CIRUGIAS PARA CANCERES GINECOLOGICOS

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44-1
Histerectomía radical 
abdominal (tipo III)
La histerectomía radical difi ere de la histe-
rectomía simple en que se extirpan tejidos 
blandos circundantes adicionales para obtener 
bordes sin tumor. El procedimiento implica 
la ablación radical amplia de los tejidos de los 
parametrios y paravaginales, además de los gan-
glios linfáticos pélvicos.
Los cinco tipos de histerectomía ampliada 
se revisan en el capítulo 30 (pág. 783). De 
ellos, la histerectomía tipo III (radical) está 
indicada para el cáncer cervicouterino en eta-
pas IB1 a IIA o para el cáncer endometrial de 
etapa clínica II cuando el tumor se ha exten-
dido al cuello uterino (Greer, 2011a,b).
Cada vez se utiliza más a menudo el acceso 
laparoscópico para la histerectomía radical 
tipo III (Secciones 44-3 y 44-4, págs. 1267 y 
1272). En estas técnicas, se aplican los princi-
pios de la intervención quirúrgica abdominal. 
La histerectomía radical es un método diná-
mico que siempre requiere toma de decisiones 
sustanciales durante el procedimiento. Cada 
paso necesita una valoración quirúrgica enfo-
cada y congruente. De muchas maneras, la 
histerectomía abdominal radical defi nió en un 
principio el campo de la oncología ginecoló-
gica. La familiaridad con sus conceptos todavía 
es crucial para generar la pericia en la interven-
ción quirúrgica pélvica compleja. 
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
La histerectomía radical no es apropiada para 
las mujeres con cáncer en etapa avanzada. Por 
consiguiente, la estadifi cación clínica precisa es 
crucial antes de elegir este procedimiento. No es 
obligatoria la exploración pélvica con anestesia 
mediante cistoscopia y proctoscopia para los 
cánceres cervicouterinos pequeños, pero debe 
44-1: Histerectomía radical 
abdominal (tipo III) . . . . . . . . . . . 1259
44-2: Histerectomía radical 
modificada abdominal (tipo II) . . . . 1265
44-3: Histerectomía radical 
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . 1267
44-4: Histerectomía radical 
robótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272
44-5: Exenteración pélvica total . . . 1276
44-6: Exenteración pélvica 
anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282
44-7: Exenteración pélvica 
posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
44-8: Conducto urinario 
incontinente . . . . . . . . . . . . . . . . 1284
44-9: Conducto urinario 
continente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
44-10: Reconstrucción vaginal . . . . 1292
44-11: Linfadenectomía pélvica . . . 1296
44-12: Linfadenectomía 
paraaórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299
44-13: Estadificación quirúrgica 
laparoscópica para tumores 
ginecológicos malignos . . . . . . . . . 1302
44-14: Estadificación quirúrgica 
robótica para tumores 
ginecológicos malignos . . . . . . . . . 1306
44-15: Resección pélvica 
en bloque . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1309
44-16: Omentectomía . . . . . . . . . . 1313
44-17: Esplenectomía . . . . . . . . . . 1315
44-18: Cirugía diafragmática . . . . . 1317
44-19: Colostomía . . . . . . . . . . . . 1319
44-20: Resección de colon . . . . . . . 1322
44-21: Ileostomía . . . . . . . . . . . . . 1324
44-22: Resección de intestino 
delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
44-23: Resección anterior baja . . . . 1327
44-24: Derivación intestinal . . . . . . 1331
44-25: Apendicectomía . . . . . . . . . 1333
44-26: Vulvectomía subcutánea . . . 1335
44-27: Vulvectomía radical 
parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1337
44-28: Vulvectomía radical 
completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1340
44-29: Linfadenectomía 
inguinofemoral . . . . . . . . . . . . . . 1343
44-30: Injertos y colgajos 
para reconstrucción . . . . . . . . . . . . 1346
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348
CAPÍTULO 44
Cirugía para cánceres 
ginecológicos
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ventajas posquirúrgicas de las incisiones trans-
versas y permite el acceso a la región lateral de 
la pelvis (Secciones 41-3, pág. 1024 y 41-4, 
pág. 1025). Sin embargo, tal vez los ganglios 
paraaórticos superiores no sean accesibles por 
esta incisión. Las incisiones de Pfannenstiel 
ofrecen exposición limitada y deben utilizarse 
sólo en pacientes selectas (Orr, 1995).
➌ Exploración. Después del acceso a la 
cavidad abdominal, el cirujano debe explorar 
primero el abdomen de forma exhaustiva en 
busca de enfermedad metastásica obvia. Deben 
extirparse los ganglios linfáticos sospecho-
sos y cualquier otra lesión o efectuar biopsia. 
La confi rmación de enfermedad metastásica 
o extensión del tumor pélvico debe llevar al 
cirujano a decidir si proceder con la interven-
ción quirúrgica o interrumpirla con base en los 
datos transoperatorios globales y las circuns-
tancias clínicas (Leath, 2004).
❹ Acceso al espacio retroperitoneal. 
Se coloca el útero bajo tracción con unas pin-
zas de Kelly en los cuernos de las trompas de 
Falopio. Se sutura el ligamento redondo con 
material de absorción tardía de calibre 0 en 
dirección tan externa como sea posible, se 
refi ere el material de sutura y se aplica tensión 
para facilitar el acceso al espacio retroperito-
neal. El corte del ligamento redondo en un 
punto más lateral de su extensión ayuda a la 
escisión ulterior del parametrio para separarlo 
de la pared lateral pélvica. Se corta el liga-
mento redondo de forma transversa y se separa 
el ligamento ancho entre sus hojas anterior y 
posterior, junto con el tejido areolar laxo inter-
puesto. 
Se coloca la hoja anterior del ligamento 
ancho bajo tracción y se diseca de forma cor-
tante hasta el pliegue vesicouterino. La hoja 
posterior del ligamento ancho se coloca bajo 
tracción y se realiza disección cortante de la 
pared pélvica lateral, en dirección paralela al 
ligamento infundibulopélvico (IP).
❺ Aislamiento del uréter. Se realiza 
disección roma del tejido conjuntivo areo-
lar laxo del espacio retroperitoneal en el área 
lateral del ligamento IP hasta palpar la arteria 
iliaca externa apenas por dentro del músculo 
psoas mayor. Se colocan los dedos índice y 
medio a cada lado de la arteria y se realiza 
disección roma del tejido areolar con un movi-
miento “de avance y retroceso” hacia la cabeza 
de la paciente.
La hoja interna del ligamento ancho se 
eleva y se coloca bajo tracción para permitir 
la identifi cación directa de la bifurcación de 
la arteria iliaca primitiva y los orígenes de las 
arterias iliacas interna y externa (fig. 44-1.1). 
La disección roma con un dedo o la punta 
de la sonda de aspiración se hace a manera 
de barrido de arriba hacia abajo sobre la hoja 
peritoneal medial para identifi car y efectuar la 
col. La lesión intestinal inadvertida debe ser 
rara, a menos que se identifi quen circunstan-
cias atenuantes. Sin embargo, tal vez sea útil 
vaciar el colon para limitar el derrame fecal si 
se anticipan adherencias pélvicas extensas por 
infección previa, endometriosis o radioterapia.
Se administran dos dosis perioperatorias de 
antibiótico profi láctico de una cefalosporina 
de tercera generación a intervalos espaciados. 
Esto es sufi ciente para prevenir la mayoría 
de las infecciones en el sitio quirúrgico. La 
pérdida de un volumen grande de sangre es 
la causa principal de la eliminación rápida de 
los antibióticos del sitio quirúrgico durante la 
histerectomía radical, a diferencia de la histe-
rectomía extrafascial, por lo cual requiere dosis 
adicionales (Bouma, 1993; Sevin, 1991).
 ■ Cirugía concurrente
El cáncer cervicouterino en etapa temprana a 
menudo se disemina por vía linfática. Por consi-
guiente, es preciso extirpar los ganglios linfáticos 
para evitar esta posibilidad. La linfadenectomía 
pélvica suele concluirse poco antes o inmedia-
tamente después de la histerectomía radical. 
También puede estar indicada la linfadenec-
tomía paraaórtica en algunos casos (Secciones 
44-11, pág. 1296 y 44-12,pág. 1299) (Angioli, 
1999).
Puesto que la extensión a los anexos es 
mucho menos frecuente que a través de los 
linfáticos, su ablación dependerá de la edad de 
la mujer y la posibilidad de sufrir metástasis 
(Shimada, 2006). En las jóvenes susceptibles 
de conservación de los ovarios, puede conside-
rarse la transposición de las gónadas fuera de 
la pelvis cuando se prevé la radiación posope-
ratoria. Sin embargo, los quistes perianexiales 
sintomáticos son frecuentes en los ovarios con 
transposición y tal vez no haya una función 
sostenida de esas gónadas (Buekers, 2001).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pacien-
te. Es indispensable la anestesia general, pero 
el bloqueo epidural puede ayudar al control 
efi caz del dolor posoperatorio y a disminuir 
la duración del íleo posoperatorio (Leon-
Casasola, 1996). Se debe hacer exploración 
bimanual en el quirófano antes del lavado 
quirúrgico de manos para reorientar al ciru-
jano en cuanto a la anatomía de la paciente. 
El decúbito dorsal es apropiado en la mayor 
parte de los casos.
❷ Acceso abdominal. El acceso más fre-
cuente es a través de una incisión media vertical 
en el abdomen, el cual provee exposición exce-
lente, pero por lo general prolonga la estancia 
hospitalaria y aumenta el dolor posoperatorio. 
Una incisión de Cherney o Maylard ofrece las 
completarse la estadifi cación clínica descrita 
en el capítulo 30 (pág. 777) antes de proceder 
a la intervención quirúrgica. Para la mayoría 
de las pacientes con tumores macroscópicos, 
están indicadas una tomografía computarizada 
(CT, computed tomography) abdominopélvica, 
imagen por resonancia magnética (MR, mag-
netic resonance) o tomografía por emisión de 
positrones (PET, positron emission tomogra-
phy) para identifi car las metástasis evidentes 
o la extensión tumoral local no detectada 
hasta entonces (Greer, 2011a). Por desgra-
cia, hay limitaciones en lo que puede detec-
tarse antes del procedimiento (Chou, 2006). 
