MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES NO INFECCIOSAS EN EL SIDA Y EN OTRAS INMUNODEPRESIONES

Vista previa del material en texto

600
CAPÍTULO
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Manifestaciones pleuropulmonares 
no infecciosas en el sida 
y en otras inmunodepresiones
INTRODUCCIÓN
La afectación pleuropulmonar ha sido y sigue siendo una de 
las principales causas de morbimortalidad en el síndrome de 
inmunodeficiencia adquirida (sida), a pesar de la disminución 
del número de infecciones oportunistas que se ha producido 
tras la introducción de los tratamientos antirretrovirales. Estos 
tratamientos también han conseguido que se reduzca la fre-
cuencia de las complicaciones pulmonares de origen no infec-
cioso, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no hodgkiniano. 
Sin embargo, algunos estudios realizados ya en la era antirre-
troviral se han referido a la existencia de un incremento en la 
incidencia del cáncer de pulmón en los individuos infectados 
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otras 
complicaciones, como el enfisema, la hipertensión pulmonar 
y la neumonitis intersticial linfocítica, también se asocian bas-
tantes veces con la infección por el VIH.
CÁNCER DE PULMÓN ASOCIADO 
CON EL SIDA
En general, la aparición de un tumor maligno en el curso de 
una infección por el VIH puede observarse hasta en el 40% 
de las ocasiones. Diversos trabajos han encontrado que el 
cáncer broncogénico primario tiene una incidencia mayor en 
las personas infectadas por el VIH que tienen menos de 40 
años de edad y son de sexo masculino. Estas personas suelen 
mostrar, además, formas más avanzadas de la enfermedad y 
supervivencias menores que las de los sujetos no infectados y 
todo ello a pesar del tratamiento antirretroviral que se instaure.
El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón entre los indi-
viduos infectados por el VIH es de dos a seis veces superior al 
de la población general. En un análisis que se llevó a cabo en 
26.181 pacientes infectados se contabilizaron 76 neoplasias, de 
las cuales 36 (47%) fueron carcinomas pulmonares primarios 
(adenocarcinomas en su mayoría), lo que significaba la exis-
tencia de un riesgo 6,5 veces superior al de la población general. 
En otros estudios referentes a los tumores que se asocian con la 
inmunodepresión producida por el VIH se habla de un riesgo 
de cáncer de pulmón 4,5 veces superior entre la población 
infectada. Eso no impide, obviamente, que el consumo de 
tabaco, al igual que ocurre en las personas seronegativas, sea el 
factor de riesgo más importante en todos los casos. El carcino-
ma broncogénico puede aparecer en todos los grupos de riesgo 
para la infección por el VIH, pero su incidencia es mayor en 
los enfermos seropositivos adictos a drogas por vía parenteral.
Se desconoce el mecanismo que relaciona la infección por 
el VIH con el cáncer de pulmón, aunque se ha sugerido la 
posibilidad de la activación de oncogenes por la acción de 
distintos virus, algo similar a lo que se ha descrito para el virus 
de Epstein-Barr, el linfoma y el VIH. Conviene recordar que 
la incidencia de las neoplasias pulmonares no es mayor en 
los sujetos que tienen una inmunodepresión de otro origen. 
El adenocarcinoma es el tipo histopatológico más frecuente, 
con una incidencia que se sitúa entre el 40 y el 100% en las 
series publicadas hasta la fecha. Este predominio pudiera tener 
su explicación en la mayor tendencia a padecer infecciones 
pulmonares (p. ej., una tuberculosis) que se encuentra en la 
población seropositiva.
La expresión clínica del cáncer de pulmón que se asocia 
con una infección por el VIH no se diferencia de la que se 
observa en otros pacientes (tos, dolor torácico, hemoptisis, 
etc.), aunque cabe destacar la aparición de un síndrome general 
más acentuado en los infectados por el VIH. Por otra parte, el 
curso de la enfermedad es rápido y la supervivencia es menor 
que la que se aprecia en los individuos con un cáncer de pul-
món no infectados por el VIH (cuadro 72.1). Distintos autores 
sitúan el tiempo de supervivencia entre 1 y 10 meses tras el 
diagnóstico del cáncer, aunque hay que señalar que los trabajos 
publicados al respecto no han tenido en cuenta la presencia de 
comorbilidades o de infecciones oportunistas.
