METASTASIS PULMONARES

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CAPÍTULO
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Metástasis pulmonares
INTRODUCCIÓN
La curación de la mayoría de las lesiones tumorales malignas 
depende, en gran medida, de que el tumor se diagnostique 
cuando solamente afecta al órgano de origen y no ha producido 
aún enfermedad a distancia o metastásica, que es la causa de 
muerte más importante.
Los estudios necrópsicos demuestran que en un 30 a 50% 
de los casos los individuos que fallecen por un cáncer tienen 
metástasis pulmonares. Pero todavía es más interesante señalar 
que un 20% de ellos solo tiene metástasis en el pulmón y no, 
simultáneamente, en otros órganos. Por tanto, si pudieran 
resecarse el tumor primario y las metástasis pulmonares en 
estos individuos, podría conseguirse, al menos en teoría, la 
curación de estos pacientes.
Cuando las metástasis pulmonares son irresecables, casi 
todas las personas en esta situación mueren antes de 1 año. 
Sin embargo, aunque la resección completa de las metástasis 
pulmonares mejora la supervivencia en enfermos seleccio-
nados, solo del 20 al 40% de los sujetos continúa vivo en 
los siguientes 5 o más años. La evidencia científica en la que 
se apoya este hecho y, por tanto, la manera en la que hay 
integrarla en el tratamiento multidisciplinario del cáncer de 
pulmón son aspectos, aunque importantes, todavía poco claros 
en este momento.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Las metástasis pulmonares suelen diagnosticarse en el período 
de seguimiento de un tumor primario previamente conocido. 
El 80% de los individuos está asintomático, debido a que 
las lesiones suelen tener una localización periférica, con un 
tamaño no muy grande. El 20% restante tiene algún síntoma, 
generalmente tos y hemoptisis de diferente cuantía, por una 
afectación más central o incluso claramente endobronquial. 
También puede referirse un dolor torácico de tipo pleurítico, 
por contacto o afectación de la pleura parietal y, aunque más 
rara vez, por la existencia de un derrame pleural o un neumo-
tórax. Por último, la disnea puede deberse a una linfangitis o 
a lesiones diseminadas.
Radiografía simple de tórax
Las metástasis pulmonares suelen presentarse radiológicamente 
como pequeños nódulos periféricos, con frecuencia subpleura-
les, de forma más o menos redondeada. La radiografía de tórax 
tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas (50-70% 
en ambos casos) en el estudio de las metástasis pulmonares. 
No obstante, en la actualidad es el principal método para su 
detección, aunque se está sustituyendo de modo progresivo 
por la tomografía computarizada (TC) torácica, sobre todo en 
el caso de los tumores localmente avanzados, con tendencia a 
metastatizar en el pulmón.
Tomografía computarizada torácica
En todo enfermo oncológico con nódulos pulmonares en 
la radiografía de tórax y en el que se sospeche la existencia 
de metástasis debe efectuarse una TC torácica para localizar, 
cuantificar y caracterizar, de un modo más preciso, dichos 
nódulos (fig. 61.1). Con esta técnica pueden detectarse metás-
tasis pulmonares hasta de 2 a 3 mm. La sensibilidad se acerca 
al 85% en las lesiones mayores de 6 mm. Y ello gracias a las 
más modernas TC torácicas de alta resolución y, más aún, a 
los nuevos equipos helicoidales. Con estos últimos se llega a 
identificar hasta un 25% más de nódulos que con los tomó-
grafos convencionales, si bien con la caída en la especificidad 
que ello conlleva. La sensibilidad desciende hasta el 50% en 
las metástasis menores de 6 mm, motivo por el cual muchos 
autores siguen considerando que el procedimiento diagnóstico 
de elección es el abordaje quirúrgico abierto, que debe permitir 
una adecuada palpación de todo el parénquima pulmonar.
No obstante, la TC torácica es la prueba más precisa para 
plantear el tipo de resección pulmonar que debe realizarse. 
Informa, además, de la posible afectación ganglionar medias-
tínica, circunstancia que ha de tenerse en cuenta, aun siendo 
infrecuente, en los tumores de localización central, especial-
mente en los de tipo epitelial.
Resonancia magnética
Si bien en algunas series la resonancia magnética alcanza una 
sensibilidad superponible a la de la TC torácica, su capacidad 
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de resolución es menor, por lo que la información adicional 
que aporta es escasa. Además, es una prueba más costosa y 
menos accesible. No obstante, es útil en casos seleccionados, 
en concreto en los que afectan al mediastino, los grandes vasos 
o la columna vertebral.
Tomografía por emisión de positrones
La sensibilidad global de la tomografía por emisión de positro-
nes (PET) en la detección de metástasis pulmonares se estima 
en un 83 a 87%, aunque varía de manera muy importante en 
función del tamaño del nódulo pulmonar que va a estudiarse 
(fig. 61.2). En los nódulos de 5 a 7 mm la sensibilidad no llega 
al 50%, en las lesiones de 8 a 10 mm es del 78% y en las de 11 
a 29 mm alcanza una sensibilidad del 94%.
