práctica 7 clínica 4

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Clínica IV 
Tema 4. Enfermedades del sistema hemolinfopoyético. 
Semana 7. 
 
 LA PRÁCTICA DOCENTE. 
En la práctica docente, la consulta médica se desarrollará en el Consultorio Popular, 
en el CMDI, y en el SRI, según la planificación adoptada en cada ASIC. 
La dinámica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes 
adecuar tu actuación a los objetivos a lograr en la actividad. 
 
 Consulta médica en el consultorio popular. 
Durante tu participación en esta, realizarás las siguientes actividades: 
• Sistematizar la realización del examen físico general, regional y del sistema 
hemolinfopoyético, sobre todo las habilidades para la inspección de la piel y las 
mucosas, la palpación del bazo, hígado y adenomegalias, elementos claves para 
realizar un diagnóstico preciso de enfermedades de este sistema. 
• Realizar correctamente las técnicas del examen físico, para ello te recomendamos: 
 Debe realizarse siempre que sea posible en un local con privacidad, así como 
iluminación y silencio adecuados. 
 Colocar al paciente en las posiciones más adecuadas según la parte a examinar, 
recuerda que para la exploración del bazo el paciente debe encontrarse en 
decúbito supino, en la exploración de los ganglios linfáticos de las regiones 
axilares el paciente debe permanecer sentado con el miembro superior 
extendido al frente. 
 No olvidar que a la inspección son aspectos importantes a describir el color, la 
forma y el tamaño de las alteraciones visibles, muchos de los cuales fueron 
abordados en la asignatura Clínica I como el estado de la piel 
• La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico del sistema 
hemolinfopoyético donde se precise: la presencia de alteraciones en el color de las 
mucosas y de la piel, la palpación de adeomegalias, de esplenomegalia, la percusión 
del bazo y la identificación de lesiones hemorrágicas como petequias, equímosis y 
hematomas. 
• Enfatizarás en la exploración de la taxia, la sensibilidad profunda y la reflectividad 
osteotendinosa que pueden encontrarse afectados en el curso de anemias 
megaloblàsticas. 
• Las habilidades más importantes que debes lograr en esta actividad serán: 
 El diagnóstico de la enfermedad, utilizando los criterios aceptados. 
 Efectuar un adecuado interrogatorio que permita identificar los linfomas, las 
leucemias y las diátesis hemorrágicas 
 Identificar las manifestaciones clínicas de los linfomas, las leucemias y las 
diátesis hemorrágicas. 
 Indicar secuencialmente los estudios complementarios que permiten efectuar el 
diagnóstico positivo. 
 Realizar el diagnóstico temprano de la entidad y su diagnóstico diferencial. 
 Interpretar las investigaciones complementarias que permitan confirmar el 
diagnóstico y la etiología de la enfermedad. 
 Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cuanto a las medidas generales, 
uso de fármacos y componentes sanguíneos. Prevenir y reconocer las 
complicaciones. 
 Aplicar medidas de rehabilitación al paciente y recabar la ayuda de los familiares, 
enseñarlos a convivir con la enfermedad en los casos de anemias que no se 
curan pero se controlan. 
• Es un momento importante para que realices educación al paciente con el objetivo 
de prevenir las alteraciones nutricionales que conducen a las anemias carenciales 
como aquellas que acompañan al embarazo, así como la educación a sus familiares 
sobre la prevención o control de los factores de riesgo. La identificación de los 
síntomas y signos que indiquen complicaciones de esta enfermedad. 
• Registrar los datos clínicos obtenidos a través del interrogatorio y el examen físico. 
• Exponer de forma oral los hallazgos encontrados y emitir un diagnóstico presuntivo. 
Además es un momento importante para realizar el diagnóstico diferencial de esta 
entidad. 
• Explicar al paciente la importancia de este examen en búsqueda de signos que 
delaten evolución tórpida de las enfermedades o como ya dijimos anteriormente 
para brindar educación sanitaria adecuada. 
.Enfatizarás en el estudio independiente y la práctica individual que debes realizar con 
tus familiares y vecinos para lograr una pesquisa de estos síntomas y signos de esta 
enfermedad ayudando al diagnóstico precoz de las mismas. 
 
 Consulta en el SRI y el CMDI. 
En el CMDI, si te encuentras rotando por este servicio, recuerda que esta enfermedad 
en el estadio agudo son de morbilidad frecuente por los síntomas y signos que las 
acompañan y que pueden ser complicaciones y es el momento para que refuerces el 
interrogatorio. Además durante esta consulta acompañarás al paciente a la realización 
de los exámenes complementarios necesarios para confirmar un diagnóstico nosológico 
y diferencial. 
En caso de que el paciente requiera tratamiento ambulatorio, tendrás en cuenta la 
terapéutica seleccionada, que conlleva medidas generales y farmacológicas, debes 
referirte con especial énfasis a la terapia antianémica y los diferentes esquemas de 
tratamiento dependiendo de las características individuales de cada paciente, así como 
la importancia de las acciones promocionales y preventivas en los pacientes afectados, 
sobre todo dirigido a las cuestiones relacionadas con el estilo de vida y las causas 
predisponentes. 
 
 Visita de terreno. 
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos participar en las diferentes acciones 
que planifique el profesor como son: 
• Realizar una valoración integral de la familia, como aplicación de los contenidos de 
las unidades curriculares precedentes: clasificación de la misma atendiendo a su 
ontogénesis, dispensarización de sus integrantes y valoración de las condiciones 
higiénico-sanitarias y socio económicas, relacionándolas con los problemas de salud 
de los pacientes. 
• Realizar el interrogatorio y el examen físico requerido en este paciente y en caso de 
arribar a algún planteamiento diagnóstico lo expondrá de forma oral, así como el 
diagnóstico diferencial. 
• Registrar en el cuaderno los resultados del examen normal y de sus alteraciones. 
• Brindar educación para la salud en las familias con pacientes que padecen de 
anemia de algún tipo en caso de que nunca a estas se le hubiera explicado o por el 
contrario si se les hubiera explicado y no lo realizan frecuentemente. Las mismas 
serán referidas fundamentalmente a los posibles ajustes en el estilo de vida para 
lograr el control del paciente o evitar las posibles complicaciones. 
• Participar en la pesquisa activa en la comunidad de los factores de riesgos que 
conducen a la anemia. 
• Identificar las posibles evidencias diagnósticas de utilidad en el seguimiento 
ambulatorio del paciente. 
• Verificar el cumplimiento de los esquemas terapéuticos integrales que han sido 
indicados a los pacientes. 
• Agradecer a la familia su participación y colaboración activa en esta actividad, 
señalando el cumplimiento de los objetivos trazados. 
 
 Pase de visita domiciliario o en el hogar. 
Para tu participación en esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones: 
• Solicitar permiso para entrar a la habitación del enfermo, realizar la anamnesis y el 
examen físico del sistema hemolinfopoyético, para determinar la evolución del 
mismo y por ende decidir la conducta a seguir. 
• Realizar el interrogatorio y el examen físico del paciente. 
• Expresar los datos obtenidos. 
• Realizar el diagnóstico presuntivo del enfermo y su diagnóstico diferencial y 
etiológico. 
• Seleccionar los exámenes diagnósticos útiles en este caso y los resultados que 
espera encontrar. En el caso que el paciente o sus familiares posean las 
radiografías o los exámenes analíticos comentarás sus resultados. 
• Explicar la terapéutica integral más apropiada en este caso y sus 
contraindicaciones. 
• Sugerir algunas medidas de carácter general como la dieta rica en proteínas y 
algunos oligoelementos, la eliminación de hábitos tóxicos,el correcto uso de los 
medicamentos y la necesidad de no abandonar los mismos. 
• Agradecer a la familia que permitió la realización de este ejercicio. 
 
 Pase de visita al paciente internado en una institución de salud. 
Para tu participación en esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones: 
• Realizar el interrogatorio y del examen físico, haciendo énfasis en el examen físico 
general, regional y del sistema hemolinfopoyético donde pueden encontrarse 
alteraciones de la coloración de la piel y las mucosas, lesiones purpúricas o 
hemorrágicas en la piel, íctero, esplenomegalia, adenopatías, alteraciones de la 
taxia, de la sensibilidad profunda y de la reflectividad. 
• Seleccionar los exámenes diagnósticos de los pacientes que se encuentren 
ingresados en este servicio y comentar los resultados. 
• Acompañar a los pacientes en la realización de los estudios diagnósticos o 
procederes diagnósticos. 
• Exponer los resultados del interrogatorio, el examen físico y los exámenes 
complementarios, 
• Elaborar el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y etiológico de la 
patología del paciente. 
• Realizar un resumen evolutivo del caso con el consiguiente comentario clínico y 
terapéutico. 
• Seleccionar la terapéutica que se utiliza en este caso. 
• Emitirás un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las condiciones de la 
propia enfermedad lo permitan. 
 
 Discusión de caso clínico. 
Se realizará en los escenarios donde te encuentres rotando. 
• El caso clínico seleccionado para esta semana será un paciente con diátesis 
hemorrágica. 
• Previamente revisarás en tu libro de texto el contenido correspondiente a esta 
enfermedad. 
Las tareas que realizarás durante esta actividad son las siguientes: 
• Exponer los hallazgos encontrados en el expediente clínico revisado o con el 
paciente. 
• Emitir el diagnóstico positivo, diferencial y etiológico. 
• Comentar las evidencias diagnósticas indicadas y sus resultados. 
• Seleccionar la conducta terapéutica integral a seguir frente a este caso. 
Tendrás en cuenta para tu preparación los resultados de los principales exámenes 
complementarios que son indicados para este caso: 
 Hemograma. 
 VSG. 
 Coagulograma completo. 
 Cuantificación de factores de la coagulación (factor VIII, factor IX y factor XI). 
Revisa los contenidos necesarios para participar en la actividad en: 
• Roca Goderich: Temas de Medicina Interna: Enfermedades del sistema 
hemolinfopoyético. 
• Álvarez Sintes. 
• Suardíaz-Cruz-Colina. Laboratorio Clínico, Capítulo 29, Páginas 343-344. 
• Jacques Wallach. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4ta 
edición. Páginas 615-616. 
 
 Discusión clínica integrada. 
La actividad estará relacionada con un caso real o simulado de una enfermedad 
perteneciente al grupo de los linfomas, con énfasis en los aspectos clínicos y 
anatomopatológicos. Cumple propósitos relacionados con la interpretación de los 
datos del expediente clínico del enfermo para realizar los planteamientos diagnósticos y 
valorarlos según el diagnóstico definitivo, dado por los resultados obtenidos en los 
estudios anatomopatológicos, lo cual contribuye al desarrollo del pensamiento clínico. 
A continuación exponemos los aspectos más importantes a tener en cuenta. 
 Recibirás el resumen del caso clínico a presentar, a partir de un caso real 
(estudiado por necropsia con diagnóstico de linfoma) ó una situación simulada. 
 Presentarás el resumen del caso clínico, el análisis de los síntomas y signos para 
hacer los planteamientos sindrómicos, la interpretación de las evidencias diagnósticas y 
el diagnostico nosológico. 
 Participarás durante el desarrollo de la actividad según indicaciones del profesor y 
realizarás el planteamiento sindrómico, interpretación de las evidencias diagnósticas, 
diagnóstico nosológico y diferencial y la conducta seguida con el paciente. 
 Interpretarás las evidencias anatomopatológicas teniendo en cuenta las imágenes 
que el profesor mostrará. 
 
Consideraciones importantes sobre los linfomas. 
Los linfomas son neoplasias malignas del tejido linfoide, abarcan un grupo diverso de 
entidades nosológicas. Constituyen un amplio grupo donde se distinguen dos grandes 
grupos: el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin (LNH), con características 
clínicas e histológicas diferentes, así como terapéutica diferente, razón por la cual la 
diferenciación entre ambas entidades es importante. 
La presentación clínica de los linfomas está determinada por la distribución anatómica 
de la enfermedad. Prácticamente todos los casos de linfomas de Hodgkin y las dos 
terceras partes de los no Hodgkin, se presentan con aumento de tamaño de los 
ganglios linfáticos, local o generalizada, no doloroso. El tercio restante de los LNH se 
originan en el tejido linfoide extra ganglionar como el de la piel, el estómago y el 
encéfalo, entre otros. Las formas leucémicas se presentan generalmente con síntomas 
y signos relacionados con supresión de la hematopoyesis normal por las células 
tumorales en la médula ósea, las leucemias linfocíticas también infiltran y agrandan el 
bazo y el hígado. 
El linfoma de Hodgkin se extiende de una forma ordenada, por lo que su estadificación 
tiene importancia para determinar el tratamiento, en contraste, la diseminación de los 
linfomas no Hodgkin es menos predecible y se asume que la mayor parte de los 
pacientes presentan enfermedad sistémica al momento del diagnóstico, por tanto su 
estadificación es más importante para establecer pronósticos que para guiar la 
terapéutica. 
Las manifestaciones clínicas pueden inducir al médico a realizar el diagnóstico 
presuntivo de un linfoma pero el diagnóstico de certeza requiere el examen histológico 
de los ganglios linfáticos u otros tejidos afectados. El estudio convencional histológico 
con hematoxilina y eosina es insuficiente para establecer el diagnóstico de linfoma, son 
necesarias la determinación inmunofenotípica de las células tumorales a través de 
técnicas inmunohistoquímicas donde, utilizando anticuerpos monoclonales, se detectan 
antígenos expresados por las células inmunes, y los estudios de citogenética y 
genética molecular. 
La clasificación de los linfomas ha sido controversial a lo largo de la historia, se han 
utilizado múltiples clasificaciones, actualmente se utiliza la propuesta por la 
Organización Mundial de la Salud (OMS), que las divide en cinco categorías ampliadas 
con varios subtipos cada una, basadas en sus células de origen: 
I. Neoplasias de precursores de células B (neoplasias de células B inmaduras). 
 Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores de células B. 
II. Neoplasias de células B periféricas (neoplasias de células B maduras). 
 Algunas de sus variedades son: 
 Leucemia linfática/linfoma linfocítico de células pequeñas. 
 Linfoma linfoplasmocítico. 
 Linfoma de células del manto. 
 Linfoma folicular. 
 Linfoma B difuso de células grandes. 
 Linfoma de Burkitt. 
III. Neoplasias de precursores de las células T (neoplasias de células T inmaduras). 
 Leucemia / linfoma linfoblástico de precursores T. 
IV. Neoplasias de células T periféricas y células NK (neoplasias de células T maduras 
y células NK). 
 Algunas de sus variedades son: 
 Leucemia linfocítica de células grandes granulares. 
 Micosis fungoides/Síndrome de Sézary. 
 Linfoma anaplásico de células grandes. 
 Linfoma de células T asociado con enteropatía. 
V. Linfoma de Hodgkin (neoplasias de células de Reed- Sternberg y variantes). 
 Esclerosis nodular. 
 Celularidad mixta. 
 Rico en linfocitos. 
 Con depleción de linfocitos. 
 Predominio linfocítico. 
 
 Guardia médica. 
Esta actividad te permitirá iniciar la relación con el paciente desde su llegada, a los 
diferentes servicios en que te encuentres, la obtención de datos, realización de 
exámenes complementarios hasta la decisión final que setome teniendo en cuenta su 
problema de salud: internamiento o regreso al hogar, siguiendo el algoritmo en la 
atención al paciente, bajo la supervisión del profesor. 
Recuerda que esta es una actividad eminentemente práctica. 
• Realizarás las siguientes actividades: 
 Participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo 
de consulta y describir su cronopatograma y examen físico integral. 
 Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y 
terapéuticos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya 
adquiridos. 
 Acompañar al médico en la conducta a seguir con el paciente. 
• La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas 
con el manejo clínico de las entidades que cursan con anemia o de aquellos casos 
con anemia como causa primaria de enfermedad y la presentación frecuente de 
urgencias y complicaciones, sus principales síntomas y signos, así como las 
alteraciones detectadas al examen físico que se corresponden con las que ya 
conocen de los síndromes anémico, adénico y esplenomegálico. Además pueden 
reforzar en los diferentes tipos de tratamientos que se indican con fármacos y con 
componentes sanguíneos. 
• Identificarás junto a tu profesor las principales alteraciones de las evidencias de 
laboratorio clínico que identifican el diagnóstico.