El carcinoma broncogénico que se diagnostica en los sujetos 
VIH positivos suele estar ya en estadios avanzados (estadios IIIB 
o superiores). Esta circunstancia pudiera deberse a que en
72
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 72
Manifestaciones pleuropulmonares no infecciosas en el sida y en otras inmunodepresiones
601
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
estos casos el índice de sospecha es menor, al ser personas de 
menor edad o, quizá también, al ser en ellos más habituales 
las infecciones oportunistas, cuyas manifestaciones radiológi-
cas son similares a las del carcinoma broncogénico. Por todo 
ello, el cáncer de pulmón debe incluirse en el diagnóstico 
diferencial de las lesiones radiográficas que se detectan en 
los individuos infectados por el VIH, sobre todo si se trata de 
enfermos fumadores, consumidores de marihuana o adictos a 
drogas por vía parenteral.
El pronóstico que surge de la coincidencia de la neoplasia 
pulmonar y de la infección por el VIH es desfavorable. Sin 
embargo, no hay evidencia científica que ponga en duda la 
utilidad del tratamiento quirúrgico cuando el tumor es rese-
cable y operable. En su caso, la quimioterapia debe valorarse 
muy detenidamente por el riesgo de inducir la aparición de 
infecciones oportunistas. El papel de la radioterapia se limita 
a la paliación de los síntomas, sobre todo del dolor.
SARCOMA DE KAPOSI PLEUROPULMONAR 
EN EL SIDA
El sarcoma de Kaposi que aparece en las personas infectadas 
por el VIH es un tumor de bajo grado de malignidad, que 
puede ser la primera manifestación del sida. En el 80-90% de 
las ocasiones afecta al pulmón al mismo tiempo que a la piel. 
Su diagnóstico se basa en la identificación de las lesiones muco-
cutáneas, bastante características, que surgen coincidiendo con 
el agravamiento de la inmunodeficiencia, y en la exclusión de 
otros procesos o alteraciones.
El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) del 
sida ha conseguido que disminuya la incidencia del sarcoma 
de Kaposi (desde 30 casos/1.000 pacientes/año en la era pre-
TARGA hasta 0,03 casos/1.000 pacientes/año en la actualidad). 
Sin embargo, este tumor sigue siendo la neoplasia más común 
en los sujetos infectados por el VIH y en los pacientes que 
padecen un sida. Este hecho se debe, en primer lugar, a que el 
TARGA no se encuentra disponible en todos los países y, en 
segundo lugar, a que las mejoras introducidas en las estrate-
gias de prevención y tratamiento de las infecciones oportunis-
tas han incrementado la supervivencia de los enfermos y, por 
ello, han proporcionado más tiempo para que, en cada caso, se 
desarrollen enfermedades malignas. El TARGA y la consiguiente 
mejoría de la respuesta inmune que se observa en estos casos 
han hecho que puedan conseguirse regresiones parciales o 
completas de las lesiones del sarcoma de Kaposi, que se haya 
disminuido la incidencia de este tumor en el sida y que se logre 
una mayor supervivencia individual. El TARGA basado en los 
inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa es igual 
de efectivo en la protección frente al sarcoma de Kaposi que el 
que emplea inhibidores de las proteasas.
Distintos estudios han sugerido que existe una relación 
entre el Herpesvirus humano tipo 8 (HH-8), también llamado 
Herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi, y el propio sar-
coma de Kaposi. La infección de las células endoteliales por el 
HH-8 hace que se expresen proteínas que propician un estado 
inflamatorio angiogénico. Además, el VIH también podría 
relacionarse directamente con el desarrollode este sarcoma. 
De hecho, en los pacientes que se someten a un TARGA la 
regresión de las lesiones del sarcoma se correlaciona bien con 
el descenso de la carga viral y con la mejoría de la respuesta 
inmune, lo que parece sugerir que el VIH, por sí solo o en 
combinación con la inmunodepresión inducida por el virus, 
desempeña un importante papel en el desarrollo de este tipo 
de neoplasia en el sida.