La PET aporta información que puede cambiar la conducta 
terapéutica en los pacientes en los que se sospecha la existencia 
de metástasis pulmonares, ya que puede descubrir recurrencias 
locorregionales del tumor primario, lesiones ganglionares 
mediastínicas o metástasis extratorácicas. Además, tiene capa-
cidad para diferenciar entre una enfermedad maligna y una 
benigna.
La sensibilidad y la especificidad de la PET en la detección 
de una enfermedad maligna extrapulmonar se estiman en 
un 85 y un 90%, respectivamente. Hasta en un 20% de las 
ocasiones puede identificar una participación ganglionar hiliar 
o mediastínica que, sin llegar a ser contraindicación absoluta 
para una metastasectomía, puede modificar la actitud tera-
péutica o quirúrgica que debe seguirse. La fusión de la PET y 
la TC torácica se ha erigido como una técnica superior a las 
dos pruebas por separado, tanto en la caracterización de los 
nódulos pulmonares como en la precisión diagnóstica en el 
caso de la enfermedad mediastínica o extratorácica.
Diagnóstico diferencial
Un nódulo pulmonar en un paciente diagnosticado con 
anterioridad de cáncer o con un tumor primario previo, no 
siempre broncogénico, no tiene que ser ineludiblemente una 
metástasis, ya que puede ser una lesión benigna u otro tumor 
primario diferente. Para conseguir un diagnóstico de certeza 
puede ser necesaria la realización de una punción-aspiración 
transparietal con aguja fina, una fibrobroncoscopia o una 
intervención videotoracoscópica, especialmente indicada en 
las lesiones periféricas menores de 3 cm. Algunas enfermedades 
granulomatosas benignas pueden simular nódulos metastási-
cos, tanto en la TC torácica como en la PET, los cuales dan lugar 
a veces captaciones del trazador que pueden estar, incluso, en 
el límite de la normalidad. En cualquier caso, siempre han de 
valorarse estos nódulos en el contexto clínico del enfermo. De 
este modo, si existe el antecedente reciente de una enfermedad 
neoplásica, lo más probable es que se trate de una metástasis 
pulmonar.
Igualmente confuso puede resultar el diagnóstico diferencial 
con el carcinoma broncogénico, sobre todo en sus estadios 
FIGURA 61.2
Tomografía computarizada torácica (A) y tomografía por emisión de positrones (B) en las que se observa una metástasis única de un melanoma. Pudo 
resecarse mediante una intervención quirúrgica videotoracoscópica.
FIGURA 61.1
Tomografía computarizada torácica en la que se observa una metástasis 
única, localizada en el lóbulo inferior derecho, de un carcinoma colorrectal. 
Precisó de una lobectomía para su exéresis.
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iniciales y, aún más, en las neoplasias primarias con la his-
topatología propia de un carcinoma escamoso o de un adeno-
carcinoma. Este segundo hecho puede llevar a que se efectúen 
resecciones pulmonares inadecuadas, ya que el estudio anato-
mopatológico intraoperatorio en congelación difícilmente acla-
ra el origen de la neoplasia. Con cierta frecuencia el diagnóstico 
definitivo requiere de estudios inmunohistoquímicos, que 
tienen una especial utilidad en los carcinomas indiferenciados 
y en los adenocarcinomas. También puede ser necesaria la 
determinación de ciertos marcadores genéticos (mutaciones 
p53, citometría de flujo, análisis del ácido desoxirribonucleico, 
amplificación del oncogén K-ras, etc.).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Desde un punto de vista histórico, la primera metastasectomía 
pulmonar se realizó en 1882. Desde entonces el camino recorri-
do en relación con esta posibilidad terapéutica, potencialmente 
curativa en individuos seleccionados, ha sido largo, complejo 
y no exento de dificultades. Finalmente, sobre todo en los 
últimos 20 años, se ha llegado a una situación en la que se ha 
conseguido el reconocimiento de esta forma de tratamiento, 
aplicable y útil en casos determinados.
Cuando la resección del tumor primario no es posible o ha 
sido incompleta (R1, R2), la metastasectomía pulmonar está 
contraindicada. Por este motivo, si la aparición es sincrónica, 
el tumor primario debe ser el primero en eliminarse. En oca-
siones, después de la exéresis de la neoplasia primaria ha de 
efectuarse una terapia adyuvante. Posteriormente debe hacerse 
una nueva evaluación, para asegurarse de que no se ha produ-
cido diseminación sistémica alguna y establecer con seguridad 
que las lesiones pulmonares siguen siendo resecables.
