GINE - AO 03

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. 
ACTIVIDAD ORIENTADORA 03 
TITULO: ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO. 
 
1. LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO: 
 
Corresponden a un grupo de patologías propias del embarazo o que concomitan con 
este y que el signo cardinal es la HTA, la incidencia reportada es de alrededor de un 
10 a un 12% y siempre que se realice su diagnostico es un signo agravante al tener 
repercusión directa sobre la morbi mortalidad materno perinatal. 
 
 La enfermedad hipertensiva gravídica se clasifica según OMS en: 
 Pre-eclampsia – Eclampsia. 
 Hipertensión arterial crónica. 
 Hipertensión arterial crónica con Pre-eclampsia – Eclampsia sobreañadida. 
 Hipertensión gestacional, transitoria o tardía. 
 
2. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO: se considera que existe hipertensión en el 
embarazo cuando: 
 Se presenten cifras de TA de 140 con 90mmhg o más en dos tomas 
consecutivas con 6 horas de intervalo. 
 Cuando la TA es 160 con 110 no es necesario repetir la toma. 
 Aumento de la presión sistólica de 30mmhg o más y de 15mmhg o más de la 
presión diastólica. 
 TA media de 105mmhg o más. 
 Aumento de 20mmhg de la TAM sobre los valores iniciales. 
 
3. LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: 
 Son estadios de una misma enfermedad la diferencia estriba en la presencia 
de convulsiones o coma en la eclampsia. 
 La preclampsia es una afección propia del embarazo que ocurre después de 
las 20 semanas de gestación, durante el parto o el puerperio que se 
caracteriza por un aumento de la TA igual o mayor de 140 con 90mmhg. 
 Con proteinuria mayor que 300mg por litro en 24 horas. 
 Y o edemas en miembros superiores, inferiores y cara que puede evolucionar 
hacia las formas severas. 
 
4. FISIOPATOLOGIA: sabemos que es imprescindible la presencia de un trofoblasto 
activo y un terreno de riesgo. 
 Existen muchas hipótesis etiopatogénicas entre las que tenemos: 
 Una mala adaptación inmunológica. 
 La isquemia placentaria. 
 El estrés oxidativo. 
 La susceptibilidad genética. 
 Y la disfunción endotelial. 
 
La teoría más aceptada es la de Freedman, LA CUAL DEBE REVISAR EN LA 
BIBLIOGRAFIA DE SU CD DE ESTUDIO. 
DIAGNOSTICO DE LA PRE-ECLAMPSIA: la diferenciación de la preclampsia en grados: 
leve y grave es clásica y útil con fines didácticos, pero la misma debe ser considerada 
siempre una enfermedad grave ya que es una enfermedad impredecible potencialmente 
mortal y con manifestaciones multiorgánicas. 
 
 Para realizar un diagnostico precoz de preclampsia debe tener en cuenta: 
 Que el médico es quien debe descubrir la enfermedad. 
 Lo primero en llamar la atención es el edema de los miembros inferiores. 
 El aumento de volumen de los dedos de las manos y a veces de los parpados. 
 El aumento brusco de 0,75kg por semanas o exagerado de peso puede ser el signo 
más precoz. 
 La proteinuria es un signo tardío y debe ser menor de 2 gramos en 24 horas. 
 Y las cifras de TA deben ser inferiores a 160 con 110mmhg. 
 
5. LA CONDUCTA COMUNITARIA: está orientada hacia su profilaxis. 
Descubrir los factores de riesgo y encontrar y tratar los signos iniciales así como las formas 
ligeras para evitar el desarrollo de las formas más graves. 
 
Una vez realizado el diagnostico se debe ingresar la gestante en el hospital ya que la única 
solución definitiva es la extracción del trofoblasto. 
 
Identificaras los factores de riesgo teniendo en cuenta los métodos productivos 
tanto clínicos como de laboratorio en la clase práctica correspondiente a esta 
semana y la profilaxis a realizar en la comunidad debe estudiarlo por su CD. 
 
6. SIGNOS DE AGRAVAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA SON: 
 Cifras de TA mayor o igual de 160 con 110mmhg. 
 Proteinuria mayor de 2 gramos. 
 Aumento de la TA sistólica y diastólica de 60 y 30mmhg respectivamente sobre los 
valores basales al inicio del embarazo. 
 Oliguria. 
 Aumento del ácido úrico. 
 Trastornos neurológicos. 
 Disturbios visuales, gastrointestinales, renales, edema pulmonar y otros. 
 CIUR. 
 Y oligoamnios. 
 Estos pacientes requieren hospitalización inmediata y se indica antihipertensivo si la 
presión diastolica es igual o mayor que 110mmhg. 
 El de elección es la HIDRALAZINA por vía endovenosa y el sulfato de magnesio 
para evitar la eclampsia. 
 
Las medidas generales y terapéuticas que se deben realizar ante una preclampsia 
con signos de agravamiento y la eclampsia deben estudiarlas en la bibliografía que 
aparece en su CD de estudio. 
 
7. EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: se realiza cuando la 
gestante presente cifras de tensión arterial de 140 con 90mmhg al final del 
embarazo, parto o en el puerperio sin ningún otro signo el mismo se hace después 
que se ha descartado la presencia de proteinuria y no exista la morbilidad materna o 
fetal es de exclusión. 
 
La gestante con este trastorno hipertensivo debe ser seguido con una frecuencia semanal y 
se debe tener en cuenta la toma de TA, el incremento de peso, la presencia o no de 
edemas patológicos, así como la realización de complementarios para detectar alteraciones 
en la función renal, hepática, en la coagulación y el crecimiento y bienestar fetal con el 
propósito de confirmar su diagnostico nomológico y diferencial ya que si aparece alguna 
irregularidad debe reevaluarse como a preclampsia cambiando así su conducta y 
pronóstico. 
 
8. SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE HTA CRÓNICA: 
 Cuando existe el antecedente pregestacional. 
 Cuando se inicia antes de la 20 semanas de embarazo. 
 La que aparece después de las 20 semanas con factores de riesgo de HTA crónica y 
cifras de TA iniciales de 120 con 80mmhg. 
 Si persiste más allá de las 6 semanas del parto y se presenta una vasculopatia 
hipertensiva. 
 
9. SE DIAGNOSTICA UNA PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA: 
 A la HTA crónica cuando se produce un incremento de la TA sistólica de 30mmhg o 
15 en la TA diastolica, más proteinuria y o elevación del ácido úrico. 
 Un aumento de 20mmhg de la TAM. 
 El incremento brusco de la TA previamente controlada. 
 La aparición de trombocitopenia y o alteración de las enzimas hepáticas. 
 El empeoramiento del fondo de ojo, de la función renal, o la aparición de edemas 
patológicos. 
 Esta forma de enfermedad hipertensiva gravídica es la de peor pronóstico materno 
fetal y la única solución es la interrupción del embarazo en el momento adecuado 
teniendo en cuenta el estado materno fetal. 
 
10. FACTORES DE RIESGO DE LA GESTANTE CON HTA CRÓNICA: que empeoran 
el pronóstico del embarazo son 
 Edad mayor de 35 años. 
 Historia de HTA mayor de 15 años. 
 Muerte fetal o neonatal inexplicable. 
 HTA severa en embarazos previos. 
 Presión diastolica mayor o igual a 85 o presión arterial media mayor o igual a 95 
después de las 12 semanas. 
 CIUR en embarazos previos. 
 Obesidad. 
 Diabetes mellitos. 
 E historia de hematoma retroplacentario. 
 
11. LA CONDUCTA COMUNITARIA ANTE LA HTA CRÓNICA: 
 Se determina en consulta de riesgo reproductivo. 
 Para suspender droga teratogénica. 
 Identificar los factores de riesgo. 
 Y determinar la conducta y el pronóstico. 
 La detección precoz de los factores de riesgo debe conllevar a acciones de 
educación y promoción eficaces para disminuir el daño que es el objetivo principal 
de la consulta de riesgo preconcepcional. 
 
 La conducta comunitaria además incluye: 
 El control prenatal cada dos semanas hasta las 32 – 34 semanas, y luego semanal 
hasta el término a las 40 semanas se debe ingresar. 
 Realizar pruebas de bienestar y biometría fetal en dependencia del riesgo de 
hipoxia. 
 Estudio de la HTA primer y tercer trimestre como mínimo, e indicar PTG en el tercer 
trimestre. 
 Se sugiere comenzar el tratamiento hipotensor cuando las cifras de TA diastólicas 
sean mayores o igual a 100mmhg, o en los casos de riesgo elevado con cifras 
diastólicas de 90mmhg. El hipotensor más usado es la ALFAMETILDOPA, no 
excediendo la dosis de 2 gramosmantener el tratamiento previo menos los fármacos 
contra indicados. 
 
LOS CUALES DEBE REVISAR EN SU CD. 
12. LOS CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOS SON: 
 Imposibilidad de controlar la PAD por debajo 100mmhg. 
 HTA crónica severa con riesgo elevado. 
 Sospecha o evidencia de preclampsia sobreañadida. 
 Alteraciones de los complementarios relacionados con el estudio de la enfermedad 
hipertensiva o de las pruebas de bienestar fetal. 
 Sospecha clínica y ecosonográfica de CIUR. 
 
Teniendo en cuenta la importancia y repercusión de la enfermedad hipertensiva 
gravídica en la morbi mortalidad materna perinatal se realizara un taller y para el 
mismo debe estudiar el contenido por la bibliografía básica y complementaria que 
aparece en su CD. 
 
13. ANEMIA Y EMBARAZO: la anemia es la más frecuente de las enfermedades que 
puede coincidir con el embarazo o ser producida por este ya que las necesidades 
para el desarrollo del feto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental se 
asocia: 
 Al bajo peso al nacer. 
 La prematuridad. 
 Muerte fetal y perinatal. 
 Así como mortalidad materna. 
Se considera como anemia durante el embarazo cuando las cifras de hemoglobina esta por 
debajo de 110gramos litro de sangre y el hematocrito menor que 33%. 
La OMS de la salud la clasifica en anemias leves de 100 a 109 gramos litro. 
Anemia moderada de 70 a 99 gramos litro. 
Y anemia severa menos de 70 gramos litro. 
 
14. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS: las anemias que acompañan al embarazo 
pueden ser clasificadas en dos categorías: 
 Las directamente relacionadas con la gestación como: 
 La ferropénica. 
 La megaloblástica. 
 Y la hipoplasica. 
 
 Y las que no guardan relación directa con ella entre las que tenemos: 
 La anemia por hematíes falciformes. 
 Y otras anemias hemolíticas que complican la gestación. 
 El 95% de las anemias durante el embarazo se producen por déficit de hierro y a 
ellas nos referiremos por ser las más frecuentes: 
 Por lo general son asintomáticas. 
 Puede observarse palidez cutánea mucosa y cierta tendencia a la fatiga. 
 Las formas más severas presentan un síndrome anémico dado por laxitud, 
cansancio de muerte, irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefaleas, anorexia y otros. 
 
15. TRATAMIENTO PROFILACTICO: se realiza con la ingestión de 
 60 miligramos de hierro elemental por vía oral desde la primera consulta prenatal. 
 El patogénico tratando de buscar el agente causal. 
 Y el curativo con la fototerapia la vía oral es la de elección siempre que sea posible 
en dosis de 600 a 1200 miligramos por día de hierro elemental, media hora antes del 
desayuno, almuerzo y comida. 
 Y nunca acompañado de te, café, leche o huevo que interfieran en su absorción. 
 Además de la administración de 100 miligramos de acido ascórbico diariamente, el 
tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos dos meses después de 
normalizado el hematocrito y la hemoglobina. 
 
16. INDICACIONES PARA EL USO DEL HIERRO PARENTERAL: la vía parenteral 
intra muscular para la administración del hierro sería necesaria en las circunstancias 
siguientes: 
 Intolerancia gástrica al hierro oral. 
 Que este contraindicada su administración como en la gastritis, ulcera, diverticulosis 
y otras afecciones digestivas. 
 Que exista falta de respuesta al tratamiento oral. 
 En el síndrome de mala absorción intestinal. 
 Y anemia igual de 85 gramos litro en las últimas 6 semanas de gestación. 
 
Las condiciones básicas para la utilización del hierro por vía parenteral son: 
 Una cifra de hierro sérico baja. 
 Realizar el cálculo de las necesidades de hierro y no exceder la dosis total de 2.000 
miligramos. 
Los productos comerciales, el cálculo de las dosis y técnicas de administración del 
hierro parenteral deben estudiarla en la bibliografía de su CD. 
 
17. LOS CRITERIOS DE REMISIÓN: de las embarazadas anémicas son 
 Hemoglobina inferior a 85 gramos litro. 
 Cuando la anemia es intensa en las últimas semanas de la gestación. 
 es refractaria al tratamiento ambulatorio oral adecuado. 
 cuando es hemolítica. 
 
18. LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO: se asocian frecuentemente con el 
embarazo y llevan implícita una morbi mortalidad importante. 
La infección urinaria es el resultado de la invasión y el desarrollo de bacterias en el tracto 
urinario que puede traer consigo complicaciones maternas y fetales. 
 
Se pueden clasificar en altas y bajas y pueden presentarse como bacteriemias 
asintomáticas, infección urinaria, cistitis y pielonefritis aguda, además se asocian 
frecuentemente a la anemia. 
 
19. FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCIÓN URINARIA: debemos considerar tres 
factores: 
 Germen. 
 Foco. 
 Y local. 
 Los gérmenes más frecuentes son los gramnegativos entre ellos la escherichia coli, 
la klebsiela y el proteus. 
 En cuanto al factor local debemos analizar el gravídico por la disminución de las 
gammaglobulinas, los cambios hormonales por el aumento de la progesterona que 
disminuye el peristaltismo y favorece el éxtasis y el reflujo vesico ureteral y los 
fenómenos compresivos de la segunda mitad de la gestación. 
 El factor urológico se relaciona con la disminución del riego sanguíneo en 
patologías como la diabetes, las nefropatías y las obstrucciones del tracto urinario. 
Por último debe analizarse si existe foco en algún lugar del organismo que pueda afectar el 
sistema urinario por vía hematica, linfática o por contiguedad. 
 
20. TRATAMIENTO: debe considerarse un tratamiento profiláctico erradicando los focos 
sépticos, evitando la constipación, insistiendo en la ingestión abundante de líquidos, 
evitar o tratar la anemia, no retener los deseos de orinar y hacerlo hasta completar la 
micción. 
 
Durante el tratamiento médico comunitario deben indicarse las medidas generales como el 
reposo, la hidratación y el uso de analgésicos. 
 
Si es un caso agudo esperar el estudio del complejo de orina, para la elección del 
antimicrobiano deberá tenerse en cuenta que no sea toxico al riñón, que se difunda por el 
parénquima renal, que se excrete por el riñón, que no sea teratogénico y que mantenga 
niveles elevados en la sangre y la orina. 
 
Las penicilinas sintéticas orales y las cefalosporinas tienen buenos resultados en estas 
infecciones al igual que las sulfas durante el segundo trimestre. 
 
21. CARDIOPATIA Y EMBARAZO: del 1 al 4% de las embarazadas padecen de una 
cardiopatía. 
 Las lesiones valvulares reumáticas representan alrededor del 90%. 
 Las congénitas aproximadamente el 6%. 
 Y las demás afecciones reñidas llevan del 2 al 4%. 
 El embarazo representa un reto en este grupo de pacientes debido a las 
modificaciones que tienen lugar en el sistema cardiovascular. 
 Es la primera causa de muerte materna no dependiente del embarazo. 
 Y los momentos críticos en la evolución son alrededor de las 24 y 32 semanas 
debido a que en esta fecha los cambios hemodinámicos alcanzan su acne y la 
demanda cardiaca es máxima durante el parto determinado por las contracciones 
uterinas al aumentar el gasto cardiaco en un 20%. 
 En los primeros días del puerperio por el riesgo de muerte súbita o por embolismo 
pulmonar. 
 
22. SIGNOS SUGESTIVOS PARA EL DIAGNOSTICO: de una patología durante el 
embarazo son: 
 La presencia de soplos diastólicos, soplos sistólicos II o más con fremito. 
 Arritmia severa, cardiomegalia con soplo rudo. 
 Tos disnea y hemoptisis crónica. 
 Además tienen gran valor imágenes ecocardiograficas anormales. 
 Antecedentes de insuficiencia cardiaca. 
 Dedos en palillo de tambor. 
 Cianosis o edema persistente. 
 Presión venosa yugular aumentada. 
 Frote de fricción. 
 
23. LA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA CARDIOPATÍA: en la gestante es de 
gran valor pronóstico para tener en cuenta la conducta comunitaria la misma 
comprende 4 grados: 
 Grado I: sin limitación de la actividad física. Mortalidad materna de 0,1%. 
 Grado II: ligera limitación a la actividadfísica. Mortalidad materna de un 0,3%. 
 Grado III: marcada limitación. Mortalidad materna de un 6%. 
 Grado IV: incapaces de llevar a cabo actividades físicas ligeras, este es el de mayor 
riesgo y mortalidad. 
 
24. REPERCUSIONES MATERNO FETAL DE LAS CARDIOPATIAS: la cardiopatía 
durante el embarazo determina efectos sobre el feto, el recién nacido y la gestante. 
 Los efectos que se producen en el feto y recién nacido son: 
 Aumenta la incidencia de abortos. 
 Prematuridad. 
 Muerte fetal. 
 CIUR. 
 Riesgo de cardiopatía congénita. 
 Sufrimiento fetal. 
 Mortalidad perinatal. 
 Y de malformación fetal relacionadas con el uso de medicamentos. 
 Influencias de la cardiopatía sobre la gestante: 
 Mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. 
 Enfermedad tromboembólica. 
 E infección bacteriana. 
 Se puede considerar que la cardiopatía empeora un grado de la clasificación 
funcional durante la gestación. 
 Los criterios de descompensación cardiovascular no difieren de los estudiados en 
clínica. 
 
25. EL MANEJO COMÚNITARIO: será realizado por un equipo multidisciplinario y el 
mismo consta de la siguiente metodología: 
Atención al riesgo reproductivo preconcepcional en las consultas de planificación familiar. 
Atención prenatal que cumpla con sus características, cronología y metodología. 
Detección e identificación de los factores de riesgo. 
Examen cardiológico mensual. 
Valoración del crecimiento y bienestar fetal. 
 
26. La conducta depende de la capacidad funcional e incluye: 
 El reposo. 
 Evitar grandes esfuerzos físicos. 
 Dieta baja de sodio. 
 Ingreso hacia el grado 1 y 2 una semana antes de la fecha probable de parto y las 
de grado 3 y 4 desde el inicio del embarazo. 
 Mantener niveles adecuados de hemoglobina. 
 Evitar infecciones. 
 Y vigilar el aumento de peso y signos precoces de HTA. 
 
27. LA DIEBETES MELLITUS: puede ser definida como un desorden crónico del 
metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. 
 
Médicamente se reconoce por una disminución relativa de la insulina y por la presencia de 
híper glucemia, glucosuria y cetoacidosis. 
 
28. LA DIABETES GESTACIONAL: es la alteración de los hidratos de carbono de 
severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante la gestación 
independientemente que sea insulino dependiente o que la alteración persista 
después del embarazo. 
 
 Se diagnostica cuando se presentan: 
 Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1MMOL por litro en 
cualquier momento del embarazo o una prueba de tolerancia a la glucosa alterada. 
 La hiperglucemia afecta el desarrollo embrionario incrementa en 6 veces los 
defectos congénitos, además se plantea que puede causar hasta 40% de la 
mortalidad perinatal en estos casos. 
 
29. LOS FACTORES DE RIESGO: para el pesquisaje de diabetes son: 
 Los APPF del primer grado de consanguinidad. 
 Malformaciones fetales. 
 Macrosomias. 
 Hallazgos necrópsicos fetales de hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreáticos. 
 También otros factores como la edad mayor de 30 años. 
 El sobrepeso. 
 Y la diabetes gestacional anterior con glucosuria en la mañana. 
 
30. MANEJO COMUNITARIO: 
 La atención de estas pacientes debe ser multidisciplinaria. 
 No debe faltar el seguimiento de un endocrinólogo quien indicara los ingresos 
establecidos, orientara la dienta según el cálculo por índice de masa corporal y la 
metodología del seguimiento prenatal. 
 Cuando existe un buen control metabólico los controles obstétricos de salud fetal 
son normales no se debe proseguir el embarazo más allá de las 40 semanas 
confirmadas. 
 Si no existe un buen control o surgen complicaciones se debe valorar la interrupción 
de la gestación. 
 Sin embargo se deben considerar las pruebas de bienestar fetal y madures 
pulmonar y se tratara de llevar el embarazo lo más cercano posible al termino. 
 
31. EL PALUDISMO Y EMBARAZO: el paludismo es el responsable del 10% de la 
mortalidad en el mundo en desarrollo las mujeres embarazadas son mucho más 
propensas a contraer la enfermedad ya que el embarazo disminuye la inmunidad. 
 
Es muy peligrosa durante el mismo especialmente si es el primero. 
Tiene efectos indeseables sobre el producto de la concepción como son: la producción de 
abortos, partos preterminos, afectación del crecimiento y desarrollo del feto y llevar hasta la 
muerte fetal. 
 
Se debe tratar durante el embarazo evitando los medicamentos teratogénicos en el primer 
trimestre. 
 
No se trasmite al feto y la lactancia materna no está contraindicada ecepto que el estado 
materno no lo permita. 
 
32. LA TUBERCULOSIS Y EMBARAZO: constituye una amenaza para la salud pública 
mundial. 
 Es una enfermedad contagiosa y peligrosa y si no recibe tratamiento oportunamente 
puede poner en riesgo la vida de la gestante. 
 No existe trasmisión vertical al feto. 
 Puede producir partos preterminos y niños con crecimiento intrauterino restringido 
llegando hasta la muerte fetal. 
 Debe recibir tratamiento durante el embarazo evitando las drogas teratogénicas 
como la estrectomocina. 
 La lactancia materna puede practicarse usando una mascarilla, la leche natural es la 
optima para el desarrollo del bebe y no siempre existe la posibilidad de la lactancia 
artificial todo dependerá de la salud física de la madre y las condiciones 
socioeconómicas. 
 
33. EL SIDA Y EMBARAZO: el sida tiene efectos sobre el embarazo aumentando sus 
complicaciones y tiene trasmisión vertical hacia el feto. 
 Se sabe que del 35 al 45% ocurre durante el embarazo. 
 Que del 55 al 65% durante el parto. 
 Y un 20% durante la lactancia materna. 
 Pero si se realiza tratamiento oportuno estas posibilidades se reducen a la mitad. 
 La detección del VIH durante el embarazo es una condición indispensable para 
intervenir y dar una adecuada atención prenatal. 
 El seguimiento deberá incluir obstetras, clínicos, infectologos, psicólogos y 
trabajador social, y la gestante debe recibir asesoria continua. 
 Los procedimientos invasivos como: la amniocentesis, cordocentesis y rotura 
prematura de membranas aumentan el riesgo de trasmisión vertical. 
La cesaría disminuye en un 50% la trasmisión pero no es aconsejable realizarla en todos 
los casos. 
 
Deberá analizarse cada uno en particular precisando momento del diagnostico y si recibió 
tratamiento previo o no porque puede disminuir la trasmisión al recién nacido, pero puede 
incrementar el riesgo de la muerte de la madre 
. 
La lactancia materna se contraindica siempre que se pueda garantizar la alimentación 
artificial. Pero en países muy pobres donde esto no esté al alcance de las madres y la 
mortalidad por enfermedad diarreica y respiratoria sea alta deberá tomarse la alternativa de 
la lactancia natural.