En la mitad, al menos, de los enfermos que tienen un 
sarcoma de Kaposi se demuestra la participación pulmonar 
en el estudio necrópsico (47-75% de los casos). Sin embargo, 
solo un tercio de los individuos refieren manifestaciones 
clínicas respiratorias. Los principales síntomas del sarcoma de 
Kaposi pulmonar son la tos, la disnea, la hemoptisis y el dolor 
torácico. Los hallazgos en la radiografía simple de tórax no 
son específicos. Pueden encontrarse infiltrados de predominio 
intersticial de distribución bilateral (60%), nódulos mal defi-
nidos (25%), un derrame pleural o varios de estos hallazgos a 
la vez. La tomografía computarizada (TC) torácica tiene mayor 
sensibilidad y puede mostrar opacidades reticulonodulares o 
intersticiales difusas, zonas de consolidación, una atelectasia 
con un derrame pleural unilateral o bilateral concomitan-
te (50%) o adenopatías hiliomediastínicas (10-20%). En 
realidad, el sarcoma de Kaposi puede dañar el parénquima 
pulmonar, las vías aéreas, la pleura o los ganglios linfáticos 
(fig. 72.1).
La afectación parenquimatosa suele presentarse como un 
patrón intersticial o nodular y cursar con tos seca y disnea, 
además de con hipoxemia. En la radiografía de tórax pueden 
aparecer infiltrados parcheados de distribución perihiliar 
(60%), nódulos mal definidos (25%) o ambas cosas simul-
táneamente. Cuando los hallazgos clínicos y radiológicos no 
son definitorios, a veces se hace necesaria la realización de una 
biopsia pulmonar a cielo abierto.
El sarcoma de Kaposi endobronquial ocurre en el 50% de 
los sujetos que tienen un sarcoma de Kaposi cutáneo. Desde 
un punto de vista endoscópico, este sarcoma se caracteriza por 
originar unas lesiones violáceas o rojizas brillantes muy vas-
cularizadas, que se sitúan sobre todo en la mucosa de las vías 
aéreas inferiores, aunque también pueden hallarse, con menos 
frecuencia, en las superiores. Estas lesiones generalmente son 
asintomáticas, si bien pueden dar lugar a tos, obstrucción de la 
vía aérea o hemoptisis. Su visualización a través del broncos-
copio puede bastar para establecer el diagnóstico. La escasa 
rentabilidad de la biopsia y el elevado riesgo de sangrado (hasta 
en el 30% de los casos) suelen ser motivos suficientes para 
evitar, en lo posible, la toma de muestras endoscópicas.
Cuadro 72.1 COMPLICACIONES 
PULMONARES NO INFECCIOSAS 
MÁS FRECUENTES EN EL SIDA 
Y EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Cáncer de pulmón
Sarcoma de Kaposi pulmonar
Linfoma no hodgkiniano
Enfisema pulmonar
Hipertensión pulmonar
Neumonitis intersticial no específica
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VIII
Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
602 En el 66% de los pacientes en los que existe una afectación 
parenquimatosa puede aparecer un derrame pleural. En el 80% 
de las ocasiones es posible atribuir este derrame, si hay lesiones 
cutáneas simultáneas, al propio sarcoma de Kaposi. Menos 
habitual es la forma pleural aislada, que puede ser unilateral o 
bilateral y tener una cuantía variable. El TARGA ha disminuido 
la incidencia de los derrames pleurales masivos que cursan con 
una insuficiencia respiratoria y que son, entonces, de tratamien-
to bastante difícil. En el momento actual, los derrames que se 
encuentran suelen ser asintomáticos y ofrecer, desde un punto 
de vista macroscópico, un aspecto seroso o serosanguinolento, 
con las características bioquímicas propias de un exudado. El 
examen citológico del líquido y de la biopsia pleural no sirve 
para efectuar el diagnóstico. La toracocentesis es útil, sobre 
todo, para excluir la presencia de una infección concomitante o 
de una invasión maligna, o para paliar, a veces, la disnea debida 
a un derrame masivo o submasivo. El diagnóstico diferencial 
debe hacerse con algunos procesos neoplásicos (linfomas, 
cáncer de pulmón) e infecciosos (hongos, micobacterias, bac-
terias atípicas).
En el 15-46% de los casos pueden observarse adenopatías 
intratorácicas. Sin embargo, rara vez se conoce su causa, por lo 
que lo importante es distinguirlas de las que se deben a agentes 
infecciosos —sobre todo a micobacterias— o a la existencia 
de un linfoma.
En ocasiones, el sarcoma de Kaposi se muestra en la reso-
nancia magnética con un patrón característico, que se debe a las 
señales atípicas que originan los componentes angiomatosos y 
fibrosos del tumor. La ausencia de captación del galio marcado 
por las células tumorales también se ha empleado para estable-
cer el diagnóstico diferencial con la neumonía por Pneumocystis 
jiroveci, en la que esta captación, por el contrario, suele ser muy 
alta. Las pruebas funcionales respiratorias son inespecíficas.
