomas como reacción frente a agentes medioambientales 
desencadenantes quizá múltiples, desconocidos y de distribu-
ción ubicua, en personas genéticamente predispuestas.
PATOGENIA
Factores genéticos
La aparición de casos de la enfermedad entre varios miembros 
de una misma familia apoya la posibilidad de que exista una 
predisposición genética. Esta asociación es más fuerte entre las 
personas de raza negra que en los caucásicos (odds ratio de 18 
frente a 2,8). Dado que en la patogenia de la sarcoidosis inter-
vienen el reconocimiento, el procesamiento y la presentación 
de los antígenos, se ha estudiado la posibilidad de que exista 
una relación con los genes vinculados con el antígeno leuco-
citario humano (HLA). En efecto, la susceptibilidad a padecer 
la enfermedad se asocia con los antígenos HLA-A1, B8 y DR3. 
Por otro lado, la presencia de los antígenos HLA-B12 y DR4 
confiere un pronóstico favorable. Además, la prevalencia de 
los antígenos HLA-DR3 y DR4 es mayor en las mujeres y la del 
antígeno DR5 en los hombres. Los antígenos HLA-B13 y B35 
se relacionan con un inicio precoz de la enfermedad, mientras 
que los HLA-A30, B8, DR3 y DR4 lo hacen con un comienzo 
más tardío. Estudios recientes llevados a cabo en Suecia han 
demostrado que casi todos los casos de sarcoidosis positivos 
para el antígeno DRB103 se resuelven en un período de 2 años, 
mientras que solo evoluciona de esa forma el 49% de los que 
son DRB103 negativos. El HLA-B27 se encuentra cuando la 
enfermedad se localiza en el pulmón. Finalmente, los genes que 
codifican el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), el interferón γ 
(IFN-γ) y algunos receptores de citocinas también podrían ser 
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SECCIÓN IV
Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
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candidatos lógicos debido a sus funciones, pero hasta la fecha 
no se ha confirmado la existencia de asociación alguna entre 
dichos genes y la sarcoidosis. Algunos polimorfismos, como 
los de la ciclooxigenasa-2, parecen relacionarse, asimismo, con 
una mayor susceptibilidad para la aparición de la enfermedad, 
pero no influyen en la gravedad de las lesiones.
Inmunopatogenia
El desarrollo y la acumulación de granulomas en diversos 
órganos es la alteración que caracteriza a la sarcoidosis. Con 
técnicas de inmunohistoquímica se demuestra que la mayoría 
de los linfocitos del granuloma son CD4 positivos, si bien en la 
periferia de la lesión también existen linfocitos CD8 positivos. 
Los macrófagos alveolares pulmonares desempeñan un papel 
clave en la patogenia de este proceso. Son los encargados del 
procesamiento y la presentación de los antígenos a las células 
inmunocompetentes, dando así inicio a la alveolitis linfocítica 
propia de la enfermedad. El dato cardinal es la presencia de 
linfocitos T CD4 positivos, que interactúan con las células 
presentadoras de antígenos para poner en marcha la formación 
y el mantenimiento de los granulomas. En el fluido broncoal-
veolar es la norma que se observe un aumento del cociente 
entre los linfocitos CD4 y los CD8, lo que se une a la depleción 
de linfocitos CD4 en la circulación periférica. Los linfocitos 
CD4 se diferencian a linfocitos cooperadores (helper) de tipo 1 
y segregan, fundamentalmente, interleucina 2 (IL-2) e IFN-γ. 
Por otro lado, aumentan la producción de TNF-α por parte 
de los macrófagos, con lo que se amplía localmente la mag-
nitud de la respuesta inmune. El TNF-α es quizá el factor más 
importante entre los liberados por los macrófagos alveolares 
y resulta imprescindible para la formación de granulomas. La 
trascendencia de esta citocina en la patogenia de la sarcoidosis 
se deduce con claridad cuando se recuerda la eficacia de los 
tratamientos anti-TNF en esta enfermedad. Además de la pro-
liferación local de los linfocitos bajo la influencia de la IL-2, 
estas células también se reclutan hacia el pulmón gracias a la 
atracción que ejercen otras interleucinas.
