pasos para realizar una historia clinica ginecologica

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| HISTORIA GINECOLOGICA. 
Nota : La presente clase estará solo enfocada a aspectos de la Historia Obstétrica ( Historia clínica y 
Ex. Físico ) , la Historia Ginecológica se desarrollaré en la siguiente clase. 
OBSTETRICIA. Es la rama de la medicina que estudia a la mujer cuando esta se encuentra embarazada, es decir 
todos los cambios normales que sufre el organismo materno como producto de un embarazo , las complicaciones 
o problemas médico- quirúrgicos que se presenten. Siempre que se trate de un Embarazo va a Competerle a la 
Obstetricia. 
GINECOLOGIA. Rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de la esfera genital 
reproductiva de la mujer y del aspecto endocrinológico de las funciones propiamente de la mujer ; es decir el 
desarrollo , la pubertad , edad reproductiva, menopausia. Todo lo que se refiere a Aparato Reproductor femenino 
sin embarazo, le compete a la Ginecología. 
 La Ginecología se sustenta siempre en bases puramente clínicas . 
 Un buen examen físico y una buena Historia Clínica sigue dándonos el 80% del Diagnóstico , el otro 20% nos 
lo dará el auxilio de los exámenes de laboratorio de gabinete. 
 Por lo anterior son de gran importancia los DATOS GENERALES : 
1. Nombre. 
2. Edad : Esencial en Obstetricia más que en cualquier otra especialidad, ya que por ejemplo se dice que todo 
sangramiento anormal en una mujer entre 15 - 45 años será debido a un embarazo patológico hasta no demostrar 
lo contrario, la edad es muy importante porque un problema obstétrico lo esperamos en mujeres mayores de 45 
años. 
3. Ocupación : Es importante ya que pueden haber mujeres que se encuentran embarazadas y que está 
predispuesta a un ambiente que puede ser teratogénico ; se ha visto el aumento de anomalías congénitas en 
anestesistas , personal expuesto en sala de operaciones a gases, mujeres que trabajan en departamentos de 
radiología, las que trabajan en fábricas de químicos, en donde pueden estar expuestas a tóxicos , pacientes que 
están están expuestas a una excesiva actividad física. El campo de la medicina laboral permite la posibilidad de 
incapacitarla para que no se siga exponiendo a algo que puede ser dañino para su embarazo. 
4. Religión : Se debe investigar ya que en obstetricia pueden darse hemorragias que nos ponen en 
peligro un parto y existen religiones ( por ejem. Testigos de Jehová ) que no permiten transfu- 
 siones de sangre. 
 La Historia Clínica se apoya en el PADECIMIENTO PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA ( Porque 
viene nuestra paciente ? ) ; es importante que dejemos que la paciente explique con sus palabras, con su 
terminología que es lo que la trae, lo cual debe tenerse claro ; por lo que es necesario aclarar por ejemplo : que en 
El Salvador, para la gente cualquier glóbulo rojo que atraviesa la vagina y sale a través de la vulva la gente lo 
define como Regla, lo cual es falso, porque puede ser que la paciente haya estado sangrando anormalmente sin 
que se de cuenta. 
 Hablando de Sangramiento definiremos Menstruación como Hemorragia uterina, cíclica , espontanea, 
producida por desprendimiento endometrial secundario a la deprivación de estrógenos como de progesterona. 
 Una Regla Normal es la que cumple con los Criterios anteriores. 
? Espontanea : la mujer no hace nada para que aparezca. 
? Cíclica : Se presenta en períodos. 
Todo lo que no cumpla con lo anterior será una Hemorragia anormal. 
 
 En este apartado aclaramos que en Ginecología es necesario diferenciar entre Endometrio menstruante y 
Endometrio Sangrante. 
a) Endometrio Menstruante. Es el que cumple con la definición anteriormente mencionada. 
b) Endometrio Sangrante. Es cuando una mujer sangra por diversas razones como 
trombocitopenia, Leucopenia, Aplasia medular, deprivación solo de estrogenos, deprivación solo de 
progesterona, por un tumor intrauterino que puede ser un pólipo un fibroma y producir un sangramiento , pero 
todo lo anterior no equivale a una menstruación. 
 En la parte obstétrica una mujer embarazada también puede consultar por alguna otra patología ya que el 
embarazo no evita enfermedades, ni complicaciones médicas, como migrañas , convulsiones , problemas 
cardiovasculares, pulmonares, broncoespasmos, problemas alérgicos, etc. Un obstetra debe ser ante todo un buen 
médico general. 
 Usualmente nuestras pacientes consultan por “ Un Retraso de Regla “ por lo que la paciente cree estar 
embarazada, pero nosotros con este Motivo de Consulta es importante que pensemos en 2 causas : 1) Si la 
paciente es obstétrica 2) Si es ginecológica, si se le ha retrasado la regla, dependiendo de la edad . Lo primero 
que se debe descartar es un embarazo, si la paciente no está embarazada entonces pensar en los grandes 
problemas de amenorrea que tienen causas anatómicas, endocrinológicas , del SNC, etc. 
FORMULA OBSTETRICA. 
Paciente Embarazada ( Obstétrica ). 
 Gravidad Paridad Prematuros Abortos Vivos. 
Paciente ginecológica 
 Paridad Prematuros Abortos Vivos 
Ejemplo : Mujer de 26 años P 3 P 0 A 0 V 3 
 Si la paciente tiene en la fórmula la letra “G” quiere decir que la paciente es de Consulta obstétrica . 
? “G” – Significa Gravidez, es decir, las veces que la paciente ha estado embarazada independientemente de 
como han terminado dichos embarazos y en el resto de números va la historia de como han terminado los 
embarazos. 
? “ P” – Paridad , Número de embarazos a término , mas allá de las 38 semanas , no importando si son gemelos o 
trillizos ( 1 parto gemelar se toma como P 1 ) 
? “ P” – Prematuros, Número de embarazos que la paciente tuvo pero que terminaron más allá de las 20 semanas 
y antes de las 38 semanas, es decir 37 6/7. 
 Algunos autores a los Prematuros les llaman Pretérmino, y los clasifican así : 
1. Prematuros Inmaduros : de las 20 a las 27 6/7 semanas. 
2. Prematuros Verdaderos : de las 28 hasta las 37 6/7 semanas. 
? “A” – Abortos, Embarazos que terminan en menos de 20 semanas . Pueden ser : 
a) Aborto Todos se van a englobar dentro de 
 b)Embarazos ectópicos. Aborto , ya que ninguno pasa de 
c)Embarazo molar. Las 20 semanas. 
 Es necesario describir si fue Aborto, mola, o Embarazo Ectópico. 
? “V” – Vivos. Número de hijos vivos que la paciente tiene. 
EJEMPLOS : 
 Pacientes Obstétricas. 
1er. Ejemplo G5P2113 
? Paciente con su 5to. Embarazo. 
? 2 embarazos a término. 
? 1 Prematuro. 
? 1 Aborto. 
? Tiene 3 hijos vivos , puede ser que el prematuro creció o que haya muerto ; y haya habido un embarazo 
gemelar , ello debe explicarse en la historia obstétrica , en estos casos especiales se debe ser específico. 
2do. Ejemplo G5P3013 
? Paciente con su 5to. Embarazo. 
? Ha tenido 3 embarazos previos,a término. 
? No ha tenido ningún Prematuro. 
? Ha tenido probablemente un Aborto, o un Ectópico o una Mola pero no se sabe que es. 
? 3 hijos vivos. 
Al sumar : 
 3 vivos + 1 Aborto = 4 embarazos + emb. Actual = 5 embarazos. 
 Continuando con la Historia, uno de las maneras para sospechar si una paciente está embarazada o no es el 
FUR (N) ( Fecha de Ultima Regla ) 
FUR (N). Insistir siempre con que sea la última regla normal que la paciente vio con duración normal, ya que en 
ocasiones no la saben precisar con exactitud y nos dan la FUR que esperaban ver y no la que vieron. 
 Si una paciente puede dar correctamente su FUR es más fácil establecer la edad correcta del feto . 
 En este apartado se pueden dar los siguientes problemas : 
? Consultas tardías en embarazo. 
? Pacientes que no recuerdan su fecha de última regla o alteraciones que pueden haber en la ovulación y porlo 
tanto producir una amenorrea. 
 Debemos procurar que la paciente nos de la fecha exacta pero no presionar demasiado porque la paciente 
puede tender a dar fechas falsas. 
 El FUR también nos va a servir para calcular la FPP ( Fecha Probable de Parto). 
 FUR : ---a los días se les suma 7 . 
 ---- a los meses les restaremos 3. 
EJEMPLOS : 
1er. ejemplo FUR = 3 septiembre / 98. 
 Días : 3 + 7 = 10 
 Meses : Septiembre ( IX mes) - 3 = Junio ( VI mes ). 
 FPP : 10 - VI - 99. 
2do.Ejemplo : FUR = 25 Octubre/98. 
 Días : 25 + 7 = 1 de Noviembre. 
 Meses : Noviembre ( XI mes) - 3 = Agosto ( VIII mes). 
 FPP : 1 - VIII - 99. 
? Si la fecha se pasa de 30 debe pasarse al otro mes como fue 25 el día de FUR y el mes de Octubre tiene 31 días, 
pasa a 1ro. De Noviembre que es el XI mes a este le vamos a restar 3. 
 Si se quiere mantener el mes de FUR a los meses solo debe restarseles 2. 
 La FUR la utilizaremos además para calcular las semanas de amenorrea. 
 Ejemplo : Se dice paciente de 28 o de 30 semanas de amenorrea ; pueden darse casos en que la amenorrea no 
coincide con la edad gestacional. 
 FUR ( útil para) : --- FPP. 
 --- Amenorrea = Edad Gestacional. 
 En Obstetricia siempre se tomará la Amenorrea como Sinónimo de Edad Gestacional. 
FPR ( Fecha de Penúltima regla ). Este dato junto con el de la FUR nos servirá para establecer el intervalo entre 
reglas, y si estas son menstruaciones con intervalo regular o no. 
 FUR+ FPR = Se pueden definir : 
 Ciclos de 30 días o de 28 días , etc. 
 Además debe preguntarse Cuanto tiempo le dura la regla ? 
Tiempo Normal : 2 a 8 días. 
Tiempo promedio : 4 días. 
 Se escribe de la siguiente manera : 
 Ciclos de 30 X 4 días de duración. 
 Ciclos de 28 X 3 días de duración. 
 
 Se puede estar seguro que una mujer no está embarazada cuando : 
1. Si no ha tenido relaciones sexuales desde su última regla. 
2. Usa un método de Planificación Familiar muy confiable y lo cumple a cabalidad. 
3. Solo han pasado 7 días desde su última regla ( la ovulación más temprana que se ha visto es 9 días después de 
la regla. 
4. Que tenga menos de 4 semanas de haber tenido un niño . 
5. 7 días post- aborto. 
6. 6 meses de que la paciente puérpera esté dando lactancia materna a libre demanda abundante y todavía no ha 
visto regla después del parto. 
 Esencial preguntar a los cuantos años vio su primera menstruación Menarquía 
 Si hay Dismenorrea. 
 Si se presentan Síntomas asociados a la menstruación como : 
Hiperestesia mamaria. 
Abombamiento del vientre. 
Edema de miembros inferiores. 
Cambios de conducta. Lábiles emocionalmente. 
Historia de planificación familiar. : que método ha utilizado o está utilizando y principalmente si acaba de 
suspenderlo. 
Cuál es el embarazo más seguro y de menos riesgo para una mujer ? 
 Sería el segundo embarazo. 
 Porque en el primero no sabemos como se va a comportar durante el trabajo de parto, si va a tener un aborto ,si 
nace prematuro ó como será el puerperio de la paciente. 
 Por ello es necesaria siempre la Historia obstétrica del embarazo anterior, donde ya se va a saber si la paciente 
sufre de muchos vómitos durante el embarazo , si fueron partos normales o fue cesárea , si hubieron o no 
anomalías congénitas , si el bebe fue de buen peso y saludable. 
 PRESENTE ENFERMEDAD : se debe de hacer siempre llevando un orden cronológico, se debe preguntar 
cual fue el primer síntoma que sintió y luego la evolución en orden cronológico. 
TÉRMINOS. 
 Oligomenorrea. Sangramientos con intervalos mayores de 40 días. Ven menos reglas en un año. 
 Polimenorrea. Ciclo regular frecuente de menos de 21 días. 
 Menorragia :Ciclo regular, flujo excesivo y cantidad excesiva. 
 Metrorragia : Sangramiento irregular poca cantidad. 
 Hipomenorrea : Hemorragia normal pero escasa. 
Cada mujer tiene un patrón hormonal diferente, hay fenotipos femeninos que son típicos de que hormona 
predomina. 
 Mujer estrogénica Mujer Progestacional. 
 -Talla baja. - Estatura alta. 
 - Llenita, gordita. - Delgada. 
 - Senos grandes - Pechos pequeños 
 - Caderas grandes - Caderas poco anchas. 
 - Muslos gruesos. - Es la “ típica modelo “ 
 - piel tersa. 
 Las mujeres estrogénicas se quedan bajitas de estatura porque los estrógenos cierran tempranamente las epífisis 
de los huesos y no crecen mucho, también acumulan grasa. 
EXAMEN FISICO OBSTETRICO. 
 Es un examen médico que lo único que tiene de diferente es que se le da mayor importancia a la Región del 
Abdomen. 
 Nos interesa el útero. Al medir el crecimiento del útero se puede calcular la edad del embarazo. 
 Se dice que hasta la 12va. Semana el útero está intrapélvico , y ha cambiado de forma más que de tamaño. 
 La forma normal del útero es aplastada en sentido antero- posterior , cuando se está embarazada adquiere la 
forma de foco. 
 REGLA DE LOS CUARTOS DE BARTOLOMEW. 
 A las 12 semanas llega a la Sínfisis del pubis. 
 Al ombligo llegará a las 20 semanas. 
 Entre el ombligo y el pubis habran 16 semanas. 
 Dos traveses de dedos por arriba del pubis equivale a la 14va. Semana. 
De las 20 a las 36 semanas la distancia en centímetros al medir con la cinta métrica desde la sínfisis del pubis 
hasta el fondo del útero coincide con las semanas de edad gestacional. 
Ejemplo : 24 cms. de altura uterina – 24 semanas de embarazo. 
 
Cuando tengamos a una paciente con ciclos menstruales regulares, que no usa métodos de planficación familiar , 
FUR fidenigna, con estos datos y un buen examen obstétrico ; podemos saber con un 80% de seguridad la Edad 
del Embarazo. 
 Recordar que hasta las 20 semanas utilizaremos la “ Regla de los cuartos de Bartholomew” , de las 20 semanas 
en adelante utilizaremos la cinta métrica. 
 Pregunta para investigar. 
 Por qué razones el tamaño del útero en ocasiones no corresponde con la Edad Gestacional ? 
 La variabilidad del tamaño uterino estará influido por alteraciones del crecimiento fetal 
 ( macrosomía , retardo del crecimiento fetal) , alteraciones cuantitativas del líquido 
 amniótico ( oligoamnios, polihidramnios) , los factores genéticos del crecimiento fetal 
 o un embarazo múltiple.