Selección de los pacientes
Los criterios de selección se han elaborado a partir de análisis 
retrospectivos de series quirúrgicas de tumores con caracte-
rísticas histopatológicas diferentes y con gran variabilidad 
en los tratamientos adicionales que se han empleado. Aun así, 
los criterios que generalmente se acepta que deben cumplirse 
para plantear una metastasectomía son los siguientes: 1) tumor 
primario controlado; 2) posibilidad de conseguir una resección 
completa; 3) función cardiorrespiratoria que permita una resec-
ción planificada; 4) ausencia de metástasis extratorácicas, y 
5) carencia de un tratamiento alternativo sistémico más efectivo.
En algunos casos muy seleccionados con un carcinoma 
primario de colon y con metástasis pulmonares y hepáticas 
se han realizado resecciones en ambas localizaciones, con 
supervivencias aceptables a largo plazo.
Factores pronósticos
Hay variables que tienen menos importancia en la selección de 
los pacientes, pero que actúan como factores pronósticos de la 
enfermedad neoplásica metastatizante y cuya valoración es más 
conflictiva. Estas variables se han estudiado retrospectivamente 
y se ha constatado que pueden ser útiles a la hora de cuantificar 
el potencial beneficio de la intervención quirúrgica. En con-
creto, son las que se refieren a continuación:
●	 Localización y estadio del tumor primario. Son caracterís-
ticas que no parecen influir en los resultados.
●	 Intervalo libre de enfermedad (ILE). Un período corto 
implica una mayor agresividad biológica del tumor. Por 
ello, no es de extrañar que un ILE superior a 36 meses haya 
resultado ser un predictor independiente de supervivencia 
en el «Registro internacional de metástasis pulmonares» 
(RIMP). Un ILE superior a 12 meses se asocia con mejores 
resultados en los sarcomas y en los carcinomas de mama, 
de colon y recto, y de riñón. Sin embargo, en otros trabajos 
no se han evidenciado diferencias significativas en la super-
vivencia comparando diferentes ILE.
●	 Número de metástasis. En el RIMP se ha encontrado que la 
supervivencia a los 5 años en las lesiones únicas es del 43%; 
si las lesiones son dos o tres, es del 34%; y si son 4 o más, 
es del 27%. Pero incluso con 10 o más metástasis se observa 
una supervivencia del 26% a los 5 años. En otros estudios 
no se han hallado diferencias valorables en la supervivencia 
con respecto al número de metástasis ni a la bilateralidad.
●	 Tiempo de duplicación tumoral (TDT). Muchas veces no 
puede determinarse, por lo que es de poca utilidad para la 
toma de decisiones.
●	 Resecabilidad. Es una variable muy significativa. En el RIMP 
se ha apreciado que la supervivencia a los 5 años es del 36% 
en los pacientes sometidos a una resección completa y solo 
del 13% si se ha llevado a cabo una resección incompleta.
●	 Afectación ganglionar. La enfermedad hiliar y mediastínica 
se observa, aproximadamente, en el 5% de los casos. Se aso-
cia con una mayor probabilidad de tener que realizar una 
resección incompleta y, por tanto, con un peor pronóstico. 
Esta baja frecuencia de afectación ganglionar podría estar 
en relación con la discrecionalidad con la que los cirujanos 
efectúan linfadenectomías en estos pacientes, aspecto que 
merecería un análisis más profundo.
●	 Marcadores tumorales. Deben investigarse en los trabajos 
que se planteen prospectivamente. En algunos de ellos 
se ha demostrado que se produce una elevación de la 
β-gonadotropina coriónica humana (β-HCG) sérica cuando 
persiste una enfermedad residual. Así ocurre, por ejemplo, 
tras realizar un tratamiento de inducción en un teratoma. 
También es útil para la detección de los receptores hormo-
nales en el carcinoma de mama. Por último, la normalidad 
de los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario 
(CEA) en el momento de llevar a cabo la metastasectomía 
de un carcinoma colorrectal se ha asociado con un buen 
pronóstico.
Técnicas quirúrgicas
Las técnicas y las indicaciones quirúrgicas han evolucionado 
en gran medida gracias al mejor conocimiento de la biología 
y de la historia natural de los diferentes tumores que han 
proporcionado los estudios más recientes, a la respuesta a la 
quimioterapia (QT) sistémica que acompaña a la cirugía y, por 
último, al avance en las técnicas de imagen que se ha logrado 
en los últimos años (fig. 61.3).
La dificultad de la exéresis suele relacionarse con el tamaño, la 
profundidad y el número de lesiones, lo que puede obligar, en casos 
seleccionados, a efectuar lobectomías e incluso neumonectomías. 
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Tanto la intervención quirúrgica extendida a la pared torácica o al 
diafragma como la neumonectomía deben indicarse cuidadosa-
mente, dado el dudoso beneficio que ocasionan.
