309766250-Fisioterapia-Invasiva-Sindrome-Miofascial

Vista previa del material en texto

See	discussions,	stats,	and	author	profiles	for	this	publication	at:	https://www.researchgate.net/publication/240447206
Fisioterapia	invasiva	del	síndrome	de	dolor
miofascial
Article		in		Fisioterapia	·	April	2005
DOI:	10.1016/S0211-5638(05)73419-2
CITATIONS
13
READS
1,218
1	author:
Orlando	Mayoral
Servicio	de	Salud	de	Castilla-La	Mancha
22	PUBLICATIONS			271	CITATIONS			
SEE	PROFILE
Available	from:	Orlando	Mayoral
Retrieved	on:	19	April	2016
https://www.researchgate.net/publication/240447206_Fisioterapia_invasiva_del_sindrome_de_dolor_miofascial?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_2
https://www.researchgate.net/publication/240447206_Fisioterapia_invasiva_del_sindrome_de_dolor_miofascial?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_3
https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_1
https://www.researchgate.net/profile/Orlando_Mayoral?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_4
https://www.researchgate.net/profile/Orlando_Mayoral?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_5
https://www.researchgate.net/institution/Servicio_de_Salud_de_Castilla-La_Mancha?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_6
https://www.researchgate.net/profile/Orlando_Mayoral?enrichId=rgreq-e25bf6be-22d8-4ee5-983d-70172d013baa&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0MDQ0NzIwNjtBUzoxMDIwMzI2NjkxNTEyMzhAMTQwMTMzNzg5MjgxNw%3D%3D&el=1_x_7
 
 
CONCEPTO DE PUNTO GATILLO MIOFASCIAL 
 
 El síndrome de dolor miofascial (SDM) es el conjunto de signos y síntomas 
producidos por los puntos gatillo miofasciales (PGM) (Travell y Simons, 2002). 
Los PGM son focos hiperirritables dentro de una banda tensa de músculo esquelético. 
El PGM es doloroso a la compresión y puede provocar un dolor referido característico, 
disfunción motora y fenómenos autonómicos (Travell y Simons, 2002). 
Microscópicamente está formado por múltiples nodos de contracción, que representan 
un acortamiento severo y localizado de sarcómeras. La hipótesis más aceptada y 
desarrollada que explica la etiología de los PGM es una disfunción en la placa motora 
de una fibra muscular esquelética extrafusal, que consiste en una excesiva liberación de 
acetilcolina, por lo que se concebiría como una disfunción neuromuscular (Travell y 
Simons, 2002) . Además del dolor, los PGM son la causa de la limitación funcional, 
debilidad e incoordinación motora. El PGM se mantiene gracias a un reflejo espinal 
segmentario, es decir existe un componente de sensibilización central, con unas 
manifestaciones periféricas (Graff-Radford SB, 2004). Un estudio reciente (Shah JP et 
al, 2005) ha demostrado la existencia de sustancias nociceptivas dentro de los PGM 
activos, a diferencia de PGM latentes o musculatura sana sin PGM. 
Hong CZ, en su estudio sobre la presencia de puntos gatillo latentes en el extensor de 
los dedos en sujetos con lesiones del plexo braquial, afirma la presencia de mecanismos 
patológicos locales como centrales (sistema nervioso central), siendo estos últimos el 
principal factor del que depende la persistencia del PGM. 
Audette JF y cols demostraron que en sujetos con PGM activos la estimulación 
unilateral del mismo, activaba una respuesta bilateral motora. Este hecho apoya la 
hipótesis de la perpetuación del PGM por causas de sensibilización central. 
Electromiográficamente existe un ruido característico en los PGM, es lo que se conoce 
como loci activo. 
 
EXAMEN DE LOS PUNTOS GATILLO 
El diagnóstico de los PGM se hace en base a los criterios descritos por Simons et al. 
(Travell y Simons, 2002) y Gerwin et al. (1997): 
1.- presencia de una banda tensa palpable en el músculo esquelético; 
2.- presencia de un punto sensible en la banda tensa; 
3.- activación de una respuesta de espasmo local a la presión del punto sensible (REL); 
4.- provocación y reconocimiento de dolor referido 
5.- si se utiliza un algómetro la presión que soporta es menor a 3kg/cm
2
. 
Es importante a la hora de realizar la punción de tratar esos puntos con esas 
características y no zonas de dolor referido. 
 
PUNCION SECA: artículo necesario para comprender la punción seca. 
Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial 
Por O Mayoral del Moral 
 Hospital Provincial de Toledo. Profesor Universidad de Castilla-La Mancha. 
El presente artículo se centra en la descripción del uso de la punción como parte 
integrante de la fisioterapia de los puntos gatillo miofasciales y del síndrome de dolor 
miofascial. Aparte de detallarse su importancia diagnóstica se pasa también revista a su 
uso terapéutico y se exponen diferentes clasificaciones de las variadas técnicas y 
modalidades de tratamiento existentes en este campo. También se pasa revista a los 
principales peligros, contraindicaciones y complicaciones inherentes a las técnicas 
invasivas de tratamiento de este síndrome. De la revisión de la literatura se destaca la 
falta de estudios que confirmen o descarten una eficacia de las técnicas invasivas 
superior al placebo, por lo que se concluye la necesidad de investigación de calidad en 
este terreno. 