El granuloma sarcoideo puede persistir en el tiempo, desa-
parecer o evolucionar hacia la fibrosis. En los casos que evolu-
cionan hacia la cronicidad, los macrófagos alveolares se activan 
en el contexto de la respuesta celular predominante de tipo 
Th-2 y producen grandes cantidades de fibronectina y citocinas, 
como la citocina ligando de la cadena 18 (CCL18). La CCL18 
activa la producción de colágeno por parte de los fibroblastos 
pulmonares, lo que a su vez induce una mayor producción de 
CCL18, creando un mecanismo de retroalimentación positiva, 
que conduce finalmente al desarrollo de una fibrosis pulmonar. 
Sin embargo, el motivo por el que algunos pacientes presen-
tan una resolución espontánea de la enfermedad y otros una 
fibrosisprogresiva sigue sin conocerse.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El rasgo anatomopatológico característico de la sarcoidosis es 
el granuloma no caseificante. Este granuloma es una reacción 
inflamatoria focal, crónica, formada por la acumulación de 
células epitelioides gigantes, monocitos, linfocitos, macrófagos 
y fibroblastos. Las células gigantes pueden contener inclusiones 
citoplasmáticas, como los cuerpos asteroides o los cuerpos 
concoides de Schaumann. La porción central del granuloma 
está formada predominantemente por linfocitos CD4 positivos, 
mientras que los linfocitos CD8 positivos se encuentran en 
la zona periférica. El granuloma sarcoideo puede sufrir una 
fibrosis, proceso que se inicia en la periferia y finaliza con la 
completa hialinización del granuloma. Ocasionalmente puede 
producirse una necrosis, que suele ser poco extensa.
Los granulomas se encuentran en cualquier órgano afectado 
por la enfermedad, sobre todo en los ganglios linfáticos, el 
pulmón, el hígado, el bazo y la piel. En el pulmón, el 75% de 
los granulomas se localiza en el tejido peribroncovascular, en los 
tabiques interlobulillares y en el tejido intersticial subpleural.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En casi la mitad de los casos, la enfermedad es un hallazgo 
casual. Los síntomas con frecuencia se presentan de forma 
insidiosa y se asocian con una posible repercusión multisis-
témica de la enfermedad, cursando con pérdida de peso, aste-
nia y anorexia. En el 15-20% de las ocasiones existe fiebre, 
habitualmente no alta. La inflamación sistémica contribuye 
a la aparición de una debilidad muscular generalizada, que 
conlleva una cierta intolerancia al ejercicio. Los síntomas y los 
signos pueden relacionarse con el compromiso de los órganos 
y sistemas en los que se localiza la enfermedad.
●	 Afectación pulmonar. Los pulmones están implicados en 
el 90% de los casos. La alteración pulmonar suele manifes-
tarse con tos seca y disnea de esfuerzo. El dolor torácico es 
poco común. Tampoco son habituales la hemoptisis o el 
compromiso pleural. En los raros casos en los que existe 
una lesión endobronquial pueden aparecer sibilancias. 
La enfermedad se clasifica en atención a la afectación 
radiológica pulmonar observable (cuadro 31.1). En las 
figuras 31.1 a 31.3 se muestran las diferentes manifes-
taciones radiológicas torácicas de la sarcoidosis.
●	 Afectación de la vía aérea. La sarcoidosis puede afectar 
tanto a la vía aérea superior como a la inferior. La lesión 
endobronquial ocurre en el 40% de los pacientes que 
están en el estadio I y aproximadamente en el 70% de los 
que se encuentran en los estadios III y IV. También pueden 
aparecer granulomas endobronquiales o estenosis lumina-
les por una afectación peribronquial (fig. 31.4). La estenosis 
clínicamente significativa es inusual, pero es difícil de tratar 
en los casos graves. En la vía aérea superior pueden aparecer 
granulomas en la submucosa de la laringe, la faringe y los 
senos paranasales. Se ha descrito la posibilidad de un sín-
drome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño por 
una afectación epiglótica. En el 20% de los enfermos puede 
existir una hiperreactividad bronquial, que suele ocasionar 
tos, sibilancias y disnea, que son independientes de la enfer-
medad bronquial.
