La-alianza-terapéutica -En-la-terapia-familiar-y-de-pareja

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Índice
Portada
Sinopsis
Portadilla
Agradecimientos
Introducción
1. La alianza terapéutica en la psicoterapia
2. Presentación del SOATIF (Sistema para la observación de las alianzas en la
terapia familiar)
3. Enganche en el proceso terapéutico
4. Conexión emocional con el terapeuta
5. Seguridad dentro del sistema terapéutico
6. Sentido de compartir el propósito en la familia
7. Las bases de la alianza
8. La contratransferencia del terapeuta
9. La terapia con clientes que no la desean o que acuden por mandato judicial
10. Construir y mantener alianzas sanas
Bibliografía
Notas
Créditos
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SINOPSIS
La alianza terapéutica en la terapia familiar y de pareja demuestra la importancia crucial de establecer relaciones
de trabajo sanas con los clientes en la terapia familiar y de pareja. El modelo conceptual de los autores (Sistema
para la observación de las alianzas en la terapia familiar y de pareja o SOATIF) integra la teoría, la investigación y
la práctica relacionadas con la alianza en la terapia familiar y de pareja. El libro incluye numerosos ejemplos de
casos clínicos para ilustrar cada una de las dimensiones del SOATIF con familias y parejas de origen
multicultural. Se incluyen en el libro los instrumentos para la observación y los autoinformes, que están
disponibles en inglés y español. También se puede obtener gratuitamente la versión de software en
http://www.softa-soatif.net. Los usuarios pueden descargar sus propios vídeos en el software, para evaluar la
alianza con propósitos clínicos o de investigación.
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http://www.softa-soatif.net
Myrna L. Friedlander
Valentín Escudero
y Laurie Heatherington
LA ALIANZA
TERAPÉUTICA
En la terapia familiar y de pareja
 
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AGRADECIMIENTOS
Nos sentimos agradecidos a las muchas personas que han contribuido a la
conceptualización, desarrollo y validación del SOATIF (SOFTA en la versión en inglés).
La investigación sobre estos instrumentos no se habría podido realizar sin la ayuda de los
terapeutas y la directora ejecutiva, Marilyn Wheeler, del Counseling Care and Services
(Cohoes, NY), de los trabajadores y los terapeutas de la Fundación Meniños (La Coruña,
España), y muy especialmente de los padres e hijos que fueron clientes de los programas
de las dos entidades mencionadas.
Las personas que nombramos a continuación colaboraron en los estadios iniciales:
Marsha Cutting, Nancy Field, Pamela Lehman y Marilyn McKee. Jane Higham, Nathan
Haar, Melissa Horn y Jessica Lambert fueron coordinadores del proyecto para la
recolección de datos, y Adam Horvath, Laura Deihl y Kristin Talka contribuyeron a la
validación de las medidas. Manuel A. Linares desarrolló el software para las medidas
observacionales, y Matthew Martens y Richard F. Haase aportaron su experiencia en
estadística. Jianjun Wang y Roderick J. Beaton, ambos del Williams College Office of
Information Technology, proporcionaron ayuda tecnológica de incalculable valor.
Ana Martínez-Risco, Michael Beck y Amanda Ferrier nos ayudaron en la
traducción bilingüe, y Elizabeth Mulligan, Janette Funk y Justin Lavner colaboraron en
la revisión de la bibliografía y la catalogación de referencias. Apreciamos especialmente
el tiempo y el esfuerzo dedicado por muchos estudiantes graduados que evaluaron las
cintas de vídeo con el SOFTA-o y el SOATIF-o y por numerosos actores que
participaron en la creación de los segmentos de vídeo de ejemplo.
Queremos también dar las gracias a los investigadores y supervisores de la Unidad
de Intervención de la Universidad de la Coruña: Alberto Abascal, Silvia López-Larrosa,
Pepe Rodríguez Arias, Lola y Manolo Romero, Marcela Santorum y Nuria Varela.
También estamos agradecidos a los colegas Emilio Gutiérrez (Universidad de Santiago),
Marc Beyebach (Universidad Pontificia de Salamanca), Miguel Garrido (Universidad de
Sevilla) y José A. Ríos (Universidad Complutense de Madrid).
Finalmente, estamos enormemente agradecidos a nuestras familias por su cariñoso
apoyo durante la creación de este proyecto.
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INTRODUCCIÓN
La forma de conceptualizar y dar a conocer el trabajo de los psicoterapeutas tiene
consecuencias de importancia crucial para la teoría, la investigación, la práctica, la
formación y las políticas públicas. En la década de 1990, el creciente aumento de la
medicación con psicotrópicos para aliviar el sufrimiento humano y los sólidos
argumentos contra las terapias inertes y potencialmente dañinas hizo surgir la necesidad
de identificar algunos tratamientos psicosociales. En respuesta a esta demanda, la
American Psychological Association encargó a un grupo de trabajo la elaboración de un
listado de tratamientos validados empíricamente, esto es, terapias de eficacia
«demostrada» en ensayos clínicos aleatorios (Nathan y Gorman, 1998), conocidos en la
actualidad como tratamientos con apoyo empírico (TAE).
Algunos críticos sostienen que, a diferencia del mundo real de la práctica clínica,
estos ensayos se llevan a cabo con controles estrictos, criterios de exclusión y dentro de
marcos temporales estandarizados, por lo que no pueden proporcionar respuestas
inequívocas a cuestiones de eficacia o de efectividad (Westen, Novotny y Thompson-
Brenner, 2004). Otros críticos argumentan que al centrarse en la técnica, se corre el
riesgo de perder de vista la relación terapéutica, y que «las listas de los TAE y la mayor
parte de las otras guías para la práctica describen terapeutas impersonales que aplican
procedimientos a trastornos del Eje I»* (Norcross, 2002, pág. 4). A diferencia de un
modelo médico estricto, en el cual la persona del médico es secundaria en el tratamiento,
y las características individuales del paciente no son tan relevantes como los síntomas y
el diagnóstico, aquí «la persona del psicoterapeuta está inextricablemente entrelazada
con el resultado de la terapia» (Norcross, pág. 4). Este punto de vista está ampliamente
respaldado por la bibliografía empírica sobre factores comunes, como por ejemplo la
instalación de la esperanza, la aceptación y la consideración positivas, la catarsis, la
exploración de aspectos emocionales, el cambio cognitivo, la participación y
colaboración del cliente, y otros, a lo largo de los diferentes enfoques y modalidades
terapéuticas (Goldfried y Wolfe, 1996; Norcross, 2002; Wampold, 2001).
En prácticamente cualquier relación de factores comunes y principios del cambio, la
alianza de trabajo ocupa un lugar fundamental. Una característica esencial, aunque no la
única, de una buena terapia de cualquier orientación, es la fortaleza de dicha alianza,
pues predice el éxito del tratamiento y explica su fracaso. Sin embargo, en comparación
con la floreciente bibliografía que está apareciendo sobre la alianza en la terapia
individual, se sabe muy poco de cómo desarrollar y mantener alianzas de trabajo sólidas
en el tratamiento conjunto.
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Este libro presenta nuestro modelo transteórico de alianza terapéutica en la terapia
conjunta: el sistema de observación de la alianza terapéutica en intervención familiar o
SOATIF. Como modelo, el SOATIF es el resultado de la elaboración de nuestro actual
trabajo empírico para desarrollar y validar un conjunto de instrumentos, algunos
observacionales (SOATIF-o) y otros para autoinformes (SOATIF-s), (ambos disponibles
en www.softa-soatif.net), diseñados para estimular la fortaleza de la alianza en la terapia
familiar y depareja (TFP).
Producto de la colaboración española y norteamericana, el SOATIF-o, El sistema
de observación de la alianza terapéutica en intervención familiar (Escudero y
Friedlander, 2003), y su versión equivalente en inglés: SOFTA-o, System for Observing
Family Therapy Alliances (Friedlander, Escudero, y otros, 2005b), son instrumentos
observacionales que revelan el proceso de pensamiento del terapeuta. En la creación de
estos instrumentos se asume que un terapeuta eficaz supervisa de manera natural la
solidez de la relación con sus clientes, tomando nota de las conductas específicas de
éstos y de los procesos que se desarrollan durante la terapia. De hecho, tiene en cuenta,
por ejemplo, las siguientes cuestiones: ¿responden éstos fácilmente a las preguntas?,
¿inician una discusión sobre un tema?, ¿revelan informaciones íntimas? o, por el
contrario, ¿se niegan a hablar?, ¿se acusan entre sí con hostilidad?, o ¿amenazan con
marcharse? También se fija en si durante la sesión uno de los cónyuges se inclina hacia
delante y bromea con él, mientras el otro evita mirarlo a los ojos y permanece sentado en
una postura a la defensiva y en silencio; o bien si los miembros de la familia se animan
unos a otros a hablar sinceramente posibilitando un acuerdo de compromiso, o intentan
alinearse con el terapeuta, en contra de los demás.
Mientras que la versión del SOATIF aplicado al cliente llama la atención sobre las
conductas específicas de éste, que ponen de manifiesto sus pensamientos y sentimientos
acerca de la alianza, la versión del SOATIF aplicado al profesional se centra en los
comportamientos del terapeuta que contribuyen a establecer una alianza sólida o débil.
Al atraer la atención sobre conductas específicas, el SOATIF-o ayuda al terapeuta a
reflexionar sobre su propio comportamiento y a tener en cuenta de qué forma sus
intervenciones potencian o dañan la alianza. Analiza, pues, situaciones como las que se
ejemplifican a continuación: «¿el hijo enfadado se cierra en banda después de que yo
felicite a su madre por sus intentos de ponerle límites?»; «¿el padre le pregunta a la hija
qué espera de la terapia después de que yo les señale lo parecidos que son?»; «¿la madre
se siente autorizada a expresar su dolor después de que yo mismo haya hablado acerca
de la muerte de mi padre?».