 ■ Consentimiento informado
La histerectomía radical puede causar morbi-
lidad importante y complicaciones no previs-
tas a corto y largo plazos. Éstas ocurren más 
a menudo en mujeres con obesidad, antece-
dente de infecciones pélvicas e intervenciones 
quirúrgicas abdominales que puedan añadir 
difi cultad a la realización de la histerectomía 
radical (Cohn, 2000). Además, hay diferen-
cias en las tasas de morbilidad de las pacientes 
entre los cirujanos y pueden ser de magnitud 
notable (Covens, 1993).
De las complicaciones transoperatorias 
potenciales, la más frecuente es hemorragia 
aguda. La hemorragia es en promedio de 500 
a 1 000 ml y las tasas de transfusión son varia-
bles pero elevadas (Estape, 2009; Naik, 2010). 
Las complicaciones posoperatorias subagu-
das pueden incluir fístulas ureterovaginales o 
vesicovaginales (1 a 2%), formación del lin-
foquiste (3 a 5%) y disfunción posoperatoria 
importante de la vejiga o el intestino (20%) 
(Franchi, 2007; Hazewinkel, 2010; Likic, 
2008). Además, se deben revisar de manera 
franca los efectos a largo plazo sobre la función 
sexual, la pérdida de fecundidad y otras fun-
ciones corporales (Jensen, 2004; Serati, 2009).
El proceso de consentimiento informado 
debe refl ejar la extensión de la operación 
requerida para tener la esperanza de curar o 
al menos iniciar el tratamiento del cáncer. Es 
importante informar a la paciente que el pro-
cedimiento puede interrumpirse si se encuen-
tra enfermedad metastásica o extensión pélvica 
del tumor (Leath, 2004).
 ■ Preparación de la paciente
Se llevan a cabo tipifi cación y pruebas cruza-
das de una muestra sanguínea para una posible 
transfusión. Los dispositivos de compresión 
neumática, la administración subcutánea de 
heparina o ambos son de particular importan-
cia por la duración prolongada prevista de la 
intervención quirúrgica así como la recupera-
ción posoperatoria, también prolongada (cua-
dro 39-9, pág. 962) (Martino, 2006).
Casi no se utiliza la preparación intestinal 
con una solución electrolítica de polietilengli-
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arteria uterina, el cirujano diseca de forma cor-
tante sus inserciones parametriales y el tejido 
conjuntivo areolar interpuesto a partir de la 
arteria iliaca interna y con continuación caudal 
hasta la arteria vesical superior. El origen de 
las arterias uterinas yace entre esos dos vasos.
Se lleva a cabo disección roma de los teji-
dos inmediatamente proximales y distales a la 
arteria uterina y se coloca una pinza de ángulo 
recto debajo para hacer avanzar una hebra de 
seda calibre 2-0. Se coloca la ligadura de la 
arteria uterina tan cerca como sea posible de 
su origen respecto de la arteria iliaca interna. 
El proceso se repite para colocar una sutura 
de seda sufi cientemente separada en dirección 
interna para permitir el corte transversal del 
vaso (fi g. 44-1.3). Las suturas de seda ayudan 
a identifi car las porciones proximal y distal de 
la arteria uterina durante el resto del procedi-
miento. También puede colocarse una grapa 
vascular pequeña en ubicación lateral respecto 
de la ligadura con seda en la porción proximal 
de la arteria uterina para seguridad adicional de 
la hemostasia. Se corta la arteria uterina. La 
vena uterina subyacente puede también ais-
larse, engraparse o ligarse y cortarse.
❽ Unión de los espacios paravesical 
y pararrectal. Los tejidos parametriales se 
desplazan para la disección de los espacios 
paravesical y pararrectal. Se puede hacer la 
resección parametrial para unir estos espacios 
por varios métodos: 1) pinzamiento, corte y 
sutura (fig. 44-1.4); 2) empleo de una engra-
padora para anastomosis gastrointestinal; 
3) disección de la porción alta de la pared 
pélvica lateral con bisturí electroquirúrgico, 
utilizando una pinza de ángulo recto para ele-
var y aislar los tejidos parametriales, y 4) uso 
de un coagulador bipolar electrotérmico. La 
se sujeta después con una pinza de Babcock y 
se aplica tracción. Se introduce una pinza de 
ángulo recto por debajo para crear un espa-
cio sufi cientemente grande para dar cabida a 
un separador de Deaver curvo estrecho (fig. 
44-1.3). Esta maniobra coloca a la arteria vesi-
cal superior bajo tracción, impide su ligadura 
inadvertida y ayuda a la localización de la arte-
ria uterina. 
El cirujano inserta la mano izquierda en la 
pelvis con el dedo medio colocado en el espa-
cio vesical, el índice en el espacio pararrectal y 
el útero con las pinzas de Kelly colocadas en la 
palma. Sujeta el útero con tracción fi rme para 
exponer la pared pélvica lateral. Para ver la 
movilización sufi ciente de la superfi cie lateral 
del uréter en ese punto. En ese sitio, el uréter 
cruza por arriba de la bifurcación de la iliaca 
primitiva.
Se usa una pinza Babcock para sujetar el 
uréter y una pinza Mixter en ángulo recto para 
“pasar” por el espacio avascular subyacente, 
donde el uréter todavía se encuentra unido en 
la parte medial con el peritoneo. Se hace pasar 
un tubo de Penrose de 6 mm a través de ese 
espacio para aislar el uréter y facilitar su iden-
tifi cación durante el resto de la intervención 
quirúrgica.
❻ Creación de espacios. El parametrio 
que se extraerá con las piezas de la histerecto-
mía se encuentra entre el espacio paravesical y 
el pararrectal (fi g. 38-18, pág. 934). Por tanto, 
es necesario crear estos espacios para aislar el 
parametrio y poder realizar la disección. Se 
crea el espacio pararrectal por colocación del 
dedo índice derecho entre la arteria iliaca 
interna y el uréter y su desplazamiento de 
forma suave en un ángulo de 45 grados hacia 
abajo, por la línea media en dirección del cóc-
cix (fig. 44-1.2).
Más tarde, se forma el espacio paravesical, 
al sujetar el material de sutura lateral del liga-
mento redondo y al realizar disección roma 
de la arteria iliaca externa hasta los huesos de 
la pelvis. Elcirujano desliza los dedos índice, 
medio y anular de la mano derecha horizontal-
mente hacia la línea media.
❼ Ligadura de la arteria uterina. La 
refl exión del pliegue peritoneal externo de la 
hoja anterior del ligamento ancho apenas dis-
tal al ligamento redondo debe revelar la arteria 
vesical superior. Se realiza disección roma de 
este vaso para defi nir mejor su localización, 
FIGURA 44-1.1 Localización del uréter.
FIGURA 44-1.2 Obtención del espacio pararrectal.
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⓫ Eliminación del techo del conducto 
ureteral. Se pone el útero en tracción late-
ral y se sujeta el uréter proximal por tracción 
mediante estiramiento suave del tubo de 
Penrose. Debe palparse de manera concu-
rrente la abertura del conducto e insertar una 
pinza de ángulo recto con las puntas dirigidas 
hacia arriba mientras se observa de manera 
directa el uréter subyacente. Las puntas se 
dirigen hacia la línea media y el cuello uterino 
y se hacen avanzar a través del tejido paracervi-
cal por disección roma. Se coloca una segunda 
pinza a través de la abertura. Se puede realizar 
disección roma del uréter y se rechaza hacia 
atrás, en dirección al piso del conducto. Debe 
ser visible antes de cortar el tejido paracervical 
suprayacente (fig. 44-1.6). Se usan ligaduras 
media conforme el uréter entra en ese tejido 
(fig. 44-1.5). 
A menudo se requiere disección parame-
trial adicional para asegurar que la arteria 
uterina y los tejidos blandos circundantes se 
hayan elevado en la línea media sobre el uréter.
❿ Disección vesical. Se hace disección 
electroquirúrgica para liberar la vejiga en direc-
ción distal al cuello uterino y a la parte alta de 
la vagina. Quizá sea necesario repetir la manio-
bra en varias ocasiones, ya que el conducto se 
abre de forma progresiva en la parte alta y el 
uréter es visible de manera más directa. La 
vejiga en un momento dado necesitará disec-
ción varios centímetros distales al cuello ute-
rino hacia la porción alta de la vagina.
disección se continúa hasta que se desplaza 
el parametrio que se encuentra cubriendo al 
uréter.
❾ Disección del uréter. En esta misma 
área de la pelvis, se colocan las puntas de una 
pinza de ángulo recto perpendiculares y ape-
nas arriba respecto del uréter para separarlo 
de la hoja medial del peritoneo. La abertura 
de las pinzas paralela al uréter crea un plano 
que permite su disección roma que lo aleja del 
peritoneo. El uréter se coloca bajo tracción 
suave con un dren de Penrose colocado antes 
con la mano izquierda. El dedo índice derecho 
recorre cuidadosamente el uréter hacia abajo y 
afuera hasta que se puede palpar un conducto 
a través del tejido paracervical hacia la línea 
FIGURA 44-1.3 Ligadura de la arteria uterina. FIGURA 44-1.4 Unión de los espacios de resección parametrial.
FIGURA 44-1.5 Disección del uréter. FIGURA 44-1.6 Descubrimiento del conducto ureteral.
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vejiga se sujeta fi rmemente y, en la parte ante-
rior, en una localización extraperitoneal distal. 
Se lleva a cabo una incisión transversa de 5 mm 
a través de la cúpula de la mucosa vesical con 
un bisturí eléctrico ajustada en modo de corte. 
Se observa directamente el globo de la sonda 
de Foley y se sujetan los bordes de la mucosa 
vesical con dos pinzas de Allis. Se inserta la 
punta de la segunda sonda de Foley en la 
vejiga y se infl a el globo. Se coloca una sutura 
en jareta ajustada, pero no demasiado, con 
sutura crómica 3-0 alrededor del defecto vesi-
cal y se anuda. Se utiliza sutura de absorción 
tardía con técnica corrediza para “enterrar” la 
sonda de Foley visible en un túnel del perito-
neo suprayacente hasta su salida en la pared 
abdominal anterolateral. Debe fi jarse la sonda 
de Foley en la piel con sutura permanente que 
no la obstruya. Dicha sonda uretral se puede 
retirar en el posoperatorio cuando se observa 
drenaje de orina desde la sonda suprapúbica.
