Anexo 4 Formato A

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Universidad Abierta y a Distancia de México
Fotografía
Formato A
	DATOS DE LA ENTIDAD
	Nombre:
	Domicilio:
	RFC:
	Teléfonos (escribir la forma que se debe de marcar desde la Ciudad de México):
	Asesor externo a cargo de la supervisión del estudiante:
	Puesto del asesor externo:
	Grado académico:
	Número telefónico de contacto:
	Correo electrónico del asesor externo:
	Persona a la que se le dirigirá la carta de presentación: 
	Puesto que ocupa:
	Grado académico:
	Número telefónico de contacto:
	Correo electrónico a quien se le dirigirá la carta de presentación:
	Área en la que participará el estudiante en el desarrollo de sus prácticas profesionales:
	Actividades que realizará el estudiante:
	Verificar que la entidad cuente con hojas membretadas y sello de la institución:
	Cuenta con hoja membretada
	
	No cuenta con hoja membretada
	
	Cuenta con sello
	
	No cuenta con sello
	
	DATOS DEL ALUMNO
	Nombre completo:
	Fecha de nacimiento:
	Matrícula:
	Programa educativo:
	Nivel (TSU/LIC):
	Semestre:
	Grupo: 
	Correo institucional:
	Correo personal:
	Teléfono particular:
	Teléfono celular:
	Domicilio completo (incluir estado):
	En caso de laborar actualmente, señalar la empresa:
	
	Fecha de realización del formato:
	Fecha de inicio de práctica profesional:
	Fecha de fin de práctica profesional:
	Firma del alumno
	Nombre y firma del responsable por parte de la entidad
	Sello de la Institución
	Nombre y Firma del docente (verificación de datos del estudiante)
· Como aparezcan los nombres en este formato se generarán los documentos oficiales
		Av. Universidad 1200, Piso 1 Cuadrante 1-21. Col. Xoco, Alcaldía Benito Juárez, CP. 03330. Ciudad de México.
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