hoja enfermeria Instructivo del IMSS-2011

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UNIDAD: (1) 
Fecha 
 Días de Hosp. 
 (9) 
 (10) 
 
F.C. (11) T.I. T.C 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 
170 36 41 
160 35 
150 34 40 
140 33 
130 32 39 
120 31 
110 30 38 
100 29 
90 28 37 
80 27 
70 26 36 
60 25 
50 24 35 
 
 
Tensión Arterial (12) 
P.V.C. (13) 
F. Respiratoria (14) 
C. Temperatura (15) 
 
 
 
 
Talla (16) 
 
Peso (17) 
Perímetro (18) 
Formula: 
 
 
Líquidos orales: 
 
Dieta: (19) 
 
(20) 
 
 
 
 
TOTAL (21) 
 
 
Líquidos 
Parenterales (22) 
 
 
 
 
 
Electrolitos 
 
 
 
y elementos sanguíneos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOTAL (23) 
 
 
C
O
N
T
R
O
L
 
 D
E
 
 L
ÍQ
U
ID
O
S
 
IN
G
R
E
S
O
S
 
 
 (
2
4
) 
Vía Oral 
Sonda 
Hemoderivados 
N.P.T. 
Sol. I.V. 
 Diluc. Medicamentos 
 Otros 
E
G
R
E
S
O
S
 
 
 
 
(2
5
) 
Uresis 
Evacuaciones 
Sangrado 
Vómito 
Succión 
Drenes 
Perdidas insensibles 
Otros 
 Total Ingresos (26) 
Total Egresos (27) 
BALANCE DE LÍQUIDOS (28) Parcial 
Total 
Est. Lab. Y Prod. Biol (29) 
Reactivos 
Estudios y Oper. Programadas (30) 
Nombre (2 ) 
No. De Seguridad Social: (3) 
Edad: (4) Sexo: (5) 
Servicio: (6) 
Cama/Cuna/Incubadora: (7) 
Diagnostico Médico (8) 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS 
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO 
E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 
 
M
e
d
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a
m
e
n
to
s
 
 
 (31) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
D
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v
o
s
 
(3
2
) 
 M V N M V N 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dominio 
Afectado 
(33) 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 
 
Resultado Esperado 
 
Indicador 
 
Escala 
M A 
 
Resultado 
Esperado 
 
Indicador 
 
Escala 
 
M 
 
A 
 
 
 
(34) (35) (36) 
 
 
 
 
P
ro
b
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m
a
 
In
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 (37) 
 
 
 
 
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 (38) 
 
 
 
 
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 (39) 
 
 
 
 
 
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 (40) 
 
 
 
 
 
R
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 (41) 
 
 
 
 
 
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 (42) 
 
 
 
 
P
la
n
 
 d
e
 A
lt
a
 
 
 (43) 
 
 
 
 
 
(44) T. Matutino T. Vespertino T. Nocturno T. Matutino T. Vespertino T. Nocturno 
E.G. 
E.J.P. 
S.J.E 
 
 
INSTRUCTIVO DE LLENADO 
 
 
NO. 
 
DATOS 
 
ANOTAR 
 
1 
 
Unidad 
 
Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el 
paciente. 
 
2 
 
Nombre 
 
 Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente. 
3 
 
 
 Número de seguridad 
social 
 
El número con agregado asignado por el IMSS al paciente, de 
acuerdo a la tarjeta de afiliación. 
 
4 
 
 
 
Edad 
 
 
En adulto, adolescente, escolar y preescolares años cumplidos, en 
lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. 
Separados por una diagonal ejem. Lactantes 2 años, 3 meses (2 
3/12), recién nacido 25 días (25/30). 
 
5 
 
 
Sexo 
 
 
“F” si es femenino, “M” si es masculino y recién nacido Hombre o 
Mujer completo según el caso. 
 
6 
 
 Servicio 
 
El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de 
traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del 
servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. 
 
7 
 
 Cama, cuna o incubadora. 
El número de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de 
cambio de cama, cuna o incubadora encerrar en paréntesis el 
número anterior y registrar el de la nueva cama, cuna o 
incubadora. 
 
8 
 
Diagnóstico médico 
 
 
 
 El diagnóstico principal, registrado por el médico en la hoja de 
ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas 
de evolución del usuario. 
 
9 
 
 
 
 Fecha 
 
 
Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la 
forma, en las columnas siguientes solo el día. 
 
10 
 
 
Días de hospitalización 
 
Los días de hospitalización con número arábigo, tinta de color rojo 
en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de 
las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el 
ingreso ocurre después de la 24 hrs. 
 