Creamos el SOATIF con la finalidad de organizar y sintetizar la riqueza de la
información comportamental a la que deben prestar atención los terapeutas, para así
poder establecer, alimentar y mantener las alianzas con los miembros de la familia que
se hallan en conflicto entre sí o que tienen motivaciones muy distintas para el
tratamiento. Con la utilización del SOATIF, ya sea como instrumento de evaluación, o
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de manera informal, sólo como un marco de trabajo para reflexionar acerca de los
procesos de la TFP, los terapeutas (y los supervisores) pueden evaluar la solidez de las
alianzas con los diferentes miembros de la familia, identificar las conductas
problemáticas que las amenazan y averiguar cómo llevar adelante el proceso terapéutico.
En este libro, el SOATIF proporciona un marco de trabajo organizativo, para
integrar la teoría, la investigación y la práctica existentes sobre la alianza terapéutica en
la TFP. En el capítulo 1 revisaremos la bibliografía sobre las alianzas en el tratamiento
individual y en grupo, a la vez que nos centraremos en las características únicas de la
TFP sistémica. Tal como se describe en profundidad en el capítulo 2, el SOATIF
multidimensional tiene en cuenta la unicidad de la TFP y también las características
comunes a todas las modalidades de terapia: colaboración del cliente y lazos afectivos
con el terapeuta, esto es, la conceptualización ya clásica de la alianza de trabajo (Bordin,
1979). En el capítulo 2 presentaremos un modelo heurístico del papel que tiene el
SOATIF en cada uno de los cuatro procesos terapéuticos fundamentales (establecer la
relación, negociar las metas, completar las tareas/conseguir el cambio y dar de alta a la
familia del tratamiento), en el que se describen estas cuatro dimensiones como «los
bloques estructurales» de la alianza, que se desarrollan y evolucionan a lo largo del
tiempo, tanto de manera natural como problemática. En el citado capítulo se explicará
detalladamente cómo creamos el SOATIF desde abajo, esto es, inductiva y
empíricamente, con los requisitos de ser transteórico, multidimensional, interpersonal y
un reflejo de la conducta observable, para convertirlo en un recurso de la formación y la
supervisión.
En los siguientes apartados del libro describiremos, con numerosos ejemplos de
casos breves y también extensos, las dimensiones conceptuales del SOATIF (Enganche
en el proceso terapéutico, Conexión emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del
contexto terapéutico y Sentido de compartir el propósito en la familia), que revelan las
manifestaciones comportamentales de las alianzas intersistemas (esto es, cada cliente con
el terapeuta) y las alianzas intrasistema (capítulos 3-6), durante la sesión. Por ejemplo,
mostrar vulnerabilidad es una manifestación positiva de la dimensión Seguridad,
mientras que negarse a responder a otro miembro de la familia, es una manifestación
negativa. Mostrar indiferencia es una manifestación negativa de Enganche, mientras que
exponer un problema para discutirlo es una manifestación positiva.
Finalmente, mostraremos varias experiencias clínicas que son un auténtico reto,
como es el caso del trabajo con clientes que acuden al tratamiento por mandato judicial o
de otras instancias, y que habitualmente tienen muy poca motivación intrínseca para
involucrarse en la terapia. Los «retos y oportunidades» específicos que hemos querido
destacar aquí incluyen las alianzas problemáticas entre el terapeuta y la familia (alianzas
divididas, clientes no motivados, contratransferencia del terapeuta), entre los propios
miembros de la familia (presentan los problemas como suma cero) y entre los que
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colaboran con los profesionales que trabajan con la familia (terapeutas, supervisores,
agentes de libertad condicional, tutores escolares). Se incluyen recomendaciones
prácticas para alimentar y mantener alianzas sólidas, sanas, en estas situaciones difíciles.
Anticipamos ya que este libro les será muy útil a los profesionales de las diferentes
especialidades y de distintas orientaciones teóricas que tengan que trabajar con parejas y
familias, y también a psicólogos clínicos, de counselling y psicopedagogos; trabajadores
sociales; psiquiatras y enfermeros de psiquiatría; consejeros escolares; consejeros
matrimoniales y de familias; así como a todos aquellos que forman y supervisan a
terapeutas en contextos clínicos públicos o privados, porque de esta forma podrán
interpretar mejor las manifestaciones de alianzas sólidas o débiles en el comportamiento
de sus clientes. A partir de esta comprensión, el terapeuta se encontrará en mejor
posición para seleccionar aquellas intervenciones que mejoren una alianza poco
desarrollada, estancada o dudosa. Además, los psicólogos clínicos con experiencia, pero
con poca formación en la terapia de familia y de pareja, hallarán en la alianza un
importante recurso para hacer frente a los retos que plantea un tratamiento conjunto,
retos que probablemente causarían inquietud al terapeuta que trabaja únicamente con el
paciente a solas.
Anticipamos también que, además de a los mencionados profesionales, este libro
puede interesar, a su vez, al profesorado de las universidades, que puede utilizarlo como
libro de texto para los universitarios que estudian TFP. Es muy posible que los tutores de
los estudiantes que realizan un practicum, de internos y de colegas posdoctorado,
encuentren el SOATIF-o especialmente útil para enseñarles a identificar los
comportamientos relacionados con alianzas sólidas o débiles en las sesiones conjuntas.
Aunque basta papel y lápiz para utilizar el SOATIF-o, también está disponible la
versión electrónica e-SOFTA (que se puede descargar gratis en la página web:
www.soatif.net).Tal como se describe en el capítulo 2, los datos reales que se graben en
vídeo se pueden cargar en el programa de software, y de esta forma los terapeutas y
supervisores pueden observar y analizar sus propias sesiones utilizando el e-SOFTA
directamente en su ordenador. La ventana «diario de comentarios», con marcas de
tiempo, permite a los supervisores grabar sus impresiones acerca de lo que haya
sucedido durante las sesiones, para que después los propios supervisados puedan
estudiarlas.
Como integración de teoría, investigación y práctica, el SOATIF representa un
avance de conocimiento en los tres ámbitos. Por ello, anticipamos que la lectura de este
libro proporcionará a los especialistas interesados en la alianza terapéutica un amplio
conocimiento acerca del objeto y estructura de ésta. A aquellos investigadores que
piensen utilizar el SOATIF-o, o el SOATIF-s, en sus investigaciones les sugerimos que
lean todo el material clínico que se incluye aquí, especialmente los capítulos 3-7, para
ponerse en antecedentes. En el capítulo 2 incluimos la información psicométrica sobre el
SOATIF-o y el SOATIF-s, junto con recomendaciones para entrenar evaluadores en
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medidas observacionales. (El manual de instrucciones se puede obtener en www.softa-
soatif.net.) Como describimos en este mismo capítulo, los 16 segmentos de formación
del e-SOATIF permiten preparar a múltiples evaluadores con criterios independientes.
Cargando después en el programa los datos en vídeo, los evaluadores que se estén
formando podrán analizar las sesiones de investigación en su propio ordenador.
Tanto si el interés de los lectores y lectoras es práctico, científico, o ambos,
confiamos en que esta introducción les haya llamado la atención.
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CAPÍTULO 1
LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA
¿Qué hace que una «buena psicoterapia» sea buena? Según muchos clientes, el
elemento más importante para el éxito de la terapia es una buena relación con el
terapeuta. Pero ¿qué hace que una buena relación con el terapeuta sea buena?
Un colega nuestro planteó esta cuestión a una de sus clientes cuyo tratamiento se
acercaba a su fin. El terapeuta la había tratado durante casi dos años; consideraba que
ella había mejorado significativamente y estaba bastante seguro de que había quedado
satisfecha. Pensaba que obtener cierta información le podría ser útil en su trabajo con
futuros clientes y durante la última sesión le preguntó: «En esta terapia, ¿qué la ha
ayudado más a usted?». Ella respondió: «¿Recuerda aquella ocasión en que un abejorro
revoloteaba por la ventana?». «Sí», contestó él, visiblemente avergonzado. Era alérgico a
las abejas y les tenía terror, por lo que la pregunta de ella le devolvió una vívida imagen
de sí mismo encogido de miedo debajo de la mesa, mientras ella ahuyentaba la abeja y la
hacía salir por la ventana. «Para mí, aquello marcó un cambio decisivo —continuó ella
—, porque hasta ese momento yo le veía a usted como una persona perfecta, pero
distante e inaccesible. No confiaba en que verdaderamente pudiera ayudarme o
comprenderme; sin embargo, cuando me di cuenta que usted también tenía temores y
defectos, fue cuando decidí que había algo con lo que me podía identificar y entonces me
abrí. A partir de entonces fue cuando empecé realmente a trabajar en las sesiones. Todo
empezó a encajar.»
Ciertamente, su respuesta no fue la que esperaba el terapeuta, ¡en la universidad no
le habían enseñado a tratar a nadie agazapado debajo de la mesa! No obstante, por lo que
respecta al proceso terapéutico esta historia resulta instructiva. En primer lugar, la
relación con el terapeuta es de importancia crucial para que la terapia tenga éxito. Es la
base sobre la que se construye todo lo demás. Si los clientes escuchan o no, cooperan o
se resisten, perseveran o abandonan —incluso si vuelven o no en el futuro—, depende de
si tienen una estrecha colaboración con el terapeuta que les trata. La investigación en
diferentes orientaciones terapéuticas (psicoanálisis, psicoterapia de proceso experiencial,
terapia de pareja), ha demostrado que la alianza terapéutica, especialmente cuando se
evalúa al principio del tratamiento, es un predictor significativo del éxito en el resultado
de la terapia (Horvath y Symonds, 1991; Horvath y Bedi, 2002). En segundo lugar,
sabemos, a partir de la investigación y de la experiencia clínica, que a menudo lo más
importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza, y sabemos también que la
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percepción de la alianza que tiene el terapeuta y la que tiene el cliente no siempre
coinciden. Muchos terapeutas que empiezan (y también otros más experimentados) se
han encontrado con que el cliente abandona la terapia diciendo: «A mí no me sirve de
nada», incluso aunque el terapeuta esté convencido de que se están haciendo progresos
en el tratamiento.