Fisioterapia. 2005;27:69-75. 
Palabras clave: Fisioterapia; Técnicas de fisioterapia; Síndromes de dolor miofascial; 
Sistema musculoesquelético; Dolor; Agujas; Punción; Punción seca; Punto gatillo 
miofascial. 
INTRODUCCION 
El título del presente trabajo hace alusión al empleo del estímulo mecánico de una aguja 
como agente físico para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM). El 
término más frecuentemente empleado para ello es el de punción y, a menudo, el de 
punción seca (dry needling) 
1-3
, para distinguirla inequívocamente de otras técnicas 
invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestésicos
4,5
, agua estéril
6
, suero 
salino isotónico
4,6,7
, AINE
8
 o toxina botulínica A
9
 o B
10,11
. Existen diferentes técnicas 
de punción en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM), para lo cual 
constituye uno de los procedimientos más eficaces, en especial cuando se combina con 
otras técnicas fisioterápicas que puedan propiciar un mejor aprovechamiento de sus 
efectos, completando su acción y previniendo recurrencias
1,12,13
. Además de su eficacia 
terapéutica, la punción posee otras ventajas en la esfera diagnóstica
14
, que se 
presentarán a continuación. 
IMPORTANCIA DIAGNOSTICA 
Aunque la provocación de dolor referido no es considerada un criterio diagnóstico 
esencial del SDM
1
, resulta muy valiosa cuando se consigue, al permitir diferenciar a 
priori un PGM activo de uno latente. La reproducción del dolor sintomático del paciente 
puede conseguirse de diversas maneras, generalmente con estímulos que impongan 
algún tipo de deformación mecánica en un PGM suficientemente irritable, como por 
ejemplo la compresión, la contracción o el estiramiento. No obstante, ocurre con 
relativa frecuencia que ninguno de estos estímulos es capaz de provocar la telalgia que 
el paciente reconoce como suya, en contraste con la significativamente mayor 
facilidad
15
con la que la punción del PGM reproduce el patrón de dolor habitual del 
paciente. Esto es particularmente cierto en algunos músculos como el supraespinoso
1
, el 
sóleo, o los paravertebrales profundos, entre otros. Músculos en los que la punción 
resulta claramente superior a cualquier otro intento de reproducción del dolorreferido, 
lo cual la convierte en un inestimable apoyo diagnóstico. 
Por otra parte, la aguja puede ser considerada una herramienta palpatoria, prolongación 
de los dedos del fisioterapeuta, merced al efecto conocido como fenómeno "varilla"
16
, 
según el cual, cuando se toca algo con una vara sujetada por la mano, los complejos 
mecanismos táctiles y cinestésicos que se ponen en marcha hacen que "se sienta" con 
la punta de la varilla, como si el sistema nervioso dispusiera de sensores situados en 
ella. Esta característica permite apreciar cambios en la firmeza de los tejidos 
atravesados por la aguja, lo cual presenta numerosas ventajas dependiendo de la 
localización en la que se esté aplicando el tratamiento. Por citar sólo un ejemplo, se 
puede evitar introducir la aguja en la cavidad peritoneal cuando se trata el músculo recto 
del abdomen al apreciarse con claridad el momento en que la aguja tropieza con la 
lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen tras sentir como se 
atraviesa, secuencialmente, el tejido celular subcutáneo (de profundidad muy variable 
en esta zona), la lámina anterior de la vaina del recto del abdomen y el tejido muscular. 
Cuando la aguja intenta atravesar el PGM, el fenómeno "varilla" permite sentir si se ha 
acertado o errado el blanco. 
Aunque más adelante se expondrá la importancia de la respuesta de espasmo local 
(REL) desde el punto de vista terapéutico, conviene destacar aquí su importancia 
diagnóstica. La REL no se considera un criterio esencial para el diagnóstico de un 
PGM, pero dada su especificidad en este campo, constituye un importante criterio 
confirmatorio de la existencia del PGM y de que el tejido que la aguja acaba de 
atravesar es muscular. Esta última cuestión cobra especial relevancia cuando se tratan 
PGM próximos a alguna estructura nerviosa (cuyo contacto provocaría dolor irradiado, 
amén de local), como por ejemplo en los músculos escalenos, piriforme, tríceps 
braquial, etc. Además, en una gran cantidad de localizaciones en las que existen varios 
músculos superpuestos, la obtención de la REL por medios palpatorios resulta poco 
confiable y difícil, cuando no imposible, en los músculos más profundos
17
. En estos 
casos la REL obtenida con la ayuda de la aguja se revela como una herramienta muy útil 
para confirmar cuál es el músculo afectado. 
EFECTIVIDAD CLINICA 
Aún admitiendo que hasta el momento no existen grandes evidencias científicas de la 
efectividad del tratamiento invasivo de los PGM
18,19
, aparte de la vasta experiencia 
clínica de la Dra. Travell y del Dr. Simons a lo largo de su carrera profesional
1,20
, 
existen diversos estudios que defienden la eficacia clínica de las técnicas invasivas. 