●	 Síndrome de Löfgren. Se denomina así a la asociación de un 
eritema nodoso con adenopatías hiliares bilaterales, poliar-
tralgias y fiebre. Es la forma de presentación aguda de la 
sarcoidosis, mucho más frecuente en las mujeres jóvenes. En 
los varones puede cursar sin un eritema nodoso, pero con 
una artritis bilateral localizada en los tobillos. Tiene un buen 
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Cuadro 31.1 ESTADIOS RADIOLÓGICOS 
DE LA SARCOIDOSIS SEGÚN LA 
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Estadio 0
No hay alteraciones en la radiografía de tórax
Estadio I
El único hallazgo son adenopatías hiliares bilaterales
Las adenopatías se asocian con un agrandamiento 
de la cadena paratraqueal derecha de los grupos 
ganglionares de la ventana aortopulmonar (50%) y de 
los de la región subcarinal (20%). No hay afectación 
parenquimatosa pulmonar. Es posible su calcificación 
en forma de cáscara de huevo. En el 75% de los casos 
se produce una regresión de la enfermedad en los 
3 años siguientes, mientras que en el 10% de los casos el 
agrandamiento ganglionar persiste durante más de 
10 años
Estadio II
Existen adenopatías hiliares bilaterales junto con una 
afectación parenquimatosa
El patrón más frecuente es el intersticial reticulonodulillar, 
de predominio en los campos medios y superiores. Esta 
forma de presentación se da en el 25% de los casos. 
De ellos, dos tercios evolucionan hacia la resolución 
espontánea, mientras que el resto se mantiene estable o 
progresa lentamente
Estadio III
Existe una afectación parenquimatosa intersticial sin 
afectación ganglionar
La afectación pulmonar es bilateral y simétrica, de 
predominio en los campos superiores. Se produce 
por la ocupación del intersticio peribroncovascular 
y los tabiques interlobulillares y subpleurales por 
conglomerados de granulomas. Los patrones 
radiográficos que aparecen más habitualmente son el 
nodulillar (30-60%) y el reticulonodulillar (25-50%). Con 
menos frecuencia se observa un patrón reticular (15-20%) 
u opacidades en vidrio deslustrado (2%)
En ocasiones los nódulos pueden aparecer como 
múltiples opacidades redondeadas, compactas, con 
bordes bien delimitados y mayores de 1 cm, que se 
asemejan a metástasis. Esta forma de presentación se 
suele denominar sarcoidosis nodular
Estadio IV
Hay fibrosis pulmonar
Esta fase de la enfermedad se caracteriza 
por la existencia de una fibrosis pulmonar, con 
pérdida de volumen, áreas en panal de abejas con 
bronquioloectasias de tracción, quistes y áreas de 
enfisema. También aparecen conglomerados nodulares y 
una cierta retracción hiliar por la fibrosis
FIGURA 31.1
Radiografía posteroanterior de tórax en la que se observan unas 
adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales derechas en un paciente 
con una sarcoidosis.
FIGURA 31.2
Tomografía computarizada de tórax en la que se observa una afectación 
intersticial micronodular en un paciente con una sarcoidosis.
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pronóstico, con un alto porcentaje de remisiones espontá-
neas. Es la única forma de sarcoidosis en la que, para hacer 
el diagnóstico, dado lo característico de las manifestaciones 
clínicas, no es necesario recurrir a la toma de biopsias.
●	 Afectación cutánea. Aparece en el 20% de los pacientes. 
Las lesiones son muy variadas. Pueden distinguirse lesio-
nes específicas (con granulomas en la biopsia) y lesiones 
no específicas (sin granulomas en la biopsia). Las primeras 
son la sarcoidosis papular —que predomina en la cara y los 
párpados—, la sarcoidosis nodular, la sarcoidosis macu-
lopapular, la sarcoidosis en placas y el lupus pernio. Este 
último se caracteriza por cursar con lesiones confluentes, las 
cuales conforman placas induradas, que se asocian con una 
despigmentación y que aparecen en la nariz o, con menos 
frecuencia, en las mejillas, los labios y el pabellón auricular. 
A menudo se acompaña de quistes óseos y de una fibrosis 
pulmonar. Su evolución es insidiosa y las remisiones son 
raras. Puede ocasionar graves problemas estéticos. Su pre-
sencia se relaciona con una enfermedad crónica en la que 
predomina laafectación extrapulmonar. Entre las lesiones 
no específicas la más frecuente es el eritema nodoso. Se trata 
de una lesión indurada, a veces dolorosa, de color violáceo, 
que aparece en la cara anterior de las piernas. Es una panicu-
litis que no tiene granulomas, por lo que no se recomienda 
tomar biopsia alguna para el diagnóstico de la sarcoidosis. 
