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Clínica IV 
Tema II: Enfermedades del sistema endocrino del metabolismo y la 
nutrición. 
Semana 3. 
Orientaciones para el estudio del contenido. 
Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, 
debes revisar los correspondientes a las sociomédicas, relacionados con la 
epidemiología y el enfoque de riesgo para contraer estas enfermedades, lo cual es un 
aspecto a insistir y los contenidos de morfofisiopatología relacionados con los procesos 
patológicos que se presentan en estas enfermedades, además de los correspondientes 
a Clínica II, donde se expusieron los principales síntomas, signos y síndromes de este 
sistema. 
 
Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la 
semana. 
 
 ACTIVIDAD ORIENTADORA 
Antes de comenzar la actividad te recomendamos: 
Durante la proyección de la video orientadora o una vez concluida esta, debes 
enfatizar en los siguientes tópicos: 
• Interrelación de los contenidos de las sociomédicas, la morfofisiopatología y la 
semiología con esta enfermedad. Recordar que en estas enfermedades se 
encuentran muy asociadas a factores socioculturales e higiénico sanitarios con la 
diabetes mellitus. 
• Debes precisar el concepto de diabetes mellitus, como enfermedad de etiología 
múltiple, caracterizada por hiperglicemia crónica, con trastornos del metabolismo de 
los carbohidratos, grasas y proteínas, debidas a deficiencia en la secreción de 
insulina o el aumento a la resistencia periférica de esta y en ocasiones debidas a 
ambas. 
• Insistirás en la nueva clasificación etiológica de acuerdo a los criterios del comité de 
expertos de la OMS que la divide en: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, otros tipos 
específicos y la Diabetes gestacional. 
• En relación con la epidemiología de esta entidad debes enfatizar en que constituye 
un grave problema de salud pública con un elevado índice de morbimortalidad tanto 
en países desarrollados como en los que se encuentran en vías de desarrollo. 
• Insistirás en la etiopatogenia de esta entidad, teniendo en cuenta las diferencias que 
existen entre la Diabetes tipo 1 y la 2. 
 La diabetes tipo 1 incluye la mayoría de los casos que se deben a la 
destrucción de las células beta, tiene dos formas etiológicas, la autoinmune y 
la idiopática. 
 La patogénesis de este tipo de diabetes incluye una predisposición genética a 
la enfermedad y también factores desecandenantes de tipo ambiental que 
pueden activar mecanismos que conducen a la pérdida progresiva de las 
células beta. 
o Dentro de los factores genéticos se encuentran las pruebas de 
predisposición genética que muestran una tasa de concordancia más 
elevada, para los gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos, 
además de aumentar el riesgo en parientes en primer grado. La principal 
predisposición la confieren los genes situados en el brazo corto del 
cromosoma seis, ya sea en el complejo de histocompatibilidad o muy 
cerca de él. Revisa estos aspectos en el libro de texto de la asignatura en 
la página 213 para conocer cuáles son estos complejos y sus alelos, 
tanto los que predisponen a padecer la enfermedad como los que 
protegen de padecerla. 
o Dentro de los factores ambientales debes señalar que existen importantes 
diferencias étnicas y geográficas en la prevalencia e incidencia de DM 
tipo 1, las tasas más altas se registra en los países nórdicos y la más 
baja en Asia, África y América Latina. Otra posible influencia es la 
nutricional en el período neonatal y los primeros meses, donde el 
consumo de proteínas en la leche de vaca puede aumentar la 
susceptibilidad a padecerla. Además se invocan otras sustancias 
químicas tóxicas que inducen lesión de células beta del páncreas y los 
factores virales como el virus de la rubéola, el coxsackie B, 
citomegalovirus y retrovirus. 
o Los factores inmunitarios aún no están bien definidos los mecanismos por 
el que la producen. 
o La prediabetes que se observa en familiares de pacientes con diabetes 
tipo 1, en las que se han comprobado alteraciones estructurales 
inmunitarias que comienzan varios años antes del inicio de la dolencia. 
La identificación de personas con prediabetes y la pesquisa 
correspondiente exigen la determinación de marcadores genéticos, 
inmunitarios y metabólicos en personas asintomáticas 
 La etiopatogenia de la DM 2, la cual es la forma más común de diabetes 
caracterizada por un grado de hiposecreción de insulina y por una mayor 
contribución de resistencia a esta, la mayoría de los que la padecen son 
obesos, lo que aumenta la resistencia a la misma. 
o En esta forma de la enfermedad los factores genéticos tienen gran 
importancia, pues es conocida la agregación familiar en la diabetes 2. Se 
han mencionado varios genes como posibles marcadores. pero hasta la 
fecha aparte de los indicios de anormalidades en los genes de la 
adenosina desaminasa y de la glucocinasa en algunos familiares 
afectados por diabetes juvenil que comienzan en la edad madura no se 
han encontrado otras anormalidades. 
o Entre los factores ambientales: la actividad física como factor protector 
para la entidad y el sedentarismo como factor predisponerte. 
o El peso corporal y la distribución de grasa: se señala a la obesidad como 
factor de riesgo de diabetes 2, así como la distribución centralizada de la 
grasa corporal, principalmente a nivel abdominal. 
o Los factores nutricionales, lo que ha quedado demostrado por el efecto 
negativo que tienen el consumo de una dieta rica en grasas saturadas y 
carbohidratos refinados y pobre en carbohidratos complejos. 
o Otros factores asociados como el stress intenso o prolongado y la 
ingestión de algunos medicamentos y hormonas. 
• Estudiarás la microangiopatía y a la macroangiopatía diabética, la primera como 
lesión anatomopatológica específica de la diabetes y la segunda que se observa 
también en pacientes no diabéticos. 
• De gran importancia es un control metabólico adecuado para evitar las 
complicaciones severas vasculares propias de la hiperglicemia. 
• Insistirás en el cuadro clínico de la diabetes mellitus, teniendo en cuenta las 
diferentes presentaciones de debut de la tipo 1 y la 2. 
 Los principales síntomas que incluyen: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y 
aumento o pérdida de peso. 
 Entre los síntomas generales se presentan infecciones cutáneas recidivantes, 
vulvovaginitis, balanoprostitis, retraso en la cicatrización de heridas, 
acroparestesias, somnolencia postprandrial, estupor y coma. 
 Las manifestaciones cardiovasculares en la diabetes que pueden comenzar 
antes de que aparezca la alteración del metabolismo de los glúcidos, el infarto 
silente, la aceleración en el proceso aterogénico y la mayor prevalencia en 
estos pacientes de hipertensión arterial. 
 Las alteraciones oftalmológicas que se producen debido a que la DM es 
capaz de afectar separada o simultáneamente diferentes estructuras oculares. 
Es importante que además de mencionar las manifestaciones en varias 
estructuras oftalmológicas, hagas énfasis en la retinopatía diabética, que 
constituye la mayor causa de ceguera en muchos países, principalmente 
cuando es la DM tipo 1, con mal control metabólico. 
 Las manifestaciones cutáneas producidas por la hiperglicemia que 
predisponen a infecciones por diferentes gérmenes principalmente los 
estafilococos, se evidencian como forúnculos, foliculitis, erisipela y abscesos, 
así como infecciones por hongos a nivel de vulva y vagina en la mujer y a 
nivel del glande y el prepucio en el hombre, entre otras. 
 Otras manifestaciones muy importantes lo constituyen las renales, que 
pueden ser infecciosas y no infecciosas, dentro de las no infecciosas 
enfatizarás en la nefropatía diabética, que constituye la principal causa de 
insuficiencia renal crónica y de transplante en el mundo desarrollado. 
 Recuerda la neuropatíadiabética como polineuropatía sensitiva y motora, que 
ya estudiaron en Clínica III, refiriéndote a la patogénesis de la misma, que 
aparece graficada en el libro de texto, en la página 221. 
• De gran importancia es interiorizar los criterios diagnósticos para esta entidad, que 
incluyen: 1. las concentraciones de glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 
126 mg/dl o 7 mmol/L y 2. prueba de tolerancia oral con un valor de glucosa 
plasmática mayor o igual a 200 mg/dl o 11.1 mmol/L a las 2 horas. 
• Harás énfasis en el tratamiento de la diabetes mellitus, el que tiene varios pilares 
como son: 
 Educación diabetológica. 
o Insistirás en que muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan 
importante por parte del enfermo y sus familiares como en esta 
enfermedad, la que tiene por objetivos proporcionar conocimientos e 
información diabetológicas, entrenar y adiestrar en la adquisición de 
habilidades y hábitos y crear en el enfermo una real conciencia de su 
problema que le permita lograr cambios en sus estilos de vida. Esta 
incluye una educación inicial, una educación profunda y continuada. 
 Dieta: es uno de los pilares fundamentales, independientemente del tipo 
clínico, pues resulta imposible lograr un control metabólico sin una base 
nutricional adecuada. Este tratamiento debe ser individualizado teniendo en 
cuenta el peso del paciente y el tipo de actividad que realiza. Revisa la 
composición de la dieta que deben seguir estos pacientes que aparece en la 
página 225 del libro de texto. 
 Ejercicios físicos: es conocido que el ejercicio potencializa la acción de la 
insulina, por lo que es un pilar básico del tratamiento. El tipo de ejercicio que 
se recomienda depende de la edad, preparación física y preferencia del 
individuo. Este ejercicio debe ser aeróbico y de intensidad moderada y se 
desaconsejan los intensos y cortos. Lo más importante es que se realicen de 
forma regular. 
 El autocontrol: consiste en la realización por el propio paciente en su 
domicilio, bajo la supervisión periódica de su médico de una serie de análisis 
sencillos, rápidos y confiables en la orina y en la sangre. Recordarás la 
realización de la reacción de Benedict, que ya estudiaron en la asignatura 
clínica II y su interpretación, así como la determinación de la glicemia capilar. 
 El otro pilar es el tratamiento medicamentoso, en los cuales se encuentran los 
hipoglicemiantes orales y la insulina, que ya fueron estudiados en 
Farmacología Clínica. Te proponemos que revises la tabla resumen que 
aparece en el libro de texto en la página 229. 
o Reforzarás el estudio de los principales hipoglicemiantes orales, sus 
indicaciones, dosis, mecanismos de acción y principales 
contraindicaciones para el seminario integrador de esta semana. 
o Además profundizarás en la utilización de la insulina, sus principales 
indicaciones, sus dosis, sus diferentes presentaciones y los cuidados a 
tener presente cuando se esté administrando. 
• Enfatizarás en la conducta terapéutica que se debe seguir en la práctica con un 
paciente diabético. 
 En los pacientes diabéticos tipo 1 esta conducta incluirá: 
o Son tributarios de insulina y deben ser ingresados para comenzar la 
insulinización. 
o Se les enseña la técnica de la autoinyección y el horario en que se 
administran las mismas, así como el número de dosis. 
o Al alta el paciente quedará con diferentes regímenes de tratamiento, 
según su control durante la hospitalización, pero habitualmente serán dos 
inyecciones de insulina intermedia diarias, una por la mañana y una por la 
noche o al acostarse (el 66% de la dosis total diaria en la mañana y el 33 
% por la noche). 
 En los diabéticos tipo 2, la conducta incluye: 
o El inicio se realiza con dieta y ejercicios y si estos fallan se indican 
entonces los hipoglicemiantes orales. 
o En los pacientes no obesos se utiliza la glibenclamida, media tableta en 
el desayuno y si es necesario se aumenta la dosis a una tableta, 
dependiendo del control se aumenta la dosis hasta 15 a 20 mg/día 
(tabletas de 5 mg). 
o En los ancianos se comienza con tolbutamida 1 tableta en el desayuno y 
si es necesario se aumenta la dosis en la comida y posteriormente en el 
almuerzo, hasta un máximo de 3 gramos al día. 
o En los pacientes obesos se utilizan el metformin a dosis de 450 a 850 
mg/día y se aumentan en intervalos semanales, hasta lograr el control 
glicémico. También es útil el uso de la acarbosa. 
o El uso de la insulina en este tipo de diabetes está indicada cuando la 
glicemia es mayor de 15 mmol/L, en caso de marcada pérdida de peso, 
cetosis o síntomas de hiperglicemia aguda, fallo de respuesta a las 
sulfonilureas y no pueda utilizarse la metformina y en las urgencias 
diabéticas. 
• Enfatizarás en los criterios de control de un paciente con diabetes, que aparecen 
referidos en el libro, Temas de Medicina General Integral, tomo II, capítulo 29, de 
suma importancia para el seguimiento ambulatorio de los mismos. 
• De manera general estudiarás dos de las complicaciones agudas más frecuentes 
de la diabetes mellitus: la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar. Estos 
cuadros serán profundizados durante el tiempo electivo que se ofrecerá al terminar 
el período lectivo de este curso, por lo que te remitimos a que revises los aspectos 
más generales de los mismos que aparecen en el libro de texto en la página 234 y 
243. 
• Por último estudiarás la hipoglicemia, haciendo énfasis en que consiste en la 
urgencia endocrina más frecuente, debido al gran número de pacientes con 
terapéutica hipoglicemiante que la padecen y que esta no constituye una 
enfermedad sino una manifestación de un trastorno de la homeostasis de la 
glucosa por causa diversa. 
• Interiorizarás que para su diagnóstico clínico es necesario que se cumpla la llamada 
triada de Whipple: 1. disminución de la glucosa verdadera en sangre por debajo de 
2.2 mmol/L en menores de 60 años y de 2,8 mmol/L en mayores de esa edad, 2. 
presencia de síntomas y signos compatibles y 3. el alivio de los mismos con la 
normalización de la glucosa en sangre. 
• Estudiarás las principales causas que producen esta entidad. 
• Enunciarás la fisiopatología de esta entidad, recordando tus conocimientos de 
morfofisiología, acerca de los mecanismos de control de la glicemia y las 
consecuencias del descenso de esta en la sangre. 
• Profundizarás en las manifestaciones clínicas principales referidas a los síntomas 
producidos por la neuroglucopenia en el sistema nervioso, así como los debidos a la 
adrenergia acompañante. Te recomendamos que revises el cuadro que aparece en 
el libro de texto, en la página 255. 
• Interiorizarás los exámenes complementarios utilizados para el diagóstico de esta 
manifestación, que además de incluir los criterios de Whipple que ya conoces son 
necesarios: 1. el estudio de la función hepática, 2. los exámenes imagenológicos 
de tórax, tubo digestivo y páncreas en busca de neoplasias, 3. la sobrecarga de 
agua y 17 cetoesteroides y 17 hidroxicorticoesteroides, para descartar causas 
hipofisarias o suprarrenales, 4. el EEG para diferenciarlas de las epilepsias y 5. las 
pruebas dinámicas para poner de manifiesto un hiperinsulinismo. 
• Finalmente te referirás al tratamiento de las crisis agudas en las cuales resulta 
imprescindible la administración de carbohidratos rápidamente absorbibles, lo que 
variará en dependencia del estado del paciente. 
 
 Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich. 
Tomo 3. Tercera parte. Diabetes Mellitus. Páginas 211-252. Hipoglicemia. 
Páginas 253-256. Obesidad. Páginas: 284-288.Hiperlipoproteinemias. 
Páginas:289-302. 
 Bibliografía básica: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel 
Matarama Peñate. Parte V. Diabetes Mellitus. Páginas 369-
387.Hiperlipoproteinemias. Páginas 406-414. Obesidad. Páginas:424-433. 
 
 Bibliografía complementaria. Temas de medicina general integral: Dr. Roberto 
Álvarez Sintes. Volumen II. Capítulo 29.Diabetes Mellitus. Páginas 852-867-
.Obesidad. Páginas 867--874.Desnutrición proteico energética. Páginas:723-
727. Obesidad. Páginas: 867-874 e Hiperlipopoteinemias: 874-881. 
 Bibliografía complementaria: Revista de las ciencias de la salud de 
Cienfuegos. Diabetes mellitus. Urgencias metabólicas. Dr. Alfredo D. 
Espinosa Brito, Dr. Alfredo A. Espinosa Roca. 
 Galería de imágenes de Clínica IV. 
 Galería de imágenes de evidencias imagenológicas. 
 
El estudio independiente durante la semana estará relacionado con la acromegalia, el 
gigantismo y la diabetes insípida, la que estudiarás en las siguientes referencias 
bibliográficas: 
Bibliografía básica: Acromegalia y gigantismo: Temas de Medicina Interna de Dr. 
Reinaldo Roca Goderich, Tomo 3. Tercera parte. Páginas 171-176, Diabetes 
insípida. Páginas; 177-180. 
Desnutrición proteico energética: Temas de Medicina General Integral. Dr. Roberto 
Álvarez Sintes. Volumen II, capítulo 23. Páginas: 723-727. 
Bibliografía Básica: Radiología básica: Dr. Carlos Camargo, Dr. Luís Ulloa, Dr. 
Enrique Calvo, Dr. Alfonso Lozano. 
 
 Seminario integrador. 
Para la realización de esta actividad evaluativa te sugerimos: 
Revisarás la guía que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora y las 
situaciones problémicas que ahí aparecen y debes resolver durante el seminario. El 
mismo se basará en casos clínicos de diabetes mellitus y obesidad. 
Durante el seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas relacionadas con los 
temas y en cada uno de ellos debes: 
1.- Identificar los factores de riesgo que tiene este paciente. 
2.- Emitir el o los diagnósticos sindrómicos y nosológico. 
3.- Seleccionar las evidencias analíticas que debe indicar para confirmar su diagnóstico 
y su interpretación. 
4.- Establecer el diagnóstico diferencial. 
5.- Seleccione la conducta terapéutica más adecuada a indicar en este paciente. 
6.- Mencionar medidas generales dirigidas a evitar las complicaciones. 
7.- Explicar los grupos farmacológicos más utilizados en esta entidad en caso de que 
decida utilizarlos, indicando dosis, mecanismos de acción y contraindicaciones. 
8.- Mencionar los exámenes complementarios que son necesarios indicar para detectar 
precozmente la presencia de complicaciones. 
9.- Mencionar las principales complicaciones que se pueden presentar en este paciente. 
 
 Taller. 
La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada porque las 
hiperlipoproteinemias constituyen un importante factor de riesgo cardio y cerebro 
vascular, asociadas a otros factores como la obesidad, el sedentarismo y el hábito de 
fumar. 
• Tu preparación teórica será mediante la interacción durante toda la semana los 
materiales que sobre este problema de salud aparece en su CD, en su libro de texto 
y en el CD de Farmacología Clínica. 
• La tarea docente a resolver es la identificación de las principales formas clínicas 
de hiperlipoproteinemias y la elección de la terapéutica más correcta en cada 
caso., y sus principales alteraciones analíticas. 
• Los objetivos a lograr durante la clase taller serán: 
 Identificar el tipo de dislipoproteinemia de acuerdo a las manifestaciones clínicas 
que presenta el paciente en la situación clínica planteada. 
 Indicar los estudios analíticos que corroboran o descartan el diagnóstico de los 
diferentes tipos de hiperlipoproteinemias según la situación clínica abordada. 
 Explicar los resultados a esperar en los estudios analíticos que se indiquen en 
cada situación clínica. 
 Seleccionar las drogas más útiles en cada caso. 
Debes prepararte para esta actividad revisando los contenidos que aparecen en las 
siguientes bibliografías: 
 Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich. 
Tomo 3. Tercera parte. Diabetes Mellitus. Páginas 211-252. Hipoglicemia. 
Páginas 253-256. Obesidad. Páginas: 284-288. Hiperlipoproteinemias. 
Páginas:289-302. 
 Bibliografía complementaria: Wallach Jacques: Interpretación Clínica de las 
pruebas de laboratorio, 4ta edición: páginas: 666 – 678 y 681-684. 
 
A manera de consolidación del tema debes interactuar con las autoevaluaciones que 
aparecen en tu CD.