Muchos de estos estudios han sido realizados usando la infiltración de sustancias en el 
PGM
7,21-23
. No obstante, el comentario inicial de Steinbrocker
24
 sobre la eficacia de la 
mera inserción de la aguja en el dolor musculoesquelético, y los ya clásicos estudios de 
Hong
25
, de Garvey et al
26
 y de Jaeger y Skootsky
27
, en los que se demuestra una 
efectividad clínica equivalente cuando se compara la infiltración con la punción seca, 
permiten extrapolar los resultados obtenidos con aquélla a los conseguidos con ésta. 
Según se desprende de estos estudios, la punción seca es tan eficaz como la infiltración 
en la inactivación y eliminación de los PGM, con la diferencia esencial de que la 
punción seca da lugar a un mayor y más duradero dolorimiento postratamiento que la 
infiltración de anestésicos locales
25
. Existen muy pocos estudios que analicen 
críticamente la cuestión del dolor postpunción
25,28,29
 y que intenten comprobar si este 
inconveniente puede minimizarse con alguna otra intervención coadyuvante
30
. 
A pesar de todo, autores como Lewit
3,31
 y Gunn
32-34
, entre otros, prefieren y aconsejan 
el uso de la punción seca. Lewit describe un efecto analgésico inmediato de la punción 
cuando la aguja consigue alcanzar exactamente el punto responsable de los síntomas del 
paciente. Este efecto, denominado por Lewit el "efecto aguja" (needle effect) , se 
consigue sondeando con la aguja en el punto previamente seleccionado por su dolor a la 
presión hasta conseguirse la orientación y la profundidad necesarias para encontrar y 
provocar el exquisito dolor responsable de dicho efecto. Según Lewit, la infiltración de 
anestésico local estorba la localización de este punto al alterar la sensibilidad de la zona 
infiltrada, lo cual impide y convierte en más arbitraria y sujeta al azar la posibilidad de 
conseguir este efecto aguja. Otros argumentos esgrimidos por los defensores de la 
punción seca son la menor incidencia de efectos secundarios y de posibles reacciones 
tóxicas y alérgicas asociados a veces con la infiltración de sustancias en el organismo, y 
el mayor riesgo de provocar lesiones en los tejidos infiltrados, tanto por el agente 
químico empleado como por la necesidad, cuando se infiltra, de usar agujas de mayor 
calibre y con la punta biselada, lo cual las convierte en instrumentos cortantes. 
A pesar de que serían necesarios muchos más, cada vez existe una mayor cantidad de 
estudios que utilizan exclusivamente la punción seca para el tratamiento de diversas 
afecciones, constatándose sus buenos resultados
34-43
. 
(esto es de otros artículos) Según los últimos estudios de Shah et al (2008) en el que se 
hace un análisis in vivo y con microdialisis, concluyen que existen sustancias 
nociceptivas dentro de los PGM. Demuestran también que la provocación de la REL 
hace disminuir la cantidad de esas sustancias en el músculo y que disminuye el ruido 
electromiográfico en la placa motora. En el mismo sentido se expresan autores como 
Chen et al en su estudio sobre conejos (1998). 
Travell y Simons (2002) hablan de la provocación de una mínima lesión en la fibra 
muscular que activa un proceso de inflamación controlada que dura de 5 a 7 dias que 
activa a las células fibroblásticas satélite a generar nuevo colágeno, a aumentar la 
cantidad de acetilcolinesterasa en el medio disminuyendo así la acetilcolina excesiva 
además de una pequeña hemorragia que hace que haya más mioglobina en el medio y 
por lo tanto mayor aporte de oxígeno a ese PGM en hipoxia y con estasis venoso y 
edemático. El estímulo mecánico produce también por el fenómeno de piezoelectricidad 
una despolarización de las membranas que es lo que produce la REL y por medio del 
circuito nervioso al principio existe dolor (dolor postpunción) pero al cabo de los días se 
produce un efecto de inhibición. 
 
 
 
MECANOTRANSDUCCIÓN (NUEVO CONCEPTO NECESARIO PARA 
COMPRENDER EL EFECTO DE UNA AGUJA AL GIRARLA) 
 
 Entendemos por mecanotransducción el proceso de señalización intracelular evocado 
como respuesta a estímulos físicos de naturaleza mecánica: las fuerzas de tracción, 
flexión, torsión y compresión. Los receptores celulares por excelencia encargados de 
informar a la célula de las fuerzas mecánicas que actúan sobre las células son las 
integrinas1. Se trata de una familia de proteínas transmembrana que funcionan como 
moléculas de adhesión y receptores de matriz extracelular (Arnaout M.A. y cols., 2007). 
Existen al menos 24 integrinas diferentes en la especie humana; Son heterodímeros de 
dos glucoproteínas (subunidades α y β) no unidas covalentemente y cuyas porciones 
extracelulares son considerablemente mayores que los respectivos dominios 
intracelulares. Los ligandos extracelulares que reconocen las integrinas pertenecen a las 
familias de las lamininas y de las fibronectinas, componentes fibrosos de la matriz 
extracelular y de las láminas basales (interfaces epitelio-conectivas). Los dominios 
intracelulares de las integrinas se asocian a elementos del citoesquelto, a los que 
podemos considerar como efectores de la señalización mecánica recibida por la célula. 
