TABACO Y TABAQUISMO

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CAPÍTULO
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Tabaco y tabaquis
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva, que sue­
le iniciarse antes de los 15 años de edad y que origina graves 
padecimientos respiratorios, cardiovasculares y neoplásicos. Es 
la principal causa prevenible de muerte y de discapacidad, y el 
principal agente medioambiental causante de enfermedad en los 
seres humanos. Las características de la personalidad, el entorno 
social y el ejemplo familiar, de los educadores y del grupo de 
amigos son de gran influencia para iniciarse en el consumo 
de tabaco. A todo esto se añade el elevado poder de adicción que 
tiene la nicotina. Además, es posible que existan determinados 
rasgos genéticos que hacen que algunas personas tengan una 
mayor predisposición para sufrir cualquier tipo de adicción.
El tabaco se consume en el mundo occidental desde hace 
más de 400 años, aunque más extensamente desde la segunda 
mitad del siglo xix, tras la aparición de los cigarrillos manu­
facturados. Su aceptación social ha pasado por diferentes eta­
pas, desde sus inicios, en los que se le atribuían propiedades 
medicinales y curativas, casi mágicas, hasta ser motivo de 
excomunión o de pena de muerte. Hoy en día se incluye entre 
las denominadas «drogas institucionales o legales» y, por su 
morbimortalidad y el gran coste social que ocasiona, es un pro­
blema sanitario de primera magnitud. La política de control del 
consumo de tabaco, que se ha basado en medidas de restricción 
de su publicidad, aumento de los precios y de los impuestos, 
regulación de los espacios en los que está prohibido fumar, 
mayor información sanitaria sobre la repercusión del tabaquis­
mo y ayudas a los fumadores para abandonar el tabaco, ha sido 
bastante eficaz y ha conseguido, al menos parcialmente, que 
disminuya el número de fumadores (cuadro 73.1).
EPIDEMIOLOGÍA
En todo el mundo existen más de 1.200 millones de individuos 
fumadores, de los que la cuarta parte son personas adultas. La 
prevalencia del tabaquismo difiere entre los distintos países 
y grupos de edad, así como en función del sexo y del nivel 
socioeconómico. En la actualidad, el consumo de tabaco en 
el mundo es mucho mayor en los hombres (36%) que en 
las mujeres (8%). Sin embargo, desde hace ya varios años se 
observa un claro aumento del tabaquismo entre las mujeres, 
en particular en los países con menos recursos. También ha 
podido apreciarse un leve descenso en la edad de inicio en el 
consumo de tabaco.
Aunque en España la incorporación al hábito tabáquico se 
produjo algo más tardíamente, en el año 2012, según la última 
Encuesta Nacional de Salud (ENS), fumaba el 27% de las per­
sonas mayores de 16 años. Esto supone una reducción de más 
del 3% con respecto a la anterior ENS de 2006 (tabla 73.1). Esta 
tendencia parece que se confirma según los datos que aparecen 
en la última Encuesta europea de salud en España, que se refiere 
al año 2014, y según la cual un 23% de los españoles con más 
de 16 años de edad afirma fumar a diario, un 2,4% dice ser 
fumador ocasional, un 25,7% se declara exfumador y un 49% 
asegura que nunca ha fumado. Este descenso se ha producido 
esencialmente en la población masculina, a semejanza con lo 
que ha ocurrido en otros países de nuestro entorno.
No obstante, hoy en día la prevalencia del tabaquismo en la 
población femenina incluso está superando, en la edad adoles­
cente, a la de los varones. En efecto, el tabaquismo femenino 
tiene unas características propias, que pueden dificultar el 
abandono del tabaco. La preocupación por el mantenimiento 
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Cuadro 73.1 MEDIDAS LEGISLATIVAS 
DE EFICACIA PROBADA EN LA 
DISMINUCIÓN DEL CONSUMO 
DE TABACO
Prohibición absoluta de publicidad, directa o indirecta, 
en la promoción y el patrocinio del tabaco
Impresión obligatoria de avisos o advertencias sanitarias 
en los paquetes de tabaco
Impresión obligatoria de los contenidos de nicotina, 
alquitrán y monóxido de carbono emitidos por los 
cigarrillos en los paquetes de tabaco
Elaboración de una clara política impositiva sobre la 
venta de cigarrillos
Control drástico del contrabando de tabaco
Restricciones en la venta del tabaco, que deben incluir 
la prohibición de la venta a menores y la prohibición 
o la restricción de la venta a través de distribuidores
automáticos
Prohibición absoluta del consumo de tabaco en los 
lugares públicos y en los lugares de trabajo
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del peso o la idea equivocada de que fumar ayuda a reducir la 
ansiedad son factores que obstaculizan la cesación tabáquica 
en las mujeres. Un momento de especial motivación es el 
embarazo, período en el que el 40% de las mujeres fumadoras 
abandona el tabaco de manera espontánea, si bien muchas 
veces de manera transitoria, ya que el 60% vuelve a fumar en 
los primeros meses después del parto. En España un 20% de 
las mujeres fuma durante la gestación.
La edad de inicio en el consumo de tabaco es muy precoz 
y se situaba en nuestro país, en el año 2013, en los 13,6 años. 