Finalmente, el episodio del abejorro nos recuerda que cada cliente es único, al igual
que es única cada relación terapéutica. Y está asumido que, aunque existe una ciencia de
la psicoterapia, y que los terapeutas aprenden durante su formación todo tipo de
habilidades relacionales, de estrategias terapéuticas y de intervenciones con apoyo
empírico para tratar trastornos específicos, en la consulta, la aplicación de cualquier
conocimiento y habilidad en la interacción momento a momento con el cliente es un arte.
Cuando se trata de la alianza, el reto es recurrir a lo que sabemos —en cuanto a cómo
construirla, evaluarla y repararla— y aplicar este conocimiento a cada caso individual.
Sin embargo, como queda reflejado en los siguientes apartados, este caso individual es
mucho más complejo cuando se trata de una familia.
Como punto de partida para el resto del libro, en este capítulo revisamos la historia,
la evolución y los principales hallazgos de la investigación relacionados con la alianza
terapéutica, tanto en la psicoterapia individual como en la conjunta de familia o pareja
(TFP). Sin embargo, antes de entrar en materia, vamos a presentar y comentar un caso,
para ilustrar la cualidad única del tratamiento conjunto.
La cualidad única del tratamiento conjunto
Amy y Lisa Ng,1 gemelas de 14 años, acudieron a la terapia «a rastras» después de
que su padre las pillara fumando marihuana con sus amigos en el almacén de su tienda
de regalos. El padre explicó al terapeuta que sus hijas no sólo estaban arruinando sus
propias vidas, sino también la suya. Para Amy y Lisa, la terapia era un castigo. Para su
padre, representaba el último recurso. Para la madre y la abuela inmigrante, una
vergüenza casi insoportable.
Así empiezan muchos tratamientos de familia; con un acusador, un acusado y uno o
más espectadores. Cuando existen motivos en conflicto (Beck, Friedlander y Escudero,
2006) y son varias las personas que asisten a la sesión, establecer una alianza con cada
individuo y con el conjunto de todos ellos puede representar una tarea ardua.
Si se trata sólo de dos clientes —por ejemplo, una pareja o un padre con su hija—
los motivos para buscar ayuda pueden parecer a primera vista idénticos, o por lo menos
congruentes. Tanto el marido como la mujer desean fortalecer su matrimonio antes de
que éste se disuelva por falta de interés, o el padre y la hija acuden porque tienen quejas
del régimen de visitas a la madre establecido por el juez. Sin embargo, con el tiempo, el
terapeuta irá sacando a la luz otros motivos ocultos. El marido no lo sabía, pero la mujer
tenía un amante. Y ella consideraba que el asesoramiento de pareja sería una forma de
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conectar al marido con el terapeuta, antes de dejarle. En el otro caso, la joven de 14 años
le tenía miedo a su padre y añoraba a su madre ausente. Por eso contaba los días que
faltaban para la visita establecida por la ley, y en secreto esperaba que el terapeuta le
ayudara a conseguir más tiempo para estar con su madre. Si no lo conseguía, pensaba
escaparse,tan pronto como cumpliese 16 años y pudiera dejar el instituto.
En otras palabras, el establecimiento de la alianza terapéutica en TFP representa un
reto no sólo por el número de personas involucradas, sino también por la complejidad de
sus motivos.
Los motivos en conflicto no son exclusivos de la familia en sí misma. Cuando se
produce una intrusión externa a ésta, por ejemplo, por parte de los Servicios de
protección al menor, de los Juzgados de Familia o del sistema escolar, la alianza puede
estar en peligro incluso antes de la primera sesión (véase el capítulo 10). Un juez de un
Juzgado de Familia dictaminó la asistencia obligada a terapia para forzar a los Hillman,
Jim y Stephanie, a cuidar mejor de sus hijos, pero ellos, los ocho que eran en total,
negaron tener más problema que el de la pobreza. Veían a la terapeuta como la portavoz
del juez y por ello Jim y Stephanie acudieron a la primera sesión de terapia unidos en el
desprecio contra ella, y también contra el resto del mundo. Tony, de 13 años, el segundo
de los hijos, estuvo sentado en el más absoluto silencio durante toda la sesión, se negó a
contestar a las preguntas de la terapeuta y permaneció con la mirada fija en el suelo. Por
su parte, la terapeuta se sintió desbordada por la familia, y más aún cuando pasados dos
días le comunicaron que Tony se había escapado. La última esperanza del chico se hizo
pedazos después de asistir a la actuación de impotencia de la terapeuta.
Este triste ejemplo ilustra dos aspectos adicionales de la dificultad de conducir el
tratamiento de familias. El primero es que la estructura de poder de la familia puede
hacer vulnerables a otras personas, y el grado de vulnerabilidad puede ser extremo si
aquellos que hacen uso de ese poder son tan astutos como abusivos. El segundo es que,
muy a menudo, las familias buscan ayuda cuando hay un conflicto agudo entre sus
miembros. El individuo que acude él solo a la terapia suele presentar un conflicto
estrictamente interno. Si el conflicto existe en relación con personas significativas para
él, es él quién decide si revelará o no la naturaleza y el alcance de ese conflicto. Pero, si
acude a la terapia con esas personas, lo que suceda en la sesión tendrá consecuencias en
la vida cotidiana (Friedlander, 2000). El joven Tony Hillman eligió entre explicar a una
extraña lo que verdaderamente pasaba en casa, y arriesgarse con ello a ser objeto de la
ira de dos progenitores paranoides, o permanecer en silencio, menos vulnerable pero más
desesperado e impotente.
Los secretos van unidos al conflicto (Imber-Black, 1993). En la terapia individual,
el cliente elige qué quiere revelar y qué no; el poder está en sus manos. Sin embargo, en
la terapia familiar y de pareja, uno no se puede esconder de lo que otros deciden
desvelar. En una sesión de terapia, una madre les dijo a sus hijos que se divorció de su
padre porque era jugador y perdió la casa donde vivían en una apuesta. En la terapia
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individual, el paciente puede minimizar lo que dice el terapeuta y considerarlo
irrelevante, inadecuado o simplemente equivocado. Sin embargo, no se puede esquivar
un secreto vergonzoso cuando un miembro de la familia lo destapa.
La familia Thompson es uno de estos casos. El secreto de esta familia era el
reciente suicidio de la abuela. Ésta había vivido sola durante mucho tiempo, pero llevaba
una vida marginal, sumida en un estado crónico de mala salud y dolor persistente, hasta
que ya no pudo aguantar más. Nancy Thompson desarrolló una depresión activa después
del suicidio de su madre, que había ocultado a su hija Tricia, de 13 años y
emocionalmente vulnerable. Pero Hill, el marido de Nancy, era partidario de abordar las
cosas desagradables de cara, y en la primera sesión, cuando salió el tema de la abuela,
lanzó directamente la verdad. Tricia, que estaba más unida a su abuela que a cualquiera
de sus padres, culpó a Nancy y abandonó furiosa la consulta.
El tema del que hablamos es la seguridad. La necesidad de seguridad dentro del
entorno terapéutico es característica del tratamiento con familias y parejas (Friedlander,
Lehman, McKee, Field y Cutting, 2000). Aunque los clientes de la terapia individual
también necesitan sentirse seguros, ellos y el terapeuta controlan mejor lo que se dice y
el ritmo que siguen para enfrentarse al material perturbador. Cuando los miembros de la
familia tienen motivos para buscar ayuda, están en conflicto entre sí y se encuentran en
un nivel de desarrollo diferente, crear un contexto seguro para todos puede ser una tarea
muy dura, especialmente cuando la situación es desde el principio que unos ganan y
otros pierden, o víctima versus verdugo.
Pero lo curioso acerca de este sentirse seguro, es que cuando apenas se nota, puede
alejar a la gente de la terapia, y cuando se da en exceso es una clara señal de que el
tratamiento es inerte. Por eso, del mismo modo que los clientes de la terapia individual
tienen que experimentar cierta incomodidad para poder descubrir aspectos de sí mismos,
hacer frente a sus temores o intentar actuar de una manera nueva, los de la terapia
familiar y de pareja tienen que asumir riesgos unos en relación con los otros, riesgos que
a veces pueden hacerlos sentir ansiosos y amenazados. La tarea del terapeuta es valorar
el grado de ansiedad, de forma que nadie se sienta agobiado durante la sesión o tenga
miedo de las repercusiones cuando ésta haya finalizado. Si se alcanza el equilibrio
adecuado, los clientes pasan de sentirse individualmente vulnerables a apoyarse,
aceptarse y comprenderse los unos a los otros.
Uno de los momentos más delicados es la sesión inicial, cuando los miembros de la
familia se encuentran juntos por primera vez ante el terapeuta, para exponer qué les va
bien y qué les va mal. Muchos se sienten terriblemente asustados y se preguntan cómo
enfocará el terapeuta la historia que le han contado. Puede que piensen cosas de este
estilo: «¿Podré explicar bien mi punto de vista?», «¿me creerá?», «¿quién va a cargar
con la culpa?», «¿hay esperanza para nosotros?». Naturalmente, muchos clientes de la
terapia individual albergan los mismos temores al principio del tratamiento, pero por lo
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general son ellos los que deciden si quieren seguir con la terapia o dejarla si no están
satisfechos. Por contra, los miembros más vulnerables de la familia a menudo no pueden
elegir.