Todas, salvo una de las variedadesde integrinas humanas se asocian intracelularmente a 
microfilamentos de actina. Esta asociación depende de la talina, proteína de anclaje 
fundamental para la asociación integrina-microfilamentos de actina. Algo 
distintivo de la ruta de señalización matriz extracelular-citoesqueleto mediada por las 
integrinas es el hecho de que la señalización que ocurre a través de esta ruta es 
bidireccional. Tanto la estimulación externa produce cambios internos como viceversa 
de la célula a su exterior (Abadía F, 2009). 
Es por ello que la estimulación mecánica de la presión manual sobre el tejido ya 
produce cambios que dependerán de la cantidad de tal fuerza y de la dirección de la 
misma siguiendo los principios de Hook según el cual el tejido responde en la misma 
dirección de la fuerza. Debemos controlar la fuerza para así controlar la deformación 
plástica y viscoelástica. Un ejemplo de mecanotransducción es el demostrado por 
Langevin en su estudio con aguja de acupuntura, según el cual la fuerza hace que 
traccione al colágeno produciéndose dicho fenómeno. 
 
 
TÉCNICAS DE PUNCION 
Las técnicas de punción pueden clasificarse de diferentes maneras. Según la 
profundidad a la que se introduce la aguja y al hecho de que ésta llegue o no al tejido 
muscular, se puede seguir la didáctica clasificación propuesta por Baldry
44
, quien divide 
las técnicas de punción en dos grandes bloques: punción superficial y punción profunda. 
También se podría hacer otra clasificación de las técnicas de punción en función de la 
escuela y del modelo conceptual en que se han desarrollado
2
. Según esto, las tres 
principales escuelas de punción seca serían: 
1. La que sigue el modelo de los PGM, iniciado por Janet Travell y David Simons
1,2
. 
2. La que se basa en el modelo de la radiculopatía propuesto por Chan Gunn
2,32
. Los 
PGM en los multífidos pueden provocar el mantenimiento del reflejo espinal causa de la 
perpetuación de los PGM. 
3. La que actúa de acuerdo con el modelo de la sensibilización espinal segmentaria, 
desarrollado por Andrew Fischer
2,45
 combinando diferentes aspectos de los dos modelos 
precedentes. 
Escapa a los objetivos del presente trabajo profundizar en estos modelos, por lo que en 
lo sucesivo se seguirá la primera de las dos clasificaciones. 
Punción superficial 
La técnica de punción superficial
44,46-48
 propuesta por Peter Baldry consiste básicamente 
en introducir agujas de acupuntura en la piel y en el tejido celular subcutáneo 
suprayacentes al PGM a una profundidad máxima de 1 cm, sin llegar a penetrar en el 
músculo. El autor refiere unos excelentes resultados, comparables a los de técnicas más 
agresivas, confirmados por, al menos, dos ensayos clínicos controlados
13,49
. Aunque 
dichos ensayos no siguen exactamente las pautas establecidas por Baldry
46
 respecto al 
procedimiento a emplear, se trata de la misma técnica con pequeñas variaciones en lo 
referente al tiempo de aplicación o a la profundidad a la que se introduce la aguja. Las 
indicaciones del propio autor con respecto a su protocolo terapéutico han variado 
sensiblemente con el paso del tiempo, sobre todo en lo referente a la inclusión en el 
tratamiento de técnicas de cinesiterapia aplicadas después de la punción
44,47,48
, 
sistemáticamente ignoradas en sus primeras publicaciones
46
. 
A pesar de que serían necesarios más estudios que confirmaran su efectividad, tanto 
como técnica aislada como combinada con otros procedimientos, la nula agresividad de 
la técnica y la práctica inexistencia de peligros y complicaciones asociados con ella la 
convierten en una técnica a tener en cuenta, generalmente asociada con otros métodos 
fisioterápicos como el estiramiento
13
, el masaje, etc. 
Punción profunda 
A pesar de las afirmaciones de Baldry, cuando la punción superficial se compara con 
técnicas de punción más profundas suelen ser éstas últimas la que parecen demostrar 
mayor eficacia
35,36,40
. Existen diversas modalidades de punción profunda que difieren 
entre sí, sobre todo, en la insistencia con que buscan la REL y, consecuentemente, en su 
nivel de agresividad. Probablemente, la modalidad más agresiva y, seguramente más 
efectiva (aunque sin confirmación experimental), es la técnica de entrada y salida 
rápidas de Hong
1,25,44,50
. 
Parece existir una clara correlación entre la velocidad con la que se inserta la aguja y la 
posibilidad de obtener REL
1,25,51
. Del mismo modo también se demuestra una 
correlación directa entre la obtención de REL y la efectividad clínica de la técnica de 
punción
1,2,25,51-53
, de manera que la técnica de punción parece ser más efectiva si 
consigue REL que si no las consigue. Esto llevó a Hong a diseñar una técnica de 
punción, especialmente agresiva, consistente en introducir la idea de rapidez en las 
técnicas clásicas descritas por Travell y Rinzler
54
. Esta rapidez se aplica tanto al entrar, 
para promover las REL, como al salir, para evitar que la contracción del espasmo local 
se produzca con la aguja dentro de la banda tensa. La entrada y la salida rápidas se 
repiten hasta que las REL se han extinguido, prueba de que ya no existen loci 
activos
1,53
 en el PGM, o hasta que se alcanza el nivel de tolerancia del paciente. 