El 40% de los individuos menores de 16 años ha consumido 
ocasionalmente tabaco y el 8% fuma regularmente. Las cau­
sas que propician este consumo entre los más jóvenes son el 
bajo precio de los cigarrillos, la facilidad para conseguirlos, la 
aceptación social y las campañas publicitarias, especialmente 
enfocadas hacia la población juvenil, al asociar el tabaco con 
un determinado estilo de vida, en esencia, la independencia, 
el éxito, la libertad sexual y la identificación grupal y personal. 
Hasta hace poco tiempo, además, su presencia era continua en 
multitud de acontecimientos deportivos.
En general, el tabaco que más se consume es el que se 
manufactura como cigarrillos. Menos del 3% de los fumadores 
recurre al tabaco de pipa o a cigarros puros. En algunos países 
(Estados Unidos, Suecia) se emplea, en un pequeño porcentaje, 
el tabaco conocido como smokeless, es decir, «sin humo», que se 
utiliza por vía oral (masticado) o nasal (esnifado) y, por ello, 
sin combustión. En los países en desarrollo son frecuentes 
otras formas de usar el tabaco (bidis, pipas de agua, etc.). En 
España se ha producido en los últimos años un aumento en el 
consumo de tabaco de liar, sobre todo entre las personas más 
jóvenes, debido a su menor precio y también a la falsa idea 
de que es menos perjudicial. Trabajos recientes han demos­
trado que este tipo de tabaco tiene un contenido superior, 
incluso, en nicotina, alquitrán y otras sustancias, por lo que se 
considera que es igualmente dañino para la salud.
Hace años el consumo de tabaco se asociaba con las clases 
sociales más elevadas, aunque actualmente el tabaquismo 
en ellas, en los países desarrollados, está en descenso. Por el 
contrario, predomina en los grupos más desfavorecidos, sobre 
todo en el sexo masculino, ya que en la mujer, debido a su pos­
terior incorporación al tabaquismo, aún prevalece en las clases 
sociales medias y altas. En los países en vías de desarrollo fuma 
casi el 50% de los hombres y aproximadamente entre el 7 y el 
10% de las mujeres.
Los costes sanitarios y sociales que se derivan del consumo 
de tabaco son muy elevados, si bien difíciles de calcular. A la 
asistencia médica, las estancias hospitalarias y el gasto farma­
céutico se unen el absentismo laboral, la pérdida de produc­
tividad, el aumento en el riesgo de incendios y de accidentes 
laborales, y también los costes ocasionados por la reducción de 
la vida productiva, con lo que ello acarrea de pensiones, invali­
deces e incapacidades laborales. En España se ha estimado que 
estos costes (directos e indirectos)se situaron en el año 2014 
en unos 8.000 millones de euros.
ENFERMEDADES RELACIONADAS 
CON EL CONSUMO DE TABACO
Según estimaciones de 2015 de la World Health Organization, el 
tabaco origina actualmente casi 6 millones de muertes anuales en 
todo el mundo y más de 60.000 en nuestro país, lo que supone 
el 16% de todos los fallecimientos que ocurren en los individuos 
mayores de 35 años de edad. Si continúa la tendencia actual, se 
calcula que hacia el año 2020 van a morir en el mundo unos 10 
millones de personas cada año a consecuencia del tabaco. Las 
causas de muerte atribuibles al tabaquismo más frecuentes son el 
cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(EPOC) y la cardiopatía isquémica, por este orden.
Aunque no existe un umbral de seguridad para el tabaquis­
mo, se sabe que existe una relación entre la dosis y la respuesta. 
Así, la probabilidad de desarrollar una enfermedad debida al 
tabaco es mayor en los sujetos fumadores de más cantidad de 
cigarrillos y en los que llevan más años fumando que en los 
que han fumado menos tiempo o menos cantidad.
Enfermedades respiratorias
Se ha demostrado que las personas fumadoras tienen, con el 
paso del tiempo, un declive en la función pulmonar más acele­
rado que el que se observa en los individuos no fumadores. Al 
abandonar el tabaco, aunque no se recupera la función pul­
monar perdida, el ritmo anual de descenso en la función 
pulmonar prácticamente se iguala con el de los sujetos no 
fumadores (cuadro 73.2).
La EPOC, es decir, la enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica (bronquitis crónica y enfisema pulmonar), aparece 
en el 20­25% de los fumadores y su morbimortalidad es 
muy importante. Además, los asmáticos fumadores tienen 
un mayor número de agudizaciones que los que no los son. 
Los radicales libres de oxígeno y las sustancias irritantes son 
los componentes del humo del tabaco que producen mayores 
trastornos fisiopatológicos en el aparato respiratorio y en la 
función mucociliar, y los que son capaces de inducir reaccio­
nes inflamatorias e inmunológicas en los bronquios y en el 
parénquima pulmonar. Asimismo, condicionan una mayor 
susceptibilidad a las infecciones y a las neoplasias. Los agentes 
TABLA 73.1 Evolución de la prevalencia del tabaquismo en España, en conjunto y por separado 
para ambos sexos, en los últimos 6 años
Fumador diario Fumador ocasional Exfumador Nunca fumador
2006 2012 2006 2012 2006 2012 2006 2012
Ambos sexos 27% 24% 2,9% 3,0% 21% 19% 48% 53%
Hombres 32% 27% 3,6% 3,5% 29% 26% 35% 41%
Mujeres 22% 20% 2,2% 2,6% 13% 12% 62% 64%
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SECCIÓN IX
Patología pleuropulmonar por agentes externos
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oxidantes que se inhalan, que se acumulan constantemente, 
desencadenan la destrucción de las proteínas del tejido conec­
tivo parenquimatoso (elastina y otras) y provocan, finalmente, 
el enfisema pulmonar.