Cuando los clientes se preguntan quién cargará con la culpa, lo que les preocupa es
cómo va a construir la historia el terapeuta. Sin embargo, a menudo están menos
interesados en el punto de vista del terapeuta que en cómo explicarán la historia los otros
miembros de la familia. En aquellas familias en que hay poca o ninguna comunicación,
la persona no tiene ni la menor idea de cómo la ve su marido, su esposa, sus hijos o sus
hermanos. Por eso, cuando se inicia la terapia, lo que todos tienen en mente es qué dirán
los otros. Si hay secretos —o hechos humillantes que todos ellos conocen— anticipar
cómo se va a contar la historia puede generar una enorme ansiedad.
Esto no quiere decir que los clientes tengan poco interés en la perspectiva del
terapeuta, o en quién es él o ella como persona. En realidad, la receptividad del terapeuta
a las preocupaciones de los miembros de la familia tiende a determinar la motivación de
éstos para comprometerse con el tratamiento más allá de la primera sesión (Shapiro,
1974). Con todo, la complejidad del tratamiento conjunto reside en que cada participante
no sólo le hace un inventario al terapeuta acerca de sus sentimientos y reacciones, sino
que también de los sentimientos y reacciones de todos los demás que están en la
habitación (Pinsof y Catherall, 1986; Rait, 1988). De hecho, existe cierta evidencia que
apunta a que las mujeres suelen ser más sensibles a la percepción que tienen los demás
del terapeuta,especialmente su marido, de lo que lo son a la forma en que lo perciben
ellas mismas (Quinn, Dotson y Jordan, 1997).
En la terapia individual, como ya hemos dicho, la alianza terapéutica o de trabajo se
conceptualiza tradicionalmente como un estrecho lazo emocional entre el cliente y el
terapeuta, y como un acuerdo mutuo acerca de las tareas y las metas del tratamiento
(Bordin, 1979; Horvath y Greenberg, 1989). Estos procesos son también, por
descontado, componentes esenciales de la alianza en TFP. Sin embargo, tienen un
significado único en este contexto y no lo explican todo.
El lazo tiene que ser estrecho con todos los miembros de la familia, y no
únicamente con los que acuden a todas las sesiones (Pinsof, 1995). Cuando uno de los
miembros se siente mucho más vinculado emocionalmente al terapeuta que otro, puede
que se produzca una alianza dividida (véase el capítulo 8). La división tiene lugar
cuando algunos miembros de la familia se muestran neutrales en relación con el
terapeuta, mientras otros lo ven con bastantes buenos ojos. Sin embargo, las peores
divisiones se producen si los sentimientos de alguno de los clientes se contraponen al
intenso antagonismo de otros (Pinsof, 1995).
Son varios los factores que permiten que sea más fácil establecer un vínculo con
alguno de los miembros de la familia que con otros. Como el terapeuta es un adulto, los
niños le perciben automáticamente como un aliado de sus padres. En el caso de una
pareja heterosexual, el género del terapeuta será el mismo que el de uno de los dos
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clientes y opuesto al del otro. Si existen diferencias de raza, etnia o religión dentro de la
familia, el terapeuta comparte una característica importante con alguno de los miembros
y no con los otros, y esta diferencia demográfica puede generar una diferencia relacional
(véase el capítulo 8).
Si los miembros de la familia tienen motivaciones en conflicto para acudir a la
terapia, ocultan sus verdaderos motivos o sus necesidades de crecimiento personal son
diferentes, los acuerdos terapeuta-cliente acerca de las tareas y de las metas de la terapia
puede que no se alcancen simplemente por medio de la negociación, como sucede en la
terapia individual. Validar los objetivos de una parte puede anular los de la otra. En
realidad, incluso el acuerdo con uno de los miembros acerca de la necesidad de la terapia
puede anular la posición de otro que ha acudido contra su voluntad, quizá como un
«rehén» del primero (véase el capítulo 10).
Para un trabajo eficaz con las parejas y las familias el terapeuta tiene que prestar
atención simultánea a las necesidades del sistema, vinculándolas de una forma que
tengan sentido para todos. Esto puede requerir volver a enfocar el problema, destacar las
buenas intenciones de todos (Pittman, 1987), y enfatizar los valores comunes y las
fortalezas del conjunto (Coulehan, Friedlander y Heatherington, 1998). Cuando este
proceso es eficaz, se genera esperanza y la persona que se siente «en apuros» sabe que
tiene un aliado en la figura del terapeuta. En otras palabras, manejar las alianzas entre los
miembros de la familia representa transformar las metas individuales en las metas del
grupo, y alimentar en la familia el Sentido de compartir el propósito con relación a la
terapia.
Al igual que sucede en la terapia individual, las alianzas en la terapia de familia y
de pareja se vuelven así fluidas, y con el tiempo aumentan en solidez, dirección e
importancia. Lo más importante al inicio de la terapia es crear un espacio seguro,
conseguir que todos se involucren en el proceso, e identificar un terreno común en el que
todo el mundo pueda estar de acuerdo. Aunque al principio la familia sólo necesita
«conectar» con el terapeuta para comprometerse con el tratamiento, con el paso del
tiempo, cuando las cosas se pongan más crudas, el lazo emocional adquirirá mayor
importancia (Pinsof, 1995). La confianza en el terapeuta, más que cualquier comprensión
intelectual del proceso terapéutico, les proporcionará a los miembros de la familia la
fuerza para asumir riesgos interpersonales, afrontar duras realidades y trazar un nuevo
camino.
Y como los cambios son constantes en la vida de las personas, tanto dentro como
fuera de la familia, incluso la alianza terapéutica más segura se puede torcer. Por
ejemplo, los Stevenson, Donna y Leo, consiguieron finalmente volver a encarrilar su
matrimonio cuando él empezó a recuperarse de su adicción a la cocaína. La primera fase
del tratamiento funcionó a trompicones, ya que Donna y el terapeuta formaron equipo
para motivar a Leo a superar su adicción. En numerosas ocasiones él amenazó con
abandonar la terapia, pero finalmente empezó a asistir a las reuniones de Toxicómanos
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anónimos y «quedó limpio». Entonces arrestaron a Shawna, la hija de Donna, de 23 años
y fruto de un matrimonio anterior, por robar en una tienda. La madre la invitó a volver a
casa, y Leo se sintió indignado, relegado y herido porque la atención de Donna se
desplazó de él a la hija. A partir de ese momento, la alianza del terapeuta con la pareja
también se resintió, y cuando éste sugirió a los Stevenson explorar el impacto de ese
cambio en su matrimonio, Donna se mostró inflexible e insistió en que la decisión de
apoyar a Shawna le correspondía exclusivamente a ella. De manera no verbal, levantó
una pared, porque se sintió abandonada por el terapeuta y por su marido.
Para empezar a reconducir la situación con suavidad, el terapeuta dijo que Leo
estaba empezando a asumir su papel en el seno de la familia; eso le permitió a Donna
buscar en su marido el consuelo que necesitaba por la crisis de Shawna, algo que antes
no había sido posible. Se reenfocó el problema, no como un ultimátum para que la hija
volviera a casa, sino como una oportunidad para la pareja de experimentar el apoyo
mutuo y la toma compartida de decisiones. Al retar a Leo a «subirse al carro», el
terapeuta quiso sugerirle que le hablara a su mujer «con el corazón». Leo recogió la
propuesta y le rogó sinceramente a ella que le dejara estar a su lado. Al oír esto, Donna,
llorando, se relajó y se abrazaron.
Fue un camino lleno de obstáculos para los Stevenson. La segunda fase del
tratamiento se tambaleó cuando Donna, enfadada por haber dejado de ser el centro de
atención, sintió que perdía el apoyo del terapeuta. En un momento anterior del
tratamiento ella se había visto a sí misma casi como coterapeuta, y consideraba que era
su marido el que tenía el problema. Después, en cambio, el terapeuta había dejado
implícito que la actitud de ella era problemática. Finalmente, y debido a la solidez de las
conexiones —cada uno de los cónyuges individualmente, y ambos como pareja, con el
terapeuta— la alianza peligró poco tiempo y el tratamiento retomó su curso con
renovado vigor.
Sin embargo, el proceso terapéutico no siempre es un pedregal. Algunas parejas y
familias buscan ayuda de buena gana, y cuando acuden a la terapia ya han discutido
largamente sus mutuas preocupaciones, mucho antes de la primera sesión. Vienen unidos
y preparados para trabajar. En palabras de Pittman (1987, pág. 42):
A menudo todo lo que se requiere del terapeuta es conciencia del proceso, volver a poner las cosas en su
sitio con suavidad, buen humor y buenos modales, y poner a prueba meticulosamente la realidad. La técnica
no es necesaria.
La naturaleza, evolución e importancia de la alianza terapéutica
EL CONSTRUCTO
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Al igual que sucede con muchos términos psicológicos, la palabra alianza se utiliza
de distinta manera en la jerga profesional y en el lenguaje corriente. El diccionario la
define como maniobras estratégicas de coaliciones orientadas a un objetivo, comoocurre
por ejemplo en los negocios o en la guerra. A diferencia de esta definición, en el terreno
terapéutico la alianza se refiere a:
[la] cualidad y la fortaleza de la relación de colaboración entre el cliente y el terapeuta […] incluye: los lazos
afectivos entre ambos, tales como la confianza mutua, el consenso en el respecto y el interés…, un
compromiso activo con las metas de la terapia y con los medios para alcanzarlas […], y un sentido de
asociación (Horvath y Bedi, 2002, pág. 41).