VÍAS DE ABORDAJE E INCISIONES QUIRÚRGICAS
La vía de abordaje y las incisiones quirúrgicas son especialmen-
te importantes (tabla 61.1). El tipo de abordaje depende mucho 
de la experiencia y de las preferencias del cirujano, así como de 
las características de las lesiones que están presentes. Cuando 
existe una enfermedad unilateral, parece haber acuerdo en que 
debe actuarse sobre un solo hemitórax. Si hay una enfermedad 
bilateral, hay discrepancia sobre si la intervención quirúrgica 
ha de hacerse de manera simultánea o secuencial.
Toracotomía posterolateral
Fue el primer tipo de incisión utilizado. Permite la exploración 
de un solo hemitórax, pero de manera completa. Es dolorosa 
y menos estética que otras vías.
Toracotomía lateral, axilar o limitada
Es más estética y menos dolorosa que la toracotomía pos-
terolateral estándar.
Esternotomía media
Se popularizó en los años ochenta para llevar a cabo un abor-
daje bilateral con una mismaincisión. Produce menos dolor 
y compromiso respiratorio que la toracotomía posterolateral, 
pero permite un acceso difícil a las zonas posteriores y a los 
lóbulos inferiores, sobre todo a los izquierdos.
Esternotomía transversa clamshell
Se empleó en los años noventa por el trasplante pulmonar. Se reali-
za utilizando un acceso a través del cuarto espacio intercostal. Per-
mite un perfecto abordaje bilateral y es sorprendentemente segura 
y cosmética. Sin embargo, es más dolorosa que la esternotomía 
media y obliga al sacrificio de las dos arterias mamarias internas.
Cirugía videotoracoscópica
Solo se efectúa a través de trocares. Probablemente el tratamien-
to estándar es la toracotomía con palpación pulmonar manual, 
aunque muchos centros médicos están incorporando los abor-
dajes mínimamente invasivos para las lesiones únicas o dobles, 
periféricas y menores de 3 cm. La indicación de este tipo de 
cirugía se establece, con fines diagnósticos, en los nódulos 
indeterminados o múltiples. Para ayudar a la localización de 
los nódulos menores de 1 cm y a más de 5 mm de distancia 
de la pleura visceral, la técnica más reciente se basa en la colo-
cación de microcoils guiados por una TC torácica (v. fig. 61.3).
Las razones para recurrir a la cirugía videotoracoscópica son 
varias: 1) ocasiona una menor disminución inicial y tardía de la 
capacidad vital; 2) produce menos dolor; 3) origina una menor 
disfunción del hombro; 4) conlleva una menor formación de 
adherencias en el supuesto de que se requiera una rerresección; 
5) acarrea un menor trauma quirúrgico, lo que lleva consigo 
una menor afectación del sistema inmune, y 6) es la menos 
dolorosa y la más estética.
Cirugía torácica videoasistida
Añade a la anterior una minitoracotomía de asistencia, en 
este caso sin utilizar el separador, lo que permite palpar el 
parénquima pulmonar. Su mejor indicación se encuentra en 
las metástasis de un carcinoma colorrectal o renal, ya que estas 
metástasis suelen presentarse como uno o dos nódulos de 
mayor tamaño que las de los sarcomas, que con frecuencia son 
múltiples y se expresan como nódulos a veces muy pequeños.
Otras incisiones
Ambrogi ha descrito una incisión curvilínea subxifoidea con 
acceso y palpación desde la región retroesternal a ambos 
espacios pleurales, en combinación con una cirugía torácica 
videoasistida para la resección endoscópica. Keshishian y Just-
Viera han propugnado el uso de una esternotomía parcial, 
FIGURA 61.3
A. Microcoil. B. Colocación guiada por tomografía computarizada torácica. 
C. Exéresis de una metástasis por cirugía videotoracoscópica.
TABLA 61.1 Vías de abordaje e incisiones quirúrgicas en la cirugía de las metástasis pulmonares
Vía de abordaje Ventajas Inconvenientes
Toracotomía posterolateral estándar Exploración completa Unilateral, dolorosa, menos estética
Toracotomía posterolateral 
sin sección muscular
Ambos hemitórax, mismo acto, menos 
dolorosa, más estética que la estándar
Toracotomía lateral Ambos hemitórax, mismo acto, menos 
dolorosa, más estética
Esternotomía media Ambos hemitórax, menos dolorosa Acceso difícil de las zonas posterior 
e inferior
Esternotomía transversa clamshell Magnífica exposición de ambos hemitórax Más dolorosa que la esternotomía media
CVT, CTVA Menos dolorosas, más estéticas Dificultad para palpar
CTVA, cirugía torácica videoasistida; CVT, cirugía videotoracoscópica.
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respetando el manubrio esternal. Kodama ha propuesto una 
toracotomía derecha, respetando los músculos, con acceso a 
la cavidad pleural izquierda a través del mediastino anterior, 
para así poder resecar las metástasis de la língula. Wright y 
Detterbeck han impulsado técnicas de cirugía toracoscópica 
asistida con la mano.
