VENTILACION MECANICA

Vista previa del material en texto

806
CAPÍTULO
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Ventilación mecánica
CONCEPTO
Se entiende por ventilación artificial el conjunto de técnicas de 
soporte vital que se aplican a un paciente y cuyo propósito se 
dirige a facilitar la ventilación pulmonar y el intercambio de 
los gases respiratorios. El objetivo último es conseguir que el 
aporte del oxígeno (O2) y la eliminación del anhídrido carbó-
nico (CO2) se ajusten a los requerimientos del metabolismo 
celular del organismo.
El amplio espectro de indicaciones del soporte ventilatorio 
explica las diversas modalidades de ventilación que existen. 
En la práctica clínica se pretende que la ventilación artificial 
permita la obtención de unos valores de presión arterial de 
oxígeno (PaO2) y de presión arterial de anhídrido carbónico 
(PaCO2) que se encuentren dentro del intervalo de referencia. 
Y ello procurando que se cumplan las dos premisas siguientes: 
a) recurrir a la mínima fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2)
necesaria para conseguir una saturación de oxihemoglobina
en la sangre arterial (SaO2) de, aproximadamente, un 95%,
y b) emplear modalidades de ventilación que eviten efectos
secundarios perjudiciales. El que la SaO2 sea del 95% posibilita 
que la oxigenación arterial se produzca en la zona plana supe-
rior de la curva de disociación de la oxihemoglobina, en la que 
cambios moderados en la PaO2 apenas inciden en el contenido 
arterial de oxígeno (CaO2). La aplicación de una FIO2 inne-
cesariamente elevada es potencialmente tóxica. Cabe señalar
que, en determinadas modalidades de ventilación artificial, los 
valores diana de la PaO2 y de la PaCO2 se sitúan expresamente
por fuera de los valores de referencia. Por ejemplo, en la venti-
lación con hipercapnia permisiva que se tolera en los pacientes 
con una agudización grave del asma o en el síndrome de distrés 
respiratorio agudo, en cada caso con objetivos y modalidades
diferentes, se mantiene al individuo con unas cifras de PaCO2
elevadas y con un cierto grado de acidosis respiratoria.
La utilización general y extensa de las técnicas de ventilación 
artificial en la clínica tuvo un comienzo claro en la epidemia 
de poliomielitis de 1952. En ese año se hizo necesario tratar 
la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular, insufi-
ciencia en la que la alteración fisiopatológica fundamental era 
la hipoventilación alveolar. Durante aquel episodio se delimi-
taron dos modalidades principales de asistencia ventilatoria: 
1) la ventilación mecánica con una presión negativa mediante 
los clásicos pulmones de acero, que se usaron sobre todo en
Estados Unidos y que se mantuvieron hasta mediados de los 
años sesenta, y 2) la ventilación mecánica con una presión 
positiva intermitente, que proporcionó mejores resultados 
clínicos y que tuvo un mayor predicamento en Europa. Esta 
última forma consiste en la insuflación durante la inspiración 
de una mezcla gaseosa con una presión positiva, siendo la 
espiración una fase pasiva. Para ello al comienzo se emplearon 
equipos en los que podía predeterminarse el nivel de la presión 
positiva inspiratoria que se generaba (ventiladores ciclados por 
presión). Desarrollos posteriores de las técnicas de asistencia 
ventilatoria con presión positiva intermitente dieron lugar a las 
actuales modalidades de ventilación mecánica.
La descripción del distrés respiratorio agudo en el año 1968 
fue determinante a la hora de identificar las limitaciones de la 
ventilación por presión positiva intermitente utilizada en esta 
enfermedad. En el distrés respiratorio agudo el objetivo de 
la ventilación artificial no está en lograr una ventilación alveo-
lar adecuada, sino en conseguir una correcta oxigenación arte-
rial mediante la reapertura de los alvéolos colapsados, con la 
consiguiente reducción del porcentaje del volumen minuto 
cardíaco dirigido a unidades alveolares no ventiladas. Durante 
los años setenta, el desarrollo de ventiladores que permitían 
controlar el volumen de gas insuflado durante la inspiración 
(ventiladores ciclados por volumen) y la idea de aplicar una 
presión espiratoria final positiva (PEEP) fueron pasos muy 
significativos para mejorar el tratamiento de soporte en el 
síndrome de distrés respiratorio agudo. A lo largo de los años 
ochenta y noventa se han efectuado enormes progresos en el 
empleo de la ventilación mecánica en el ámbito de la medicina 
intensiva y durante la anestesia de los pacientes quirúrgicos. 
También, incluso, en el tratamiento domiciliario de los indi-
viduos que padecen enfermedades respiratorias crónicas en 
fase avanzada.
