Leishmaniasis

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9Capítulo
Ingeborg Becker 
Norma Salaiza 
Magdalena Aguirre 
Laila Gutiérrez Kobe 
Joselín Hernández Ruiz
Contenido
■ Introducción 
■ Características generales del parásito
■ Ciclo biológico
■ Mecanismos patogénicos
■ Manifestaciones clínicas
■ Respuesta del huésped a la infección
■ Mecanismos de evasión del parásito a la 
respuesta inmune del huésped
■ Diagnóstico
■ Tratamiento
■ Prevención
■ Epidemiología
Preguntas de evaluación inicial
 1. ¿Cuál es la población en riesgo?
 2 . ¿Cómo se transmite la enfermedad?
 3 . ¿Cómo se establece el diagnóstico?
 4 . ¿Cómo se puede prevenir el problema?
 5 . ¿Por qué se disemina el padecimiento?
 6 . ¿Cómo se trata la infección?
Introducción
La leishmaniasis es la infección humana que producen proto-
zoarios fl agelados del género Leishmania, cuyas manifestacio-
nes pueden ser cutáneas, mucocutáneas o viscerales, según 
sea la especie. Además del humano puede infectar a animales 
como perros y roedores. La transmite el mosquito Phleboto-
mus, en México Lutzomyia, que se encuentra en zonas tropi-
cales y subtropicales.
Leishmaniasis
Características generales 
del parásito
Leishmania es un protozoario hemofl agelado intracelular 
obligatorio que infecta macrófagos y células dendríticas de 
piel y vísceras de humanos y diversos mamíferos. Existen 
más de 20 especies del género Leishmania que infectan a las 
personas, las cuales pueden generar tres patrones clínicos 
que se clasifi can como leishmaniasis cutánea, mucocutánea 
o visceral, según sea la especie infectante.
Leishmania pertenece al orden Kinetoplastida y su ci-
netoplasto contiene 107 pares de bases de DNA mitocondrial 
(mDNA) que representan hasta 20% del DNA total del parásito 
y forman una compleja red de maxicírculos y minicírculos.
El género Leishmania se divide en los subgéneros Leish-
mania (L.) y Viannia (V.) de acuerdo con el sitio de desarro-
llo en el intestino del díptero transmisor. Leishmania se lo-
caliza en el área suprapilórica (próxima a la probóscide), en 
tanto que Viannia se encuentra en el intestino medio y pos-
terior.
Las especies que causan la leishmaniasis cutánea en el 
continente europeo pueden ser L. tropica, L. major y L. ae-
thiopica; en el continente americano lo hacen especies per-
tenecientes a dos grandes complejos: L. (L.) mexicana y L. 
(V.) braziliensis. Las especies que ocasionan leishmaniasis 
visceral (LV) pertenecen al complejo L. donovani: L. donova-
ni donovani y L. donovani infantum en Europa, y L. donovani 
chagasi en América.
Leishmania posee características morfológicas y mole-
culares diferentes, según sea el huésped. En el intestino del 
vector invertebrado, el parásito se encuentra en forma de 
promastigote móvil, mide entre 12 y 20 μm, y contiene un 
fl agelo anteronuclear que se origina en el cuerpo basal que 
se sitúa por delante del cinetoplasto. En el huésped vertebra-
do, el parásito se transforma en amastigote de localización 
intracelular, sin fl agelos y redondeado con diámetro de 2.5 a 
3.5 μm (fi gura 9-1). Las moléculas más abundantes de la su-
perfi cie del parásito son la glucoproteína de 63 kDa (gp63) 
con actividad de metaloproteasa, y el lipofosfoglucano 
(LPG), un glucofosfolípido que se fi ja a la membrana median-
te GPI (glucosilfosfatidil-inositol) modifi cado, compuesto de 
una larga cadena de dominios repetitivos de fosfosacáridos. 
Ambas moléculas sobresalen de la membrana del parásito y 
participan en procesos de adaptación del parásito a su com-
plejo ciclo de vida en el insecto vector y su huésped mamífe-
ro. Las distintas especies de Leishmania se distinguen por 
presentar diferencias en el LPG, de manera específi ca en las 
cadenas laterales que se ramifi can desde la columna central 
de fosfosacáridos.
Ciclo biológico
La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra 
hematófaga de moscas de la arena, pequeños dípteros del 
género Lutzomyia para América y Phlebotomus en Europa. 
La hembra necesita sangre para el desarrollo de los huevos y 
adquiere el parásito al ingerir sangre con células infectadas 
de huéspedes vertebrados. En el intestino del transmisor, el 
parásito inicia un proceso de maduración y diferenciación 
que dura entre 4 y 25 días, en el cual los amastigotes se 
transforman en promastigotes procíclicos, que se adhieren 
al epitelio del intestino medio del mosquito mediante su 
LPG. El promastigote procíclico se convierte en promasti-
gote metacíclico infectivo y durante esta metaciclogénesis 
las moléculas de LPG se duplican y sufren cambios en la 
composición de las cadenas laterales, lo que permite que el 
parásito se desprenda del epitelio intestinal y migre a la fa-
ringe y cavidad bucal del díptero. Al picar de nueva cuenta, 
el mosquito inocula al promastigote infectivo del huésped 
vertebrado, en el que los macrófagos de la piel, células de 
Langerhans o monocitos circulantes lo fagocitan. Una vez 
dentro de los fagolisosomas de las células fagocíticas, los 
promastigotes se diferencian de nuevo a amastigotes, los cua-
les proliferan por fi sión binaria y llevan al rompimiento de la 
célula. Los amastigotes que se liberan infectan células vecinas 
y el ciclo se cierra cuando un nuevo mosquito pica al huésped 
vertebrado infectado (fi gura 9-2).
Mecanismos patogénicos
La enfermedad comienza cuando Leishmania es inoculada 
a 0.1 mm dentro de la piel por la picadura del mosquito 
transmisor. Las células del sistema fagocítico mononuclear 
(macrófagos, células dendríticas, monocitos), a través de di-
versos receptores que reconocen a gp63 y LPG, fagocitan al 
parásito. Ambas moléculas participan en la activación del 
sistema de complemento. La manosa presente en el LPG se 
puede unir a la lectina de unión a mananos (MBL) y a la 
proteína C reactiva, ambas proteínas de fase aguda del 
huésped. La unión de LPG a MBL activa el complemento 
por la vía de las lectinas. La unión de LPG a la proteína C 
reactiva también estimula el complemento mediante la 
unión de ésta a los componentes de tipo colágeno de C1q, el 
primer componente de la vía típica del complemento. La 
activación de ambas vías del complemento asegura un in-
cremento de las opsoninas C3b y C3bi en la superfi cie del pa-
rásito, y ello hace posible su fagocitosis por los receptores 
CR1 y CR3, respectivamente. 
Además, los parásitos cubiertos con MBL y proteína C 
reactiva pueden ser fagocitados por el macrófago mediante 
su receptor para C1q. El receptor CR3 también puede recono-
cer de manera directa al LPG y posibilitar la fagocitosis. La 
metaloproteasa gp63 favorece también la opsonización y fa-
gocitosis del parásito a través de su capacidad de degradar 
C3b a C3bi, lo que asegura la participación de una amplia 
Figura 9-1 Arriba, Leishmania en forma de promastigotes. Abajo, Ma-
crófago infectado con múltiples amastigotes y un promastigote.
Capítulo 9 Leishmaniasis74
Amastigotes
Promastigotes
gama de receptores fagocíticos, incluidos CR3 y CR4. Asimis-
mo, la molécula gp63 contiene una secuencia Ser-Arg-Tir-Asp 
que semeja a la fi bronectina y, por tanto, el receptor de fi bro-
nectina del macrófago la reconoce. Otros dos receptores del 
macrófago que intervienen en la fagocitosis de Leishmania 
son el receptor de manosa-fucosa (que reconoce a la manosa 
presente en LPG) y el receptor Fc de inmunoglobulinas. La 
unión a múltiples receptores le permite al parásito una fagoci-
tosis rápida y lo protege de los mecanismos líticos del comple-
jo de ataque a la membrana del complemento. Dentro de su 
célula huésped, el parásito también utiliza LPG y gp63 para 
inhibir los mecanismos leishmanicidas del macrófago.
Manifestaciones clínicas
Según la especie de Leishmania se puede producir una in-
fección cutánea, mucocutánea o visceral. La leishmaniasis 
cutánea es la forma más frecuente del padecimiento. Puede 
presentarse en dos formas clínicas con pronóstico y caracte-
rísticas inmunológicas opuestas: la leishmaniasis cutánea 
localizada (LCL) y la leishmaniasis cutánea difusa (LCD). 
La LCL sedistingue por la presencia de úlceras únicas o 
múltiples, redondeadas, de bordes indurados, fondo limpio 
e indoloro que aparecen 15 a 20 días después de la picadura 
del vector infectado (fi gura 9-3). Algunas veces los pacientes 
con LCL se curan de manera espontánea en un lapso de 6 
meses a 2 años, excepto cuando la lesión ocurre en la oreja, 
donde es crónica y mutilante. 
En el polo opuesto se encuentra la LCD, que se carac-
teriza por falta de respuesta inmune celular hacia antígenos 
de Leishmania, lo que permite la diseminación del parásito 
por el líquido tisular, la linfa o la vía sanguínea con desarro-
llo de lesiones nodulares en toda la piel, salvo en el cuero 
cabelludo (fi gura 9-4). En el continente europeo, y sobre 
Figura 9-2 Ciclo biológico de Leishmania mexicana.
Figura 9-3 “Úlcera del chiclero” con lesiones características de leish-
maniasis cutánea localizada. En estas anomalías, el macrófago contie-
ne muy escasos amastigotes de Leishmania.
Manifestaciones clínicas 75
todo en el este de África, L. aethiopica produce ambas for-
mas, LCL y LCD. En el continente americano hay tres espe-
cies del complejo L. mexicana que pueden causar ambas 
formas clínicas: Leishmania (L.) mexicana, L. (L.) amazo-
nensis y L. (L.) pifanoi.
La leishmaniasis mucocutánea (LMC) o espundia cur-
sa con invasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea y 
puede ser desfi gurante. Las especies que causan esta forma 
clínica pertenecen al complejo L. braziliensis: L. (V.) brazi-
liensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis y L. (V.) peruvia-
na. Esta forma clínica se desarrolla después que desaparecen 
las lesiones cutáneas y en ocasiones puede presentarse hasta 
20 años después. Las lesiones se caracterizan por tener es-
casos parásitos y los daños son secundarios a la reacción 
infl amatoria que ocurre en las mucosas nasal, bucal y farín-
gea, y llevan a la degeneración del tabique nasal. Los trata-
mientos son prolongados y los pacientes casi siempre sufren 
el rechazo de su comunidad debido a las destrucciones mu-
tilantes que les confi ere un aspecto de leprosos.
La leishmaniasis visceral (LV) cursa con hepatoesple-
nomegalia, fi ebre intermitente, pérdida de peso, anemia y 
caquexia. En la India, la enfermedad se conoce como kala-
azar (calazar) o enfermedad negra en virtud de la hiperpig-
mentación que se observa en pacientes de esta región. La LV 
es letal en 100% de los casos si no recibe tratamiento, y aun 
con éste la mortalidad puede llegar a 15%. En la región del 
Mediterráneo, la LV surgió como un problema de salud pú-
blica, sobre todo en individuos inmunosuprimidos, como 
los pacientes con VIH; en esta región los perros forman par-
te importante del reservorio natural. Después de la recupe-
ración de la LV es posible observar la leishmaniasis cutánea 
posterior a kala-azar, que cursa con nódulos cutáneos que 
contienen abundantes macrófagos infectados, los cuales 
pueden curarse con terapia prolongada. Los parásitos se en-
cuentran de forma masiva en macrófagos hepáticos (células 
de Kupff er), esplénicos y médula ósea. La fi ebre es consecuen-
cia de la liberación de TNF-� (factor de necrosis tumoral �) 
por los macrófagos infectados que actúa sobre el centro termo-
regulador del hipotálamo. Además, el TNF-� induce caquexia 
y desgaste de tejido graso y muscular en estos sujetos. Las ma-
nifestaciones clínicas resultan de una combinación de factores 
del parásito y factores genéticos del huésped.
Respuesta del huésped 
a la infección
La eliminación efi caz de Leishmania intracelular exige la 
participación de células y citocinas de las respuestas inmu-
nes innata y adquirida. Macrófagos y células dendríticas de 
la piel (células de Langerhans) son las primeras células de la 
respuesta inmune innata que entran en contacto con Leish-
mania. Estas células fagocitan al parásito mediante recepto-
res que reconocen estructuras moleculares que se relacionan 
con organismos patogénicos, y en Leishmania una de estas 
moléculas es el LPG. Los receptores que participan durante 
esta fase incluyen los receptores fagocíticos mencionados 
con anterioridad y además receptores de tipo TLR2 (toll-like 
receptor-2) que reconocen LPG y activan genes de citocinas 
proinfl amatorias (TNF-�, IL-12, IL-1) y moléculas coestimu-
ladoras (B-7 y CD40), necesarias para la activación de linfo-
citos T CD4 o CD8. La producción temprana de IL-12 por 
Figura 9-4 Lesiones nodulares en un paciente con leishmaniasis cutánea difusa. El macrófago de estos defectos contiene abundantes amastigotes 
de Leishmania.
Capítulo 9 Leishmaniasis76
macrófagos y células dendríticas activa, a su vez, a células 
asesinas naturales (NK, del inglés natural killers), otro tipo 
de célula de la respuesta inmune innata que interviene en el 
control de la leishmaniasis mediante su producción de IFN-γ 
y TNF-�. Estas dos citocinas son cruciales para el control de 
la leishmaniasis, ya que activan mecanismos leishmanicidas 
en el macrófago; provocan la transcripción del gen de la sin-
tasa inducible de óxido nítrico (iNOS), lo cual activa la pro-
ducción de óxido nítrico (NO) que es sumamente tóxico 
para Leishmania. También activan a otros mecanismos leish-
manicidas, como son el estallido oxidativo con activación 
de la NADPH oxidasa, la cual da lugar a la generación de 
intermediarios de oxígeno reactivos (peróxido de hidrógeno, 
anión superóxido, radicales hidroxilo) que reaccionan con 
los fosfolípidos de la membrana del parásito. 
Otro mecanismo tóxico es la acidifi cación del fagoliso-
soma que desnaturaliza proteínas y las hace susceptibles a 
las hidrolasas ácidas. Todos estos mecanismos efectores del 
macrófago necesitan amplifi carse para eliminar a Leishma-
nia, puesto que el parásito desarrolla potentes estrategias 
para sobrevivir dentro del fagolisosoma. La amplifi cación 
de los mecanismos leishmanicidas se logra con la activa-
ción del macrófago por las citocinas IFN-γ y TNF-�, que 
producen las células NK durante la fase innata de la res-
puesta inmune, y en etapas posteriores de la infección estas 
citocinas son elaboradas por linfocitos T CD4 y CD8 de la 
respuesta inmune adaptativa. En resumen, el macrófago 
desempeña una triple función en esta parasitosis: es célula 
huésped, célula presentadora de antígenos y célula efectora; 
sin embargo, el macrófago requiere activarse para ejecutar 
sus funciones efectoras de manera efi caz. 
A diferencia del macrófago, la célula dendrítica no 
puede eliminar con efi cacia a Leishmania, y se considera 
que esta célula favorece la persistencia del parásito y posibi-
lita una infección latente que reaparece con la inmunosu-
presión del huésped (puede presentarse como infección 
oportunista en pacientes con SIDA). Sin embargo, la célula 
dendrítica también desempeña un papel central en la pro-
tección debido a que es una potente célula presentadora de 
antígenos y activadora de la respuesta inmune adaptativa 
mediante su producción de IL-12.
Aunque la respuesta inmune innata representa la prime-
ra línea de defensa en la leishmaniasis, la respuesta inmune 
adaptativa es la que determina la evolución del padecimiento, 
sobre todo mediado por los linfocitos T CD4. La expansión de 
clonas CD4 TH1 lleva a la protección, en tanto que la expan-
sión de TH2 conduce a la exacerbación de la enfermedad. La 
producción temprana de IL-12 por células de la respuesta in-
nata favorece la diferenciación de linfocitos T CD4 hacia célu-
las TH1, con la subsecuente producción de IFN-γ y TNF-�. 
Por otra parte, IL-4 regula la diferenciación de los linfocitos 
CD4 hacia TH2 con producción de IL-10 y TGF-�, los cuales 
inhiben la producción de NO, IL-12, IFN-γ y disminuye la ex-
presión del receptor para IL-12, lo cual incrementa la suscep-
tibilidad a Leishmania. 
Además de la participación de linfocitos T CD4, se re-
conoce que los linfocitos T CD8 también intervienen en for-
ma activa en el control de la infección. En ratones se demos-
tró su colaboración tanto en la infecciónprimaria como en 
la reinfección, y en humanos se observó una correlación in-
versa entre el número de linfocitos T CD8 y el de parásitos 
en la lesión. Se piensa que estos linfocitos secretan IFN-γ 
con lo que ayudan a activar a los macrófagos; sin embargo, 
se sabe que la cantidad de IFN-γ que secreta un linfocito 
T CD8 es mucho menor a la de un linfocito T CD4, por tan-
to, es plausible pensar que no es el único mecanismo de par-
ticipación. Evidencias recientes resaltan la necesidad de me-
canismos citotóxicos en la respuesta a patógenos intracelu-
lares que inhiben a su célula huésped. 
La leishmaniasis cutánea localizada se caracteriza por 
una buena respuesta inmune celular con características de una 
respuesta tipo TH1, en tanto que la LV y la cutánea difusa se 
caracterizan por una respuesta tipo TH2 que cursa con aner-
gia de la reacción inmunitaria celular concomitante con 
una exacerbada producción de anticuerpos que lleva a la hi-
pergammaglobulinemia policlonal. Estos anticuerpos no 
son protectores, sino por lo contrario, su unión al parásito 
favorece la fagocitosis de este último.
En resumen, la evolución del padecimiento depende 
de las características de citocinas producidas por células de 
la respuesta inmune innata y por los subtipos de linfocitos 
T CD4 o CD8. Aunque se conoce poco sobre los factores 
responsables de inducir una respuesta tipo TH1 o TH2, en 
modelos murinos se encontró que genes del locus Ity/Lsh/
Bcg están vinculados con la susceptibilidad a desarrollar 
una leishmaniasis progresiva. Estos genes codifi can proteí-
nas NRAMP (natural resistance associated macrophage 
proteins, proteínas de macrófago asociadas con resistencia 
natural) y se ha observado que mutaciones en un solo 
nucleótido de este gen pueden elevar la susceptibilidad a 
Leishmania. Sin embargo, en el humano no se encontraron 
genes que se relacionen con la susceptibilidad o resistencia 
a desarrollar leishmaniasis.
Mecanismos de evasión 
del parásito a la respuesta 
inmune del huésped
Leishmania debe sobrevivir dentro del sistema digestivo del 
intestino medio del transmisor y para ello debe protegerse 
de las enzimas hidrolíticas del intestino del vector; esto lo 
logra mediante moléculas de superfi cie, como son LPG y 
gp63. Una vez que se inocula en su huésped mamífero, el 
parásito resiste la destrucción por complemento en el to-
rrente sanguíneo mediante cambios estructurales en su 
LPG que ocurren durante su diferenciación a promastigote 
metacíclico. Estos cambios generan la formación de un es-
peso glucocáliz, el cual es impenetrable para el complejo de 
Mecanismos de evasión del parásito a la respuesta inmune del huésped 77
ataque de membrana C5b-9. Después, el parásito utiliza el sis-
tema de complemento como mecanismo para lograr su in-
greso rápido a una célula huésped. La amplia opsonización 
inducida sobre la membrana del promastigote favorece su 
rápida fagocitosis y asegura su supervivencia debido a que 
ambos receptores CR1 y CR3 no estimulan el estallido oxi-
dativo. La saliva del transmisor también benefi cia la super-
vivencia del promastigote metacíclico, ya que contiene un 
péptido denominado maxadilan, capaz de suprimir la pro-
ducción de TNF-� y NO en el macrófago.
Después de la fagocitosis, el promastigote se alberga en 
un fagosoma que se conoce como vacuola parasitófora, el 
cual se fusiona con el lisosoma y forman el fagolisosoma. 
Durante el periodo de transformación a amastigote, el LPG 
protege al promastigote de la degradación hidrolítica a tra-
vés de los dominios repetitivos de fosfosacáridos que pue-
den inhibir la fusión fagosoma-lisosoma. En este ambiente 
inhóspito, rico en hidrolasas y pH ácido, el parásito logra 
sobrevivir mediante su transformación de promastigote a 
amastigote con disminución de su LPG y expresión de otros 
glucoconjugados. Esta molécula también protege al amasti-
gote de la degradación debido a su naturaleza aniónica y sus 
uniones características de galactosa-�1, 4-manosa, que for-
man una barrera protectora contra los metabolitos tóxicos 
de oxígeno generados durante el estallido oxidativo. La LPG 
también interfi ere con muchas funciones celulares median-
te la inhibición de la proteína cinasa-C (PKC) debido a su 
capacidad de unir el calcio. De esta manera, Leishmania 
bloquea con efi cacia la generación del estallido oxidativo 
entre otros mecanismos del macrófago.
Otro mecanismo de evasión que presenta Leishmania es 
la alteración en la fosforilación-desfosforilación de proteínas, 
que se lleva a cabo por cinasas y fosfatasas, lo cual interfi ere 
con las vías de señalización de la célula huésped. Esto da lugar 
a inhibición de la expresión de MHC II y moléculas coesti-
muladoras B7-1 (CD80) y CD40, así como a alteraciones en la 
producción de citoquinas. Inhibe, sobre todo, la producción 
de IL-12 y TNF-�, y estimula la producción de IL-10 y TGF-� 
en el macrófago, lo cual reduce la expresión de iNOS y la con-
siguiente producción de NO, con lo que limita la capacidad 
leishmanicida del macrófago. Estas alteraciones interfi eren 
con la presentación efi caz de antígenos y la activación de la 
respuesta inmune adaptativa. En resumen, mediante diversos 
mecanismos Leishmania inhibe alrededor de 40% de los ge-
nes del macrófago, restringiendo su función como célula 
efectora y presentadora de antígenos.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico determinado por la presencia de lesio-
nes debe confi rmarse con las siguientes pruebas que demues-
tren la presencia del parásito de manera directa o indirecta.
 1. La intradermorreacción de Montenegro o prueba de leish-
manina. Es una prueba de hipersensibilidad celular tardía 
a antígenos de Leishmania, en la cual se inyecta 0.1 ml de 
una suspensión de promastigotes fi jados en fenol (10 
106/ml) y se evalúa el eritema después de 48 a 72 horas; se 
considera positivo desde 5 mm o mayor, lo cual puede ser 
indicativo de que existió un contacto previo o que el suje-
to está infectado y cursa con una buena respuesta inmune 
celular. El resultado negativo indica ausencia de contacto 
con el parásito o que el paciente cursa con un cuadro clí-
nico de leishmaniasis anérgica, característico de la LV y la 
LCD. Por esta razón, la intradermorreacción de Montene-
gro sólo debe solicitarse como complemento de otros 
métodos diagnósticos. Sin embargo, esta prueba es una 
excelente herramienta para realizar estudios epidemioló-
gicos y evaluar la respuesta al tratamiento, ya que los pa-
cientes con LV sufren transformación hacia una reacción 
positiva después de terapéutica exitosa.
 2. Observación microscópica del parásito. Se realiza en im-
prontas que se toman de las lesiones ulceradas, fi jadas en 
alcohol absoluto y teñidas con Giemsa.
 3. Cultivo in vitro. Se obtiene un aspirado de la lesión y se 
cultiva en medios NNN o RPMI-1640 suplementado con 
suero fetal bovino a una temperatura entre 22 y 28 °C du-
rante cuatro semanas, con observaciones semanales para 
identifi car la presencia de promastigotes.
 4. Xenodiagnóstico. Consiste en la inoculación del aspirado 
de la lesión en animales susceptibles (hámster dorado, ra-
tón BALB/c) y permite recuperar e identifi car el parásito. 
El desarrollo de la lesión puede tardar varios meses.
 5. Pruebas serológicas. Hacen posible la detección de anti-
cuerpos específi cos contra Leishmania:
a) La prueba ELISA es un método cuantitativo con el que 
se logra determinar el nivel y el isotipo de anticuerpos 
presentes. Los pacientes con LCD y LV cursan con hi-
pergammaglobulinemia con títulos elevados de IgG e 
IgM.
b) La inmunofl uorescencia indirecta (IFI) es un méto-
do semicuantitativo que establece la presencia de 
anticuerpos anti-Leishmania.
c) La inmunoelectrotransferencia (Western blot) iden-
tifi ca de modo adicional antígenos específi cos.
d) La inmunohistoquímica con anticuerpos anti-Leish-
mania permite identifi car el parásito dentro de las 
células.
 6. Pruebas moleculares. Se basan en la detección del DNA 
del parásitoen tejidos mediante la reacción en cadena de 
la polimerasa (PCR) con el uso de oligonucleótidos espe-
cífi cos del género y especie de Leishmania. Esta técnica es 
útil cuando hay escasos parásitos en las lesiones y además 
determina un diagnóstico específi co de la especie.
El diagnóstico de LV se confi rma mediante biopsia es-
plénica o punción de médula ósea. Ambos procedimientos 
son traumáticos y requieren ser practicados en un centro 
hospitalario.
Capítulo 9 Leishmaniasis78
El diagnóstico diferencial de la leishmaniasis cutánea 
debe descartar padecimientos como lepra, esporotricosis, 
paracoccidioidomicosis, tuberculosis y cáncer (carcinoma 
basocelular). En el caso de la LV, las enfermedades que de-
ben descartarse son histoplasmosis, enfermedad de Chagas, 
paludismo, brucelosis, mononucleosis infecciosa, tubercu-
losis y fi ebre tifoidea atípica.
Tratamiento
El tratamiento de la leishmaniasis es problemático debido a 
que los medicamentos disponibles exigen administración 
parenteral repetida, no son efectivos en todos los casos y la 
mayoría presenta efectos tóxicos secundarios. Los antimo-
niales pentavalentes, como el antimoniato de meglumina y 
el estibogluconato de antimonio y sodio, se desarrollaron a 
principios de 1950 y todavía son los fármacos de elección 
para todas las formas clínicas. Ambos medicamentos se uti-
lizan por vía intramuscular en dosis de 20 mg de antimonio 
por kilogramo de peso por día durante 20 días (según la 
recomendación de la OMS), ya que se absorbe mal e irrita el 
tracto gastrointestinal. El tratamiento puede repetirse hasta 
tres veces a intervalos de 15 días. La dosis es aplicable tanto 
a niños como adultos, ponderada en relación con el peso. 
La aplicación de antimoniato de meglumina en forma 
intralesional, aunada a la aplicación parenteral, ofrece bue-
nos resultados en México. Se recomienda la combinación de 
una dieta rica en proteínas, así como la vigilancia del pacien-
te mediante electrocardiograma y realización de pruebas de 
funcionamiento renal y hepático, dada su toxicidad. Sin em-
bargo, el costo elevado, los efectos tóxicos secundarios y el 
surgimiento de formas resistentes al fármaco llevaron a la 
búsqueda persistente de nuevos agentes. 
Los fármacos que se emplearon en los casos de resisten-
cia al antimoniato de meglumina son anfotericina B y penta-
midina. Esta última por vía intramuscular en dosis de 3 a 4 
mg/kg tres veces por semana durante 5 a 25 semanas hasta 
que desaparezca la lesión, y en caso de LV hasta que no haya 
parásitos en pulpa esplénica. Puede ocasionar aborto, por lo 
que no se recomienda en el embarazo. Estudios realizados en 
India y Brasil revelaron que la miltefosina (hexadecilfosfoco-
lina) por vía oral parece una excelente alternativa. Debido a 
la susceptibilidad del parásito al calor, se ha logrado éxito 
terapéutico con diversas formas de termoterapia aplicada so-
bre la lesión.
Prevención
La transmisión puede ocurrir dentro de la casa o en los alre-
dedores, o bien en la selva; además, los reservorios pueden 
ser otros individuos infectados o animales mamíferos do-
mésticos o salvajes. El mosquito de la arena es más activo 
durante el crepúsculo y la noche, y tiene un radio de vuelo de 
6 a 10 metros. Es posible lograr un control de transmisión 
doméstica mediante el uso de mosquiteros y fumigación en 
los horarios de mayor actividad de los vectores, sobre todo 
en áreas endémicas. Se desarrolló la primera generación de 
vacunas que consiste en un lisado de Leishmania en combi-
nación con una baja concentración de BCG (bacilo de Cal-
mette-Guérin) como coadyuvante; esta vacuna está bajo 
evaluación en varias partes del mundo. Además, se han de-
sarrollado vacunas basadas en moléculas recombinantes y 
DNA de Leishmania, y en la transfección de otros organis-
mos acarreadores.
Epidemiología
Se estima que más de 12 millones de personas están infecta-
das en todo el mundo, con un incremento anual de dos mi-
llones. La enfermedad es endémica en regiones tropicales y 
subtropicales y la forma cutánea es la más común (50 a 75%). 
En el sur de Europa y en África, la leishmaniasis se convirtió 
en una infección oportunista en pacientes inmunosuprimi-
dos con VIH, ya que 70% de los individuos con LV también 
padece SIDA.
La notifi cación sólo es obligatoria en 32 de los 88 paí-
ses afectados, por lo cual se estima que el número de perso-
nas infectadas es aún mayor. Se han registrado epidemias de 
LV de enormes proporciones, como la de Sudán de 1990, en 
la cual se publicó un alto índice de mortalidad superior a 
100 000 personas; 90% de los pacientes infectados con LV se 
encuentra en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán. De 
los sujetos con el padecimiento cutáneo, 90% se halla en 
Afganistán, Brasil, Irán, Perú, Sudán y Siria, en tanto que 
90% de los pacientes con la forma mucocutánea se localiza 
en Bolivia, Brasil y Perú.
Recién se informó de una epidemia mayor de leishma-
niasis cutánea en Kabul, Afganistán, en la cual se estimó 
que hay más de 200 000 personas infectadas.
En México, la enfermedad se conoce como “úlcera de 
los chicleros”, ya que tradicionalmente afectaba a hombres 
que laboraban en regiones selváticas en las cosechas de chi-
cle. Sin embargo, se observó una modifi cación en la pobla-
ción en riesgo por la migración de grupos hacia regiones 
deforestadas, con lo cual el mosquito habita ahora el entor-
no domiciliario. En Tabasco, uno de los estados más afecta-
dos del país, las regiones endémicas muestran una relación 
con el cultivo del cacao. El desecho de cáscaras de cacao, 
ricas en nutrientes orgánicos, favorece el desarrollo de lar-
vas de Lutzomyia. En estas regiones, las viviendas se en-
cuentran rodeadas de cacaotales, lo cual expone a todos los 
integrantes de la familia y los animales domésticos. En 
México, la legislación no considera la enfermedad como un 
trastorno de notifi cación obligatoria, por lo cual el registro 
nacional es una subestimación. Se cree que cada año se pre-
sentan 400 nuevos casos de leishmaniasis cutánea, y Leish-
mania (L.) mexicana aparece como el agente etiológico. 
También están registrados casos de LV, sobre todo en niños 
de 1 a 4 años con predominio del sexo masculino (2:1), in-
fectados por Leishmania donovani chagasi.
Epidemiología 79
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 1. ¿La anergia específi ca a antígenos de Leishmania depende 
de las características de presentación por MHC II?
 2. ¿Qué características debe tener una vacuna contra la leish-
maniasis?
 3. ¿Tiene alguna utilidad administrar citocinas recombinantes 
tipo Th-1 en pacientes anérgicos?
Preguntas para refl exionar
 1. Las familias que habitan en regiones endémicas rodeadas de 
mamíferos domésticos y silvestres infectados son la población 
en riesgo.
 2 . La enfermedad se transmite por la picadura de un mosquito 
hematófago (Lutzomyia), que poseehábitos nocturnos.
 3 . El diagnóstico debe incluir la intradermorreacción de Monte-
negro en combinación con la demostración del parásito en 
impronta o cultivo. Además, debe recurrirse a un diagnóstico 
serológico como la prueba ELISA o la inmunofl uorescencia in-
directa.
 4 . Se puede prevenir la leishmaniasis si se instalan mosquiteros en 
puertas y ventanas de las casas para impedir la entrada del 
transmisor durante el crepúsculo y la noche. Es preciso tratar a 
las personas y animales infectados y fumigar las habitaciones 
afectadas.
 5 . El padecimiento se disemina porque el macrófago infectado 
no se activa de modo adecuado, lo cual limita su capacidad 
leishmanicida. Aunque hasta la fecha se desconoce la cau-
sa exacta, en modelos animales ya se identifi caron genes 
del locus Ity/Lsh/Bcg, los cuales se relacionan con la re-
gulación de la reacción inmunitaria innata y activación del 
macrófago. Estos genes codifi can proteínas NRAMP y las 
mutaciones en un solo nucleótido pueden incrementar la 
susceptibilidad del ratón a Leishmania.
 6 . Los pacientes se tratan con antimoniato de meglumina, 20 
mg/kg durante 20 días, con posibilidad de repetición del 
ciclo hasta 3 veces con intervalos de 15 días. En caso de 
resistencia se recomienda en la actualidad el uso de penta-
midina o anfotericina B.
Respuestas a las preguntas de evaluación inicial
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Capítulo 9 Leishmaniasis80
	Capítulo 9. Leishmaniasis