Protocolo de hemorragia pulmonar en recién nacido

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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA 
PULMONAR 
DEL RECIÉN NACIDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Santo Domingo 
Junio 2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ministerio de Salud Pública 
 
Título original 
Protocolo de Hemorragia Pulmonar del Recién Nacido 
 
Coordinación editorial: 
Dr. Francisco Neftalí Vásquez B. 
 
Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este 
documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los 
expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en torno al 
tema en el Sistema Nacional de Salud. 
 
ISBN: 
 
Formato gráfico y diagramación: 
Enmanuel Trinidad 
Tyrone Then. 
 
Impresión: 
 
Primera edición: 
Impreso en República Dominicana 
Junio, 2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EQUIPO RESPONSABLE 
 
 
 
FORMULADORES 
 
Dra. Narda C. De Óleo Montero. 
Dra. Irisneyda De Los Santos. 
Dr. Henry M. Gómez Suero 
Dra. Cleotilde M. Matos Pérez. 
 
 
REVISOR EXTERNO 
 
Dr. Pedro Marte 
 Sociedad Dominicana de Pediatría 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0. INTRODUCCIÓN 
La hemorragia pulmonar (HP) del recién nacido es un cuadro patológico cuyo comienzo 
clínico está caracterizado por un deterioro cardiorrespiratorio súbito, presencia de sangre en 
la tráquea o en el tubo endotraqueal, descenso del hematócrito y alteraciones radiológicas. 
 
Se presenta por lo general en prematuros, del segundo al cuarto día de vida. Es de etiología 
desconocida, aunque ha sido asociado a prematuridad, uso de surfactante alveolar, restricción 
del crecimiento intrauterino, trauma directo, aspiración vigorosa, hipoxia, hipovolemia, 
coagulopatía por sepsis, hipotermia, persistencia del conducto arterioso, neumonía y 
ventilación mecánica. 
 
En Estados Unidos, la hemorragia pulmonar del recién nacido tiene una incidencia de 0.8 % 
a 1.2 % y, en recién nacidos prematuros, de 1 a 12 por cada 1000 nacidos vivos. La forma 
severa presenta una alta mortalidad: del 30 % al 60 %. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. OBJETIVOS 
 Establecer los lineamientos y procesos para el diagnóstico y la atención al recién 
nacido con hemorragia pulmonar. 
 
 Evidencias: Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Ministerio Nacional de 
Normatización. Recién Nacido Prematuro Guía de Práctica Clínica. Conducto 
Arterioso Persistente. Quito, Ecuador, 2015. 
 
 Organización Panamericana de la Salud: Organización Mundial de la Salud para 
América. Guía para el Manejo Integral del Recién Nacido Grave. Hemorragia 
pulmonar. Guatemala, 2014. 
 
 
2. USUARIOS DEL PROTOCOLO 
 Médicos generales, familiares, pediatras, perinatólogos y neonatólogos; así como 
personal de enfermería. 
 
 
3. POBLACIÓN DIANA 
 Todos los neonatos ingresados en sala de recién nacidos, principalmente los 
prematuros. 
 
 CIE -10 
 P26. Hemorragia pulmonar masiva originada en el período neonatal. 
 
 
4. DEFINICIÓN 
 La hemorragia pulmonar del recién nacido es un sangrado agudo a nivel pulmonar 
caracterizado por la presencia de fluido hemorrágico (rojo fresco) espontáneo o que se 
observa al aspirar el tubo endotraqueal, la boca o la nariz; asociado a un deterioro 
respiratorio agudo del paciente que aumenta sus requerimientos de oxígeno y/o de 
soporte ventilatorio. 
 
 
5. ETIOLOGÍA/ FACTORES ASOCIADOS 
a. Prematuridad 
b. Trastorno de la coagulación 
c. Trauma directo (por introducción excesiva del tubo endotraqueal) 
d. Uso de surfactante exógeno 
e. Ventilación mecánica 
f. Síndrome de distress respiratorio 
g. Cardiopatías congénitas 
h. Malformaciones arteriovenosas pulmonares 
j. Asfixia perinatal 
k. Sepsis neonatal 
l. Sobrecarga de líquidos con apertura de ductus arterioso (DAP) 
 
 En los recién nacidos manejados con ventilación mecánica y con síndrome de distress 
respiratorio tratados con surfactante, la hemorragia pulmonar suele ocurrir en los 
primeros días de vida. 
 
 
6. FISIOPATOLOGÍA 
 Aumento de la presión capilar pulmonar. 
 Daño a la membrana alveolar capilar (por hipoxia, isquemia, sepsis, asfixia o 
cardiopatías). 
 Disminución de la presión oncótica (en hidropesía fetal o hidrops fetalis). 
 
 Nota: Estos factores aumentan la permeabilidad de los glóbulos rojos y las proteínas, 
originando un edema pulmonar de alta permeabilidad. 
 
 
7. DIAGNOSTICO 
 Está basado en la presencia de fluido hemorrágico (rojo fresco) espontáneo, por vía 
oral y /o nasal y por el tubo endotraqueal. 
 
 
8. HISTORIA CLÍNICA 
 Recién nacidos con antecedentes de prematuridad y/o condición crítica al nacer. Con 
historia de hipoxia neonatal, sepsis u otras complicaciones neonatales que ameriten 
ventilación asistida y administración de surfactante. 
 
 
9. SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN 
 Deterioro súbito del cuadro clínico: 
 Cianosis 
 Palidez generalizada 
 Dificultad respiratoria severa según mayor de 5 puntos según score Silverman 
Anderson 
 Apnea 
 Signos de edema pulmonar con fallas cardíacas (ritmo de galope, hipotensión y 
choque), seguido de presencia de material sanguinolento por la tráquea. 
 
9.1 Laboratorios 
 Hemograma completo 
 Tipificación 
 TP (tiempo de protrombina) TPT (tiempo parcial de tromboplastina), TC (tiempo de 
coagulación), TS (tiempo de sangría), a los fines evaluar los niveles hemáticos, conteo 
plaquetario y necesidad de transfusión 
 
9.2 Imágenes 
 Radiografía de tórax: no es específica, habitualmente hay opacidad uní o bilateral 
pulmonar acompañada de broncograma aéreo. 
 Ecocardiograma (buscando presencia de DAP) 
 
 
10. TRATAMIENTO 
 Medidas generales 
 Mantenga la vía aérea permeable, para permitir la ventilación mediante una aspiración 
prudente. 
 Uso de protocolo de manejo de choque y corregir 
 Corregir las alteraciones de la coagulación 
 Transfusiones: es preferible glóbulos rojos concentrados (paquete globular) en infusión 
lenta a 10 ml/kg para pasar en 30 a 40 minutos, o concentrados de plaquetas, si éstas 
están por debajo de 30,000. Considerar transfusión de plasma fresco y/o congelado en 
caso de coagulación intravascular diseminada. 
 Mantenga control de las soluciones y los fluidos, para evitar un aumento de la presión 
ventricular. 
 Practique maniobras de reanimación y garantice la ventilación con presión positiva, 
conforme al cuadro clínico del recién nacido usando un PEEP alto, de 5-10 cm HO2. 
 Medicación: inotrópicos cardíacos tipo dopamina. 
 
 
11. MANEJO FARMACOLÓGICO 
 Administrar Vitamina K endovenosa o intramuscular a una dosis de 0.5 mg/kg en 
recién nacidos prematuros, y 1 mg/kg en recién nacidos a término cada 24 horas hasta 
corregir TP. 
 
 
12. CRITERIOS DE EGRESO 
 El recién nacido no presenta dificultad respiratoria. 
 Ausencia de apnea durante un período mínimo de 72 horas previo al alta. 
 Control de temperatura normal (de 36.5 ◦C a 37 ◦C). 
 El neonato muestra una adecuada succión y una buena tolerancia alimenticia. 
 Su ganancia de peso es continua. 
 Las pruebas de coagulación arrojan resultados normales. 
 
 
13. INFORMACIÓN A LOS PADRES/O FAMILIARES 
 Después del nacimiento e ingreso de un recién nacido prematuro, debe explicarse a los 
padres y/o familiares cercanos cuáles son las complicaciones que pueden padecer estos 
niños y niñas: infecciones, sangrado, apnea, etc. Si se presenta la hemorragia pulmonar, 
informe a los padres que esta patología tiene una alta tasa de mortalidad aún en las 
mejores unidades de cuidados intensivos (del 30 % al 60 %). 
 
 
14. INDICADORESPara el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar 
información relacionada a los siguientes indicadores. 
 
Proceso de atención Indicador 
 
 Administración de 
la Vitamina K 
 
Porcentaje de neonato con diagnóstico de 
hemorragia pulmonar a los que se le 
administro vitamina K según protocolo. 
 
Transfusión 
 
 
Porcentaje de neonatos con diagnóstico de 
hemorragia pulmonar a los que se les 
transfundió según protocolo 
 
 
15. IMPLEMENTACIÓN 
 La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones particulares, el 
tipo y las características de los protocolos a implementar, define las estrategias de 
implementación que usará para establecer su respectivo plan. Esto permitirá definir 
más claramente la contribución del proceso al impacto en la gestión de la organización. 
 
 El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para llevar 
a la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución prestadora 
de servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe identificar acciones 
y responsables en cada etapa del proceso. 
 
 
 Elementos sugeridos para la implementación 
1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los 
profesionales de dicha especialidad. 
2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los 
protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar, 
como los consultorios. 
3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos 
puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de 
los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el 
contenido de los mismos. 
4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones 
seleccionadas 
5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados 
6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que les recuerden 
a los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional, 
que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos. 
7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de las 
acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente clase 
para los usuarios en proporción directa a los protocolos. 
8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los 
indicadores propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores 
específicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16. ALGORITMO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17. BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Abdul, Aziz, Arne Ohlsson, first published. 11 july 2012, editorial group: Cochrane 
Neonatal Group DOR: 10.100/1451858. Cd 005254. Pub. 3. Cited by (Cross ref.) 3 
articles. 
 
2. Clohelty, JP; Stark N, NR. Manual de Cuidados Neonatales. 3 a ed. EUA, Salvat-
Ediciones, 2015. 
 
3. manuelosses.cl/BNN/docencia/Hemorragia%20Pulmonar.pdf. Consultadoen línea, 
enero 2018 
 
4. Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Ministerio Nacional de Normatización. 
Recién Nacido Prematuro Guía de Práctica Clínica. Conducto Arterioso Persistente. 
Quito, Ecuador, 2015 
 
5. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud para 
América. Guía para el Manejo Integral del Recién Nacido Grave. Hemorragia 
pulmonar. Guatemala, 2014 
 
 
6. Sola, Augusto. Compendio de Cuidados Neonatales. 1 a ed. Buenos Aires: Edimed-
Ediciones, 2013. 
 
7. Organización Panamericana de la Salud, OPS. Directriz para el fortalecimiento de los 
programas nacionales de guías informadas por la evidencia. Año 2018. Versión sin 
publicar. 
 
 
 
http://www.nanuelosses.cl/BNN/docencia/Hemorragia%20Pulmonar.Consultado