Un mayor conocimiento de las interacciones existentes 
entre el pulmón y la función cardiovascular, y las aportaciones 
hechas por los especialistas en bioingeniería han sido ele-
mentos clave que explican los avances que se han conseguido 
en los últimos años. El impacto de estos descubrimientos ha 
sido importante en los siguientes aspectos: 1) por el estableci-
miento de guías clínicas sobre las modalidades de ventilación 
mecánica más adecuadas en cada una de las diferentes enfer-
medades; 2) por las técnicas de monitorización que se deben 
usar durante la ventilación mecánica; 3) por la mejora de las 
95
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 95
Ventilación mecánica
807
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
interacciones entre el paciente y el ventilador, y 4) por la dis-
minución de las complicaciones secundarias a la instauración 
de una ventilación mecánica. Especial relevancia clínica ha 
tenido la introducción de las nuevas formas y modalidades 
ventilatorias, como la basada en una presión de soporte y las 
distintas técnicas que se aplican en la ventilación mecánica no 
invasiva. En estos momentos puede decirse que la ventilación 
artificial no invasiva trata de evitar la ventilación mecánica 
invasiva (VMI) siempre que no existan contraindicaciones para 
la primera y pueda lograrse un soporte adecuado del enfermo 
(cuadro 95.1).
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 
Y SUS MODALIDADES
Se entiende por ventilación mecánica no invasiva (VMNI) 
cualquier tipo de soporte ventilatorio que no requiere la crea-
ción de una vía aérea artificial (intubación traqueal, traqueos-
tomía). Esta forma de ventilación se desarrolló inicialmente 
en el campo de la insuficiencia respiratoria crónica. En las 
enfermedades neuromusculares se comprobó que la VMNI, 
aplicada a través de una mascarilla nasal, podía ser una alter-
nativa a una traqueostomía definitiva y, además, ofrecía nume-
rosas ventajas en estos casos. Más adelante empezó a usarse en 
la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en los sujetos 
con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 
agudizada ingresados en una unidad de cuidados intensivos 
(UCI). El reconocimiento de la morbilidad y mortalidad que 
se asocia con la intubación traqueal, así como la mejora en las 
técnicas ventilatorias y en la monitorización de los pacientes, 
junto con la más adecuada comprensión de los mecanismos 
fisiopatológicos que intervienen en la insuficiencia respiratoria 
aguda, han permitido que la VMNI se emplee con éxito en otras 
indicaciones clínicas.
En la actualidad la VMNI que se utiliza se circunscribe casi 
en exclusiva a la ventilación con presión positiva, aplicada 
mediante una mascarilla nasal, oronasal o facial, que es la que 
hace de interfase entre el individuo y el ventilador (fig. 95.1). 
Hay diversos tipos de ventiladores válidos para la VMNI, como 
se describe a continuación.
Ventilación mecánica ciclada por volumen
El volumen de aire o gas suministrado en cada ciclo ventila-
torio, así como la frecuencia respiratoria mínima, tienen que 
prefijarse en el equipo en función de las necesidadesde cada 
enfermo. Los ventiladores ciclados por volumen o volumé-
tricos son capaces de proporcionar una ventilación completa 
en situación de apnea y también pueden coordinarse con los 
ciclos respiratorios espontáneos del paciente. Este tipo de ven-
tilación es de elección en el soporte respiratorio domiciliario 
que se lleva a cabo en los trastornos ventilatorios restrictivos 
(enfermedades neuromusculares y deformidades de la caja 
torácica), ya que con ella se asegura una ventilación completa 
si aparecen apneas.
Ventilación mecánica ciclada por presión
Estos ventiladores, también llamados de presión o presiomé-
tricos, tienen capacidad para generar un nivel constante de 
presión durante toda la inspiración, tras detectar el esfuerzo 
inspiratorio del sujeto. Asimismo, pueden mantener un cierto 
nivel de presión positiva durante la espiración (PEEP). Este 
Cuadro 95.1 CRITERIOS DE INDICACIÓN 
Y CONTRAINDICACIONES DE LA 
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Criterios de indicación
Existencia de una insuficiencia respiratoria hipercápnica 
con acidosis respiratoria
Evidencia de que se trata de un paciente cooperador 
y con un buen nivel de consciencia
Seguridad de que la interfase (mascarilla) puede ajustarse 
de forma adecuada
Contraindicaciones
Situaciones que requieren una intubación traqueal 
inmediata:
●	 Paro respiratorio o paro cardíaco, o cuando cualquiera 
de ellos se prevea como inminente
●	 Agitación psicomotora que requiere una sedación
●	 Broncoaspiración masiva
Fracaso orgánico no respiratorio grave:
●	 Sangrado gastrointestinal
●	 Inestabilidad hemodinámica
●	 Isquemia miocárdica aguda
●	 Arritmias cardíacas graves
Deformidades, traumatismos o intervención quirúrgica 
facial o esofágica reciente
Obstrucción de la vía aérea alta
Incapacidad del paciente para cooperar o para eliminar 
las secreciones respiratorias
Paciente exhausto a pesar del tratamiento
FIGURA 95.1
Paciente ingresada por una insuficiencia respiratoria hipercápnica 
agudizada, tratada a través de una mascarilla oronasal con un equipo 
de ventilación mecánica no invasiva.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN XIV
Insuficiencia respiratoria
808
tipo de ventilación es de elección en el ámbito hospitalario en 
los enfermos que tienen una insuficiencia respiratoria aguda, 
ya que ofrece un mayor confort al individuo, algo que siempre 
es crucial en la VMNI. Su limitación está en la presión que se 
ejerce sobre el tracto respiratorio.