Se puede colocar una sola sonda de Foley 
con drenaje continuo hasta que los volúme-
nes residuales posmiccionales sean menores 
de 100 ml.
⓯ Transposición ovárica. De manera 
opcional, en quienes se desea la conservación 
de la porción ovárica, se puede efectuar trans-
posición de los anexos. Se sujeta una porción 
distal del anexo con una pinza de Babcock 
y se hace tracción. Se diseca para liberar el 
ligamento IP, de manera que se pueda llevar 
el anexo hacia la parte alta del abdomen. Se 
coloca una grapa vascular grande en el ovario, 
en el muñón residual del ligamento uteroová-
rico, lo cual permite la ubicación posoperato-
ria del ovario por radiografía o CT. Además, 
para exponer por completo el espacio rectova-
ginal. Los ligamentos uterosacros expuestos se 
pueden ver, palpar y pinzar en el sacro cercano 
a nivel de recto. Se cortan y ligan con material 
de absorción tardía de calibre 0 (fig. 44-1.7). 
Tal vez sea necesario repetir este procedi-
miento para concluir el corte transversal de los 
ligamentos uterosacros y los tejidos de sostén 
adyacentes.
⓭ Resección vaginal. En este punto del 
procedimiento, la pieza quirúrgica de la his-
terectomía radical permanece fi ja sólo por el 
paracolpio y la vagina. Se continúa la disec-
ción roma y cortante de vejiga y uréteres hasta 
que se incluyen al menos 3 cm de la porción 
alta de la vagina en la resección. Se colocan 
pinzas curvas en el paracolpio lateral con el 
uréter a un lado, bajo visión directa. Se corta 
el paracolpio y se liga con material de sutura 
de absorción tardía calibre 0. La porción alta de 
la vagina puede ser: 1) pinzada, cortada y 
ligada con sutura; 2) engrapada o 3) seccionada 
con un bisturí electroquirúrgico y ligada con 
sutura (fig. 44-1.8). Debe revisarse de forma 
cuidadosa la pieza quirúrgica para asegurar que 
se obtuvo un segmento adecuado de la porción 
alta de la vagina y sin evidencia macroscópica 
de afectación de los bordes quirúrgicos.
⓮ Colocación de sonda suprapúbica. 
La colocación de una sonda suprapúbica puede 
ayudar a los intentos de micción posoperato-
ria en pacientes elegidas y motivadas (Pikaart, 
2007). A través de una incisión cortante en la 
pared abdominal lateral, se dirige la punta de 
una segunda sonda de Foley hacia el interior 
del abdomen. La que ya estaba colocada en la 
de sutura con absorción tardía calibre 3-0 para 
asegurar los pedículos de tejido paracervical 
que se mantienen con las pinzas de ángulo 
recto, pero es frecuente la hemorragia consi-
derable durante estos pasos. Se puede repetir 
el mismo procedimiento varias veces para des-
cubrir por completo el conducto y exponer 
de manera total el uréter. La disección debe 
proceder en dirección proximal a distal con 
visión directa del uréter en todo momento 
para prevenir su lesión. El uso de los nuevos 
recursos tecnológicos, como el bisturí armó-
nico, disminuye cada vez más el tiempo qui-
rúrgico y la hemorragia. Después de descubrir 
el uréter, se le separa hacia arriba y se cortan las 
adherencias delgadas entre el uréter y el lecho 
del conducto.
⓬ Resección de los ligamentos utero-
sacros. La disección radical posterior suele 
hacerse de la mejor forma cerca del fi nal de 
la intervención quirúrgica, porque los tejidos 
retroperitoneales expuestos por lo general san-
gran en capa hasta que se cierra la cúpula va-
ginal. 
Se palpa el orifi cio cervical externo y se usa 
un bisturí electroquirúrgico para “marcar” el 
peritoneo entre los ligamentos uterosacros.
Se obtiene un plano por compresión suave 
con un dedo a través de la pared vaginal sin 
atravesar la cúpula. Este plano rectovaginal 
debe obtenerse por compresión suave en direc-
ción del sacro y ampliación a los lados hasta 
que se puedan insertar fácilmente tres dedos. 
Esta maniobra libera el recto sigmoideo de losligamentos uterosacros e impide una lesión 
intestinal inadvertida. Se realiza disección cor-
tante de las inserciones peritoneales restantes 
FIGURA 44-1.7 Resección del ligamento uterosacro. FIGURA 44-1.8 Resección vaginal.
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ria (Raspagliesi, 2006). Sin embargo, muchas 
pacientes tienen resultados anormales en estu-
dios urodinámicos previos, que simplemente 
se exacerban con la histerectomía radical (Lin, 
1998, 2004). En 3% de las mujeres que pre-
sentan hipotonía o atonía vesical a largo plazo, 
se prefi ere el sondeo intermitente en lugar 
del permanente (Chamberlain, 1991; Naik, 
2005).
Aunque las pacientes supervivientes de 
cáncer cervicouterino tratadas por histerecto-
mía radical tienen un funcionamiento sexual 
mucho mejor que quienes reciben radiotera-
pia, más de 50% de las pacientes quirúrgicas 
señala una peor vida sexual en el posoperatorio 
(Butler-Manuel, 1999). Pueden aparecer pro-
blemas graves de tipo orgásmico y molestias 
durante el coito por disminución del tamaño 
de la vagina y dispareunia grave, pero estas alte-
raciones suelen desaparecer en seis a 12 meses. 
Sin embargo, la falta de interés y la lubrica-
ción sexual pueden persistir a largo plazo o 
tornarse permanentes (Jensen, 2004). Los 
trastornos del riego sanguíneo vaginal durante 
la respuesta de estimulación sexual pueden 
contribuir a gran parte de los múltiples sínto-
mas señalados (Maas, 2004). En un momento 
dado, las pacientes que reciben sólo trata-
miento quirúrgico pueden esperar una calidad 
de vida y una función sexual global semejante 
a las de mujeres de edad similar sin antece-
dente de cáncer (Frumovitz, 2005).
de la laparotomía. La ambulación temprana 
después de la histerectomía radical es en espe-
cial importante para prevenir complicaciones 
tromboembólicas (Stentella, 1997). La ali-
mentación temprana, incluido el inicio rápido 
de una dieta de líquidos claros, también puede 
abreviar la estancia hospitalaria (Kraus, 2000). 
El tenesmo, el estreñimiento y la incontinencia 
son síntomas inmediatos frecuentes que deben 
mejorar de manera notable meses o años des-
pués (Butler-Manuel, 1999; Sood, 2002).
El tono vesical se restablece con lentitud y 
se cree que su causa principal es la desnerva-
ción simpática y parasimpática parcial durante 
la disección radical (Chen, 2002). Por tanto, 
suele continuarse el drenaje con sonda de 
Foley hasta que la paciente empieza a expulsar 
fl atos porque la mejoría de la porción intesti-
nal por lo general acompaña a la resolución 
de la hipotonía vesical. El retiro de la sonda 
o el pinzado de la sonda suprapúbica deben 
ser seguidos por un intento de micción exi-
tosa (cap. 39, pág. 966). Se puede hacer un 
intento de micción antes del alta hospitalaria 
o en la primera consulta posoperatoria. Ha de 
instruirse a las pacientes con micción adecuada 
para presionar con suavidad la región supra-
púbica durante varios días después a fi n de 
ayudar al vaciamiento completo de la vejiga 
y para prevenir la retención urinaria. Quizá 
transcurran varias semanas para que se logre 
una micción exitosa.
La histerectomía radical con conservación 
de nervios es un nuevo método que demues-
tra mejoría de la función vesical posoperato-
se coloca un punto de seda de calibre 0 en el 
muñón y se anuda. Su aguja se deja en el sitio.
Se usa un separador abdominal manual 
para exponer la región del peritoneo lateral 
posterior tan alto como sea posible en el abdo-
men. Luego se hace pasar la aguja del material 
de sutura de seda a través del peritoneo, se eleva 
el anexo por este “punto de polea” y se anuda. 
Ese defecto se cierra con surgete continuo con 
material de sutura de absorción tardía calibre 
0 para prevenir una hernia interna. Se revisan 
los ovarios antes del cierre abdominal para des-
cartar afectación vascular por la transposición.
⓰ Etapas finales. Debe controlarse la 
hemorragia activa de inmediato, cuando se ha 
retirado la pieza quirúrgica de la histerecto-
mía radical. Puede sujetarse una compresa de 
laparotomía seca fi rmemente en la profundi-
dad de la pelvis durante varios minutos para 
el taponamiento de superfi cies cruentas. Con 
la hemorragia controlada, el cirujano debe 
valorar la irrigación del uréter y otras estruc-
turas de la pared lateral. Para las estructuras 
que parecen en particular desvascularizadas, 
un colgajo de epiplón en J puede proveer 
riego sanguíneo adicional (Sección 44-16, pág. 
1314) (Fujiwara, 2003; Patsner, 1997). No se 
requiere la colocación sistemática de drenes 
pélvicos por aspiración o cierre del peritoneo 
(Charoenkwan, 2010; Franchi, 2007).
POSOPERATORIO
Los cuidados posoperatorios inmediatos de la 
histerectomía radical en general simulan los 
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❸ Disección retroperitoneal. Los pasos 
iniciales de una histerectomía radical modifi -
cada (tipo II) son semejantes a los del procedi-
miento tipo III. Se abre el retroperitoneo para 
identifi car estructuras, se diseca el uréter y se 
obtienen los espacios paravesical y pararrec-
tal para descartar la posibilidad de extensión 
parametrial del tumor antes de proceder con 
la cirugía menos radical (Sección 44-1, etapas 
3 a 6, págs. 1260-1261) (Scambia, 2001).
❹ Ligadura de las arterias uterinas. 
En este punto, la histerectomía de tipo II 
empieza a diferir del procedimiento radical de 
tipo III. No es necesario identifi car la arteria 
vesical superior y tampoco se requiere dise-
car la totalidad de la arteria iliaca interna del 
tejido areolar laxo que la rodea. Debe palparse 
la abertura del conducto ureteral y cortar los 
vasos uterinos en esa localización (fig. 44-2.1). 
La ligadura de la arteria uterina en el punto 
donde cruza el uréter permite la conservación 
del riego sanguíneo ureteral distal.
❺ Resección del ligamento cardinal. 
