PIE EQUINOVARO

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ANTECEDENTES:
La primera referencia al tratamiento del pie equinovaro congénito fue descrita por Hipócrates (400 aC) el cual mencionó manipulaciones repetidas y suaves seguidas de inmovilizaciones. En 1836, Guerin fue el primer médico en usar yeso, seguido por Kite quien abogó en 1932, manipulaciones repetidas seguidas de inmovilizaciones con yeso, esta combinación se conoce como método Kite (Kite JH, 1939) (1). No fue hasta 1940, cuando, Ponseti después de estudios profundos, desarrolló y perfeccionó su régimen de tratamiento en la Universidad de Iowa (1,2). Ignacio Ponseti (1914-2009) fue un cirujano ortopédico de origen español afincado en Estados Unidos. Él describió por primera vez las férulas de abducción, la resección del tendón de Aquiles y la transferencia del tendón tibial anterior para posibles recidivas.
INCIDENCIA
El PEVAC (Pie equino varo aducto congénito) es de las malformaciones musculoesqueléticas más comunes; los reportes de prevalencia van desde 0.7 hasta 6.8 por cada 1,000 nacidos vivos
. Afecta a 1-7 de cada 1000 nacimientos
Se cree que la dominancia en el sexo masculino se da secundario a un efecto Carter, con incidencia de 1.62 por cada 1,000 en niños y 0.8 por cada 1,000 en niñas.11 El pie derecho es el más afectado en los casos unilaterales, pero se sabe bien que la mitad de los casos se presenta en forma bilateral
DEFINICIÓN:
La OMS define anomalías congénitas como aquellas anomalías estructurales o funcionales que suceden durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. Se denominan también defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas. 
El pie equinovaro consiste en una compleja deformidad tridimensional caracterizada por la presencia de un pie cavo, varo, adducto y equino (CAVE), cuya severidad varía de un paciente a otro (6,7). Esta deformidad hace que los pacientes apoyen por el lado externo del pie, generando hiperqueratosis, posibles infecciones en la piel y huesos, artritis y limitaciones significativas en la movilidad
El pie equino varo aducto congénito ,es una malformación musculoesquelética común. 
MECANISMO EN EMBRIOLOGÍA:
Es importante conocer el desarrollo de los miembros inferiores en el feto, éstos aparecen en la 4ª semana del periodo gestacional. El pie aparece en la 4ª-5ª semana y en la 6ª, estará en equino y en posición invertida. Los dedos quedarán formados a partir de la 9ª semana y la 1ª y 5ª cabeza metatarsal estarán plantarflexionados; además, en este periodo, se forma el arco transversal del pie. Al mismo tiempo, el astrágalo y el calcáneo están conformando la articulación subastragalina. Durante doce semanas el pie está en posición de supinación. En la semana 28 el pie alcanzará una posición neutra
ETIOLOGÍA:
Ciertamente hay factores etiológicos que no han sido bien entendidos, se sabe que puede ser multifactorial y no existen reportes del padecimiento de manera idiopática en productos menores a las siete semanas de gestación
Hoy en día se conoce bien que el gen PITX1 del cromosoma 5 se asocia con una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, lo que contradice teorías del pasado en las que se decía que no existía un patrón de herencia que pudiese responsabilizar a un gen como el causante de la deformidad.
Se proponen dos teorías en la aparición de la malformación: la primera, un defecto del plasma del astrágalo que causa plantarflexión e inversión del mismo, y la segunda, un defecto de tejidos blandos que consecuentemente causa cambios en el hueso (Kelly, 2013) (11). Las causas pueden ser vasculares, ambientales, genéticas, mecánicas (posición anormal en el útero) o anatómicas. Un componente genético es sugerido por la concordancia del 33% en gemelos y la recurrencia familiar en el 25% de los casos (Lochmiller C, 1998) (9). Alrededor del 20% de las deformidades del pie zambo están asociadas a otras anomalías congénitas tales como: artrogriposis, mielodisplasia, mielomeningocele, distrofia miotónica, síndrome de Edwards (trisomía del cromosoma 18), síndrome de Down, síndrome de Larsen y síndrome de FreemanSheldon
FACTORES DE RISGO:
Existen varios factores de riesgo asociados al pie zambo entre ellos el sexo masculino, madre o padre fumadores durante el embarazo, diabetes gestacional, estado civil de la madre, educación materna, edad materna y paridad (7,8,10). Según Melissa Palma y colaboradores, el nacimiento de los recién nacidos en los meses de invierno y una temprana edad paterna se correlacionó con mayor riesgo de desarrollar un pie zambo (10). Asimismo, se vio que el contenido apropiado de ácido retinoico en el embrión de los vertebrados es esencial para un correcto desarrollo. El ácido retinoico es un metabolito oxidativo de la vitamina A que controla múltiples procesos biológicos, entre ellos el desarrollo embrionario, de ahí que su deficiencia o su exceso puedan causar malformaciones congénitas tales como dismorfogénesis de las extremidades
BIOMECÁNICA:
Biomecánicamente, las deformidades del pie zambo ocurren debido a anormalidades de los huesos del tarso, ligamentos, articulaciones y, retracción y atrofia de la musculatura de la pantorrilla viéndose disminuido su volumen. El astrágalo se encuentra en flexión plantar, y la cabeza y el cuello del astrágalo se desplazan hacia medial. En algunos pies equinovaros, el cuello del astrágalo puede estar ausente o acortado. El calcáneo estará en adducción y en inversión medialmente girado por debajo del astrágalo. En casos severos de pie zambo, el escafoides se desplazará hacia medial y se articulará con la cara medial de la cabeza del astrágalo
ESTRUCTURAS:
Los componentes de la deformidad son: el equino con el astrágalo en flexión plantar y contractura capsular posterior, además de acortamiento del tríceps sural; el varo, que resulta de la alineación paralela en el plano frontal del calcáneo y el astrágalo, junto con una contractura capsular subastragalina y una contractura del tibial posterior; el aducto y la rotación interna, resultado de la desviación del cuello astragalito hacia medial, la desviación medial de la articulación astragalo-escafoidea y un metatarso aducto con una rotación tibial normal. Se presenta con una extremidad hipoplásica, atrofia y acortamiento del talón, el cual tiene su origen en el periodo embrionario; este acortamiento se relaciona íntimamente con la severidad de la deformidad
Se distinguen las alteraciones osteoarticulares y de las partes blandas:
 Alteraciones osteoarticulares: o Astrágalo: está muy deformado, en flexión plantar extrema y subluxado de la tibia. Se produce un crecimiento extemporáneo y excéntrico del astrágalo en la parte no articulada del escafoides. Además, el mismo astrágalo, como está luxado, sólo tiene un pequeño contacto con el peroné, por lo que ahí también se crea tejido conectivo para rellenar ese espacio
 La parte posterior de la polea del astrágalo está en contacto con la superficie articular de la tibia.
 La parte anterior, junto con el cuello y la cabeza, se halla descubierta, y como consecuencia se produce una hipertrofia de la parte anterior del astrágalo que está libre de presiones, constitutyéndose a este nivel la denominada barra de Adams. 
 En la parte externa, sólo un tercio de la cara lateral del astrágalo está en contacto con el peroné; los dos tercios anteriores se hipertrofian, dando origen a una barra de crecimiento anómala llamada cuña preperonea de Nélaton 
· Calcáneo: está desplazado en aducción, equino y supinación debajo del astrágalo, con lo que sus ejes tienden a colocarse paralelos.
· Escafoides: constituye el hueso más desplazado. Está situado en aducción e inversión extremas, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. De este modo, se halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte interna, y a este nivel se constituye un magma fibroso denominado nódulo de Henry. 
· Cuboides: arrastrado por el escafoides, se subluxa en aducción e inversión en relación al extremo anterior del calcáneo.o Cuneiformes y metatarsianos: se encuentran en aducción o meta-tarso-varo secundariamente a la deformidad del retro y del mediopié. 
· Talón: está en varo por la inversión y aducción del calcáneo.
· Antepié: está en supinación por el varo del talón y la aducción e inversión del escafoides y del cuboides.
· Deformidad en cavo: se debe a la pronación relativa del antepié con respecto al retropié a la altura de la mediotarsiana, con lo que el primer radio se sitúa en flexión plantar con respecto a los radios externos.
Anatomía del PEVAC 
Ósea 
• Tibia: posible acortamiento. • Peroné: es común el acortamiento. • Astrágalo: en equino en la mortaja del tobillo, con el cuerpo en rotación externa, extruido anterolateralmente, descubierto y puede ser palpado. • Calcáneo: en rotación medial y con deformación en equino y aducción. • Escafoides: está subluxado medialmente sobre la cabeza del calcáneo. • Antepié: se encuentra en aducto y supino; en los casos severos puede cursar con pie cavo.
Muscular 
• Atrofia de los músculos de la pierna, especialmente en el grupo de los peroneos. • El número de las fibras musculares es normal, pero con hipoplasia. • El tríceps sural, el tibial posterior, el flexor digitorum longus y el flexor hallucis longus están contracturados. • La porción posterior de la pierna es pequeña a pesar de un tratamiento exitoso de corrección.
Tendinoso 
• Adelgazamiento del tibial posterior y del grupo peroneo.
Capsular 
• Contractura capsular posterior del tobillo, subtalar, talonavicular y calcáneo cuboidea.
Ligamentaria 
• Contractura de los ligamentos calcáneo-peroneo, talofibular, deltoideo, plantar largo, plantar corto y bifurcado. 
Fascial 
• La contractura de la fascia plantar contribuye al cavo
TIPOS:
Esta patología se divide básicamente en dos grupos: Rígidos y flexibles, considerando algunos tipos intermedios. Desde Kite se popularizó el uso de yesos correctores en número de 8 a 15, con buenos resultados de pies flexibles, mientras que en los pies de tipo rígido, mejoraban las características de los tejidos blandos, preparando el terreno para la cirugía, mientras el manejo se hacía mediante maniobras y posiciones correctoras.
El pie zambo se puede clasificar en cuatro tipos según las causas y la respuesta al tratamiento: 1. Postural 2. Idiopático: “verdadero pie zambo” 3. Neurogénico 4. Asociado a síndromes: de tipo rígido.
ESCALAS:
Escala de clasificación de Pirani: documenta la gravedad de la deformidad. Valora 6 signos clínicos, siendo 0 (normal), 0,5 (moderado) y 1 (severo), siendo la puntuación de 6 la deformidad más grave.
Clasificación de Dimeglio: se basa en la severidad de la deformidad. El puntuaje de Dimeglio tiene un máximo de 20 puntos, clasificando la deformidad como benigna, moderada, severa o muy grave.
MÉTODO PONSETI:
El método Ponseti está basado en manipulaciones pasivas y enyesados continuados, y supone el tratamiento más exitoso hasta la fecha, para el tratamiento del pie equinovaro y para la prevención y tratamiento de recidivas 
El método Ponseti consta de dos fases: 
1. Fase de corrección: Inicialmente se recomiendan manipulaciones breves y suaves para estirar las estructuras y, además, para tener una idea de la flexibilidad del pie y la cantidad de corrección que se puede lograr con el yeso. Las manipulaciones se harán alrededor del astrágalo y posteriormente, se mantendrán en esta posición con un yeso parís que llega hasta la rodilla, el cual se cambia semanalmente. En el primer enyesado se supinará el antepié de forma que se alinee con retropié y se disminuya el cavo, el pie nunca deberá pronarse. En los siguientes enyesados, se realizará una abducción pura con contrapresión a nivel del cuello de astrágalo, el astrágalo se estabiliza y la mortaja tibioastragalina no podrá girar. El calcáneo no debe tocarse para no bloquear su movimiento, debe oscilar libremente y por tanto, abducir, evertir y dorsiflexionar. En caso de que el calcáneo quede bloqueado, las fuerzas actuarán en las articulaciones de Chopart y de Lisfranc, de forma que la abducción ocurre a nivel de mediopié pudiéndose desarrollar un pliegue lateral. Según el protocolo, los yesos se cambiarán una vez por semana; sin embargo, Morcuende et al. describieron resultados similares con cambios de enyesado cada 5 días
La Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (TpA) es uno de los componentes principales del método Ponseti y normalmente es necesaria para corregir el equino residual y minimizar el riesgo de recidiva. Ponseti recomendó realizar la TpA bajo anestesia local, tras previa palpación y ejecutarla cuando el pie lograse alcanzar 60º de abducción y 15-20º de dorsiflexión (Laaveg, 1980). En caso de realizarse antes de 60º de abducción y sin una correcta alineación de la subastragalina, el retropié probablemente permanecerá sin corregir. Tras la tenotomía se aplica un yeso largo de pierna colocado en 70º de abducción y 5-10º de dorsiflexión
2. Fase de mantenimiento: implica el uso de una ortesis de pie-tobillo (AFO) o bien, de un zapato unido a una barra de Denis Browne, el zapado debe ser alto, abierto, ajustado y de horma recta. El pie afectado se mantiene en 60-70º de rotación externa y en 10-15º de flexión dorsal durante 23 horas diarias durante 3 meses, seguido de su uso nocturno hasta los 3-4 años de edad. Los tejidos blandos del tobillo como el músculo tibial anterior, músculo tibial posterior, músculo flexor largo de los dedos, músculo flexor largo del hallux, ligamento lateral interno y ligamento de Spring, están bajo estiramiento estático gracias a la AFO. Estos hallazgos sugieren que la AFO no sólo puede mantener la corrección lograda por el yeso sino que también reduce la rigidez de los tejidos blandos así como aumenta el rango de movimiento del tobillo.
TRATAMIENTOS CONSERVADORES:
El método francés o del fisioterapeuta se centra principalmente en el estiramiento y la estimulación de los músculos del lado medial del pie mediante manipulaciones correctivas pasivas diarias. Para mantener la reducción lograda, se colocarán férulas y/o vendajes elásticos o inelásticos durante 1-3 meses. El propósito del método francés es el mismo que el del método Ponseti, es decir, conseguir mayor flexibilidad del pie, reducir el dolor y minimizar el número de recidivas y cirugías. El tratamiento quirúrgico estaría indicado ante fracaso del tratamiento ortopédico o cuando no se observen signos de mejoría
El método Copenhagen fue desarrollado en el Hospital ortopédico de dicha ciudad y consiste en la manipulación mediante la flexión y enyesado diario. Los músculos evertores del pie como los peroneos deberán ser estimulados, este método recomienda realizar los ejercicios de estiramiento 5 veces al día. Una vez corregido, se mantendrá con un vendaje y será valorado periódicamente hasta la madurez esquelética
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
establecer un apoyo podal óptimo para una marcha bípeda correcta
· Mantener los grados articulares conseguidos.
· Reequilibrar las fuerzas tonificando, relajando, elongando y estimulando las estructuras.
· Alcanzar la máxima corrección posible, logrando un perfecto equilibrio y una marcha correcta.
· Mantener la corrección, evitando recidivas.
REFERENCIA:
· Torres-Gómez A, Pérez-Salazar-Marina D, Cassis-Zacarías N. Pie equino varo aducto congénito, prevalencia en una población mexicana. Rev Mex Ortop Ped. 2010;12(1):15-18.
· Arana HEI, Cuevas AC. Método de Ponseti en el tratamiento del pie equino varo: técnica de enyesado y tenotomía percutánea del tendón de Aquiles. Ortho-tips. 2015;11(4):186-194.
· Morales BN. Eficacia del método Ponseti en el tratamiento del pie equinovaro. Revista Internacional de Ciencias Podológicas [Internet]. 2018;13(2):99–113. Disponible en: https://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/64725
· Guerra-Jasso JJ,* Valcarce-León JA,** Quíntela-Núñez-Del Prado HM. Nivel de evidencia y grado de recomendación del uso del método de Ponseti en el pie equino varo sindromático por artrogriposis y síndrome de Moebius: una revisión sistemática.Acta Ortopédica Mexicana [Internet]. 2017;31(4):182–8. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/aom/v31n4/2306-4102-aom-31-04-00182.pdf