Lasalida se refiere a la retirada de la aguja hasta el tejido celular subcutáneo, fuera del 
músculo, pero no fuera de la piel
1,50,52
. Las agujas recomendadas por Hong cuando su 
técnica es aplicada con punción seca son las agujas monopolares y recubiertas de teflón 
que se usan en determinados estudios electromiográficos (Hong C-Z, 2001, 
comunicación personal), que tienen las ventajas de ser más gruesas que las agujas de 
acupuntura, lo cual impide que se doblen con tanta facilidad como éstas, aumentando su 
capacidad de retroinformación de acuerdo con el efecto varilla, además de que el 
recubrimiento de teflón facilita su deslizamiento por la piel, evitando en gran medida el, 
a veces importante, componente de dolor cutáneo de las agujas de acupuntura cuando 
son empleadas en esta modalidad de tratamiento. El principal inconveniente de las 
agujas electromiográficas es su elevado coste, por lo que la alternativa acostumbra a ser 
el uso de agujas de acupuntura que dispongan de un calibre proporcional a su longitud. 
Así por ejemplo, si el calibre habitual para una aguja de 25 mm de longitud es de 0,25 
mm, resulta recomendable que una aguja de 40 mm de largo tenga, como mínimo, un 
grosor de 0,30 mm, ya que de otra forma, se doblará en exceso y su manipulación 
resultará tremendamente incómoda e imprecisa. 
Existen otras modalidades menos agresivas en las que se efectúan otros tipos de 
manipulaciones de la aguja, como giros en una y/u otra dirección, adaptables para 
personas con un umbral bajo de tolerancia al dolor, pese a que, como ya se ha dicho, 
parece que la obtención de alguna REL puede resultar esencial para obtener mejores 
resultados. En este sentido, empieza a haber evidencias de que la provocación de REL 
puede suponer importantes cambios favorables en el medio químico del PGM y en la 
cantidad y en la concentración de sustancias sensibilizadoras que se encuentran en él
2,55
. 
Una buena alternativa en casos de bajo umbral de tolerancia al dolor, o en cualquier otra 
situación en la que se deseen minimizar las molestias del paciente, puede ser la 
provocación de las contracciones mediante el uso de la corriente eléctrica. Aunque en 
este terreno existe una importante profusión terminológica, con términos como 
PENS
56,57
 (percutaneous electrical nerve stimulation) , PEMS
58
 (percutaneal electrical 
muscle stimulation) o electroacupuntura
42,59,60
, probablemente el término más adecuado 
para referirse a la aplicación de corrientes eléctricas empleando las agujas como 
electrodo en el contexto de la fisioterapia podría ser el de electroestimulación 
intramuscular. Parece existir acuerdo en la convenienciade que la corriente aplicada 
genere contracciones del músculo tratado
32,44,46,60
, siempre que exista un periodo de 
reposo entre contracción y contracción, es decir, evitando inducir tetania en las fibras 
estimuladas. Esto suele conseguirse con un aparato de TENS aplicado a una frecuencia 
baja (1-10 Hz) con una anchura de pulso también baja ( * 40 m s), con una intensidad 
situada en el umbral de tolerancia y con un tiempo de aplicación corto (en torno a los 20 
minutos). El electrodo negativo se suele colocar en el PGM y el positivo en la banda 
tensa, pero fuera del PGM, aunque también se exploran otras posibilidades, como 
colocar los dos electrodos de aguja convergentes en el PGM
61
, o uno a cada lado de 
éste, atravesando la banda tensa pero no el PGM
62
. La corriente se aplica usando 
electrodos de pinza que se fijan en la parte de la aguja que queda fuera de la piel o 
contactando con ella mediante la punta de alguno de los dermómetros o 
neurómetros
32
("buscapuntos") capaces de aplicar corriente a través del mismo puntero 
con el que captan las diferencias en la conductividad de la piel. 
CONTRAINDICACIONES, PELIGROS Y COMPLICACIONES 
Las contraindicaciones de la fisioterapia invasiva de los PGM son escasas, al igual que 
los peligros y las complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son relativas : 
miedo insuperable a las agujas, niños, problemas de coagulación (incluido el 
tratamiento con anticoagulantes, por el riesgo de hemorragia), personas 
inmunodeprimidas (por el riesgo de infección) personas linfadenectomizadas (por el 
riesgo de linfedema), hipotiroidismo (por el riesgo de mioedema). 
Los peligros son escasos, la probabilidad de que se produzcan es generalmente baja y 
resultan en su mayoría evitables si se toman las precauciones adecuadas: neumotórax
63
, 
lesión nerviosa, síncope vasovagal, mioedema (generalmente relacionado con la 
existencia de hipotiroidismo), hemorragia y riesgo de infección del fisioterapeuta por 
punción accidental con una aguja contaminada. 
En cuanto a las complicaciones, apenas existe documentación, pero se podrían incluir 
aquí la dermatitis de contacto
64
, el espasmo muscular
65
, o el ya mencionado dolor 
postpunción
25,29
. 