Respiración espontánea con presión positiva 
continua en la vía aérea
Este método no es, en sentido estricto, una VMNI, ya que la res-
piración del paciente es del todo espontánea, si bien transcurre 
con una presión superior a la atmosférica. Se conoce, de acuer-
do con su acrónimo en inglés, como CPAP (continuous positive 
airway pressure). En las UCI la CPAP se usa con un sistema de 
alto flujo con reservorio, junto con una válvula espiratoria que 
impide que la presión caiga por debajo de un valor determi-
nado. Esta presión varía según cuál sea la válvula utilizada. La 
CPAP también puede aplicarse con un ventilador convencional 
como los que normalmente se emplean en las UCI.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 
HOSPITALARIA
El objetivo general de la VMNI en el ámbito hospitalario se 
cifra en aportar un soporte ventilatorio eficaz a los pacientes 
que tienen una insuficiencia respiratoria aguda grave, con el 
propósito de ganar tiempo para tratar la enfermedad causal 
y alcanzar una estabilidad clínica sin tener que recurrir a una 
intubación traqueal.
Las ventajas teóricas de la VMNI residen en varias circuns-
tancias: a) puede hacer que la intubación traqueal no sea 
imprescindible, evitándose así sus complicaciones potencia-
les; b) mejora la tolerancia de los enfermos; c) consigue que 
se preserven los mecanismos de defensa de las vías aéreas, 
y d) permite, en el caso de las mascarillas nasales, la deglución y 
la posibilidad de hablar. Las limitaciones teóricas de la VMNI 
están en que precisa de colaboración por parte del paciente, en 
que pueden aparecer fugas alrededor de la interfase, en que no 
proporciona un acceso directo a la vía aérea, lo que dificulta la 
aspiración de las secreciones respiratorias, en que predispone 
al desarrollo de lesiones cutáneas (faciales o nasales) por la 
presión que ejerce la mascarilla sobre la piel y en que puede 
facilitar la aerofagia.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
agudizada
Es la indicación de la VMNI hospitalaria que está mejor esta-
blecida. Los individuos que sufren una agudización suelen 
tener una EPOC avanzada, con una situación basal de insu-
ficiencia respiratoria crónica debida, principalmente, a un 
desequilibrio en la relación entre la ventilación y la perfusión 
pulmonares. En el transcurso de la exacerbación, sobre todo si 
es grave, empeora la limitación crónica al flujo aéreo existente, 
como consecuencia de la inflamación de la mucosa bronquial, 
la impactación de moco en los broquios y los fenómenos de 
broncoespasmo que aparecen. Todo ello aumenta la hipe-
rinsuflación pulmonar y da lugar a un mayor atrapamiento 
aéreo. La sobrecarga mecánica que se produce incrementa 
el trabajo respiratorio, por lo que los pacientes suelen mos-
trar un patrón ventilatorio rápido y superficial (taquipnea 
superficial). Este patrón, si bien disminuye la disnea y el 
trabajo respiratorio, facilita la aparición de una hipercapnia 
aguda o agrava la hipercapnia crónica previamente existente, 
con el consiguiente desarrollo de una acidosis respiratoria 
secundaria.
La VMNI está indicada cuando se produce una insuficiencia 
respiratoria hipercápnica y aparecen signos de gravedad, a pesar 
de que el tratamiento de la agudización sea el adecuado. Como 
datos de gravedad deben considerarse, por ejemplo, la acidosis 
respiratoria (pH arterial ≤ 7,35), la encefalopatía hipercápnica 
y la incoordinación toracoabdominal. En estos casos la VMNI 
reduce el trabajo respiratorio, lo que permite mantener un 
patrón ventilatorio más eficaz, disminuir la hipercapnia y 
corregir la acidosis respiratoria.