Además, el término alianza se ha utilizado históricamente de diversas formas,
incluso entre los teóricos y los profesionales. Fue originalmente empleado por Freud
(1912-1958), que distinguió entre alianza y transferencia. A diferencia de los
sentimientos «reales» del paciente hacia el analista, la transferencia se refiere al
desplazamiento hacia el analista de los sentimientos, impulsos y necesidades del paciente
relacionados con otras personas significativas para él, esto es, el material conflictivo del
que «saca agua» el «molino» del analista. Según Freud (1940), la transferencia «no
objetable» o «positiva» es algo distinto: es el afecto básico y la confianza del paciente en
relación con el terapeuta, aspectos que no son objeto del análisis, y es la que proporciona
la base y la motivación para el trabajo terapéutico (Muran y Safran, 1998).
Durante mucho tiempo la alianza se asociaba exclusivamente al psicoanálisis, y
estaba configurada por la perspectiva de los teóricos que escribían acerca de ella. Bibring
(1973) y Sterba (1934), psicólogos del Yo, presentaron una conceptualización de la
alianza que resultó muy fructífera. Pusieron objeciones al principio de las relaciones
objetales, por el cual todo lo que un cliente siente en relación con el terapeuta es una
reacción transferencial. En lugar de esto, los psicólogos del Yo centraron su atención en
la adaptación del paciente orientada a la realidad y en los aspectos «reales» de la relación
terapéutica, no sólo en la transferencia. De esta manera, entraba en juego la persona del
terapeuta, que ya no era únicamente un lienzo en blanco donde se plasmaban las
distorsiones del paciente. Con el reconocimiento de que el estatus de la alianza de
trabajo se elevaba al mismo nivel de la transferencia, Greenson (1967) abrió la puerta
para que los analistas iniciaran intervenciones distintas de la interpretación de la
transferencia y empezaran a adoptar una posición terapéutica que no fuera la de la
estricta neutralidad (Muran y Safran, 1998).
En la alianza de trabajo están presentes elementos tanto intrapersonales (es decir,
las introyecciones del cliente y el terapeuta) como interpersonales (esto es, las dinámicas
que se generan a partir de la interacción de ambos). Strupp (1973) fue el primero en
articular este punto y argumentó que la alianza es decisiva no solamente en el contexto
de la psicoterapia psicoanalítica, sino en todos los modelos de terapia. De hecho,
describe la alianza como un constructo panteórico que influye en la efectividad de las
intervenciones técnicas de cualquier tipo (interpretativa, de modificación de conducta,
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Gestalt, etc.). Según él, la terapia tiene que ver con el aprendizaje, y el aprendizaje
involucra la identificación y la imitación, y ambas requieren que el cliente esté abierto a
la influencia de una figura importante, fiable, muy parecida a la de un buen progenitor
(Henry y Strupp, 1994).
Desde el principio de la presencia de la alianza en la bibliografía de la década 1930,
hasta bien entrada la de 1970, se han descrito diversas propuestas acerca de qué
elementos —por ejemplo, la capacidad del cliente para conectar con el terapeuta, las
características personales del terapeuta, el compromiso del cliente con las tareas del
tratamiento, el lazo emocional entre el terapeuta y el cliente, entre otros— tienen una
importancia decisiva. A medida que se fueron desarrollando las teorías sobre la alianza,
al término se le asociaron diversos modificadores, como por ejemplo la alianza del Yo, la
alianza de trabajo y la alianza terapéutica. Al final de la década de 1970, Bordin (1979)
sugirió una definición panteórica que incorporaba varios de los elementos ya
mencionados. Hasta la fecha, esta conceptualización es el modelo de alianza más
heurístico, más rico y el que ha tenido mayor influencia, tanto en la terapia individual
como en la conjunta. Bordin propuso que la alianza de trabajo incluyese tres
componentes: 1) el acuerdo entre el terapeuta y el cliente acerca de las metas del
tratamiento, 2) el acuerdo de ambos sobre las tareas necesarias para conseguir esos
objetivos, y 3) los lazos afectivos necesarios entre ellos para sostener el duro trabajo que
representa el cambio terapéutico.
Se pone de manifiesto el valor heurístico del pensamiento y de la atracción intuitiva
de la alianza como constructo terapéutico (Bordin (1979) a partir de su aplicación en las
diversas escuelas de terapia. A pesar de que tiene sus raíces en el psicoanálisis, los
teóricos, investigadores y profesionales de prácticamente cualquier orientación se hallan
actualmente muy interesados en la alianza.
Se ha escrito mucho sobre ella, por ejemplo en el ámbito de las terapias humanistas
y experienciales (Watson y Greenberg, 1998). Tradicionalmente, la relación terapéutica
era un aspecto central del pensamiento de Carl Rogers (1951) acerca de las
características del terapeuta y de las condiciones de la relación con el cliente —empatía,
consideración positiva incondicional, veracidad y congruencia— que consideraba
necesarias (y suficientes) para que se produjera el cambio en éste. También los
terapeutas de la Gestalt destacaron abiertamente la importancia de lo genuino, lo directo
y lo mutuo en la relación terapéutica. Y a diferencia de algunos teóricos psicoanalíticos y
conductuales, los humanistas consideraban fundamentales los factores relacionales, y
opinaban que éstos eran elementos curativos de la terapia y no meramente el telón de
fondo para otros mecanismos de cambio (Friedman, 1985).
En los modelos humanistas más recientes, como la terapia de proceso experiencial
(Watson y Greenberg, 1988), los clientes experimentan emociones y las representan
simbólicamente por medio de un conocimiento consciente. Una sólida alianza facilita
este proceso, mientras que una débil lo obstaculiza (ibíd., Watson y Greenberg). En todo
20
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momento, los terapeutas deben escuchar atentamente al cliente, entender su experiencia
interna y lo que éste les comunica acerca de hasta qué punto comprenden las cosas, de si
son conscientes de los marcadores que señalan las oportunidades terapéuticas (para tener
una experiencia más profunda, para poder resolver las disociaciones afectivas, etc.), e
intervenir para ayudarlos de la mejor forma posible a acceder a su mundo interior. Este
tipo de sintonía, argumentan Watson y Greenberg, es a lo que Bordin (1979) se refiere
cuando habla de la colaboración en las metas y tareas terapéuticas que generará lazos
emocionales sólidos.
Incluso los terapeutas con una orientación comportamental o cognitivo-conductual,
tradicionalmente más interesados en los mecanismos específicos del cambio que en la
propia relación terapéutica, reconocen que la alianza tiene una importancia fundamental
para obtener buenos resultados. En realidad, las terapias cognitivoconductuales (TCC)
son intrínseca y explícitamente terapias de colaboración. De hecho, proporcionar a los
clientes una razón convincente acerca de las metas del tratamiento y de las tareas que
requerirá alcanzar tales objetivos, forma parte de los protocolos de las TCC. En términos
de, por ejemplo, la teoría del aprendizaje social, los lazos afectivos potencian el valor de
refuerzo del terapeuta, facilitan el modelado y promueven expectativas positivas (Raue y
Goldfried, 1994). Igual que se utiliza la anestesiadurante una operación, una sólida
alianza es la base para posibilitar que los procedimientos quirúrgicos (las técnicas de las
TCC) se puedan aplicar de forma que beneficien al cliente (Goldfried, 1982).
Sin duda, la alianza terapéutica —tal como se describe en la bibliografía sobre el
tema— es teórica y clínicamente deseable. Pero ¿hasta qué punto es verdaderamente
importante en la psicoterapia? Para responder a esta pregunta, básicamente empírica, es
necesario que antes tratemos la cuestión de la operacionalización del constructo.
LAS MEDIDAS
Las medidas de la alianza tienen una importancia crucial, como definiciones
conceptuales de facto y como definiciones operacionales (Horvath y Bedi, 2002). En
2002, Horvath y Bedi computaron 24 medidas de la alianza en las investigaciones
realizadas sobre terapia individual, e incluyeron cuatro conjuntos de instrumentos
utilizados en múltiples estudios y diversos emplazamientos de investigación. Entre los
instrumentos más conocidos para su aplicación en adultos se encuentran la Penn Helping
Alliance Scale (Alexander y Luborsky, 1987; Luborsky, Crits-Cristoph, Alexander,
Margolis y Cohen, 1983); la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (Hartley y Strupp,
1983; Suh, O’Malley y Strupp, 1986); el Working Alliance Inventory (Horvath y
Greenberg, 1986, 1989); y las California-Toronto Scales (Marmar, Gaston, Gallagher y
Thompson, 1989).
21
La escala Penn Helping Alliance muestra la formulación psicodinámica que
Luborsky y otros (1983) realizaron de la alianza, en términos de sólidos lazos afectivos y
un sentido de colaboración mutua. Los ítems observacionales evalúan las «señales» Tipo
1 de la alianza (los comportamientos que muestran la experiencia del terapeuta como de
ayuda y apoyo, y las «señales» Tipo 2 (los comportamientos que muestran un sentido de
colaboración). Además de la escala de evaluación del observador, está también la escala
de evaluación del terapeuta y un cuestionario para los clientes, con ítems paralelos a las
señales comportamentales (Luborsky, 1988; Martin, Garske y Davis, 2000). La escala
Vanderbilt, igualmente inspirada en la teoría psicodinámica y en la conceptualización de
la alianza de Bordin (1979), utiliza observadores clínicos para evaluar los segmentos de
la terapia. También derivado del modelo de Bordin, el Working Alliance Inventory
(WAI) de Horvath y Greenberg (1986, 1989) es con mucho el más ampliamente
utilizado y el más citado en la bibliografía. El WAI original incluía versiones para
autoinformes del cliente y del terapeuta; Tichenor y Hill (1989) crearon una versión para
el observador; y Tracey y Kokotovic (1989) desarrollaron una versión abreviada.