 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sección correspondiente al 
registro de Frecuencia 
Cardiaca (F.C.), 
Temperatura de la 
Incubadora (T.I), 
Temperatura Corporal (T.C.) 
 
 
Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras 
obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca 
(F.C.) temperatura de la incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.) en 
relación con la hora en que se realiza la toma; unir con líneas los 
puntos correspondientes para conformar las gráficas. 
Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para 
la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. 
 
 
12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presión arterial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Registrar con número arábigo la cifra obtenida, en la diagonal 
superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión 
diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. 
 
Registrar con número arábigo la cifra obtenida, en la diagonal 
superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión 
diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. 
 
13 
 
 
 
Presión venosa central 
 
 
Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión 
venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. 
 
14 
 
 
Frecuencia respiratoria 
(F. Respiratoria) 
 
Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la 
frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente 
al turno. 
 
15 
 
 
 
 
 
Código de temperatura 
(C. Temperatura). 
 
 
La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O), 
axilar (A) o rectal (R). 
 
 
16 
 
 
 
Talla 
 
 
Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar, 
en metros y centímetros. 
 
 
17Peso 
 
 
 
 
Registre el peso del paciente, al ingreso y PRN con número 
arábigo con las abreviaturas Kg. los kilogramos y gr. Los gramos. 
 
 
18 
 
 
 
 
 
Perímetro 
 
 
 
 
 
 
Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y 
la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico, (T) 
torácico, (A) abdominal. 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
 
Formula, dieta líquida 
orales 
 
 
 
El tipo de fórmula láctea o especial, cantidad y número de tomas. 
Tipo de dieta indicada y número de calorías. 
Tipo de líquidos y cantidad prescrita. 
 
 
20 
 
 
 
 
Espacio por turno 
 
 
 
 
 
Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos 
en cada toma en el horario correspondiente. En los casos de 
cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio 
correspondiente al turno, día y hora en que es indicado y 
subrayarlo, cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las 
iníciales AHNO y la hora de inicio, es ayuno por tiempo 
determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y 
termina éste. 
21 
 
 
Total 
 
 
La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o 
líquidos durante el turno. 
 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Líquidos parentérales, 
electrolitos, elementos 
sanguíneos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipo y cantidad administrada, las horas de inicio, de termino y/o 
suspensión de estos. Las soluciones, electrolitos y elementos 
sanguíneos administrados al paciente, se anotarán con las 
abreviaturas y símbolos respectivos, concentrados y cantidades 
en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del 
espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución 
instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica 
lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. 
EJEMPLO: 
 
Matutino Vespertino Nocturno 
I. 8hrs 
S.G. 5% 100ml 
Kcl 1 ml 
P/8 hrs. 
 
R. 25ml. 
 
T. 16 hrs. 
 
 
 
23 
 
 
 
Total 
 
 
 
En mililitros el total de líquidos parentérales, electrolitos y/o 
elementos sanguíneos administrados durante el turno. 
 
 
24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Control de líquidos 
(Ingresos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en 
mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral, sonda, 
elementos sanguíneos, N.P.T (nutrición parenteral total), 
soluciones parenterales, infusión de medicamentos y otros, con la 
tinta de turno correspondiente. 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Control de líquidos 
(Egresos ) 
 
Uresis 
 
 
 
Cada micción con el signo convencional (  ), la cantidad en 
mililitros y características si está indicado o es necesario. Registrar 
las características en el espacio correspondiente a signos y 
síntomas. 
 
 
Evacuaciones 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las características microscópicas de la primera evacuación y con 
el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el 
código de evacuaciones establecido: Registrar las características 
en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 
 
F Formada. 
L Líquida. 
SL Semilíquida 
P Pastosa 
C Café 
V Verde. 
N Negra. 
A Amarilla. 
Ac Acólica. 
O Oleoso. 
Ra Restos alimentos. 
M Mucosa 
S Sanguinolenta. 
G Grumosa. 
Fet. Fétida. 
Mec. Meconio. 
 
Cuando se presente más de una característica se empleara una 
línea diagonal (/) para el registro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sangrado, vómito, 
succión y 
Drenajes. 
 
 
 
 
 
En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Registrar 
las características en el espacio correspondiente a signos y 
síntomas. 
 
26 
 
 
 
Total ingresos 
 
 
 
Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos 
administrados por turno, con la tinta del turno correspondiente. 
 