Enfermedades cardiovasculares
El estudio de Framingham demostró, en 1994, que el tabaco 
predispone a la enfermedad vascular periférica, a la cardiopatía 
isquémica, a la insuficiencia cardíaca y al ictus cerebral. Es 
probable que también exista una relación con la hipertensión 
arterial, así como con la disminución de la eficacia de los fár­
macos antihipertensivos y con un mayor riesgo de desarrollar 
una hipertensión vasculorrenal maligna.
En las complicaciones cardiovasculares atribuibles al taba­
co intervienen principalmente la nicotina y el monóxido de 
carbono, compuestos ambos con capacidad arritmógena y 
para inducir una ateroesclerosis. Existe, igualmente, un mayor 
riesgo de trombosis intravascular y de ateromatosis, lo que 
se debe a un incremento de la adhesividad y la agregabilidad 
plaquetarias, a un aumento del tromboxano y de la trombina, 
y a una hiperviscosidad de la sangre como consecuencia de 
la macrocitosis, la poliglobulia secundaria y la leucocitosis 
existentes.
Enfermedades neoplásicas
En el humo del tabaco se encuentran grandes cantidades de 
sustancias carcinógenas y cocarcinógenas (con un efecto coad­
yuvante o facilitador en la carcinogénesis). Las más importantes 
y mejor conocidas hasta el momento son los hidrocarburos 
aromáticos policíclicos, las nitrosaminas, el formaldehído, el 
acetaldehído, el arsénico, los aditivos y los elementos radiactivos.
El tabaco es la causa de más del 80% de los carcinomas 
bronquiales (del 25% de las neoplasias en el varón y ya el 
cáncer más frecuente en la mujer en el mundo). Efectivamente, 
el cáncer de pulmón está aumentando en el sexo femenino. En 
algunos países la mortalidad que ocasiona es, incluso, mayor 
que la debida al cáncer de mama. El tabaco eleva el riesgo de 
padecer cualquiera de los tipos histopatológicos, lo que está 
en relación con la cantidad de cigarrillos fumados y con la 
profundidad de las caladas. Además, es un factor causal de 
primer orden —tanto en los hombres como en las mujeres— en 
otros muchos tumores, como los de la cavidad oral, la faringe, 
la laringe, el esófago, el estómago, el hígado, el páncreas, el 
riñón, la vejiga y el útero.
Enfermedades gastrointestinales
La nicotina inhibe la producción de prostaglandinas en la 
mucosa gástrica, estimula el peristaltismo, incrementa la emesis 
al activar el centro bulbar y disminuye la secreción pancreá­
tica. Como consecuencia de todo ello, la úlcera gástrica es 
de dos a cuatro veces más habitual en los fumadores, en los 
que, además, la respuesta al tratamiento es peor que en los no 
fumadores. El tabaco también favorece la pirosis retroesternal 
debido a que induce una relajación del esfínter esofagogástrico.
Trastornos ginecológicos
En las mujeres fumadoras la menarquia se retrasa y la meno­
pausia se adelanta. El período fértil se reduce por las modifica­
ciones ováricas que produce el tabaco. Además, en las fumado­
ras son más comunes los tumores del cérvix y de la vulva que 
en las no fumadoras, así como la osteopenia y la osteoporosis.
Enfermedades neonatales
Las mujeres embarazadas fumadoras tienen mayor riesgo de 
sufrir complicaciones durante el embarazo y de tener un parto 
prematuro, una placenta previa o una rotura prematura de las 
membranas. Sus hijos tienen menor peso al nacer y en ellos es 
más frecuente la muerte súbita del neonato. Si los hijos viven 
en un ambiente de fumadores pueden tener problemas en 
la maduración del sistema respiratorio, así como una mayor 
incidencia de infecciones faringoamigdalares, del oído medio 
e, incluso, broncopulmonares.
Tabaquismo pasivo
Multitud de estudios epidemiológicos, observacionales y de 
intervención han demostrado la relación existente entre el 
tabaquismo pasivo y numerosas enfermedades. Esta forma 
de tabaquismo es la tercera causa mundial de muerte evitable, 
tras el tabaquismo activo y el alcoholismo. Sus efectos reales 
son más difíciles de evaluar, puesto que influyen múltiples 
factores, como los años y la duración diaria de la exposición, 
el grado de ventilación del domicilio o del lugar de trabajo, el 
número de fumadores activos existentes y su consumo de ciga­
rrillos, el volumen, la humedad y la temperatura del entorno, 
etc. En el cuadro 73.3 se resumen las enfermedades que se 
relacionan con el tabaquismo pasivo.