MÉTODOS DE METASTASECTOMÍA PULMONAR
Las metástasis periféricas, es decir, las situadas en el tercio 
externo, pueden extirparse mediante una resección pulmonar 
en cuña o atípica, empleando para ello máquinas de sutura 
automática convencional o endoscópica. El objetivo se dirige 
a conseguir una eliminación completa (R0), preservando el 
máximo de parénquima pulmonar. Con el paciente ventilado 
con un tubo de doble luz o con un bloqueante bronquial, el 
cirujano y el ayudante deben realizar una inspección com-
pleta, con palpación bimanual, del pulmón ventilado y del 
colapsado. Para minimizar la tasa de recidivas locales, casi 
todos los cirujanos aceptan un margen de 1 cm, aunque esto 
nunca se ha definido con claridad y formalmente. Si no pue-
de aplicarse la máquina de sutura mecánica con seguridad o 
si se trata de lesiones múltiples, en general se prefiere hacer 
una tumorectomía llevada a cabo con el electrocauterio o con 
energía láser. Ello conlleva poca pérdida de parénquima y un 
buen control de la fuga aérea.
Las metástasis de mayor tamaño o centrales pueden requerir 
a veces una resección anatómica tipo segmentectomía, lobec-
tomía o, en pocas ocasiones, neumonectomía. Esta última, 
dadas las tasas de recidiva, debe considerarse como una técnica 
excepcional. A veces es necesario hacer resecciones extendi-
das a la pared, al mediastino, a los grandes vasos o incluso al 
corazón, empleando un bypass cardiopulmonar. Estas medidas 
extraordinarias solo estarían indicadas cuando se tiene la segu-
ridad de que no hay un tratamiento sistémico mejor y de que 
la resección va a ser completa.
La mayoría de los cirujanos no realizan una linfadenectomía 
hiliar ni mediastínica. Sin embargo, después del trabajo de 
Pfannschmidt, basado en 245 pacientes, en el que se observó 
una supervivencia de 64 meses en los estadios N0, frente a los 
21 meses en los estadios N2, se ha sugerido la posibilidad de 
tener que recurrir a una quimioterapia adyuvante e, incluso, el 
nulo beneficio que conllevan las intervenciones reiteradas en 
estos enfermos. La revisión efectuada por Domínguez Ventura 
apoya también la necesidad de la linfadenectomía, aunque 
solo sea para mejorar la estadificación y plantear el tratamiento 
adyuvante.
A pesar de no encontrar una evidencia científica en la que 
basar los tratamientos multimodales, en el momento actual es 
muy difícil diseñar nuevos ensayos clínicos. Los oncólogos dis-
ponen ya de suficientes datos retrospectivos como para apoyar 
la metastasectomía, por lo que ya no es posible aleatorizar 
estudios con un brazo sin cirugía. Además, las diferentes formas 
histopatológicas de los sarcomas y sus distintas maneras de 
evolucionar hacen difícil la inclusión de estas neoplasias en 
ensayos clínicos. Quizá habría que focalizar el interés en el 
problema más frecuente, que es el de las metástasis pulmonares 
del carcinoma colorrectal.
Las sociedades científicas aún no han elaborado guías clí-
nicas que sirvan para orientar las estrategias de seguimiento 
en los enfermos en los que se ha llevado a cabo una metas-
tasectomía pulmonar.
NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Las ventajas teóricas que sustentan la realización de una qui-
mioterapia de inducción son las siguientes: 1) conseguir un 
aporte sanguíneo óptimo al tumor antes de la intervención 
quirúrgica; 2) reducir el tamaño de la metástasis, con lo que se 
minimiza la resección pulmonar necesaria; 3) destruir poten-
ciales micrometástasis clínicamente indetectables; 4) aminorar 
el desarrollo de clones quimiorresistentes, y 5) posibilitar una 
evaluación biológica de la respuesta para completar el trata-
miento, en su caso, con una quimioterapia adyuvante.
La perfusión pulmonar es otra posibilidad. Los estudios 
basados en la aplicación de altas dosis quimioterapéuticas en el 
pulmón, con una exposición sistémica mínima, con el objetivo 
de convertiren resecables lesiones irresecables, comenzaron a 
efectuarse en 1983. Otros trabajos más recientes se han cen-
trado en los pacientes con una enfermedad resecable, con el 
propósito de eliminar las micrometástasis, sin duda presentes 
y causantes de la aparición de recidivas. Al respecto, se han 
investigado la eficacia y el perfil farmacocinético de los agentes 
quimioterápicos, biológicos y, últimamente, génicos.
También se han llevado a cabo ensayos con modificadores 
biológicos, como el liposoma encapsulado muramil-tripéptido 
(L-MTP-E), que se ha empleado junto con agentes quimiote-
rápicos en modelos de sarcoma osteogénico. El tratamiento 
inhalado es, en el melanoma, el osteosarcoma y el carcinoma 
renal, de mama y de ovario, por su escasa toxicidad y la eficacia 
observada, una estrategia muy esperanzadora para el futuro. 