Finalmente, las escalas de California-Toronto se derivaron de la teoría psicoanalítica y se
centraron en dimensiones afectivas; entre las diversas escalas que se generaron está la
conocida Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS), que engloba cuatro dimensiones que
se consideran relativamente independientes: 1) la alianza de trabajo (la contribución del
cliente al trabajo terapéutico); 2) la alianza terapéutica (los aspectos afectivos de la
relación entre el terapeuta y el cliente); 3) el compromiso y la comprensión del terapeuta;
y 4) el acuerdo entre el terapeuta y el cliente acerca de las metas y las estrategias. La
CALPAS tiene varias versiones para autoinformes del terapeuta y del cliente, y también
una versión para el observador-evaluador (Gaston y Marmar, 1994).
Conceptualmente, está claro que estos instrumentos son similares, y también se
intercorrelacionan estadísticamente, algunos a nivel de subescala (Horvath y Symonds,
1991). Aunque no se superponen totalmente, ni conceptual ni empíricamente, la mayoría
de las medidas son fiables para estimar la solidez de los lazos afectivos y la colaboración
entre cliente y terapeuta (los acuerdos sobre las metas y los lazos afectivos reflejan el
compromiso con el proceso terapéutico). En un metaanálisis, Horvath y Symonds
encontraron que existía consenso entre los investigadores sobre la alianza acerca de dos
temas esenciales: la colaboración y la negociación continuada del contrato terapéutico
por parte del terapeuta y el cliente.
LA INVESTIGACIÓN
No obstante las cuestiones de medida, ¿cuál es la relación entre la alianza y el
resultado del tratamiento? Revisar extensamente la bibliografía al respecto iría más allá
del alcance de este capítulo, aunque el breve resumen que se incluye a continuación
arroja una importante conclusión: la alianza es predictiva del resultado para una variedad
22
de enfoques terapéuticos (individuales) cuando se mide al principio del tratamiento, y
gran parte de la investigación sugiere que la perspectiva del cliente es primordial
(Horvath y Symonds, 1991).
El National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program proporcionó una valiosa oportunidad para estudiar la alianza en
relación con el resultado del tratamiento, en un estudio comparativo a gran escala que se
realizó sobre los diversos tipos de terapia: interpersonal, terapia cognitivoconductual y
farmacoterapia (Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins y Pilkonis, 1996).
De hecho, el 21 % de la varianza en el éxito de la terapia se atribuyó a la contribución
del cliente a la alianza terapéutica, en los diferentes enfoques de tratamiento. Y lo que
quizás es más importante aún: los análisis de seguimiento mostraron que, en el caso de
los clientes que completaron el tratamiento, aquellos cuya expectativa era que la terapia
les resultaría útil, y que participaron más activamente en el proceso su probabilidad de
cambio fue mayor (Meyer, Pilkonis, Krupnick, Egan, Simmens y Sotsky, 2002).
Tres metaanálisis de la relación alianza-resultado hallaron similares medidas
significativas de efecto. El primer análisis (Horvath y Symonds, 1991), que contó con 20
series de datos diferentes y terapeutas bastante experimentados —principalmente
psicodinámicos, experienciales y cognitivos— mostró una medida de efecto combinada
de 26, «moderada, pero fiable» (pág. 139). Horvath y Symonds concluyeron que la
alianza puede ser medida con fiabilidad por observadores, terapeutas y clientes, aunque
en el caso de esta última fuente la relación con el resultado es la más fuerte, seguida en
segundo lugar por las evaluaciones de los observadores. Resulta interesante que los
informes de los clientes coincidieron más con las evaluaciones de los observadores que
con los informes del terapeuta. Un metaanálisis posterior, más amplio (Martin, Garske y
Davis, 2000), englobó 79 estudios de diversos tipos de terapia con pacientes externos y
una amplia variedad de problemas clínicos, y encontró una medida de efecto ligeramente
más baja pero todavía significativa de 22. Ahora bien, a diferencia de los resultados de
Horvath y Symonds, la relación alianza-resultado no varió basándose en la fuente de
medición, esto es, cliente, terapeuta u observador. Finalmente, en una revisión
actualizada, Horvath y Bedi (2002) informaron de una medida de efecto mediana de 25 y
de cierta evidencia que contradecía las conclusiones previas. Este metaanálisis incluyó
seis estudios de tratamientos por abuso de sustancias, lo que aportó mayor variación a la
muestra. Al igual que Martin y otros, Horvath y Bedi hallaron que la relación entre
resultado y alianza era ligeramente más estrecha cuando se utilizaron las evaluaciones de
los clientes y los observadores (versus las de los terapeutas). La alianza parece ser de
alguna forma considerablemente mejor predictor del éxito del tratamiento cuando se
evalúa al principio de la terapia, en comparación con una evaluación a mitad del
tratamiento. Los informes sobre la alianza al final de la terapia tienden a mostrar una
relación muy alta con el resultado, aunque la percepción de los clientes (y de los
terapeutas) en ese punto es probable que se halle influida por los beneficios ya
23
experimentados en el tratamiento. De hecho, algunos autores (DeRubeis y Feeley, 1990;
Feeley, DeRubeis y Gelf, 1999) adviertenque para afirmar que una sólida alianza ayuda
a la mejoría del cliente, es necesario evaluar los beneficios de la terapia mucho después
de la evaluación de la alianza.
La alianza en la terapia familiar y de pareja
El trabajo de la alianza en la terapia familiar y de pareja (TFP) ha ido rezagado
(Sexton, Robbins, Hollimon, Mease y Mayorga, 2003). Con unas pocas y notables
excepciones, como Carl Whitaker (Whitaker y Keith, 1981) y Virginia Satir (1964), los
primeros teóricos de la terapia familiar se centraron únicamente en la técnica. Las teorías
sistémicas tradicionales ponían énfasis en el análisis de las pautas de interacción de las
familias, análisis que realizaban terapeutas entrenados para mantenerse distantes y
adoptar una metaperspectiva, realizando después intervenciones incisivas y estratégicas
en la desequilibrada homeostasis familiar, reenfocando la visión equivocada de la familia
acerca de sus problemas y plantando las semillas del pensamiento orientado a la
solución. Cuando se utilizan espejos unidireccionales, a veces sucede que el «equipo de
tratamiento» ni siquiera está en la consulta con la familia.
El papel tradicional de los terapeutas familiares ha puesto el acento en la necesidad
de funcionar como un «guardia urbano» conversacional que dirija el tráfico, o en aplicar
técnicas teóricas específicas, en lugar de establecer relaciones cálidas y vitales con los
abrumados clientes. La necesidad de un moderador es comprensible, dada la
complejidad y los escollos que entraña el manejo de múltiples alianzas cuando un
miembro de la familia no quiere estar presente, lo que sucede bastante a menudo.
Sin embargo, a medida que la alianza se ha ido extendiendo en la terapia individual,
ésta ha demostrado su poder para dar sentido al proceso terapéutico y para predecir el
éxito o el fracaso del tratamiento, y que los teóricos y profesionales de la terapia familiar
han madurado, se ha ido generando un interés creciente por la alianza en la psicoterapia
conjunta, muy floreciente en la actualidad. Los siguientes apartados resumen la teoría, la
evaluación y los resultados de las investigaciones que se han llevado a cabo sobre la
alianza en la terapia familiar y de pareja.
EL CONSTRUCTO
Como ya hemos comentado, el sostenimiento de las alianzas terapéuticas en la TFP
tiene características únicas (Pinsof, 1995; Rait, 1988). La colaboración empieza
estableciendo un entorno seguro, al limitar los intercambios familiares negativos y
clasificando los límites de la confidencialidad, los objetivos del tratamiento y el papel de
cada participante (Snyder, 1999). A partir de aquí, el terapeuta debe averiguar cómo
24
alimentar las alianzas con sus múltiples clientes, cuyas capacidades de trabajo,
personalidad, necesidades de crecimiento personal y aspectos clínicos serán
probablemente diferentes. El proceso se complica aún más cuando son varias las
personas que están presentes, pues lo que sucede entre el terapeuta y cada uno de los
miembros de la familia está sujeto a la observación de todos los demás, y probablemente
afectará a todos ellos.
Cuando se trabaja en un tratamiento conjunto, el terapeuta debe analizar y manejar
rápidamente los triángulos emocionales (Bowen, 1976), de forma que la tensión en el
seno de la díada no le arrastre y desequilibre la alianza en curso.
En la terapia de pareja, en concreto, el triángulo terapeuta-pareja se ve muy claro.
Posiblemente, el desarrollo de una alianza de colaboración entre los dos miembros de la
pareja y el terapeuta, y entre la pareja en sí misma (Jacobson y Margolin, 1979) sea el
paso fundamental en este tipo de tratamiento (Snyder, 1999). El éxito de las técnicas,
desde las más didácticas (por ejemplo, desarrollar las habilidades de comunicación),
hasta las de mayor intensidad emocional (como examinar las fuentes históricas del
sufrimiento en la relación) depende de —y afecta a su vez— la alianza desarrollada.
Rait (1988) describió un continuo de posturas teóricas con relación a la alianza en la
TFP. En un extremo se sitúan las terapias experienciales (Satir, 1964), donde destaca la
persona del terapeuta, y donde la calidez, el apoyo y la colaboración mutua son
características fundamentales. En el otro extremo del espectro están las terapias
multigeneracionales (Bowen, 1976), donde el terapeuta se mantiene a distancia de la
transferencia para poder permanecer objetivo y diferenciado, y la terapia sistémica de
Milán (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata, 1978), donde el equipo de
observadores, la estricta neutralidad y las intervenciones prescriptivas (realizadas de
manera autoritaria) mantienen a los terapeutas apartados del problema. Según Rait, cada
modelo teórico, de un extremo al otro del continuo, requiere fijarse en las alianzas y
estrecharlas.