La vejiga se diseca en sentido distal al cuello 
uterino y la porción alta de la vagina. No es 
necesario disecar el tejido parametrial en la 
pared lateral sobre el uréter (como en la his-
terectomía de tipo III). Las inserciones poste-
riores del uréter se mantienen intactas y sólo 
se extirpa la mitad interna de los ligamentos 
cardinales por pinzamiento, corte y ligadura 
con puntos de sutura sucesivos en el tejido 
paracervical medial al uréter. A diferencia de 
la histerectomía tipo III, no se diseca el uréter 
fuera del lecho del conducto, sino que se rota 
en sentido lateral para exponer la parte medial 
del ligamento cardinal (fig. 44-2.2).
se puede hacer una variante de esta técnica 
cuando se requiere disección más extensa por 
una enfermedad benigna conocida. Los puntos 
de referencia anatómicos que distinguen a una 
histerectomía de tipo II son algo vagos y, por 
tanto, permiten al cirujano adaptar el procedi-
miento a la situación específi ca de la paciente 
(Fedele, 2005). Como sucede con el procedi-
miento radical tipo III, la histerectomía radical 
modifi cada se realiza cada vez más a menudo 
con una técnica de mínima invasión. 
PREOPERATORIO
La preparación para la intervención quirúrgica 
debe proceder con el mismo cuidado y discre-
ción esenciales para el éxito de la histerectomía 
radical (tipo III).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pacien-
te. Se lleva a cabo histerectomía radical modi-
fi cada con anestesia general con la paciente 
en decúbito dorsal. Siempre debe efectuarse 
exploración bimanual en el quirófano antes 
del lavado quirúrgico de manos para orientar 
al cirujano con respecto a la anatomía de la 
paciente. Se lleva a cabo la preparación qui-
rúrgica del abdomen y se introduce una sonda 
de Foley.
❷ Acceso abdominal. Se puede hacer la 
histerectomía radical modifi cada con seguri-
dad a través de una incisión media vertical ouna transversa (Fagotti, 2004).
44-2
Histerectomía radical 
modificada abdominal 
(tipo II)
Cuatro diferencias del procedimiento distin-
guen una histerectomía radical modifi cada 
(tipo II) de la intervención quirúrgica tipo 
III, más radical (Sección 44-1, pág. 1259). 
Primero, la arteria uterina se corta donde cruza 
el uréter (en lugar de hacerlo en su origen de la 
arteria iliaca interna). Segundo, se extirpa sólo 
la mitad medial del ligamento cardinal (en 
lugar de cortarlo en la pared lateral). Además, 
el ligamento uterosacro se corta a la mitad 
de su trayectoria entre el útero y el sacro (en 
lugar de hacerlo en el sacro cerca del nivel del 
recto) y, por último, se retira un borde más 
pequeño de la porción alta de la vagina. Esas 
modifi caciones sirven para disminuir el tiempo 
quirúrgico y la morbilidad vinculada, en tanto 
aún permiten la resección completa de tumo-
res cervicouterinos más pequeños (Cai, 2009; 
Landoni, 2001).
Las indicaciones claras de la histerectomía 
radical modifi cada son pocas y controverti-
das (Rose, 2001). El cáncer cervicouterino en 
etapa IA2 es el diagnóstico de presentación más 
frecuente (Orlandi, 1995). En ocasiones tam-
bién se lleva a cabo histerectomía tipo II por: 
1) enfermedad preinvasora o microinvasora, 
cuando es imposible descartar lesiones con 
mayor invasión; 2) enfermedad en etapa IB1 
con lesiones <2 cm, y 3) pequeñas recurren-
cias centrales después de radiación (Cai, 2009; 
Coleman, 1994; Eisenkop, 2005). Además, 
FIGURA 44-2.1 Ligadura de la arteria uterina. FIGURA 44-2.2 Resección del ligamento cardinal.
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1266 Atlas de cirugía ginecológica
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❼ Resección vaginal. En este punto del 
procedimiento, la pieza quirúrgica de la histe-
rectomía radical modifi cada debe mantenerse 
en su sitio sólo por el paracolpio y la vagina. Se 
realiza disección roma y cortante de la vejiga y 
uréteres hasta que se incluyen al menos 2 cm 
de la parte alta de la vagina en la pieza quirúr-
gica (en lugar de 3 a 4 cm). Se colocan pinzas 
curvas en el paracolpio lateral, se corta y se liga 
con sutura. La porción alta de la vagina puede 
cerrarse con surgete continuo con material de 
absorción tardía de calibre 0. La pieza quirúr-
gica debe revisarse de manera cuidadosa para 
asegurar un segmento vaginal superior ade-
cuado y bordes macroscópicamente negativos.
POSOPERATORIO
En general, los cuidados posoperatorios son 
similares a los de la histerectomía radical, pero 
con una menor incidencia de complicacio-
nes (Cai, 2009). La desnervación simpática y 
parasimpática parcial debe ser mucho menos 
extensa en una histerectomía radical modifi -
cada. Así, se reduce en gran medida la probabi-
lidad de disfunción vesical que después de una 
histerectomía radical tipo III y la micción exi-
tosa se presenta mucho más pronto (Landoni, 
2001; Yang, 1999). Puede retirarse la sonda de 
Foley en el segundo día posoperatorio, después 
de un intento de micción (cap. 39, pág. 966). 
Además, la disfunción intestinal y sexual tam-
bién es menos pronunciada.
sacro, cerca del recto) y se cortan (fig. 44-2.3). 
Pueden elevarse el útero y el parametrio adya-
cente fuera de la pelvis y cualquier tejido adi-
cional también se pinza, corta y liga.
❻ Resección uterosacra. La disección 
posterior también se modifi ca. Los ligamentos 
uterosacros sólo se pinzan a la mitad de la dis-
tancia del sacro (en lugar de efectuarlo “en” el 
FIGURA 44-2.3 Resección de los ligamentos uterosacros.
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1267Cirugía para cánceres ginecológicos
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dimiento abierto. Chi et al. (2004) revisaron 
más de 1 400 procedimientos laparoscópicos 
realizados en un servicio de oncología gineco-
lógica durante un periodo de 10 años y publi-
caron una tasa general de complicaciones del 
9%. Los factores de riesgo que contribuyeron 
a todas las complicaciones incluyeron edad 
avanzada, procedimiento abdominal previo y 
radiación anterior.
Las complicaciones específi cas de la lapa-
roscopia se describen en el capítulo 42 (pág. 
1097) e incluyen lesión por perforación de 
vasos grandes, vejiga, uréteres e intestino. 
Además, debe discutirse el riesgo de conver-
sión al procedimiento abierto. En general, la 
conversión a laparotomía es necesaria cuando 
están limitadas la exposición y la manipulación 
de los órganos.
La metástasis o recurrencia en el sitio del 
puerto es otra complicación potencial descrita 
para los procedimientos de penetración cor-
poral mínima. Los posibles orígenes incluyen 
diseminación intraperitoneal de células tumo-
rales por el neumoperitoneo o contaminación 
de la incisión durante la extracción de la pieza 
(Wang, 1999). La incidencia general infor-
mada en la bibliografía varía, pero es baja. 
Además, también hay informes de casos de 
recurrencia en incisiones de laparotomía. Por 
tanto, el riesgo de recurrencia en la incisión 
quirúrgica no es exclusivo de la laparoscopia o 
los procedimientos robóticos.
 ■ Preparación de la paciente
Deben realizarse pruebas de tipo sanguíneo y 
compatibilidad cruzada como anticipación a 
una posible transfusión. Los dispositivos de 
compresión neumática, la heparina subcutá-
nea o ambos son muy importantes para pre-
venir un episodio trombótico venoso, debido 
a la prolongada duración anticipada del pro-
cedimiento y la estasis venosa producida por 
el aumento de la presión intraabdominal con-
secutivo al neumoperitoneo y la posición. La 
profi laxis antibiótica es la misma que para la 
histerectomía simple; las opciones antimicro-
bianas adecuadas se listan en el cuadro 39-6 
(pág. 959). Los benefi cios de la preparación 
intestinal mecánica sistemática son causa de 
debate, por lo cual la preparación intestinal 
casi siempre se lleva a cabo de forma indivi-
dualizada (cap. 39, pág. 958). Si se considera, 
la preparación intestinal previa a la laparosco-
pia puede evacuar el recto y colon sigmoide 
para hacer posible una mejor manipulación del 
colon y la observación de la anatomía pélvica.
 ■ Cirugía concurrente
La linfadenectomía pélvica casi siempre se 
realiza inmediatamente antes o después de la 
histerectomía radical y, en algunas circunstan-
cias, también está indicada la linfadenectomía 
paraaórtica. En la Sección 44-13 (pág. 1302), 
determinarse la extensión de la enfermedad 
y la diseminación del cáncer a otros órganos 
antes de proceder con la laparoscopia.
Por último, como se describe en el capí-
tulo 42 (pág. 1095), la laparoscopia produce 
cambios fi siológicos cardiopulmonares únicos 
derivados de la hipercarbia y cambios en la dis-
tensibilidad pulmonar. Por tanto, es probable 
que las pacientes con cardiopatía o neumopa-
tía sustancial no toleren una técnica laparos-
cópica.
En suma, estos factores pueden hacer que la 
laparoscopia sea una mala elección para algunas 
pacientes. Sin embargo, en las que son elegi-
bles, los benefi cios incluyen estancia más corta 
en el hospital, menor tiempo de recuperación, 
dolor posoperatorio menos intenso y tasas 
reducidas de infección en el sitio quirúrgico.
En la Sección 44-1 (pág. 1259), se des-
criben las etapas de la histerectomía radical 
abierta (tipo III) y los principios quirúrgicos 
de la histerectomía radical laparoscópica son 
los mismos. Aunque las etapas son muy pare-
cidas a las de la histerectomía laparoscópica 
simple (tipo I), la disección es más extensa e 
incluye abertura de los espacios paravesical y 
pararrectal, descubrimiento y disección com-
pleta del uréter y corte lateral de la arteria 
uterina para permitir la extirpación de todo 
el tejido parametrial, que se extiende hasta la 
pared lateral de la pelvis (Ramirez, 2006).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Como se describió antes, la anamnesis y la 
exploración pélvica minuciosas revelan fac-
tores que ayudan a determinar la vía quirúr-
gica óptimapara una paciente. El tamaño y 
la movilidad del útero son importantes. No 
existe acuerdo sobre el tamaño que impide la 
histerectomía laparoscópica total (TLH, total 
laparoscopic hysterectomy). Sin embargo, un 
útero ancho y voluminoso (anchura >8 cm) 
con movilidad mínima es difícil de extraer 
por vía vaginal. Una vez que se decide que la 
paciente es elegible para una técnica laparoscó-
pica, se aplica la misma valoración preoperato-
ria que para un procedimiento abierto (Sección 
44-1, pág. 1260).