27 
 
Total de egresos 
 
Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados 
por turno con la tinta del turno correspondiente. 
 
28 
 
 
 
 
 
Balance de líquidos 
 
 
 
 
Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al 
Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en 
Hospitalización. 
 
29 
 
 
 
 
Estudios de laboratorio y 
productos biológicos. 
 
 
 
 
Reactivos 
 
 
Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados 
y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, 
hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y 
registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional 
(  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio 
a realizar). 
 
El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turno 
correspondiente. 
 
 
30 
 
 
 
Estudios y operaciones 
programados 
 
El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al 
realizarse señalar con el convencional (  ). 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medicamentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nombre, presentación, dosis, vías de administración, frecuencia y 
horario de aplicación, circulando con tinta del color 
correspondiente al turno, la hora en que se aplicó el medicamento, 
tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con 
tinta roja. 
 
Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico 
o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se 
administre por primera vez y el número de días subsecuente 
encerrarlo en un círculo, contando como un día al concluir las 24 
hrs. de administrado y así en forma progresiva. 
 
Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la 
prescripción continúe en las mismas condiciones, seguido de los 
horarios en que deben ser administrados. 
 
La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en 
que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios 
guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios 
de Enfermería en Hospitalización. 
 
Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio 
correspondiente el horario la abreviatura (susp). 
 
La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al 
Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en 
Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y 
abreviaturas de la unidad medida. 
 
 
 
 
32 
 
 
Datos subjetivos y Objetivos 
(Signos y síntomas ) 
 
 
 
Los Datos objetivos observados, los datos subjetivos que refiere 
el paciente y la hora en que se presente en cada turno. 
 
De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo 
convencional (  ) y la hora. 
 
Los datos significativos que se registren estarán basados en una 
cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o 
familiar; utilizando una guía de valoración por dominios y clases, 
donde se detectan tanto las respuestas humanas como las 
respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos, 
psíquicos, sociales y del entorno, de una manera ordenada, lo 
que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple 
todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dominio afectado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identificar el dominio afectado.. 
 
Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la 
localización de aquellos dominios y clases que están alterados, o 
en peligro de alteración para posteriormente, determinar un 
diagnostico. 
 
Los dominios se agrupan de la siguiente manera: 
 
- Dominio 1: Promoción de la salud. 
- Dominio 2: Nutrición. 
- Dominio 3: Eliminación e intercambio. 
- Dominio 4: Actividad / reposo. 
- Dominio 5: Percepción / cognición. 
- Dominio 6: Autopercepción. 
- Dominio 7: Rol / relaciones.- Dominio 8: Sexualidad. 
- Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. 
- Dominio 10: principios vitales. 
- Dominio 11: Seguridad / protección. 
 -Dominio 12: Confort. 
 -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. 
 
Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio 
que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. 
 
El Dominio 1: Promoción de la salud. Se refiere a la toma de 
conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y 
estrategias usadas para mantener el control y fomentar el 
bienestar y la normalidad del funcionamiento. 
 
El Dominio 2: Nutrición. Se refiere a la ingestión, asimilación y 
utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos 
y producir energía. 
 
El Dominio 3: Eliminación e intercambio. Se refiere a la secreción 
y excreción de los productos corporales de desecho. 
 
El Dominio 4: Actividad / reposo. Se refiere a la producción, 
conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. 
 
El Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere al sistema 
humano de procesamiento de la información incluyendo la 
atención, orientación, sensación, percepción, cognición y 
comunicación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El Dominio 6: Autopercepción. Se refiere a la conciencia del 
propio ser. 
 
El Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere a las conexiones y 
asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de 
personas y los medios por los que se demuestran tales 
conexiones. 
 
El Dominio 8: Sexualidad. Se refiere a la identidad sexual, función 
sexual y reproducción. 
 
El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Es la forma de 
hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. 
 
El Dominio 10: principios vitales. Se refiere a los principios que 
subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los 
actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas 
o poseedores de un valor intrínseco. 
 
El Dominio 11: Seguridad / protección. Se refiere a la ausencia de 
peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; 
preservación de las perdidas y preservación de la protección y 
seguridad. 
 
El Dominio 12: Confort. Se refiere a la sensación de bienestar o 
comodidad física, mental o social. 
 
El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Se refiere al aumento de 
las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas 
de desarrollo acorde con la edad. 
 
 
34 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
36 
 
 
 
 
Resultado esperado del 
paciente dependiente de 
enfermería. 
 
 
 
 
Indicador del resultado del 
paciente 
 
 
 
 
Escala de Medida. 
 