En los últimos años, desde que se conocen varios fenómenos 
moleculares específicos en el desarrollo y la progresión de 
las metástasis pulmonares, se han puesto en marcha varios 
esquemas, tanto experimentales como clínicos, de tratamiento 
molecular y génico.
La ablación por radiofrecuencia todavía no ofrece resultados 
suficientemente buenos a largo plazo, pero puede intentarse 
en las lesiones metastásicas inferiores a 5 cm de diámetro, en 
número de tres como máximo, que estén en los dos tercios exte-
riores del pulmón y que no sean quirúrgicas. La radioterapia 
estereotáxica tiene una toxicidad reducida y consigue un gran 
control local de la enfermedad, con resultados clínicos muy 
prometedores y con supervivencias del 42% a los 5 años. La 
quimioterapia regional por perfusión, infusión o quimioem-
bolización todavía está en el ámbito de la investigación animal 
o clínica. Otros tratamientos son la radiación pulmonar com-
pleta en las metástasis de los tumores radiosensibles, como el 
tumor de Wilms, o como adyuvante en los sarcomas de partes 
blandas. Otras posibilidades son la crioterapia y la hipertermia.
PARTICULARIDADES SEGÚN EL TIPO 
HISTOPATOLÓGICO DEL TUMOR
Sarcomas de partes blandas
Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo hete-
rogéneo de neoformaciones mesenquimales no osificantes. 
Las recidivas locales son habituales y hasta en un 20% de los 
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pacientes aparecen metástasis pulmonares, con mayor frecuen-
cia en los tumores primarios localizados en las extremidades. 
Las metástasis pulmonares tienden a ser múltiples, periféricas 
y casi siempre bilaterales.
La técnica de imagen de elección para el diagnóstico es la TC 
torácica helicoidal (sensibilidad del 85-95%). La sensibilidad 
de la PET es considerablemente inferior (70%), incluso si se 
compara con la de otros subtipos histopatológicos para un 
mismo tamaño tumoral. El tratamiento es quirúrgico y a ser 
posible con un abordaje abierto (toracotomía, esternotomía 
o clamshell), ya que es el subtipo histopatológico en el que 
mayor discordancia se observa entre las pruebas de imagen y 
los hallazgos intraoperatorios. Por ello es crucial la palpación 
manual del parénquima pulmonar, en busca de nódulos que 
hasta entonces han pasado inadvertidos.
Dada la resistencia de los sarcomas, en comparación con la 
de otros tumores sólidos, tanto a la quimio como a la radio-
terapia, el tratamiento quirúrgico se ha convertido en el gold 
standard, siempre que los criterios oncológicos y funcionales 
lo permitan.
Los factores pronósticos tras la metastasectomía pulmonar 
en este tipo de tumores son numerosos. Entre los que influyen 
negativamente se han considerado el alto grado de malignidad 
del tumor, una edad superior a los 50 años, determinados 
tipos histopatológicos (liposarcoma, neurofibrosarcoma), un 
intervalo libre de enfermedad inferior a 12 meses, la existencia 
de cuatro o más metástasis y un tiempo de duplicación tumoral 
menor de 20 días, entre otros (v. tabla 61.1). El factor pronós-
tico positivo más determinante es la exéresis completa, ya que 
con ella se consiguen supervivencias hasta del 40% a los 5 
años. Casi todos los autores defienden las remetastasectomías 
pulmonares siempre que sea posible, ya que logran medianas 
de supervivencia incluso de 25 meses, en comparación con los 
10 meses que ofrece el tratamiento oncológico.
El mayor metaanálisis realizado hasta la fecha, el Sarcoma 
metaanalysis collaboration (1997), sugirió que el tratamiento 
adyuvante basado en la doxorrubicina mejora el control local 
y la supervivencia, y es discretamente superior. Desde entonces, 
y a pesar de que se han ensayado múltiples combinaciones de 
fármacos, los resultados siguen siendo desalentadores, por lo 
que la cirugía es el tratamiento que tiene una mejor relación 
entre el coste y la efectividad.
Osteosarcoma
El osteosarcoma es un tumor típico de la edad pediátrica y 
de los adultos jóvenes. El órgano en el que metastatiza con 
mayor frecuencia es el pulmón. El 20% de los pacientes tienen 
metástasis pulmonares al efectuar el diagnóstico del tumor 
primario y hasta un 80% las desarrolla en algún momento de 
su evolución, aunque sobre todo en los primeros 3 años. Estas 
metástasis son la principal causa de muerte de estos enfermos.
Al igual que ocurre con los sarcomas de partes blandas, las 
metástasis pulmonares de un osteosarcoma suelen ser múlti-
ples, con tendencia a la bilateralidad. La correlación entre las 
pruebas de imagen y los hallazgos operatorios es mala. En el 
pulmón contralateral se detectan metástasis ocultas hasta en 
un 20% de las ocasiones, por lo que a veces se ha defendido 
el abordaje mediante una esternotomía media, como única 
manera de conseguir una resección completa de todas las posi-
bles metástasis. No obstante, como en los sarcomas de partes 
blandas, la toracotomía posterolateral —única o secuencial— 
sigue siendo la vía quirúrgica de abordaje que más se emplea.
Según el Japanese musculoskeletal oncology group study, el pro-
nóstico de los individuos que padecen un osteosarcoma con 
metástasis pulmonares es mejor en los sujetos que las desarro-
llan una vez que se ha completado la quimioterapia adyuvante 
del tumor primario. El tratamiento más aceptado es la quimio-
terapia seguida de la metastasectomía pulmonar. Se consiguen 
así supervivencias a los 5 años del 30 al 50%, algo mejores que 
las que se logran en los sarcomas de partes blandas. A pesar de 
los numerosos factores pronósticos propuestos hasta la fecha, 
la resección completa y la respuesta a la quimioterapia parece 
que son los dos más determinantes (tabla 61.2).
Si se tienen en cuenta todas las series publicadas hasta la 
fecha, existe una gran diferencia entre la supervivencia libre de 
enfermedad (mediana de 7 meses) y la supervivencia global 
(mediana de 26 meses). Esta diferencia se debe, en gran medi-
da, al importante papel que tiene la cirugía en las sucesivas 
recidivas del tumor, que con frecuencia (40-65% de los casos) 
se limitan al parénquima pulmonar, a diferencia de lo que 
ocurre con las recidivas de las neoplasias epiteliales.
Carcinoma colorrectal
Las metástasis pulmonares aparecen en el 10-20% de los pacien-
tes que padecen un carcinoma colorrectal (CCR). El pulmón es 
el segundo órgano en orden de frecuencia, detrás del hígado, 
en el que este tumor metastatiza más habitualmente. Solo una 
mínima parte de estos enfermos es, finalmente, candidata a 
una metastasectomía pulmonar, bien por la alta incidencia de 
la afectación extratorácica en el momento del diagnóstico o 
bien porque la lesión pulmonar es irresecable. Los individuos 
que padecen un carcinoma colorrectal metastatizante que no se 
tratan tienen una mediana de supervivencia de 10 meses. A los 
5 años la supervivencia es inferior al 5%. No obstante, gracias 
al desarrollo de los nuevosesquemas quimioterápicos y a la 
introducción de los anticuerpos monoclonales (bevacizumab y 
cetuximab) se está entrando en una nueva era en el tratamiento 
de esta neoplasia.
A pesar del gran número de series publicadas hasta la fecha, 
no existen ensayos clínicos aleatorizados que hayan demos-
trado la superioridad de la cirugía con respecto a la quimio-
terapia. La evidencia disponible es débil y deriva únicamente 
de series de casos, prospectivas o retrospectivas, de metas-
tasectomías pulmonares asociadas o no con diferentes pautas 
oncológicas. En la mayoría de las ocasiones, estas series tienen 
en el análisis de los elementos pronósticos y en el estudio de 
la supervivencia sus dos principales objetivos (tabla 61.3). De 
todos los factores pronósticos propuestos, la resección com-
pleta y la tasa sérica del antígeno carcinoembrionario (CEA) 
son los más determinantes. Otros aspectos que se reseñan con 
frecuencia son el intervalo libre de enfermedad, el número de 
metástasis y la existencia de un compromiso ganglionar hiliar 
o mediastínico (v. tabla 61.2).
La supervivencia a los 5 años de las series más relevantes de 
metastasectomías pulmonares realizadas por un carcinoma colo-
rrectal oscila entre un 40 y un 55%, pronóstico discretamente 
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CAPÍTULO 61
Metástasis pulmonares
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TABLA 61.2 Factores pronósticos implicados en la metastasectomía pulmonar por un sarcoma 
de partes blandas o un osteosarcoma, según las principales series publicadas
Serie
Histopatología y 
número de pacientes
Factores pronósticos 
positivos
Factores pronósticos 
negativos Pronóstico
Belal et al., 2001 Sarcoma
n = 23
ILE > 6 meses
< 3 metástasis
SV (5) 24%
Billingsley et al., 
1999
Sarcoma
n = 138
R0
ILE > 12 meses
Leiomiosarcoma
Liposarcoma
Neurofibrosarcoma
Edad > 50 años
Alto grado
SV (3) 25%
MSV 15 meses
Si R0 SV (3) 46%
Si R0 SV (5) 37%
Casson et al., 1992 Sarcoma
n = 58
R0
Unilateral
Histiocitoma fibroso 
maligno
TDT < 40 días
> 3 metástasis
SV (5) 25%
Remetastasectomía
MSV 28 meses
Jablons et al., 1989 Sarcoma
n = 74
ILE > 12 meses
R0
Sarcomas del tronco
> 5 metástasis MSV si R0 = 26 meses 
si R1 = 9 meses
Ferrari et al., 2003 Osteosarcoma
n = 162
Cirugía
ILE > 24 meses
> 3 metástasis SV (5)
Con cirugía, 39%
Sin cirugía, 0%
Harting et al., 2006 Osteosarcoma
n = 99
Necrosis tumoral tras 
quimioterapia > 98%
ILE < 12 meses MSV
Con cirugía, 33 meses
Sin cirugía, 10 meses
Kempf-Bielack 
et al., 2005
Osteosarcoma
n = 339
> ILE
Metástasis única
Unilateral
Poliquimioterapia
Cirugía
Enfermedad 
extrapulmonar
SV (5)
Con cirugía, 39%
Sin cirugía, 0%
ILE, intervalo libre de enfermedad; MSV, mediana de supervivencia; R0, resección completa; R1, resección incompleta; 
SV (3), supervivencia a los 3 años; SV (5), supervivencia a los 5 años; TDT, tiempo de duplicación tumoral.