 ■ Consentimiento informado
Como sucede con la técnica abierta, los posi-
bles riesgos de este procedimiento incluyen 
mayor hemorragia, necesidad de transfusión y 
disfunción vesical e intestinal. La fístula vesi-
covaginal o ureterovaginal es una complica-
ción conocida de la histerectomía radical y las 
tasas posoperatorias parecen comparables entre 
las técnicas abierta y laparoscópica (Likic, 
2008; Pikaart, 2007; Uccella, 2007; Xu, 2007; 
Yan, 2009). La tasa de complicaciones con la 
laparoscopia no es mayor que para el proce-
44-3
Histerectomía radical 
laparoscópica
Nezhat et al. describieron la primera histerec-
tomía radical laparoscópica en 1992. Desde 
entonces, múltiples series han publicado 
datos quirúrgicos favorables y resultados que 
no afectan el pronóstico oncológico (Abu-
Rustum, 2003; Ramirez, 2006; Spirtos, 1996; 
Yan, 2011). Además, las series de casos señalan 
ventajas distintivas con la histerectomía radical 
laparoscópica con respecto al procedimiento 
abierto que incluyen menor hemorragia trans-
operatoria y estancia breve en el hospital. Sin 
embargo, el tiempo quirúrgico casi siempre se 
prolonga (Frumovitz, 2007a; Malzoni, 2009).
Ya sea que se realice por técnica lapa-
roscópica o abierta, las indicaciones para la 
histerectomía radical con linfadenectomía 
pélvica son las mismas. Por tanto, son pros-
pectos adecuados las pacientes con cáncer cer-
vicouterino etapa IB1 a IIA, con recurrencias 
centrales pequeñas después de la radioterapia 
o con cáncer endometrial en etapa clínica II 
cuando el tumor se extendió al cuello uterino. 
De igual manera, las mujeres que son elegibles 
para histerectomía radical modifi cada (tipo II) 
también pueden benefi ciarse de una técnica de 
mínima invasión.
La elección de las pacientes adecuadas es 
crucial para el éxito de la técnica laparoscópica. 
Los factores negativos incluyen un índice de 
masa corporal (BMI, body mass index) elevado, 
antecedente de intervención quirúrgica previa, 
enfermedad extensa o voluminosa y trastorno 
cardiopulmonar concomitante. De estos facto-
res, la obesidad puede difi cultar la ventilación 
adecuada y limita el movimiento de los ins-
trumentos. Sin embargo, la laparoscopia quizá 
sea una opción exitosa para muchas pacientes 
obesas, con tasas más bajas de infección pos-
operatoria, que a menudo es una complica-
ción mayor después de la laparotomía en estas 
mujeres (Eltabbakh, 2000; Obermair, 2005).
Asimismo, el antecedente de procedimien-
tos abdominales extensos, con la formación de 
adherencias densas que limitan la exposición y 
la observación, a veces obliga la conversión a 
laparotomía. En tales casos, la lisis inadecuada 
de adherencias limita el acceso a los espacios 
necesarios para la histerectomía radical y la 
lisis extensa de adherencias puede prolongar 
mucho el tiempo quirúrgico.
El tamaño del útero y del tumor de igual 
modo infl uye en la técnica quirúrgica. En par-
ticular, el útero voluminoso difi culta la mani-
pulación, puede obstruir la visión y a veces 
es demasiado grande para extraerlo por vía 
vaginal. Es importante señalar que debe evi-
tarse la morcelación cuando se trata un tumor 
ginecológico maligno. Al mismo tiempo, debe 
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1268 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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abdominal mientras hace las incisiones. Una 
vez que se penetra la aponeurosis, se sujeta el 
peritoneo con pinzas de hemostasia y se corta. 
Los márgenes de la aponeurosis se marcan con 
suturas calibre 0 de absorción lenta. Después 
se coloca un trócar de 10 o 12 mm con obtura-
dor romo en la cavidad abdominal y se fi ja en 
su sitio con las suturas aponeuróticas.
La insufl ación abdominal puede iniciarse a 
través de este puerto umbilical si se conecta la 
manguera de dióxido de carbono (CO2) con 
el trócar. Es adecuado el fl ujo elevado para la 
insufl ación, la presión intraabdominal debe 
mantenerse a 15 mmHg. Luego se coloca el 
laparoscopio de 10 mm a través del trócar. Se 
realiza una inspección minuciosa del abdomen 
y la pelvis para valorar la extensión de la enfer-
medad y las adherencias. En este momento, 
la confi rmación de metástasis o de extensión 
tumoral pélvica obliga al cirujano a decidir si 
procede o suspende el procedimiento con base 
en los datos transquirúrgicos generales y la 
situación clínica. Además se toma la decisión 
de continuar por vía laparoscópica o convertir 
el procedimiento a laparotomía abierta.
Los demás trócares se sitúan bajo visión 
laparoscópica directa. En caso de procedi-
mientos ginecológicos laparoscópicos comple-
jos, es preferible usar cuatro accesos. El trócar 
inicial se coloca en la cicatriz umbilical o por 
arriba de ésta y es en éste donde casi siempre 
se coloca el laparoscopio. Se usan dos accesos 
laterales de 5 mm y uno suprapúbico de 12 
mm para introducir instrumentos quirúrgicos 
(fig. 44-3.1). El cirujano puede colocar tróca-
res adicionales si así lo prefi ere.
❸ Acceso al retroperitoneo y aber-
tura de espacios. El ingreso al retroperi-
toneo es el paso inicial para abrir los espacios 
Se realiza una exploración bimanual en el 
quirófano antes del lavado para que el cirujano 
pueda delinear de nuevo los rasgos anatómicos 
individuales de la paciente. Luego se procede a 
la preparación quirúrgica del abdomen, el peri-
neo y la vagina y se aplica la sonda de Foley.
Por lo general, la manipulación uterina 
efi caz es crucial durante la histerectomía lapa-
roscópica radical debido a la disección delicada 
que se requiere. Además, debe tenerse cuidado 
de colocar un dispositivo que facilite la obten-
ción de un margen vaginal adecuado. Un 
método muy efi caz es dilatar primero el cue-
llo uterino y conectar la punta de 10 mm del 
manipulador RUMI. Se coloca el anillo KOH 
más grande, seguido de la instalación del 
KOH mediano en la punta y dentro del anillo 
grande. Los dos anillos KOH se atan juntos y 
la punta se introduce en el útero. Con esta téc-
nica, se logra la manipulación uterina adecuada 
y es posible obtener un margen vaginal ancho. 
Como alternativa, puede usarse un dispositivo 
VCare como se describe en la Sección 42-12, 
paso 2 (pág. 1152). Sin embargo, en casos 
con cáncer cervicouterino, si la lesión es volu-
minosa, a veces sólo puede introducirse una 
sonda vaginal roma en el fondo de saco vaginal.
Para procedimientos pélvicos, el cirujano 
principal se ubica de pie a la izquierda de la 
paciente; el primer ayudante, a la derecha y, 
el segundo ayudante, entre las piernas de la 
paciente. Lo ideal es que cada cirujano tenga 
una pantalla de video enfrente (fi g. 42-1, pág. 
1098). 
Se valoran las referencias anatómicas que 
ayudan a guiar la colocación del puerto lapa-
roscópico. Como se describe en el capítulo 42 
(pág. 1108), el conocimiento de la relación 
entre las referencias anatómicas y los vasos 
sanguíneos grandes ayuda a prevenir lesio-
nes por punción vascular durante el acceso al 
abdomen.
❷ Colocación de accesos para lapa-
roscopia. Hay varios métodos para lograr el 
acceso a la cavidad abdominal, los cuales inclu-
yen técnica abierta, inserción directa del trócar 
o inserción transumbilical de una aguja de 
Veress (cap. 42, pág. 1110). Es preferible un 
sitio umbilical o supraumbilical para el acceso 
primario. En procedimientos de oncología 
ginecológica, a menudo se utiliza la técnica 
abierta, ya que conlleva menos complicaciones 
vasculares e intestinales.
Se efectúa una incisiónde 1 a 2 cm arriba 
del ombligo. La incisión también puede lle-
varse a cabo dentro del ombligo. Si se opta 
por la situación supraumbilical, pueden usarse 
separadores en forma de S para realizar disec-
ción roma a través del tejido subcutáneo hasta 
la aponeurosis. Ésta se sujeta con pinzas de 
Allis, se eleva y se ingresa con técnica cortante 
mediante bisturí o tijeras. Para mantener el 
intestino lejos de la zona donde se corta, el 
cirujano debe conservar la elevación de la pared 
se describe una técnica laparoscópica para la 
linfadenectomía en estas zonas.
La diseminación a los anexos es mucho 
menos frecuente que la diseminación linfática. 
Por tanto, la extirpación de los anexos depende 
de la edad de la paciente y la posibilidad de 
metástasis (Shimada, 2006). Si se opta por la 
conservación de los ovarios, es posible efectuar 
la transposición laparoscópica de los anexos, 
según las características del cuadro clínico.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
La laparoscopia exitosa comienza con la posi-
ción adecuada de los monitores de video. A 
continuación se posicionan el carrito o la torre 
que contiene la fuente de luz laparoscópica y el 
dispositivo de insufl ación de manera que per-
mita ver con facilidad los monitores de estos 
instrumentos y se evite la obstrucción de las 
pantallas de video.
Los instrumentos laparoscópicos impor-
tantes incluyen trócares de 5 y 12 mm, un 
instrumento electroquirúrgico monopolar, un 
dispositivo para coagulación o sellado vascu-
lar, una sonda vaginal, dispositivos para sutura 
laparoscópica y un instrumento para irriga-
ción y aspiración. Existen varios dispositivos 
adecuados para sellado vascular electroquirúr-
gico o activados por energía ultrasónica; éstos 
incluyen el coagulador con haz de argón (ABC, 
argon beam coagulator), el bisturí armónico y el 
dispositivo coagulador bipolar electrotérmico 
(Frumovitz, 2007b).