La supervivencia media del sarcoma de Kaposi pulmonar 
extenso no sometido a un TARGA oscila entre los 2 y los 10 
meses. En los enfermos que responden a la quimioterapia la 
supervivencia suele alcanzar los 10 meses, frente a los 6 meses 
de los que no responden. Son indicadores de mal pronóstico 
la aparición de un derrame pleural, la disnea, un recuento 
de linfocitos CD4 positivos inferior a 100 células/mm3, la 
ausencia de un sarcoma de Kaposi cutáneo, la presencia de una 
infección oportunista previa, una tasa de hemoglobina inferior 
a 10 g/dL y la falta de respuesta radiológica a la quimioterapia 
(cuadro 72.2).
El tratamiento del síndrome de Kaposi pulmonar es palia-
tivo en casi todas las ocasiones. El empleo del TARGA ha 
conseguido que sea menor el número de pacientes afectos y 
que a veces se logre una regresión de las lesiones. A veces, el 
tratamiento puede agravar las manifestaciones clínicas res-
piratorias al producir una respuesta inflamatoria exagerada, 
como consecuencia de la disminución de la carga viral y el 
incremento del número de linfocitos CD4 positivos (es el de-
nominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune). 
Esta reacción puede ocurrir en los 2 meses siguientes a la ins-
tauración del tratamiento.
La doxorrubicina y la daunorrubicina liposomales son 
los fármacos de primera línea en el sarcoma de Kaposi. La 
combinación basada en dos antraciclinas liposomales y en el 
paclitaxel obtiene una tasa de respuesta más alta. En general, 
el tratamiento consigue aliviar los síntomas respiratorios, 
FIGURA 72.1
Tomografía computarizada torácica de un varón de 37 años 
de edad con una infección por el virus de la 
inmunodeficiencia humana y un sarcoma de Kaposi.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 72
Manifestaciones pleuropulmonares no infecciosas en el sida y en otras inmunodepresiones
603
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
pero apenas mejora las imágenes radiológicas. Las infecciones 
concomitantes y la toxicidad hematológica son habituales. 
La neutropenia puede aliviarse si se administran factores de 
crecimiento, si bien no se ha demostrado que con esta medida 
disminuyan las infecciones.
La radioterapia se ha utilizado en el tratamiento de la obs-
trucción de las vías aéreas. El manejo del derrame pleural es 
difícil en muchos casos y puede obligar a la realización de una 
esclerosis porlas constantes recidivas que se producen. El uso 
combinado de la quimioterapia y del TARGA puede reducir la 
incidencia de la enfermedad pleural y la magnitud del derrame. 
Sin embargo, cuando el derrame es grande, el tratamiento solo 
puede ser paliativo, entre otros motivos por el mal pronóstico 
que conlleva esta situación.
LINFOMA ASOCIADO CON EL SIDA
Los linfomas asociados con el sida son casi siempre no hodgki-
nianos (LNH) de alto grado de malignidad (80-90% de los 
casos). Estos linfomas son la segunda causa de malignidad 
más frecuente en las personas que padecen un sida. En el 3-6% 
de estos pacientes, el LNH es la forma inicial de expresión de 
la enfermedad. Por otra parte, el 10% de los afectados por un 
sida padecen un linfoma de este tipo en el transcurso de su 
inmunodeficiencia. La participación pulmonar en el linfoma 
asociado con el sida se observa en el 5-20% de los casos, según 
las series, y llega a alcanzar incluso el 71% en los estudios 
necrópsicos. Aunque el LNH es muy habitual en el sida, su 
aparición es tardía y suele diagnosticarse en los estadios más 
avanzados de la enfermedad, en los que la inmunodepresión es 
importante y el recuento de los linfocitos CD4 positivos se halla 
entre 100 y 200 células/mm3. El linfoma de Burkitt y el linfoma 
de Hodgkin son menos comunes en el sida, aunque pueden 
surgir coincidiendo con una inmunodepresión menos intensa.