Además, cada modelo presta atención a las rupturas de las alianzas, y las repara
directa o indirectamente, según su enfoque (Rait, 1998). Las rupturas de las alianzas en
la terapia familiar se producen con uno, varios o todos los miembros de la familia
(Pinsof, 1995). Como ya hemos comentado, las alianzas «divididas» o «desequilibradas»
(véase el capítulo 8) son un caso especial en la terapia conjunta (Heatherington y
Friedlander, 1990; Pinsof, 1995; Pinsof y Catherall, 1986). Éstas pueden ir o no en
detrimento del tratamiento, en función de la intensidad y de la persona (o subsistema)
con quien el terapeuta tiene la alianza más y menos favorable (Pinsof, 1995). En muchas
familias, la madre es la que consigue que los demás miembros acudan a la terapia, pero
la opinión del padre acerca de comprometerse o no con el tratamiento es decisiva. En
otras, estos papeles se invierten. Independientemente de quién ostenta el poder, el
terapeuta tiene que asegurarse una alianza positiva con la persona que tiene mayor
influencia para conseguir que la familia siga con el tratamiento (Pinsof, 1995).
25
Aunque los clientes, al igual que los terapeutas, están continuamente analizándose
entre sí, la investigación sobre TFP y la experiencia clínica sugieren que la experiencia
del cliente con relación a la alianza es posiblemente más importante que la del terapeuta
(Barnard y Kuehl, 1995; Horvath y Symonds, 1991). De hecho, los clientes tienen
información valiosa que puede ser de ayuda para obtener buenos resultados, pero si los
terapeutas están demasiado centrados en la técnica y no valoran la experiencia de éstos
acerca de lo que está sucediendo, es posible que se produzcan fracasos inesperados. A
medida que la terapia va progresando, los terapeutas pueden evaluar periódicamente la
relación con los clientes y preguntar: «¿Hay algo que ustedes esperasen y que no
hayamos hecho y que se estén cuestionando?» o «¿Consideran que lo que les
ofrezco/sugiero es adecuado para ustedes y se ajusta a lo que esperaban conseguir aquí?»
(Barnard y Kuehl, pág. 169).
A un padre que salía de una sesión de terapia se le oyó comentar por casualidad:
«¡No tengo ni idea de lo que acaba de pasar aquí, pero no me gusta nada!». Aunque
nosotros tampoco sabemos qué fue lo que ocurrió allí, es posible que si el terapeuta
aflojó una «burbuja» de resistencia en un área de la alianza, apareciese otra de estas
«burbujas» en el padre. Pinsof (1994, 1995; Pinsof y Catherall, 1986) fue el primero en
describir la causalidad recíproca en la alianza, que apoyó de manera convincente la
perspectiva sistémica en el trabajo con parejas y familias. La simple fórmula de sumar la
relación de cada cliente con el terapeuta no sirve para valorar la alianza «en su
conjunto». Pinsof y Catherall describen cómo las alianzas cliente-terapeuta, las alianzas
terapeuta-subsistema (por ejemplo, padres, hermanos) y las alianzas terapeuta-familia
afectan a todos entre sí, en una danza que se refuerza mutuamente. En sus siguientes
escritos, Pinsof (1994, 1995) añadió una cuarta dimensión interpersonal, la alianza
intrasistema, que se refiere a las alianzas en el seno de la familia (los individuos y los
subsistemas) y también a las alianzas intrasistema del terapeuta(por ejemplo, terapeuta y
coterapeuta, terapeuta y supervisor, o terapeuta y otros profesionales que trabajan con la
familia).
La conceptualización de Pinsof (1994, 1995) se basa en factores interpersonales
(individuo, subsistema, intrasistema y sistema total) y en factores de satisfacción (sólidos
lazos emocionales y acuerdo sobre las tareas y las metas de la terapia; Bordin, 1979),
pero esta visión de la alianza tiene más detalles y es más holista de lo que expresa la
interacción de tales componentes. En sus escritos, Pinsof pone énfasis en lo que el
cliente invierte psíquicamente en el tratamiento, que va mucho más allá de los lazos
afectivos, las metas y las tareas. Por ejemplo, con el paso del tiempo se producen
cambios en la alianza, tanto en el ámbito interpersonal como en el de la satisfacción, y
éstos se reflejan en los diferentes «perfiles de alianza» (1995, pág. 75). En esta terapia
integradora centrada en el problema, Pinsof (1995) postula una profundización gradual a
lo largo del tiempo de la conexión emocional entre y dentro de los subsistemas,
26
facilitada por: 1) mejora del foco relacional de la terapia, 2) aumento de la frecuencia de
las sesiones, 3) disminución del número de personas que asisten a ella a medida que la
terapia progresa, y 4) tiempo de tratamiento (pág. 79).
Influidos por diversas tendencias en la bibliografía, emprendimos el desarrollo de
un modelo de alianza multidimensional, que reflejase tanto la cualidad única del trabajo
sistémico con parejas y familias, como las características comunes a todas las
modalidades terapéuticas: colaboración del cliente y lazos afectivos entre éste y el
terapeuta, esto es, la conceptualización clásica de la alianza de Bordin (1979). Las tres
tendencias que guiaron la creación del SOATIF fueron: 1) la aplicabilidad transteórica
de la alianza; 2) la importancia de las conductas del cliente, especialmente en las alianzas
intrafamilia (Pinsof, 1994, 1995), y 3) la superposición conceptual y empírica entre
metas y tareas de la terapia (Horvath y Bedi, 2002). Tal como se describe detalladamente
en el capítulo 2, las dimensiones del SOATIF (Enganche en el proceso terapéutico,
Conexión emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del sistema terapéutico y
Sentido de compartir el propósito en la familia), que ponen de manifiesto tanto las
alianzas intersistemas (esto es, cada cliente con el terapeuta) como las alianzas
intrafamilia, tienen un papel en cuatro procesos terapéuticos decisivos (establecer las
relaciones, negociar las metas, completar las tareas/conseguir el cambio y dar de alta a la
familia del tratamiento).
LAS MEDIDAS
Hasta el SOATIF (Friedlander y colaboradores, 2000, 2001, 2003, 2005), todas las
medidas sistémicas de la alianza en la TFP se basaban en la conceptualización tripartita
de Bordin (1979). Los autoinformes como instrumento aparecieron a partir de las escalas
integradoras Couple and Family Therapy Alliance Scales de Pinsof y Catherall (1986).
Dentro de cada una de las tres subescalas de satisfacción, los ítems representan el
modelo de Bordin de la relación cliente-terapeuta: 1) lazos emocionales y acuerdo sobre
2) metas y 3) tareas terapéuticas. Tres subescalas interpersonales reflejan los lazos
emocionales, las metas y las tareas en términos de la alianza del terapeuta: 1) con cada
miembro de la familia individualmente, 2) con la familia como un todo, y 3) con
subsistemas, como por ejemplo los padres o los hermanos. Así, las tres escalas de
satisfacción y las tres escalas interpersonales forman una matriz de nueve celdas con
ítems paralelos pero puntuados a la inversa, tales como «Al terapeuta le importo yo
como persona», «Al terapeuta no le importa mi pareja como persona» y «Al terapeuta le
importa la relación entre mi pareja y yo».
La consistencia interna de la Couple Therapy Alliance Scale (CTAS) y la Family
Therapy Alliance Scale (FTAS) (Heatherington y Friedlander, 1990) tienen consistencia
interna y fiabilidad test-retest altas, y también validez predictiva basada en asociaciones
con las evaluaciones del terapeuta acerca de los progresos del cliente (Pinsof y Catherall,
27
1986). En una muestra de pacientes externos, Heatherington y Friedlander hallaron que
la intercorrelación entre las subescalas de tareas terapéuticas y lazos emocionales era
alta, aunque las versiones de la medida para parejas y para familias seguían distintas
pautas de asociaciones con las evaluaciones de la sesión realizadas por el terapeuta. Es
interesante ver que mientras el acuerdo sobre las tareas apareció estrechamente asociado
a la percepción de profundidad o valor de las sesiones en el caso de las parejas, en la
terapia de familia lo primordial para los clientes (incluidos los niños) fue el estrecho lazo
emocional que se estableció.
Interesado por la alianza intrafamilia (Pinsof, 1994, 1995) Pinsof (1999), revisó las
CTAS y FTAS para estudiar cuál era la dimensión importante. En las CTAS-R y FTAS-
R, las subescalas evalúan el grado en que los miembros de la pareja o la familia
coinciden acerca de las tareas y las metas de la terapia, y de la calidad de los lazos
emocionales entre ellos (por ejemplo: «En esta terapia mi pareja me importa y yo le
importo a ella»). Un análisis factorial confirmatorio validó las estructuras teóricas de los
instrumentos revisados (Knobloch-Fedders, Pinsof y Mann).
También es posible evaluar la alianza de la pareja utilizando el Working Inventory
for Couples (WAI-Co), (Symonds, 1998; Symonds y Horvath, 2004), desde la
perspectiva de los clientes o del terapeuta. Al igual que las medidas de Pinsof (1999;
Pinsof y Catherall, 1986) y el WAI para terapia individual (Horvath y Greenberg, 1986,
1989), el WAI-Co se basa en el modelo de Bordin (1979) de las metas, tareas y lazos
emocionales. Además, y al igual que las CTAS-R, la medida evalúa la perspectiva
individual acerca de 1) la alianza de él o ella individualmente con el terapeuta, 2) la
alianza de él o ella como cónyuge con el terapeuta, y 3) la alianza entre los miembros de
la pareja, por ejemplo: «Ella y yo coincidimos en lo que intentamos conseguir con la
terapia». La fiabilidad es alta en ambas versiones, para los clientes y para el terapeuta, y
las puntuaciones del WAI-Co son predictivas del resultado del tratamiento (Symonds y
Horvath). A diferencia de la mayor parte de la investigación sobre terapia individual
(Horvath y Symonds, 1991), se ha descrito que la asociación alianza-resultado del WAI-
Co es más fuerte desde la perspectiva del terapeuta que desde la perspectiva de los
clientes (Symonds y Horvath).