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pacien-
te. En un principio, la paciente se coloca en 
decúbito dorsal para inducir la anestesia. Antes 
de la inducción, se colocan dispositivos para 
compresión de las extremidades inferiores con 
el propósito de prevenir la trombosis venosa. 
Se administra anestesia endotraqueal general. 
Para evitar la punción gástrica con el trócar 
durante el primer ingreso al abdomen, se 
coloca una sonda bucogástrica o nasogástrica 
para descomprimir el estómago. Con objeto de 
evitar una lesión similar en la vejiga, se coloca 
una sonda de Foley.
A continuación, las extremidades inferio-
res se colocan en posición de litotomía baja 
en estribos de Allen para permitir el acceso 
perineal adecuado. La paciente se coloca 
en la mesa de manera que, de ser necesario, 
un manipulador uterino transvaginal pueda 
moverse en todas direcciones. Como se des-
cribe en el capítulo 42 (pág. 1100), la posición 
apropiada de las piernas en los estribos y de 
las extremidades superiores a los lados es cru-
cial para disminuir el riesgo de lesión nerviosa, 
debido a la posibilidad de que el tiempo qui-
rúrgico sea prolongado.
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FIGURA 44-3.1 Un ejemplo de colocación 
de trócares para histerectomía radical lapa-
roscópica.
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1269Cirugía para cánceres ginecológicos
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etapas hasta el punto donde se insertan en la 
vejiga. Esto permite elevar el tejido parame-
trial y separarlo del uréter, lo cual es necesa-
rio para hacer la escisión parametrial amplia 
característica de la histerectomía radical. Los 
uréteres se aíslan mediante disección roma del 
tejido que los rodea y coagulación bipolar, de 
preferencia. La movilización de la vejiga, que 
se describe a continuación, también ayuda a 
desplazar los uréteres en sentido lateral, lejos 
de los parametrios.
❺ Movilización vesical. La vejiga se 
diseca y desplaza hacia abajo para separarla 
de la parte anterior de la vagina con objeto de 
exponer la vagina y permitir el corte. Al prin-
cipio se crea un colgajo vesical, para lo cual 
se sujeta y eleva el pliegue vesicouterino con 
un sujetador romo. Este peritoneo se corta, lo 
que permite ingresar al espacio vesicouterino. 
Se continúa la disección, cortante y roma, en 
este plano entre la parte posterior de la vejiga 
y el útero y la vagina. Conforme la vejiga se 
empuja hacia abajo, queda expuesta la parte 
anterior de la vagina. Es indispensable hacer 
la movilización adecuada de la vejiga porque 
puede cortarse un margen vaginal de hasta 3 
cm con la pieza, según el tipo de histerectomía 
radical que se realice.
❻ Anexectomía o conservación ová-
rica. Se cortan el ligamento IP o el ligamento 
uteroovárico, según vayan a conservarse o 
extirparse los anexos. Para esto se elabora una 
ventana en la parte posterior del ligamento 
ancho, debajo del ligamento IP. El uréter debe 
identifi carse con certeza para evitar lesionarlo. 
La ventana puede crearse con técnica roma o 
con un instrumento electroquirúrgico y luego 
se amplía. En este momento, se cortan el liga-
mento IP o el ligamento uterosacro con un 
coagulador bipolar electrotérmico, un bisturí 
armónico o una engrapadora endoscópica.
Los ovarios pueden trasponerse por vía 
laparoscópica si se elige conservarlos. Para 
esto, se amplía la disección del ligamento IP 
en sentido cefálico mediante la extensión de 
la incisión peritoneal a ambos lados, medial y 
lateral, del ligamento IP. Esto moviliza los ane-
xos, cuyo muñón del ligamento uteroovárico 
se sutura al peritoneo lateral en la parte supe-
rior del abdomen. Un elemento importante 
es que después de la trasposición, la trompa 
de Falopio y el ovario deben inspeccionarse 
para confi rmar que el riego sanguíneo sea ade-
cuado. Puede colocarse una grapa en el nuevo 
sitio del ovario para señalarlo en los estudios 
de imagen futuros.
❼ Ligadura de la arteria uterina y 
disección parametrial. Después de crear 
los espacios paravesical y pararrectal, se expo-
nen los vasos pélvicos. Si el cirujano avanza 
sobre la arteria iliaca primitiva, identifi cará 
la arteria iliaca interna y su relación espacial 
extiende hacia abajo de forma paralela al liga-
mento umbilical medial. Esto permite ingresar 
al espacio paravesical. El espacio se abre con 
disección roma mediante dos instrumentos 
(dispositivo de coagulación y sujetador romo) 
(fi g. 44-3.2, superior derecha). Esta disección 
moviliza la vejiga y expone más los vasos iliacos 
externos. Con la disección apropiada de este 
espacio avascular también se expone la rama 
del pubis. Los límites del espacio paravesical 
son los siguientes: la vejiga y el ligamento 
umbilical obliterado hacia la parte medial; 
los vasos iliacos externos en sentido lateral; la 
sínfi sis del pubis hacia adelante y el ligamento 
cardinal en sentido posterior.
A continuación, se abre el espacio pararrec-
tal mediante disección roma debajo del liga-
mento IP y se ingresa al plano avascular entre 
el uréter y los vasos iliacos internos. Los límites 
del espacio pararrectal son: el recto y el uré-
ter en la parte medial; la arteria iliaca interna 
hacia la parte lateral; el ligamento cardinal en 
sentido anterior y el sacro en sentido posterior. 
Una vez que se abren los espacios paravesical 
y pararrectal, se aísla el parametrio entre estos 
dos espacios y así puede valorarse en busca de 
enfermedad.
❹ Aislamiento ureteral. Los uréteres se 
encuentran en la parte medial del ligamento 
ancho en ambos lados. Durante un procedi-
miento radical, los uréteres se descubren por 
paravesical y pararrectal de ambos lados. La 
abertura y la creación de estos espacios permiten 
aislar el tejido parametrial y, por consiguiente, 
facilitan su resección (fi g. 38-18, pág. 934).
Primero, el útero se moviliza a un lado 
mediante el desplazamiento del manipulador 
uterino o de un sujetador romo intraperito-
neal para inmovilizar uno de los cuernos, o de 
ambos instrumentos. Como se muestra en el 
lado izquierdo de la figura 44-3.2, el perito-
neopélvico sobre el músculo psoas mayor se 
eleva y se corta para abrir el espacio retrope-
ritoneal. La incisión peritoneal se hace para-
lela al ligamento infundibulopélvico (IP) y 
luego se extiende en sentido superior, hacia 
el borde pélvico y, en sentido inferior, hacia el 
ligamento redondo. Cuando se muestra en la 
parte inferior derecha con el ABC, esto expone 
los vasos iliacos y brinda acceso al uréter.
El ligamento redondo se divide cerca de la 
pared lateral de la pelvis. Este ligamento puede 
cortarse con el ABC, el bisturí armónico, las 
tijeras monopolares, el dispositivo para coagu-
lación bipolar o las grapas y las tijeras. Cuando 
se usa el ABC, se ajusta a 70 W de energía, 
con un fl ujo de gas de 2 a 4 L/min y debe 
introducirse por el puerto de 12 mm. Aunque 
el ABC sirve como coagulador, debido a su 
punta roma también puede usarse para la di-
sección roma suave y para separar.
El peritoneo lateral al ligamento umbi-
lical medial también se corta y la incisión se 
FIGURA 44-3.2 Incisión peritoneal para el acceso retroperitoneal (izquierda) y espacios para-
vesical y pararrectal abiertos (derecha).
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1270 Atlas de cirugía ginecológica
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fáciles de identifi car las partes anterior y poste-
rior de la vagina. La pieza de la histerectomía 
radical se mantiene en su sitio sólo unida por 
el paracolpio y la vagina. Se corta la parte supe-
rior de la pared vaginal en la parte distal para 
permitir la resección de la parte proximal de 
44-3.5). También puede usarse una engrapa-
dora endoscópica o un bisturí armónico para 
cortar estos ligamentos.
❾ Resección vaginal. Con la moviliza-
ción completa de la vejiga y el recto, deben ser 
con el uréter. La arteria uterina se ramifi ca en 
un punto medial a la arteria iliaca interna y 
cruza sobre el uréter. La arteria uterina se aísla 
mediante disección roma y se liga lo más cerca 
posible de su origen en la arteria iliaca interna 
con un coagulador bipolar electrotérmico (fig. 
44-3.3). Como alternativa, también pueden 
colocarse grapas vasculares sobre la arteria 
uterina, que luego se corta entre dos grapas. 
Una vez que esta arteria está ligada, es posible 
llevar a cabo la disección adicional y el descu-
brimiento completo del uréter. Por lo general, 
el uréter se mantiene a tracción mientras se usa 
un sujetador para abrir el túnel (fig. 44-3.4). 
El tejido se desplaza en sentido anterior para 
separarlo del útero subyacente y se divide en 
segmentos cortos. Se tira de la arteria uterina y 
el tejido parametrial en sentido medial, mien-
tras se disecan de la pared lateral para refl e-
jarse sobre el uréter. Al fi nal, se identifi ca la 
inserción del uréter en la vejiga. Los pilares de 
la vejiga se aíslan y cortan con un coagulador 
bipolar electrotérmico para completar la resec-
ción del tejido parametrial.
❽ Sección del ligamento uterosacro. 
Después de disecar el uréter y desplazarlo 
en sentido lateral y de crear el espacio para-
rectal, pueden aislarse los ligamentos utero-
sacros. Primero, el útero se retrae en sentido 
anterior y se corta el peritoneo entre los liga-
mentos uterosacros aislados con un coagulador 
bipolar electrotérmico a la altura del orifi cio 
externo. Se crea el espacio rectovaginal con un 
disector romo para aislar mejor los ligamentos 
uterosacros y movilizar el recto hacia abajo. El 
uréter debe separarse en sentido lateral antes de 
cortar el ligamento uterosacro. Los ligamentos 
uterosacros, que ya quedaron aislados, pueden 
ligarse cerca del sacro con un coagulador bipo-
lar electrotérmico, casi al nivel del recto (fig. 
FIGURA 44-3.3 Coagulación y corte de la arteria uterina.
FIGURA 44.3.4 Descubrimiento del uréter.