TABLA 61.3 Factores pronósticos implicados, por análisis multivariante, en la metastasectomía 
pulmonar debida a un carcinoma colorrectal, según las principales series publicadas
Serie
Selección 
de pacientes
Factores pronósticos 
implicados
Factores pronósticos 
no implicados Pronóstico
Pfannschmidt 
et al., 2003
n = 167
Solo R0*
CEA
N1-2
Resección hepática, 
remetástasis pulmonar, 
unilateral frente a bilateral, 
ILE, número de metástasis
SV (5) 32%
MSV 40 meses
Saito et al., 2002 n = 165
Solo R0
CEA
N1-2
Resección hepática, 
remetástasis pulmonar, 
unilateral frente a bilateral, 
ILE, quimioterapia, número 
de metástasis
SV (5) 40%
Rena et al., 2002 n = 80
RC = 71
ILE
CEA
R0 frente a R1, número 
de metástasis
SV (5) 41%
MSV 27 meses
Welter et al., 2006 n = 169
¿R0?
Número de metástasis
N1-2
Resección hepática, 
remetástasis pulmonar, ILE, 
tamaño de la metástasis
SV (5) 39%
MSV 47 meses
Kanemitsu et al., 
2004
n = 313
¿R0?
Resección hepática, CEA, 
histopatología, CCR, 
número de metástasis, N1-2
Estadio CCR, unilateral frente 
a bilateral, ILE, tamaño de la 
metástasis
SV (5) 38%
CCR, carcinoma colorrectal; CEA, antígeno carcinoembrionario; ILE, intervalo libre de enfermedad; MSV, mediana de supervivencia; 
N1-2, afectación ganglionar torácica; R0, resección completa; R1, resección incompleta; RC, remisión completa; 
SV (5), supervivencia a los 5 años.
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SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
522
mejor que el del sarcoma y el del osteosarcoma. Ningún trabajo 
ha conseguido evidenciar que la remetastasectomía pulmonar sea 
un factor pronóstico negativo independiente. La supervivencia a 
los 5 años que se ha referido en tres series de remetastasectomías 
pulmonares, de 23, 24 y 31 pacientes, fue del 25, el 55 y el 46%, 
respectivamente. Por ello debe considerarse esta posibilidad, 
acompañada o no de una quimioterapia, siempre que los crite-
rios oncológicos y funcionales respiratorios lo permitan.
Entre un 5 y un 10% de los individuos que tienen un car-
cinoma colorrectal, sobre todo si se localiza en el colon y no 
en el recto, por el diferente sistema de drenaje venoso de cada 
una de estas dos estructuras anatómicas, acaba desarrollando 
metástasis pulmonares o hepáticas, tanto sincrónicas como 
metacrónicas. El hígado es el órgano que antes y con mayor 
frecuencia se afecta. En la mayor parte de los trabajos se coin-
cide en señalar que el pronóstico es mejor en las metástasis 
metacrónicas y tanto mejor cuanto mayor es el intervalo libre 
de enfermedad entre la implicación hepática y la pulmonar. La 
supervivencia a los 5 años está entre el 30 y el 45% en el caso 
de las resecciones completas.
CONCLUSIONES
Los enfermos con metástasis pulmonares que cumplen los 
criterios de selección expuestos deben someterse a una metas-
tasectomía, cuyo objetivo es aumentar la supervivencia y alcan-
zar, en algunos casos, la curación. La intervención quirúrgica 
aislada falla en un número significativo de casos, porque no 
cambia el sustrato biológico fundamental del proceso tumoral 
y metastático. Y ello a pesar de la agresividad con la que se haga 
la resección, en un intento de conseguir un control local efecti-
vo. Hasta que esto se logre, es aconsejable realizar un abordaje 
interdisciplinar y multimodal entre los cirujanos torácicos, 
los oncólogos médicos, los radioterapeutas, los neumólogos 
y los radiólogos.
Bibliografía
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