 
 
 
Puntuación Diana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o 
comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a 
intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene asociado un 
grupo de indicadores, una escala de medida y un cambio en la 
puntuación diana. 
 
 
Es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o 
comunidad más especifico que sirve como base para medir un 
resultado. 
Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta 
correspondiente al turno. 
 
Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del 
paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos 
a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del 
tiempo. 
 
Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación 
post-intervención del resultado; que representa el resultado 
conseguido después de la intervención. 
 
Ejemplo en un paciente con insomnio. 
 
El Resultado esperado será: SUEÑO. 
 
Sus indicadores elegibles pueden ser: 
 -Horas de sueño cumplidas. 
 -Calidad del sueño o 
 -Patrón del sueño. 
Su escala de medición va: 
 
Gravemente comprometido 1 
Sustancialmente comprometido 2 
 
 
 
 
 
 
Moderadamente comprometido 3 
levemente comprometido 4 
No comprometido 5 
 
La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener 
a 2 y Aumentar a 5. 
 
Tanto los resultados esperados, los indicadores y la puntuación 
diana deben ser realistas, medibles y observables; de acuerdo a 
las capacidades del paciente, la competencia de enfermería y la 
infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. 
 
 
37 
 
Problema interdependiente 
 
 
 
 
 
 
 
Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo 
a problemas de salud reales o de riesgo, en donde la enfermera 
es responsable de la predicción, prevención o tratamiento en 
colaboración con el equipo multidisciplinario. 
Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: 
-Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión 
de 160/100 cefalea, acufenos y Fosfenos. 
-Riesgo de arritmias S/A a I.A.M. 
 
Registrar en el espacio correspondiente los problemas 
interdependientes observados y los que refiere el paciente y la 
hora en que se presente en cada turno. 
De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) 
y la hora. 
 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenciones de 
colaboración 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervención de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el 
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de 
enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. 
 
Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos 
como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad, así 
como tratamientos puestos en marcha por profesionales de 
enfermería.(Tratamiento indicado por el médico en donde la 
enfermera colabora para la resolución del problema 
interdependiente.) 
 
Ejemplo: 
- Manejo de líquidos y electrolitos. 
- Prescribir medicación. 
- Preparación quirúrgica. 
 
Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio 
correspondiente a cada turno. Registrar con el signo convencional 
(  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y 
cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al 
horario, la abreviatura (susp). 
 
 
39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico enfermero. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los 
problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas, 
sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada 
individuo, surgen de la interacción con el entorno y de los 
problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la 
única responsable de la predicción, prevención y tratamiento. 
 
Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales, de 
riesgo, de salud y de bienestar. 
Utilice el formato NANDA para su elaboración. Ejemplo: en un 
paciente con trastornos depresivos. 
 
- Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía 
m/p culpa, perdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad. 
 
- Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad 
para llegar hasta una fuente de agua, lavar el cuerpo y obtener los artículos de 
baño. 
Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio, trastorno 
psiquiátrico. 
 
Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el 
espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se 
colocara la etiqueta diagnostica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenciones 
independientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervención de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el 
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de 
enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. 
 
Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos 
como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad. 
Ejemplo: 
-Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito.-Entrenamiento intestinal. 
-Cambio de posición. 
 
Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería, en el 
espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. 
 
41 
 
 
 
 
Respuesta y evolución 
 
 
 
 
Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la 
ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de 
enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes 
y Diagnósticos enfermeros. 
 
Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada 
de acuerdo al resultado esperado, colocando la hora en el espacio 
y con la tinta correspondiente al turno. 
 
42 
 
 
 
Observaciones 
 
 
 
Resultados de estudios de laboratorio, de radiodiagnóstico y 
aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. 
 
 
43 
 
 
 
 
 
 
 
Plan de alta 
 
 
 
 
 
 
 
 
En este apartado el personal de enfermería documentara la 
información de promoción, prevención, curación, control y 
rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los 
cuidados de la persona y familia posterior al alta, así como remitir 
al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. 
Ejemplo. 
Recomendaciones higiénicas, dietéticas, cuidados específicos, 
horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitación etc. 
 
 
44 
 
E.G, 
E.J 
S.J.E 
 
 
 
 
 
 
Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del 
nombre, el primer apellido y matricula de: 
-Personal de enfermería responsable de la atención del usuario, 
-De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema 
terapéutico, las intervenciones relacionadas con los problemas 
interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el 
registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los 
datos. 
-De la Subjefe que supervisa este documento.