En la EPOC suele recurrirse a una ventilación ciclada por 
presión, lo que proporciona una presión inspiratoria, ajustable 
según la tolerancia del sujeto, a niveles situados entre 12 y 
20 cm H2O. Asimismo, se mantiene una baja presión espira-
toria, alrededor de unos 5 cm H2O, con el objetivo de aliviar la 
parte del trabajo respiratorio que se debe a la hiperinsuflación 
pulmonar dinámica y al atrapamiento aéreo.
Otras enfermedades respiratorias crónicas 
agudizadas
Los individuos que tienen alguna deformidad de la caja toráci-
ca, un síndrome de obesidad-hipoventilación, unas bronquiec-
tasias no muy broncorreicas o las secuelas respiratorias de una 
tuberculosis pulmonar antigua, situaciones que suelen cursar 
con una importante limitación funcional respiratoria, también 
pueden beneficiarse de la aplicación de una VMNI durante las 
agudizaciones graves que puedan producirse. En todos estos 
casos, las indicaciones son similares a las mencionadas antes 
a propósito de la EPOC agudizada.
Edema agudo de pulmón cardiogénico grave
En estos enfermos, el empleo de una presión positiva da lugar 
a los siguientes fenómenos: 1) un incremento de la presión 
intratorácica, lo que aminora tanto la precarga cardíaca, por la 
caída del retorno venoso, como la poscarga, al disminuir los 
esfuerzos inspiratorios y la presión transmural del ventrículo 
izquierdo, y 2) un aumento de la capacidad residual funcio-
nal del sistema respiratorio, lo que mejora la oxigenación 
arterial y reduce el trabajo respiratorio. Todo ello favorece 
el rendimiento cardíaco y contribuye a aliviar la congestión 
pulmonar.
Tanto la CPAP como la VMNI, cuando se utilizan junto 
con un tratamiento médico correcto, acortanel tiempo de 
resolución del episodio agudo, disminuyen el número 
de pacientes que son tributarios de una intubación traqueal 
y prolongan la supervivencia. Aunque los estudios realizados 
hasta la fecha han evidenciado que la eficacia de la CPAP y 
de la VMNI es similar, puede afirmarse que en los sujetos que 
tienen una hipercapnia desde el comienzo de la insuficiencia 
respiratoria se obtienen mayores beneficios si se emplea una 
VMNI.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 95
Ventilación mecánica
809
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
Esta indicación es más controvertida, ya que en este caso la 
eficacia mostrada por la VMNI es menor y la heterogeneidad 
clínica de los enfermos es mucho mayor. Algunos estudios han 
señalado que la VMNI efectuada con una FIO2 elevada es útil, 
unida al tratamiento del proceso causal del episodio agudo, en 
los siguientes casos: 1) sujetos inmunodeprimidos que tienen 
fiebre, infiltrados pulmonares y una insuficiencia respiratoria 
aguda; 2) individuos con una neumonía y una insuficiencia 
respiratoria aguda hipoxémica grave, y 3) pacientes sometidos 
a una cirugía torácica o abdominal alta que tienen una insufi-
ciencia respiratoria aguda en el período postoperatorio. Por el 
contrario, en los enfermos con un síndrome de distrés respira-
torio agudo, así como en las neumopatías crónicas agudizadas 
asociadas con una insuficiencia respiratoria no hipercápnica, 
como es el caso, por ejemplo, en la fibrosis pulmonar, no se ha 
demostrado que la VMNI conlleve beneficio alguno.
Retirada precoz de una ventilación mecánica 
invasiva
Los sujetos ingresados en una UCI tratados con una VMI por 
una agudización grave de su enfermedad respiratoria crónica, 
sobre todo si es una EPOC, pueden beneficiarse de una extu-
bación precoz si se les ayuda con una VMNI. Y ello incluso 
antes de que puedan tolerar bien la respiración espontánea. 
El objetivo se centra en acortar la duración de la intubación y, 
como consecuencia, las consecuencias que se derivan de una 
VMI mantenida en el tiempo.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 
DOMICILIARIA
A mediados de los años ochenta se demostró que el empleo 
nocturno de la VMNI mejoraba el intercambio diurno de los 
gases respiratorios en los individuos con enfermedades neuro-
musculares, una deformidad de la caja torácica o un síndrome 
de hipoventilación alveolar de origen central. Estos resultados, 
bien confirmados en fechas recientes, han servido para saber 
que la mejoría se produce no solo en los valores diurnos de 
la PaO
2 y de la PaCO2, sino también en algunos síntomas 
asociados, como la cefalea matutina o la hipersomnia diurna. 
Se consigue, asimismo, una reducción en la tasa de ingresos 
hospitalarios.