PUNCIÓN SECA VERSUS ACUPUNTURA( del artículo de Dommerholt y 
Mayoral) 
Baldry al realizar su técnica de punción superficial refiere que no necesita de ningún 
mapeo de meridianos puesto que la técnica no sigue la filosofía esotérica, ni metafísica 
de los canales de energía. No obstante existen autores como Melzack (1981) y 
Dorsher(2006) que evidencian similitudes en algunos puntos de acupuntura como PGM. 
Dorsher además refiere similitudes en el dolor referido de esos puntos con los 
meridianos de energía. A esto se oponen Travell y Simons que dicen que el dolor 
referido es un patrón único de cada PGM. Birch (2003) habla sobre el artículo de 
Melzack estableciendo errores en la elaboración del mismo pues no hace distinción 
entre los diferentes tipos de puntos descritos en la medicina china, Melzack sólo 
estableció una comparación con los Ah Shi puntos y en este sentido Hong y Audette 
explican que el tratamiento de estos puntos sería un buen tratamiento de los PGM. 
Kao MJ et al. (2006), concluyen en un estudio sobre acupuntura y PGM, que muchos de 
los puntos de acupuntura del meridiano de estómago coincidían con PGM con 
características similares en el registro electromiográfico. 
Wager TD et al (2004) realizan un estudio sobre pacientes con dolor lumbar crónico a 
los cuales dividen en dos grupos: uno con tratamiento de acupuntura tradicional, y otro 
con tratamiento de agujas de acupuntura dispuestas en la zona por terapeutas que 
desconocen la medicina china. El resultado fue el mismo para ambos grupos. 
Mi opinión es que no hay conclusión al respecto, no obstante la vuelta a los mecanismos 
neurofisiológicos al tratar un PGM, hacen que el ciclo del ATP vuelva a restablecerse y 
por lo tanto la energía en ese músculo, si eso ocurre en los demás músculos que están en 
la periferia o en el trayecto de un meridiano, es lógico hablar de una liberación de 
energía (Javier Urresti, 2011). 
 
 
CONCLUSIONES 
No existen en la actualidad evidencias científicas de peso que ratifiquen o rechacen que 
la fisioterapia invasiva del SDM posee una eficacia superior al placebo
18
. No obstante, 
existen suficientes indicios clínicos
2,13,31,34,41,44,50,51,65
 y experimentales
53,55
 para pensar 
que puede constituir un método terapéutico altamente efectivo en este campo. En 
cualquier caso constituye un procedimiento cada vez más empleado en fisioterapia. El 
paciente tiene derecho a poder recibir la terapia que mejor se adapte a sus necesidades
1
, 
por lo que es conveniente que el fisioterapeuta conozca y sea capaz de aplicar todos los 
posibles tratamientos fisioterápicos eficaces en una afección que, como el SDM, cae de 
lleno en su campo de acción. Es necesario un mayor nivel de investigación en esta 
materia para poder comprobar de manera inequívoca la utilidad de estos métodos y para 
poder perfeccionarlos de manera que resulten más efectivos y tolerables para los 
pacientes. 
 
Bibliografía 
 
 
1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los 
puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica 
Panamericana; 2002. 
2. Dommerholt J. Dry Needling in Orthopaedic Physical Therapy Practice. Orthopaedic 
Practice. 2004;16(3):11-6. 
3. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. 3rd ed. 
Oxford: Butterworth-Heinemann; 1999. 
4. Hameroff SR, Crago BR, Blitt CD, Womble J, Kanel J. Comparison of bupivacaine, 
etidocaine, and saline for trigger-point therapy. Anesth Analg. 1981;60(10):752-5. 
5. Iwama H, Ohmori S, Kaneko T, Watanabe K. Water-diluted local anesthetic for 
trigger-point injection in chronic myofascial pain syndrome: evaluation of types of local 
anesthetic and concentrations in water. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(4):333-
6.[Medline] 
6. Byrn C, Olsson I, Falkheden L, Lindh M, Hosterey U, Fogelberg M, et 
al.Subcutaneous sterile water injections for chronic neck and shoulder pain following 
whiplash injuries. Lancet 1993;341(8843):449-52. 
7. Frost FA, Jessen B, Siggaard-Andersen J. A control, double-blind comparison of 
mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet. 
1980;1(8167):499-500. 
8. Frost A. Diclofenac versus lidocaine as injection therapy in myofascial pain. Scand J 
Rheumatol. 1986;15(2):153-6.[Medline] 
9. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of 
myofascial pain syndrome. Pain. 1994;59(1):65-9.[Medline] 
10. Lang AM. Botulinum toxin type B in piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 
2004;83(3):198-202.[Medline] 
11. Porta M, Maggioni G. Botulinum toxin (BoNT) and back pain. J Neurol. 2004;251 
Supl 1:I15-8. 
12. Dommerholt J. Muscle pain syndromes. En: Cantu RI, Grodin AJ, editors. 
Myofascial manipulation. Theory and clinical application. 2nd ed. Gaithersburg: Aspen 
Publishers, Inc.; 2001. p. 93-140. 
13. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the 
treatment of myofascial pain. A randomized controlled trial. Acupunct Med. 
2003;21(3):80-6.[Medline] 
14. Mayoral O. Tratamiento fisioterápico invasivo de los puntos gatillo miofasciales. 
En: ONCE, editor. Fisioterapia en el síndrome de dolor miofascial. Madrid: ONCE; 
2002. p. 234-40. 