Las articulaciones adyacentes pueden ser dolorosas o tener 
signos inflamatorios. Suele resolverse espontáneamente 
en 6-8 semanas. Es raro que origine episodios recurrentes. 
Otras anomalías no específicas son las erupciones maculo-
papulares en el tronco, el cuero cabelludo y el cuello. En 
ocasiones aparecen en zonas de cicatrices o sobre tatuajes 
y pueden surgir en áreas de hipo- o hiperpigmentación. Las 
lesiones cutáneas de la sarcoidosis no se ulceran ni causan 
dolor o prurito.
●	 Afectación ocular. Aparece hasta en el 20% de los casos. Las 
lesiones más habituales son la uveítis anterior (iridociclitis), 
la uveítis posterior (coriorretinitis), la queratoconjuntivitis, 
el agrandamiento de la glándula lacrimal, la vasculitis reti-
niana y la foliculitis conjuntival. La uveítis anterior crónica 
cursa con manifestaciones clínicas insidiosas y evoluciona 
hacia el glaucoma y la ceguera. Es más habitual que la 
uveítis anterior aguda. En el 10-15% de los enfermos que 
tienen una uveítis se observa la afectación del segmento 
anterior y del posterior del globo ocular. En todo caso, dada 
la frecuencia con la que aparecen lesiones oftálmicas en la 
sarcoidosis, es muy recomendable que en todos los pacien-
tes se efectúen las correspondientes revisiones periódicas.
●	 Anomalías del sistema reticuloendotelial. En la sarcoido-
sis se evidencian linfadenopatías periféricas en el 40% de 
los casos. Se localizan principalmente en el cuello, las axilas, 
la región epitroclear y la zona inguinal. La esplenomegalia 
suele ser mínima y oligosintomática.
●	 Enfermedades del tracto digestivo. Se observan en menos 
del 1% de los pacientes. El estómago es el órgano que se 
altera con más frecuencia y sus síntomas son inespecíficos 
(dolor, pirosis, diarrea y vómitos). El intestino delgado rara 
vez se afecta. La participación peritoneal, que es excepcio-
nal, puede ocasionar una ascitis. En el 13% de los enfermos 
se encuentran lesiones hepáticas, que habitualmente son 
asintomáticas, pero que pueden ser causa de una hepatome-
galia, una colestasis, una hipertensión portal o una simple 
elevación sérica de las enzimas hepáticas. Los granulomas 
suelen localizarse en el espacio portal. La afectación hepáti-
ca aislada, que también es muy rara, se denomina hepatitis 
granulomatosa.
●	 Lesiones del sistema musculoesquelético. Solo en el 10% 
de los casos de sarcoidosis se halla algún tipo de lesión en el 
FIGURA 31.3
Tomografía computarizada de tórax en un paciente con una sarcoidosis. 
Obsérvense los nódulos sarcoideos.
FIGURA 31.4
Imagen broncoscópica en una sarcoidosis. Obsérvese el granuloma 
sarcoideo endobronquial que ocupa la luz del segmento anterior del lóbulo 
superior derecho. (V. lámina en color al final del libro.)
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esqueleto o en los músculos estriados. Es posible la poliar-
tritis aguda, sobre todo de las rodillas, los tobillos, los codos 
y las muñecas, que suele asociarse con un eritema nodo-
so. Más rara vez se produce una artritis crónica, que cursa 
con una reabsorción del periostio y que da lugar, cuando 
la evolución se prolonga en el tiempo, a la aparición de 
lesiones quísticas visibles en los estudios radiológicos. No 
hay correlación alguna entre estas lesiones y los trastornos 
del calcio sérico que pueden apreciarse en algunos casos. La 
miositis granulomatosa es excepcional y su presencia indica 
que la enfermedad es progresiva y tiene mal pronóstico.
●	 Afectación de las glándulas exocrinas. La combinación 
de fiebre, hipertrofia parotídea, parálisis facial periférica 
y uveítis anterior constituye el denominado síndrome de 
Heerfordt. Manifestaciones más infrecuentes son la hiper-
trofia de otras glándulas salivales, la xerostomía y la con-
juntivitis seca (síndrome de Sjögren). Se han descrito casos 
de pancreatitis aguda.
●	 Afectación de las glándulas endocrinas. La hipercalcemia 
ocurre en el 10% de los casos. La hipercalciuria es tres veces 
más frecuente. Los trastornos en el metabolismo del calcio 
se deben a la producción extrarrenal de calcitriol por los 
macrófagos activados de los granulomas sarcoideos. A veces 
se produce una litiasis renal o una insuficiencia renal cró-
nica. Otras manifestaciones mucho menos habituales son 
el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, la diabetes insípida 
y la insuficiencia suprarrenal.
●	 Enfermedades cardiovasculares. La hipertensión pulmonar 
se ha descrito en el 6 al 23% de los individuos con una 
sarcoidosis. Los mecanismos fisiopatológicos implicados 
en su génesis son múltiples: destrucción del lecho capilar 
pulmonar, incremento de la vasorreactividad, compresión 
extrínseca de los vasos pulmonares, vasculitis y, en algunos 
casos, hipertensión pulmonar poscapilar debida a una insu-
ficiencia miocárdica. Algunos autores, con series limitadas 
en número de casos, sugieren tratarla como la hipertensión 
pulmonar primaria. La afectación granulomatosa del septo 
ventricular y del sistema de conducción cardíaco puede 
provocar arritmias supraventriculares, un bloqueo auricu-
loventricular o, incluso, una muerte súbita. Los trastornos 
cardíacos se manifiestan como síncopes, palpitaciones o 
dolor torácico. La disfunción diastólica es rara y suele ser 
asintomática. En todo caso, la participación cardíaca es muy 
poco común en la sarcoidosis.
●	 Trastornos del sistema nervioso. Se observan en el 5-10% 
de los casos. La enfermedad tiene predilección por la base 
del cráneo, lo que provoca una parálisis de los nervios 
periféricos y lesiones hipotalámicas o hipofisarias. El aná-
lisis del líquido cefalorraquídeo revela una linfocitosis y 
un aumento de las proteínas, de la enzima convertidora 
de la angiotensina y del cociente entre los linfocitos CD4 
positivos y CD8 positivos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en unos datos clínicos y radiológicos 
compatibles y debe confirmarse con la demostración histopa-
tológica de granulomas no caseificantes en los órganos afectos, 
una vez excluidas otras enfermedades que también pueden 
producir granulomas del mismo tipo. La presentación clínica y 
radiológica puede ser diagnóstica, en sí misma, en los estadios I 
(98%) y II (89%), pero es menos exacta en los estadios 0 (23%) 
y III (52%). Los pacientes que debutan con el cuadro agudo 
del síndrome de Löfgren pueden no requerir de un estudio 
histológico para establecer el diagnóstico, sobre todo cuan-
do las lesiones desaparecen espontáneamente y no hay otras 
causas que justifiquen los síntomas. En cualquier otro caso se 
precisa de una muestra de tejido en la que han de encontrarse 
granulomas no caseificantes. Por otro lado, la evaluación inicial 
de un paciente con una sarcoidosis debe incluir, además del 
diagnóstico, una valoración de la extensión y de la gravedad 
de la enfermedad, así como de su estabilidad o de su carácter 
progresivo. Por último, debe decidirse cuál es el tratamiento 
más beneficioso que puede realizarse (cuadro 31.2). En todos 
estos aspectos son útiles, para tomar la decisión más adecuada, 
diversas pruebas y procedimientos.
●	 Biopsia. Debe llevarse a cabo sobre las estructuras pre-
suntamente afectas que resulten más accesibles, como los 
ganglios linfáticos palpables, los nódulos subcutáneos o las 
glándulas parótidas si están agrandadas. Las lesiones de eri-
tema nodosono deben biopsiarse, ya que su análisis histo-
patológico no revela más que una paniculitis y no descubre 
granulomas. En los casos que cursan con una participación 
de los órganos intratorácica, sobre todo el pulmón, la fibro-
broncoscopia con la toma de una biopsia transbronquial 
es la técnica más adecuada. Su rentabilidad diagnóstica 
oscila entre el 40 y el 90% cuando se obtienen entre cuatro 
y cinco muestras, incluso aunque radiológicamente no sean 
aparentes las alteraciones parenquimatosas. La aspiración 
transbronquial con aguja fina, con o sin control ecográfico, 
es útil para el diagnóstico de las adenopatías mediastínicas, 
sobre todo de las subcarinales. En algunos casos es preciso 
llegar a la mediastinoscopia o a la videotoracoscopia, que 
alcanzan una rentabilidad diagnóstica del 95%. Es prefe-
rible la primera de ellas por su menor morbilidad, si bien 
con la videotoracoscopia pueden obtenerse muestras del 
Cuadro 31.2 EVALUACIÓN INICIAL DE 
LOS PACIENTES CON UNA SARCOIDOSIS
Anamnesis: síntomas, exposición ocupacional 
y medioambiental
Examen físico, incluidas la exploración abdominal y la 
búsqueda de adenopatías periféricas palpables
Radiografía de tórax y tomografía computarizada torácica 
de alta resolución
Pruebas de función pulmonar: espirometría y test 
de difusión alveolocapilar
Hemograma
Bioquímica sérica: calcio, creatinina, enzima convertidora 
de la angiotensina y enzimas hepáticas
Análisis de orina y determinación de calcio en orina 
de 24 horas
Electrocardiograma
Examen oftalmológico
Test de Mantoux
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Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
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parénquima pulmonar de mayor calidad. Además de para 
llevar a cabo una investigación histopatológica, todos los 
tejidos obtenidos deben procesarse para realizar estudios 
microbiológicos, incluyendo los de micobacterias y hongos. 
Últimamente se ha mostrado muy útil la ultrasonografía 
endobronquial (ecobroncoscopia), con la que se consiguen 
buenos especímenes de las adenopatías mediastínicas.
●	 Lavado broncoalveolar. Suele encontrarse una linfocitosis, 
aunque su presencia no es un dato exclusivo de la sarcoi-
dosis. La demostración de un descenso de los linfocitos 
CD8, una elevación del cociente CD4/CD8, un aumento 
de los linfocitos T activados, un incremento de las inmuno-
globulinas o un ascenso de los niveles séricos del dímero D 
también pueden sugerir la existencia de esta enfermedad. 
Así, una relación CD4/CD8 mayor de 3,5 tiene una sen-
sibilidad del 53%, una especificidad del 94% y un valor 
predictivo positivo del 76%, incluso cuando la biopsia 
transbronquial no ha sido diagnóstica. La tríada constituida 
por un cociente CD4/CD8 mayor de 4, una linfocitosis en 
el lavado broncoalveolar mayor del 16% y una biopsia 
transbronquial que demuestre la existencia de granulomas 
no caseificantes se asocia con un 100% de valor predictivo 
positivo en el diagnóstico de una sarcoidosis frente al de 
otras neumopatías intersticiales. Por otro lado, el estudio 
del lavado broncoalveolar puede descartar infecciones u 
otros diagnósticos alternativos. El hallazgo de más de un 
2% de neutrófilos o de más de un 1% de eosinófilos apoya 
esos otros diagnósticos.
●	 Datos de laboratorio. La anemia y la trombopenia no son 
frecuentes. Puede haber leucopenia (5-10% de los casos) y 
eosinofilia (25% de los casos). La velocidad de sedimen-
tación suele estar elevada, pero no es útil para establecer 
la actividad de la enfermedad. La hipercalciuria es más 
habitual que la hipercalcemia. Puede existir una hipergam-
maglobulinemia y observarse una elevación de la fosfatasa 
alcalina, lo que sugiere una granulomatosis hepática difusa. 
Los niveles de la enzima convertidora de la angiotensina 
se encuentran aumentados en el 60% de los pacientes. Sin 
embargo, su utilidad para el diagnóstico y, sobre todo, para 
la valoración de la actividad de la enfermedad es muy con-
trovertida. Sus valores se modifican por factores genéticos y 
pueden encontrarse incrementados en otras enfermedades, 
por lo que su sensibilidad y su especificidad para el diagnós-
tico y el seguimiento son bajas.
●	 Gammagrafía con galio 67. Determinadas formas de 
distribución del galio (formas «lambda» y «panda») son 
altamente específicas de la sarcoidosis, si bien estos u otros 
hallazgos son muy infrecuentes, por lo que esta técnica ha 
dejado de usarse. Recientemente varios trabajos han sugeri-
do que la tomografía por emisión de positrones (PET) con 
flúor-2-desoxi-glucosa puede tener utilidad en el diagnós-
tico, aunque aún no se ha establecido su valor real al res-
pecto.
●	 Pruebas de función pulmonar. En el 65% de los pacientes 
se encuentra un patrón ventilatorio restrictivo en la espi-
rometría, con una capacidad vital forzada (FVC) disminui-
da, que se acompaña de una reducción en la capacidad 
de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) y, a 
veces, en fases avanzadas, de la capacidad pulmonar total 
(TLC). En el 50% de los casos se observa un patrón obs-
tructivo, sobre todo en los enfermos que tienen lesiones 
endobronquiales. No es habitual la hipoxemia, salvo en los 
casos graves y evolucionados. También es posible que las 
pruebas de función pulmonar sean normales, lo que suele 
ser muy común en los estadios iniciales de la sarcoidosis. 
El principal valor de la exploración funcional respiratoria 
está en la monitorización de la evolución de la enfermedad, 
por lo que es útil en el seguimiento individual del paciente 
si se realizan estudios funcionales seriados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con otras neumopatías intersticiales, especial-
mente con la neumonitis por hipersensibilidad. Sin embargo, 
en un contexto clínico adecuado, puede realizarse el diagnós-
tico cierto de una sarcoidosis sobre la base de los hallazgos 
clínicos, radiográficos y tomográficos torácicos.
En los pacientes que sufren enfermedades neoplásicas, como 
un linfoma o un carcinoma de células renales, también pueden 
evidenciarse hallazgos radiográficos similares, pero lo habitual 
es que tengan otros síntomas asociados. La biopsia es decisiva. 
A diferencia del linfoma, en la sarcoidosis rara vez se produce 
un agrandamiento de los ganglios del mediastino anterior.
En la tuberculosis, las adenopatías suelen ser unilaterales. 
Sin embargo, en la sarcoidosis, solo en el 5% de los casos 
la afectación de los ganglios linfáticos tiene ese carácter. 
En la tuberculosis ganglionar, los estudios microbiológicos 
sobre las muestras de tejido demuestran la existencia de 
bacilos tuberculosos, lo que permite llegar con facilidad al 
diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento suele establecerse en función de las manifestacio-
nes clínicas y de los órganos que están lesionados (tabla 31.1). 
Existen algunas indicaciones absolutas para iniciarlo, como son 
la afectación cardíaca, neurológica o renal, la hipercalcemia y la 
lesión ocular que no responde a los corticoesteroides tópicos. 
El tratamiento de la sarcoidosis pulmonar es controvertido. La 
remisión espontánea ocurre hasta en el 80% de los pacientes en 
el estadio I y en el 60% de los que están en el II. Por otra parte, 
no es fácil evaluar la gravedad y la actividad de la enfermedad, 
por lo que es difícil predecir su evolución. Además, la marcada 
variabilidad existente en las formas de presentación y en el 
curso clínico no facilita la elaboración de guías terapéuticas. En 
todo caso, al no tener una causa definida, no existe tratamiento 
específico alguno.
En la sarcoidosis pulmonar, la indicación terapéutica se 
determina por el aumento de los síntomas y por el deterioro 
de las pruebas de función pulmonar: descenso de un 10% en 
la TLC, de un 15% en la FVC y de un 20% en la DLCO, con 
alteración en el intercambio gaseosopulmonar en reposo o 
durante el ejercicio. A continuación se señalan los fármacos 
que pueden utilizarse en el tratamiento de la sarcoidosis.
●	 Corticoesteroides orales. Son los fármacos de elección. 
Se emplea la prednisona en una dosis de 0,5 a 1 mg/kg/
día durante 6 semanas (habitualmente 30-40 mg al día). 
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CAPÍTULO 31
Sarcoidosis
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Transcurrido este tiempo, si la respuesta es favorable, la 
dosis se reduce de 5 a 10 mg cada 4 semanas, hasta una dosis 
de mantenimiento de 0,25-0,5 mg/kg/día (15-30 mg al 
día). Alcanzada la estabilidad clínica, se aconseja una dosis 
de 10 mg al día de mantenimiento. La duración total del 
tratamiento debe ser de 1 año.
●	 Fármacos citotóxicos. La información sobre la eficacia de 
estas sustancias deriva de estudios realizados con un escaso 
número de pacientes. Los más utilizados son el metotrexato, 
en dosis de 10 a 15 mg semanales, y la azatioprina, en dosis 
de 150 mg al día. Son muy útiles para reducir la dosis de 
corticoesteroides orales cuando se requieren tratamientos 
prolongados. La ciclofosfamida se ha administrado cuando 
existe una neurosarcoidosis grave. La hidroxicloroquina se 
ha empleado con algún éxito en los casos que cursan con 
una hipercalcemia o en los que predomina la afectación 
cutánea o neurológica. Los agentes anti-TNF-α podrían tener 
efectos positivos, pero no se dispone de estudios amplios. 
