orientaciones 6 clínica 4

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Clínica IV. 
Tema 4: Enfermedades del sistema hemolinfopoyético. 
 Actividades de encuentro docente. 
Semana 6. 
 
Orientaciones para el estudio del contenido. 
Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, 
debes revisar los correspondientes a las sociomédicas, relacionados con la 
epidemiología, el enfoque de riesgo y los contenidos de morfofisiopatología 
relacionados con los procesos morfofisipatológicos que se presentan en estas 
enfermedades. 
 
Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la 
semana. 
 
 ACTIVIDAD ORIENTADORA. 
Durante la proyección de la video orientadora o una vez concluida esta, debes seguir 
las siguientes orientaciones: 
• Interrelacionar los contenidos de las sociomédicas y la morfofisiopatología con la 
clínica lo que le permitirá reconocer síntomas y signos que anuncian la aparición de 
anemia con los factores de riesgo relacionados. 
• En relación con la epidemiología tendrás en cuenta la frecuencia de aparición, la 
relación con la edad, el sexo, los antecedentes patológicos personales y familiares 
de interés y el estado nutricional de los pacientes afectados con el propósito de 
establecer una pesquisa activa en la comunidad. 
• Precisarás el concepto y las causas de anemia, enfatizando en aquellas que con 
mayor frecuencia se observan en la práctica médica. Es necesario que conozcas la 
importancia del reconocimiento precoz de las causas de anemia, para corregirlas o 
tratarlas y evitar o retardar la aparición de esta, así como efectuar la prevención y 
aplicar el tratamiento adecuado. 
• Existen varias clasificaciones para las anemias, la que se realiza desde el punto de 
vista etiológico ya que logra agrupar de forma bien sencilla las causas que conducen 
a la anemia. 
• Es importante que conozcas además la clasificación morfológica atendiendo al 
resultado de los índices hematológicos, específicamente del volumen corpuscular 
medio (VCM) y la concentración hemoglóbica corpuscular media (CHCM), pues esta 
clasificación es muy útil y orienta el diagnóstico de acuerdo a los algoritmos 
establecidos para ello. 
• Relacionarás los elementos más importantes de la fisiopatología para cada tipo de 
anemia, pues para poder comprender las manifestaciones clínicas y las 
complicaciones, debes interiorizar la secuencia e interrelación de los diferentes 
elementos de la misma. 
• Identificarás el cuadro clínico de los diferentes tipos de anemia, haciéndolo según la 
siguiente secuencia: 
 Existen síntomas generales comunes para todos los tipos de anemia como 
astenia, anorexia, somnolencia, lentitud en las actividades cotidianas, que se 
encuentran relacionados con la cuantía en el descenso de la hemoglobina y la 
forma de instauración aguda o crónica, pues varían desde leves hasta severos 
como lipotimia y disnea a los esfuerzos. 
 También se presentan signos comunes al examen físico para todos los tipos 
de anemia como, palidez cutáneo mucosa que se evidencia cuando observamos 
la conjuntiva ocular y se aprecia disminución de la coloración de la misma, así 
como la disminución en el color de la palma de las manos cuando comparamos 
con la de una persona con niveles normales de hemoglobina. En el sistema 
cardiovascular se observa taquicardia que hasta incluso puede llegar a ser 
arritmia, soplos funcionales, disnea de esfuerzo o una franca insuficiencia 
cardíaca congestiva muy relacionada con la disminución de las cifras de Hb. 
 Se deben distinguir para cada tipo anemia según su etiopatogenia las 
manifestaciones clínicas particulares que se añaden a las ya antes 
mencionadas, ejemplos: En los pacientes afectados por anemia ferropénica se 
presenta glositis con atrofia de las papilas, estomatitis y en menor frecuencia 
disfagia funcional o de Plummer-Vinson, la pica o necesidad imperiosa de ingerir 
sustancias que no se comen como arcilla, hielo, jabón, tierra etc, coiloniquia o 
uñas en cuchara y la asociación de pérdidas sanguíneas frecuentes no 
fisiológicas para aquellos pacientes cuya causa de ferropenia es 
posthemorrágica ya sea aguda o crónica. En la anemia aplásica debes insistir 
que desde el punto de vista clínico se presenta con manifestaciones por defectos 
en la hemostasia como equímosis espontáneas, abundantes petequias e incluso 
sangramientos espontáneos por orificios naturales y manifestaciones debidas a 
la leucopenia menor de 1,5 x 109/L que conduce a la presencia de un proceso 
infeccioso y por ende fiebre con marcada toma del estado general. En la anemia 
megaloblástica es distintivo el ardor lingual y los síntomas neurológicos como 
calambres, pérdida de la sensibilidad vibratoria y de la batiestesia. En las 
anemias hemolíticas existe el íctero flavínico como signo clínico común, que es 
más manifiesto en la hemólisis adquirida en el adulto de causa inmune, la 
esplenomegalia de ligera a moderada forma parte del cuadro clínico. En las 
anemias hemolíticas congénitas, predominan alteraciones en el biotipo del 
individuo, como las alteraciones de los huesos largos y planos como ocurre en 
la sicklemia y en algunos tipos de talasemias, así como la aparición de 
complicaciones o crisis que las caracterizan. 
 En el diagnóstico de toda anemia se hace imprescindible la indicación de 
complementarios que evidencian la mayoría de las causas que conducen a la misma 
y estos son: Hemograma, conteo de reticulocitos, cuantificación de hierro sérico y 
lámina de periferia. Posteriormente de acuerdo al resultado de tales estudios se 
indicarán si es preciso, aquellos complementarios que integran el perfil hemolítico o 
estudios más profundos como el medulograma y la biopsia de médula ósea. 
Recuerda que estos contenidos ya los explicamos en detalles en la asignatura 
Clínica II y los profundizarás en el taller y seminario integrador de la semana. 
 En relación a las complicaciones que pueden ocurrir en los diferentes tipos de 
anemia, tendrás en cuenta que las mismas se presentan de acuerdo al grado de 
descenso en las cifras de Hb y por ende la afectación sobre la hemodinámica 
cardiovascular y que en ocasiones forman parte del cuadro clínico, ejemplo: en la 
anemia post hemorrágica aguda cuya forma de presentación es casi siempre el 
shock hipovólemico. También las complicaciones de la enfermedad dependerán del 
mecanismo fisiopatológico que produce la anemia, ejemplo: en la anemia aplásica 
los sangramientos y la sepsis generalizada que puede presentar el paciente 
afectado son complicaciones que dependen del mecanismo que produce el grado de 
insuficiencia medular que afecta la producción de leucocitos y de plaquetas, otro 
ejemplo sería la insuficiencia renal aguda que puede ocurrir en el curso de anemia 
hemolítica autoinmune debido a hemólisis masiva en un plazo corto de tiempo. 
Tendrás en cuenta además que las complicaciones también pueden presentarse en 
el curso del tratamiento, por el uso de medicamentos que producen reacciones 
adversas como los hematínicos ferrosos orales, el uso de esteroides en las 
hemólisis autoinmunes así como de sangre y sus componentes que se utilizan 
como terapia sustitutiva en algunos pacientes afectados por anemia. 
 
 En relación al tratamiento, debes conocer cada la confirmación etiológica puesto 
que sin ello la terapéutica a aplicar sería totalmente inadecuada. A continuación te 
precisaremos algunas consideraciones para cada tipo de anemia: 
 En la anemia ferropénica, el tratamiento de elección lo constituyen las sales de 
hierro administradas por vía oral (tabletas, cápsulas o grageas) constituidos por 
sales de hierro ferroso en forma de sulfato, gluconato o fumarato, a razón de 200 
a 300 mg de hierro elemental diarios, alejado de las comidas e ingeridos con 
bebidas que no contengan lácteos, preferiblemente jugos de frutas naturales. La 
frecuencia de administración será entre 8 o 12 horas, en dependencia de la 
concentraciónde hierro elemental que contenga el preparado oral. Una vez 
normalizadas las cifras de hemoglobina se debe mantener el tratamiento de tres 
a seis meses con el objetivo de llenar los depósitos medulares. 
 Existen pacientes que al ingerir hierro oral presentan reacciones adversas 
marcadas como naúseas, vómitos, diarreas profusas, dolor abdominal, entre 
otros, lo cual se considera intolerancia a este medicamento, entonces la 
indicación es utilizar hierro parenteral por vía IM. En esta forma farmacéutica el 
más comúnmente utilizado es el hierro dextrán que se presenta en ampolletas 
de 50 ó 100 mg. La dosis a utilizar es de acuerdo a la calculada según la 
siguiente fórmula: Hb normal (130 g/l) – Hb que presenta el paciente x 0,255 = 
cantidad en mg de hierro a aplicar, la cual es suficiente para normalizar las cifras 
de Hb, a esta cantidad se debe añadir 5mg/Kg de peso del paciente con el 
objetivo de llenar los depósitos medulares. Se aplicará de 50 a 100 mg IM 
profundo, en días alternos hasta completar la dosis calculada. Es preciso 
orientar al paciente a seguir un tratamiento dietético que consiste en reforzar su 
dieta con alimentos que contengan altos contenidos de hierro como las carnes 
rojas, los vegetales verdes, las leguminosas como las lentejas entre otros 
alimentos. 
 El tratamiento de la anemia aplásica es a nivel hospitalario totalmente, se debe 
disponer de condiciones en las cuales el paciente pueda permanecer aislado con 
condiciones de asepsia y antisepsia efectivas que permitan preservar la vida del 
enfermo mientras se recupere el tejido medular. A nivel comunitario se realizará 
el diagnóstico presuntivo por parte del médico integral comunitario teniendo en 
cuenta algunos factores de riesgo que aparecen en tu libro texto y 
posteriormente colaborará con el especialista para su confirmación y con ello el 
traslado del paciente hacia el centro hospitalario donde se le aplicará el 
tratamiento. Los medicamentos de elección son la globulina antilinfocítica o la 
globulina antitimocítica conjuntamente con los factores de crecimiento 
hematopoyéticos, todos administrados por vía endovenosa profunda. 
 El tratamiento de las anemias megaloblásticas consiste en la administración de 
Vitamina B12 donde se compruebe que el déficit de dicha vitamina es la causa 
de la anemia. Se administran por vía IM 100 microgramos diarios durante una 
semana, luego se pasa a dos veces por semana hasta completar la dosis de 
2000 microgramos y si la causa del déficit de Vitamina B12 no es corregible sin 
tratamiento, éste se mantiene a 100 microgramos una vez al mes. En el caso 
donde este tipo de anemia sea por deficiencia de ácido fólico, el tratamiento es 
la administración oral de tabletas de ácido fólico de 1 mg/diario. En caso de una 
deficiencia severa puede indicarse 5 mg al día, la duración del tratamiento 
depende de la corrección de la causa. 
 Para el caso de la Sicklemia tendrás en cuenta el tratamiento higiénico-dietético 
preventivo de las crisis. Con relación a la prevención de las crisis es 
imprescindible que el paciente ingiera abundantes líquidos, a razón de 3 o más 
litros diarios, que evite el ejercicio físico intenso, no debe exponerse a 
condiciones atmosféricas de hipoxia como grandes alturas o profundidades, 
ingerir 1 mg diario de ácido fólico con el fin de mantener la eritropoyesis ya que 
estos pacientes consumen mayor cantidad de coenzimas (ácido fólico y Vit. B12) 
por la hemólisis constante que presentan, debe acudir a las consultas periódicas 
del médico con hemogramas actualizados. Es importante el consejo genético a 
aquellas parejas que tengan la posibilidad de tener un hijo sicklémico. 
 En la anemia hemolítica autoinmune el tratamiento de elección son los 
esteroides en primer lugar, como la prednisona, en caso de no ser efectivo se 
valora la realización de la esplenectomía y por último los inmunosupresores 
como el inmurán y la ciclofosfamida, si ambos tipos de terapéuticas anteriores no 
han sido efectivas. Es importante enfatizar que la utilización de las transfusiones 
de glóbulos deben ser con cautela, porque esa sangre transfundida también 
puede hemolizarse por el mecanismo que origina la enfermedad, por lo que se 
utiliza en aquellos pacientes con anemia muy severa en los cuales la 
hemodinamia comience a comprometerse y el tipo de componente a transfundir 
es glóbulos lavados. La prednisona se utiliza a razón de 1 ó 2 mg/Kg/día hasta 
que las cifras de Hb comiencen a ascender, es entonces cuando la dosis se 
disminuye a la mitad hasta que la Hb se normalice y se reduce hasta una dosis 
de 10 ó 15 mg/día que se denomina dosis de mantenimiento. 
 
La bibliografía recomendada para estos contenidos es la siguiente: 
 Roca Goderich: Temas de Medicina Interna. Tomo 3. Enfermedades del 
sistema hemolinfopoyético. Páginas 318-378. 
 Jacques Wallach. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4ta 
edición. Páginas 457-483. 
 Suardíaz-Cruz-Colina. Laboratorio Clínico, Capítulo 24, Páginas 217-262. 
 
 Álvarez Sintes. Temas de Medicina General Integral. Capítulo 28. Páginas. 
821-839. 
 Mataramas. Manual de diagnóstico y tratamiento. Páginas: 433-485. 
 
 Seminario integrador 
Revisarás la guía que el profesor dio a conocer durante la actividad orientadora, en la 
que aparece la metodología y un ejemplo de las situaciones problémicas que deberás 
resolver durante el transcurso del seminario. 
Recuerda que tu participación durante el seminario puede ser individual o en pequeños 
grupos y que esta constituye la actividad evaluativa de la semana, por lo que tu 
preparación es fundamental. 
Durante el seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas relacionadas con el 
tema y de cada una debes: 
1. Identificar cuál es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente. 
2. Realizar un listado de los principales síntomas y signos que se recogen en el 
caso. 
3. Plantear el diagnóstico sindrómico y nosológico en esta situación clínica. 
4. Explicar los elementos que le permitieron llegar al planteamiento diagnóstico. 
5. Realizar el diagnóstico diferencial. 
6. Explicar los resultados que reporta el hemograma. 
7. Mencionar qué otros complementarios de laboratorio clínico se indican para 
confirmar el diagnóstico. 
8. Explicar los resultados que espera encontrar. 
9. Exponer la conducta a seguir y las medidas terapéuticas generales que deben 
utilizarse en este paciente. 
 
Revisa estos contenidos en las siguientes bibliografías: 
• Roca Goderich: Temas de Medicina Interna. Tomo 3. Enfermedades del 
sistema hemolinfopoyético. Páginas 318-378. 
• Suardíaz-Cruz-Colina. Laboratorio Clínico, Capítulo 25, Páginas 269. 
• Alvarez Sintes. Temas de Medicina General Integral. Capítulo 28. pág: 821-
839. 
• Mataramas.Manual de diagnóstico y tratamiento. Pág: 433-485 
 
 Taller 
 
Evidencias de Laboratorio Clínico en las anemias. 
• La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada por la 
necesidad de que interiorices en los estudios que se indican ante un paciente 
con anemia, de forma escalonada, relacionados con las manifestaciones clínicas 
del paciente, así como la interpretación de los resultados que expresarán los 
mismos o evidencias con el objetivo de confirmar o rechazar el diagnóstico 
pensado y así aplicar la más adecuada conducta terapéutica. 
• Tu preparación teórica será mediante la interacción durante toda la semana con 
la bibliografía recomendada y los contenidos recibidos. 
• La tarea docente a resolver es la interpretación de las evidencias que ofrecen los 
estudios analíticos que se indican en los diferentes casos de anemia con el 
propósito de confirmar el diagnóstico etiológico, a partir de una situación clínica 
presentada por tu profesor. 
• Los objetivos a lograr durante el taller serán: 
 Seleccionar los estudios analíticos de forma secuencial y lógicaante un 
paciente con anemia. 
 Interpretar los resultados de los estudios indicados relacionándolos con 
las manifestaciones clínicas que presente el paciente. 
 Aplicar los algoritmos diagnósticos que se describen ante los resultados 
de los estudios indicados. 
 Efectuar el diagnóstico nosológico y diferencial de las anemias teniendo 
en cuenta las manifestaciones clínicas y las evidencias analíticas. 
 
Te recomendamos la siguiente bibliografía para la preparación de la actividad. 
• Roca Goderich: Temas de Medicina Interna:tomo 3. Enfermedades del 
sistema hemolinfopoyético.pág:318-378 
• Jacques Wallach. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4ta 
edición. págs 457-483 
• Suardíaz-Cruz-Colina. Laboratorio Clínico, Cap 24, pág 217-262 
• Alvarez Sintes. Temas de Medicina General Integral. Capítulo 28. pág: 821-
839. 
• Mataramas.Manual de diagnóstico y tratamiento. Pág: 433-485