DIAGNÓSTICO DEL TABAQUISMO
Como en toda enfermedad, en el tabaquismo también es fun­
damental establecer un diagnóstico correcto para seleccionar 
la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso (terapia 
individualizada) y para poder programar un buen seguimien­
to. Se ha consensuado la necesidad de recoger un conjunto 
mínimo básico de datos, que debería figurar en anamnesis de 
todo individuo fumador. En estos datos se incluye no solo el 
número de cigarrillos fumados diariamente, sino también los 
años que se ha sido fumador y el cálculo del consumo acu­
mulado en paquetes­año(resultado de multiplicar el número 
de paquetes consumidos diariamente por el número de años 
que se lleva fumando). El grado de dependencia física que el 
Cuadro 73.2 DESCENSO MEDIO 
ANUAL DEL VOLUMEN ESPIRATORIO 
FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO 
EN LA ESPIROMETRÍA EN RELACIÓN 
CON EL CONSUMO DE TABACO
Individuos no fumadores: 20-30 mL/año
Individuos exfumadores: 25-50 mL/año
Individuos fumadores no susceptibles: 25-30 mL/año
Individuos fumadores susceptibles: 70-150 mL/año
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fumador tiene por la nicotina se estima por medio del test de 
Fagerström (cuadro 73.4), que además sirve para identificar a 
los fumadores que van a tener más dificultades para abandonar 
el tabaco.
Otros cuestionarios permiten valorar el grado de motivación 
para dejar de fumar que un sujeto tiene en un momento deter­
minado. El más utilizado es el de Richmond, que aún no se ha 
validado en español y que solo tiene cierta utilidad en el ámbi­
to de la atención primaria. La motivación para dejar de fumar 
evoluciona a lo largo de la historia natural de la dependencia de 
cada fumador y madura progresivamente en las distintas etapas 
de su comportamiento ante el hábito tabáquico, tal y como han 
descrito Prochaska y DiClemente. Es importante diagnosticar 
en qué fase de este proceso se encuentra la persona fumadora, 
porque la intervención terapéutica es diferente en cada fase.
Los fumadores que no se plantean dejar de fumar en los 
próximos 6 meses se encuentran en fase de precontemplación. 
Estos sujetos se ven como fumadores y el mensaje que ha de 
darse ha de ser informativo y motivacional, preferiblemente 
acompañado de folletos o guías prácticas por escrito, para que 
se avance en el proceso de abandono del tabaco.
Los fumadores que pretenden dejarlo en los próximos 6 
meses, pero no en el próximo mes, están en fase de contem­
plación. Esta situación es la que corresponde al mayor grupo, 
aproximadamente un 60% de todos los fumadores. El consejo 
médico debe ser más intenso e individualizado, con mensajes 
convincentes y consecuentes. Muchos de estos fumadores han 
realizado ya múltiples intentos previos. Es más, si están en esta 
situación desde hace más de 2 años, se dice que están en fase 
de contemplación crónica. El objetivo aquí es que cambien esa 
actitud pasiva por otra más activa en el proceso de cesación 
tabáquica, con compromisos de reducción parcial del consumo 
o con el propósito de no fumar en determinadas circunstancias.
Los que quieren dejar de fumar en el mes siguiente están 
en fase de preparación. Es necesario pactar con el paciente una 
fecha concreta de suspensión total del tabaco, para lo cual ha 
de evitarse que ese momento coincida con períodos de estrés 
o de compromisos sociales. Hay que programar estrategias 
previas al día elegido, cambiar las conductas asociadas con el 
consumo de tabaco y aconsejar una modificación en el estilo 
general de vida, con más ejercicio físico y una alimentación 
sana. Debe plantearse, asimismo, la conveniencia de incorporar 
al tratamiento alguno de los fármacos recomendados para dejar 
de fumar y que más de adelante se comentan.
Cuadro 73.4 TEST DE FAGERSTRÖM
1. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta 
que se fuma su primer cigarrillo del día?
No más de 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Más de 60 minutos 0
2. ¿Encuentra dificultad para no fumar en los lugares 
en los que está prohibido hacerlo?
Sí 1
No 0
3. De todos los cigarrillos que consume a lo largo 
del día, ¿cuál es el que más necesita?
El primero de la mañana 1
Cualquier otro 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Menos de 10 cigarrillos al día 0
Entre 11 y 20 cigarrillos al día 1
Entre 21 y 30 cigarrillos al día 2
31 o más cigarrillos 3
5. Después de consumir el primer cigarrillo del día, 
¿fuma rápidamente algunos más?
Sí 1
No 0
6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tiene que 
guardar cama la mayor parte del día?