Tal como se describe detalladamente en el capítulo 2, hemos creado los
instrumentos del SOATIF desde abajo, esto es, inductiva y empíricamente, con los
requisitos de que éste fuera transteórico, multidimensional e interpersonal. Las escalas
de evaluación para la observación de la conducta del cliente y del terapeuta (el SOATIF-
o) están diseñadas como un recurso para la formación y la supervisión, así como también
para la investigación. En estas mediciones se anotan los comportamientos del cliente (y
del terapeuta) que contribuyen a establecer alianzas sólidas o débiles; después se utiliza
su frecuencia, intensidad y significado clínico para evaluar, desde -3 (muy
problemáticas) hasta +3 (muy fuertes), el Enganche en el proceso terapéutico, la
Conexión emocional con el terapeuta, la Seguridad dentro del contexto terapéutico y el
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Sentido de compartir el propósito de la terapia en la familia. (Cada cliente recibe una
evaluación del enganche, la conexión y la seguridad, y la pareja o familia como unidad
la recibe de compartir el propósito.) Las definiciones operacionales de las escalas
aparecen en el capítulo 2 y están ilustradas con numerosos ejemplos clínicos a lo largo
del libro.
Además de las escalas de observación, hay dos cuestionarios para autoinformes con
16 ítems para los clientes y para los terapeutas (SOATIF-s, véase el capítulo 2 y la
página web www.softa-soatif.net). Aunque la investigación sobre el SOATIF-oy el
SOATIF-s no es extensa, igual que no lo es este escrito, apoya la fiabilidad de las
medidas y tiene validez de contenido, de concurrencia y predictiva (Beck y otros, 2006;
Friedlander, Talka y otros, 2003; Friedlander, Escudero y otros, 2005b; Friedlander,
Escudero, Haar y Higham, 2005a). (Véase un resumen en el capítulo 2.) Hay que
destacar que en estudios realizados con cuatro casos, las entrevistas posteriores a las
sesiones realizadas a los miembros de las familias por separado acerca de su propia
alianza y de la alianza intrafamilia, fueron más congruentes con las evaluaciones del
SOATIF-o de las primeras sesiones que con la percepción de la alianza de los
autoinformes de la FTAS-R (Beck y otros, 2006).
LA INVESTIGACIÓN
Hace tres décadas, un estudio de casi 4.000 casos identificó 11 factores asociados
con buenos resultados en TFP, y la relación terapeuta-cliente ocupó el primer lugar
(Beck y Jones, 1973). Esta relación fue el predictor de resultados más sólidos (de hecho,
el doble de sólidos que todas las características del cliente combinadas. En 1978, una
extensa revisión de la bibliografía existente concluyó que
la capacidad del terapeuta para establecer una relación positiva con sus clientes —que durante mucho tiempo
ha sido una cuestión fundamental en la terapia individual— tiene la mayor consistencia como un factor
importante que relaciona al terapeuta con los resultados en la terapia familiar y de pareja (Gurman y
Kniskern, 1978, pág. 875).
Veinte años más tarde, otra extensa revisión acerca de «lo que funciona» y «lo que
no funciona» en TFP (Friedlander, Wildman, Heatherington y Skowron, 1994) halló que
la efectividad de la sesión, la continuidad en el tratamiento y los resultados de éste se
podían predecir a partir del autoinforme sobre las alianzas terapéuticas u otros aspectos
de la relación terapéutica.
En general, los sentimientos positivos hacia el terapeuta han demostrado su
importancia en diversos estudios sobre TFP (por ejemplo, Christensen, Russell, Miller y
Peterson, 1998; Firestone y O’Connell, 1980; Green y Herget, 1991). En entrevistas
abiertas-cerradas, las parejas indicaron que, entre otras cosas, la sensación de seguridad y
la creencia en la imparcialidad del terapeuta eran condiciones previas para el cambio
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(Christensen y otros, 1998). En la terapia sistémica de Milán, las evaluaciones que
realizaron los supervisores acerca de la empatía del terapeuta estuvieron
significativamente asociadas con la mejora informada por el cliente en evaluaciones de
seguimiento a un mes y tres años (Green y Herget 1991), un hallazgo fascinante, dado
que los terapeutas sistémicos valoran la neutralidad y la técnica por encima de la empatía
y otros factores de las relaciones.
Con respecto a la alianza, se han observado correlaciones positivas entre ésta y la
retención de tratamiento o entre ésta y el resultado en la terapia familiar
multidimensional de adolescentes con problemas de abuso de sustancias (Shelef,
Diamond, Diamond y Liddle), en el tratamiento grupal de parejas en casos de abusos del
cónyuge (Brown y O’Leary, 2000), en un programa de formación grupal sobre
habilidades conyugales (Bourgeois, Sabourin y Wright, 1990), en la terapia integradora
centrada en el problema para parejas (Knobloch-Fedders, Pinsof y Mann, 2004), en la
terapia familiar funcional para delincuentes jóvenes (Robbins, Turner, Alexander y
Pérez, 2003), en la terapia de pareja centrada en las emociones (Johnson y Talitman,
1997), en la terapia familiar a domicilio (Johnson, Wright y Ketring, 2002) y en la
terapia de pareja «habitual» en la práctica privada (Symonds y Horvath, 2004). Sin
embargo, la investigación en TFP con medidas sistemáticas (CTAS/FTAS, WAI-Co o
SOATIF-o), o con instrumentos desarrollados para la terapia individual, pero utilizados
en el contexto familiar (por ejemplo, la investigación de Shelef y otros con las escalas
WAI y Vanderbilt), sugiere una compleja relación de la alianza entre cada cliente y el
terapeuta y los resultados del tratamiento. Las alianzas divididas, comunes tanto en la
terapia familiar como en la de pareja (Heatherington y Friedlander, 1990), sólo explican
una parte de la historia. Shelef y otros, por ejemplo, hallaron que el grado en que los
adolescentes pudieron superar el abuso de marihuana estuvo parcialmente relacionado
con una interacción entre las alianzas de éstos con el terapeuta y la alianza de los padres.
En otro estudio reciente, Symonds y Horvath hallaron que cuando los componentes de la
pareja coincidieron acerca de la fortaleza de la alianza, la relación alianza-resultado se
hizo mucho más sólida que cuando se hallaron en desacuerdo, independientemente de la
calidad absoluta de la alianza. Los autores sugieren que la alianza de una pareja con el
terapeuta está afectada por la «lealtad» actual e histórica entre los miembros de la pareja,
lo que el SOATIF llama el Sentido de compartir el propósito que tiene la pareja.
Hasta la fecha, gran parte de la investigación sobre parejas ha tratado sobre la
satisfacción conyugal como única variable para predecir el resultado. Sin embargo, un
estudio sobre terapia integradora centrada en el problema (Knobloch-Fedders y otros,
2004), incluyó como variables los progresos individuales informados por los clientes
sobre bienestar, síntomas y funcionamiento, así como también sobre satisfacción
conyugal. Ambos conjuntos de variables se evaluaron a mitad del tratamiento. Los
clientes que no abandonaron el tratamiento obtuvieron puntuaciones más altas en la
alianza durante la primera sesión que aquellos que lo dejaron pronto. Sin embargo, los
30
autores advierten que, en el caso de algunas parejas, la finalización del tratamiento se
pudo deber a la consecución de las metas de la terapia, más que a un abandono
prematuro. Además, las puntuaciones combinadas de la alianza (sesión 1 + sesión 8)
fueron predictivas de mejoría en el sufrimiento del matrimonio, en mayor medida para
las esposas que para los esposos. Cuando las puntuaciones de los hombres acerca de la
alianza en la sesión 8 fueron superiores a las de las mujeres, se redujo considerablemente
el sufrimiento conyugal. Además, las puntuaciones de las mujeres sobre la alianza de
pareja estuvieron significativamente correlacionadas con la respuesta al tratamiento
evaluada en la sesión 8, aunque no su propia alianza con el terapeuta (en el capítulo 8 se
tratan con más detenimiento las cuestiones de género).
Como hemos comentado anteriormente, el elemento distintivo de la TFP es el
desarrollo simultáneo y sistemático de alianzas múltiples. Las cuestiones conceptuales
son también elementos de medición: cómo combinar (y si hay que combinarlos o no) los
autoinformes de los miembros de la familia acerca de la alianza; cómo interpretar y
analizar las alianzas divididas y si hay que valorar o no las alianzas de algunos miembros
de la familia como más importantes que otras. Como bien saben los terapeutas
experimentados, la adolescente enfadada que tiene «en vilo» a sus padres puede hacer
descarrilar el tratamiento si el terapeuta es incapaz de conectar con ella desde el
principio. De manera similar, un miembro de la pareja que no valora la posibilidad de
mejorar las habilidades de comunicación puede hacer que la terapia de la pareja se
estanque, a pesar de que el otro miembro tenga muchas ganas de seguir las sugerencias
del terapeuta de la primera a la última.
Dos estudios destacan los efectos perjudiciales de la alianza dividida. En la
investigación sobre familias con las que se obtuvieron buenos/pobres resultados
(Bennun, 1990), la percepción de las madres y los padres acerca de la consideración
positiva del terapeuta, actividad/directividad y competencia/experiencia, difirieron más
en los casos en que se obtuvieron peores resultados, en comparación con los casos en
que los resultados fueron mejores. En un estudio de terapia familiar funcional para
adolescentes con problemas de conducta (Robbins y otros, 2003), las alianzas
individuales (esto es, el progenitor