La forma de manifestación más habitual del linfoma asocia-
do con el sida es la diseminada con compromiso pulmonar. No 
obstante, también son posibles los linfomas pulmonares prima-
rios, cuya incidencia se ha establecido en 0,3 casos/100 enfer-
mos/año en los infectados por el VIH que tienen un recuento 
de linfocitos CD4 positivos inferior a 50 células/mm3. Otra 
forma de aparición posible es el linfoma primario cavitado, 
que da cuenta del 2% de todos los LNH que se asocian con 
una infección por el VIH. Esta modalidad se relaciona con la 
infección por el HH-8 y se caracteriza por implicar a las serosas 
y producir derrames cuantiosos, además de por su alto grado 
de malignidad y su pobre respuesta al tratamiento.
Los hallazgos radiológicos más frecuentes en el linfoma aso-
ciado con el sida son las masas pleurales y las intrapulmonares, 
de predominio periférico y a veces cavitadas. También se han 
descrito la afectación pleural unilateral o bilateral, que acompa-
ña a lesiones parenquimatosas hasta en el 70% de las ocasiones, 
y las linfadenopatías. Menos habituales son los nódulos pulmo-
nares solitarios. La punción-biopsia guiada por una TC torácica 
es el procedimiento más adecuado para diferenciar el linfoma 
de las otras enfermedades pulmonares que pueden aparecer en 
el sida, sobre todo el carcinoma broncogénico. Sin embargo, el 
correcto diagnóstico de la participación parenquimatosa puede 
requerir una biopsia pulmonar a cielo abierto, que tiene un 
rendimiento que oscila entre el 58 y el 75%.
La supervivencia de los individuos que padecen un LNH 
asociado con un sida se ha incrementado de manera notable 
tras la introducción del TARGA y se cifra en el 41% a los 2 
años. Sin embargo, parece ser que el grado de inmunode-
presión existente en el momento de aparición del linfoma 
tiene, junto con otros factores, una clara importancia pronós-
tica (v. cuadro 72.2).
ENFISEMA PULMONAR ASOCIADO 
CON LA INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Las personas VIH positivas, con o sin un sida, tienen una ten-
dencia mayor al desarrollo de un enfisema que la que se obser-
va en la población general. Tanto es así que el enfisema es la 
neumopatía no infecciosa más frecuente en estos enfermos. El 
porqué de esta tendencia no se conoce, aunque se han barajado 
distintas posibilidades al respecto, como el consumo de drogas 
por vía parenteral, las infecciones pulmonares recurrentes o la 
acción del propio VIH. En el cuadro 72.3 se indican los posibles 
mecanismos implicados en el origen de un enfisema en los 
pacientes infectados por el VIH.
En los sujetos adictos a drogas parenterales se ha postulado 
la posibilidad de que la lesión enfisematosa pudiera deberse 
a sustancias como las fibras de algodón, el talco, la celulosa 
o el almidón, que dañarían el lecho capilar al filtrarse por el 
pulmón. Esto parece confirmarse al haberse encontrado lesiones 
bullosas en individuos seronegativos adictos a drogas parentera-
les. Además, la metadona y el metilfenidato, administrados por 
vía intravenosa, son capaces de originar un enfisema, que simula 
Cuadro 72.2 INDICADORES DE MAL 
PRONÓSTICO EN LAS ENFERMEDADES 
PULMONARES ASOCIADAS CON EL SIDA 
Y LA INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Cáncer de pulmón:
●	 Sexo masculino
●	 Edad temprana en el momento del diagnóstico
●	 Enfermedad avanzada
Sarcoma de Kaposi:
●	 Derrame pleural
●	 Disnea
●	 Recuento de linfocitos CD4 positivos inferior 
a 100 células/mm3
●	 Ausencia de sarcoma de Kaposi cutáneo
●	 Existencia de una infección oportunista previa
●	 Tasa de hemoglobina inferior a 10 g/dL
●	 Falta de respuesta radiográfica a la quimioterapia
Linfoma no hodgkiniano:
●	 Antecedentes de sida previos al diagnóstico
●	 Afectación de la médula ósea
●	 Índice de Karnofsky inferior al 70%
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VIII
Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
604
en todo al que se observa en el déficit grave de α1-antitripsina. 
En algunas publicaciones se ha señalado que los cambios 
bullosos se producen en el 42% de los enfermos con un sida y 
que en el 70% de ellos existen antecedentes de infecciones res-
piratorias de repetición, especialmente por Pneumocystis jiroveci. 
Un porcentaje similar de lesiones bullosas, sobre todo apicales, 
es el que se detecta al realizar una TC torácica en estos enfermos, 
sin que se haya evidenciado relación alguna con su estado de 
inmunodepresión, el consumo el tabaco o la historia previa 
de drogadicción. En realidad, en ausencia de complicaciones 
pulmonares, la prevalencia del enfisema bien constituido en el 
sida se estima que alcanza un 15%, aunque puede aumentar 
hasta el 37% en las personas fumadoras activas.
