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Clínica IV Tema 5. Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones. Semana 8. Orientaciones del contenido durante la práctica docente. LA PRÁCTICA DOCENTE En la práctica docente, la consulta médica se desarrollará en el Consultorio Popular, en el CMDI, y en el SRI, según la planificación adoptada en cada ASIC. La dinámica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes adecuar tu actuación a los objetivos a lograr en la actividad. Consulta médica en el consultorio popular. Durante tu participación en esta, realizarás las siguientes actividades: • Sistematizar la realización del examen físico general, regional y de los sistemas que con más frecuencia son afectados por estas entidades , sobre todo las habilidades para la inspección de la piel y las mucosas, las articulaciones y los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso. • Harás énfasis en el pensamiento de riesgo de osteoartritis, como la edad, es decir el envejecimiento, la obesidad, los traumatismos que se repiten sobre una articulación, la profesión y el tabaquismo. En un segundo momento: • Realizar el interrogatorio donde precisarán los síntomas y signos que se corresponden con los diferentes sistemas afectados, sobre todo las colagenosis que son enfermedades sistémicas, • Indagar la presencia de otros síntomas sugestivos de enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones. En la realización del examen físico puntualiza en: • Debe realizarse siempre que sea posible en un local con privacidad, así como con una iluminación adecuada. • Colóquese del lado derecho del paciente. • La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico general en busca de alteraciones cutáneas como eritemas, nódulos, lesiones purpúricas, palidez cutáneo mucosa, exantemas, ulceraciones, inflamación articular, signos que hacen pensar en que el paciente presente enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones. • Recuerda que estas afecciones producen alteraciones en el sistema osteomiarticular, respiratorio, nervioso, hemolinfopoyético, entre otros. • Exponer de forma oral los hallazgos encontrados y emitir un diagnóstico presuntivo, que puede confirmar o no con los exámenes diagnósticos que se seleccionen. Además es un momento importante para exponer el diagnóstico diferencial entre estas entidades, el cual a veces resulta difícil pues la sintomatología y los signos, son muy parecidos entre todas estas entidades. • Seleccionar la conducta terapéutica integral seleccionada, haciendo énfasis en algunas indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos de uso común como los antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Enfatizar en el estudio independiente y la práctica individual que debes realizar con tus familiares y vecinos para lograr una pesquisa de los síntomas y signos de estas enfermedades ayudando al diagnóstico precoz de las mismas. Consulta en el SRI y el CMDI. La dinámica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular, por lo que debes adecuar la actuación de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad. En el caso que sea en el SRI, la actividad se desarrolla en la consulta bajo la dirección del residente de medicina física y rehabilitación o el especialista de la sala, es bueno enfatizar que el tratamiento rehabilitador en las enfermedades del colágeno y las articulaciones constituye un pilar del tratamiento, por lo cual en estos centros siempre existirán pacientes con estos problemas de salud, con diferentes esquemas de terapia física, oportunidad que no se puede desaprovechar para que entres en contacto con las diferentes técnicas de rehabilitación. En el CMDI, si te encuentran rotando por este servicio, recordarás que estas enfermedades debutan a veces como cuadros agudos y graves y en otras situaciones se presentan pacientes en brotes, y se acompañan de gran cantidad de síntomas y signos y es el momento para que refuerces el interrogatorio y el examen físico ante la presencia de síntomas específicos de los diferentes sistemas aquejados o síntomas generales que hagan pensar en entidades del tejido conectivo o de las articulaciones. En caso de que el paciente requiera tratamiento ambulatorio, seleccionarás la terapéutica que conlleva medidas generales y farmacológicas, junto a tu profesor. Visita de terreno. Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos participar en las diferentes acciones que planifique el profesor como son: • Realizar una valoración integral de la familia, como aplicación de los contenidos de las unidades curriculares precedentes: clasificación de la misma atendiendo a su ontogénesis, dispensarización de sus integrantes y valoración de las condiciones higiénico-sanitarias y socio económicas, relacionándolas con los problemas de salud de los pacientes. • Realizar el interrogatorio y el examen físico requerido en este paciente y en caso de arribar a algún planteamiento diagnóstico lo expondrá de forma oral, así como el diagnóstico diferencial. • Registrar en el cuaderno los resultados del examen normal y de sus alteraciones. • Brindar educación para la salud en las familias con pacientes que presenten enfermedades del tejido conectivo o de las articulaciones, o por el contrario tengan factores de riesgo para padecerlas como el hábito de fumar, la obesidad, la edad adulta, la ocupación, los traumatismos articulares a repetición, el estrés, las situaciones familiares graves y urgentes, entre otros, en caso de que nunca se le hubiera explicado o por el contrario si se les hubiera explicado, educarás a la población en medidas generales encaminadas a la dieta rica en frutas y vegetales, la importancia de la realización de ejercicios físicos. Es conveniente que expliquen a los enfermos y familiares las características propias de éstos problemas de salud para que se logre con mayor facilidad el objetivo planteado en el proceso educativo. • Participar en la pesquisa activa, junto a tu profesor en la comunidad de los factores de riesgos que conducen a estas entidades. • Identificar las posibles evidencias diagnósticas de utilidad en el seguimiento ambulatorio del paciente. • Verificar el cumplimiento de los esquemas terapéuticos integrales que han sido indicados a los pacientes. • Agradecer a la familia su participación y colaboración activa en esta actividad, señalando el cumplimiento de los objetivos trazados. Pase de visita domiciliario o en el hogar. Para tu participación en esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones: • Solicitar permiso para entrar a la habitación del enfermo, realizar la anamnesis y el examen físico, para determinar la evolución del mismo y por ende decidir la conducta a seguir. • Realizar el interrogatorio y el examen físico del paciente. • Expresar los datos obtenidos. • Realizar el diagnóstico presuntivo del enfermo y su diagnóstico diferencial y etiológico. • Seleccionar los exámenes diagnósticos útiles en este caso y los resultados que espera encontrar. En el caso que el paciente o sus familiares posean las radiografías o los exámenes analíticos comentarás sus resultados. • Explicar la terapéutica integral más apropiada en este caso y sus contraindicaciones. En estas enfermedades es de vital importancia el control del tratamiento rehabilitador, y de estar indicado y el paciente no lo esté realizando coordinar con la institución más cercana para que sea evaluado por un especialista. • Sugerir algunas medidas, entre las generales: fomentarás el abandono del hábito de fumar, la obesidad, la realización de ejercicios físicos, promover una buena nutrición y acudir al médico en caso de los primeros síntomas de una de las enfermedades que estudiamos. • Agradecer a la familia que permitió la realizaciónde este ejercicio. Pase de visita al paciente internado en una institución de salud. Para tu participación en esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones: • Realizar el interrogatorio y del examen físico, haciendo énfasis en el examen físico general, regional y de los sistemas, que son asiento de lesiones en el curso de estas enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones estudiadas durante la semana. • Seleccionar los exámenes diagnósticos de los pacientes que se encuentren ingresados en este servicio y comentar los resultados. • Acompañar a los pacientes en la realización de los estudios diagnósticos o procederes diagnósticos. • Exponer los resultados del interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios, • Elaborar el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y etiológico de la patología del paciente. • Realizar un resumen evolutivo del caso con el consiguiente comentario clínico y terapéutico. • Seleccionar la terapéutica que se utiliza en este caso. • Emitirás un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las condiciones de la propia enfermedad lo permitan. Discusión de caso clínico. Se realizará en los escenarios donde te encuentres rotando. • El caso clínico seleccionado para esta semana será un paciente con lupus eritematoso sistémico. • Previamente revisarás en tu libro de texto el contenido correspondiente a esta enfermedad. Las tareas que realizarás durante esta actividad son las siguientes: • Confeccionar un listado con los principales síntomas y signos que aparecen en el expediente clínico, haciendo énfasis en las alteraciones del sistema hemolinfopoyético. • Exponer los hallazgos encontrados en el expediente clínico revisado o en el paciente. • Referir al diagnóstico positivo, diferencial y etiológico. • Referir la conducta terapéutica integral a seguir frente a este caso recordando los aspectos referidos a la terapéutica dirigida a mejorar los síntomas que presenta el paciente y evitar las complicaciones. Esta discusión podrá ser de forma presencial con un modelo vivo o simulado, en el caso de esta última situación utilizarás las historia clínica que te ofrece el profesor, la que te servirá de guía para cumplir las tareas que te orientamos anteriormente, en la cual podrás ofrecer elementos omitidos y que guardan relación con el caso. Discusión clínica integrada. La actividad estará relacionada con un caso real o simulado de una enfermedad perteneciente al grupo de las enfermedades del tejido conectivo de base autoinmune, con énfasis en los aspectos clínicos y anatomopatológicos. Cumple propósitos relacionados con la interpretación de los datos del expediente clínico del enfermo para realizar los planteamientos diagnósticos y valorarlos según el diagnóstico definitivo, dado por los resultados obtenidos en los estudios anatomopatológicos, lo cual contribuye al desarrollo del pensamiento clínico. Para la realización de la actividad puede seleccionar cualquiera de las enfermedades pertenecientes a este grupo; por la frecuencia de su presentación le sugerimos una de las siguientes: • Artritis reumatoidea. • Lupus eritematoso sistémico. A continuación exponemos los aspectos más importantes a tener en cuenta. Recibirás el resumen del caso clínico a presentar, a partir de un caso real (estudiado por biopsia o necropsia con diagnóstico de una enfermedad del tejido conectivo de base autoinmune) ó una situación simulada. Participarás en la presentación del resumen del caso clínico, el análisis de los síntomas y signos para hacer los planteamientos sindrómicos, la interpretación de las evidencias diagnósticas y el diagnostico nosológico. Interpretarás las evidencias anatomopatológicas relacionándolas con los planteamientos clínicos, dando a conocer el diagnóstico definitivo. Consideraciones importantes sobre las enfermedades del tejido conectivo de base inmunológica (enfermedades del colágeno). Las enfermedades del tejido conectivo de base inmunológica (enfermedades del colágeno, colagenosis, conectivopatías) son un grupo heterogéneo de entidades se caracterizan por su etiopatogenia autoinmune y la afectación sistémica del organismo con trastornos de casi todos los órganos del cuerpo humano simultánea o sucesivamente. En el origen de estas enfermedades se asocian factores genéticos y desencadenantes ambientales como las radiaciones solares, las infecciones víricas, las sustancias químicas como las contenidas en determinados medicamentos, en el tabaco y el polvo de sílice, entre otros, así como factores socieconómicos bajos. Entre las colagenosis más frecuentes están el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerodermia sistémica, las dermatopolimiositis, el síndrome de Sjögren, y la enfermedad mixta del tejido conectivo. Aunque las enfermedades sistémicas autoinmunes se puedan manifestar en pacientes infantiles y ancianos, el mayor grupo de afectados se encuentra en la franja de 20 a 40 años. Para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes es importante la multidisciplinaridad desde el comienzo de los primeros síntomas y signos de la enfermedad, con participación de diferentes especialistas como clínicos o internistas, reumatólogos, inmunólogos, nefrólogos, dermatólogos, oftalmólogos y patólogos, entre otros. El médico de la atención primaria tiene participación activa en la indicación e interpretación correcta de los exámenes diagnósticos iniciales, en el reconocimiento temprano de las complicaciones con potencial de gravedad, y en el inicio de una terapéutica adecuada en los casos que no requieren atención especializada inmediata. Guardia médica. Esta actividad te permitirá iniciar la relación con el paciente desde su llegada, a los diferentes servicios en que te encuentres, la obtención de datos, realización de exámenes complementarios hasta la decisión final que se tome teniendo en cuenta su problema de salud: internamiento o regreso al hogar, siguiendo el algoritmo en la atención al paciente, bajo la supervisión del profesor. • Recuerda que esta es una actividad eminentemente práctica. • Realizarás las siguientes actividades: Participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo de consulta y describir su cronopatograma y examen físico integral. Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y terapéuticos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya adquiridos. Acompañar al médico en la conducta a seguir con el paciente. • La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con las enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones que acuden a este servicio con: fiebre de origen desconocido, sangramientos, dolores óseos, inflamación articular, toma del estado general, así como otros signos expresión de estas en otros sistemas. • Identificarás junto a tu profesor las principales alteraciones de las evidencias de laboratorio clínico que identifican el diagnóstico. • La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas La identificación, junto al profesor de las principales alteraciones de lo las evidencias de laboratorio clínico e imagenológicas. La guardia culmina con la participación de los estudiantes que se encuentren rotando por el CMDI junto a su profesor en la entrega de guardia.
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