FIGURA 44.3.5 Coagulación y corte del ligamento uterosacro.
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pág. 1054). Después de cerrar el manguito, se 
inicia la linfadenectomía, descrita en la Sección 
44-13 (pág. 1302).
⓫ Retiro del puerto y cierre de apo-
neurosis. Una vez que se completan los pro-
cedimientos, se realiza una inspección para 
confi rmar la hemostasia. Se retiran los trócares 
bajo visión directa. Todos los defectos apo-
neuróticos mayores de 10 mm deben cerrarse 
con sutura calibre 0 de absorción tardía para 
evitar la formación de una hernia en ese sitio. 
Hay varios métodos para cerrar la piel, como 
la sutura subdérmica, el adhesivo cutáneo y las 
tiras de cinta quirúrgica más tintura de benjuí. 
POSOPERATORIO
En general, la atención posoperatoria inme-
diata luego de la histerectomía radical laparos-
cópica es igual a la de otros procedimientos de 
penetración corporal mínima. El progreso de 
la dieta puede conseguirse con más rapidez que 
después de intervenciones quirúrgicas abiertas; 
la mayoría de las pacientes tolera una dieta 
regular el primer día luego de la intervención 
quirúrgica; a menudo, ellas salen del hospital 
uno o dos días después del procedimiento, ya 
que el dolor está bien controlado. Se aplican 
los mismos principios para la permanencia de 
la sonda de Foley que para los procedimientos 
radicales abiertos. Por tanto, muchas pacientes 
regresan a casa con la sonda de Foley y retor-
nan a la clínica para una prueba de micción.
Después de la histerectomía radical, se 
eleva el riesgo de dehiscencia del manguito 
vaginal. En una serie de 417 pacientes, la tasa 
fue del 1.7%, similar a la del procedimiento 
laparoscópico y a la de la técnica robótica 
(Nick, 2011). Esta tasa es más alta que con 
el método abierto; el daño térmico durante 
la colpotomía y la técnica de cierre vaginal se 
sugieren como causas de este incremento en 
dicha tasa (Kho, 2009).
42-12.1, pág. 1153). A continuación se libe-
ran el útero, el cuello uterino, el margen vagi-
nal y el tejido parametrial. Esta pieza se sujeta 
con un instrumento y se retira intacto por la 
vagina. La pieza fi nal se etiqueta “pieza de his-
terectomía radical” e incluye cuello uterino, 
útero, margen vaginal y tejido parametrial.
❿ Cierre del manguito vaginal. El cie-
rre laparoscópico del manguito vaginal puede 
elaborarse por varios métodos que se describen 
con detalle en la Sección 42-12 (pág. 1155). 
Otra opción a considerar es el cierre del man-
guito desde la vagina, como se hace durante la 
histerectomía vaginal simple (Sección 41-13, 
la vagina (fig. 44-3.6). El objetivo de la resec-
ción en la histerectomía radical es eliminar 
unos 3 cm de la parte superior de la vagina. Se 
realiza una colpotomía anterior y la incisión 
se extiende a toda la circunferencia del cue-
llo uterino hasta su parte posterior. Un paso 
alternativo es hacer una incisión en el fondo de 
saco posterior, antes de la colpotomía anterior, 
para ayudar a crear el tabique rectovaginal. Es 
conveniente tener un delineador en la vagina 
para ayudar a dirigir la colpotomía. Como se 
describió antes, puede usarse un manipulador 
vaginal con una copa cervical, como el VCare 
Uterine Manipulator o KOH Colpotomizer, 
si el tumor cervicouterino es pequeño (fi g. 
FIGURA 44-3.6 Colpotomía anterior.
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1272 Atlas de cirugía ginecológica
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mejor manipulación del colon y visualización 
de la anatomía pélvica.
 ■ Cirugía concurrente
Por lo general, la linfadenectomía pélvica se 
realiza justo antes o después de la histerec-
tomía radical y, en algunas circunstancias, 
también está indicada la linfadenectomía para-
aórtica. La técnica robótica para la linfadenec-
tomía en estas zonas se describe en la Sección 
44-14 (pág. 1306).
La extensión a los anexos es mucho menos 
frecuente que la diseminación linfática. Por 
tanto, la extirpación de los anexos depende 
de la edad de la paciente y la posibilidad de 
metástasis (Shimada, 2006). Como sucede conla laparoscopia, mediante la técnica robótica es 
posible llevar a cabo la transposición ovárica.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Hay algunas diferencias fundamentales entre 
el procedimiento con asistencia robótica y la 
laparoscopia. Hoy día, el único sistema robó-
tico disponible en el mercado es el daVinci 
Surgical. Los aspectos específi cos de este sis-
tema y las bases de la cirugía robótica se descri-
ben con detalle en el capítulo 42 (pág. 1107).
Los instrumentos robóticos importantes 
para la histerectomía radical incluyen las tije-
ras monopolares EndoWrist y el sujetador 
Maryland bipolar EndoWrist. Las pinzas para 
disección PK son un cauterio bipolar alterna-
tivo para el robot. Existen distintos sujetado-
res y separadores más que pueden usarse en el 
cuarto brazo robótico, según amerite el pro-
cedimiento. El asistente quirúrgico utiliza ins-
trumentos laparoscópicos usuales a través del 
puerto de 12 mm para el asistente. Se instala 
un sistema de irrigación y aspiración al prin-
cipio del procedimiento y el asistente puede 
usarlo en caso necesario.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pa-
ciente. En un principio, la paciente se coloca 
en decúbito dorsal para inducir la anestesia 
general. Antes de la inducción, se colocan dis-
positivos para compresión de las extremidades 
inferiores con objeto de prevenir la trombosis 
venosa. Para evitar la punción gástrica con el 
trócar durante el primer ingreso al abdomen, 
se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica 
para descomprimir el estómago. Con el propó-
sito de evitar una lesión similar en la vejiga, se 
coloca una sonda de Foley.
Las extremidades inferiores deben colocarse 
en posición de litotomía baja en los estribos de 
Alles para permitir el acceso perineal adecuado. 
La paciente se coloca en la mesa de manera 
Es importante señalar que la morcelación debe 
evitarse cuando se trate de neoplasias malignas 
uterinas o en los anexos. Por estas razones, la 
exploración pélvica y la anamnesis minuciosas 
descubren factores que ayudan a determinar 
la vía quirúrgica óptima para una paciente 
particular. Una vez que la mujer se considere 
elegible para la técnica robótica, se aplica la 
misma valoración preoperatoria que para la 
histerectomía radical abierta (Sección 44-1, 
pág. 1267).
 ■ Consentimiento informado
Cualquiera que sea la técnica, los riesgos inhe-
rentes al procedimiento incluyen hemorragia 
abundante, necesidad de transfusión, disfun-
ción vesical e intestinal y formación de fístula. 
Como se describe en la Sección 44-3, después 
de una histerectomía radical de mínima inva-
sión, las pacientes tienen un riesgo más alto 
de dehiscencia del manguito vaginal. Esta tasa 
es mayor que con la técnica abierta y las cau-
sas sugeridas son el daño térmico quirúrgico 
durante la colpotomía y la técnica de cierre 
vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011).
Las complicaciones relacionadas con la 
cirugía robótica se describen en el capítulo 42 
(pág. 1097) e incluyen lesión por penetración 
a vasos grandes, vejiga, uréteres e intestino. 
Además, debe discutirse el riesgo de conver-
sión a un procedimiento abierto. El cambio a 
laparotomía es necesario cuando la exposición 
y la manipulación de los órganos son limita-
das. Por último, la metástasis en el sitio del 
puerto es una complicación infrecuente, pero 
posible, como se describe en la Sección 42-1 
(pág. 1099).
 ■ Preparación de la paciente
Debe obtenerse una muestra sanguínea para 
tipifi cación y pruebas de compatibilidad cru-
zada, por la posibilidad de transfusión. Son 
muy importantes los dispositivos de com-
presión neumática, la heparina subcutánea o 
ambos para prevenir fenómenos trombóticos 
debido a la prolongada duración del proce-
dimiento y la estasis venosa causada por el 
aumento de la presión intraabdominal conse-
cutivo al neumoperitoneo (cap. 39, pág. 962). 
Debido a la menor hemorragia durante la 
histerectomía radical robótica, se usa una sola 
dosis de antibiótico profi láctico, igual al utili-
zado en la histerectomía simple. Las opciones 
antibióticas apropiadas se listan en el cuadro 
39-6 (pág. 959). Los benefi cios de la prepara-
ción intestinal sistemática son tema de debate, 
por lo cual los planes para la preparación intes-
tinal casi siempre son individualizados (cap. 
39, pág 958).
Si se considera, la preparación intestinal 
previa al procedimiento genera el vaciamiento 
efi caz del recto sigmoides para permitir una 
44-4
Histerectomía radical 
robótica
Las técnicas de mínima invasión para la ciru-
gía radical ofrecen ventajas específi cas para la 
recuperación. Sin embargo, la histerectomía 
radical laparoscópica, descrita en la Sección 
44-3 (pág. 1267), requiere un tiempo quirúr-
gico más prolongado y una curva de aprendi-
zaje más pronunciada, ya que se requiere una 
disección meticulosa. En contraste, la histe-
rectomía radical robótica casi siempre permite 
una adquisición más rápida de habilidades en 
comparación con la laparoscopia.
Además, en comparación con una técnica 
abierta para histerectomía radical, un método 
robótico ofrece una hospitalización más corta y 
un número igual o mayor de ganglios linfáticos 
obtenidos durante la linfadenectomía (Estape, 
2009; Ko, 2008; Lowe, 2009). Además, un 
estudio reciente mostró tasas de superviven-
cia sin progresión y general similares a los tres 
años luego de la histerectomía radical robótica 
y de la histerectomía radical abierta (Cantrell, 
2010). Sin embargo, se necesitan más datos de 
largo plazo sobre los resultados oncológicos. 
Por tanto, esta técnica se ha convertido en una 
alternativa para muchos cirujanos oncólogos 
ginecológicos y el uso de la cirugía robótica se 
ha tornado frecuente, sobre todo para el trata-
miento quirúrgico de los cánceres endometrial 
y cervicouterino.