Desde un punto de vista patogénico, se ha sugerido que dis-
tintos mecanismos pudieran estar implicados en el origen del 
enfisema que se asocia con la infección por el VIH. Entre ellos 
cabe citar una inadecuada regulación de la síntesis de las meta-
loproteasas macrofágicas, la influencia de la malnutrición y el 
efecto citotóxico directo del VIH sobre los macrófagos, capaz 
de estimular la liberación de las elastasas pulmonares. Además, 
es posible que tengan cierta importancia las alteraciones del 
glutatión, en su función como elemento neutralizante del estrés 
oxidativo que se produce en el enfisema que se asocia con la 
infección por el VIH. La alveolitis causada por los linfocitos 
CD8, similar a la que se observa en la neumonitis intersticial 
inespecífica, también podría tener un papel importante en la 
génesis de las lesiones enfisematosas, al inducir la secreción del 
interferón γ y de diversas citocinas, como el factor de necrosis 
tumoral α (TNF-α) y el factor estimulador de colonias de gra-
nulocitos y monocitos (GM-CSF).
Desde un punto de vista diagnóstico, las pruebas funcio-
nales respiratorias ponen de manifiesto la existencia de una 
disminución en la capacidad de difusión alveolocapilar del 
monóxido de carbono (DLCO) y de un aumento del volu-
men residual y de la capacidad residual funcional, lo que es la 
expresión de la hiperinsuflación pulmonar y del atrapamiento 
aéreo que son característicos de la enfermedad enfisematosa. 
No obstante, conviene señalar que es habitual la discrepancia 
entre la intensidad de las imágenes de enfisema halladas en la 
radiografía de tórax y la escasaimportancia de la obstrucción 
al flujo aéreo que se encuentra en la espirometría (fig. 72.2). En 
los infectados por el VIH asintomáticos se ha señalado que la 
DLCO puede estar por debajo del 80% del valor teórico en el 
9-50% de los casos. Este hallazgo pudiera inducir a confusión 
Cuadro 72.3 MECANISMOS 
PATOGÉNICOS POSTULADOS 
EN EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD 
ENFISEMATOSA ASOCIADA CON EL SIDA 
Y CON LA INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Alteraciones en la regulación de las metaloproteasas 
de la matriz conectiva
Alveolitis por linfocitos CD8
Malnutrición
Citotoxicidad directa
Desnutrición
Alteración de los niveles de glutatión
Liberación local de citocinas
FIGURA 72.2
Tomografía computarizada torácica de un enfermo con 
sida en la que se observan los hallazgos característicos 
de un enfisema pulmonar.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 72
Manifestaciones pleuropulmonares no infecciosas en el sida y en otras inmunodepresiones
605
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
y a establecer, equivocadamente, el diagnóstico de neumonitis 
intersticial difusa no específica. En la tabla 72.1 se refieren 
las posibilidades etiológicas más importantes que se han de 
plantear ante una alteración pleuropulmonar detectada en una 
radiografía de tórax en un enfermo con un sida.
HIPERTENSIÓN PULMONAR ASOCIADA 
CON EL SIDA
La hipertensión pulmonar asociada con el sida es una com-
plicación poco frecuente, que solo se detecta en un 0,5% de los 
sujetos infectados por el VIH. El riesgo de padecerla es de 6 a 
12 veces superior al que tiene la población general. Su origen 
se atribuyó inicialmente a la trombofilia o al uso terapéutico 
del factor VII liofilizado. Sin embargo, al incrementarse la 
supervivencia de los pacientes, pudo comprobarse que esa 
explicación no era posible en muchos casos. Las alteraciones 
histopatológicas que se observan en esta forma de hiperten-
sión pulmonar son similares a las que se encuentran en la 
enfermedad vascular pulmonar primaria. Así, la arteriopatía 
plexiforme es, como ocurre en la hipertensión pulmonar de la 
hipertensión portal y de las enfermedades del tejido conectivo, 
el patrón histopatológico más común.