Indicaciones
Las indicaciones de la VMNI domiciliaria están bien estable-
cidas en los pacientes que tienen una alteración ventilatoria 
restrictiva hipercápnica, así como en los que sufren síntomas 
diurnos atribuibles a una hipoventilación nocturna. También lo 
están en los sujetos en los que, tras un episodio de insuficiencia 
respiratoria que ha requerido de una ventilación mecánica en 
la UCI, no se consigue o ha sido infructuosa la retirada 
del ventilador. De esta manera la VMNI se convierte en una 
ventilación no electiva. En estos sujetos hay que decidir con 
anterioridad y con tiempo suficiente sobre la necesidad de 
realizar o no una traqueostomía permanente.
Entre las enfermedades en las que se utiliza la VMNI domici-
liaria están las neuromiopatías crónicas lentamente progresivas 
(como las distrofias musculares congénitas y adquiridas), las 
secuelas de la poliomielitis o de la esclerosis múltiple, las defor-
midades de la caja torácica (cifoescoliosis dorsal, secuelas óseas 
de una poliomielitis, etc.) y los síndromes de obesidad asociados 
con una hipoventilación alveolar. Otras indicaciones son el sín-
drome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHS) que 
cursa con una hipoventilación alveolar persistente a pesar del 
uso de una CPAP nasal nocturna. En las neuromiopatías rápida-
mente progresivas, como la esclerosis lateral amiotrófica, es muy 
importante que la indicación se establezca en fases evolutivas 
tempranas. En este sentido, la VMNI debe prescribirse en todo 
enfermo neuromuscular que refiere síntomas que sugieren la 
existencia de una fatiga muscular (ortopnea) que se acompañan 
de una alteración funcional respiratoria (caída de la capacidad 
vital forzada y de la presión inspiratoria máxima) o de las mani-
festaciones clínicas propias de una hipoventilación alveolar, en 
presencia de una hipercapnia o de desaturaciones nocturnas.
Objetivos
La VMNI domiciliaria tiene unos objetivos distintos a los pro-
pios de la VMNI hospitalaria. Estos objetivos son los siguientes: 
a) aumentar la calidad de vida, logrando una mayor integración 
social de los individuos; b) disminuir la frecuencia de los ingre-
sos hospitalarios debidos a agudizaciones y reducir el coste 
económico que conllevan esos ingresos, y c) mejorar el inter-
cambio pulmonar de gases durante el sueño, para enlentecer 
así la progresión de la enfermedad.
En realidad, la aparición de la VMNI ha cambiado la his-
toria natural de las enfermedades neuromusculares y de la caja 
torácica, situaciones en las que la insuficiencia respiratoria es 
una de las causas de muerte prematura más habitual. En estos 
casos, la aplicación de un soporte ventilatorio ha alargado de 
manera notable la supervivencia de los pacientes y ha mejorado 
mucho su calidad de vida.
En el momento actual se dispone de numerosas interfases, 
por lo que en los últimos años ha sido posible ampliar las 
indicaciones de la VMNI. Seleccionar bien una mascarilla es 
tan importante como elegir bien el respirador. En general, es 
preferible iniciar la VMNI con una mascarilla nasal y recurrir a 
una facial solo si las fugas por la boca son excesivas. Cuando la 
ventilación dura más de 12 horas diarias es imprescindible que, 
además de contar con dos respiradores y con baterías acceso-
rias, puedan alternarse diferentes interfases. Entre ellas pueden 
estar las pipetas bucales o las mascarillas que no precisan de 
apoyo en el dorso nasal, tanto nasales como oronasales, con el 
objeto de prevenir las erosiones o úlceras por decúbito. Cabe 
recordar que, hace años, las mascarillas se confeccionaban a 
medida de la persona que iba a usarlas, para aminorar en lo 
posible las fugas que pudieran producirse. Hoy en día, salvo 
excepciones, esto ya no es necesario, ante la variada oferta 
comercial que existe y que es de fácil adquisición.
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
La VMI es una técnica de soporte vital avanzado que se emplea 
en los enfermos que tienen una insuficiencia respiratoria aguda 
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN XIV
Insuficiencia respiratoria
810
(IRA) grave. Su utilización, por tanto, debe entenderse en el 
contexto de las medidas que también se toman en la IRA, 
junto con, por ejemplo, la oxigenoterapia convencional y la 
VMNI, entre otras.
La VMI está indicada, sobre todo, en el distrés respiratorio 
agudo y en las situaciones en las que la VMNI, en cualquiera 
de las modalidades descritas, está contraindicada o no ha sido 
eficaz. En estos casos debe procederse a la intubación traqueal, 
creándose así una vía aérea artificial, y gracias a ella a la VMI 
que precisa el individuo.