15. Hong C-Z, Kuan TS, Chen JT, Chen SM. Referred pain elicited by palpation and by 
needling of myofascial trigger points: a comparison. Arch Phys Med Rehabil. 
1997;78(9):957-60.[Medline] 
16. Dennett D. La conciencia explicada. Una teoría interdisciplinar. Barcelona: Paidós 
Ibérica S.A.; 1995. 
17. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater reliability in 
myofascial trigger point examination. Pain. 1997;69(1-2):65-73.18. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial 
trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(7):986-
92.[Medline] 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11464352&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3749828&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7854804&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15043354&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14620302&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9305268&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11441390&dopt=Abstract
19. McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The efficacy of dry needling and procaine in the 
treatment of myofascial pain in the jaw muscles. J Orofac Pain. 1997;11(4):307-
14.[Medline] 
20. Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos 
gatillo. Extremidades inferiores. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. 
21. Iwama H, Akama Y. The superiority of water-diluted 0.25 % to neat 1 % lidocaine 
for trigger-point injections in myofascial pain syndrome: a prospective, randomized, 
double-blinded trial. Anesth Analg. 2000;91(2):408-9.[Medline] 
22. Moriwaki K, Uesugi F, Kusunoki S, Maehara Y, Tanaka H, Kawamoto M, et al. Pain 
management for patients with cancer. Current problems in a pain clinic. Masui. 
2000;49(6):680-5.[Medline] 
23. Hamada H, Moriwaki K, Shiroyama K, Tanaka H, Kawamoto M, Yuge 
O. Myofascial pain in patients with postthoracotomy pain syndrome. Reg Anesth Pain 
Med. 2000;25(3):302-5.[Medline] 
24. Steinbrocker O. Therapeutic injections in painful musculoskeletal disorders. Journal 
of the American Medical Association. 1944;125:397-401. 
25. Hong C-Z. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The 
importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73(4):256-
63.[Medline] 
26. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized, double-blind 
evaluation of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine. 1989;14(9):962-
4.[Medline] 
27. Jaeger B, Skootsky SA. Double blind, controlled study of different myofascial 
trigger point injection techniques. Pain. 1987;4 Supl:S292. 
28. Torres R, Mayoral O, Díez E. Pain and tenderness after deep dry needling. J 
Musculoske Pain. 2004;12 Supl 9:40. 
29. Hong C-Z, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in 
myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 
1996;77(11):1161-6. 
30. Lai M-W, Hong C-Z. Additional ultrasound therapy after myofascial trigger point 
injection for the management of post-injection soreness. J Rehab Med Assoc ROC. 
1998;26:111-8. 
31. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain. 1979;6(1979):83-
90. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9656906&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10910858&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10885254&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10834788&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8043247&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2528826&dopt=Abstract
32. Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain, intramuscular 
stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. 2nd ed. New York: Churchill 
Livingstone; 1996. 
33. Gunn CC, Byrne D, Goldberger M, Lam A, Leung MK, McBrinn J, et al. Treating 
Whiplash-associated disorders with intramuscular stimulation: A retrospective review 
of 43 patients with long-term follow-up. Journal of Musculoskeletal Pain. 2001;9:69-89. 
34. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, Mason KE. Dry needling of muscle motor 
points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. 
Spine. 1980;5(3):279-91.[Medline] 
35. Ceccheerelli F, Bordin M, Gagliardi G, Caravello M. Comparison between 
superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulder's myofascial pain: a 
randomized and controlled study. Acupunct Electrother Res. 2001;26(4):229-
38.[Medline] 
36. Ceccherelli F, Rigoni MT, Gagliardi G, Ruzzante L. Comparison of superficial and 
deep acupuncture in the treatment of lumbar myofascial pain: a double-blind 
randomized controlled study. Clin J Pain. 2002;18(3):149-53.[Medline] 
37. Chu J. Twitch-obtaining intramuscular stimulation (TOIMS): long term 
observations in the management of chronic partial cervical radiculopathy. Electromyogr 
Clin Neurophysiol. 2000;40(8):503-10.[Medline] 
38. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine 
prophylaxis: a randomized trial of trigger point inactivation. J Intern Med. 
1994;235(5):451-6.[Medline] 
39. Ingber RS. Shoulder impingement in tennis/racquetball players treated with 
subscapularis myofascial treatments. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(5):679-
82.[Medline] 
40. Karakurum B, Karaalin O, Coskun O, Dora B, Ucler S, Inan L. The dry-needle 
technique: intramuscular stimulation in tension-type headache. Cephalalgia. 
2001;21(8):813-7.[Medline] 
41. Lucas KR, Polus BI, Rich PA. Latent myofascial trigger points: their effects on 
muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement 
Therapies. 2004;8(3):160-6. 
42. Cummings M. Referred knee pain treated with electroacupuncture to iliopsoas. 
Acupunct Med. 2003;21(1-2):32-5. 
43. DiLorenzo L, Traballesi M, Morelli D, Pompa A, Brunelli S, Buzzi MG, et 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6446774&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11841108&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12048416&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11155544&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8182401&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10807110&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11737006&dopt=Abstract
al.Hemiparetic shoulder pain syndrome treated with deep dry needling during early 
rehabilitation: A prospective, open-label, randomized investigation. J Musculoske Pain. 