Las indicaciones para la técnica robótica 
en la histerectomía radical son iguales a las de 
los procedimientos laparoscópico y abierto. La 
histerectomía radical (tipo III) está indicada 
sobre todo para cáncer cervicouterino IB1 y 
IIA o para pequeñas recurrencias centrales 
después de la radioterapia o para cáncer endo-
metrial en etapa clínica II, cuando el tumor se 
extendió al cuello uterino. De igual manera, en 
las mujeres que son elegibles para la histerec-
tomía radical modifi cada (tipo II), la interven-
ción quirúrgica también puede llevarse a cabo 
con una técnica robótica.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Se aplican los mismos principios para elegir 
a una paciente apta para cirugía robótica que 
para laparoscopia. Como se explicó en la Sec-
ción 44-3 (pág. 1267), las mujeres con enfer-
medad cardiopulmonar importante, aquellas 
con sospecha de adherencias extensas o las 
que tienen un útero voluminoso no son bue-
nos prospectos para una cirugía de mínima 
invasión. En particular, el útero voluminoso 
(mayor de 8 cm) con movilidad mínima 
puede ser difícil de extirpar por vía vaginal. 
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1273Cirugía para cánceres ginecológicos
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el intestino fuera de la pelvis. El robot se ubica 
en posición entre las extremidades inferiores 
de la paciente y los brazos robóticos se conec-
tan en los trócares.
❹ Colocación de instrumentos. El ciru-
jano se lava para colocar los trócares y conec-
tar los brazos robóticos a estos accesos. Puede 
usarse un laparoscopio de cero grados mientras 
se opera en la pelvis, aunque también existe 
un laparoscopio con sistema de lentes a 30 
grados. Es importante señalar que la fuente 
de luz de la cámara robótica emite más calor 
que el laparoscopio habitual. Por consiguiente, 
la punta del laparoscopio no debe tener con-
tacto con los órganos adyacentes, como el 
intestino.
Pueden usarse varias combinaciones de ins-
trumentos en el brazo robótico. Se recomienda 
colocar las tijeras monopolares en el brazo 
derecho y unas pinzas de sujeción Maryland 
bipolares en el izquierdo. Otra opción bipolar 
adecuadapara el robot es la pinza de disec-
ción con radiofrecuencia PK. Puede colocarse 
un sujetador romo en el cuarto brazo para 
ayudar durante la retracción. Al fi nal de la 
intervención quirúrgica, estos instrumentos 
se cambiarán por portaagujas para cerrar el 
manguito vaginal. Una vez que el robot se fi ja 
y los instrumentos se colocan, el cirujano sale 
del campo estéril y se traslada a la consola del 
robot para iniciar el procedimiento.
❺ Acceso al peritoneo y abertura de 
espacios. Las etapas de la histerectomía 
radical robótica son los mismos que para los 
procedimientos abierto y laparoscópico. La 
técnica comienza con la abertura de los espa-
cios paravesical y pararrectal para permitir el 
aislamiento y la valoración del tejido parame-
trial.
Al principio, el útero se manipula hacia un 
lado. Esto puede hacerse con la ayuda de un 
sujetador en el cuarto brazo robótico. El peri-
toneo pélvico contralateral superior al músculo 
psoas mayor se sujeta y corta con tijeras mono-
polares en modo combinado. Este peritoneo se 
abre hacia arriba, en dirección del borde pél-
vico y hacia abajo, en dirección al ligamento 
redondo. Esto expone los vasos iliacos externos 
y brinda acceso al uréter. El ligamento redondo 
puede cortarse en ese momento con los suje-
tadores bipolares para coagular el ligamento y 
con las tijeras monopolares para cortarlo.
El peritoneo se abre aún más en sentido 
lateral, hacia el ligamento umbilical medial 
para abrir el espacio paravesical. Al desplazar 
el laparoscopio hacia adentro y usar los ins-
trumentos de los brazos derecho e izquierdo, 
el cirujano abre con técnica roma el espacio 
paravesical hasta los músculos elevadores. A 
continuación, se abre el espacio pararrectal con 
disección roma del espacio avascular entre el 
uréter y los vasos iliacos internos hacia el sacro. 
sínfi sis del pubis, en la línea media o un poco 
fuera de la línea media, según el procedimiento 
planeado. Se coloca con la técnica de acceso 
abdominal abierta descrita en la Sección 44-3, 
etapa 2 (pág. 1268). Una vez que está ubicado 
el puerto supraumbilical, es posible situar 
otros accesos con visión laparoscópica directa. 
Los dos accesos robóticos principales de 8 mm 
se colocan 8 a 10 cm laterales al trócar don-
de se sitúa el laparoscopio de la línea media y 
15 grados hacia abajo (fig. 44-4.1). Es impor-
tante señalar que todos los accesos robóticos 
deben situarse a 8 cm como mínimo unos de 
otros para permitir la amplitud de movimiento 
apropiada del brazo robótico y evitar colisiones 
entre los brazos. Si el sistema robótico tiene 
un cuarto brazo, casi siempre se sitúa en el 
cuadrante inferior, a unos 2 cm por arriba de 
la espina iliaca anterosuperior y al menos a 8 
cm de los demás accesos. Puede colocarse en el 
cuadrante inferior derecho o izquierdo, según 
el sitio donde vaya a ubicarse el asistente. Un 
quinto sitio, el puerto del asistente, se coloca 
en la parte superior del abdomen y en el lado 
opuesto al cuarto brazo. Este puerto aloja ins-
trumentos que manipula el cirujano asistente, 
no el robot. A menudo se usa un puerto de 12 
mm como el puerto del asistente y se coloca 
entre el puerto del laparoscopio y uno de 
los brazos robóticos principales. Todos estos 
trócares se colocan bajo visión laparoscópica 
directa antes de ensamblar los brazos robóti-
cos. Los trócares se introducen hasta el nivel 
de la línea negra gruesa de la cánula. Esta línea 
es el punto de apoyo de la cánula del trócar 
y permite la amplitud de movimiento óptima 
para el brazo robótico.
Una vez que se colocan los trócares, 
la paciente se coloca en posición de Trendelen-
burg muy inclinada para ayudar a desplazar 
que, de ser necesario, un manipulador uteri-
no transvaginal pueda moverse en todas direc-
ciones. Como se describe en la Sección 42-1 
(pág. 1100), la posición apropiada de las 
extremidades inferiores en los estribos y de 
los brazos a los lados es crucial para disminuir 
el riesgo de lesión nerviosa. Las extremidades 
superiores de la paciente se juntan bien al 
cuerpo para brindar al cirujano más espacio 
para moverse y operar. Cuando se coloquen 
los brazos de la paciente, debe tenerse cuidado 
de no desprender los catéteres de acceso intra-
venoso y los monitores digitales de saturación de 
oxígeno.
La paciente debe estar segura sobre la 
mesa, ya que se colocará en posición de 
Trendelenburg muy inclinada. Los brazos 
robóticos no se mueven de manera indepen-
diente y permanecen fi jos en su posición. Por 
tanto, si la paciente se desliza, los trócares 
pueden causar desgarros musculares y hemo-
rragia indeseable. Además, el deslizamiento 
limita la movilidad del manipulador uterino 
y difi culta la extracción vaginal de la pieza. 
Por tanto, después de colocar en posición de 
litotomía dorsal y antes de preparar y vestir a 
la paciente es necesario colocarle en posición 
de Trendelenburg inclinada para confi rmar la 
colocación segura en la mesa. Un saco pesado 
en la mesa o el acojinamiento con adhesivo 
ayudan a mantener a la paciente en la posición 
adecuada. 
Se realiza la exploración bimanual en el 
quirófano antes del aseo para que el cirujano 
reconozca los rasgos anatómicos individuales 
de la paciente. Luego se procede a la prepara-
ción quirúrgica del abdomen, el perineo y la 
vagina y se coloca la sonda de Foley.
Es posible colocar un manipulador ute-
rino, el mismo que se usa para la laparotomía, 
para el procedimiento robótico; éste ayuda a 
mover el útero (Sección 44-3, etapa 1, pág. 
1268). Si existe una tumoración cervicoute-
rina grande, puede usarse una sonda roma en 
la vagina como alternativa.
❷ Exploración abdominal. Se lleva a 
cabo una inspección minuciosa del abdo-
men y la pelvis para valorar la extensión de la 
enfermedad y la presencia de adherencias. En 
este momento, la confi rmación de metástasis 
o extensión pélvica del tumor puede llevar al 
cirujano a proceder o suspender el procedi-
miento, según los datos transoperatorios gene-
rales y la situación clínica. Además, se toma la 
decisión de proceder con la técnica robótica o 
convertir en laparotomía.
❸ Colocación de accesos. La colocación 
de los accesos abdominales es distinta a la que 
se usa en la laparoscopia. En la cirugía robó-
tica, el puerto inicial, que es el del laparosco-
pio, se coloca por arriba del ombligo. El sitio 
deseado está a unos 20 o 25 cm por arriba de la 
R2
R4
R1
A1
R3
8-10 cm
>8 cm
15°
FIGURA 44-4.1 Colocación de trócares para 
histerectomía radical robótica.
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1274 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
vaginal. Se coloca un portaagujas y un segundo 
portaagujas en los brazos derecho e izquierdo. 
Se utilizan para reaproximar las paredes vagi-
nales con sutura en el cuerpo y el anudado. Se 
pasa una sutura de absorción tardía calibre 0 a 
través del puerto de 12 mm del asistente y se 
coloca en uno de los portaagujas. El manguito 
puede cerrarse con técnica corrediza anclada o 
con puntadas separadas en ocho. Para iniciar 
el cierre, la aguja se introduce por la pared 
vaginal anterior y luego por la pared posterior. 
La articulación de los instrumentos robóticos 
facilita la sutura y la formación de los nudos 
con respecto a la laparoscopia habitual. Sin 
embargo, con el procedimiento robótico no se 
tiene la retroalimentación táctil, por lo que es 
preciso ser cauteloso para atar los nudos ajus-
tados, pero sin romper la sutura.
Cuando el manguito vaginal está cerrado, 
se retira la aguja por el puerto de 12 mm del 
asistente. Por lo general, se sujeta la sutura 
adyacente a la aguja y no la aguja misma con 
un portaagujas en el puerto del asistente. Esto 
permite extraer la aguja de manera segura sin 
perderla dentro de la cavidad peritoneal. En 
ese momento, se retiran los portaagujas de los 
brazos robóticos. El asistente coloca de nuevo 
los instrumentos originales en los brazos para 
completar la linfadenectomía y otros