Intubación traqueal
En la indicación de la intubación traqueal, como ocurre con el 
resto de las medidas desoporte que se ponen en marcha en la 
IRA, debe valorarse la gravedad de la insuficiencia respiratoria 
existente. Los criterios de gravedad clínica más importantes son, 
en esencia, la taquipnea, la cianosis central, la incoordinación 
toracoabdominal, la hipercapnia con acidosis respiratoria y 
la caída del nivel de consciencia. En general, la intubación 
traqueal se lleva a cabo en situaciones de insuficiencia res-
piratoria grave de riesgo vital y, también, cuando se produce 
una disminución importante del nivel de consciencia, por una 
hipertensión endocraneal, con un riesgo alto de que se produz-
ca una aspiración broncopulmonar.
Una vez que se ha tomado la decisión de intubar y ventilar, 
es necesario disponer de una vía aérea permeable, segura y 
permanente, en especial en los pacientes críticos que van a 
requerir de una reanimación prolongada. Como norma, la 
intubación traqueal se realiza colocando un tubo orotraqueal 
(fig. 95.2) y, con menos frecuencia, a través de una traqueoto-
mía urgente (fig. 95.3).
Objetivos gasométricos
Como con las otras medidas de soporte que se instauran en la 
IRA, los objetivos de la VMI se cifran en conseguir unos niveles 
aceptables de oxigenación arterial, alejando la PaO2 de la zona 
peligrosa de la curva de saturación de la hemoglobina. Asimis-
mo, se pretende lograr una aceptable ventilación alveolar. En 
este punto, los niveles de PaCO2 deseables dependen del tipo 
de enfermo y de la situación clínica existente.
En cualquier modalidad ventilatoria puede mantenerse 
una presión positiva en las vías aéreas durante la espiración 
si se emplea una presión espiratoria final positiva (PEEP). La 
PEEP tiene dos finalidades principales: 1) aplicar una presión 
positiva sobre el parénquima pulmonar durante todo el ciclo 
respiratorio, para prevenir el colapso alveolar y mejorar el 
intercambio de gases, y 2) disminuir la PEEP intrínseca en las 
neumopatías obstructivas.
Modalidades
Desde un punto de vista clínico, las distintas modalidades de 
VMI pueden clasificarse en los dos tipos siguientes: 1) modos 
de sustitución ventilatoria total (ventilación con un volumen 
controlado y ventilación con una presión controlada), 
y 2) modos de sustitución ventilatoria parcial (ventilación 
controlada-asistida y ventilación con una presión de soporte).
La ventilación con un volumen controlado es la modalidad 
fundamental, por cuanto garantiza que en el individuo pueda 
sustituirse por completo la función ventilatoria (fig. 95.4). 
En este tipo de ventilación, la inspiración, que se lleva a cabo 
con una presión positiva, se produce de manera automática a 
intervalos prefijados de tiempo. La frecuencia respiratoria y el 
volumen corriente son fijos y solo se modifican cambiando la 
programación del ventilador. Esta modalidad de ventilación 
está indicada en los momentos iniciales de una ventilación, es 
decir, cuando se pone en marcha en un enfermo, y en todas las 
circunstancias en las que el paciente no puede efectuar o no 
interesa que realice esfuerzo respiratorio alguno, como es el 
caso en el tórax inestable, la insuficiencia ventilatoria de origen 
FIGURA 95.2
Descripción de las maniobras que llevan a una intubación orotraqueal. 
A. Ventilación manual con una mascarilla para el paciente sedado. 
B. Colocación de una cánula faríngea para facilitar la ventilación manual 
con una mascarilla. C. Colocación del laringoscopio para visualizar las 
cuerdas vocales y la glotis. D. Introducción del tubo orotraqueal.
FIGURA 95.3
Dibujo esquemático en el que se muestran dos técnicas útiles en el 
abordaje respiratorio para la ventilación mecánica invasiva: A. Cricotomía. 
B. Cánula de traqueotomía.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 95
Ventilación mecánica
811
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
neuromuscular o los traumatismos craneoencefálicos. También 
en toda situación en la que el individuo efectúa un gran trabajo 
muscular o no se adapta a las formas asistidas de ventilación.
La ventilación con una presión controlada se diferencia 
de la anterior en que el ventilador mantiene la presión de 
manera constante en la vía aérea durante toda la inspiración. 
Para ello, el flujo inspiratorio adopta un patrón descendente, 
con un pico inicial elevado, para incrementar la presión en el 
tracto respiratorio y alcanzar el nivel prefijado de presión. Este 
primer momento se sigue luego de un patrón descendente, al 
objeto de que la presión se mantenga siempre igual y constante 
(fig. 95.5). La principal indicación de este tipo de ventilación 
se encuentra en las enfermedades que cursan con una baja 
distensibilidad pulmonar, por ejemplo, el síndrome de distrés 
respiratorio agudo.