En realidad, el mecanismo por el que la infección por el 
VIH determina la aparición de una hipertensión pulmonar 
no se conoce. Todos los intentos realizados para localizar el 
VIH en el tejido pulmonar, tanto por microscopia electrónica 
o por técnicas inmunohistoquímicas como por hibridación in 
situ o mediante una reacción en cadena de la polimerasa, no 
han dado resultado. La inflamación perivascular existente en 
la hipertensión pulmonar plexiforme se debe a la acción de 
diferentes mediadores proinflamatorios y de distintos factores 
de crecimiento. Así, el factor A de los linfocitos T aumenta la 
permeabilidad capilar y es un potente inductor de las células 
endoteliales. También son importantes al respecto algunas 
sustancias derivadas de los macrófagos o de los linfocitos 
infectados. Además, la glucoproteína-120 de la cubierta del 
VIH estimula la producción de la endotelina-1 y del TNF-α. La 
proteína tat, transcriptora de la replicación del VIH, es sinérgica 
con el TNF-α en la activación de las células endoteliales.
La alteración de la homeostasis de las células endoteliales 
pulmonares parece ser el mecanismo más importante en el 
desarrollo de la hipertensión pulmonar que se asocia con la 
infección por el VIH. Sin embargo, la predisposición genética 
también puede desempeñar un papel importante, ya que, por 
ejemplo, esa alteración no se correlaciona con el grado de 
inmunosupresión y, además, solo una minoría de las personas 
VIH positivas la presentan. Es interesante señalar que en esta 
forma de hipertensión pulmonar se ha hallado un aumento 
en la prevalencia de los alelos del complejo mayor de his-
tocompatibilidad HLA-DR6 y HLA-DR52.
Las manifestaciones clínicas de la hipertensión pulmonar 
asociada con la infección por el VIH no difieren de las que se 
observan en las formas primarias, si bien el intervalo de tiempo 
que transcurre entre la aparición de las primeras manifestacio-
nes clínicas y el diagnóstico definitivo suele ser más corto en 
estos casos (6 meses frente a 2,5 años). Esta diferencia quizá 
puede explicarse por la mayor vigilancia clínica a la que se 
somete a los pacientes una vez que se ha establecido la exis-
tencia de una infección por el VIH.
La hipertensión pulmonar asociada con el VIH no tiene 
un tratamiento específico. Los agentes antirretrovirales y los 
vasodilatadores son los fármacos que se emplean con más 
frecuencia. El epoprostenol no parece tener mayor efecto vaso-
dilatador en ningún subgrupo de enfermos, aunque sí se han 
encontrado diferencias si se asocia con sustancias bloqueantes 
de los canales del calcio. El iloprost inhalado disminuye las 
resistencias vasculares sistémicas más intensamente que el 
óxido nítrico o el oxígeno por separado. El bosentán consigue 
aumentar la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 
6 minutos y mejora la clase funcional de la clasificación de la 
New York Heart Association, la calidad de vida y algunas variables 
hemodinámicas en estudios de 16 semanas de duración. El 
sildenafilo oral reduce la presión de la arteria pulmonar y tam-
bién alivia la disnea e incrementa la capacidad de ejercicio. Los 
anticoagulantes se han utilizado, asimismo, en el tratamiento 
de este tipo de hipertensión pulmonar, a pesar de que no existe 
suficiente evidencia sobre sus hipotéticas ventajas.
Otras posibilidades terapéuticas a las que se ha recurrido en 
algunos casos, como el oxígeno, los diuréticos y la digoxina, 
han proporcionado resultados discordantes. No parece que 
los fármacos antirretrovirales tengan un claro efecto antihiper-
tensivo, aunque en algunos trabajos se ha señalado que son 
capaces de hacer que descienda el gradiente de presión entre la 
aurícula y el ventrículo derechos (p. ej., 3,2 mm Hg en 6 sujetos 
tratados, un ascenso medio de 25 mm Hg en 9 individuos 
no tratados, con una disminución media de 3 mm Hg en los 
12 tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa o una caída 
TABLA 72.1 Orientación etiológica de las alteraciones pleuropulmonares según los hallazgos 
radiológicos torácicos encontrados en el sida
Hallazgo radiológico Causas más comunes Causas menos frecuentes
Condensación pulmonar Sarcoma de Kaposi, Cryptococcus, bacterias Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, 
Mycobacterium kansasii, Legionella
Infiltrado pulmonar 
reticulonodular
Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium 
tuberculosis, Coccidioides
Sarcoma de Kaposi, Toxoplasma, 
Cytomegalovirus
Nódulos pulmonares Sarcoma de Kaposi, linfoma, Mycobacterium 
tuberculosis, Cryptococcus, Coccidioides
Nocardia
Derrame pleural Sarcoma de Kaposi, Mycobacterium 
tuberculosis
Microorganismos anaeróbicos, linfomas, 
Cryptococcus, Aspergillus, Histoplasma
Las causas más frecuentes se destacan en negrita.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VIII
Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
606
media de 21 mm Hg en los enfermos infectados sometidos a un 
TARGA). Sin embargo, también se han referido pacientes VIH 
positivos con una carga viral baja en los que la hipertensión 
pulmonar aceleraba su evolución al recurrir al TARGA. Este 
hallazgo pone en entredicho la recomendación de iniciar este 
tipo de tratamiento en todos las personas que, infectadas por el 
VIH, sufren una hipertensión pulmonar, con independenciade 
cuál sea la carga viral o el recuento de linfocitos CD4 positivos 
circulantes.