La talidomida y la pentoxifilina suprimen la producción del 
TNF-α y han demostrado su eficacia en algunas series de 
casos. Existe alguna información respecto al etanercept y al 
infliximab en la sarcoidosis crónica refractaria al tratamien-
to con corticoesteroides. Los resultados conseguidos a los 6 
meses de tratamiento solo muestran una discreta mejoría 
en la FVC y en las alteraciones radiológicas, sin cambios en 
la disnea ni en la distancia caminada en la prueba de la 
marcha de 6 minutos.
●	 Trasplante pulmonar. Aproximadamente el 3% de los casos 
de trasplante de pulmón en Estados Unidos se realiza en 
individuos que padecen una sarcoidosis. La supervivencia 
a los 5 años es similar a la que tienen los pacientes tras-
plantados por otros motivos. La enfermedad puede recurrir 
en el pulmón trasplantado, pero esta recurrencia no afecta 
a la supervivencia.
TABLA 31.1 Tratamiento inicial de la sarcoidosis en función de las manifestaciones clínicas 
y del órgano afectado
Órgano Clínica Tratamiento
Pulmón
Disnea, FEV1 y FVC < 70% Prednisona, 20-40 mg/día
Tos, disnea Corticoesteroides inhalados
Ojos
Uveítis anterior Esteroides tópicos
Uveítis posterior Prednisona, 20-40 mg/día
Neuritis óptica Prednisona, 20-40 mg/día
Piel
Lupus pernio Prednisona, 20-40 mg/día
Hidroxicloroquina, 400 mg/día
Talidomida, 100-150 mg/día
Metotrexato, 10-15 mg/semana
Nódulos, placas Prednisona, 20-40 mg/día
Hidroxicloroquina, 400 mg/día
Eritema nodoso Antiinflamatorios no esteroideos
Sistema nervioso central
Parálisis periférica Prednisona, 20-40 mg/día
Afectación cerebral Prednisona, 40 mg/día
Azatioprina, 150 mg/día
Hidroxicloroquina, 400 mg/día
Corazón
Bloqueo auriculoventricular completo Marcapasos bicameral
Fibrilación ventricular Desfibrilador implantable
Fracción de eyección < 35% Desfibrilador implantable
Prednisona, 30-40 mg/día
Hígado
Colestasis sintomática Prednisona, 20-40 mg/día
Ursodiol, 15 mg/kg/día
Sistema osteoarticular
Artralgias Antiinflamatorios no esteroideos
Artritis granulomatosa Prednisona, 20-40 mg/día
Miositis, miopatía Prednisona, 20-40 mg/día
Metabolismo y riñón
Hipercalcemia o hipercalciuria
Litiasis renal, astenia
Prednisona, 20-40 mg/día
Hidroxicloroquina, 400 mg/día
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC, capacidad vital forzada.
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SECCIÓN IV
Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
250
PRONÓSTICO
Alrededor del 60-70% de los enfermos se cura sin sufrir secue-
las, pero un tercio evoluciona a la cronicidad. Los factores 
asociados con una progresión de la enfermedad son diversos 
(cuadro 31.3). La mortalidad global en la sarcoidosis es menor 
del 5% y se vincula al desarrollo de una fibrosis pulmonar y 
de un cor pulmonale, así como a hemorragias pulmonares por 
aspergilomas en los pulmones fibróticos. La afectación miocár-
dica es una causa muy rara de muerte. Respecto a los corticoes-
teroides, aunque mejoran las manifestaciones clínicas, no se ha 
demostrado que su uso a largo plazo prevenga la progresión de 
la enfermedad ni la aparición de una neumopatía fibrosante.
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Cuadro 31.3 FACTORES RELACIONADOS 
CON LA PROGRESIÓN 
DE LA SARCOIDOSIS
Edad de comienzo superior a los 40 años
Raza negra
Afectación cardíaca
Hipercalcemia mantenida
Uveítis crónica
Lesiones óseas quísticas
Lupus pernio
Afectación de la mucosa nasal
Nefrocalcinosis
Neurosarcoidosis
Fibrosis pulmonar
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