La ventilación controlada-asistida es un modo ventilatorio 
en el que el paciente comienza la inspiración y establece la 
frecuencia a la que cicla el ventilador. Los ciclos ventilatorios 
son idénticos a los que se llevan a cabo en la ventilación con un 
volumen controlado. La frecuencia suele establecerse a partir 
de un valor mínimo prefijado, que garantiza una ventilación 
mínima adecuada al paciente. A partir del momento en el que 
el individuo realiza esfuerzos inspiratorios, esta frecuencia es 
mayor. En este tipo de ventilación es importante el umbral de 
FIGURA 95.5
Curvas de flujo, de volumen y de presión en la vía aérea, en relación 
con el tiempo, durante la ventilación con una presión controlada 
y con una relación inspiración-espiración invertida en un paciente 
con un síndrome de distrés respiratorio agudo. Paw, presión 
en la vía aérea.
FIGURA 95.4
Curvas de flujo, de volumen y de presión en la vía aérea, en relación con el tiempo, durante la ventilación con un volumen controlado en dos tipos de 
pacientes: (A) con un daño pulmonar agudo, sin utilizar una pausa inspiratoria; y (B) con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica utilizando una 
pausa inspiratoria. Paw, presión en la vía aérea.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN XIV
Insuficiencia respiratoria
812
sensibilidad o trigger, que es el nivel de presión negativa a partir 
del cual se abre la válvula inspiratoria y el ventilador inicia el 
ciclo respiratorio.
La ventilación con una presión de soporte es un modo 
ventilatorio de tipo asistido y que, por tanto, necesita que exis-
ta, de forma obligatoria, una actividad inspiratoria espontánea 
por parte del enfermo. El ciclo ventilatorio se inicia a partir de 
cada demanda inspiratoria que realiza el sujeto, que es el que 
determina sus necesidades ventilatorias fijando la frecuencia 
respiratoria, el tiempo inspiratorio y, de manera indirecta, el 
volumen corriente. Cuando el individuo comienza una ins-
piración (que el ventilador detecta gracias al «disparador» o 
trigger), el equipo envía al paciente un flujo inspiratorio con un 
elevado pico inicial, pero luego decreciente y autorregulable. 
De este modo, la presión del tracto respiratorio se incrementa 
con rapidez, se mantiene durante toda la inspiración al nivel 
de presión prefijado (casi siempre entre 10 y 20 cm H2O) y que 
después no se sobrepasa (fig. 95.6).
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
La retirada de la ventilación mecánica es un concepto que se 
refiere al conjunto de medidas que se encaminan a conseguir 
la desconexión de los pacientes del ventilador tras haberse con-
seguido la resolución del proceso causal. Entre las condiciones 
clínicas que deben cumplirse para iniciar la desconexión del 
ventilador están la desaparición de la enfermedad aguda que 
hizo que se indicarala ventilación mecánica, la recuperación 
de un nivel de consciencia normal, la inexistencia de fiebre 
o de un estado séptico, la estabilidad hemodinámica, la 
ausencia de trastornos electrolíticos o metabólicos graves, y 
la normalización de la hipoxemia arterial que antes existía. La 
estrategia clínica que debe seguirse en la retirada de la ventila-
ción mecánica se resume en la figura 95.7.
La desconexión difícil del ventilador (destete) se define 
como la situación en la que se requiere una asistencia ven-
FIGURA 95.6
Curvas de flujo, de presión en la vía aérea, el esófago y la cavidad gástrica, y de presión transdiafragmática, en relación con el tiempo, durante una 
ventilación con una presión de soporte. Las líneas verticales muestran la presión pleural negativa o diafragmática positiva que deben realizar los pacientes 
desde el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta el inicio de la inspiración efectiva, y que se corresponde con la PEEP intrínseca dinámica. Paw, presión en la 
vía aérea; Pdi, presión transdiafragmática; PEEPi, presión positiva intrínseca al final de la espiración; Pes, presión espiratoria; Pga, presión gástrica.
Cuadro 95.2 BASES FISIOPATOLÓGICAS 
DEL FRACASO DE LA EXTUBACIÓN 
DURANTE LA TRANSICIÓN 
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 
INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA 
A LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Patrón respiratorio rápido y superficial
Sobrecarga de los músculos respiratorios:
●	 Aumento de la presión espiratoria final positiva (PEEP) 
intrínseca
●	 Aumento de la elastancia y la resistencia del sistema 
respiratorio
●	 Aumento del trabajo respiratorio
●	 Aumento de la impedancia inspiratoria efectiva
●	 Aumento del equilibrio entre carga y capacidad
Respuesta cardiovascular inadecuada:
●	 Aumento del retorno venoso al ventrículo derecho
●	 Aumento de las deflexiones negativas de la presión 
intratorácica
●	 Aumento de la poscarga del ventrículo derecho
●	 Caída de la presión venosa mezclada de oxígeno
Deterioro del estado neurológico
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 95
Ventilación mecánica
813
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
tilatoria de más de 2 días de duración después de iniciar los 
primeros intentos de retirar el ventilador. Los principales me-
canismos fisiopatológicos implicados en el fracaso de la reti-
rada de la ventilación mecánica se resumen en el cuadro 95.2. 