2004;12(2):25-34. 
44. Baldry PE. Myofascial pain and fibromyalgia syndromes. Edinburgh: Churchill 
Livingstone; 2001. 
45. Fischer AA. Treatment of myofascial pain. Journal of Musculoskeletal Pain. 
1999;7(1/2):131-42. 
46. Baldry PE. Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain. 2nd ed. London: 
Churchill Livingstone; 1993. 
47. Baldry P. Superficial versus deep dry needling. Acupunct Med. 2002;20(2-3):78-81. 
48. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med. 
2002;20(1):2-10.[Medline] 
49. Macdonald AJR, Macrae KD, Master BR, Rubin AP. Superficial acupuncture in the 
relief of chronic low-back pain. Annals of the Royal College of Surgeons of England 
1983;65:44-6. 
50. Hong C-Z. New trends in myofascial pain syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 
(Taipei). 2002;65(11):501-12. 
51. Chu J. Twitch-obtaining intramuscular stimulation. Observations in the 
management of radiculopathic chronic low back pain. Journal of Musculoskeletal Pain 
1999;7(4):131-46. 
52. Hong C-Z. Considerations and recommendations of myofascial trigger points 
injection. Journal of Musculoskeletal Pain.1994;2(1):29-59. 
53. Chen JT, Chung KC, Hou CR, Kuan TS, Chen SM, Hong CZ. Inhibitory effect of dry 
needling on the spontaneous electrical activity recorded from myofascial trigger spots of 
rabbit skeletal muscle. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(10):729-35. 
54. Travell J, Rinzler SH. The myofascial genesis of pain. Postgrad Med. 
1952;11(5):425-34.[Medline] 
55. Shah J, Phillips T, Danoff JV, Gerber L. A novel micranalytical technique for 
assaying soft tissue demonstrates significant quantitative biochemical differences in 3 
clinically distinct groups: normal, latent and active. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 
84(A4). 
56. Yañez D, Amate JM, Castellote J. Tratamiento no farmacológico del dolor: TENS, 
PENS y neuroestimulación. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de 
Publicaciones; 2000. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11926600&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14920327&dopt=Abstract
57. Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN, et 
al.Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized crossover 
study. JAMA. 1999; 281(9):818-23.[Medline] 
58. Mayoral O, Torres R. Tratamiento conservador y fisioterápico invasivo de los 
puntos gatillo miofasciales. En: Patología de partes blandas en el hombro. Madrid: 
Fundación MAPFRE Medicina; 2003. 
59. Airaksinen O, Pontinen PJ. Effects of the electrical stimulation of myofascial trigger 
points with tension headache. Acupunct Electrother Res. 1992;17(4):285-90.[Medline] 
60. Chu J. The local mechanism of acupuncture. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 
2002;65(7):299-302. 
61. Elorriaga A. The 2-needle technique. Medical Acupuncture. 2000;12(1). 
62. Mayoral O, De Felipe JA, Martínez JM. Changes in tenderness and tissue 
compliance in myofascial trigger points with a new technique of electroacupuncture. 
Three preliminary cases report. J Musculoske Pain. 2004;12 Supl 9:33. 
63. Shafer N. Pneumothorax following trigger point injection. JAMA. 
1970;213(7):1193.[Medline] 
64. Morimoto M, Kawata K, Tsuchiya N, Murakami H, Kura M, Koga Y. A case of 
acupuncture needle dermatitis. Masui. 2000; 49(8):887-9.[Medline] 
65. Rachlin ES, Rachlin SR. Myofascial pain and fibromyalgia. Trigger Point 
Management. 2nd ed. St. Louis: Mosby, Inc.; 2002. 
 
 
LECTURAS RECOMENDADAS 
 Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo 
microdialysis: an application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. 
Shah JP, Gilliams EA. J Bodyw Mov Ther. 2008 Oct;12(4):371-84. Epub 2008 Aug 13. 
Langevin HM, Churchill DL, Cipolla MJ. Mechanical signaling 
through connective tissue: A mechanism for the therapeutic effect of acupuncture. 
Faseb J 2001;15:2275-2282. 
Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, Kosslyn SM, 
Rose RM, Cohen JD. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and 
experience of pain. Science 2004;303(5661):1162-1167. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10071003&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1362038&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5468271&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10998883&dopt=Abstract
Langevin HM, Bouffard NA, Badger GJ, Churchill DL, Howe AK. Subcutaneous tissue 
fibroblast cytoskeletal remodeling induced by acupuncture: Evidence for a 
mechanotransduction-based mechanism. J Cell Physiol 2006;207:767-774. 
 Langevin HM, Bouffard NA, Badger GJ, Iatridis JC, Howe AK. Dynamic fibroblast 
cytoskeletal response to subcutaneous tissue stretch ex vivo and in vivo. Am J Physiol 
Cell Physiol 2005;288: C747-C756. 
 Langevin HM, Churchill DL, Fox JR, Badger GJ, Garra BS, Krag MH. Biomechanical 
response to acupuncture needling in humans. J Appl Physiol 2001;91:2471-2478.