Sí 1
No 0
Cuadro 73.3 ENFERMEDADES 
Y ALTERACIONES ORGÁNICAS 
RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO 
PASIVO O AGRAVADAS 
POR LA EXPOSICIÓN INVOLUNTARIA 
AL HUMO DEL TABACO
Trastornos oculares y otorrinolaringológicos: lagrimeo, 
irritación ocular, enrojecimiento conjuntival, rinorrea, 
congestión nasal, estornudos, molestias faríngeas, etc.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: aumento de 
las manifestaciones clínicas, mayor frecuencia de las 
agudizaciones y peor evolución de la enfermedad
Asma bronquial: mayor frecuencia de exacerbaciones y 
peor control de la enfermedad asmática
Cáncer de pulmón y, con un relieve menor, otras 
tumoraciones malignas (laringe, senos paranasales, 
cabeza y cuello, cérvix uterino, etc.): factor causal
Alteraciones en la gestación y el parto: menor peso 
fetal al nacer, mayor morbimortalidad pre-, peri- y 
posnatal (mayor frecuencia de embarazos ectópicos, 
de abortos espontáneos y de partos prematuros), 
aumento del tamaño placentario, trastornos en el 
crecimiento y el desarrollo posnatal y muerte súbita 
del recién nacido
Síndrome de la muerte súbita del lactante
Afecciones pediátricas: mayor frecuencia de infecciones 
respiratorias agudas (laringotraqueítis agudas, 
bronquitis agudas, bronquiolitis agudas, gripe, 
neumonías), otitis medias agudas, episodios de 
sibilancias y de hiperreactividad bronquial inespecífica, 
tos crónica y peor evolución del asma infantil
Cardiopatía isquémica: agravamiento del curso clínico, 
mayor riesgo de muerte súbita
Enfermedad vascular arterioesclerótica cerebral 
y periférica
Tromboangeítis obliterante de Bürger-Winiwarter: factor 
causal directo en su agravamiento y progresión
Fibrosis quística: peor evolución de la enfermedad
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Patología pleuropulmonar por agentes externos
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Los exfumadores de menos de 6 meses están todavía en fase 
de acción, con un elevado riesgo de recaídas, lo que obliga a 
programar un seguimiento, reforzar el apoyo y la motivación, 
y proporcionar la autoconfianza suficiente. Las recaídas no 
deben ser motivo de desánimo. Los intentos de abandono 
previos, la duración de esos abandonos y el conocer las causas 
de las recaídas anteriores ayudan a prevenir nuevos fracasos. 
El motivo de recaída más frecuente es el síndrome de abs­
tinencia, que cursa con unos síntomas físicos y psíquicos muy 
característicos. Otras razones por las que se vuelve a fumar 
son la ansiedad y la ganancia de peso tras dejar el tabaco. Si 
se supera este período, se pasa ya a la fase de mantenimiento.
La medición del monóxido de carbono en el aire espirado 
mediante un cooxímetro es una exploración sencilla y fácil de 
realizar en una consulta de tabaquismo. Además de verificar 
la abstinencia tabáquica, su utilidad principal está en reforzar 
la motivación, puesto que así los fumadores en proceso de 
abandono pueden comprobar la mejoría que se ha producido 
de manera objetiva y medible, así como también pueden evi­
denciar que dejar de fumar tiene efectos inmediatos.
TRATAMIENTO
Tras lo expuesto, una conclusión es clara: el tratamiento del 
tabaquismo es necesario y rentable en todas las personas 
fumadoras. Cuando un fumador realiza un intento serio para 
abandonar el consumo del tabaco por sí solo, sus posibili­
dades de éxito no suelen superar el 5%. Sin embargo, si ese 
mismo intento lo efectúa con la adecuada ayuda médica, sus 
posibilidades de éxito se multiplican por cuatro, por cinco o, 
incluso, por seiso siete.
En la actualidad se dispone de medicamentos eficaces y 
seguros en el tratamiento del tabaquismo. Los fármacos reco­
mendados por las principales guías de práctica clínica son la 
nicotina como sustitutivo, el bupropión y la vareniclina. Según 
los antecedentes del sujeto, los intentos previos y el grado de 
dependencia debe decidirse sobre la terapia más adecuada 
para cada caso. El consejo antitabaco y el apoyo conductual 
y psicológico siempre son fundamentales. Adicionalmente, 
las medidas farmacológicas para vencer la dependencia física 
y el síndrome de abstinencia pueden ayudar a los individuos 
que tienen una mayor adicción. En el momento actual se pre­
cisa de nuevos trabajos que ayuden a identificar mejor cuáles 
son los fumadores que más pueden beneficiarse de cada uno de 
los fármacos existentes.
Intervención mínima
La intervención mínima comprende el consejo médico, la 
entrega de documentación escrita, el apoyo psicológico y el 
seguimiento posterior. El profesional sanitario ha de transmitir 
de manera breve, seria y contundente al enfermo la conve­
niencia y la necesidad de dejar de fumar, con mensajes claros 
y comprensibles que le hagan ver los perjuicios del tabaco y 
las ventajas de su abandono, pero siempre intentando ganarse 
su confianza. Esta intervención debe realizarse en cada una de 
las visitas que haga el paciente, de manera individualizada, en 
función de la fase en la que se encuentre cada individuo y de 
las características de cada fumador.
La intervención mínima sistematizada consiste en preguntar 
a todos los enfermos sobre su consumo tabáquico, para luego 
aconsejar el abandono a los fumadores, evaluar su predisposi­
ción a dejarlo, ayudar al sujeto en el proceso de deshabituación 
tabáquica y acordar y programar un seguimiento. A esto se le 
denomina, en conjunto, la regla de las cinco aes: ask, advise, 
assess, assist y arrange.
La eficacia del consejo médico o de la intervención míni­
ma se ha demostrado ampliamente, aunque con resultados 
muy dispares según el método empleado y las características 
de los fumadores estudiados. Tan solo dedicando al consejo 
antitabaco entre 5 y 10 minutos se aumenta en 1,69 veces las 
probabilidades de que los pacientes dejen de fumar. Si a ello 
se añade la entrega de material de apoyo y la programación de 
un seguimiento, la eficacia es aún mayor.
Terapia sustitutiva con nicotina
La investigación sobre los fármacos útiles en el tratamiento 
de la deshabituación tabáquica se enfocó, inicialmente, hacia 
la sustitución exógena de la nicotina, por ser esta la sustan­
cia responsable del elevado poder adictivo del tabaco. Con la 
administración controlada de nicotina, por una vía distinta a 
la habitual cuando se consumen cigarrillos, se controlan los 
síntomas del síndrome de abstinencia y se aminore el deseo 
de fumar.
Se han diseñado múltiples maneras para administrar la nico­
tina: chicles, parches transdérmicos, sprays nasales, inhaladores 
bucales, comprimidos para chupar y tabletas sublinguales. 
Con todas ellas se obtienen unos niveles medios de nicotine­
mia que superan los 7­10 ng/mL. Esta cifra se considera como 
la mínima necesaria para que se produzca una disminución 
de los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador 
que está dejando de serlo. La dosis individual depende de la 
cantidad de cigarrillos que se consuma habitualmente y del 
grado de dependencia nicotínica de cada sujeto. La duración 
del tratamiento suele oscilar entre 8 y 12 semanas, aunque a 
veces se prolonga hasta los 6 y los 12 meses. La odds ratio (OR) 
para la abstinencia con los diferentes tipos de terapia sustitutiva 
con nicotina, comparada con la de los controles, es de 1,73 
(intervalo de confianza [IC] al 95%: 1,62­1,85).
Bupropión
El bupropión es la primera sustancia no nicotínica comercia­
lizada para el tratamiento del tabaquismo. Pertenece al grupo 
de los antidepresivos de segunda generación. El mecanismo de 
acción del bupropión no se conoce con exactitud, aunque sí se 
sabe que reproduce los mismos mecanismos fisiopatológicos 
que ocurren tras la absorción de la nicotina (fig. 73.1). Inhibe 
de modo selectivo la recaptación neuronal de catecolami­
nas, noradrenalina y dopamina y, en menor proporción, de 
indolaminas (serotonina). De esta forma, se incrementan los 
niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales de 
los núcleos accumbens y ceruleus, sin que se impida la acción 
de la monoaminooxidasa. Es posible que también tenga efecto 
antagonizando algún receptor colinérgico nicotínico. Con 
todo ello, disminuye o atenúa la ansiedad y la compulsión 
por el tabaco. Además, el bupropión inhibe la activación de 
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las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus situado en el 
tronco cerebral, lo que pudiera explicar la disminución en 
la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia 
(irritabilidad, frustración, enfado, ansiedad, dificultad para 
concentrarse, intranquilidad y falta de humor y de afectividad).
La eficacia y la seguridad del bupropión han quedado 
demostradas en numerosos ensayos clínicos realizados hasta 
la fecha y son independientes de su efecto antidepresivo. En 
términos generales, el bupropión permite aumentar al menos 
al doble las posibilidades de éxito en el abandono del taba­
co respecto al uso de un placebo (tabla 73.2). Asimismo, un 
beneficio adicional es que, al administrarlo, la ganancia de peso 
es menor que la que se asocia habitualmente con el cese del 
tabaquismo, tanto a corto como a largo plazo. Aunque en un 
ensayo clínico inicial se señalaba que la eficacia del bupropión 
era mayor que la de la terapia sustitutiva con nicotina, la valo­
ración conjunta de los estudios actuales no permite apreciar 
diferencias entre ambos tratamientos.
El fármaco debe comenzar a tomarse 1 semana antes, al 
menos, de la fecha fijada para abandonar el tabaco, ya que se 
necesita ese tiempo, como mínimo, para que el bupropión 
alcance unos niveles plasmáticos estables y sea plenamente 
eficaz. A partir del día acordado para dejar de fumar, preferible­
mente en la segunda semana de tratamiento, debe suprimirse 
totalmente el consumo de tabaco. La dosis inicial es de 150 mg 
una vez al día, durante los primeros 4­7 días. A continuación 
debe pasarse a la pauta recomendada de 150 mg dos veces al 
día, administrada durante 7­9 semanas. En los enfermos con 
una insuficiencia renal o hepática leve o moderada y en las 
personas mayores, la dosis que se aconseja es de 150 mg una 
sola vez al día.
Tres estudios clínicos llevados a cabo con bupropión, pero 
en los que la duración del tratamiento ha sido mayor, no han 
conseguido evidenciar que con este fármaco se logre beneficio 
alguno en la prevención de las recaídas. Por otro lado, algunos 
investigadores han sugerido la posibilidad de que puedan 
alcanzarse resultados similares a los convencionales mante­
niendo el tratamiento solo durante 1 mes, en vez de los dos 
habituales, o reduciendo la dosis a solo 150 mg al día, en vez 
de los 300 mg al día que normalmente se emplean.
La tolerancia al bupropión es buena y los acontecimientos 
adversos son escasos y, en general, poco relevantes. Entre los 
efectos secundarios más comúnmente observados se encuentran 
la sequedad de boca, el insomnio y las cefaleas. Otras reacciones 
adversas son de tipo nervioso (agitación, ansiedad, temblor, 
mareo, dificultad de concentración), gastrointestinal (náuseas, 
vómitos, dolor abdominal, estreñimiento) o cutáneo (erupción 
dérmica, prurito, sudoración y urticaria). Algunos de los efectos 
referidos, sobre todo los de tipo neurológico, son también 
síntomashabituales del síndrome de abstinencia, por lo que 
no está claro en qué medida pueden atribuirse o no al fármaco.
El efecto secundario más preocupante, aunque raro, son 
las crisis convulsivas (0,1% de los casos si no se superan las 
dosis recomendadas), que están condicionadas por factores 
inherentes al propio paciente, como la epilepsia, los anteceden­
tes de traumatismos craneales, la existencia de tumoraciones 
del sistema nervioso central, el alcoholismo, la adicción a 
drogas, la supresión repentina de tratamientos con benzodia­
cepinas o la administración concomitante de medicamentos 
que disminuyen el umbral convulsivo, como ocurre con los 
antipsicóticos (tioridacina, risperidona) y los antidepresivos 
(imipramina, desipramina, paroxetina). El bupropión no debe 
darse simultáneamente con β­bloqueantes, levodopa o antia­
rrítmicos como la propafenona o la flecainida.
El bupropión está contraindicado en las personas con 
trastornos convulsivos actuales o pasados, con una cirrosis 
hepática grave, con alteraciones mentales bipolares o con una 
hipersensibilidad demostrada al fármaco o a cualquiera de sus 
FIGURA 73.1
La nicotina, al igual que otras sustancias adictivas, como el alcohol, la 
cocaína o la heroína, activa la vía mesolímbica y, en concreto, incrementa 
la secreción de dopamina en el núcleo accumbens. Este aumento 
produce efectos placenteros, que constituyen el denominado «sistema 
de recompensa», y favorece la repetición de dicha conducta: una nueva 
inhalación de nicotina. El bupropión tiene una acción similar a la de la 
nicotina, ya que también aumenta la concentración de dopamina en el 
núcleo accumbens.
TABLA 73.2 Eficacia de los fármacos 
antidepresivos en la consecución de la 
abstinencia tabáquica, cuando el período 
de seguimiento ha sido de 6 meses o mayor
Medicación
Número 
de estudios
Odds ratio
(IC al 95%)
Bupropión 31 1,94 (1,72-2,19)
Nortriptilina 4 2,34 (1,61-3,41)
Bupropión para la 
prevención de las 
recaídas (mayor 
duración del 
tratamiento)
3 1,15 (0,78-1,68)
Bupropión frente a 
vareniclina
3 0,60 (0,46-0,78)
IC, intervalo de confianza.
Modificado de Hughes et al., 2007.
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SECCIÓN IX
Patología pleuropulmonar por agentes externos
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excipientes. Asimismo, lo está en los pacientes con bulimia 
o anorexia nerviosa, en la deshabituación alcohólica y en la 
retirada de las benzodiacepinas.
Últimamente se han ensayado otros antidepresivos como 
fármacos útiles para el abandono del tabaco. El más empleado 
y eficaz es la nortriptilina, con cuatro ensayos clínicos que mues­
tran que dobla las posibilidades de éxito respecto a un placebo 
(OR: 2,34; IC al 95%: 1,61­3,41), aunque con más efectos adver­
sos potenciales. Por ello no se considera como un fármaco de 
primera línea en el tratamiento del tabaquismo. Los inhibidores 
para la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina y 
sertralina) también se han probado con esta indicación, pero 
sin que hayan podido evidenciarse beneficios a largo plazo.
Vareniclina
La vareniclina es un agonista parcial selectivo de los receptores 
nicotínicos de acetilcolina neuronales de tipo α4β2. Se ha desa­
rrollado a partir de la citisina, una sustancia ampliamente 
usada en el este de Europa (figs. 73.2 y 73.3), y es el primer 
fármaco que se ha diseñado específicamente para tratar el taba­
quismo. Por sus propiedades agonistas estimula el receptor, 
con lo que disminuye el deseo de fumar y el síndrome de abs­
tinencia. Además, por su acción antagonista bloquea el receptor 
y aminora la recompensa que se asocia con el consumo, por lo 
que puede evitar las recaídas.
La vareniclina se absorbe casi al completo tras su admi­
nistración oral, con una concentración sérica máxima que 
se alcanza a las 3 o 4 horas. Su absorción no se afecta por 
las comidas y no tiene interacciones significativas con otros 
fármacos. Se aconseja administrarla tras las comidas y con 
un vaso lleno de agua, para mitigar así, al menos en parte, las 
náuseas. El fármaco debe empezar a tomarse 1 semana antes, 
al menos, de la fecha fijada para abandonar el tabaco, al igual 
que ocurre con el bupropión. Debe iniciarse el tratamiento 
con un comprimido diario de 0,5 mg los primeros 3 días. 
Luego, un comprimido de 0,5 mg dos veces al día los 4 días 
siguientes. A partir de la segunda semana ya puede tomarse la 
dosis completa de 1 mg dos veces al día. El tratamiento ha de 
mantenerse un total de 12 semanas. A pesar de que aparezca 
alguna recaída puntual, conviene animar al enfermo a que 
siga con el fármaco, ya que, dado su mecanismo de acción, así 
puede evitarse una recaída completa. Solo se requiere un ajuste 
de dosis en la insuficiencia renal grave, en la que se aconseja 
reducirla a 0,5 mg al día.
Los estudios clínicos han demostrado que la vareniclina 
tiene una eficacia superior que un placebo o que el bupro­
pión para dejar de fumar. La odds ratio global en la abstinencia 
continua de la vareniclina respecto a un placebo es de 3,22 
(IC al 95%: 2,43­4,27), mientras que respecto al bupropión 
es de 1,66 (IC al 95%: 1,28­2,16). En algunos ensayos se ha 
evidenciado la posibilidad de que se reduzca la tasa de recaídas 
si se prolonga el tratamiento durante 24 semanas, en lugar de 
darlo solo durante las 12 semanas habituales.
Es un fármaco que se tolera bien y su principal efecto adver­
so son las náuseas. Aparecen en cerca del 30% de los pacientes, 
con una intensidad leve o moderada, y en pocas ocasiones 
obligan a suspender el tratamiento (en menos del 3% de los 
casos en los ensayos clínicos). Por el contrario, suelen ceder en 
las primeras semanas de tratamiento. Otros efectos adversos 
son las cefaleas, los sueños anormales, el insomnio y el males­
tar gastrointestinal.
Otros tratamientos
Otro enfoque diferente en el tratamiento del tabaquismo es 
la inmunoterapia, que ha sido objeto de investigación como 
una posible terapia de las adicciones desde hace ya más de 20 
años. Aún en fase de investigación, pero con buenos resultados 
experimentales, cabe mencionar la denominada vacuna antini­
cotínica. Su mecanismo de acción se basa en la formación de 
anticuerpos específicos, que se unen con gran afinidad con la 
nicotina en el plasma y en los líquidos extracelulares, con lo 
que se impide su acceso al sistema nervioso central. Las molé­
culas resultantes de la unión de ambas sustancias (anticuerpos 
y nicotina) son demasiado grandes para atravesar la barrera 
hematoencefálica, lo que lleva a que la nicotina no pueda 
ejercer su acción ni ocasionar dependencia alguna.
Desde un punto de vista práctico esta vacuna podría ser útil 
en la prevención de las recaídas, en la preparación para ayudar a 
dejar de fumar —al reducir la dosis tabáquica diaria y eliminar 
así el circuito de recompensa cerebral— y, aunque más discutido, 
FIGURA 73.2
Estructura química de la citisina.
FIGURA 73.3
Estructura química del tartrato de vareniclina.
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en la prevención del consumo, lo que evitaría que los adoles­
centes empezasen a fumar. Además, podría suprimir el daño 
del tabaco sobre el feto en las mujeres embarazadas fumadoras, 
ya que el complejo constituido por la nicotina y el anticuerpo 
no atraviesa la barrera fetoplacentaria. Los principales aspectos 
negativos de la vacuna se encuentran en que su efecto no es 
inmediato, ya que su acción tarda en manifestarse entre 12 y 14 
semanasdespués de las tres primeras dosis. Además, su eficacia 
podría ser menor en los enfermos inmunocomprometidos o 
con alteraciones del sistema inmunitario.
El tabaquismo ocasiona una enorme morbimortalidad, por 
lo que todas las medidas políticas que se encaminen a con­
trolarlo son fundamentales. Entre estas medidas se encuentra la 
posibilidad de ofrecer a la población tratamientos que se sepa 
que son efectivos para dejar de fumar. El cese en el consumo 
de tabaco proporciona beneficios en todos los casos, indepen­
dientemente de la edad de la persona fumadora. No obstante, 
es evidente que si se deja de fumar antes de los 40 años de 
edad los riesgos que conlleva el tabaquismo disminuyen de 
manera notable.
Entre las medidas políticas mencionadas cabe destacar la 
nueva directiva sobre el control de los productos del tabaco 
que está elaborando la Unión Europea. Esta propuesta se basa 
en aumentar el tamaño —al 75% y en ambas caras— de los 
mensajes sanitarios que aparecen en las cajetillas, regular 
los contenidos en alquitrán, nicotina y monóxido de carbono 
de los cigarrillos, y prohibir los cigarrillos extrafinos (slim ciga-
rettes), los aditivos aromáticos y los cigarrillos electrónicos. En 
lo que se refiere a estos últimos, debe insistirse en que, además 
de desconocerse su composición, que varía según las marcas 
comerciales, y de haberse descrito algunos efectos secundarios, 
su utilidad no se ha contrastado en modo alguno, por lo que 
en el momento actual carecen de refrendo científico. Por ello 
no hay duda de que, hoy por hoy, deben proscribirse, tanto 
más si contienen nicotina.
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