El origen de un fracaso repetido en el intento de desconexión 
suele ser multifactorial: hipoxemia arterial durante la respira-
ción espontánea, inestabilidad hemodinámica, dependencia 
psicológica del ventilador y desequilibrios entre la demanda y 
la capacidad ventilatoria, etc.
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN 
MECÁNICA
Las infecciones pulmonares nosocomiales tienen una inciden-
cia alta en los pacientes ingresados en una UCI. Aumentan 
de modo significativo a medida que se prolonga la duración de 
la intubación traqueal y, sobre todo, en los enfermos en los 
que es necesario efectuar una o más reintubaciones. La in-
tubación traqueal (oro- o nasotraqueal) implica la pérdida de 
una barrera defensiva natural, por lo que facilita las microas-
piraciones. El neumotórax y el enfisema subcutáneo son com-
plicaciones yatrogénicas que se asocian con el empleo durante 
la ventilación mecánica de presiones (barotrauma) o volú-
menes (volutrauma) excesivamente altos. En la actualidad 
se acepta que la sobredistensión alveolar, sea regional o de 
todo el pulmón, y los movimientos exagerados de apertura y 
cierre cíclicos debidos a la utilización de grandes volúmenes 
corrientes pueden producir un daño alveolar subcelular. Este 
daño podría contribuir al desarrollo de un síndrome de dis-
trés respiratorio agudo y podría tener, incluso, un impacto 
sistémico y ser un factor implicado en el origen de un fallo 
multiorgánico. Las estrategias de ventilación protectora des-
critas antes tienen como objetivo la prevención de esta posible 
complicación, cuyas características y posibles repercusiones aún 
no se conocen bien.
Por último, deben mencionarse, asimismo, las complica-
ciones que se relacionan con la instrumentación que se lleva a 
cabo en el enfermo con ocasión de la ventilación mecánica. En 
este apartado se incluyen las lesiones producidas por la intuba-
ción oro- o nasotraqueal, el daño secundario a la cateterización 
arterial y venosa, y el riesgo incrementado de tromboembolis-
mo pulmonar debido a la inmovilización del sujeto. Además, 
FIGURA 95.7
Esquema de la estrategia clínica que debe seguirse durante la retirada de una ventilación mecánica invasiva. En la parte derecha se muestran las medidas 
que están avaladas por estudios prospectivos clínicos y aleatorizados en la literatura (nivel de evidencia de grado A). f, frecuencia respiratoria; FIO
2
, fracción 
inspiratoria de oxígeno; PaO
2
, presión arterial de oxígeno; PEEP, presión espiratoria final positiva; V
T
, volumen corriente.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN XIV
Insuficiencia respiratoria
814
pueden aparecer otras complicaciones, como las alteraciones 
de la motilidad gastrointestinal, las hemorragias digestivas y 
los efectos adversos de la malnutrición que se asocia con la 
ventilación mecánica de larga duración.
Las complicaciones que acompañan a la VMNI son menos 
frecuentes y revisten menor gravedad. Son, sobre todo, la aero-
fagia y las lesiones cutáneas faciales debidas a la presión que 
ejerce la mascarilla sobre la piel.
Bibliografía
Barrot Cortés E, Sánchez Gómez E. Ventilación mecánica no invasiva. 
En: Manual Separ de procedimientos. Barcelona: Editorial Respira. 
2008;28:7-80. 
Boldrini R, Fasano L, Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Curr 
Opin Crit Care 2012;18:48-53. 
Cross AM. Non-invasive ventilation in critical care. Intern Med J 
2012;42(Suppl 5):35-40. 
Esquinas Rodríguez AM. Guía esencial de metodología en ventilación 
mecánica no invasiva. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2010. 
Ferrer M, Torres A. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. 
Curr Opin Crit Care 2015;21:1-6. 
Gregoretti C, Pisani L, Cortegiani A, Ranieri VM. Noninvasive ventila-
tion in critically ill patients. Crit Care Clin 2015;31:435-57. 
Hess DR. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir 
Care 2013;58:950-72. 
Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. 3rd ed. 
New York: McGraw-Hill Inc.; 2013. 
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
	Botón1: