Antimicóticos

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Existen 200 000 especies conocidas de hongos y se estima que el tamaño total del Reino Fungi es del 
orden de mucho más de un millón. Los residentes del reino son muy diversos y comprenden levaduras, 
mohos, hongos, tizones, los patógenos Aspergillus fumigatus y Candida albicans, y la fuente de la peni‑
cilina Penicillium chrysogenum. Por fortuna, sólo cerca de 400 producen enfermedad en animales e 
incluso un menor número ocasiona enfermedades humanas importantes. Sin embargo, las infecciones 
micóticas se están volviendo más frecuentes en pacientes con deficiencia del sistema inmunitario. Los 
hongos son eucariotas con paredes celulares singulares que contienen glucanos y quitina y su erradica‑
ción precisa diferentes estrategias que las necesarias para el tratamiento de las infecciones bacterianas. 
Los compuestos disponibles tienen efectos sobre la síntesis de la membrana y los componentes de la 
pared celular, sobre la permeabilidad de la membrana, sobre la síntesis de ácidos nucleicos y sobre la fun ‑ 
ción de los microtúbulos y husos mitóticos (figura 57-1). Los antimicóticos descritos en este capítulo se 
describen bajo dos encabezamientos principales, sistémicos y tópicos, aunque esta distinción es un poco 
arbitraria. Los compuestos antimicóticos que contienen imidazol, triazol y polieno se pueden utilizar por 
vía sistémica o tópica, y muchas micosis superficiales se pueden tratar en forma sistémica o tópica. En el 
cuadro 57-1 se resumen las micosis frecuentes y su farmacoterapia. 
ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS
FÁRMACOS PARA TRATAR INFECCIONES MICÓTICAS MUY INVASIVAS 
ANFOTERICINA B. La anfotericina B es un macrólido polieno anfotérico con una actividad antimicótica 
de espectro amplio. 
MECANISMO DE ACCIÓN. La anfotericina B tiene actividad clínica útil contra una amplia gama de hongos patógenos 
y una actividad limitada contra las especies del protozoario Leishmania y contra Naegleria fowleri. La actividad 
antimicótica de la anfotericina B depende principalmente de su unión a una fracción de esterol, principalmente ergos‑
terol en la membrana de los hongos sensibles. Gracias a su interacción con estos esteroles, los polienos parecen for‑
mar poros o canales que aumentan la permeabilidad de la membrana, y permiten la filtración de diversas moléculas 
pequeñas (figura 57-1). 
Figura 57-1 Sitios de acción de los fármacos antimicóticos. La anfotericina B y otros polienos (p. ej., nistatina) se unen 
al ergosterol en las membranas de la célula fúngica y aumentan la permeabilidad de la membrana. Los imidazoles y los 
triazoles (itraconazol y afines) inhiben a la 14-α-esterol desmetilasa, impiden la síntesis de ergosterol y conducen a la 
acumulación de 14-α-metilesteroles. Las alilaminas (p. ej., naftifina y terbinafina) inhiben a la escaleno epoxidasa e impi-
den la síntesis de ergosterol. Las equinocandinas, como la caspofungina, inhiben la formación de glucanos en la pared en 
la célula fúngica. 
Antimicóticos57capítulo
Función de la membrana
anfotericina B
Síntesis de ácido nucleico
5-�uorocitosina
Síntesis de ergosterol
�uconazol
itraconazol
voriconazol
nafti�na
terbina�na
Síntesis de la pared celular
caspofungina 
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PREPARACIONES. El cuadro 57-2 resume las propiedades farmacocinéticas de los cuatro preparados disponibles. 
C-AMB (anfotericina B usual). La anfotericina B es insoluble en agua pero está formulada para infusión intravenosa 
formando complejos con la sal biliar desoxicolato. El complejo se comercializa como un polvo liofilizado para inyec‑
ción. C‑AMB forma coloide en agua, y las partículas en su mayor parte tienen un diámetro de < 0.4 mm. Los filtros 
de los tubos de infusión intravenosa que atrapan partículas de > 0.22 µm retirarán cantidades importantes del fár‑
maco. El añadir electrólitos a las soluciones de infusión produce agregación del coloide. 
ABCD. La anfotericina B en dispersión coloidal contiene cantidades aproximadamente equimolares de anfotericina B 
y colesteril sulfato formuladas para inyección. Al igual que C‑AMB, la ABCD forma una solución coloidal cuando 
se dispersa en solución acuosa. 
Cuadro 57-1
Farmacoterapia de micosis. 
MICOSIS PROFUNDAS FÁRMACOS 
MICOSIS 
SUPERFICIALES FÁRMACOS 
Aspergilosis invasiva
Inmunodeprimidos
No inmunodeprimidos
Blastomicosis
Rápidamente progresiva 
o del SNC
Indolentes y extra SNC
Candidosis
Profundamente invasiva
Coccidioidomicosis
Rápidamente progresiva
Indolente
Meníngea
Criptococosis
Sin sida y con sida 
inicial
De mantenimiento en 
sida
Histoplasmosis
Pulmonar crónica 
Diseminada 
Rápidamente 
progresiva o SNC 
Extra SNC indolente 
De mantenimiento en 
sida
Mucormicosis 
Seudalesqueriasis 
Esporotricosis 
Cutánea 
Extracutánea 
Profilaxis en el 
hospedador 
inmunodeficiente 
Tratamiento empírico 
en el hospedador 
inmunodeficiente 
(categoría no 
reconocida por la 
FDA) 
Voriconazol, anfotericina B
Voriconazol, anfotericina B, 
itraconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Anfotericina B, fluconazol, 
voriconazol, caspofungina, 
micafungina, anidulafungina
Anfotericina B
Itraconazol, fluconazol
Fluconazol, anfotericina B 
intratecal
Anfotericina B, flucitosina
Fluconazol
Itraconazol 
Anfotericina B
Itraconazol
Itraconazol
Anfotericina B
Voriconazol, itraconazol 
Itraconazol 
Anfotericina B, itraconazol 
Fluconazol 
Posaconazol 
Micafungina 
Anfotericina B 
Caspofungina 
Fluconazol 
Candidosis
Vulvovaginal
Bucofaríngea
Cutánea
Tiña
Tópica 
Butoconazol, clotrimazol, 
miconazol, nistatina, 
terconazol, tioconazol
Oral 
Fluconazol
Tópicos
Clortrimazol, nistatina
Oral (sistémica)
Fluconazol, itraconazol 
Posconazol
Tópica 
Anfotericina B, clotrimazol, 
ciclopirox, econazol, 
cetokonazol, miconazol, 
nistatina
Tópicos
Butenafina, ciclopirox, 
clotrimazol, econazol, 
haloprogina, cetokonazol, 
miconazol, naftifina, 
oxiconazol, sertaconazol, 
sulconazol, terbinafina, 
tolnaftato, undecilenato
Sistémica 
Griseofulvina, itraconazol, 
terbinafina
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L-AMB. La anfotericina B liposómica es una pequeña formulación de microvesícula unilaminar de anfotericina B. El 
fármaco se formula como un polvo liofilizado el cual se reconstituye con agua estéril para inyección. 
ABLC. El complejo lipídico de anfotericina B es un complejo de anfotericina B con lípidos (dimiristoilfosfatidilcolina 
y dimiristoilfosfatidilglicerol). 
Las tres formulaciones lipídicas en conjunto parecen reducir el riesgo de incremento al doble de la creatinina sérica 
del paciente durante el tratamiento en 58%. Sin embargo, el costo de las formulaciones lipídicas supera considerable‑
mente el del C‑AMB, por lo que no está disponible en muchos países. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. La absorción de todas las formulaciones de anfoteri‑
cina B en el tubo digestivo es insignificante y la administración intravenosa es necesaria para la utilización sistémica. 
La anfotericina B en plasma está unida en más de 90% a las proteínas. Las variables farmacocinéticas difieren con 
la formulación. La hiperazoemia, la insuficiencia hepática o la hemodiálisis no tienen ninguna repercusión cuantifi‑
cable en las concentraciones plasmáticas. Las concentraciones de anfotericina B (a través de C-AMB) en los líquidos 
de la pleura inflamada, el peritoneo, la sinovia y el humor acuoso son de aproximadamente dos tercios las concentra‑
ciones mínimas en plasma. Escasa anfotericina B de cualquier formulación penetra en el líquido cefalorraquídeo 
(LCR), el humor vítreo o el líquido amniótico normal. 
ACITIVIDAD ANTIMICÓTICA; RESISTENCIA MICÓTICA. La anfotericina B tiene actividad clínica útil contra especies 
del género Candida, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix 
schenckii, especies del género Coccidioides, Paracoccidioides braziliensis, especies del género Aspergillus, 
Penicillium marneffei y los agentes de la mucormicosis. La anfotericina B tiene unaactividad limitada contra las 
especies del género de protozoarios Leishmania y N. fowleri. El fármaco no tiene ninguna actividad antibacteriana. 
Algunas cepas de Candida lusitaniae han sido relativamente resistentes a la anfotericina B. Aspergillus terreus y tal 
vez Aspergillus nidulans pueden ser más resistentes a la anfotericina B que otras especies del género Aspergillus.
USOS TERAPÉUTICOS. Las dosis recomendadas para cada formulación se resumen en el cuadro 57-2. La esofagitis 
por cándida responde a dosis mucho más bajas que las micosis profundamente invasivas. La infusión intratecal de 
C‑AMB es útil en pacientes con meningitis causada por Coccidioides. Se sabe muy poco sobre la administración 
intratecal de formulaciones lipídicas para recomendarlas. C‑AMB se puede inyectar en el líquido cefalorraquídeo de 
la columna lumbar, la cisterna magna o el ventrículo cerebral lateral. La fiebre y las cefaleas son reacciones frecuen‑
tes que pueden disminuir mediante la administración intratecal de 10 a 15 mg de hidrocortisona. Las inyecciones 
locales de anfotericina B en una articulación o el líquido para diálisis peritoneal suele producir irritación y dolor. La 
inyección intraocular después de una vitrectomía de la porción plana se ha utilizado satisfactoriamente para la endof‑
talmitis micótica. La administración intravenosa de anfotericina B es el tratamiento de elección para la mucormicosis 
y se utiliza en el tratamiento inicial de la meningitis criptocóscica, la histoplasmosis grave o rápidamente progresiva, 
blastomicosis y peniciliosis marneffei, así como en pacientes que no responden al tratamiento con azoles de la asper‑
gilosis invasiva, esporotricosis extracutáneas, fusariosis, alternariosis y tricosporonosis. La anfotericina B (C‑AMB 
o L-AMB) se suele administrar a algunos pacientes con neutropenia intensa que tienen fiebre que no responde a los 
antibacterianos de amplio espectro en el curso de cinco a siete días. 
EFECTOS SECUNDARIOS. Las principales reacciones agudas a las formulaciones intravenosas de anfotericina B son 
fiebre y calosfríos. Las reacciones relacionadas con la infusión son peores con ABCD y menores con L-AMB. 
También se presenta taquipnea y estridor respiratorio e hipotensión moderada, pero es infrecuente el broncoespasmo 
verdadero o la anafilaxis. Los pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar preexistente pueden tolerar no muy 
bien las demandas metabólicas de la reacción y presentan hipoxia o hipotensión. La reacción termina espontánea ‑ 
Cuadro 57-2
Variables farmacocinéticas para las formulaciones de anfotericina B después de múltiples 
administraciones en seres humanos. 
PRODUCTO 
DOSIS 
(mg/kg)
Cmáx 
(mg/ml)
AUC(0-24h) 
(mg ∑ h/ml)
V 
(L/kg)
CL 
(mL/h/kg)
AmBisome (L-AMB)
Amphotec (ABCD)
Ablecet (ABLC)
Fungizone (C-AMB)
5
5
5
0.6
83 ± 35.2
3.1
1.7 ± 0.8
1.1 ± 0.2
555 ± 311
43
14 ± 7
17.1 ± 5
0.11 ± 0.08
4.3
131 ± 7.7
5 ± 2.8
11 ± 6
117
426 ± 188.5
38 ± 15
Para detalles véase Boswell G.W., Buell D., Bekersky I. AmBisome (liposomal amphotericin B): A comparative review. J Clin 
Pharmacol, 1998; 38:583-592. “ 1998 The American College of Clinical Pharmacology. Reimpreso con autorización de SAGE 
Publications.
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mente en 30 a 45 min; la meperidina puede abreviarla. El tratamiento preliminar con paracetamol oral o la utilización 
de glucocorticoides intravenosos al inicio de la infusión disminuye las reacciones. 
La hiperazoemia se presenta en 80% de los pacientes quienes reciben C-AMB para las micosis profundas. Las for‑
mulaciones de lípido son menos nefrotóxicas y mucho menores con ABLC, incluso menores con L‑AMB, y míni mas 
con ABCD. La toxicidad depende de la dosis y suele ser transitoria y aumenta mediante el tratamiento concomitan ‑ 
te con otros compuestos nefrotóxicos, como los aminoglucósidos o la ciclosporina. La alteración funcional perma‑
nente es infrecuente en adulto con función renal normal antes del tratamiento a menos que la dosis acumulada supere 
los 3 a 4 g. La acidosis tubular renal y la eliminación renal de potasio y magnesio también se observa durante varias 
semanas después del tratamiento, y a menudo necesitan restitución. La administración de 1 L de solución isotónica 
normal por vía intravenosa el día en que se administra C‑AMB se ha recomendado en adultos que pueden tolerar la 
carga de sodio. 
La anemia normocítica hipocrómica suele presentarse durante el tratamiento con C‑AMB. La anemia es menor con 
formulaciones lipídicas y por lo general no se observa durante las primeras dos semanas. La anemia muy probable‑
mente se debe a una disminución de la producción de eritropoyetina y suele responder a la administración de eritro‑
poyetina recombinante. Son frecuentes cefalea, naúseas, vómitos, malestar general, pérdida de peso y flebitis en las 
zonas de infusión periférica. Se ha observado aracnoiditis como una complicación de la inyección de C‑AMB en el 
líquido cefalorraquídeo. 
FLUCITOSINA 
La flucitosina (5-fluorocitosina) tiene un espectro de actividad antimicótica que es considerablemente 
más restringido que el de la anfotericina B. 
MECANISMO DE ACCIÓN. Todos los hongos susceptibles pueden desaminar flucitosina a 5-fluorouracilo (5-FU) 
(figura 57-2), un antimetabolito potente que se utiliza en la quimioterapia antineoplásica (véase capítulo 61). El 
fluorouracilo es metabolizado primero a monofosfato de 5-fluorouracilo-ribosa (5-FUMP) por la enzima uracilo 
fosforibosil transferasa (UPRTasa). El 5-FUMP luego se incorpora en RNA (mediante la síntesis de trifosfato de 
5-fluorouridina) o se metaboliza a 5-fluoro-2′-desoxiuridina-5′-monofosfato (5-FdUMP), un potente inhibidor de la 
timidilato sintetasa y por tanto de la síntesis de ADN. La acción selectiva de la flucitosina se debe a la falta de citosina 
desaminasa en las células de mamíferos, lo que evita el metabolismo al fluorouracilo. 
ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA. La flucitosina tiene una actividad clínicamente útil contra C. neoformans, especies del 
género Candida, y los agentes de la cromoblastomicosis. 
RESISTENCIA MICÓTICA. La resistencia a los fármacos que se origina durante el tratamiento (resistencia secundaria) 
es una causa importante de ineficacia terapéutica cuando se utiliza flucitosina sola para la criptococosis y la candido‑
sis. El mecanismo de esta resistencia puede ser la pérdida de la permeasa necesaria para el transporte de citosina o la 
disminución de la actividad de la UPRTasa o la citosina desaminasa (figura 57-2). 
Figura 57-2 Acción de la flucitosina en los hongos. La flucitosina (5-fluorocitosina) es transportada por la citosina per-
measa hacia la célula fúngica, donde es desaminada a 5-fluorouracilo (5-FU). El 5-FU es convertido en 5-fluorouracilo-ribosa 
monofosfato (5-FUMP) y luego es convertido en 5-fluorouridina trifosfato (5-FUTP) e incorporado en ARN o convertido en 5- 
fluoro-2’-desoxiuridina-5’-monofosfato (5-FdUMP), un potente inhibidor de la timidilato sintasa. 5-FUDP, 5-fluorouridina-
5’-difosfato; dUMP, desoxiuridina-5’-monofosfato; dTMP, desoxitimidina-5’-monofosfato; PRT, fosforibosiltransferasa. 
5-FU
5-FUMP
dUMP dTMP
5-FUDP
5-FdUMP
5-FUTP
RNA
Flucitosina
citosina
desaminasa 
PRT
ribonucleótido
reductasa
timidilato
sintasa
O
F
NH2
H
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ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. La flucitosina se absorbe con rapidez y bien en el tubo 
digestivo y tiene una amplia distribución en el cuerpo. Alrededor de 80% de una determinada dosis se excreta sin 
cambio en la orina. La vida media del fármaco es 3 a 6 h pero puede llegar a 200 h en insuficiencia renal. El aclara‑
miento de la flucitosina es aproximadamente equivalente al de la creatinina. La reducción de la dosis es necesaria en 
pacientes con disminución de la función renal y han de medirse las concentraciones del fármaco en plasma en forma 
periódica (rango deseado de concentraciones máximas, 50 y 100 mg/ml). La flucitosina es eliminada mediante hemo‑
diálisis y los pacientes que reciben tal tratamiento han de recibir una sola dosis de 37.5 mg/kg después de la diálisis; 
el fármaco también se elimina mediante diálisis peritoneal. 
USOS TERAPÉUTICOS. La flucitosina se administra por vía oral a razón de 50 a 150 mg/kg/día, fraccionadas en 4 
dosis a intervalos de 6 h. La flucitosina se utiliza de manera predominante en combinación con la anfotericina B. 
También se ha recomendado un esquema de flucitosina más fluconazol sólo por vía oral para el tratamiento de los 
pacientes con sida y con criptococosis, pero la combinación tiene toxicidad digestiva considerable sin indicios de que 
la flucitosina añada alguna ventaja. El añadir flucitosina al tratamiento con C-AMB durante un mínimo de seis sema‑
nas conlleva el riesgo de supresión considerable de la médula ósea o colitis cuando la dosis de flucitosina no se ajusta 
de inmediato reduciéndola, ya que ocurre hiperazoemia provocada por la anfotericina B. Las directrices para el tra‑
tamiento de la meningoencefalitis criptocócica recomiendan añadir flucitosina (100 mg/kg por vía oral en cuatro 
dosis fraccionadas) durante las primeras dos semanas de tratamiento con anfotericina B en pacientes con sida. 
Efectos secundarios. La flucitosina puede deprimir la médula ósea y originar leucopenia. Otros efectos secundarios son 
exantema, náuseas, vómitos, diarrea y enterocolitis grave. En cerca de 5% de los pacientes, las concentraciones 
plasmáticas de enzimas hepáticas están elevadas, pero este efecto se resuelve cuando se suspende el tratamiento. La 
toxicidad es más frecuente en pacientes con sida o hiperazoemia y cuando las concentraciones plasmáticas del fár‑
maco superan los 100 mg/ml. 
IMIDAZOLES Y TRIAZOLES 
Los antimicóticos azoles comprenden dos clases amplias, imidazoles y triazoles. De los fármacos que 
ahora se comercializan en Estados Unidos, clotrimazol, miconazol, cetokonazol, econazol, butoconazol, 
oxiconazol, sertaconazol y sulconazol son imidazoles; terconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y 
posaconazol son triazoles. La aplicación tópica de los antimicóticos azólicos se describen en la segunda 
sección de este capítulo. 
MECANISMO DE ACCIÓN. El principal efecto de los imidazoles y triazoles sobre los hongos consiste en la inhibición 
de la 14-α-esterol desmetilasa, una CYP microsómica (figura 57-1). Por consiguiente, los imidazoles y los triazoles 
alteran la biosíntesis de ergosterol para la membrana citoplásmica y desencadenan la acumulación de 14-α‑metiles‑
teroles. Estos metilesteroles pueden romper el empaquetamiento estrecho de las cadenas de acil de los fosfolípidos, 
alterando las funciones de determinados sistemas enzimáticos vinculados a la membrana e inhibiendo de esta manera 
el desarrollo de los hongos. 
ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA. Los azoles como grupo tienen una actividad clínicamente útil contra C. albicans, 
Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, C. neoformans, B. dermatitidis, H. capsulatum, espe‑
cies del género Coccidioides, Paracoccidioides brasiliensis, y los hongos de la tiña (dermatofitos), especies del 
género Aspergillus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Fusarium, y S. schenckii tienen una sus‑
ceptibilidad intermedia. Candida krusei y los agentes que producen la mucormicosis son más resistentes. Estos fár‑
macos tienen efectos antiprotozoarios contra Leishmania major. El posaconazol tiene una actividad mejor in vitro 
contra los microorganismos causantes de la mucormicosis. 
RESISTENCIA. La resistencia a los azoles surge gradualmente durante el tratamiento prolongado con un compuesto 
azólico, y produce ineficacia clínica en pacientes con infección por VIH muy avanzada y candidosis bucofaríngea 
o esofágica. El mecanismo primario de la resistencia en C. albicans es la acumulación de mutaciones en ERG11, el 
gen que codifica a la 14-α-esterol desmetilasa; todos los azoles confieren resistencia cruzada. 
INTERACCIÓN DE ANTIMICÓTICOS AZÓLICOS CON OTROS FÁRMACOS. Los azoles interactúan con las enzimas CYP 
hepáticas como sustratos e inhibidores (cuadro 57-3), proporcionando infinidad de posibilidades para la interacción 
de los azoles con muchos otros fármacos. Por consiguiente, los azoles pueden incrementar las concentraciones plas‑
máticas de algunos fármacos que se administran simultáneamente (cuadro 57-4). Otros fármacos administrados 
simultáneamente pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de antimicóticos azólicos (cuadro 57-5). Como 
una consecuencia de innumerables interacciones, las combinaciones de algunos fármacos con antimicóticos azólicos 
pueden estar contraindicadas (cuadro 57-6). 
KETOCONAZOL 
El cetokonazol, administrado por vía oral ha sido reemplazado por el itraconazol para el tratamiento de 
todas las micosis excepto cuando el costo más bajo del cetokonazol supera la ventaja del itraconazol. El 
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Cuadro 57-3
Interacción de antimicóticos azólicos con las CYP hepáticas. 
FLUCONAZOL VORICONAZOL ITRACONAZOL POSACONAZOL 
Inhibidor de CYP3A4 Inhibidor y sustrato de CYP2C9 Inhibidor de CYP3A4 Inhibidor de CYP3A4 
Inhibidor de CYP2C9 Inhibidor de CYP3A4 
Inhibidor de CYP2C19 Inhibidor de CYP2C19 
Cuadro 57-4
Fármacos que muestran concentraciones plasmáticas elevadas cuando se administran en forma 
simultánea con antimicóticos azólicos. 
Alfentanil Eplerenona Losartán Sequinavir 
Alprazolam Alcaloides ergóticos Lovastatina Sildenafilo 
Astemizol Erlotinib Metadona Sirolimús 
Buspirona Eszopiclona Metilprednisolona Solifenacina 
Busulfán Felodipino Midazolam Sunitinib 
Carbamazepina Fexofenadina Nevirapina Tacrolimús 
Cisaprida Gefitinib Omeprazol Triazolam 
Ciclosporina Glimepirida Difenilidantoína Vardenafil 
Digoxina Glipizida Pimozida Alcaloides de la Vinca 
Docetaxel Halofantrina Quinidina Warfarina 
Dofetilida Haloperidol Ramelteón Zidovudina 
Efavirenz Imatinib Ranolazina Zolpidem 
Eletriptán Irinotecán Risperidona 
El mecanismo de interacción supuestamente ocurre en su mayor parte a nivel de las CYP hepáticas, sobre todo CYP 3A4, 2C9 y 
2D6, pero también puede incluir a la P-glucoproteína y otros mecanismos. No todos los fármacos enumerados interactúan en 
forma similar con todos los azoles. Para detalles, véase capítulo 6 y la cita bibliográfica del cuadro 57-5. 
Cuadro 57-5 
Algunos fármacos que disminuyen la concentración de triazol. 
Fármaco coadministrado Fluconazol Voriconazol Itraconazol Posaconazol 
Antiácidos (concomitante) - + -
Carbamazepina + × + +
Didanosina +
Efavirenz × +
Antagonistas de H2 - - + +
Nevirapina + +
Fenobarbital × +
Difenilidantoína - + + +
Inhibidores de la bomba de protones - -a + +
Rifampicina + × + +
Rifabutina × + +
Ritonavir ×
Hierba de San Juan + +
+, produce disminución; −, produce no disminución, posible incremento, ×, contraindicada en combinación.
aEl omeprazol y el voriconazol aumentan la Cp entre sí; se reduce la dosis de omeprazol 50% al iniciar el tratamiento con vori-
conazol. 
Fuente: reproducido con autorización de Zonios D.I., Bennett J.E. Update on azole antifungals. Sem Respir Crit Care Med, 2008; 
29:192-210, que contiene información y bibliografía adicional.
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cetokonazol a veces se utiliza para inhibir la producción excesiva de glucocorticoides en pacientes con 
síndrome de Cushing (véase capítulo 42) y está disponible para utilización tópica. 
ITRACONAZOL 
El itraconazol carece de la supresión de corticoesteroide que produce el cetokonazol y a la vez retiene la 
mayor parte de las propiedades farmacológicas del cetokonazol y expande el espectro antimicótico. Este 
triazol sintético es una mezcla racémica equimolar de cuatro diastereoisómeros. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. El itraconazol está disponible en una cápsula y en 
solución en hidroxipropil‑β‑ciclodextrina para utilización oral. La forma en cápsula del fármaco se absorbe mejoren el estado prandial, pero la solución oral se absorbe mejor en ayunas, y proporciona concentraciones plasmáticas 
máxima de más de 150% con respecto a las obtenidas con la cápsula. El itraconazol es metabolizado en el hígado, es 
un sustrato y un inhibidor potente de la CYP3A4. El itraconazol se presenta en el plasma con una concentración 
aproximadamente igual a la de un metabolito biológicamente activo, hidroxi‑itraconazol. El fármaco original y el 
metabolito se unen en más de 99% a las proteínas plasmáticas. No aparece ni en la orina ni en el líquido cefalorra‑
quídeo. La vida media del itraconazol en estado estable es aproximadamente 30 a 40 h. Las concentraciones en estado 
estable del itraconazol no se alcanzan durante cuatro días y las de hidroxi-itraconazol durante siete días; por consi‑
guiente, se recomiendan dosis de carga al tratar las micosis profundas. La enfermedad hepática grave aumentará las 
concentraciones plasmáticas de itraconazol, pero la hiperazoemia y la hemodiálisis no tienen ningún efecto. 
Cuadro 57-6
Algunas combinaciones de fármacos azólicos adicionales con contraindicaciones. 
FÁRMACO FLUCONAZOL VORICONAZOL ITRACONAZOL POSACONAZOL 
Alfuzosina x x x
Artemeter x x
Bepridil x
Clopidogrel x
Conivaptán x x x x
Dabigatrán x
Darunavir x
Dronedarona x x x x
Everolimús x x x x
Lopinavir x
Lumefantrina x x
Mesoridazina x
Nilotinib x x x x
Nisoldipino Se utiliza con 
precaución 
x x x
Quinina x x
Rifapentina x Se utiliza con 
precaución 
Se utiliza con 
precaución 
Ritonavir x Se utiliza con 
precaución 
Rivaroxabán x x
Salmeterol x x x
Silodosin x x x
Simvastatina Se utiliza con 
precaución 
x
Hierba de San Juan x
Tetrabenzina x x
Tioridazina x x
Tolvaptán x x x x
Topotecán x
Ziprasidona x x
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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. En los cuadros 57-4, 57-5 y 57-6 se enumeran algunas interacciones de los 
azoles con otros fármacos. 
USOS TERAPÉUTICOS. El itraconazol es el fármaco de elección en pacientes con infecciones no meníngeas indolen‑
tes debidas a B. dermatitidis, H. capsulatum, P. brasiliensis y Coccidioides immitis. El fármaco también es útil en el 
tratamiento de la aspergilosis invasiva indolente fuera del sistema nervioso central, sobre todo después que se ha 
estabilizado la infección con anfotericina B. Aunque no es un uso aprobado, el itraconazol es una opción aceptable 
para el tratamiento de la seudalesqueriosis, una infección que no responde al tratamiento con anfotericina B, así como 
la esporotricosis cutánea y extracutánea, la tiña corporal y la tiña versicolor extensa. Los pacientes infectados por 
VIH con histoplasmosis diseminada o infecciones por P. marneffei tienen una menor frecuencia de recaídas si reciben 
tratamiento prolongado de “mantenimiento” con itraconazol (véase capítulo 59). El itraconazol no se recomienda 
como tratamiento de mantenimiento de la meningitis criptocócica en pacientes infectados por VIH debido a una alta 
frecuencia de recaídas. Se ha utilizado el tratamiento a largo plazo en pacientes sin infección por VIH que tienen 
aspergilosis broncopulmonar alérgica, para disminuir la dosis de glucocorticoides y reducir las crisis de broncoes‑
pasmo agudo. La solución de itraconazol es eficaz y está aprobada para utilizarse en la candidosis bucofaríngea y 
esofágica. Debido a que la solución tiene más efectos secundarios digestivos que los comprimidos de fluconazol, la 
solución de itraconazol por lo general se reserva para los pacientes que no responden a fluconazol. 
Dosis. En el tratamiento de las micosis profundas se administra una dosis de carga de 200 mg de itraconazol tres ve ces 
al día durante los primeros tres días. Después de las dosis de carga se administran dos cápsulas de 100 mg dos veces al 
día con las comidas. Las dosis fraccionadas pueden aumentar el área bajo la curva. Para el tratamiento de manteni‑
miento para pacientes con infección por VIH e histoplasmosis diseminada se utilizan 200 mg una vez al día. La oni‑
comicosis se puede tratar con 200 mg una vez al día durante 12 semanas o para las infecciones aisladas en las uñas de 
los dedos de las manos, dos ciclos mensuales que consisten en 200 mg dos veces al día durante una semana seguidos 
de un periodo de tres semanas sin tratamiento –el llamado tratamiento en pulsos–. La terbinafina una vez al día (250 
mg) es superior al tratamiento en pulsos con itraconazol. Para la candidosis bucofaríngea se debe tomar la solución 
oral de itraconazol en ayunas en una dosis de 100 mg (10 ml) una vez al día y agitada vigorosamente en boca antes de 
tragarla para optimizar cualquier efecto tópico. A los pacientes con candidosis esofágica que no responden o que son 
resistentes al tratamiento con tabletas de fluconazol se les administran comprimidos de 100 mg de la solución dos 
veces al día durante dos a cuatro semanas. 
EFECTOS SECUNDARIOS; PRECAUCIONES. Los efectos adversos del tratamiento con itraconazol pueden presentarse 
como resultado de interacciones con muchos otros fármacos (véanse cuadros 57-3 y 57-4). La hepatotoxicidad grave 
raras veces ha desencadenado insuficiencia hepática y muerte. El itraconazol intravenoso produce un efecto inótropo 
(cardiotónico) dependiente de la dosis que puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con 
alteraciones de la función ventricular. Ante la ausencia de fármacos que interactúen, las cápsulas de itraconazol y la 
suspensión son bien toleradas en dosis de 200 mg al día. La diarrea, los cólicos abdominales, la anorexia y las náuseas 
son más frecuentes con la suspensión que con las cápsulas. En los pacientes que reciben 50 a 400 mg de las cápsulas 
al día, ocurrieron náuseas y vómitos, hipertrigliceridemia, hipopotasemia, aumento de la aminotransferasa en suero 
y exantemas en 2 a 10% de los pacientes. En ocasiones, el exantema precisa la suspensión del fármaco, pero casi 
todos los efectos secundarios se pueden controlar con una disminución de la dosis. Se ha observado hipopotasemia 
profunda en pacientes que reciben igual o más que 600 mg al día y en los que recientemente han recibido tratamien ‑ 
to prolongado con anfotericina B. Las dosis de 300 mg dos veces al día han desencadenado otros efectos secundarios, 
tales como insuficiencia suprarrenal, edema de las extremidades inferiores, hipertensión y, por lo menos en un caso, 
rabdomiólisis. No se recomiendan las dosis de más de 400 mg/día para uso prolongado. Se ha observado raras veces 
anafilaxia así como exantema grave, incluido el síndrome de Stevens-Johnson. El itraconazol se clasifica bajo la 
categoría C durante el embarazo y no se debe utilizar para tratar la onicomicosis durante el embarazo o en mujeres 
que piensan embarazarse. 
FLUCONAZOL 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. El fluconazol se absorbe casi completamente en el tubo 
digestivo. Las concentraciones plasmáticas básicamente son las mismas independientemente de que el fármaco se 
administre por vía oral o intravenosa; su biodisponibilidad no se altera por las comidas o la acidez gástrica. La excre‑
ción renal contribuye con más de 90% de la eliminación; la vida media de eliminación es 25 a 30 h aproximadamente. 
El fluconazol se difunde fácilmente hacia los líquidos corporales, incluida la leche materna, el esputo y la saliva; 
las concentraciones en líquido cefalorraquídeo pueden llegar de 50 a 90% de los valores presentes en el plasma. 
El intervalo de administración se ha de aumentar en la insuficiencia renal. Se administra una dosis de 10 a 200 mg 
después de cada hemodiálisis. 
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. El fluconazol es un inhibidor de la CYP3A4 y la CYP2C9 (véanse cuadros 
57-3 y 57-4). Los pacientes que reciben más de 400 mg al día o los que tienen hiperazoemia con incremento de las 
concentraciones sanguíneas de fluconazol pueden presentar interacciones farmacológicas que por lo demás no se 
observan. 
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USOS TERAPÉUTICOS 
Candidosis.El fluconazol en dosis de 200 mg en el día 1 y luego 100 mg diariamente durante por lo menos dos sema‑
nas, es eficaz en la candidosis bucofaríngea. Se han utilizado dosis de 100 a 200 mg para disminuir la candiduria en 
pacientes con alto riesgo. Una sola dosis de 150 mg es eficaz en la candidosis vaginal sin complicaciones. Una dosis 
de 400 mg al día disminuye la frecuencia de candidosis profunda en los receptores de alotrasplante de médula ósea y 
es útil para tratar la candidemia de pacientes no inmunodeprimidos. Se ha utilizado satisfactoriamente el fármaco 
como tratamiento empírico de la neutropenia febril cuando no hay respuesta a los antibacterianos y quienes no se 
encuentran en un alto riesgo de infecciones por moho. C. glabrata se vuelve resistente tras la exposición prolongada 
al fluconazol. La utilización temporal de fluconazol para la candidemia sospechada puede no ser recomendable en 
pacientes que han estado recibiendo profilaxis con fluconazol a largo plazo y pueden estar colonizados con C. gla-
brata resistente a los azoles, cabría esperar que Candida krusei respondiese al fluconazol u otros azoles. 
Criptococosis. Se utiliza fluconazol, 400 mg al día, durante las primeras ocho semanas en el tratamiento de la menin‑
gitis criptocócica de pacientes con sida después que se ha estabilizado el estado clínico del paciente con anfotericina 
B durante un mínimo de dos semanas por vía intravenosa. Después de ocho semanas en los pacientes que ya no tienen 
síntomas, se disminuye la dosis a 200 mg al día y se continúa por tiempo indefinido. Si el paciente ha completado 12 
meses de tratamiento de la criptococosis, responde al tratamiento antirretroviral de gran actividad, tiene una cifra de 
linfocitos CD4 mantenida en más de 200/mm3 durante un mínimo de seis meses y está asintomático de meningitis 
criptococócica, es aceptable suspender el fluconazol de mantenimiento siempre y cuando se mantenga la respuesta 
en los linfocitos CD4. Se ha recomendado fluconazol en dosis de 400 mg al día como tratamiento continuado en 
pacientes que no tienen sida con meningitis estreptocócica que han respondido a un ciclo inicial de C‑AMB o 
L‑AMB y en los que tienen criptococosis pulmonar. 
Otras micosis. Fluconazol es el fármaco de elección para tratar la meningitis por coccidiodes debido a una buena 
penetración en el líquido cefalorraquídeo y mucha menos morbilidad que la anfotericina B intratecal. En otras formas 
de coccidioidomicosis, el fluconazol es equivalente al itraconazol. El fluconazol no tiene actividad útil contra la 
histoplasmosis, la blastomicosis o la esporotricosis y no es eficaz en la prevención o el tratamiento de la aspergilosis. 
El fluconazol no tiene actividad en la mucormicosis. 
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos secundarios en pacientes que reciben el fármaco durante más de siete días, sea 
cual sea la dosis, consisten en náuseas, cefaleas, exantemas, vómitos, dolor abdominal y diarrea (todos en el orden de 
2 a 4%). La alopecia reversible puede ocurrir con el tratamiento prolongado en dosis de 400 mg al día. Se han co - 
municado casos infrecuentes de fallecimientos debidos a insuficiencia hepática o síndrome de Stevens-Johnson. 
El fluconazol se ha relacionado con deformidades esqueléticas y cardiacas en varios lactantes nacidos de mujeres que 
toman altas dosis durante el embarazo. El fluconazol es un compuesto de la categoría C que se debe evitar durante el 
embarazo. 
DOSIS. El fluconazol se comercializa en Estados Unidos mediante comprimidos de 50, 100, 150 y 200 mg para la 
administración oral, polvo para la suspensión oral que proporciona 10 y 40 mg/ml, y soluciones intravenosas que 
contienen 2 mg/ml en solución isotónica y en solución de dextrosa. Las dosis recomendadas por lo general son 50 a 
400 mg una vez al día para la administración oral o intravenosa. Una dosis de carga de dos veces la dosis de mante‑
nimiento diaria en general se administra en el primer día de tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento de man‑
tenimiento prolongado para evitar las recaídas. Los niños se tratan con 3 a 12 mg/kg de peso una vez al día (máximo: 
600 mg/día). 
VORICONAZOL 
El voriconazol es un triazol con una estructura similar al fluconazol pero con un espectro expandido y con 
escasa solubilidad en agua. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad oral es de 96%. El volumen de 
distribución es alto (4.6 L/kg), con una distribución considerable del fármaco en los tejidos. El metabolismo se pre‑
senta a través de la CYP 2C19 y 2C9; la CYP3A4 desempeña un papel limitado. La vida media de eliminación 
plasmática es 6 h. El voriconazol muestra un metabolismo no lineal de manera que las dosis más altas producen 
incrementos mayores que los lineales en la exposición sistémica al fármaco. Los polimorfismos genéticos en la 
CYP2C19 pue den causar diferencias de hasta cuatro tantos en la exposición al fármaco: aproximadamente 20% de 
los asiáticos son metabolizadores lentos homocigotos, en comparación con 2% de los caucásicos y los estadouniden‑
ses de ascendencia africana. Menos de 2% del fármaco original se obtiene en la orina; 80% de los metabolitos inac‑
tivos son excretados en la orina. La dosis oral no tiene que ajustarse para la hiperazoemia o la hemodiálisis. Los 
pacientes con cirrosis leve a moderada han de recibir la misma dosis de carga de voriconazol pero la mitad de la dosis 
de mantenimiento. La formulación intravenosa de voriconazol contiene sulfobutil eter β-ciclodextrina (SBECD), que 
se excreta en el riñón. La acumulación importante de SBECD ocurre con un aclaramiento de creatinina < 50 mL/min; 
en ese contexto, es preferible el voriconazol oral. 
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. El voriconazol es metabolizado e inhibe las CYP 2C19, 2C9 y la CYP3A4 (en 
ese orden de potencia decreciente). El principal metabolito del voriconazol, el N-óxido de voriconazol, también 
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inhibe a estas CYP. Los inhibidores o activadores de estas CYP pueden incrementar o disminuir las concentraciones 
plasmáticas de voriconazol, respectivamente. El voriconazol y su principal metabolito pueden incrementar las con‑
centraciones plasmáticas de otros fármacos metabolizados por estas enzimas (cuadros 57-3, 57-4 y 57-5). Dado que 
el AUC del sirolimús aumenta 11 tantos cuando se administra voriconazol, está contraindicada la administración 
concomitante de estos dos compuestos. Al comenzar a administrar voriconazol en un paciente que recibe igual o más 
de 40 mg de omeprazol al día, se reduce la dosis del omeprazol a la mitad. 
USOS TERAPÉUTICOS. El voriconazol resultó con una eficiencia superior a C-AMB en el tratamiento primario de la 
aspergilosis invasiva. Aunque no está aprobado, está autorizado el voriconazol en el tratamiento empírico de pacientes 
neutropénicos cuya fiebre no respondió al tratamiento antibacteriano durante más de 96 h. El voriconazol está apro‑
bado para utilizarse en la candidosis esofágica. El voriconazol está autorizado para el tratamiento inicial de la candi‑
demia y la aspergilosis invasiva, y también para el tratamiento de rescate en pacientes con infecciones por P. boydii (S. 
apiospermum) y Fusarium. La respuesta positiva de pacientes con infección micótica cerebral parece indicar que el 
fármaco penetra el cerebro infectado. 
EFECTOS SECUNDARIOS. El voriconazol es teratógeno en los animales y no se debe utilizar durante el embarazo 
(categoría D). Aunque el voriconazol en general es bien tolerado, se han comunicado casos esporádicos de hepato‑
toxicidad; se ha de vigilar la función hepática. El voriconazol puede prolongar el intervalo QTc lo cual se puede 
volver importante en pacientes con otros factores de riesgo para la taquicardia ventricular en entorchado. Las aluci‑
naciones visuales o auditivas transitorias son frecuentes después de la primera dosis, por lo general en la noche y 
sobre todo con la administración intravenosa; los síntomas disminuyen con el tiempo. Los pacientesque reciben su 
primera infusión intravenosa han tenido reacciones anafilactoides que precisan suspensión del fármaco. El exantema 
ocurre en 6% de los pacientes. 
DOSIS. El tratamiento se suele iniciar con una infusión intravenosa de 6 mg/kg cada 12 h hasta dos dosis, seguidos 
de 3 a 4 mg/kg cada 12 h, administrados a una tasa no más rápida de 3 mg/kg/h. A medida que mejora el paciente, se 
continúa la administración oral mediante una dosis de 200 mg cada 12 horas. Los pacientes que no responden pueden 
recibir 300 mg cada 12 h. Debido a que las comidas con alto contenido de materia grasa reducen la biodisponibilidad 
de voriconazol, se debe administrar el fármaco oral 1 h antes o 1 h después de las comidas. 
POSACONAZOL 
El posaconazol es un análogo estructural sintético del itraconazol que tiene la misma actividad antibacte‑
riana amplia pero con una actividad in vitro cuatro veces mayor contra levaduras y hongos filamentosos, 
incluidos los que producen mucormicosis. Al igual que para otros imidazoles, el mecanismo de acción es 
la inhibición de la esterol 14-α‑desmetilasa. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad es variable y se intensifica en 
grado significativo por la presencia del alimento. El fármaco tiene una vida media prolongada (25 a 31 h), un consi‑
derable volumen de distribución (331 a 1341 L), y se une considerablemente (> 98%) a proteína. La exposición sisté‑
mica es cuatro veces mayor en metabolizadores lentos homocigotos de la CYP2C19 que en los metabolizadores 
homocigotos de tipo silvestre. Se alcanzan concentraciones en el estado de equilibrio a los siete a 10 días cuando se 
administra cuatro veces al día. La alteración hepática produce un incremento moderado de las concentraciones plas‑
máticas. Casi 80% del fármaco y sus metabolitos se excretan en las heces y 66% como fármaco sin cambio. La prin‑
cipal vía metabólica es la glucuronidación con UDP. La hemodiálisis no elimina el fármaco de la circulación. El ácido 
gástrico mejora la absorción. Los fármacos que reducen el ácido gástrico (p. ej., cimetidina y esomeprazol) disminu‑
yen la exposición del posaconazol en 32 a 50%. La diarrea reduce 37% las concentraciones plasmáticas promedio. 
USOS TERAPÉUTICOS. El posaconazol se utiliza para tratar la candidosis bucofaríngea, aunque se prefiere el fluco‑
nazol debido a su tolerabilidad y costo. El posaconazol está aprobado para la profilaxis contra la candidosis y la 
aspergilosis en pacientes mayores de 13 años de edad que tienen neutropenia prolongada o enfermedad del injerto 
contra el anfitrión grave (GVHD). Está aprobado en la Unión Europea como tratamiento de rescate de la aspergilosis 
y de otras varias infecciones, al igual que itraconazol y voriconazol. Se dispone de posaconazol en una suspensión 
saborizada que contiene 40 mg/ml. La dosis en adultos y niños mayores de ocho años de edad es 200 mg (suspensión 
de 5 mL) tres veces al día para la profilaxis. El tratamiento de la infección activa se inicia en 200 mg cuatro veces al 
día y se mo difica a 400 mg dos veces al día una vez que ha mejorado la infección. Todas las dosis se han de tomar 
con una comida completa. 
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. El posaconazol inhibe a la CYP3A4. La administración concomitante con 
rifabutina o nifenilidantoína aumenta la concentración plasmática de estos fármacos y disminuye dos tantos la expo‑
sición del posaconazol. Se desconoce si el posaconazol prolonga la repolarización cardiaca pero no se debe adminis‑
trar al mismo tiempo con fármacos que son sustratos de la CYP3A4 y prolongan el intervalo QTc (véanse cuadros 
57-4 y 57-6). 
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos adversos frecuentes son náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y cefalea. 
Si bien los efectos secundarios se presentan en por lo menos un tercio de los pacientes, la suspensión debida a efectos 
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secundarios en estudios a largo plazo ha sido de sólo 8%. El posaconazol se clasifica bajo la categoría C en el 
embarazo. 
DOSIS. La dosis para adultos y niños mayores de ocho años de edad es 200 mg (suspensión de 5 mL) tres veces al día 
para la prevención. El tratamiento de la infección activa se inicia a 200 mg cuatro veces al día y se cambia a 400 mg 
dos veces al día una vez que ha mejorado la infección. Todas las dosis se han de tomar con una comida completa. 
ISAVUCONAZOL 
El isavuconazol (BAL8557) es un profármaco hidrosoluble en fase de investigación del triazol sintético, BAL4815. El 
fármaco fácilmente es desdoblado por esterasas en el cuerpo humano para liberar el triazol activo. La actividad in vitro 
es equivalente a la del voriconazol. Después de la administración oral, el fármaco tiene una vida media prolongada, 
aproximadamente 100 h, y es bien tolerado. Los estudios de fase III están incorporando a pacientes con candidosis y 
apergilosis de invasión profunda. 
EQUINOCANDINAS
Las equinocandinas inhiben la formación de 1,3-β‑D‑glucanos en la pared de la célula fúngica, redu‑
ciendo su integridad estructural (figura 57-3), lo que da por resultado inestabilidad osmótica y muerte 
celular. Tres equinocandinas están aprobadas para utilización clínica: caspofungina, micafungina y ani‑
dulafungina. Todas son lipopéptidos cíclicos con un núcleo hexapéptido. Los hongos susceptibles son 
especies de los géneros Candida y Aspergillus. 
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS GENERALES. Las equinocandinas tienen una farmacocinética un 
poco diferente (cuadro 57-7) pero todas comparten una falta de biodisponibilidad oral, unión considera‑
ble a proteínas (más de 97%), imposibilidad de penetrar en el líquido cefalorraquídeo, falta de aclara‑
miento renal y sólo un efecto leve a moderado de la insuficiencia hepática sobre la concentración 
plasmática del fármaco. Los efectos secundarios son mínimos. Los tres compuestos corresponden a la 
categoría C durante el embarazo. 
CASPOFUNGINA 
El acetato de caspofungina es un lipopéptido semisintético hidrosoluble. 
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. El catabolismo en su mayor parte es mediante hidrólisis y N‑acetilación, y los metaboli‑
tos se excretan en la orina y las heces. La insuficiencia hepática leve y moderada aumenta el área bajo la curva en 
55 y 76%, respectivamente. La caspofungina aumenta 16% las concentraciones de tacrolimús, lo cual se controla 
mediante vigilancia normal. La ciclosporina aumenta un poco las concentraciones de caspofungina. La rifampici ‑ 
na y otros fármacos que activan la CYP3A4 pueden originar reducción de las concentraciones de caspofungina. La 
caspofungina está aprobada para el tratamiento inicial de la candidosis profundamente invasiva y como tratamiento 
de rescate en pacientes con aspergilosis invasiva en quienes no resultan eficaces los fármacos aprobados como las 
Figura 57-3 La acción de las equinocandinas. La fuerza de la pared fúngica se mantiene mediante polisacáridos fibrilares, 
en gran parte β-1,3-glucano y quitina, que se unen de manera covalente entre sí y a las proteínas. Un complejo de glu-
cano sintasa en la membrana plasmática cataliza la síntesis de β-1,3-glucano; el glucano es excluido hacia el periplasma 
e incorporado en la pared celular. Las equinocandinas inhiben la actividad del complejo de glucano sintasa, lo que da por 
resultado pérdida de la integridad estructural de la pared celular. Se considera que una subunidad de glucano sintasa desig-
nada como Fks1p es la diana de la equinocandina. Las mutaciones en Fks1p, codificadas por FSK1, producen resistencia a 
las equinocandinas.
Complejo de glucano
sintasa 
Equinocandinas
Espacio extracelular
Citoplasma
Pared celular 
Glucano
Membrana plasmática
Periplasma
QuitinaManoproteína
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Cuadro 57-7
Farmacocinética de las equinocandinas en seres humanos. 
FÁRMACO 
DOSIS 
(mg)
Cmáx 
(mg/ml)
AUC0-24h 
(mg ∑ h/L)
t½ 
(h)
CL 
(ml/min/kg)
Caspofungina 70 12 93.5 10 0.15
Micafungina 75 7.1 59.9 13 0.16
Anidulafungina 2007.5 104.5 25.6 0.16
Para detalles véase Wagner C., Graninger W., Presterl E., Joukhadar C. The echinocandins: Comparison of their pharmacokinetics, 
pharmacodynamics and clinical applications. Pharmacology, 2006; 78:161-177. 
formulaciones de anfotericina B o el voriconazol. La caspofungina también está aprobada para la candidosis esofá‑
gica y para el tratamiento de los pacientes neutropénicos persistentemente febriles con sospecha de infecciones 
micóticas. La caspofungina es bien tolerada con la excepción de la flebitis en el lugar de la infusión. Se han comuni‑
cado efectos similares a los de la histamina con las infusiones rápidas. Otros síntomas han sido equivalentes a los 
observados en pacientes que reciben fluconazol. 
La caspofungina se administra por vía intravenosa una vez al día en el curso de 1 h. En la candidemia y en el trata‑
miento de rescate de la aspergilosis, la dosis inicial es 70 mg, seguida de 50 mg al día. Se debe aumentar la dosis a 
70 mg al día en pacientes que reciben rifampicina y también en aquellos que no responden a 50 mg. La candidosis 
esofágica se trata con 50 mg al día. En la insuficiencia hepática moderada se debe reducir la dosis a 35 mg al día. 
MICAFUNGINA 
Este fármaco es una equinocandina semisintética hidrosoluble. Tiene una farmacocinética lineal en una amplia gama 
de dosis (1 a 3 mg/kg) y edades. Pequeñas cantidades del fármaco son metabolizadas en el hígado por la arilsulfatasa 
y la catecol O-metiltransferasa. Aproximadamente 71% del fármaco original y los metabolitos son excretados en las 
heces. No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática moderada. El aclaramiento es más 
rápido en los lactantes prematuros en comparación con niños mayores y adultos. La micafungina es un inhibidor leve 
de la CYP3A4, e incrementa el AUC del nifedipino en 18% y del sirolimús en 21%. La micafungina no tiene ningún 
efecto sobre el aclaramiento del tacrolimús. 
El fármaco está aprobado para el tratamiento de la candidosis profundamente invasiva y la candidosis esofágica y la 
profilaxis de la candidosis profundamente invasiva en receptores de trasplante de hemocitoblastos. La micafungina 
se administra por vía intravenosa en dosis de 100 mg al día durante 1 h en los adultos, y se recomiendan 50 mg para 
la profilaxis y 150 mg para la candidosis esofágica. 
ANIDULAFUNGINA 
Es un compuesto semisintético insoluble en agua extraído del hongo A. nidulans. El fármaco se elimina del organismo 
mediante la degradación química lenta. No ocurre ningún metabolismo hepático o excreción renal. Se desconocen sus 
interacciones farmacológicas. La anidulafungina al parecer no es inferior al fluconazol en la candidemia de pacientes 
no neutropénicos y está aprobada para el tratamiento de la candidosis esofágica. El fármaco disuelto en el diluyente 
suministrado se administra mediante infusión una vez al día en solución isotónica o en dextrosa en agua al 5% y a una 
tasa que no supere los 1.1 mg/min. En la candidosis profundamente invasiva, la anidulafungina se administra diaria‑
mente como una dosis de carga de 200 mg seguida de 100 mg al día. En la candidosis esofágica, una dosis de carga 
de 100 mg se acompaña de 50 mg al día. 
GRISEOFULVINA 
MECANISMO DE ACCIÓN. La griseofulvina es un fungistático prácticamente insoluble que inhibe la función de los 
microtúbulos y de esta manera altera el ensamble del uso mitótico. Aunque los efectos del fármaco son similares a 
los de la colchicina y los alcaloides de la vinca, son diferentes los lugares de unión de la griseofulvina en la tubulina; 
la griseofulvina también interactúa con proteína asociada a los microtúbulos. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. Las concentraciones sanguíneas después de la admi‑
nistración oral son muy variables. La absorción mejora cuando se toma el fármaco con una comida grasa. Dado que 
las tasas de disolución y desagregación limitan la biodisponibilidad de la griseofulvina, ahora se utilizan en los pre‑
parados polvos de tamaño microscópico y ultramicroscópico. La griseofulvina tiene una vida media plasmática de 
aproximadamente un día y alrededor de 50% de la dosis oral se puede detectar en la orina al cabo de cinco días, 
principalmente en la forma de metabolitos; el metabolito primario es la 6-metilgriseofulvina. Los barbitúricos dismi‑
nuyen la absorción de griseofulvina en el tubo digestivo. 
La griseofulvina se deposita en los precursores de las células productoras de queratina; cuando estas células se dife‑
rencian, el fármaco se mantiene muy unido a la queratina y proporciona resistencia prolongada a la invasión micó ‑ 
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tica. Por este motivo, el nuevo crecimiento del pelo y las uñas es el primero en estar libre de la enfermedad. A medida 
que se desprende la queratina que contiene el hongo, es reemplazada por tejido normal. La griseofulvina es detectable 
en el estrato córneo de la piel en un lapso de 4 a 8 h después de la administración oral. Sólo una fracción muy pequeña 
de una dosis del fármaco está presente en los líquidos corporales y los tejidos. 
ACCIÓN ANTIFÚNGICA. La griseofulvina es fungistática in vitro para diversas especies de los dermatofitos 
Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. El fármaco no tiene ningún efecto sobre las bacterias o sobre otros 
hongos. 
USOS TERAPÉUTICOS. La enfermedad micótica de la piel, el pelo y las uñas responde al tratamiento con griseoful‑
vina. Para la tiña de la cabeza en los niños, la griseofulvina sigue siendo el fármaco de elección; la eficacia es mejor 
para la tiña de la cabeza causada por Microsporum canis, Microsporum audouinii, Trichophyton schoenleinii y 
Trichophyton verrucosum. La griseofulvina también es eficaz para la tiña de la piel lampiña; la tiña crural y la tiña 
corporal causadas por M. canis, Trichophyton rubrum, T. verrucosum y Epidermophyton floccosum, y la tiña de las 
manos (T. rubrum y Trichophyton mentagrophytes) y de la barba (especies del género Trichophyton). Las infecciones 
por T. rubrum y T. mentagrophytes puede precisar dosis más altas que las habituales de griseofulvina. 
DOSIS. La dosis diaria recomendada para la griseofulvina es 2.3 mg/kg (hasta 500 mg) en los niños y 500 mg a 1 g 
en los adultos. Las dosis de 1.5 a 2 g al día se pueden utilizar por periodos breves en las infecciones graves o extensas. 
Se obtienen mejores resultados cuando la dosis diaria se divide y se administra a intervalos de 6 h. Se debe conti ‑ 
nuar el tratamiento hasta que el tejido infectado sea reemplazado por pelo, piel o uñas normales, lo que requiere un 
mes para la tiña del cuero cabelludo y el cabello, seis a nueve meses para las uñas de los dedos de las manos 
y por lo menos un año para las uñas de los dedos de los pies. El itraconazol o la terbinafina son mucho más eficaces 
para la onico micosis. 
EFECTOS SECUNDARIOS. La frecuencia de reacciones graves debidas a la griseofulvina es muy baja. Se presenta 
dolor de cabeza en 15% de los pacientes. Otros efectos secundarios son manifestaciones digestivas y del sistema 
nervioso e intensificación de los efectos del alcohol. También se ha observado hepatotoxicidad. Los efectos hemato‑
lógicos consisten en leucopenia, neutropenia, basofilia punteada y monocitosis; éstos suelen desaparecer pese a la 
continuación del tratamiento. Se han de llevar a cabo estudios de la sangre por lo menos una vez a la semana durante 
el primer mes de tratamiento o por más tiempo. Los efectos renales frecuentes son albuminuria y cilindruria sin sig‑
nos de insuficiencia renal. Las reacciones que afectan a la piel son urticaria por frío y calor, fotosensibilidad, liquen 
plano, eritema, exantemas similares al eritema multiforme y erupciones vesiculosas y morbiliformes. Raras veces se 
presentan síndrome de enfermedad por el suero y angioedema grave. Se ha observado en los niños efectos estrogéni‑
cos. Se ha observado con el uso crónico un aumento moderado pero inconstante deprotoporfirinas fecales. 
La griseofulvina induce a las CYP hepáticas y con ello incrementa la tasa de metabolismo de warfarina; puede ser 
necesario el ajuste de la dosis de la última en algunos pacientes. El fármaco puede reducir la eficacia de los anticon‑
ceptivos orales que tienen bajo contenido de estrógenos, probablemente por un mecanismo similar. 
TERBINAFINA 
La terbinafina es una alilamina sintética, estructuralmente similar al fármaco tópico naftifina (véase adelan - 
te). Actúa inhibiendo la escualeno epoxidasa fúngica y de esta manera reduce la biosíntesis de ergosterol 
(figura 57-1). 
La terbinafina se absorbe bien, pero la biodisponibilidad es de 40%, aproximadamente, debido al metabolismo de 
primer paso en el hígado. El fármaco se acumula en la piel, las uñas y el tejido adiposo. La vida media inicial es 
de aproximadamente 12 h pero se extiende hasta 200 a 400 h en estado de equilibrio. No se recomienda la terbinafina 
en pacientes con hiperazoemia intensa o insuficiencia hepática. La rifampicina disminuye y la cimetidina aumenta 
las concentraciones plasmáticas de terbinafina. El fármaco es bien tolerado y tiene una baja frecuencia de molestias 
digestivas, cefaleas o exantema. Muy pocas veces se presenta hepatotoxicidad mortal, neutropenia grave, síndrome 
de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica. El fármaco corresponde a la categoría B durante el embarazo y 
se recomienda que el tratamiento sistémico con terbinafina para que la onicomicosis se posponga hasta después que 
concluya el embarazo. La terbinafina, administrada como un comprimido de 250 mg diariamente en los adultos, es 
un poco más eficaz para la onicomicosis de la uña que el itraconazol. La duración del tratamiento varía con el lugar 
que se esté tratando pero suele ser de seis a 12 semanas. La eficacia en la onicomicosis puede mejorarse con la utili‑
zación simultánea de placa de uña con amorolfina al 5%. La terbinafina también es eficaz en la tiña de la cabeza y se 
utiliza con indicaciones extraoficiales para la tiña en otras partes del cuerpo. 
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS 
El tratamiento tópico es útil en muchas infecciones micóticas superficiales, es decir, las que están circuns‑
critas al estrato córneo, la mucosa del epitelio escamoso o la córnea. Tales enfermedades comprenden 
dermatofitosis (tiña), candidosis, tiña versicolor, piedra, tiña negra y queratitis micótica. 
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La formulación preferida para la aplicación cutánea suele ser en crema o solución. Los ungüentos son engorrosos y 
demasiado oclusivos. La utilización de polvos se limita en gran parte a las lesiones de los pies y húmedas de la ingle 
y otras zonas intertriginosas. La administración tópica de los agentes antimicóticos por lo general no tiene eficacia en 
las micosis de las uñas (onicomicosis) y el cabello (tiña de la cabeza) y no es útil en el tratamiento de las micosis 
subcutáneas, como la esporotricosis y la cromoblastomicosis. Sea cual sea la formulación, la penetración de fármacos 
tópicos en las lesiones hiperqueratósicas a menudo es deficiente. La eliminación de la queratina gruesa e infectada a 
veces es un complemento útil al tratamiento. 
IMIDAZOLES Y TRIAZOLES PARA APLICACIÓN TÓPICA 
Estas clases de fármacos íntimamente relacionadas son antimicóticos sintéticos que se utilizan en forma 
tópica y sistémica. Las indicaciones para su aplicación tópica son tiña, tiña versicolor y candidosis muco‑
cutánea. La resistencia a los imidazoles o a los triazoles es muy poco frecuente entre los hongos que 
producen tiña. 
APLICACIÓN CUTÁNEA. Los preparados para la utilización cutánea que se describen a continuación son eficaces para 
la tiña del cuerpo, la tiña del pie, la tiña crural, la tiña versicolor y la candidosis cutánea. Se han de aplicar dos veces 
al día durante tres a seis semanas. Las formulaciones cutáneas no son adecuadas para uso oral, vaginal u ocular. 
APLICACIÓN VAGINAL. Las cremas, los supositorios y las tabletas vaginales para la candidosis vaginal se utilizan 
una vez al día durante uno a siete días, de preferencia a la hora de acostarse. Ninguno es útil en la tricomoniosis. Casi 
todas las cremas vaginales se administran en cantidades de 5 g. Tres formulaciones vaginales –tabletas de clotrima‑
zol, supositorios de miconazol y crema de terconazol– vienen en preparados con bajas y altas dosis. Se recomienda 
un tratamiento de duración más breve para las dosis más altas. Estos preparados se administran durante tres a siete 
días. Aproximadamente 3 a 10% de la dosis vaginal se absorbe. Ningún efecto adverso sobre el feto humano se ha 
atribuido a la utilización vaginal de imidazoles o triazoles. 
UTILIZACIÓN ORAL. El empleo de trociscos orales de clotrimazol se considera apropiadamente como un tratamiento 
tópico. La única indicación para esta pastilla que se disuelve en la boca de 10 mg es la candidosis bucofaríngea. 
CLOTRIMAZOL. La absorción de clotrimazol en la piel intacta es de 0.5% después de su aplicación; en la 
vagina es de 3 a 10%. Las concentraciones fungicidas permanecen en la vagina hasta por tres días después 
de la aplicación del fármaco. La pequeña cantidad que se absorbe es metabolizada en el hígado y excretada 
en la bilis. El clotrimazol en la piel puede causar sensación de picazón, eritema, edema, formación de 
vesículas, descamación, prurito y urticaria. Cuando se aplica en la vagina, aproximadamente 1.6% de las 
pacientes se quejan de una sensación de quemadura leve y raras veces de cólicos abdominales bajos, un 
in cremento leve de la frecuencia de micción o exantema de la piel. La pareja sexual puede presen ‑ 
tar irritación del pene o la uretra. Por la vía oral, el clotrimazol puede causar irritación del tubo digestivo. 
En pacientes que utilizan pastillas que se disuelven en la boca, la frecuencia de este efecto secundario es 
de 5%, aproximadamente. 
USOS TERAPÉUTICOS. El clotrimazol está disponible en crema, loción, polvo, solución de aerosol y solución al 1%, 
crema vaginal al 1 o 2% o comprimidos vaginales de 100, 200 o 500 mg y pastillas que se disuelven en la boca de 10 
mg. Para la vagina, los esquemas normales son de un comprimido de 100 mg una vez al día a la hora de acostarse 
durante siete días, un comprimido de 200 mg al día durante tres días, y un comprimido de 500 mg insertado sólo una 
vez, o bien 5 g de crema una vez al día durante tres días (crema al 2%) o siete días (crema al 1%). Para la candidosis 
bucofaríngea, las pastillas se tienen que disolver lentamente en la boca cinco veces al día durante 14 días. 
El clotrimazol tópico cura las infecciones por dermatofitos en 60 a 100% de los casos. Las tasas de curación en la 
candidosis cutánea son de 80 a 100%. En la candidosis vulvovaginal, la tasa de curación suele ser superior al 80% 
con el esquema de siete días. Un esquema de tres días de 200 mg una vez al día al parecer tiene la misma eficacia, lo 
mismo que un tratamiento con una sola dosis (500 mg). Las recidivas son frecuentes después de todos los esquemas. 
La tasa de curación con las pastillas para disolverse en la boca en la candidosis bucal y faríngea puede llegar hasta el 
100% en el hospedador inmunocompetente. 
ECONAZOL 
El econazol es el derivado descloro del miconazol. El econazol rápidamente penetra el estrato córneo y se encuentra 
en concentraciones eficaces hasta la porción media de la dermis. Menos de 1% de una dosis aplicada al parecer se 
absorbe hacia la sangre. Aproximadamente 3% de los receptores tienen eritema loca, sensación de ardor, sensación 
de picazón o prurito. El nitrato de econazol está disponible en una crema miscible en agua (1%) que se aplica dos 
veces al día. 
MICONAZOL 
El miconazol fácilmente penetra el estrato córneo de la piel y persiste allí durante más de cuatro días después de su 
aplicación. Menos de 1% se absorbe hacia la sangre. La absorción no es mayor de 1.3% en la vagina. Los efectos 
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adversosde la aplicación tópica en la vagina consisten en sensación de ardor, prurito o irritación en aproximadamente 
7% de los receptores, y raras veces, cólicos pélvicos (0.2%), cefaleas, urticaria o exantema cutáneo. La irritación, la 
sensación de ardor y la maceración son infrecuentes después de la aplicación cutánea. El miconazol se considera 
inocuo para utilizarse durante el embarazo, aunque algunos recomiendan evitar su uso durante el primer trimestre. 
USOS TERAPÉUTICOS. El nitrato de miconazol está disponible en crema, ungüento, loción, polvo, gel, polvo en 
aerosol y solución en aerosol. Para evitar la maceración, sólo la loción se debe aplicar en las zonas intertriginosas. 
El miconazol se formula en una crema vaginal al 2 y 4%, y en supositorios vaginales de 100, 200 o 1 200 mg, para 
aplicarse en la porción alta de la vagina a la hora de acostarse durante siete, tres o un días, respectivamente. En el 
tratamiento de la tiña del pie, la tiña crural y la tiña versicolor, la tasa de curación puede ser de hasta más de 90%. En 
el tratamiento de la candidosis vulvovaginal, la tasa de curación micológica al final de un mes es aproximadamente 
80 a 95%. El prurito a veces se alivia después de una sola aplicación. Algunas infecciones vaginales debidas a C. 
glabrata también responden. 
TERCONAZOL Y BUTOCONAZOL 
El terconazol es un triazol quetal con un mecanismo de acción similar al de los imidazoles. El supositorio vaginal de 
80 mg se inserta a la hora de acostarse durante tres días; la crema vaginal al 0.4% se utiliza durante siete días y la 
crema al 0.8% por tres días. La eficacia clínica y la aceptación del paciente para ambos preparados son por lo menos 
tan satisfactorias como para el clotrimazol en pacientes con candidosis vaginal. 
El butoconazol es un imidazol farmacológicamente equivalente al clotrimazol. El nitrato de butoconazol se formula 
en una crema vaginal al 2%. Debido a la respuesta más lenta durante el embarazo, se recomienda un esquema de seis 
días (durante el segundo y tercer trimestre). 
TIOCONAZOL 
Es un imidazol que se comercializa para el tratamiento de la vulvovaginitis por Candida. Se administra una sola dosis 
de 4.6 g del ungüento (300 mg) a la hora de acostarse. 
OXICONAZOL, SULCONAZOL Y SERTACONAZOL 
Estos derivados de imidazol se utilizan para el tratamiento tópico de infecciones causadas por dermatofitos patógenos 
frecuentes. El nitrato de oxiconazol se formula en una crema y loción al 1%; el nitrato de sulconazol se formula en 
una solución o crema al 1%. El sertaconazol es una crema al 2% que se comercializa para tratar la tiña del pie. 
CETOCONAZOL 
Este imidazol se formula en una crema, espuma, gel y champú al 0.5% para las infecciones frecuentes de la piel por 
dermatofitos, para la tiña versicolor y la dermatitis seborreica. 
ANTIMICÓTICOS ESTRUCTURALMENTE DIVERSOS 
CICLOPIROX OLAMINA 
La ciclopirox olamina tiene una actividad antimicótica de amplio espectro. Es fungicida contra C. albicans, E. floc-
cosum, M. canis, T. mentagrophytes y T. rubrum. También inhibe el crecimiento de Malassezia furfur. Después de 
la aplicación a la piel, penetra toda la epidermis hacia la dermis, pero incluso bajo oclusión, < 1.5% se absorbe a la 
circulación sistémica. Dado que la vida media es de 1.7 h, no ocurre ninguna acumulación sistémica. El fármaco 
penetra en los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. A veces produce hipersensibilidad. Se formula en una 
crema, gel suspensión y loción al 0.77% para el tratamiento de la candidosis cutánea y para la tiña del cuerpo, crural, 
del pie y versicolor. Se dispone de una solución tópica al 8% para la onicomicosis. El gel de ciclopirox y el champú 
al 1% también se utilizan para tratar la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Las tasas de curación en las derma‑
tomicosis y en las infecciones por cándida son de 81 a 94%. No se ha observado toxicidad tópica. 
HALOPROGINA 
Haloprogina es un éter fenólico halogenado. Es fungicida contra Epidermophyton, Pityrosporum, Microsporum, 
Trichophyton y Candida. Se presenta irritación, prurito, sensación de ardor, formación de vesículas, aumento de la 
maceración y “sensibilización” (o exacerbación de la lesión) en forma esporádica, sobre todo en el pie si se utiliza 
calzado oclusivo. La haloprogina no se absorbe bien a través de la piel; es convertida en triclorofenol en el cuerpo; 
la toxicidad sistémica por la aplicación tópica al parecer es baja. La crema o la solución se aplican dos veces al día 
durante dos a cuatro semanas. Su principal uso es contra la tiña del pie. También se emplea contra la tiña crural, la 
tiña del cuerpo, la tiña de la mano y la tiña versicolor. Ya no se comercializa haloprogina en Estados Unidos. 
TOLNAFTATO 
El tolnaftato es un tiocarbamato. Es eficaz para tratar la mayor parte de las micosis cutáneas causadas por T. rubrum, 
T. mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, E. floccosum, M. canis, M. audouinii, Microsporum gypseum y M. 
furfur, pero es ineficaz contra Candida. En la tiña del pie, la tasa de curación es de aproximadamente 80%, en com‑
paración con aproximadamente 95% para el miconazol. El tolnaftato se formula en una concentración al 1% en 
crema, gel, polvo, polvo en aerosol y solución tópica, o como un líquido en aerosol tópico. El prurito se suele aliviar 
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en un lapso de 24 a 72 h. La involución de las lesiones interdigitales causadas por hongos susceptibles muy a menudo 
se completa en siete a 21 días. No se han comunicado reacciones tóxicas o alérgicas al tolnaftato. 
NAFTIFINA 
La naftifina, una alilamina sintética, inhibe a la escaleno-2,3-epoxidasa y por tanto inhibe la biosíntesis fúngica de 
ergosterol. El fármaco tiene una actividad fungicida de amplio espectro in vitro. El clorhidrato de naftifina está dis‑
ponible en una crema o gel al 1%. Es eficaz para el tratamiento tópico de la tiña crural y la tiña del cuerpo; se reco‑
mienda su aplicación dos veces al día. El fármaco es bien tolerado, aunque se ha observado irritación local en 3% de 
los pacientes tratados. Aunque no está aprobado para estas aplicaciones, la naftifina puede ser eficaz para la candido‑
sis cutánea y la tiña versicolor. 
TERBINAFINA 
La crema de terbinafina al 1% o la atomización se aplica dos veces al día y es eficaz en la tiña corporal, la tiña crural 
y la tiña del pie. La terbinafina es menos eficaz contra especies de Candida y M. furfur, pero la crema también se 
puede utilizar en la candidosis cutánea y la tiña versicolor. 
BUTENAFINA 
El clorhidrato de butenafina es un derivado de la benzilamina que tiene un mecanismo de acción y un espectro de 
actividad similares a los de la terbinafina, la naftifina y otras alquilaminas. 
ANTIMICÓTICOS POLIÉNICOS 
NISTATINA 
La nistatina, un macrólido de tetraeno producido por Streptomyces noursei, tiene una estructura similar a la anfoteri‑
cina B y el mismo mecanismo de acción. El fármaco no se absorbe en el tubo digestivo, la piel o la vagina. La nista‑
tina es útil sólo para la candidosis y se formula en preparados para administración cutánea, vaginal u oral con este 
fin. Las infecciones de las uñas y las lesiones cutáneas hiperqueratinizadas o encostradas no responden. Se prefieren 
los polvos para las lesiones húmedas y se aplica dos a tres veces al día. Se utilizan cremas o ungüentos dos veces al 
día. También se cuenta con combinaciones de nistatina con antibacterianos o corticoesteroides. Los imidazoles o 
triazoles son más eficaces que la nistatina para la candidosis vaginal. La suspensión de nistatina suele ser eficaz en la 
candidosis bucal del hospedador inmunocompetente. Aparte del sabor amargo y las molestias esporádicas de náu‑
seas, los efectos adversos son infrecuentes. 
ANTIMICÓTICOS DIVERSOS 
ÁCIDO UNDECILÉNICO 
El ácido undecilénico es principalmente fungistático contra diversos hongos, entre ellos los que producen tiña. El 
ácido undecilénico se formula en una crema, polvo, polvo pulverizable, jabón y líquido. El undecilinato de cincse 
comercializa en combinación con otros componentes. El cinc proporciona una acción astringente que ayuda a la 
supresión de la inflamación. El ungüento de ácido undecilénico compuesto contiene ácido undecilénico (aproxima‑
damente 5%) y undecilenato de cinc (aproximadamente 20%). El undecilenato de calcio se formula como un polvo. 
Los preparados de ácido undecilénico se utilizan para el tratamiento de diversas dermatomicosis, sobre todo tiña del 
pie. Las concentraciones del ácido de hasta 10%, así como las que contienen el ácido y la sal en el ungüento com‑
puesto, se pueden aplicar en la piel. Los preparados por lo general no irritan el tejido y la sensibilización a ellos es 
infrecuente. En la tiña del pie, la infección a menudo persiste pese al tratamiento intensivo y la tasa de “curación” 
clínica es de cerca de 50%, que es mucho más baja que la que se obtiene con los imidazoles, haloprogina o tolnaftato. 
Los preparados de ácido undecilénico también están aprobados para utilizarse en el tratamiento del exantema del 
pañal, la tiña crural y otros trastornos dermatológicos menores. 
Ácido benzoico y ácido salicílico. Un ungüento que contiene ácidos benzoico y salicílico se conoce como ungüento 
de Whitfield. Combina la acción fungistática del benzoato con la acción queratolítica del salicilato (en un cociente de 
2:1, por lo general de 3 a 6%) y se utiliza principalmente en el tratamiento de la tiña del pie. Dado que el ácido ben‑
zoico sólo es fungistático, la erradicación de la infección ocurre sólo después de que se desprende el estrato córneo 
infectado. Es necesaria la medicación continuada durante varias semanas a meses. El ácido salicílico acelera la des‑
camación. A veces también se utiliza el ungüento para tratar la tiña de la cabeza. Puede ocurrir irritación leve en el 
lugar de la aplicación. 
Véase Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12a. edición, para revisión bibliográfica o 
Goodman & Gilman Online en www.AccessMedicine.com.