La ausencia de cualquier relación entre la hipertensión 
pulmonar y el estadio de la infección por el VIH hace que el 
pronóstico de la enfermedad sea incierto en estos casos. La exis-
tencia de una hipertensión pulmonar reduce un 50% la supervi-
vencia de los individuos seropositivos. El intervalo medio entre 
el diagnóstico y el fallecimiento se sitúa en torno a los 6 meses. 
Las dos terceras partes de las muertes se deben a consecuencias 
de la hipertensión pulmonar, como la insuficiencia ventricular 
derecha, el shock cardiogénico o la muerte súbita.
NEUMONITIS INTERSTICIAL DIFUSA 
NO ESPECÍFICA E INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La neumonitis intersticial difusa no específica es una entidad 
de origen desconocido en la que diversos agentes, incluidos el 
VIH, pueden ser protagonistas. Su prevalencia entre los enfer-
mos que padecen un sida oscila entre el 4,6 y el 38%, según 
las diversas series publicadas en la literatura. Es más frecuente 
en África y entre los consumidores de drogas parenterales. El 
diagnóstico diferencial debe establecerse sobre todo con la 
neumonía por Pneumocystis jiroveci. La disminución de la DLCO 
puede ser el dato más importante a este respecto. La radiografía 
de tórax y la TC torácica evidencian la presencia de infiltrados 
alveolares o intersticiales, incluso de bronquiectasias. La ausen-
cia de respuesta al tratamiento antibiótico y el curso indolente 
también pueden orientar hacia esta posibilidad diagnóstica.
Bibliografía
Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV-AIDS. 
Curr Opin Pulm Med 2005;11:203-7. 
Casper C. The increasing burden of HIV-associated malignancies in 
resource-limited regions. Annu Rev Med 2011;62:157-70. 
Engels EA, Biggar RJ, Hall HI. Cancer risk in people infected with 
human immunodeficiency virus in the United States. Int J Cancer 
2008;123:187-94. 
Grubb JR, Moorman AC, Barker RK. The changing spectrum of pulmo-
nary disease in patients with HIV infection on antiretroviral therapy. 
AIDS 2006;20:1095-107. 
Kanmogne GD. Noninfectious pulmonary complications of HIV-AIDS. 
Curr Opin Pulm Med 2005;11:208-12. 
King JL, Padley SPG. Imaging of the thorax in AIDS. Imaging 
2002;14:60-76. 
Limsukson A, Saeed A, Ramasamy V. HIV-related pulmonary hyperten-
sion. Mt Sinai J Med 2006;73:1037-44. 
Long JL, Engels EA, Moore RD. Incidence and outcomes of malignan-
cies in the HAART era in an urban cohort of HIV-infected indivi-
duals. AIDS 2008;22:489-96. 
Portsmouth S, Stebbing J, Gill J. A comparison of regimens based 
on non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease 
inhibitors in preventing Kaposi’s sarcoma. AIDS 2003;17:F17-22. 
Powles T, Thirwell C, Newson-Davis T. Does HIV adversely influence 
the outcomes in advanced non-small-cell lung cancer in the era of 
HAART? Br J Cancer 2003;89:457-9. 
Staitieh B, Guidot DM. Noninfectious pulmonary complications 
of human immunodeficiency virus infection. Am J Med Sci 
2014;348:502-11. 
Yearsley M, Diaz P, Knoell D. Correlation of HIV-1 detection and 
histology in AIDS-associated emphysema. Diag Mol Pathol 
2005;14:48-52. 
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
	Botón1: