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Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 5, julio--septiembre de 2007
ANESTESIA EN CIRUGÍA
PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 5, julio--septiembre de 2007
Anestesia en cirugía
plástica y reconstructiva
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Coordinador del Comité Académico de la Especialidad
de Medicina del Enfermo en Estado Crítico,
División de Estudios de Posgrado, UNAM.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Presidente del Consejo Consultivo del
Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.
Presidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editor Invitado:
Dr. Gerardo M. Gómez Nieto
Médico Anestesiólogo del Hospital Ángeles de las Lomas,
Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, México, D. F.
Editorial
Alfil
http://booksmedicos.org
Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--968--7620--66--4
Primera edición, 2007.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dra. Angélica Camacho Hernández
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Septiembre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente elmaterial de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. LaEditorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
www.editalfil.com
mailto: alfil@editalfil.com
Colaboradores
Doctor Jorge Raúl Carrillo Córdova
Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 14
Doctor Luis Daniel Carrillo Córdova
Facultad de Medicina. Grupo NUSE, UNAM.
Capítulo 14
Doctor Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador
del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado
de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo
del ColegioMexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la AsociaciónMe-
xicana deMedicinaCrítica yTerapia Intensiva. Jefe de laUTI, FundaciónClínica
Médica Sur.
Capítulo 14
Doctora Maribel Castillo Cuadros
Médico anestesiólogo--Apoyo Respiratorio del Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 5
Doctor Alejandro Díaz Hernández
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.
Capítulo 11
V
VI (Colaboradores)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
Doctor José Lorenzo Escobar González
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Jefe de Anestesiología
del Instituto de Cirugía Plástica.
Capítulo 13
Doctor Eliseo Fernández Sobalvarro
Anestesiólogo cardiovascular, Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulos 7, 9
Doctor Víctor García Navarrete
Médico anestesiólogo pediatra. Anestesiólogo Adscrito de Programa de Labio y
Paladar Hendido, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.
Capítulo 12
Doctor Manuel García Velasco
Cirujano plástico. Profesor de Pregrado de la Universidad Anáhuac. Jefe de la
División de Educación Médica, Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 1
Doctor Gerardo Martín Gómez Nieto
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Hospital de la Sociedad
de Beneficencia Española, México, D. F.
Capítulos 7, 9
Doctor Raúl González Hernández
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 6
Doctor Mauricio Kuri Karam
Médico anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles de
las Lomas.
Capítulo 9
Doctor Rafael Martínez Tejeda y Ramos
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.
Capítulo 11
Doctor Ernesto Moreno López
Médico anestesiólogo. Jefe de laUnidad de Fisiología Pulmonar y ApoyoRespi-
ratorio del Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 10
VIIColaboradores
Doctor Isaac Raffoul Cohen
Coordinador de Medicina Interna, Hospital Ángeles de las Lomas. Profesor Ad-
junto de la especialidad de Medicina Interna, UNAM.
Capítulo 2
Doctora Ninet Rodarte Arellano
Anestesióloga, Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, Adscrita a la
Unidad de Cuidados Posanestésicos.
Capítulo 3
Doctora Sandra Rodríguez Mercado
Anestesióloga, Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 4
Doctor Leopoldo Torres Vieyra
Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.
Capítulo 11
Doctor Carlos Villegas Castruita
Médico anestesiólogo pediatra--algólogo, Hospital Ángeles del Pedregal, Hospi-
tal Ángeles de las Lomas.
Capítulo 8
VIII (Colaboradores)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
Contenido
Prólogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo M. Gómez Nieto
Introducción XIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raúl Carrillo Esper
1. Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva 1. . . . . . . . .
Manuel García Velasco
2. Valoración preoperatoria en cirugía plástica 13. . . . . . . . . . . . .
Isaac Raffoul Cohen
3. Monitoreo anestésico para cirugía plástica 37. . . . . . . . . . . . . . .
Ninet Rodarte Arellano
4. Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio para
cirugía plástica y reconstructiva 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sandra Rodríguez Mercado
5. Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea 63. . . . . .
Maribel Castillo Cuadros
6. Anestesia general endovenosa para cirugía plástica 83. . . . . . .
Raúl González Hernández
7. Uso racional de sangre y hemoderivados en cirugía plástica
y reconstructiva 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eliseo Fernández Sobalvarro, Gerardo Martín Gómez Nieto
IX
X (Contenido)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
8. Control del dolor posoperatorio en cirugía plástica
y reconstructiva 109. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Villegas Castruita
9. Complicaciones anestésicas en cirugía plástica
y reconstructiva 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo Martín Gómez Nieto, Eliseo Fernández Sobalvarro,
Mauricio Kuri Karam
10. Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio para
cirugía plástica y reconstructiva 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernesto Moreno López
11. Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción
prometedora 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Díaz Hernández,
Rafael Martínez Tejeda y Ramos
12. Cirugía plástica en el paciente pediátrico: manejo
anestésico 153. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Víctor García Navarrete
13. Anestesia para liposucción 171. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José Lorenzo Escobar González
14. Síndrome de embolismo graso y otras complicaciones
en cirugía plástica y estética 189. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova,
Luis Daniel Carrillo Córdova
Índice alfabético 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo
Dr. Gerardo M. Gómez Nieto
Médico Anestesiólogo
Dondequiera que se ama el arte de la Medicina
se ama también a la humanidad.
Platón
La medicina, además de ser una ciencia, es un arte, por cierto uno de los más be-
llos, que implica un amplio conocimiento del género humano. Así, cada una de
las disciplinas o áreas involucradas en este vastomundo contribuye a darle espiri-
tualidad y forma. De estas disciplinas, la cirugía plástica es la que se apega más
al concepto estético, artístico.
En este mundo lleno de cambios el ser humano tiene por convicción el reno-
varse buscando unamejoría tanto física como espiritual. Es aquí dónde la cirugía
plástica representa uno de los medios que contribuyen a dicho cambio. Día con
día observamos que un gran número de personas recurren al cirujano plástico en
búsqueda de opciones para mejorar; sin embargo, sabemos que esto implica un
enfoque multidisciplinario, la participación activa y dedicada desde el periodo
preoperatorio de diversos especialistas, como pueden ser el nutriólogo y el psicó-
logo, preparando el momento cercano al acto quirúrgico, en donde es fundamental
la correcta valoración preoperatoria por parte del médico internista, complemen-
tada por la no menos importante valoración preanestésica, de la que en diversas
ocasiones se hace caso omiso, desencadenando muy posiblemente una serie de
situaciones que afectan la evolución y el desenlace del procedimiento. Es obli-
gado que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico conozca de manera
XI
XII (Prólogo)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
exacta el proceder del evento, las innovaciones delmanejo y las posibles compli-
caciones que puedan darse, así como la manera de resolverlas.
Es por esto que nos hemos dado a la tarea de realizar este documento, con el
fin de ofrecer de una manera práctica los diversos puntos de importancia que se
incluyen en elmanejo del paciente que será sometido a cirugía plástica.Realmen-
te es nuestro deseo que esto sea de utilidad para todos y cada uno de nuestros cole-
gas afines a esta área, así como para aquellos que todavía están en preparación.
Noquiero concluir esta breve introducción sin expresarmimás profundo agra-
decimiento al Doctor Raúl Carrillo Esper, Presidente de nuestro muy respetado
Colegio, por haberme dado la oportunidad de participar en esta obra, así como
a todos y cada uno demis colaboradores, quienes ami juicio son actualmente ver-
daderas autoridades en el terreno en el que se desarrollan.Asimismo, ami institu-
ción, Hospital Ángeles de las Lomas, y a sus autoridades, por permitirme repre-
sentarlos ante la comunidad médica en general.
A todos mi más sincero agradecimiento.
Introducción
Dr. Raúl Carrillo Esper
Editor de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología
La anestesiología y la cirugía plástica y reconstructiva sondos especialidades que
se han complementado armoniosamente con la finalidad de ofrecer a los enfer-
mos y a todos los que solicitan su intervención resultados satisfactorios basados
en la estética, la calidad y seguridad.
La cirugía plástica es una rama de la cirugía que tiene el objetivo de reparar
las deformidades, corregir los defectos funcionales y alcanzar la perfección esté-
tica desde la perspectiva de los requerimientos y necesidades generacionales. Eti-
mológicamente el concepto deriva de dos vocablos griegos: girurguiki (cirugía,
mano, obra) y plastikos (moldear); fue popularizado en 1838 por el cirujano ale-
mán Edmund Zeiss en su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie.
Las primeras técnicas quirúrgicas son ancestrales y estaban encaminadas a la
curación de las heridas que han acompañado al hombre en su largo caminar evo-
lutivo. En el año 600 a.C. Sushruta, médico hindú, describió las primeras inter-
venciones para la reconstrucción nasal. En la época romana Celso describió el
avance de colgajos, y los árabes se encargaron de recopilar todas las técnicas des-
critas en su tiempo y difundirlas por el mundo conocido. En el Renacimiento la
figura de Gaspar Tagliacozzi es la piedra angular, y es considerado en la actuali-
dad como el creador de la cirugía plástica moderna.
Pero fue en el sigloXIX, con la aparición de la anestesiología y de las primeras
técnicas anestésicas basadas en el éter y el cloroformo, que la cirugía plástica y
reconstructiva inició un avance sostenido con las contribuciones de von Graefe,
quien mejoró las técnicas de reconstrucción nasal en las guerras napoleónicas;
deDupuytren, quien describió la fibromatosis palmar y la profundidadde las que-
XIII
XIV (Introducción)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
maduras, y de von Langenbeck, quien desarrolló la técnica de reconstrucción de
la fisura palatina. A partir de la Primera Guerra Mundial se estructura lo que hoy
conocemos como cirugía plástica y se desarrollan centros especializados en Eu-
ropa y los EstadosUnidos deAmérica. De estos centros surgen Sir HaroldGillies
y V. H. Kazanjain, que describieron innovadoras técnicas quirúrgicas y desarro-
llaron instrumental que es empleado hasta la fecha. A partir de la cirugía plástica
se desarrolla una nueva rama, la cirugía estética. Con la SegundaGuerraMundial
muchas de las técnicas ya descritas se modifican, se describen nuevas y el instru-
mentalmejora. Por su rápido avance aparecen publicaciones oficiales de estas es-
pecialidades quirúrgicas, como Plastic and Reconstructive Surgery en EUA y el
British Journal of Plastic Surgery en el Reino Unido.
La anestesiología ha acompañado a la cirugía plástica y estética en su largo re-
corrido. En la actualidad las técnicas con las que contamos se basan en procedi-
mientos de anestesia local, regional, regional con sedación, general inhalada, ge-
neral balancea, técnicas mixtas y la anestesia total intravenosa, en la que se
emplean demanera racional y con gran éxito combinaciones de opioides potentes
y de acción corta con benzodiazepinas, propofol y relajantes musculares. La va-
loración preoperatoria y el monitoreo transanestésico han mejorado de tal mane-
ra que todos los procedimientos quirúrgicos, incluyendo los de alta complejidad,
se pueden practicar con un alto margen de seguridad. La vigilancia en la sala de
recuperación posanestésica, el manejo del dolor, de los líquidos y productos san-
guíneos, de la náusea y el vómito, han reducido al mínimo la morbimortalidad
en procedimientos que hace algunos años presentaban un alto porcentaje de com-
plicaciones. Los avances en el manejo de la vía aérea y los dispositivos con los
que contamos en la actualidad han facilitado intervenciones en problemas congé-
nitos y adquiridos en los que el gran temor y preocupación del anestesiólogo era
el manejo de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación.
En resumen, vivimos una época dorada gracias al esfuerzo, estudio, innova-
ción y trabajo de un gran número de anestesiólogos que nos han heredado todo
un armamentario y su cúmulo de conocimientos para enfrentar el reto de los pro-
cedimientos de la cirugía plástica y reconstructiva.
En este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología el Dr. Gómez
Nieto nos presenta una serie de capítulos en los que se tratan aspectos relevantes
y de actualidad de la anestesia para la cirugía plástica y reconstructiva. Los capí-
tulos fueron escritos por expertos que cotidianamente se enfrentan a los retos que
impone la especialidad. Por este motivo, estoy seguro de que la lectura de esta
obra será de gran utilidad para todos aquellos interesados en esta rama de la anes-
tesiología.
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1
Actualidades en cirugía
plástica y reconstructiva
Manuel García Velasco
INTRODUCCIÓN
La cirugía plástica surgió como tal en el siglo pasado, con el objetivo de restable-
cer las áreas anatómicas que alteranla apariencia de un individuo, porque fueron
afectadas por trauma, deformidades congénitas, tumores, enfermedades cronico-
degenerativas o envejecimiento. La meta es obtener un equilibrio armónico de
la función y la estética mediante procedimientos quirúrgicos variados y comple-
jos. La interacción del cirujano con el resto del equipo médico es crucial para lo-
grar un buen resultado, en especial con los anestesiólogos, quienes deben tener
el conocimiento de las diferentes patologías y del plan quirúrgico, ya que es fre-
cuente que en las intervenciones se combinen dos o más procedimientos o que
se opere en dos sitios anatómicos. La posición del paciente, los accesos vascula-
res y la colocación de aparatos de monitoreo deben ser cuidadosamente planea-
dos, para no interferir con la cirugía.
Es común también que en el procedimiento se lleven a cabo disecciones am-
plias, por lo que el control del sangrado es muy importante para evitar hemorra-
gias o hematomas que pueden provocar malos resultados o en la necesidad de re-
intervención; por lo tanto, los medicamentos empleados no deben interferir con
la funciónde las plaquetas o en el proceso de coagulación (salvoque esté indicado
en procedimientos de microcirugía); de igual forma, se deben evitar las fluctua-
ciones en la tensión arterial.
En algunos centros se prefiere el empleo de anestesia local, sobre todo en ciru-
gía estética; sin embargo, es necesario contar siempre con un anestesiólogo que
1
2 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
haga una vigilancia transoperatoria. Las diferentes patologías tratadas por el ciru-
jano plástico se pueden dividir de la siguiente manera:
CIRUGÍA CRANEOMAXILOFACIAL
Los avances en cirugía craneomaxilofacial en las últimas décadas han sido muy
importantes. Desde los primeros procedimientos craneofaciales llevados a cabo
por elDr. Paul Tessier, esta cirugía ha evolucionado de forma importante. EnMé-
xico el Dr. Fernando Ortiz Monasterio ha contribuido a incrementar el conoci-
miento en este campo. Las técnicas innovadoras han creado un nuevo panorama
en toda la cirugía plástica, pues varias de ellas se han aplicado al trauma grave
de cara y a la cirugía estética. Con el advenimiento de los procedimientos de inva-
sión mínima, la distracción ósea y la bioingeniería se han abierto posibilidades
para obtener mejores resultados con menos morbilidad. Este tipo de cirugía pue-
de ser bastante complejo y con vías aéreas difíciles de manejar; también es fre-
cuente el empleo de injertos de hueso autólogo que puede ser tomado de varios
sitios, como la cresta iliaca, las costillas, el hueso del cráneo y otros, aunque los
sustitutos de hueso no han probado ser mejores.1,2
La cirugía craneomaxilofacial se divide a su vez en las siguientes ramas:
Cirugía craneofacial
Su campo quirúrgico abarca las diferentes deformidades que afectan el cráneo y
la cara. La intervención conjunta del neurocirujano y el cirujano plástico es fre-
cuente, sobre todo en las craneosinostosis el ejemplo es el tratamiento de los sín-
dromes deCrouzon o deApert y sus variantes anatómicas, en los que es necesario
un abordaje bicoronal y una serie de osteotomías que permitan liberar el esque-
leto facial del cráneo y almismo tiempo corregir las sinostosis coronales y sagita-
les que se puedan presentar. Las técnicas para remodelar los huesos craneales va-
rían con los diferentes autores. El manejo del volumen sanguíneo y neurológico
es de vital importancia durante estos procedimientos. En la actualidad hay varios
reportes del uso de la distracción ósea, así como del empleo de procedimientos
endoscópicos que prometen ser una buena alternativa para reducir el trauma qui-
rúrgico.3
Deformidades congénitas de cara
La deformidad más frecuente la constituyen las fisuras labiopalatinas. En el pro-
tocolo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” el cierre de la fisura la-
bial se lleva a cabo entre los 2 y los 3 meses de edad del paciente4 y el cierre del
paladar se realiza entre los 6 y los 12 meses; sin embargo, este criterio se ha cues-
3Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva
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tionado por problemas en el crecimiento facial,6 pero debe considerarse priorita-
rio el restablecimiento anatómico temprano del paladar para una buena fonación.
Unos años después se pueden requerir correcciones secundarias o injertos dehue-
so en el alveolo.Otra deformidad de la cara es lamicrosomía hemifacial, que con-
siste en la falta de desarrollo del esqueleto y tejidos blandos de un solo lado, lo
cual se resuelve de manera satisfactoria con la distracción ósea de la mandíbula5
en la infancia o la adolescencia, lo cual produce no sólo la mejoría del esqueleto,
sino también de los tejidos blandos; parte de esta anomalía puede ser la microtia,
que cuando es unilateral y con buena audición el tratamiento se enfoca en la re-
construcción del pabellón auricular; cuando es bilateral se precisa la intervención
de otorrinolaringología para llevar a cabo procedimientos quemejoren la capaci-
dad auditiva. Se han propuesto reconstrucciones con materiales aloplásticos,
pero lomás aceptado es la reconstrucción con cartílago autólogo de parrilla costal
después de los siete años de edad y, de ser posible, en un solo tiempo.7
Cirugía estética del esqueleto facial
Esta técnica abarca también la cirugía ortognática, cuyo fundamento es corregir
deformidades faciales que afectan el esqueleto y la oclusión dentaria. Los proce-
dimientos se planean con todo cuidado mediante estudios cefalométricos y mo-
delos dentales, que consisten principalmente en llevar a cabo osteotomías de
avance o acortamiento del maxilar o la mandíbula, o la remodelación del contor-
no facial por medio de modificación del esqueleto o de la colocación de materia-
les aloplásticos de relleno. Estas intervenciones requieren intubación nasal en la
mayoría de los casos, para poder asegurar una buena oclusión; en ocasiones es
necesario el cambio a intubación oral para realizar una rinoplastia en la misma
intervención quirúrgica.8
Trauma facial
La reducción y fijación de fracturas del esqueleto de la cara debe llevarse a cabo
después del trauma lo antes posible para lograr un mejor resultado y facilitar el
procedimiento. El estado de comano contraindica la cirugía, aunque la inestabili-
dad hemodinámica o cardiorrespiratoria sí obliga a diferirla. La traqueotomía
también se puede requerir, sobre todo en trauma grave. Dichas intervenciones
pueden ser de larga duración debido a la complejidad de la reducción y a la fija-
ción con placas y tornillos de las fracturas. El abordaje quirúrgico al esqueleto
facial puede ser a través de las heridas que pueda presentar el paciente o de inci-
siones en sitios poco visibles; la reducción se inicia estabilizando la oclusión den-
4 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
taria cuando ésta está comprometida; en caso de fracturas panfaciales los puntos
de referencia son los segmentos de la cara o del cráneo no fracturados. La fractura
más frecuente es la de los huesos nasales, seguida por la de lamandíbula y el com-
plejo cigomático malar; en esta última la apertura de la boca puede estar limitada
por interferencia con el movimiento mandibular.9
MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
La microcirugía reconstructiva se ha convertido en uno de los principales recur-
sos para restaurar pequeños a grandes defectos producidos por traumatismos, re-
secciones oncológicas o problemas de desarrollo. Su campo quirúrgico abarca la
transferencia de colgajos libres, reimplantes y cirugía de nervio periférico.Desde
los primeros reportes de transferencia de colgajos con microanastomosis en los
principios de la década de 1970, las técnicas han progresado y cada vez hay más
centros a nivelmundial que los llevan a cabo; hoy se reportan porcentajes de éxito
por encima de 90%.10 La investigación constante en este campo ha dado un cono-
cimiento más preciso de la circulaciónde la piel y cada vez se diseñan mejores
colgajos, sobre todo basados en el aporte sanguíneo a través de vasos perforantes.
El uso de equipo demagnificación quirúrgica esmandatario, aunque hay reportes
de procedimientos llevados a cabo con endoscopio.11 La cirugía requiere un plan-
teamientomuyminucioso, la colocación del paciente debe permitir el uso delmi-
croscopio con doble cabeza en forma cómoda para el cirujano y ayudante. En ca-
sos de transferencia de colgajos es frecuente el cambio de posición del paciente,
ya que los procedimientos pueden ser prolongados.
El éxito de la cirugía dependerá de la potencia del flujo sanguíneo posoperato-
rio de los vasos anastomosados, por lo regular menor a los dosmilímetros de diá-
metro; la principal causa de falla es la trombosis en el sitio de la unión. La edad
avanzada del paciente aumenta las complicaciones; no se ha demostrado mayor
problema en pacientes fumadores, aunque la cicatrización está más afectada en
estos casos.13 La elección adecuada del colgajo de los vasos receptores, una depu-
rada técnica y la hemostasia son factores cruciales para el éxito del procedimien-
to.12 El uso transoperatorio y posoperatorio de antiagregantes plaquetarios o anti-
coagulantes varía de acuerdo a diferentes autores; se han empleado heparina,
AspirinaR y en ocasiones dextrán. En el campo de la investigación se está traba-
jando con varias sustancias que aumentan la viabilidad del tejido, sobre todo en
disminuir la lesión por repercusión.10 El manejo anestésico adecuado esmuy im-
portante para prevenir espasmo vascular, sobre todo para combatir tres factores
que pueden desencadenarlo, que se traducen en tres “h”: hipotensión, hipotermia
e hipovolemia.10
5Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva
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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
La secuela de unamastectomía puede ser devastadora enunamujer que sufre cán-
cer de mama. Los recursos modernos de reconstrucción permiten restablecer en
forma satisfactoria el volumen, la forma y el contorno mamario. Las únicas con-
traindicaciones para la reconstrucción son la presencia de metástasis a distancia
o la presencia de alguna enfermedad relacionada que aumente el riesgo quirúrgi-
co. El objetivo principal es obtener unamamaestética y simétrica con el lado con-
tralateral. La reconstrucción se lleva a cabo en forma inmediata o tardía, y la deci-
sión depende del criterio oncológico, la necesidad de radioterapia o el deseo de
la paciente.15
S Reconstrucción inmediata. Su principal ventaja radica en que se manejan
mejor los tejidos y se disminuye el impacto psicológico de la mastecto-
mía.16 La desventaja es que se incrementa el tiempooperatorio de lamastec-
tomía y el riesgo de hacer una transfusión, por lo que se requiere una ade-
cuada planeación entre el equipo oncológico y el reconstructor.
S Reconstrucción tardía. Por lo regular se indica en pacientes en las que al
tiempo de la mastectomía no se planeó el procedimiento reconstructivo in-
mediato o que no estaba indicado debido a razones oncológicas y a la pre-
sencia de fibrosis o cicatrices defectuosas, las cuales dificultan la recons-
trucción.
Técnicas de reconstrucción
En la actualidad se cuenta con varias modalidades para reconstruir una mama.
Las diferentes técnicas pueden necesitar de uno a tres tiempos quirúrgicos. Las
mastectomías con preservación de piel permiten la restauración del volumen y
la forma, sobre todo en la reconstrucción inmediata; en casos secundarios es fre-
cuente proveer piel de otro sitio anatómico, comocolgajos del dorsal ancho trans-
verso del abdomen (TRAM) o del glúteo mayor. Las técnicas se dividen de la
siguiente manera:
Reconstrucción con implantes
Si la piel se encuentra en buenas condiciones y es suficiente se puede colocar un
implante en el espacio retropectoral,; si se desea formar el espacio gradualmente,
se coloca en forma temporal un expansor que poco a poco se va llenando de solu-
ción salina y después se cambia por un implante definitivo.15
6 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
Reconstrucción con tejidos autólogos
La reconstrucción se lleva a cabo con colgajos locales o de otra parte que proveen
volumen y piel, los cuales pueden ser pediculados o libres (con anastomosis mi-
crovascular de vasos nutrientes); los más utilizados son:
a. Colgajos pediculados: el colgajo del músculo cutáneo del recto del abdo-
men (TRAM) y el colgajo extendido del músculo dorsal ancho.
b. Colgajos libres:músculo recto abdominal,músculo perforante de la arteria
epigástrica profunda (DIEP) y colgajos basados en la arteria epigástrica su-
perficial, del glúteo mayor y del flanco, llamado “Rubens”.17--19
Combinación del colgajo más implante
Entre los más usados están el del músculo dorsal ancho y el del transverso supe-
rior del abdomen. El volumen mamario en estos casos se proporciona con el im-
plante.
Métodos oncoplásticos
Técnicas basadas en el criterio de preservación de tejido mamario en los que la
resección se planea mediante técnicas y pedículos especiales para la reducción
mamaria.15
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANO
Y DE SECUELAS DEL PACIENTE QUEMADO
Los tratamientos para la reanimación del paciente quemado en las primeras horas
disminuyen considerablemente la mortalidad en esta fase, la sepsis y los proble-
mas respiratorios, que siguen siendo motivo de preocupación en los centros de
quemaduras. La necesidad de intervenir a estos pacientes se resume en cuatro po-
sibles etapas: limpieza inicial y posibles escarotomías para descomprimir las ex-
tremidades y el tórax, desbridación temprana y restablecimiento de la cubierta
cutánea, tratamiento de secuelas y procedimientos de apoyo general (gastrosto-
mías, traqueostomías, broncoscopias, etc.).20 La tendencia actual es hacer la des-
bridación del tejido quemado en la fasemás temprana, tan pronto como el pacien-
te esté hemodinámicamente estable, y cubrir las zonas con injertos de piel parcial.
Determinar oportunamente el grado de profundidad es fundamental en todos los
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casos y el criterio del observador sigue siendo la mejor herramienta. En casos de
quemaduras extensas se aplican cubiertas temporales, ya sea con piel cultivada,
membrana amniótica o sustitutos de piel. La desbridación temprana disminuye
la contaminación y la sepsis,21 y pronostica mejor las secuelas cicatriciales; es
muy importante cuidar la pérdida sanguínea, para lo cual ayuda el uso de torni-
quetes en las extremidades y la infiltración subcutánea de vasoconstrictores. En
la actualidad se han diseñado nuevas modalidades para llevar a cabo la desbrida-
ción: Rennekampf y col. describen el uso delWater Jet con buenos resultados,22
pero el empleo de láser de CO2 no ha demostrado tener mayor utilidad.
Las secuelas de cicatrices y las bridas retráctiles requieren múltiples tiempos
quirúrgicos y estancias hospitalarias prolongadas, y en ocasiones dificultan la vía
área y la intubación del paciente, sobre todo cuando está afectado el cuello.23
PLASTIAS POSTERIORES A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, pues se calcula
quemás de 60%de la población de EUA tiene sobrepeso, 60millones son obesos
y 9millones tienen obesidadmórbida. EnMéxico y en los países de América La-
tina también se comienza a ver el mismo problema. El advenimiento de mejores
controles en la dieta y la cirugía bariátrica han dado resultadosmuy satisfactorios
para este problema; sin embargo, después de grandes reducciones de peso los pa-
cientes terminan con deformidades en el cuerpo, las cuales pueden ser tan proble-
máticas como los riesgos producidos por la obesidad. Es por ello que la cirugía
plástica cobra un interés particular en la solución de esas deformidades.
Los pacientes que solicitan la corrección de secuelas por obesidad requieren
una atención especialpor parte del equipo quirúrgico. En general, los tratamien-
tos bariátricos producen importantes trastornos nutrimentales debido a la mala
absorción, que produce anemia por deficiencia de vitamina B y hierro, falta de
calcio y disminución de albúminas, que pueden producir trastornos más serios.
Las correcciones necesarias después de la cirugía bariátrica incluyen plastias
abdominales, que pueden ser circunferenciales, levantamiento de la piel de los
muslos y los brazos, reducción de mamas y plastias en la espalda, por lo que el
plan quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado. Kenkel recomienda la ciru-
gía en varios estadios para que no se prolonguen los tiempos más de seis a siete
horas, las pérdidas sanguíneas sean menores y se reduzcan las complicaciones,
las cuales pueden ser graves si no se toman las medidas pertinentes.
Las precauciones quirúrgicas consisten en hacer una evaluación preoperatoria
completa, adecuar lamesa de operaciones para cambios de posición seguros, pre-
ver transfusión o autotransfusión, contar conmedias de compresión intermitente,
8 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
evitar la hipotermia y evaluar la necesidad del uso de medidas farmacológicas
para prevenir un tromboembolismo.
Las complicaciones aumentan si el índice de masa corporal (IMC) es mayor
o si fue reducido enmayor grado con la cirugía bariátrica, pero lasmás frecuentes
son la dehiscencia de heridas, los problemas respiratorios, sobre todo los poste-
riores a cirugía abdominal por aumento de presión intraabdominal, y los riesgos
que acompañan al paciente obeso.23,24
RECONSTRUCCIONES MAYORES
El conocimiento actual de los territorios vasculares que irrigan las diferentes zo-
nas anatómicas de la piel ha permitido diseñar varios tipos de colgajos que pro-
porcionen una cubierta adecuada para resecciones quirúrgicas o pérdidas traumá-
ticas. La microcirugía reconstructiva y el uso de expansores de tejido son
recursos que también han cambiado las expectativas de las reconstruccionesma-
yores. La tendencia actual se enfoca en la ingeniería tisular, que permite la cons-
trucción de partes anatómicas que pueden transportarse a los sitios requeridos,
sobre todo hueso, cartílago y tejido nervioso, que con la ayuda de las células pro-
genitoras y los diferentes factores de crecimiento a corto plazo le darán una nueva
dimensión a la cirugía reconstructiva. Se ha trabajado intensamente en el tras-
plante de tejidos compuestos y hoy es una realidad el trasplante de mano. El pri-
mer trasplante de cara se reportó en 2005, aunque los riesgos de rechazo crónico
aún cuestionan estas técnicas, sobre todo en presencia de otras posibilidades dis-
ponibles, como las mencionadas antes. Los aspectos éticos del trasplante de cara
siguen aún en discusión por los posibles efectos secundarios, como la inmunosu-
presión. Otra patología que puede requerir procedimientos reconstructivos son
las úlceras de decúbito, que en general se presentan en los pacientes confinados
a largas estadías en una sola posición. Las úlceras grados I y II sólo afectan la piel
y pueden cicatrizar con medidas generales y cuidados de la herida, mientras que
las úlceras tipo III y IV afectan desde el músculo hasta el hueso subyacente, por
lo que requieren una reconstrucción con colgajos vecinos que provean un buen
cojín de tejidos blandos; los colgajos musculocutáneos son los más indicados en
los pacientes con sección raquimedular y los sistemas de vacío de KCI son un
buen recurso para la mejoría de úlceras muy contaminadas.10,26--28
CIRUGÍA DE MANO
La cirugía de la mano se ha convertido en sí misma en una especialidad aparte,
cuyos resultados se han vistomejorados en las últimas décadas con el uso delmi-
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croscopio quirúrgico, las técnicas de fijación rígida, la bioingeniería y los tras-
plantes. Los traumatismos severos en la extremidad superior con pérdida de te-
jido que en el pasado requerían muchos tiempos quirúrgicos, hoy se tratan de
manera efectiva con la transferencia libre de colgajos.28 La reparación de los ten-
dones flexores siempre ha sido motivo de gran atención en la cirugía de la mano
y las adherencias en las vainas sinoviales han sido el problema para la correcta
movilidad de los dedos, pero las técnicasmodernas en la sutura y la rehabilitación
temprana han permitidomejores resultados. En la actualidad se sigue investigan-
do la manipulación bioquímica de la cicatrización y la generación de tendones
con cultivo de fibroblastos de vaina tendinosa.29,30 Uno de los temas de más ac-
tualidad es el trasplante de mano, del cual se tienen ya varios reportes con segui-
mientos a más de cuatro años. Esto es una realidad que se ha convertido en un
nuevo horizonte para la rehabilitación del paciente amputado, aunque los repor-
tes de más reimplantes no han aumentado en los últimos años y, tal como se dijo
en el trasplante de cara, el rechazo crónico sigue siendo un problema, al igual que
la necesidad de la inmunosupresión prolongada.31
CIRUGÍA ESTÉTICA
Rejuvenecimiento facial
Las exigencias del mundo actual hacen que cada vez más pacientes acudan a tra-
tamientos para mejorar los efectos de la edad en el rostro. Las modalidades para
hacerlo van desde los procedimientosmeramente cosméticos (inyección de relle-
nos, BotoxR, tratamientos de piel, etc.) hasta los procedimientos quirúrgicos que
tienen el objetivo de reposicionar los tejidos caídos y restirar la piel. Las técnicas
para el tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial incluyen complejos des-
pegamientos en planos profundos y suspensiones de tejido con incisiones más
cortas, pero suturas profundas. Los procedimientos endoscópicos se han empleado
con buenos resultados en el tercio superior de la cara; los hilos de suspensión son
un nuevo recurso que aún necesita tiempo para comprobar sus beneficios.32--35
Cara
Otros procedimientos estéticos para la cara, además de los descritos para el es-
queleto y el envejecimiento, son los descritos para mejorar la estética de la nariz
y del pabellón auricular; las técnicasmodernas, fuera de la tendenciamás conser-
vadora, no se hanmodificado en gran parte respecto a los publicados con anterio-
ridad.
10 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
Contorno corporal
Los procedimientos para la mejora estética del contorno corporal se dividen en
cirugía de la glándula mamaria, abdominoplastias y liposucción. La técnica para
la glándulamamaria sirve para aumentar su tamañomediante el uso de implantes,
los cuales en la actualidad se han mejorado con silicón de alta cohesividad; éstos
varían en su forma y capacidad, y la selección de ellos, así como el plano de colo-
cación, varía de acuerdo con el criterio del cirujano, el tipo de paciente y la canti-
dad de tejido mamario.37 La colocación en plano retropectoral implica una cirugía
con más dolor posoperatorio; sin embargo, la mamoplastia de aumento presenta
un alto nivel de reintervenciones por contractura del tejido o por deseo de cambio
de tamaño. Los procedimientos para reducir o levantar varían de acuerdo con el
criterio del cirujano y por lo regular implican intervenciones demás de dos horas,
en las que gracias a la infiltración de vasoconstrictores la pérdida sanguínea se
controla satisfactoriamente.
La abdominoplastia o lipectomía está diseñada paramejorar la flacidez y dias-
tasis de los músculos rectos después del embarazo. La liposucción es el procedi-
miento quirúrgico más frecuente en EUA, el cual se lleva a cabo en un quirófano
adecuado y sin rebasar los límites aceptados de extracción de grasa,mantiene una
baja frecuencia de complicaciones.38,39 Para reducir las pérdidas sanguíneas, el
tejido se infiltra con soluciones de lactato de Ringer con diluciones variables de
lidocaína y epinefrina Rorich.40 Hay un reporte de 89 pacientes consecutivos sin
problema de sobrecarga ni toxicidad a los medicamentos con unafórmula de in-
filtración a razón de 2:1 (volumen infiltrado/volumen de grasa estimado a rese-
car) para extracciones menores de 5 L y de 1:2 para extracciones mayores de 5
L; los tiemposoperatorios no exceden las dos horas, lo cual parece ser unamedida
adecuada y con menores volúmenes infiltrados que los reportados en el pasado
(técnica tumescente). El autor de este capítulo usa una fórmula 1:1 con solución
de Ringer más 200 mg de lidocaína y 1 mg de epinefrina por litro y no rebasa los
3 L de extracción; sin embargo, se aceptan 35 mg por kilogramo de lidocaína
como dosis máxima. Se ha reportadomás de 80% de satisfacción por parte de los
pacientes tratados con este procedimiento. Es frecuente que se combinen los pro-
cedimientos de contorno corporal sin que se incremente la morbilidad. Los tiem-
pos quirúrgicos no deben exceder las cinco horas.41,42
Extremidades
Las técnicas más actuales descritas para la mejoría estética de las extremidades
está encaminada a un contorno más proporcionado con el resto del cuerpo, sobre
todomediante la liposucción o la colocación de implantes de aumento en los glú-
teos o en las pantorrillas.
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REFERENCIAS
1. Tessier P, KawamotoHM,Mattheus D, Posnik J, Raulo J et al.:Autogenous bone grafts
and bone substitutes: tools and techniques, 20 000 cases experience in maxillofacial and
craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 2005;115(Suppl 5):6s--24s.
2. Forrest CF: What’s new in plastic and maxillofacial surgery. J Am Coll Surg 2005;3:
399--408.
3. Hunt JA,HobarP:Common craniofacial anomalies: facial cleft and encephaloceles.Plast
Reconstr Surg 2003;112(2):606--616.
4. YsunzaA, PamplonaM,MendozaM,GarcíaVM,Aguilar P et al.:Speech outcome and
maxillary growth in patients with unilateral complete cleft lip operated on 6 vs. 12 months
of age. Plast Reconstr Surg 1998;102(3):675--679.
5. Molina F:Comentario al artículo. En: Mofid MM,Manson PN, Robertson BC, Tufaro AP,
Elias JJ et al.:Craniofacial distraction osteogenesis: a reviewof 3 278Cases.Plast Reconstr
Surg 2001;108(5):1115--1117.
6. Nollet P, Katsaros C, Vanthof M, Kuijpers A: Treatment outcome in unilateral cleft lip
and palate evaluated with the GOSLON yardstick: a meta--analysis of 1 236 patients. Plast
Reconstr Surg 2005;115(5):1255.
7. BeahmBK,Walton RL:Auricular reconstruction for microtia. Part I. Plast Reconstr Surg
2002;109(6):2474.
8. OrtizMF,Molina F:Cirugía estética del esqueleto facial.México,Médica Panamericana,
2005.
9. Kelley P, Crawford M et al.: Two hundred and ninety four consecutive facial fractures in
an urban trauma center: lessons learned. Plast Reconstr Surg 2005;116(3):42e--49e.
10. Fulda GJ, Khan SU, Zabel DD: Special issues in plastic and reconstructive surgery. Crit
Care Clin 2003;19:91--108.
11. El--ShazlyM,El--SonbatyM,KamelA,ZakiM,FrikA et al.:Endoscopic assistedmicro-
surgery in the newmillennium?A comparative experimental study.Br J Plast Surg 2003;56
(1):37--40.
12. Khouri R: Free flap surgery. The second decade. Clin Plast Surg 1992;110:219--229.
13. ReusWF, Colen LB, Straker DJ: Tobacco smoking and complications in elective micro-
surgery. Plas Reconstr Surg 1992;89(1):490--494.
14. Ahmed A, Snelling A, Bains M, Whitworth IH: Breast reconstruction clinical review.
BMJ 2005;330(23):943--948.
15. Al--Ghazal SK, Sully I, Fallowfield I, BlameyRW: The psychological impact of immedi-
ate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2000;26(17):9--15.
16. Shaik--NaduN,PremingerBA,RogersK,MessinaP,GayleLB:Determinants of aesthe-
tic satisfaction following TRAMand implant breast reconstruction.AnnPlast Surg 2004;52
(2):465--470.
17. Bajaj AK, Chevray PM, Chang DW: Comparison of donor--site complications and func-
tional outcomes in free muscle--sparing TRAM flap and free DIEP flap breast reconstruc-
tion. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):737--745.
18. Kronowitz SJ, Robb GI: Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy:
current issues. Plast Reconstr Surg 2004;114(7):950--950.
19. Heimbach D:What’s new in general surgery: burns and metabolism. J Am Surg 2002;194
(2):156--161.
20. Sheridan RL, Tompkins RG:What’s new in burns and metabolism. J AmColl Surg 2004;
198(2):243--263.
12 (Capítulo 1)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
21. Rennekampff HO, Schaller HE, Wisser D, Tenenhaus M: Debridment of burn wounds
with a water jet surgical tool. Burns 2006;32:64--69.
22. Burke J: Burn treatment’s evolution in the 20th century. J Am Coll Surg 2005;2:152--153.
23. Kenkel JM (editor invitado): Body contouring surgery after massive weight loss. Plast
Reconstr Surg 2006;Suppl 1:1s--86s.
24. Lockwood TE: Maximizing aesthetics in lateral--tension abdominoplasty and body lifts.
Clin Plast Surg 2004;31:523.
25. Bermúdez L: Face transplant is it worth it? Plast Reconstr Surg 2006;117(6):1891--1896.
26. SemionovM,Unal S, AgaogluG, Sri A:Acadaver study in preparation for facial allograft
transplantation in humans. Part I. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):864.
27. Rorich R, Longaker MT, Cuninnham B: On the ethics of composite tissue allotrans-
plantation (facial transplantation). Plast Reconstr Surg 2006;117(6):2071--2072.
28. Saint--CyrM,GoodwinA, TregaskissA, Scheker LR: Free tissue transfer for reconstruc-
tion of the traumatized extremities: predictors of outcome in 347 cases. Plast Reconstr Surg
2005;116(Suppl 3):107.
29. Beredjiklian PK: Biological aspects of tendon laceration and repair. J Bone Joint Surg
2003;85(3):539--550.
30. Kryger GS, Hung P, Bates S, Wu S, Chang J: Flexor tendon tissue engineering. A com-
parison of tenocytes vs. steam cells. Plast Reconstr Surg 2005;116(Suppl 3):76.
31. Scheeberger SA, Nincovic MA, Piza--Katzer H, Gabl M, Hussl Hb et al.: Status 5 year
after bilateral hand transplantation. Am J Transplantation 2006;6(4):834--841.
32. Hamra ST:Composite rhitidectomy, finesse and refinements in technique.Clin Plast Surg
1997;24:337.
33. Prado A, Andrades P, Danilla S, Castillo P, Lenis P:A clinical retrospective study com-
paring two short scar face lifts. Minimal access cranial suspension versus lateral SMAsec-
tomy. Plast Reconstr Surg 2006;117(5):1413--1425.
34. Noone BR: Suture suspension malarplasty with SMAsectomy. A simplified approach to
mid face lifting. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):792--803.
35. Romo T, Yalamanchili H: Endoscopic forehead lifting. Dermatologic Clinics 2005;23:
457--467.
36. Handel N, Cordray T, Gutiérrez J, Jensen JA:A long--term study of outcomes, complica-
tions and patient satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):757--767.
37. García VM, Arizti P, García TR: The surgical treatment of the small ptotic post partum
breast. Anesth Surg J 2004;24(3):199--210.
38. CohenR, StevensG,VathS, StokerD,HirchE: Is it safe to combine abdominoplastywith
elective breast surgery? Review of 151 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2005;3:22.
39. García VM: Seguridad de la abdominoplastia como procedimiento simple o combinado.
Congreso de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica. Buenos Aires, 2006.
40. Rorich R, Leedy J, Swamy R, Brown S, Coleman J: Fluid resuscitation in liposuction:
a retrospective review of 89 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2006;117(2):432.
41. Iverson R, Gorney M, Keyes J, Klock J, Mustoe T: Panel discussion avoiding out--pa-
tient anesthesia mishaps: the surgeons role. Presented at American Society of Plastic Sur-
geons annual meeting. Chicago, 2005.
42. BroughtonG,HortonB,LipshitzA,Kenkell J, BrownS et al.:Life style outcomes, satis-
faction and attitudes of patients after liposuction: a Dallas experience. Plast Reconstr Surg
2006;117(6):1738--1749.
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Valoración preoperatoria
en cirugía plástica
Isaac Raffoul Cohen
“...el saber médico va de allá para acá, por ancho que sea
el mundo, y no sequeda en un lugar. Si alguien quiere conocer,
que viaje también: si va muy lejos aprenderá y conocerá mucho”.
Paracelso, siglo XV
Lapalabra valoración se deriva de valorar, que según el diccionario de laRealAca-
demia Española proviene a su vez del latín valor, —oris, que significa “grado de
utilidad o aptitud de las cosas, para satisfacer las necesidades o proporcionar bie-
nestar o deleite” y “alcance de la significación o importancia de una cosa, acción,
palabra o frase”. Como se puede advertir, tiene implícita la importancia de una
cosa, acción o palabra para proporcionar un bienestar o satisfacer las necesidades,
la cual se aplica en el periodo preoperatorio, es decir, antes de un acto quirúrgico
o en el lapso previo a una intervención quirúrgica. Por tanto, se infiere que ya está
implícito el acto de cuidar y llevar acciones previas a un procedimiento quirúrgico
para prevenir en lo posible complicaciones, en ocasiones esperadas, que pueden
corregirse, minimizarse e incluso evitarse con medidas correctivas.
Antes de iniciar la operación es esencial que el paciente que va a ser sometido
a cirugía plástica o cualquiera otra sea visitado por el equipo quirúrgico, confor-
mado por el grupo de cirujanos, el anestesiólogo y el internista, con el propósito
de ganarse la confianza del paciente y disminuir su miedo y ansiedad, y de cono-
cer las patologías previas a través de la historia clínica; asimismo, les servirá para
conocer la naturaleza de la operación y planear algunos aspectos importantes,
como la colocación del tubo endotraqueal y la permanencia de éste una vez finali-
zado el evento anestésico quirúrgico, la colocación de la venoclisis, las solucio-
13
14 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
nes intravenosas que se utilizarán, los agentes de inducción, los relajantesmuscu-
lares, la analgesia, los antibióticos profilácticos, las heparinas de bajo peso
molecular y otros medicamentos. Muchos de los errores potenciales que se pre-
sentan en la aventura quirúrgica pueden ser evitados si se realiza una adecuada
evaluación preoperatoria.
El fin de la evaluación preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizar
el estado del paciente y elaborar una estrategia y táctica para su manejo. Se basa
en identificar pacientes que podrían desarrollar disfunción orgánica o un incre-
mento en la probabilidad de complicaciones. Además, permite la interacción en-
tre el paciente y sus médicos.
El término “riesgo en anestesia” es tan amplio que parece no tener significado,
ya que falta estandarización y un lenguaje común. Riesgo es la posibilidad de su-
frir daño ante un hecho que implica peligro, y el uso del término implica la esti-
mación de una lesión específica y potencial. Factor de riesgo es una característica
asociada con una mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no identifica en
quién específicamente ocurrirá una complicación, por lo que requiere una eva-
luación y predicción individualizada.
Es importante tener enmente que el efecto depresor de la anestesia interrumpe
losmecanismos compensatorios con pérdida de la homeostasis, los cuales tornan
inestable al paciente. La valoración preoperatoria debe fundamentarse en el reco-
nocimiento del estado de reserva funcional y el estado de compensación, para de-
terminar el grado de abolición de losmecanismos compensatorios en el funciona-
miento de cada sistema orgánico, haciendo que las patologías aparentemente
compensadas se conviertan en un caos metabólico que puede llevar a la muerte.
La enfermedad preexistente y el daño a los sistemas vitales orgánicos, aun cuan-
do se consideren bien compensados, deben tomarse como factores de riesgo que
predisponen a la disfunción y posterior falla orgánica.
Una valoración preoperatoria cuidadosa es imprescindible y debe incluir de-
tección y tratamiento de factores de riesgo. La utilidad de la revisión de la historia
clínica, de la anamnesis orientada y de la exploración física en la valoración preo-
peratoria no se discute en ningún estudio y se consideran imprescindibles, ya que
permiten la detección de las enfermedades preexistentes en cerca de 97% de los
casos.
Muchos riesgos para la salud pueden reducirse por acción colectiva en lo refe-
rente al riesgo operatorio, por lo que es importante en cualquier evento quirúrgico
la implementación de una valoración preoperatoria acorde a cada evento e indivi-
dualizarla para cada paciente, como se mencionará más adelante, sin importar si
es cirugía plástica, reconstructiva o de otra índole.
La valoración preoperatoria es el estudio global del paciente que debe ser so-
metido a una intervención quirúrgica, con el fin de evaluar el estado físico y esta-
blecer el plan perioperatorio más adecuado.
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La valoración preoperatoria tiene la meta de responder a cuatro preguntas:
S ¿Está el paciente en condiciones de salud óptimas?
S ¿El estado físico omental se puedemejorar antes de la intervención quirúr-
gica?
S ¿Tiene alguna patología que precise medicamentos que puedan influir en
el riesgo o incrementarlo?
S ¿Se puede beneficiar de cuidados preoperatorios o posoperatorios especia-
les?
Por tanto, el objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es reducir la
morbimortalidad perioperatoria y aumentar el bienestar físico y psicológico del
paciente. Este objetivo se logra detectando las patologías preexistentes que pue-
dan ocasionar morbilidad durante la operación, mejorar al máximo el estado físico
del paciente mediante el tratamiento más adecuado, ajustar el tratamiento farma-
cológico habitual, valorar las posibles interacciones con los fármacos administra-
dos durante el periodo perioperatorio, reducir la ansiedad y obtener el consenti-
miento del paciente tras proporcionarle la información adecuada; así se logrará
mantener una excelente relación médico--paciente.
Está demostrado que las complicaciones perioperatorias están relacionadas
con la gravedad de las patologías previas del paciente, el tipo de intervención qui-
rúrgica y las dificultades técnicas anestésicas y quirúrgicas.
La pregunta a responder es cuándo está indicada la valoración del médico in-
ternista. Por experiencia personal y de acuerdo con las referencias consultadas
se puede decir que siempre es necesaria e imprescindible, aunque esmásobligada
cuando hay angina inestable, infarto reciente, hipertensión arterial no controlada
y grave, enfermedades crónicas no controladas, arritmia que ponga en riesgo el
gasto cardiaco, mala tolerancia al ejercicio no explicada, hemoglobinopatías o
trastornos de la coagulación, enfermedades tiroideas o enfermedades metabóli-
cas, como la diabetes mellitus, entre otras.
Éste es uno de los tópicosmás importantes para los internistas. Con frecuencia,
los pacientes con diferentes cardiopatías, neumopatías, diabetes mellitus o sim-
plemente personas de edad avanzada requieren un enfoque integral por parte del
internista para disminuir la morbimortalidad de los procesos quirúrgicos. En este
capítulo se resume la valoración preoperatoria de la cirugía no cardiaca o no car-
diovascular en pacientes cardiópatas, así como en no cardiópatas. El problema
principal en este campo es que la mayoría de los enfermos que van a cirugía no
son sujetos a un procedimiento establecido o a la aplicación de ningún índice que
pueda estimar adecuadamente su riesgo de complicaciones perioperatorias, so-
bre todo cardiovasculares. La mayoría de los pacientes reciben sólo una historia
clínicamuy superficial, un electrocardiograma de reposo y una batería de exáme-
16 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
nes de laboratorio, lo cual contribuye en un gradomuy escaso a disminuir lamor-
bimortalidad.
En el ámbito de la cirugía plástica implica una importancia aún mayor, ya que
el canon estético, o concepto de belleza, varía con el tipo étnico, de acuerdo con
la cultura, el arte e incluso la filosofíade los pueblos, y es también expresión socio-
lógica de la época. Así, artistas como Policleto, DaVinci yMiguel Ángel no logra-
ron fijar un canon de belleza universal e invariable. No obstante, se puede conside-
rar bello todo lo que presenta una armonía en las proporciones en cada tipo étnico.
Con gran frecuencia a las consultas asisten pacientes con deformidades congé-
nitas y adquiridas, las cuales ocasionan un sufrimiento psíquico que afecta su au-
toimagen al compararse con el ambiente que los rodea, incluso el deseo de ope-
rarse muchas veces se corresponde con algún momento difícil de la vida, y es
como si con la operación comenzara una nueva etapa. Meyer indica que los pa-
cientes exponen con cierto énfasis la esperanza de conseguir con la intervención
unamejoría de sus posibilidades profesionales, sociales o afectivas, y sobre todo
la esperanza de que se sentirán mejor y más seguros de sí mismos.
Con el desarrollo alcanzado en elmundo, la cirugía reconstructiva permite hoy
en día el uso de técnicas quirúrgicas más avanzadas, además del empleo de nue-
vos materiales implantológicos que permiten lograr mejores resultados.
En resumen, la evaluación preoperatoria no debe ser un acto rutinario en su
concepción. La atención que se le asigna a este momento se debe, fundamental-
mente, a que a partir del conocimiento del paciente se pueden prever o evitar even-
tuales contingencias. Además, se podrá elaborar y escoger una estrategia para
cada caso en particular. El examen físico del paciente debe evitar sorpresas desa-
gradables. En la entrevista preoperatoria se realizará un examen físico completo,
que incluirá una evaluación del estado general y nutricional y la presencia de es-
tigmas, lo cual puede poner sobre aviso de enfermedades congénitas, ya sea de
causa genética, ambiental o multifactorial, que requieran una evaluación cuida-
dosa por servicios de otras especialidades. Los estudios complementarios deben
servir para determinar el estado funcional de órganos y sistemas, identificar las
necesidades de tratamiento adicional y determinar los riesgos de complicaciones
posoperatorias, y deben solicitarse de manera razonada y no indiscriminada.
Incluso la hospitalización puede conducir a un trastorno psicológico duradero,
igual que la inducción de la anestesia y el proceso del despertar, que también re-
quieren un proceso, en donde el paciente se sienta seguro y sepa que cuenta con
el apoyo del equipo médico y quirúrgico.
De ahí que los beneficios que se obtienen sean varios: valoración del riesgo
anestésico, preparación del acto quirúrgico (recomendación para el ayuno e indi-
cación de la premedicación), prevención de posibles complicaciones (vía aérea
difícil), tratamiento de patologías existentes, formulación del plan anestésico y
obtención del consentimiento informado, entre otros.
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Todo lo anterior permite establecer una relación de confianza entre los médi-
cos, el paciente y su entorno familiar, calmando la ansiedad ante lo desconocido.
Existen procesos patológicos en el ser humano cuya curación pasa únicamente
por la intervención quirúrgica, y en ésta participan principalmente dos especiali-
dadesmédicas: anestesiología y cirugía. El cirujano, apoyado en la historia clíni-
ca, exploración física y algunos estudios complementarios, realiza el diagnóstico
e indica intervención. A partir de ese momento comienza la preparación del pa-
ciente, tanto desde el punto de vista orgánico como del psicológico.
En 1850 Jhon Snow, uno de los pioneros en anestesiología, observó que algu-
nos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardiacas, pulmonares, etc.) mo-
dificaban los efectos de los gases inhalatorios. Por este motivo recomendaba el
examen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas
a efectos adversos de los medicamentos.
En la década de 1980, el propio cirujano realizaba la valoración preanestésica
en la cirugía programada con los datos complementarios que creía oportunos y
siempre con un informe del cardiólogo. Este informe era fundamental en cuanto
a la autorización o desaprobación de la intervención quirúrgica, por lo que recaía
sobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estu-
dios efectuados en los momentos previos a la intervención.
A partir de esas fechas se inició la valoración preanestésica y preoperatoria,
con una implantación progresiva de lamisma tanto en hospitales de la red privada
como de la red pública, con diferentes formas de valoración.
Existen varias escalas de valoración de riesgo quirúrgico, las cuales constitu-
yen instrumentos útiles y casi siempre sencillos que le permiten al clínico deter-
minar la probabilidad de complicaciones perioperatorias y predecir la posibilidad
de fallecer en el periodo transoperatorio.
Como se puede observar, la consulta médica preoperatoria es parte primordial
en la práctica diaria del médico internista; durante los pasados 30 años se le ha
prestado gran atención a esta faceta de los cuidadosmédicos. A fines del decenio
de 1970, Goldman describió los factores de riesgo cardiaco en el paciente a quien
se le practica cirugía extracardiaca y Tisi explicó la atención posoperatoria en pa-
cientes con neumopatías. El American College of Surgeons publicó en 1985 un
texto para cirujanos que tituló Preoperative and postoperative care, en el cual se
pretendió proporcionar normas de atención preoperatoria. Los pacientes progra-
mados para cirugía extracardiaca se encuentran en un gran riesgo de sufrir com-
plicaciones cardiacas en el posoperatorio inmediato, por lo que es imprescindible
una evaluación preoperatoria eficaz que realmente tenga valor pronóstico sobre
las complicaciones cardiacas posoperatorias; respecto a esto existen algunas cla-
sificaciones útiles para normar el criterio clínico.
El índice de la Dripps--American Society of Anesthesiologists (ASA) agrupa
a los enfermos en cinco clases que van de la I a la V: desde sujetos normales y
18 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
sanos, con enfermedad sistémica leve, grave o incapacitante, hasta personas con
una expectativa de supervivencia de hasta 24 h con cirugía o sin ella. La utilidad
de este índice ha sido corroborada en un gran número de pacientes; no obstante,
sólo brinda una evaluación muy subjetiva y general de los peligros en el posope-
ratorio, pero sigue vigente.
El índice creado porGoldman y col. ha permitido obtener una puntuación pon-
derada para cada paciente con base en marcadores clínicos preoperatorios bien
determinados, ya que divide a los pacientes en clases de riesgo que van del I al
IV. Al evolucionar un individuo de la clase I a la IV el riesgo de desarrollar com-
plicaciones cardiacas posoperatorias se incrementa de manera exponencial. No
obstante su utilidad, este índice no es del todo práctico desde el punto de vista
clínico, además de que adolece de varias fallas, pues no toma en cuenta algunos
antecedentes, como la insuficiencia cardiaca y la angina en cualquiera de sus va-
riantes. Por ello, Detsky y col. modificaron y simplificaron el sistema cuantita-
tivo del índice de Goldman y agregaron la angina de pecho y el antecedente de
insuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello, estos índices han demostrado
poca sensibilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo. Eagle y col. pro-
pusieron una clasificación clínica simplificada para la estratificación preoperato-
ria, que abarca cinco variables (angina, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 70
años, infarto previo del miocardio y diabetes mellitus), cuya utilidad clínica es
avalada por diferentes estudios. En fechas más recientes dicho índice se ha vali-
dado con estudios realizados en la Cleveland Clinic, a partir de cuyos datos se
observó la correlación anatómica del índice de riesgo clínico preoperatorio pro-
puesto por Eagle y col.
Es importante recalcar queel índice modificado de riesgo cardiovascular de
Detsky fue avalado por el ColegioAmericano deMédicos e implica la aplicación
de un puntaje inicial, cuyos puntos más sobresalientes los representa la historia
reciente de infarto del miocardio, el antecedente de angina de reposo o angina
inestable, la presencia de estenosis aórtica moderada o crítica, la edad superior
a los 70 años y la cirugía de emergencia. Este nuevo índice aportó la inclusión
de la estratificación de los pacientes con angina de pecho y el antecedente de ede-
ma pulmonar, elementos que no eran contemplados en el índice deGoldman, que
se usó durante las décadas de 1970 y 1980. Llama la atención que la condición
médica general del paciente, incluida la presencia de hipoxemia, hipocalemia e
insuficiencia renal, representa un puntaje relativamente bajo. Una vez estableci-
do el puntaje correspondiente se puede aplicar el algoritmo respectivo comenzan-
do con el puntaje establecido para el enfermo en una clase correspondiente. Una
vez establecidas las clases se pretende asignar el riesgo de complicaciones car-
diovasculares en bajo, intermedio o alto, refiriéndose a la posibilidad de eventos
cardiacos perioperatorios, infarto agudo delmiocardio, edema agudo del pulmón
omuerte cardiaca. Hay que hacer notar que la mayoría de los pacientes quedarán
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ubicados en la categoría de bajo riesgo con una posibilidad de complicaciones
cardiovasculares sumamente baja; el grupo intermedio tiene una posibilidad de
complicaciones de 3 a 15% y requiere una estratificación adecuada y la realiza-
ción de pruebas especiales con el auxilio de los especialistas en cardiología.
Corresponden a este grupo los pacientes que irán a cirugía vascular suprainguinal
o cardiovascular, en quienes es necesario realizar pruebas no invasivas funciona-
les, incluida la ecocardiografía de estrés con dobutamina o la prueba de esfuerzo
con talio y dipiridamol, para poder estratificarlos en un riesgo correspondiente,
sobre todo si los exámenes aportan hallazgos positivos, lo cual implica que son
de alto riesgo. Toda la aplicación de este algoritmo en sus fases iniciales requiere
sólo una base de elementos clínicos sólidos y no es sino en los pacientes de riesgo
intermedio o alto en los que deben realizarse los procedimientos diagnósticos
sofisticados. Para poder ubicar a los pacientes clase 1 en riesgo bajo o intermedio
es necesario recoger una lista de variables en la que resalta la edad del paciente,
el historial de coronariopatía, la presencia de diabetes y la historia de ectopia ven-
tricular. A los pacientes cuyo estado de riesgo no es posible dilucidar porque su
historia clínica no es fiable y a los que no pueden ejercitarse se les debe practicar
la prueba ecocardiográfica de estrés con dobutamina para poder establecer una
estratificación adecuada.Debe resaltarse la presencia de diabetesmellitus, ya que
es el único factor de riesgo que coloca a un paciente sin coronariopatía estable-
cida en un alto riesgo, como si hubiese padecido un evento cardiovascular.
En este reporte especial y a través de esta guía para valoración preoperatoria
el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón
hacen énfasis en la valoración de la capacidad funcional global del paciente para
predecir el riesgo perioperatorio y posoperatorio. Durante las últimas décadas,
a través de diversos estudios se ha podido establecer que los pacientes cuyo alto
riesgo es ahora reconocido y basado en características como un infarto del mio-
cardio reciente, una angina de pecho escasamente controlada, una insuficiencia
cardiaca descompensada o una estenosis aórtica grave no son buenos candidatos
para una cirugía no cardiaca hasta que estas condiciones se estabilicen o se resuel-
van en sus posibilidades, con el fin de disminuir el riesgo. En muchas de estas
circunstancias, como anota Goldman, el enfoque quirúrgico puede modificarse,
posponerse o cancelarse si el caso lo permite. En este grupo de pacientes, los car-
diólogos deben tener un cuidado especial, pues el resultado negativo de pruebas
no invasivas no debe conducir a una falsa seguridad en pacientes que cumplan
con los criterios para recibir otras alternativas de diagnóstico y tratamiento, in-
cluida la revascularización coronaria. Es necesario que los pacientes con alto
riesgo, como sedefine en las guías correspondientes, tengan las opciones de trata-
miento médico, incluidos los betabloqueadores o la modulación alfa simpatética
(en caso de que éstos estén contraindicados) y sigan las indicaciones respectivas
para revascularización coronaria, que son las mismas, sin que necesariamente
20 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
esté de por medio la circunstancia de una cirugía inmediata. Una excelente revi-
sión publicada hace poco discute con detalle el enfoque en cuanto a identifica-
ción, prevención y manejo del cardiópata, en especial el coronariópata de alto
riesgo que va a ser sometido a cirugía mayor no cardiaca.
Es importante identificar a los pacientes con valvulopatías o con prótesis val-
vulares, debido a su riesgo de desarrollar endocarditis, por lo que en ellos se in-
dica una profilaxis antibiótica adecuada.
También hay que hacer notar a los pacientes conmarcapasos o desfibriladores,
ya que éstos pueden interferir con el uso del electrocauterio; en ocasiones se pue-
den desactivar o usar otras alternativas para la coagulación.
Los índices de riesgo cardiaco son útiles para observar demanera acuciosa las
variables importantes que ayuden a la identificación adecuada de los factores que
modifican esta afección. El riesgo cardiovascular y las complicaciones pulmona-
res están latentes durante las primeras 48 h, y después en el lapso comprendido
entre los 3 y los 30 días posteriores a la operación, en los que los factores de nutri-
ción e inmunidad son determinantes. De acuerdo con diferentes autores, en 16%
de los pacientes se observan complicaciones posoperatorias, de las cuales de 4
a 8% son cardiovasculares y, en orden de frecuencia, infecciosas, metabólicas,
pulmonares, renales, hepáticas y hematológicas. El abordaje quirúrgico de varias
enfermedades es una práctica frecuente en todo el mundo, de ahí la necesidad de
contar con herramientas diagnósticas adecuadas que tengan la capacidad de pre-
venir las complicaciones posoperatorias potencialmente mortales para los pa-
cientes. Estas herramientas deben poder aplicarse a nuestra realidad, ya que los
pacientes a quienes se les ha realizado cirugíamayor no cardiaca tienen unamor-
bilidad ymortalidad importantes debido a las complicaciones cardiacas periope-
ratorias y representan más de 90% de los pacientes operados.
En México se publicó recientemente un artículo en el que se compara la utili-
dad pronóstica del índice de Goldman vs. el de la ASA para determinar las com-
plicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca en el posoperatorio y se observó una
superioridad significativa deASAque se correlaciona adecuadamente con la fre-
cuencia de este tipo de complicaciones, en contraste con las escalas de Goldman
yDetsky, las cuales son poco prácticas, debido a su incapacidad para una integra-
ción adecuada de los parámetros necesarios.
En otros estudios, la correlación entre las escalas de valoración de la ASA y
deEagle fuemuy significativa (p < 0.05) con respecto a la aparición de complica-
ciones cardiovasculares. Sin embargo, la facilidad para estatificar a un paciente
mediante la valoración de Eagle con respecto a la de la ASA entraña una gran di-
ferencia, ya que los parámetros de la primera son por completo objetivos y fáciles
de recordar, además de que toma en cuenta la angina, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la diabetes mellitus. Su utilidad en la práctica clínica como evalua-
ción prequirúrgica es elevada,por lo que se aplica en hospitales generales a un
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bajo costo y es probable que sustituya en nuestro medio la valoración de Detsky
y Goldman, dado el apoyo paraclínico y la erogación que implican.
En conclusión, en la actualidad se utilizan las escalas de valoración de Gold-
man, Detsky, ASA y, recientemente en los países anglosajones, la escala de Eagle;
sin embargo, no existe una clasificación óptima.
No hay que olvidar la valoración de la vía aérea, sobre todo los anestesiólogos,
para prever cualquier riesgo en el momento de la introducción del tubo endotra-
queal; para ello existe la clasificación de la vía respiratoria deMallampati, la cual
dispone cuatro clases, de I a IV, de acuerdo con la dificultad que conlleva el as-
pecto anatómico de la vía respiratoria, basándose en la observación de las carac-
terísticas del paladar blando, fauces, úvula, pilares y paladar duro.
Cualquier intervención quirúrgica conlleva la posibilidad de complicaciones
relacionadas en su mayor parte con variables clínicas identificables con antela-
ción al acto quirúrgico. Reconocer a tiempo algunas de estas variables permite
predecir de manera aproximada la magnitud del riesgo, así como tomar medidas
pertinentes para reducir la frecuencia de las complicaciones.
¿Cuándo hay que realizar la evaluación preoperatoria? Éste es otro motivo de
controversia, ya que hay enfoques diferentes a este respecto. El autor prefiere lle-
varla a cabo de dos a tres días antes de la intervención, siempre y cuando sea posi-
ble y no se trate de una urgencia, por las siguientes razones:
1. Un mejor ajuste médico de los pacientes, en especial ancianos diabéticos,
hipertensos y cardiópatas.
2. Unmayor tiempo para una valoración completa y solicitud de estudios adi-
cionales.
3. Mayores posibilidades para realizar un plan de acuerdo con el caso.
4. Menor premura en la evaluación.
5. Manejo adecuado de los niveles de ansiedad.
6. Seguridad médico--legal.
Muchos centros de cirugía realizan una valoración telefónica confirmatoria pre-
quirúrgica, que recalca aspectos importantes en la preparación del paciente como
confirmar la hora de la cirugía, reinstruir sobre el ayuno y la prescripción demedi-
camentos y preguntar si se ha presentado algún cambio en el estado de salud.
Al final de todo este proceso, el paciente debe recibir una serie de instrucciones
verbales y escritas respecto al ajuste de horas de ayuno, la hora de la cirugía, el
uso de ropa cómoda el día del procedimiento y la forma de tomar la medicación
de mantenimiento (antihipertensivos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipo-
glicemiantes o insulina, vasodilatadores, etc.).
La piedra angular en el éxito de este tipo de programa prequirúrgico es la ade-
cuada valoraciónmédica y psicológica del paciente, ya sea días antes del procedi-
miento o el día de la cirugía La valoración preoperatoria no es otra cosa que una
22 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
historia clínica completa, que se puede obtener con un interrogatorio bien realiza-
do. El examen físico debe ser completo y determinar los signos vitales, el peso,
la talla, el estado mental inicial, la evaluación de la vía aérea, el examen cuida-
doso del corazón, los pulmones y el abdomen, así como las condiciones de la piel,
los accesos venosos, el estado de nutrición y el rango de flexibilidad del cuello.
La rauda carrera tecnológica y científica de la humanidad ha hecho que las di-
ferentes ciencias, incluida la de la salud, desarrollen técnicas y procedimientos
nuevos para facilitar y mejorar los resultados en cualquier objetivo propuesto.
ELABORACIÓN DE ESTRATEGIAS FRENTE
A UN PACIENTE QUE SE SOMETERÁ A CIRUGÍA
Evaluar el paciente bajo los siguientes puntos redituará enmayores posibilidades
de éxito, lo cual evitará complicaciones:
1. Plantear las metas a alcanzar.
2. Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos posibles de resol-
ver, e identificar los que pueden ejercer una mayor influencia sobre el pa-
ciente, la anestesia y la cirugía.
3. Analizar la situación desde distintos puntos de vista y las eventualidades.
4. Ponderar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, para diagnosticar
precozmente y modificar la situación problema.
5. Reevaluar las metas a alcanzar. Repasar la secuencia de la estrategia elabo-
rada y evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema,
para evitar incertidumbre en la toma de decisiones ymonitorear las secuen-
cias de la aparición de distintas situaciones.
6. Analizar las posibilidades demodificar las distintas situaciones (institucio-
nales, medicamentos, instrumental, monitores, recursos humanos califica-
dos, etc.).
Con los datos analizados hay que diseñar los cursos de acción y establecer:
1. ¿Qué necesita para lograr sus objetivos?
2. ¿Cómo se puedemejorar al paciente antes y después de la cirugía, así como
durante la anestesia?
3. ¿Qué medicamentos y monitores necesita?
4. ¿En qué puede y debe colaborar cada miembro del equipo?
5. Determinar los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas
eventualidades.
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6. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de
contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbre en la
toma de decisiones ymonitorear las secuencias de la aparición de las distin-
tas situaciones.
¿QUÉ HAY QUE EVALUAR EN EL PACIENTE?
Historia clínica
Para poder realizar una correcta estrategia es necesario realizar una evaluación
del paciente, si es posible en el consultorio días antes de la cirugía o procedimien-
to, o antes de comenzar en casos de urgencia.Durante la evaluación se debe cono-
cer la historia clínica del paciente, lo cual permitirá obtener información acerca
de los signos, los síntomas, el diagnóstico y el tipo de procedimiento quirúrgico
que se le realizará.
Es imprescindible una valoración preoperatoria cuidadosa, que debe incluir la
detección y el tratamiento de factores de riesgo. Debe contener los datos sobre
la enfermedad actual del paciente y el motivo de la intervención. El historial mé-
dico pormenorizado revisará los antecedentes perinatales, las enfermedades pre-
vias, las alergias, el tratamiento farmacológico en la actualidad, así como los
antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, sangrados anor-
males, alergias, neumopatía, consumo de tabaco, bebidas alcohólicas y drogas,
así como otras situaciones de la edad biológica que pueden ser muy diferentes de
la fisiológica, y los hábitos alimenticios y la actividad física. En cuanto a las expe-
riencias quirúrgicas previas hay que investigar las dificultades, las complicacio-
nes y el comportamiento durante el evento, incluso los problemas psiquiátricos
que influyen en el preoperatorio y el posoperatorio.
Respecto a los antecedentes familiares es importante conocer los antecedentes
familiares de problemas anestésicos: parálisis prolongada con relajantes muscu-
lares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genéticos, trastornos
médicos familiares (distrofia muscular, anemia drepanocítica, trastornos hemo-
rragíparos, alergias y toxicomanías), así como la carga genética en diversas enti-
dades, que lleva a sospechar alguna patología oculta o que se puede desencadenar
durante el evento quirúrgico.
En resumen, como ya se mencionó, los datos más relevantes a determinar en
el paciente son:
S Interrogatorio:
S Edad, peso, datos personales y antropométricos. Vacunación completa,
haciendo hincapié en la profilaxis antitetánica.
24 (Capítulo 2)Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
S Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual: infec-
ciones respiratorias, reacciones alérgicas, tendencia a la hemorragia, fie-
bre, anemia, convulsiones, diarrea, vómitos, patologías que condicionen
un tercer espacio y otras patologías concurrentes.
S Órganos afectados,